2007 enero-diciembre v3no5
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SDOT1 / 2007 / Enero - Diciembre / Volumen 3, No.5 / ISSN: 1815-3119
Revista
Sociedad Dominicana deOrtopedia y Traumatología
Fractura Supracondílea del Codo en NiñosTratamiento y Discusión
Método de Ponseti VS Férulas Maleables enel Tratamiento del Pie Equino Varo en pacientes del HRUJMCB (Ene. 2006 a Ene. 2007)
Parálisis Cerebral Infantil, Manejo Quirúrgico en el Servicio de Ortopedia y TraumatologíaInfantil del Hospital Darío Conrteras
Lesiones de Tejidos Blandos en Atletas
Fijación Percutánea en la Fractura de la Metáfisis Distal del Radio
Cirugía Oncológica Reconstructiva de la NarízPresentación de un Caso, Portador de unEpitelioma Basocelular
1725
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354147
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SDOT1 / 2007 / Enero - Diciembre / Volumen 3, No.5 / ISSN: 1815-3119
Revista
Sociedad Dominicana deOrtopedia y Traumatología
Fractura Supracondílea del Codo en NiñosTratamiento y Discusión
Método de Ponseti VS Férulas Maleables enel Tratamiento del Pie Equino Varo en pacientes del HRUJMCB (Ene. 2006 a Ene. 2007)
Parálisis Cerebral Infantil, Manejo Quirúrgico en el Servicio de Ortopedia y TraumatologíaInfantil del Hospital Darío Conrteras
Lesiones de Tejidos Blandos en Atletas
Fijación Percutánea en la Fractura de la Metáfisis Distal del Radio
Cirugía Oncológica Reconstructiva de la NarízPresentación de un Caso, Portador de unEpitelioma Basocelular
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DIRECTIVA S.D.O.T. 2004/2006Dr. Andrés García
PresidenteDr. Fredis ReyesVicepresidente
Dr. Rafael CamiloPresidente Electo 2008-2010
Dr. Leonidas Benzán Inmediato Pasado Presidente
Dr. Federico BonnelliSecretario
Dr. Miguel MolinaTesorero
Dr. Julio LandrónVicepresidente NorteDr. Francisco MoraVicepresidente Sur
Dr. Ramón Tavárez HernándezVicepresidente Este
Comité CientíficoDr. Jorge Cruz Bournigal
Dr. Máximo Pericchi EusebioDr. Rafael Cuello
Delegados InternacionalesDr. Rómulo Gómez (SICOT)Dr. M. Pérz Simó (SLAOT)
Palabras deNuestro
Presidente
Palabras deNuestro
Presidente
1
Apreciados Colegas Ortopedas
Nunca como ahora, nuestra clase, había tenido queenfrentar situaciones de incertidumbre en nuestroejercicio profesional, pues aunque parezca inexpli-cable, a quienes asumimos la responsabilidad deofrecer salud a nuestros semejantes, y que lo hace-mos con dignidad y responsabiidad, como mandatodel señor y de nuestra vocación médica, no solo nosquieren imponer precios de miseria a nuestros ser-vicios prestados, sino que quieren establecer san-ciones a una labor que desde Hipócrates rea-lizamos en forma sagrada y con vocación. Por estarazón, exortamos a nuestros colegas ortopedas y anuestra sociedad médica en general a reflexionarsobre nuestra verdadera realidad futura y adoptarposiciones serias y firmes para que podamos seguirdignificando nuestra sagrada profesión.
Por otra parte, apreciados colegas, reciban ustedesnuestros mejores deseos de que el año 2008 seansatisfechos todos nuestros proyectos, son los deseostambién de nuestra sociedad y su Directiva.
REVISTA SDOTDirector General: Dr. Andrés García
(Presidente SDOT)Director Ejecutivo: Dr. Máximo Pericchi Eusebio
(Editor)Comité Editorial: Dr. Jorge Cruz Bournigal
Dr. Fredis Reyes, Dr. Rafael CuelloSecretaria Redacción: Dra. Elizabeth Vidal Morales
Dr. Andrés García
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IndiceVolumen 3, No.5 Sumario
Palabras de nuestro Presidente.............................................................................. 1Nota Editorial.......................................................................................................... 5Información General............................................................................................... 6Tarifado actualizado ofrecido por la SDOT para el S.F.S...................................... 11Archivo Ortopédico................................................................................................. 14Haga Usted el Diagnóstico...................................................................................... 15Fractura Supracondílea del Codo en Niños, Tratamiento y Discusiòn................. 17
Método de Ponseti vs Férulas Maleables en el Tratamiento del Pie EquinoVaro en Pacientes del HRUJMCB (Enero 2006 hasta enero 2007)........ 25
Parálisis Cerebral Infantil, Manejo Quirúrgico en el Servicio de Ortopedia y Traumatología Infantil del Hospital Darío Contreras........................................ 35
Lesiones de Tejidos Blandos en Atletas. (Invitado de Honor)................................ 41
Fijación Percutánea en la Fractura de la Metáfisis Distal del Radio..................... 47
Cirugía Oncológica Reconstructiva de la Naríz. Presentación deun caso portador de un Epitelioma Basocelular..................................................... 51La SLAOT informa................................................................................................... 55
EMSESPECIALIDADES MÉDICAS SERRANO
Calle Polibio Díaz No.55 Urb. Evaristo Morales, [email protected]
809-565-2845 Fax:809-567-7832
SUPLIMOS TAMBIÉN EQUIPOS PARA TERAPIAFISICA Y OTROS ARTICULOS ORTOPEDICOSSUPLIMOS TAMBIÉN EQUIPOS PARA TERAPIAFISICA Y OTROS ARTICULOS ORTOPEDICOS
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ATENCION FIRMAS FARMACEUTICASPARA ANUNCIARSE EN ESTA REVISTA SOLO TIENE QUE COMUNICARSECON EL DR. M. PERICHE EN CONSULTORIOS MEDICOS I DE LA CLINICACORAZONES UNIDOS, O A LOS TELEFONOS: 809-412-0990 (CONSULTO-RIO); 809-848-7889 CELULAR; O AL EMAIL: [email protected]
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Nota Editorial
Desde hace más de veinte años, el sector dominante de la clase gobernante en nuestro país es elsector financiero; la burguesía y oligarquía financiera, en otras palabras: los banqueros. Este sec-tor se ha venido sirviendo con la cuchara grande de todo cuanto se mueve en la economía delpaís. Se pasaron 30 años ganando pingues beneficios obligando a la gente a pagar los interesesde los préstamos más caros del mundo, y como si eso no fue suficiente, ahora la emprenden contrael sistema de salud. En esta conspiración, estos parásitos, se encuentran asociados a los políticosde los tres partidos mayoritarios y junto a estos un grupo minoritario de médicos funcionarios,pertenecientes al partido de gobierno que no son capaces de ver hacia delante sin importarle quese clavan el cuchillo a su propia garganta y a la de sus hijos que serán también médicos. El malllamado Sistema Familiar de Salud en vez de ser una conquista para todos los pobladores de estaisla, es en realidad un gran negocio familiar pues son los banqueros y sus familias los que real-mente se beneficiarán de los miles de millones de pesos que ya están ganando con el dinero quese va acumulando de lo que nos descuentan cada mes desde septiembre de este año (1ro septiem-bre al 1ro de octubre: 11,000 millones de pesos, al 1ro. De noviembre: 22,000 millones). Esedinero está siendo distribuído por la tesorería del Consejo Nacional de Salud (CNS) a cada ARS(Las ARS más importantes son de los diferentes grupos financieros del país y las demás de políti-cos asociados o no con médicos), y se deposita en los bancos dueños de las diferentes ARS, dineroque genera intereses que se van recapitalizando y multiplicándose día a día, ganancia con la queellos se quedan. Ya esos señores están ganando millones y todavía ningún paciente se ha benefi-ciado del SFS y quieren que nosotros, los médicos, les sirvamos en condiciones de explotación, sien-do los médicos los únicos imprescindibles. Pero para poder enfrentar esta conspiración es necesariounirnos en torno a nuestras sociedades especializadas y en torno a nuestro Colegio MédicoDominicano.
Una Conspiración sobre nuestras CabezasDr. Máximo Pericchi Eusebio
Información General y Actividades de la SDOT
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XXVII Congreso Internacional de Ortopedia y TraumatologíaPor todo lo alto fue celebrado el XXVII Congreso de nuestraSDOT el pasado mes de diciembre en el Hotel Coral HamacaBeach de Boca Chica. Un evento en donde el protocolo volvió avestirse de solemnidad, respeto a nuestra institución, desarrolloacadémico, alegría, y compañerismo. El viernes 1ro. de diciembreempezaron los trabajos científicos con el grupo de profesores mexicanos del Hospital Victorio de la Fuente Narváez del seguro socialde ciudad México. Ese día se trabajó mañana y tarde, culminandola labor con un taller sobre fijación interna de fracturas de lapelvis. En la noche se realizó el acto de apertura del congreso, unacto formal en el que además de las palabras de bienvenida del yainmediato pasado presidente Dr. Leonidas Benzán; le fueron entre-gados los diplomas a los nuevos miembros de la sociedad.También fue reseñada la vida profesional del ya extinto Dr. SimónHoffis ante la honrrosa presencia de sus familiares más cercanos aquienes se les entregó la medalla de pasado presidente. Este actoculminó con la participación del baladista Omar Franco quedeleitó a los presentes con muchas canciones de hoy y del ayer.
El día 2 prosiguió el trabajo académico durante toda la mañana ydespués del almuerzo se realizaron las elecciones para el 2008-2010 resultando ganador el Dr.Rafael Camilo quien en una reñidavotación ganó por diez votos al Dr.Fredis Reyes. En estas elec-ciones, los ortopedistas dominicanos dieron una verdaerademostración de civismo portándose a la altura de sus investidurasy demostrando un gran respeto por nuestra institucionalidad. Loscandidatos, una vez se proclamó al ganador, se confundieron en unabrazo que sellaba la eceptación de los resultados. Finalmente, sele dió la palabra al Presidente electo Dr. Andrés García para queescogiese a los miembros de su directiva que lo acompañarán enlos próximos dos años, luego varias firmas realizaron rifas queemocionaron a los presentes. En la noche fue el acto solemne declausura del congreso y de traspaso de mando el cual se celebrócomo se estila para ello. El Dr. Benzán, luego de su último discur-so, ya de despedida, juramentó al actual presidente el Dr. AndrésGarcía, quien luego, expresó sus primeras palabras esbozando suplan a desarrollar y presentó su directiva a la cual le tomó juramen-to. El Dr. Eros De La Cruz Sánchez y el Dr. Eliseo Rondón, entre-garon al Dr. Andrés García las banderas de la República domini-cana y de la SDOT respectivamente. Previo al acto solemne sesirvió un exquisito banquete y la jornada nocturna fue coronadacon una gran fiesta a dos orquestas: la Santa Cecilia y la orquestade la Romana. Finalmente, la Directiva saliente le hizo unreconocimiento a la empresa Farmaconal y a Travel Solutions porsu constante apoyo a las actividades de la SDOT en 2004-2006. ElDr Benzán Liriano y su Directiva saliente pueden sentirse satisfe-hos del deber cumplido, felicidades compañeros.
Para las esposas de los congresistas fue realizado un curso demaquillaje impartido por los representates de la firma ElizabethArdem. La familia pudo disfrutar de los atributos de una de nues-tras mejores y más segura de las playas y de las facilidades delestablecimiento hotelero.
El Dr. Frank Valdéz Mena mientras se dirigía a los presentes pre-sentando la semblanza del Dr. Simón Hoffis. En la foto del mediola hija y otro familiar del Dr.Hoffis. A la derecha, la Dra.Elizabeth Vidal, secretaria de la pasada Directiva, impone lamedalla de pasado presidente al Dr. Pedro Green quien nos hon-rró con su visita ya que vive en los Estados Unidos deNorteamérica, y quien, a pesar de padecer una insuficienciarenal por lo que debe dializarse diariamente, acudió a nuestrainvitación, lo que nos muestra el valor que tiene para él susociedad, a la cual le dedicó muchos años de su vida y de la queha sido dos veces su Presidente. Honor a quien honor merece.
La mesa de nuestros invitados inter-nacionales que nosofrecieron una excelente jornadaacadémica. Ellosforman el grupode pelvis del Hos-pital Victorio de laFuente Narváez deCiudad México.
Los profesores mexicanos: Dr.Leonel Nieto, Dr.Arturo Resendiz,Dr. Adrian Medina, y de nuestro país el Dr.Reyes.
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Dr. Pedro Green, dos veces presidente de la SDOT, Maestro de la Medicina Dominicana, y formador de varias generaciones deortopedistas. Parte de los asistentes. Dr.Fredis Reyes presentando su trabajo sobre traumatismos de pelvis en el HSBG del IDSS.
Dr.Eliseo Rondón, fundador de la SDOT, quien no se cansa en su prédica por la ética en la práctica médica. El Dr. Pérez Simó ejer-ciendo su derecho al voto. Conteo de votos y la espectativa de todos los que conformaron la asamblea eleccionaria.
Los competidores concentrados en el conteo. Al proclamar el ganador, ambos se funden en un abrazo. El Dr.Andrés García se jura-menta como actual Presidente SDOT, luego el Dr. Leonidas Benzán le coloca el medallón de Presidente
El Dr. Eros De La Cruz Sánchez entrega la bandera dominicana, el Dr.Eliseo Rondón entrega la bandera de la SDOT y el actualPresidente, Dr. Andrés García quien pronuncia su primer discurso. Juramenta a su directiva que le acompañará hasta el año 2008.
Reconocimiento a los profesores mexicanos. Reconocimiento a Farmaconal. Fiesta a doble orquesta. El Dr.Ricardo Gutierrez cantacon los compases de la tradicional orquesta Santa Cecilia.
9FIGUREO EN CONGRESOFIGUREO EN CONGRESOFIGUREO EN CONGRESO
Los promotores de Grunenthal y Magnachemen plena rifa.
Pero fue la Dra. Eliza-beth Vidal, Secretariade la directiva saliente,la que se sacó el pre-mio mayor: una sierrade cortar yeso valo-rada en 31,000 pesosrifada por Farmaconal.
La Dra. Díaz recibede manos del Dr.Benzán el diplomaque le acredita como miembro de laSDOT. Ella repre-sentó a todos losnuevos miembros.
Siempre se hadicho que detrásde un gran hombrehay una gran mujercomo es el caso deNora, la esposa del
Dr. Leonidas Benzán, nuestro pasa-do presidente. Esta señora estuvotodo el tiempo trabajando codo concodo al lado de su esposo para quelas cosas salieran bien. Felicidades.
La familia se divirtió.
Médicos y representantesde los labora-torios que a-poyaron elcongreso, seconfunden enlos brakes.
Un curso taller sobremaquillaje fue im-partido a las damasa c o m p a ñ a n t e spor la firma Eliza-beth Arden. El cursofue organizado porla inmediata pasadaprimera dama SDOT
A todas las firmas farmacéuticas interesadas en promocionar susproductos o marca en esta publicación cuatrimestral, pueden comu-nicarse con el editor al cel. 809-848-7889 / [email protected]
Solo en la oficina principalde 1:00 p.m. a 4:00 p.m.
Contactar a Ana Martínez
8 0 9 - 6 8 8 - 6 0 2 0 Extensión 25
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VIII Jornada RegionalNorte de Ortopedia yTraumatología
Posición de La S.D.O.T.ante las injustas tarifasdel Seguro Familiar deSalud - SFS
Los días 6,y 7 de junio pasado fue celebrada conéxito la VIII Jornada de la Regional Norte de laSociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologíapresidida por su actual ejecutivo el Dr.GuillermoHernández. También estuvo presidiendo las activi-dades de esta VIII Jornada, el Presidente de la SDOTDr. Andrés García. Los invitados fueron: elDr.Antonio Cartolano, de Venezuela; el Dr. IohanFernández y el Dr Richard López, especialistasdominicanos que se encuentran realizando el primeraño de Fellow de Columna en esa hemana nación.Las actividades científicas se desarrollaron satisfac-toriamente y los temas tratados sobre patologías dela columna vertebral despertaron un gran interés entodos los asistentes a esta importante jornada cientí-fica que se llevó a cabo en el Hotel Sol de Plata, endonde todos los asistentes pudieron disfrutar de lasvirtudes de nuestras costas. La actividad fue coro-nada en su culminación con una gran fiesta, endonde los dominicanos como nuestros invitadospudieron abrazarse con la cultura y el sabor de nues-tra música contagiosa y cibaeña. En esta actividadde nuestra Regional Norte se dejó instalada la nuevadirectiva presidida ahora por el Dr. FedericoBonnelli quien puso en circulación el primer boletínde esa regional grabado en CD.
El Dr. Cartolano mientras ofrecía una de sus majistrales con-ferencias que despertaron gran interés entre los presentes.
Aunque más vale tarde que nunca, nuestradirectiva publicó un documento en los periódi-cos más importantes de circulación nacional endonde expresamos que si bien estamos a favorde un seguro familiar se salud, pero nunca acosta del irrespeto a nuestra investidura y anuestro trabajo. En ese comunicado decla-ramos que no estamos de acuerdo con las tari-fas que el SISALRIL y las ARS pretenden pagarpor los diferentes servicios que prestamos y aligual que lo han hecho otras sociedades espe-cializadas llamamos a nuestros afiliados a no fir-mar con ninguna ARS hasta que lleguemos a unacuerdo razonable. También hicimos menciónde nuestro desacuerdo con el sistema de san-ciones que el CNS pretende implementar y quees irracionalmente abusivo. No obstante endicho documento se expresa bien claro nuestroespiritu de sentarnos a discutir para encontraruna vía favorable a nuestro ejercicio y porsupuesto, a nuestros pacientes.
En la última reunión de nuestra directiva realiza-da el pasado sábado10 de noviembre se acordó:
1- Indexarle un aumento del 30% al último tarifa-do entregado por nuestra Directiva al CMD paraque sirva de punto de partida en las negocia-ciones con las ARS.
2-Enviarle una comunicación a cada ARS y a lasautoridades del SFS de nuestra intención denegociar en base a este nuevo tarifado.
Todo aquel miembro de nuestra sociedad quetenga correo electrónico y desee que se le envíeuna copia de este tarifado solo deben enviar susolicitud a las siguientes direcciones electróni-cas:[email protected] (Dr.Fredis Reyes)[email protected] (Dr.M.Pericchi)
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Luxación gleno humeral reducción cerrada+ inmovilización 5.000Luxación gleno humeral ( recidivante )cirugía correctora 15.000Luxación acromioclavicular reducción cerrada + inmovilizacion 5.000Luxación acromioclavicular reducciónabierta + osteosintesis 14.000Luxación acromioclavicular reducion cer-rada + osteosintesis 12.000Fractura de clavicula reducción cerrada+ inmovilización 3.000Fractura de clavicula reducción abierta +osteosintesis 10.000Fractura de clavicula reducción cerrada+ osteosintesis 8.000Fractura de cuello de humero reduccióncerrada + inmovilización 4.000Fractura de cuello de humero reducciónabierta + osteosintesis 15.000Fractura de cuello de humero reduccióncerrada + osteosintesis 12.000Fractura de cuello de humero artroplastia 30.000Ruptura del manguito rotador cirugíacorrectora 12.000Artroscopia diagnóstica hombr 10.000Artroscopia de hombro quirúrgica 15.000Sustitución total de hombro( prótesis total ) 30.000
Sustitución parcial de hombro(endoprotesis) 25.000
Manipulación bajo anestesia x anquilosis ( artroclasia ) 5.000Sindrome del operculo toraxico Cirugiacorrectiva 26.000Arrancamiento de plexo Cirugia correctiva 28.000Artrodesis de Hombro 13.000Fractura diafisiaria reduccióncerrada + inmovilización 5.000
Factura diafisiaria reducción abierta +osteosintesis 15.000Fractura diafisiaria reducción cerrada +osteosintesis 12.000Nervio radial, mediano, cubital, etc. Neurorrafia ( sutura ) 10.000Nervio radial, mediano, cubital, etc. Neurolisis ( liberación ) 8.000Vientre muscular (sutura) 7.000Fractura diafisis aatebrazo un solo hue-so reducción cerrada + inmovilización
5.000Fractura diafisis ( un solo hueso ) reduc-ción abierta + osteosintesis 12.000Fractura diafisis(un solo hueso) reduc-ción cerrada + osteosintesis 10.000Fractura diafisis dos huesos reducción ce-rrada + inmovilización 5.000Fractura diafisis dos huesos reducciónabierta + osteosintesis 12.000Fractura diafisis ( dos huesos ) reduccióncerrada + osteosintesis 10.000
ractura de Galeazzi reducción cerradamás inmovilización 5.000ractura de Galeazzi reducción abierta +osteosintesis 12.000Fractura de Galezzi reducción cerradamás osteosíntesis 10,000Fractura condilo humeral medial o la-teral reducción cerrada más inmovi-lizacion 3.500Fractura condilo humeral medial o lateralreducción abierta + osteosintesis 12.000Fractura condilo humeral medial o la-teral reducción cerrada más osteosinte-sis 10.000Fractura olecranon reducción cerrada másinmovilización 5.000Fractura olecranon reducción abierta +osteosintesis 10.000Fractura olecranon reducción cerrada másosteosintesis 9.000Fractura luxación de Monteggia reducción cerrada + inmovilización 5.000Fractura luxación de Monteggia reduccionabierta + osteosintesis 8.000Fractura luxación de Monteggia reduc-ción cerrada + osteosintesis 10.000Fractura cupula radial reducción cerrada+ inmovilización 5.000Fractura cupula radial reducción abier-ta + osteosintesis 10.000Fractura cupula radial reducción cerrada +osteosintesis 8.000Fractura de la cúpula radial cupulec-tomia 8.000Fractura coronoides reducción cerrada +inmovilización 5.000Fractura coronoides reducción abierta+ osteosintesis 12.000Fractura coronoides reducción cerrada +osteosintesis 10.000Artroscopia ( diagnostica ) 10.000Artroscopia ( quirúrgica ) 15.000Manipulacion bajo anestesia x anquilo-sis ( artroclasia) 5.000Artroplastiacodo x interposición 30.000Sustitucion total codo prótesis 35.000Osteotomia correctora codo 12.000Luxacion reducción cerrada másinmovilización 5.000Luxacion reducción abierta + osteosintesis
12.000Luxacion reducción cerrada + osteosin-tesis 10.000Reconstruccion ligamentaria 15.000Artrolisis (Anquilosis) 10.000Artrodesis 13.000Fractura Pouteau-Colles reducción cer-rada + inmovilización 5.000Fractura Pouteau-Colles reducción abierta+ osteosintesis 10.000Fractura Pouteau-Colles reducción cer-rada + osteosintesis 10.000Fracturas articulares y/o conminutas
educción cerrada + inmovilizacion 5.000ligamentotaxis 10.000Fractura Pouteau-Colles reducción cerrada+ inmovilización 5.000Fractura Pouteau-Colles reducciónabierta + osteosintesis 10.000Fractura Pouteau-Colles reducción cerradamás osteosintesis 10.000Fracturas de la muñeca articulares y / oconminutas reducción cerrada másinmovilizacion 5.000Fracturas articula res y /o conminutas re-ducción abierta + osteosintesis 12.000Fracturas de muñeca articulares y / oconminutas reducción cerrada másosteosintesis 10.000Fractura articulares y / o conminutas fija-ción externa + ligamentotaxis 10.000Anquilosis manipulación bajo aneste-sia / artroclasia 5.000Anquilosis hemicarpectomia 8.000Artrodesis de muñeca 12.000Escafoides reducción cerrada + inmovi-lización 5.000Escafoides reducción abierta + osteo-sintesis 10.000Escafoides reducción cerrada + osteosinte-sis 8.000Cualquier otro hueso del carpo reduc-ción cerrada + inmovilización 5.000Cualquier otro hueso del carpo reducciónabierta + osteosintesis 10.000Cualquier otro hueso del carpo reduc-ción cerrada + osteosintesis 8.000Metacarpiano ( uno ) reducción cerrada +inmovilización 5.000Metacarpiano (uno) reducción abierta +osteosintesis 10.000Metacarpiano ( uno ) reducción cerrada +osteosintesis 8.000Metacarpiano ( dos o mas ) reduccióncerrada + inmovilización 5.000Metacarpiano dos o mas reducción abierta+ osteosintesis 10.000Metacarpiano dos o mas reducción cer-rada + osteosintesis 8.000Fractura del boxeador ( 5to. Meta) reduc-ción cerrada + inmovilización 4.000Fractura del boxeador 5to. Meta reduc-ción abierta + osteosintesis 8.000Fractura del boxeador ( 5to. Meta ) reducción cerrada + osteosintesis 7.000Luxofractura de Bennet (1er. Meta) re-ducción cerrada + inmovilización 5.000Luxofractura de Bennet ( 1er.Meta ) reducción abierta + osteosintesis 8.000Luxofractura de Bennet 1er. Meta reduc-ción cerrada + osteosintesis 7.000Tenorrafia flexor (zona 1 y 2 ) 7.000Tenorrafia flexor ( zona 3 ) 10.000Tenorrafia flexor ( zona 4 y 5 ) 8.000Tenorrafia tendón extensor ( zona del 1
Tarifado Elaborado por la SDOT para el Seguro Familiar de Salud
13 Fracturas que interesan al anillo pélvico reducción cerrada + inmovilización 8.000Fracturas que interesan al anillo pélvicoreducción abierta+ osteosintesis 25.000Fracturas que interesan al anillo pélvico re-ducción cerrada + osteosintesis 20.000Fracturas pelvis no interesan al anilloreducción cerrada 7.000Fracturas que no interesan al anillo pélvicoreducción abierta + osteosintesis 20.000Fracturas que no afectan anillo pélvicoreduc. cerrada + osteosintesis 20.000Fracturas de columna posterior / ante-riorreducción cerrada + inmovilización 8.000Fracturas de la columna post. o anteriorreduc. abierta + osteosintesis 45.000Fractura luxación central de cadera reduc-ción cerrada + inmovilización 12.000Fractura luxación central de cadera re-ducción abierta + osteosintesis 30.000Fractura luxación central de cadera reduc-ción cerrada + osteosintesis 35.000Luxación ( anterior o posterior) reduc-ción cerrada + inmovilización 8.000Luxacion ( anterior o posterior ) reduc-ción abierta + osteosintesis 25.000Luxacion ( anterior o posterior ) reduc-ción cerrada + osteosintesis 30.000Fractura cuello femoral (intracapsulares) reducción cerrada + inmovilización 10.000Fractura cuello femoral reducción abier-ta + osteosintesis 25.000Fractura cuello femoral ( intracapsulares ) reducción cerrada + osteosintesis 27.000Fractura cuello femoral reducción abier-ta + artroplastia 35.000Fractura cuello femoral extracapsularreducion cerrada + inmovilización 12.000Fractura cuello femoral extracapsularesreduc. abierta + osteosintesis 25.000Fractura cuello femoral ( extracapsulares ) reducción cerrada + osteosintesis 27.000Fractura cuello femoral extracapsularesreducción abierta + artroplastia 35.000Deslizamientode la epifisis capital proximalreducción cerrada + inmovilización 12.000Deslizamiento de la epifisis capital pro-ximal reducción abierta más osteosin-tesis 25.000Deslizamiento de la epifisis capital proxmalreducción cerrada +osteosintesis 30.000Deslizamiento de la epifisis capital pro-ximal reducción abierta más osteotomia
30.000Osteotomia innominada Salter 25.000Osteotomia pélvica ( Chiary, Pemberton,etc. ) 30.000Sustitución total ( prótesis) 35.000Sustitución parcial cadera 30.000Artrodesis 30.000Fractura diafisis simple reducción cer-rada + inmovilización 8.000Fractura diafisis simple reducción abierta +osteosintesis 25.000Fract.diafisis simple reducióncerrada+osteosintesis 20.000
Fractura diafisis femoral compleja (espiroi-dea, segmentaria, conminuta, etc.) reduc-ción cerrada + inmovilización 8.000Fractura diafisis compleja (espiroidea,segmentaria, conminuta, etc.) reduccionabierta + osteosintesis 25.000Fractura diafisis compleja (espiroidea, seg-mentaria, conminuta, etc.) reducción cerra-da +osteosintesis 20.000Fract. condilo femoral (medial o lateral)reduc. cerrada + inmovilización 6.000Fractura condilo femoral ( medial o lateral) reducción abierta + osteosintesis 18.000Fract. condilo femoral ( medial o lateral) reduc. cerrada + osteosintesis 15.000Fractura supracondilea (simple) reduccióncerrada + inmovilización 6.000Fractura supracondilea (simple) reduc-ción abierta + osteosintesis 25.000Fractura supracondilea (simple) reduccióncerrada + osteosintesis 20.000Fract. supracondilea (compleja) reduc-ción cerrada + inmovilización 6.000Fractura supracondilea (compleja) reduc-ción abierta + osteosintesis 25.000Fract. supracondilea (compleja) reduc-ción cerrada + osteosintesis 20.000Fractura rotula redducion cerrada +inmovilización 5.000Fractura rotula reducción abierta +osteosintesis 15.000Fractura rotula reducción cerrada + osteo-sintesis 12.000Fract. platillo tibial (simple) reduccióncerrada + inmovilización 6.000Fractura platillo tibial (simple) reducciónabierta + osteosintesis 20.000Fractura platillo tibial (simple) reduc-ción cerrada + ostesintesis 15.000Osteotomia femoral 15.000Osteotomia tibial 15.000Osteotomia peroneal 8.000Sustitucion total (prótesis total) 35.000Sustitucion parcial (prótesis uniconparmen-tal) 25.000Menisectomia ( uno) 15.000Menisectomia ( dos) 20.000Menisco ( sutura) 15.000Reconstruccion ligamentaria cruzadoanterior o posterior (abierto) 15.000Reconstruccion ligamentaria cruzadoanterior o posterior 6.000Reconstruccion ligamentaria cruzado ante-rior o posterior ( artroscopia) 25.000Reconstruccion ligamentaria lateral omedial (abierto) 13.000Reconstruccion ligamentaria lateral o me-dial (inmovilización) 5.000Reconstruccion ligamentaria mixta (a-bierto) 20.000Reconstruccion ligamentaria mixta (inmovi-lización) 5.000Reconstruccion ligamentaria mixta (ar-troscopia) 25.000Extirpacion cuerpo de Hoffa 12.000Extirpacion cuerpo libre articular artro-lito) 15.000
al 8 ) 6.000Voladura del plato volar 1er. Dedo 8.000Liberacion dedo en gatillo 5.000Reconstruccion de dedo de martillo 6.000Plastia deformidad en ojal 9.000Reconstruccion de deformidad en cuellode cisne 9.000Liberacion de retinaculo volar tunel delcarpo 7.000Liberacion de tenosinovitis estenosante deQuervain 7.000Capsulosindesmostomia interfalancaar-trolisis 5.000Artrodesis radiocarpiano 7.000Artrodesis metacarpo falangica 7.000Artrodesis interfalangica 7.000Colocacion de ruta de Silastic 7.000Activacion de intrínsecos 9.000Descenso de la masa pronato flexora
13.000Liberacion contractura de Dupuytren12.000Drenaje de panadizo/paroniquia 2000Fractura de falange ( una) reducción cerra-da + inmovilización 3.000Fractura falange ( una )reducción abier-ta + osteosintesis 8.000Fractura de falange ( una )reducción cerra-da + osteosintesis 5.000Fractura de falange (dos o mas) reduc-ción cerrada + inmovilización 3.000Fractura de falange ( dos o mas )reducciónabierta + osteosintesis 8.000Fractura de falange ( dos o mas )reduc-ción cerrada + osteosintesis 5.000Muñeca- Prótesis de Silastic 15.000Reconstruccion de lesion de punta dededo 5.000Plastia de uña 3.000Extracion de uña 2.000Confeccion de isla neurovascular 16.000Estetico amputacion 7.000Fractura vertebra ( una) reducción cerrada+ inmovilización 7.000Fractura vertebra (una) reducción abier-ta + osteosintesis 40.000Fractura vertebra ( dos espacios o mas) reducción cerrada + inmovilización 9.000Fractura vertebra (dos espacios o mas)reducción abierta osteosintesis 55.000Laminectomia (un espacio) abordaje pos-terior 25.000Laminectomia ( dos espacios o mas )abordaje posterior 30.000Laminectomia ( un espacio ) abordajeanterior 35.000Laminectomia dos espacio / mas 45.000Discolisis química percutanea 10.000Discolisis percutanea (trocar) 25.000Fusion espinal (dos niveles ) 30.000Fusion espinal tres niveles/ mas 35.000Espondilolitesis cirugía correctora 40.000Escoliosis trat. conservador 7.000Escoliosis (tratamiento Quirurgico) 60.000Cambio de Corset 7.000Colocacion de Halo ortopedico 13.000Colocacion de tracción craneal 5.000
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Archivo OrtopédicoWILLIS CAMPBELL
Médico cirujano ortopedista norteameri-cano que vivió desde el 1880 hasta el 1941nacido en Jackson, Mississipi recibió sutítulo de médico en la Universidad deVirginia en el año 1904. Abrió su prácticamédica en Memphis, Tennessee, en don-de se especializó en cirugía general, en a-
nestesiología y luego en pediatría. Pero su inclinación por laortopedia lo condujo a Londres, Inglaterra, y luego a Viena,Austria, de donde luego de dos años nretorna a Memphis en1909 a partir de lo cual empieza su ejercicio como ortopedista.El Dr. Willis Campbell fue el primero que utilizó injerto heteról-ogo en el tratamiento de la seudoartrosis y fue innovador enmuchas otras técnicas quirúrgicas más, como la utilización defascia lata en la artroplastia de interposición de la cual fue sumentor y más firme defensor. En 1910 organizó el departamen-to de cirugía ortopédica de la Universidad de Memphis endonde fue su primer profesor titular hasta su muerte. Funda laClínica Campbell que en el 1924 inaugura el primer programade residencia en ortopedia y traumatología que inició con 4 res-identes. En 1946 la Universidad de Memphis creó la FundaciónCampbell que le cubre la especialización a los aspirantes demejores calificaciones. Hoy en día se gradúan unos 40 especial-istas en la Clínica Campbell. Como legado para el mundo dejósu obra “Cirugía Ortopédica” texto obligado de todo especialistay residente de nuestra especialidad del mundo occidental.
MÉTODO DE COBBPARA LA MEDICIÓN DE LAS
CURVAS ESCOLIÓTICAS
GALERIA DE LA HISTORIA
NOTICIAS DEL MUNDO
- La seguridad social de España gasta 3.5 Euros por persona al año, según estadísticas mostradas por el secretariogeneral técnico de la Federación Española de Ortesistas y Protesistas (FEDOP), Dr. Pedro Alonso. También denuncióque del catálogo ortoprotésico que se le ofrece a los minusválidos españoles, están excluídas las estructuras y arti-culaciones de titanio y de fibra de carbono, así también las ortesis con microprocesadores. Con esta realidad, Españase coloca por debajo de todos los países de Europa en este renglón de servicio a la ciudadanía.
- El Huevo es antihipertensivo.-Un equipo de investigadores de la Universidad Autónoma de Madrid, ha descubiertoque los péptidos del huevo tienen claros efectos vasodilatadores al disminuir la resistencia vascular periférica y por lotanto disminuye la tensión arterial. De manera pues, comer huevos ayuda a prevenir la hipertensión arterial.
-Según datos recogidos en la Internet, la ortopedia ocupa el primer lugar de las especialidades que más presenciatienen por la web. Losrecursos actuales incluyen listas de correo, grupos de noticia, revistas, textos on-line, chats,ayuda práctica, consultas on-line, presentaciones de casos, educación continuada y muchas otras formas más. Cientosde hospitales de promocionan por esta vía cibernética y una gran cantidad utiliza su unidad de traumatología y ortope-dia. Sólo un servidor de datos de traumatología experimentó un crecimiento de un 650% por día, otro servidor experi-mentó un crecimiento similar y sostenido por 6 meses expecializado en cirugía ortopédica infantil-
Este sencillo método con-siste en ubicar losextremos de cada curva yen base a líneas trazadasque se entrecruzan semiden los ángulos con elgoniómetro. En relación ala figura de la derecha,tomaremos la curva torá-cica: Localizamos la vér-tebra más superior deesta curva es T-4, porqueel borde superior de T-3pierde el paralelismo conT-4, entonces se trazauna línea sobre el bordesuperior de T-4 hacia laconcavidad de la curva.Luego ubicamos laextrema inferior que esT-10 ya que su borde infe-rior mantiene el paralelis-mo con el inferior de T-9pero no ocurre lo mismocon el borde inferior deT-11, y se traza una líneapor el borde inferior deT-10 hacia la concavidad.Luego, se traza una per-pendicular de cada líneahacia la concavidad y semide el ángulo que se haformado. Así se hace conla otra curva.
L-1
T-4
T-10
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Haga usted elDiagnóstico
Paciente masculino de ocho años de edad que a los dos años la madrelo llevó a un hospital de la Capital porque notó que su pierna se esta-ba incurvando. En el hospital le realizaron una operación en el tercioproximal de la pierna. La madre dice que fue para biopsia. La heridano cerró y se infectó y fue tratado con antibióticos pero la infecciónno cedía. Fue operado de nuevo, pero ahora en su tercio distal conuna herida pequeña que corrió la misma suerte que la anterior. A losseis años la madre lo trae a nuestro servicio presentando dos heridasque drenaban pus; por lo que fue operado por el método de curasquirúrgicas Gentabor cediendo por completo la infección.
Pero la causa original por lo que la madre lo llevó al médico permanece igual, la pier-nita continúa incurvándose. Le hacemosnuevos estudios radiológicos y esta es la ima-
gen. Le tomamos otra muestra para biopsia, ¿Cuál es tu diagnóstico?
Caso No.1
Paciente femenina de 13 años de edadque presenta dolor ocasional de sucadera izquierda que se calma con anal-gésicos por vía oral. Tuvimos querealizarle una osteotomía correctiva desu rodilla izquierda por presentar genuvarum. Estas son sus imágenes radiográ-ficas. Se le realizó un rastreo radiológicoque no reveló más lesiones en los demáshuesos. ¿ Cuál es tu diagnóstico?
Caso No.2
16Osteocondritis disecante 20.000Artroscopia rodilla (diagnostica) 15.000Artroscopia ( quirúrgica) 20.000Extirpacion quiste de Baker 10.000Sinovectomia rodilla 6.000Manipulacion bajo anestesia 5.000Artrolisis de rodilla 8.000Artrodesis de rodilla 20.000Cirugia luxacion habitual de rotula 15.000Luxacion rodilla reducción cerrada másinmovilización 5.000Luxacion rodilla reducción abierta + osteo-sintesis 10.000Diafisis Tibial (simple) reducción cerra-da + inmovilización 5.000Diafisis (simple) reducción abierta + osteo-sintesis 15.000Diafisis ( simple) reducción cerrada másosteosintesis 13.000Diafisis compleja (espiroidea, conminuta,segmentaria, etc) reducción cerrada + in-movilización 5.000Diafisis compleja ( espiroidea, conmin-uta, segmentaria, etc)reducción abierta+ osteosintesis 15.000Diafisis compleja espiroidea, conminuta,segmentaria, etc. reducción cerrada + os-teosintesis 13.000Fractura pilon tibial reducción cerrada
+ inmovilización 5.000Fractura pilon tibial reducción abierta + os-teosintesis 15.000Fractura pilon tibial reducción cerrada +osteosintesis 10.000Fractura maleolo ( uno) reducción cerrada+ inmovilización 5.000Fractura maleolo ( uno)reducción abier-ta + osteosintesis 13.000Fractura maleolo (uno)reducción cerrada +osteosintesis 10.000Fractura maleolo( dos o mas) reduccióncerrada + inmovilización 5.000Fractura maleolo (dos o mas) reducción a-bierta + osteosintesis 15.000Fractura maleolo (dos o mas) reduccióncerrada + osteosintesis 13.000Manipulacióndel tobillo bajo anestesia ( ar-troclasia) 5.000Artroscopia ( diagnostica) 12.000Artroscopia tobillo( quirúrgica ) 18.000Artrolisis tobillo 12.000Artrodesis tobillo 15.000Fractura tarso ( un hueso) reducciónce-rrada + inmovilización 5.000Fractura tarso ( un hueso) reducción abier-ta + osteosintesis 12.000Fractura tarso ( un hueso)reducción ce-rrada + osteosintesis 10.000Fractura tarso ( dos o mas huesos ) reducción cerrada + inmovilización 4.000Fractura tarso (dos o mas huesos) re-ducción abierta + osteosintesis 12.000Fractura tarso ( dos o mas huesos) reducción cerrada + osteosintesis 10.000Fractura metatarsiano (un hueso)reduc-ción cerrada + inmovilización 4.500Fractura metatarsiano (un hueso)reducción
abierta + osteosintesis 10.000Fract. un metatarsiano (reducción cerra-da + osteosintesis 8.000Fractura metatarsiano ( dos o mas huesos)reducción cerrada +inmovilización 5.000Fractur dos o mas metatarsianos reduc-ción abierta + osteosintesis 12.000Fractura metatarciano (dos o mas huesos)reducción cerrada + osteosintesis 10.000Fractura de falange ( una) reducción ce-rrada + inmovilización 4.000Fractura de falange (una)reducción abierta+ osteosintesis 8.000Fractura de falange (una)reducción cer-rada + osteosintesis 6.000Fractura de falange (dos o mas) reduccióncerrada + inmovilización 4.000Fractura de falange (dos o mas) reduc-ción abierta + osteosintesis 8.000Fractura de falange ( dos o mas) reduccióncerrada + osteosintesis 7.000Vaciamiento seno del tarso 5.000Luxacion tibioastragalina 6.000Luxacion periastragalina 6.000Luxacion Choppard 6.000Luxacion Lis-Franc 6.000Luxacion metatarso falangica 4.000Luxacion interfalangica 4.000Ciruiga correctora Hallus Valgus simple le-liebre y/o macbrige) 10.000Cirugia correctora Hallus Valgus com-pleja ( osteotomia) 15.000Tenotomia y/o alargamiento tendon exten-sor (uno) 8.000Tenotomia y/o alargamiento tendón ex-tensor ( dos o mas) 8.000Pie equinovaro ( uno) yeso inicial 3.000Pie equinovaro ( dos )yeso inicial 4.000Pie equinovaro(uno)yeso siguiente 2.000PEV (dos) yeso subsiguiente 3.000Pie equinovaro (uno) quirúrgico 13.000Pie equinovaro ( dos) correccion quirúr-gica 15.000Pie talovalgo ( uno ) yeso 3.500Pie talo (uno)correccion quirúrg. 8.000Pie plano correccion quirurgica 15.000Pie cavo correccion quirúrgica 15.000Metatarso aductus correc. quirurg. 15.000Quintus varus correccion quirúr. 15.000Dedos en garra correccion quirúrg 2.000Exceresis de espolón calcaneo 10.000Exceresis de Hadlung ..8.000Fasciotomia plantal 8.000Artrodesis interfalángica 15.000Yeso braquio palmar 3.000Yeso antebraquio palmar 2.000Yeso antebraquio digital 2.000Antebraquio palmar pulgar incluido 2.000Yeso antebraquio palmar con 4to. Y 5to.dedos incluidos 2.000Yeso antebraquio palmar con férula deBanjo 4.000Yeso inguinopedico 5.000Calza de yeso (cilindro) 4.000Espica de yeso 6.000Espica y media 7.000Doble espica 8.000
Doble calza de yeso unidas 6.000Corset 5.000Minerva 6.000Toracobraquial ( avion) 4.000Yeso articulado miembro superior 4.000Yeso articulado miembro inferior 5.000Velpeau 3.000Vendaje en Ocho clavicular 2.000Consultas ambulatorias 500Consultas de emergencia, casos ambu-latorios 1000Horarios fuera de consulta y dias feriados
2000Visitas no quirúrgicas 1er. Dia 800Visitas no quirúrgicas 2do. Y 3er. Dia 600Visitas pos oper. 4to. dia adelante 500Desarticulacion de hombro 15.000Cuadrante posterior de hombro 15.000Amputación Brazo 10.000Amputación Antebrazo 10.000Amputación Dedo (uno) 3.000Dedo ( dos o mas ) 5.000Desarticulacion de cadera 20.000Hemipelvectomia 25.000Muslo 15.000Amputacion supracondilea 15.000Amputacion infratuberositaria 13.000Amputacion de Syme 12.000Amputacion de Choppard 12.000Amputacion de Lis-franc 12.000Transmetatarsiana 10.000Dedo (uno ) 3.000Dedo ( dos o mas) 4.000Curetaje de osteomielitis 1era. vez 8.000Curetajes subsiguientes 5.000Ablacion material síntesis columna 20.000Ablacion de mat. de síntesis cad.15.000Extraccion de mat. síntesis fémur 15.000Ablacion de mat. de síntesis tibia12.000Ablacion de mat. de sínt. humero 10.000Ablaccion de material de sintesis ante-brazo 10.000Ablacion de mat.l de síntesis mano 4.000Ablacion de mat. de sínt.s tobillo 5.000Ablacion de material de síntesis cualquierotro hueso 3.000Toma ingerto de hueso autologo 5.000Extirpacion de tumor Benigno f act x regionExtirpacion de tumor maligno facurart xregionFractura de costillainmovilización 3.000Fractura de costilla ( una )reducciónabierta 8.000Fractura de costilla ( dos o mas ) inmovili-zación 3.000Fractura de costilla (dos o mas ) reduc-ción abierta 8.000Esguince articular inmovilización 3.000Esguince reconstrucción quirúr. 10.000Cambio de yeso 1000Artrosentesis 800Inyeccion de estero ide intralesional 1.500Inyección viscosuplementacion 2.500Examen clini. de rodilla bajo anest. 3.000Sinovectomia 5.500Biopsia sinovial ( incisional) 3.500
17Continúa el tarifado...Biopsia sinovial ( incisional) 3.500Biopsia excisional 8.000Reinplante miembro superior 30.000Reinplante miembro inferior 30.000Sutura tendinosa 8.000Transposicion tendinosa 5.000Extraccion de deposito calcareo 5.000Extracion de cuerpo extraño miembrosuperior 5.000Extracion de cuerpo extraño miembroinferior 6.000Tenotomia de aductores 8.000Transporte Oseo Fijación externa 40.000Doble Transporte Oseo Fijación exter-na 45.000Flexon de rodilla Fijación externa 27.000Haloinjerto Huesos pequeños 8.000Haloinjerto Femur, Tibia, Humero 35.000Haloinjerto antebrazo, Perone 30.000Sinotosis Radio-Cubital Cirugia 13.000Pseudoartrosis Factura x RegiónIngerto libre de piel 8.000Colgajo Fasciodermido 12.000Colgajo miocutaneo 25.000Injerto de perone vascularizado 32.000Tunelización cuello de femur 20.000Liberación de fascia lata 12.000Resección Artrodesis Rodilla 30.000Sindrome Compartimental Fascioto-mia 15.000Espina Bifida Cirugia correctora 30.000Relleno metilmetacrylato 13.000Tracción esqueletica 4.000Engrapado temporal Rodilla 14.000Epifisiodesis 14.000Sindactilia Cirugia correctora 10.000Polidactilia Cirugia correctora 10.000Artritis septicaDrenaje quirur 10.000Osteomielitis Hematogena agudaDrenaje quirurgico 12.000Retiro de puntos 800
Aquí termina el tarifado que fueaprobado, primero en la asamblea con-vocada en el CMD hace un mes y ratifi-cada en la última reunión de laDirectiva. A este tarifado le fue ya apli-cado un aumento del 30% y constituyenuestra propuesta para empezar lanegociación con las autoridades delSFS y con las ARS.
Bueno, al menos ahora mues-tran su verdadero espiritu
Respuestas de Haga usted el diagnóstico:Caso No.1 Displasia Fibrosa MonostóticaCaso No.2 Displasia Fibrosa Poliostótica de un solo lado
Colchón PostopédicoA reir un poco...
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La fractura supracondílea del codo es la patología másfrecuente en los menores entre los 2 a los 9 años deedad. En nuestro servicio, en los meses del verano ardi-ente se tratan entre 6 a 8 casos semanales, y en el invier-no se reducen a unas 3 a 4, promediando 4 en cada sem-ana del año. Durante nuestro entrenamiento en elHospital Infantil Juan Manuel Marques de la Habana,Cuba, en donde hacíamos la traumatología pediátrica;las fracturas supracondíleas del codo grado I con mo-derada angulación y las grado II las reducíamos enlasala de reducciones bajo anestesia y control fluo-roscópico con el brazo en “C”. Las grado III lecolocábamos tracción cutánea o esquelética, segúnedad, y a los 5 días las reducíamos de igual menera.Cuando era muy inestable las fijábamos con dos clavosKirshner percutáneos por vía de la emergencia.Al llegar y hacernos cargo del servicio en el HospitalDarío Contreras, quisimos establecer la misma conduc-ta, pero las limitaciones docentes de la residencia detraumatología y ortopedia del hospital nos obligó aestablecer un método poco flexible en la emergenciadel centro hospitalario.
Los residentes que rotaban por el servicio adquirían lahabilidad para realizar la reducción y solo dos rotabancada 3 meses, por lo que la mayoría no tenía la destrezapara realizar la reducción cerrada por la emergencia ypor consiguiente muchos niños fueron objeto de malapráctica. Desde entonces, todo niño que llega a laemergencia con esta patología, se le ingresa y se le pasauna tracción transolecraneana y se le coloca tracciónpara a los cinco días hacerle la maniobra de reducciónbajo anestesia y control de imagen. En el trayecto de 15 años hemos tratado poco más de3,500 pacientes por este método y sólo nos hemos vistoen la necesidad de operar a menos de 50 pacientes porcomplicaciones de índole vascular o nerviosa. En el80% loramos la reducción anatómica de la fractura y enel 20 restante se obtuvo restablecimiento total de la fun-ción del codo en un 96%.Dentro de las complicaciones, la más frecuente ha sidola deformidad angular en varo en sus distintos grados,luego; hemos tenido algunos casos de lesiones al nerviocubital y radial por mala técnica en la transficción delclavo transolecraneano para la tracción; clavos subcutá-neos que no atravesaron ninguna de las corticales; y enpocos casos, la limitación permanente de la función.
Fractura Supracondílea del Codo en NiñosTratamiento y Discusión
Dr. Máximo Pericchi EusebioCirujano Ortopedista Jefe del Servicio de Traumatología y
Ortopedia del Hospital Dr. Darío Contreras
Resumen
Introducción
Desde que en el año 1992 nos hicimos cargo de laatención a los niños y adolescentes hasta los 14 añosde edad en el Hospital “Dr.Darío Contreras”,hemos estado tratando esta patología traumáticacon un esquema eminentemente conservador. Bajoese esquema de tratamiento hemos manejado pocomás de 3,500 menores con fractura supracondíleadel codo con un balance definitivamente exitoso conmuy pocas complicaciones. Sin embargo, todavíaen nuestro país existe una discusión sobre el tipo detratamiento que se debe utilizar. Este artículo pre-tende crear conciencia de los criterios sobre loscuales se fundamenta nuestra especialidad paratratar los traumatismos del sistema osteomioneuroar-ticualar en los niños y adolescentes.
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Durante el desarrollo, el niño pasapor muchos cambios en su organis-mo, a los cuales les llamamos varia-ciones fisiológicas, y su sistemamusculoesquelético es el que más loexpresa, al evidenciarse en latopografía, sobre todo de las extre-midades. Al estar en franco creci-miento, los huesos del niño poseensu máxima capacidad de osteogéne-sis y mayor poder de remodelación.Si a este poder le sumamos la inci-dencia de las fuerzas musculares ylas cargas que se derivan por todanuestra estructura ósea, vamos atener todo un mecanismo que le con-fiere al individuo en desarrollo lallamada plasticidad biológica.Wolf comprendió este fenómeno ydescubrió que el hueso se adapta alas demandas funcionales mecánicasy su modulación es debida a lasdiferentes direcciones de carga porel impacto morfológico y estas car-gas estarán determinadas por la pre-sión y la tracción. Estas fuerzas depresión y tracción no solo estándeterminadas por los músculos quese insertan en ellos, sino tambiénpor la gravedad y por las cargas quese transmiten por los ejes articu-lares. Tenemos así, cargas estáticasy cargas dinámicas, y las célulasóseas se acomodarán a estas cargas.Por lo tanto, hasta aquí tenemos, quedurante el crecimiento y desarrollo:1- Los huesos poseen una grancapacidad de formación de tejidoóseo (Gran capacidad osteoblástica).2- Las células óseas se acomodan deacuerdo a donde fluyen las cargasestáticas como las dinámicas.Finalmente, Delpech enfatiza que lazona correspondiente al cartílago decrecimiento, si se somete a presiónexcesiva se inhibe o enlentece elcrecimiento, y si se aplica tracciónmoderada el crecimiento se acelera.
Entendido estos conceptos, seestablece entonces, una diferenciacardinal entre el tipo de tratamientode una fractura en el adulto y el quese aplica en un menor.El ortopedista es médico clínico ymédico cirujano, por lo tanto debetener los conocimientos necesariospara poseer : la habilidad ydestreza del cirujano; y laagudeza, prudencia, y sensibili-dad del clínico. Todo lo anterior obliga al ortope-dista a considerar como primeraopción el tratamiento conser-vador, ante un niño con lesióntraumática y en su defecto; altratamiento menos invasivo posi-ble, como alternativa.Hoy en día, la ciencia nos ofreceun sin número de posibilidadestecnológicas que nos ayudan enel diagnóstico y tratamiento denuestros pacientes.
Radiografía quemuestra la re-modelación delhúmero (Ley deWolf).Observamos lacortical orignalcon la flechanegra y la corti-cal nueva con lablanca.Seis meses des-pués de la frac-tura que no fuetratada en nues-
tro servicio ya que llegó con tres sema-nas de evolución con un yeso circular ygran edema, por lo que de inmediato leretiramos el yeso y le colocamos unaférula posterior, calor y elevación. A lasemana se le retiró la férula y se le dióel alta. Lo seguimos por consulta hastaque se restableció por completo a losdiez meses.
El niño llega por emergencia y se leda ingreso. Si la fractura es grado Ise le coloca una férula posterior. Sies una grado II o III se le coloca un
clavo Kirshner transolecraneano, sise dispone del mismo en la emer-gencia, de lo contrario, se admitecon inmovilización posterior. Aldía siguiente, ya en nuestro servi-cio, se le coloca en tracción al cenitdel fragmento distal y contratrac-ción del fragmento proximal.2- A los cinco días se conduce acirugía en donde se le realiza lamaniobra de reducción bajo aneste-sia y bajo control fluoroscópicocon el brazo en “C” y se le inmovi-liza con una férula en “Andullo”.
Camas de Tracción en dondese observa aun niño (Abajoa la derecha)en tratamiento.Los niños aceptan muy bieneste tratamien-to y los cuidansus madres.
Se conduce alquirófano, se leanestesia y relajaentonces se ex-trae el clavo...
Se visualizan am-bos fragmentospara controlar larotación. Vista APy vista lateral...
Ya controlada larotación se hacetracción y contratracción en senti-do longitudinal,se aplica presiónsobre el extremoproximal de lafractura y si existedesplazamiento auno de los lados,se hace “cas-canuéz” y luegose hace flexiónsin dejar de hacerpresión sobre elfragmento proxi-mal hasta sentirel “enganche” delos fragmentos.
Principios y Fundamentos
Esquema de Tratamiento
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Durante el desarrollo, el niño pasapor muchos cambios en su organis-mo, a los cuales les llamamos varia-ciones fisiológicas, y su sistemamusculoesquelético es el que más loexpresa, al evidenciarse en latopografía, sobre todo de las extre-midades. Al estar en franco creci-miento, los huesos del niño poseensu máxima capacidad de osteogéne-sis y mayor poder de remodelación.Si a este poder le sumamos la inci-dencia de las fuerzas musculares ylas cargas que se derivan por todanuestra estructura ósea, vamos atener todo un mecanismo que le con-fiere al individuo en desarrollo lallamada plasticidad biológica.Wolf comprendió este fenómeno ydescubrió que el hueso se adapta alas demandas funcionales mecánicasy su modulación es debida a lasdiferentes direcciones de carga porel impacto morfológico y estas car-gas estarán determinadas por la pre-sión y la tracción. Estas fuerzas depresión y tracción no solo estándeterminadas por los músculos quese insertan en ellos, sino tambiénpor la gravedad y por las cargas quese transmiten por los ejes articu-lares. Tenemos así, cargas estáticasy cargas dinámicas, y las célulasóseas se acomodarán a estas cargas.Por lo tanto, hasta aquí tenemos, quedurante el crecimiento y desarrollo:1- Los huesos poseen una grancapacidad de formación de tejidoóseo (Gran capacidad osteoblástica).2- Las células óseas se acomodan deacuerdo a donde fluyen las cargasestáticas como las dinámicas.Finalmente, Delpech enfatiza que lazona correspondiente al cartílago decrecimiento, si se somete a presiónexcesiva se inhibe o enlentece elcrecimiento, y si se aplica tracciónmoderada el crecimiento se acelera.
Entendido estos conceptos, seestablece entonces, una diferenciacardinal entre el tipo de tratamientode una fractura en el adulto y el quese aplica en un menor.El ortopedista es médico clínico ymédico cirujano, por lo tanto debetener los conocimientos necesariospara poseer : la habilidad ydestreza del cirujano; y laagudeza, prudencia, y sensibili-dad del clínico. Todo lo anterior obliga al ortope-dista a considerar como primeraopción el tratamiento conser-vador, ante un niño con lesióntraumática y en su defecto; altratamiento menos invasivo posi-ble, como alternativa.Hoy en día, la ciencia nos ofreceun sin número de posibilidadestecnológicas que nos ayudan enel diagnóstico y tratamiento denuestros pacientes.
Radiografía quemuestra la re-modelación delhúmero (Ley deWolf).Observamos lacortical orignalcon la flechanegra y la corti-cal nueva con lablanca.Seis meses des-pués de la frac-tura que no fuetratada en nues-
tro servicio ya que llegó con tres sema-nas de evolución con un yeso circular ygran edema, por lo que de inmediato leretiramos el yeso y le colocamos unaférula posterior, calor y elevación. A lasemana se le retiró la férula y se le dióel alta. Lo seguimos por consulta hastaque se restableció por completo a losdiez meses.
El niño llega por emergencia y se leda ingreso. Si la fractura es grado Ise le coloca una férula posterior. Sies una grado II o III se le coloca un
clavo Kirshner transolecraneano, sise dispone del mismo en la emer-gencia, de lo contrario, se admitecon inmovilización posterior. Aldía siguiente, ya en nuestro servi-cio, se le coloca en tracción al cenitdel fragmento distal y contratrac-ción del fragmento proximal.2- A los cinco días se conduce acirugía en donde se le realiza lamaniobra de reducción bajo aneste-sia y bajo control fluoroscópicocon el brazo en “C” y se le inmovi-liza con una férula en “Andullo”.
Camas de Tracción en dondese observa aun niño (Abajoa la derecha)en tratamiento.Los niños aceptan muy bieneste tratamien-to y los cuidansus madres.
Se conduce alquirófano, se leanestesia y relajaentonces se ex-trae el clavo...
Se visualizan am-bos fragmentospara controlar larotación. Vista APy vista lateral...
Ya controlada larotación se hacetracción y contratracción en senti-do longitudinal,se aplica presiónsobre el extremoproximal de lafractura y si existedesplazamiento auno de los lados,se hace “cas-canuéz” y luegose hace flexiónsin dejar de hacerpresión sobre elfragmento proxi-mal hasta sentirel “enganche” delos fragmentos.
Principios y Fundamentos
Esquema de Tratamiento
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Aunque la mayoría de los niños confractura supracondílea del codo quetratamos no requieren otros métodosde tratamiento, pues al estar 4 ó 5días en tracción esquelética al cenit,cuando son llevados a sala de cirugíapara realizarle la maniobra de reduc-ción bajo anestesia, la plasticidad delcallo blando nos permite la reduc-ción anatómica, y en el mejor de loscasos, ya vienen reducidas gracias ala tracción. Sin embargo, a vecestenemos una fractura muy inestable,una que no es propiamente supra-condílea pues se produce a nivel delitsmo entre la cavidad olecraneana yla fosa coronoide, la que comun-mente conocemos como “en cola depescado”. Estas suelen ser muyinestables y muchas veces requierenfijarlas con dos agujas o clavosKirshner por vía percutánea comoilustramos a continuación:
Con las dos clavijas evitamos larotación de los fragmentos ya que esdifícil conseguir el “enganche” delos fragmentos al hacer la reducción.
La inmovilización que usamos esuna férula posterior con el codo enángulo agudo, y la fijación de laférula con el vendaje de gasa sehace enrollándolo a manera de“andullo”, lo que se comprendemejor si lo vemos ilustrado confotos:
Se empieza laenvoltura fijandola base del brazoy se hace enro-llando con fir-meza dando 5 ó 6vueltas sin llegaral pliegue delcodo para evitarla compresión dela arteria humerala ese nivel. .También ejerce-mos un controldel fragmentoproximal de lafractura evitando
su rotación, luego ...Se pasa la en-voltura hacia elantebrazo y luegode dos o tres pa-sadas se procedea enrollar porfuera desde elcodo hasta lamuñeca dejandolibre de vendas alpliegue del codopara evitar com-primir al paquetevasculo-nervioso.También evitamosque el niño se
quite los vendajes y la férula. Con este método no es necesrioinmovilizar la muñeca y la mano, lo quenos facilita el control de los latidos delpulso radial. Así queda finalmente la férula y sunombre se debe a la semejanza quetiene con la envotura de la hoja deltabaco al hacer un puro. Luego colo-camos un vendaje Velpeau. paramayor seguridad.
No es justificable hacer este pro-cedimiento a cielo abierto si secuenta con rayos “x” o con fluo-roscopía. Solo es justificable lareducción abierta cuando se estáante una complicación vascular onerviosa.Aquí presentamos la reducción yfijación de la fractura antes vista:
La férula en90º da unbuen sopor-te antálgicoy protege de
lastimaduras.Otra indicación para enclavijar per-cutáneamente, es cuando a pesar dehaber colocado la tracción por va-rios días, el codo está muy edema-tizado contraindicando la maniobrade reducción, entonces, recomen-damos se realice la misma por elmétodo percutáneo de kapamji, quees un método muy sencillo y sebasa en el principio de la palanca:
Con unclavo Steimman o Kirshner grueso,se realiza la reducción palanquean-do el fragmento distal y luego, siexiste duda sobre la estabilidad, sepuede fijar percutáneamente.
23de ellos, remodelaron sin ningunadificultad. Todos los pacientes con fracturasupracondílea del codo de nuestroservicio son seguidos por nosotros,sin excepción, y podemos decir queejercemos un seguimiento de un100% los primeros tres meses yentre un 95 a 98% hasta los 6 mesesposteriores al procedimiento,Cuando el caso lo amerita continua-mos con el seguimiento delpaciente hasta que se le da el alta ose le deba realizar otro tratamiento.Las deserciones son muy raras.
Este es un niño concodo varo de leve amoderado que noafecta su ángulo detransporte húmerocubital y por lotanto no se ve afec-tada su función y
este niño ya cumplió los trece años,por lo tanto, ya la deformidad noprogresará hacia el varo pues tresaños atrás la deformidad era muchomás pronunciada y ha mejorado.
Esta niña no tienedeformidad angular,pero el codo derechono puede hacer hiper
extensión como el izquierdo. Hanpasado ya 4 meses después de lareducción cerrada. Con 7 años deedad, decidimos darle el alta envista de que su función era óptima.
Este jovencitotiene sólo seissemanas de lareducción ytiene limitaciónpara la exten-sión más allá delos 90 grados.
Esta es la radio-grafía realizada almismo niño, a las9 semanas, cuandoya podía extenderunos 108 grados.
Para nosotros es sumamente impor-tante la medición del ángulo detransporte (Angulo de Porta) en loscasos que evolucionan con deformi-dades angulares. Mientras el valorno exceda los 15 grados no tocamosese codo. A veces cuesta un pococonvencer a los padres de que lafunción es más importante que laestética. En algunos casos excep-cionales y tratándose de jovencitasde 14 años de edad, con 12 a 15 gra-dos de apertura de este ángulo decarga del codo, hemos cedido ante lapresión de los padres y por razonesestéticas hemos tenido que operarlasy corregir el varo. Esto, debido aque en nuestro servicio, sólo aten-demos hasta esta edad, ya que en laactualidad no contamos con espaciopara ingresar adolescentes mayoresde 14 años.Por último, no hemos mencionadoal síndrome compartimental comounas de las complicaciones de lasque debimos de enfrentar, y esporque la hemos enfrentado pero noposterior al tratamiento realizadopos-ingreso por nuestro servicio,sino por el tratamiento indebidorealizado en la emergencia del hos-pital, sobre todo cuando algún resi-dente impetuoso la ha manipulado yluego colocado un circular de yeso.hemos tenido sí, que habrir muchasférulas por el edema provocado porvarios intentos, pero, hasta ahora nohemos tenido la necesidad de hacerfasciotomías.
He aquí lo que opinan otrosautores sobre el tratamiento de lafractura supracondílea del codoen los niños:
-Cekanauskas, presento un estudioen el cual las tipo II fueron tratadascon reducción cerrada e inmovi-lización con yeso, y la grado III conreducción cerrada y fijación per-cutánea con clavijas en cruz.-Weinberg, presentó una casuísticade 886 pacientes, en los cuales uti-lizó el tratamiento según el tipo defractura según Gartland. Al igualque Cekanauskas, reducción cerraday ferulado posterior de yeso en lastipo II; y reducción cerrada másfijación percutánea con clavijasKirschner en las grado III. Reportóun 5.1% de lesiones del radial ycubital.-Ozkov y colaboradores, presen-taron un estudio interesantísimocomparando los resultados entre eltratamiento conservador y el quirúr-gico (Abierto). Su conclusión fueque la más favorable, por mucho,fue la cerrada.-Flynn, presentó una serie tratada acielo abierto y otra con fijación per-cutánea. Todos los pacientes trata-dos percutáneamente obtuvieronresultados excelentes, pero los quese hicieron habiertos, se reportaroncomplicaciones de: cúbito varo;neuropraxia cubital; limitación de lamovilidad, y la sepsis. Encontraronque aquellos por encima de los 10años de edad fueron más propensosa las complicaciones. Concluye quelas de tipo II deben reducirse demanera cerrada y colocarle inmovi-lización con yeso. Las tipo III,recomienda reducción cerrada confijación percutánea con clavijasKirschner; y solo operar a cieloabierto aquellas que llegan abiertas,y las complicadas con lesión vascu-lar.-Vega, Tórrez, y Martínez Mesa, enCuba presentan un vasto estudio yllegan a la misma conclusión encuanto al tratamiento de las fracturassupracondíleas del codo en niños.
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Discusión¿Por qué no reducirlas cuando elmenor llega a la emergencia?Es lo preferible ya que más del 70%de las fracturas supracondíleas delcodo en los niños que llegan a laemergencia se pueden reducir exi-tosamente, pero para eso se debecontar con un personal médicocapaz de dominar los diferentesmétodos de reducción que hemosdescrito ya. Si se cuenta con esepersonal y con el equipo adecuado,no solo se puede, sino que es loobligado, pues así economizamosvarios días de encamamiento y gas-tos para los familiares, en cuyoscasos sólo se mantendrían ingresa-dos 48 horas, en vez de ocho o 10días.Sólo aquellos con fractura supra-condílea grado III que por inestabi-lidad o mucho edema no puedanreducirse por emergencia, serían losque se les colocaría una tracciónesquelética transolecraneana.
¿Por qué no operarlas desde elinicio?Porque no es necesario. Ya hemoshablado de los beneficios de la granplasticidad biológica de los niños,por el daño que significa restarlefortaleza a la musculatura que seinserta en la cara posterior del codo,y porque existen métodos conser-vadores y poco invasivos quepueden hacer el trabajo con elmenor daño. Antes del 1992, todas las fracturasdel grado II y del III se operaban enel Hospital Dr. darío Contreras ypor algún tiempo tuvimos que darleseguimiento a complicaciones ysecuelas de pacientes que habíansido operados, entre las cuales secontaban: anquilosis o limitaciónconsiderable de la función; osteo-mielitis; deformidad vara grave; los
queloides; deformidades por exosto-sis; lesiones nerviosas; miositis osificante, de las más frecuentes cuandose realiza la reducción abierta.
Niño operado alque hubo que tra-tarle de una osteo-mielitis crónica delhúmero. Ademásha perdido la ex-tensión completa,
sólo puede extender hasta los 90 gra-dos, pensamos que a consecuencia deuna artritis séptica inicialmente y poste-rior a la cirugía.
Este niño de 9 añospresenta una de-formidad por miosi-tis osificante másuna parálisis delnervio radial.
Esta jovencita de ochoaños presenta un codovaro bastante marcado.La abor-daron late-r a l m e n t ecomo sep u e d e
apreciar en la foto.La cirugía no se justifica a menosque no exista una complicación vas-cular o nerviosa. No debe justifi-carse para economizar días de ingre-so y costos, pues hemos descritométodos más fáciles y de muy míni-mo acceso, como es la reduccióncerrada y el enclavijamiento; asícomo la reducción por el método deKapanji. Por eso nos oponemos ver-ticalmente a la reducción abierta ysobran argumentos a nuestro favor.
¿Cómo evolucionan nuestrospacientes?Dejamos la férula por 21 días, alcabo de los cuales se retira y seestimula al niño a que mueva y usesu codo, se habla con los padres ex-plicándoles el proceso de recu-peración; y en efecto, la mayoría delos pacientes presentan limitación ala extensión completa en distintosgrados, pero se recuperan progresi-
vamente. A los que la reducción lesquedó anatómica, su recuperaciónse produce entre los tres a cuatromeses. Cuando no han quedadoanatómicas, la recuperación total dela extensión se alcanza entre loscuatro a ocho meses.La dificultad con la extensión sedebe al callo de fractura que ocupala cavidad olecraneana sin importarel método que se haya utilizado parala reducción. Dependiendo la edaddel niño, tardará más o menos tiem-po en remodelar. También influirála mayor o menor actividad querealice ese niño con su codo, por lasrazones explicadas por Wolf yDelpech. La limitación a la flexiónse ve con menos frecuencia y esprobable que se deba a que al colo-car la férula esta se coloca en fle-xión aguda y la fosa coronoides estáocupada por su apófisis y no dachance al callo blando.
Nuestras complicaciones...Hemos tenido codo varo de leve amoderado y los monitoreamos hastacumplir los 10 años de edad. Sólosi el varismo ha aumentado leplanteamos la cirugía correctora,pero hasta la fecha se han inter-venido 39 casos en los últimos 10años. También hemos tenido codosvalgo pero en menor cantidad y nose ha tenido que operar a ninguno.Hemos tenido 103 lesiones neu-rológicas pero sólo 11 fueron neu-rotnesis que en todos los casosfueron operados y cuatro de ellos nose recuperaron totalmente. 9 deellos fueron englobados por el calloóseo y tres fueron seccionados.Tres fueron del mediano, 61 fuerondel radial. 29 fueron del cubital y10 fueron lesiones combinadas. 72de las lesiones fueron provocadaspor el clavo transfixor. Hemostenido pacientes con mala consoli-dación de la fractura. Una parte de
23de ellos, remodelaron sin ningunadificultad. Todos los pacientes con fracturasupracondílea del codo de nuestroservicio son seguidos por nosotros,sin excepción, y podemos decir queejercemos un seguimiento de un100% los primeros tres meses yentre un 95 a 98% hasta los 6 mesesposteriores al procedimiento,Cuando el caso lo amerita continua-mos con el seguimiento delpaciente hasta que se le da el alta ose le deba realizar otro tratamiento.Las deserciones son muy raras.
Este es un niño concodo varo de leve amoderado que noafecta su ángulo detransporte húmerocubital y por lotanto no se ve afec-tada su función y
este niño ya cumplió los trece años,por lo tanto, ya la deformidad noprogresará hacia el varo pues tresaños atrás la deformidad era muchomás pronunciada y ha mejorado.
Esta niña no tienedeformidad angular,pero el codo derechono puede hacer hiper
extensión como el izquierdo. Hanpasado ya 4 meses después de lareducción cerrada. Con 7 años deedad, decidimos darle el alta envista de que su función era óptima.
Este jovencitotiene sólo seissemanas de lareducción ytiene limitaciónpara la exten-sión más allá delos 90 grados.
Esta es la radio-grafía realizada almismo niño, a las9 semanas, cuandoya podía extenderunos 108 grados.
Para nosotros es sumamente impor-tante la medición del ángulo detransporte (Angulo de Porta) en loscasos que evolucionan con deformi-dades angulares. Mientras el valorno exceda los 15 grados no tocamosese codo. A veces cuesta un pococonvencer a los padres de que lafunción es más importante que laestética. En algunos casos excep-cionales y tratándose de jovencitasde 14 años de edad, con 12 a 15 gra-dos de apertura de este ángulo decarga del codo, hemos cedido ante lapresión de los padres y por razonesestéticas hemos tenido que operarlasy corregir el varo. Esto, debido aque en nuestro servicio, sólo aten-demos hasta esta edad, ya que en laactualidad no contamos con espaciopara ingresar adolescentes mayoresde 14 años.Por último, no hemos mencionadoal síndrome compartimental comounas de las complicaciones de lasque debimos de enfrentar, y esporque la hemos enfrentado pero noposterior al tratamiento realizadopos-ingreso por nuestro servicio,sino por el tratamiento indebidorealizado en la emergencia del hos-pital, sobre todo cuando algún resi-dente impetuoso la ha manipulado yluego colocado un circular de yeso.hemos tenido sí, que habrir muchasférulas por el edema provocado porvarios intentos, pero, hasta ahora nohemos tenido la necesidad de hacerfasciotomías.
He aquí lo que opinan otrosautores sobre el tratamiento de lafractura supracondílea del codoen los niños:
-Cekanauskas, presento un estudioen el cual las tipo II fueron tratadascon reducción cerrada e inmovi-lización con yeso, y la grado III conreducción cerrada y fijación per-cutánea con clavijas en cruz.-Weinberg, presentó una casuísticade 886 pacientes, en los cuales uti-lizó el tratamiento según el tipo defractura según Gartland. Al igualque Cekanauskas, reducción cerraday ferulado posterior de yeso en lastipo II; y reducción cerrada másfijación percutánea con clavijasKirschner en las grado III. Reportóun 5.1% de lesiones del radial ycubital.-Ozkov y colaboradores, presen-taron un estudio interesantísimocomparando los resultados entre eltratamiento conservador y el quirúr-gico (Abierto). Su conclusión fueque la más favorable, por mucho,fue la cerrada.-Flynn, presentó una serie tratada acielo abierto y otra con fijación per-cutánea. Todos los pacientes trata-dos percutáneamente obtuvieronresultados excelentes, pero los quese hicieron habiertos, se reportaroncomplicaciones de: cúbito varo;neuropraxia cubital; limitación de lamovilidad, y la sepsis. Encontraronque aquellos por encima de los 10años de edad fueron más propensosa las complicaciones. Concluye quelas de tipo II deben reducirse demanera cerrada y colocarle inmovi-lización con yeso. Las tipo III,recomienda reducción cerrada confijación percutánea con clavijasKirschner; y solo operar a cieloabierto aquellas que llegan abiertas,y las complicadas con lesión vascu-lar.-Vega, Tórrez, y Martínez Mesa, enCuba presentan un vasto estudio yllegan a la misma conclusión encuanto al tratamiento de las fracturassupracondíleas del codo en niños.
-González, Aguero, Montero, Ba-rranco, Riaño, y González Salgado.Del Hospital Pediátrico Univer-sitario “William Soler” de Cuba,presemtaron una casuística de 177niños tratados por fractura supra-condílea del codo en los que 172casos fueron tratados con reduccióncerrada desde el inicio, 5 fuerontratados con tracción cutábea previade Dunlap. Reportaron resultados de169 con buenos resultados, 7 fueronregulares y sólo uno fue reportadocomo malo.-Alemán Gómez, del Hospital Es-cuela “Dr. Oscar Danilo RosalesArguello” de Nicaragua, presentó untrabajo de 280 casos de niños trata-dos por esta patología, reportandoresultados exitosos en 230 niños quefueron tratados por reducción cerra-da y 30 fueron tratados primero contracción y luego reducción cerradapara un total de 260 tratados conser-vadoramente, mientras que 20 niñosfueron tratados quirúrgicamente yfijados con clavijas Kirschner. Deestos últimos tuvieron 5 complica-dos con rigidez articular de distintosgrados. 4 casos debieron de hacerseabiertos por complicaciones vascu-lares. Su recomendación es privile-giar el tratamiento conservador. -Delgado, Mendoza, Plata, Cristiani,y Tinajero, trataron por manipu-lación cerrada y enclavijamientopercutáneo a 36 pacientes con elgrado III y sus resultados fueronbuenos.-Salazar, Barrera, Guerrero, y Parra,presentan una casuística de 107niños que presentaron fracturasupracondílea del codo tipo III deGartland, aunque ellos utilizaron laclasificación de Holmberg que lasclasifica en cinco grados, siendo losúltimos tres (III, IV, V) equivalentesal III de Gartland. En todos los casosrealizaron reducción abierta yfijación con Kirschner. Reportaron
miento, según la clasificación deGartland, quien la clasifica en tresgrados.; y 3- Que sólo se debe ha-cerse abierta la reducción, cuandoexista una complicación severa aña-dida, como lesión o compresión vas-cular, lesión neurológica evidente,fractura expuesta, y cuando no se hapodido reducir por los métodos con-servadores y se sospecha interposi-ción de partes blandas.
Recomendamos el siguiente proto-colo:1-Para las producidas por mecanis-mo de extensión:
Grado I con ligera o ningunaangulación: Colocación de férulaposterior de yeso en ángulo semi-agudo de unos 80º de flexión.Ingreso y observación hasta el díasiguiente que se dará el alta si no seedematiza.Grado II : Reducción cerrada por
el método de Jones y se inmovilizacon férula posterior de yeso enángulo agudo de unos 70º. Se ingre-san por 48 horas para controlar posi-ble edema. Si ocurriese esta com-plicación, se debe abrir el vendajeque sostiene la férula y abrir elángulo del codo y hacer control ra-diológico hasta que el edema desa-parezca y se recoloque la férula.
Grado III : Reducción cerradacomo la anterior pero, si es inestable entonces, se debe enclavijar conKirschner percutáneos, y se dejainmovilización con ferulado de yesoposterior en 90º de flexión. Se dejaingresado por 48 o 72 horas paracontrolar cualquier complicaciónpos-operatoria y control radiológicohasta que se egrese.En todos los casos, el control delpulso radial es vital mientras se rea-liza el procedimiento de reducción,para lo cual recomendamos la férulaen “andullo” que da una excelente
complicaciones como: necrosis de lapiel con dehiscencia de la herida;infecciones, varios pacientes conlimitación importante del codo, y ladeformidad en varo. Como la clasi-ficación de Holmberg valora los gra-dos de rotación de los fragmentos;ellos recomiendan la cirugía.Sin embargo, si bien es cierto que larotación, generalmente del fragmen-to proximal, agrava la situación, sise ha obtenido experiencia en lamanipulación de estas fracturas, laspodemos desrotar al hacer el proce-dimiento de Jones, y si aún en laemergencia no es posible hacerlopor la inestabilidad y/o el edema, lapodemos colocar en tracción, ygarantizamos, que de colocarse de lamanera correcta, se corregirá elgrado de rotación y se podrá realizarla reducción a los 4 días, apro-vechando el beneficio de la plastici-dad biológica del niño.
El tratamiento de la fractura supra-condílea del codo en los niños debeser administrado por personal médi-co bien entrenado,Como ocurre en otras patologíastraumáticas que afectan a los me-nores, el tratamiento conservador esel que se debe ofrecer desde el ini-cio. Tanto nuestra experiencia yresultados, como la recogida en estarevisión actualizada, que hemoshecho por la red de INTERNET,sustentan el criterio de priorizar eltratamiento conservador.Siempre que se cuente con el per-sonal médico bien entrenado en elmanejo de esta patología; el niñoafectado debe ser manipulado en laemergencia, bajo relajación y seda-ción profunda, y bajo control fluo-roscópico con el brazo en “C”, paralo cual se establece un protocolo quetoma en cuenta: 1- El mecanismo deproducción; 2- El grado de desplaza-
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Conclusión
Recomendaciones
fijación, también ofrece esta posibi-lidad, de monitorizar el pulso radial.En todos los casos, retiramos lainmovilización a los 21 días (tressemanas) después de la reducción.No se debe utilizar nunca circularde yeso por la propensión al edemaque tiene la zona del codo y su peli-grosidad de convertirse en síndromecompartimental. En los 15 años quevenimos trabajando con estapatología en el Hospital “Dr. DaríoContreras”, hemos tenido queamputar a tres niños que fueronmanejados con yeso circular, uno enla emergencia de nuestro hospital enel año 1995, y dos que fueron trata-dos en centros de la región sur delpaís. Pero hemos tenido que retirarde urgencia muchos enyesados cir-culares colocados a niños con frac-tura supracondílea del codo, y a va-rios de ellos, tuvimos que realizarlefasciotomías. Todos los niñossecuelados de parálisis de Volkmanque hemos tenido que tratar, fueronvíctimas de enyesados circularescolocados en la emergencia o enotro centro hospitalario del país.
Los niños que sfren de fracturasupracondílea del codo y que no lle-gan a los 3 años de edad, a los cualesno se les pudo hacer el procedimien-to de reducción por la emergencia,se deberán ingresar y colocárseleuna tracción cutánea de Dunlaphasta que se le pueda realizar el pro-cedimiento a los tres o cuatro días enque se reducirán las posibilidades de que se edematice y se compliquecon síndrome compartimental.
Niña de dos años de edad con traccióncutánea de Dunlap, tratada en el servicio depediatría del Hospital Darío Contreras.
Es un error intentar hacer el proce-dimiento por la emergencia si no secuenta con la tecnología de imágennecesaria y sin el entrenamientoadecuado en el manejo del proced-imiento de reducción.También existen otras razones querecomiendan colocar el niño en trac-ción y hacerle el procedimiento a lostres o cuatro días, como en los sigu-ientes casos:1- Cuando el codo está muy edema-tizado y tumrfacto;2- Si presenta flictenas;3- Si presentan laceraciones u otrostipos de heridas en el codo;En estos casos, lo correcto es colo-carle una buena tracción, cutánea oesquelética, según la edad del niño,y realizarle la reducción cuando eledema haya desaparecido y las heri-das hayan sido tratadas y mejora-das.Por el contrario, si el niño presentauna fractura supracondílea abierta(con fragmentos expuestos), o sipresenta otro traumatismo que re-presente peligro para su vida, comoun abdomen agudo, o un hematomasubdural, entonces, la conducta debeser: reducción abierta en el caso defractura abierta y reducción confijación percutánea; inmediata alprocedimiento quirúrgico que le sal-vó la vida, aprovechando la aneste-sia. Con esta reducción, como com-
plemento, se logra que el pacientellegue a una condición de homeos-tasia más rápida.
Seguridad Social versus Trata-miento Conservador.Evidentemente que las ARS noacogerán con agrado el que seingrese a un niño por seis a ochodías, y esta es la principal razón deel porqué en los EEUU se preconizael procedimiento de emergencia elmismo día que llega al hospital, loque ha incrementado, en ese país, lareducción abierta.Bueno, el problema está planteado,pero, si el nivel de entrenamientoaumenta en nuestras emergencias,no será problema hacer la reducciónmanual y fijación percutánea de lagran mayoría de fracturas supra-condíleas del codo y sólo un 20%se deberá ingresar con tracciónesquelética o de Dunlap, de acuerdoa las edades. Además, si se da unmejor seguimiento a las tracciones,en vuelta de tres a cuatro días ya eledema estará controlado y se podrárealizar el procedimiento adecuada-mente y se dará el alta antes de las48 horas.
Indudablemente que esta patologíapondrá a prueba nuestras concien-cias y nuestro sentido de respon-sabilidad. Esperemos que el benefi-cio sea para nuestros pacientes másque para las ARS.
Palabras Clave
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Fracturas del codo,Traumas del codo,Fractura supracondílea,Dunlap, Tracción esque-lética.
Y què lleva el colegaen el maletín ? Oh, a su
supervisor...
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Método de Ponseti vs Férulas Maleablesen el Tratamiento del Pie Equino Varo
en pacientes del HRUJMCBEnero 2006 a Enero 2007
Dr. Rubén Cruz Abinader Dr. Harry Cruz RodríguezDr. Opinio Rodríguez T.
Dr. Manuel de Jesús Pérez Simó Dr. José Abel Rodríguez
Licda. Anabestina Perdomo Se realiza un estudio con el fin de demostrar el beneficio del tratamiento del pie equino varo congénitopor el método de Ponseti, en oposición al método de colocación de férulas maleables. Se tomaron trein-ta pacientes de la unidad de neonatología del Hospital Regional Universitario “José María Cabral yBáez”, diagnosticados con pie equino varo. Quince de ellos, recibieron tratamiento con el método dePonseti, y los otros quince con el método de la colocación seriada de férulas maleables, desde las 72 horasde nacidos y quienes fueron elegidos aleatoriamente. Se trataron por el tiempo de un año y se compararon los resultados, que arrojaron una ligera mayor co-rrección de la deformidad en los tratados por el método de colocación seriada de férulas maleablesque con el método de Ponseti, pero por muy ligero margen.
Desde la antigua Grecia se presentala descripción del pie equino varocongénito, dicha patología en laobra de Hipócrates sobre articula-ciones y sobre las fracturas; sedescribe e incluso se sugiere posibletratamiento a esta afección. Se pre-senta con los componentes de equin-ismo, varismo, adducto y cavo.En septiembre/Octubre de 2005, elDepartment of Orthopaedic Surgeryand Rehabilitatio, University ofIowa, Iowa City, realizado porMorcuende, José A MD, PhD,Abbasi, David BA, Dolan, Lori APhD, Ponseti Igacio V MD, dondetrataron 320 pacientes, en el cualdemostraron que el aceleramientodel cambio de los yesos correctoresde 7-5 días con lo que consiguieronmejores resultados en el tratamientodel pie equinovaro, el 90 % de desus paciente necesitaron de 5-7 de
cambios de yesos, en este estudiosolo el 1.3 % necesitaron correcciónquirúrgica, en conclusión el métodode Ponseti puede corregir lasdeformidades en poco tiempo.En Julio de 2005, el Departmant oforthopaedic, Lund UniversityHospital, realizado por HannekeAndriase, Gunnar Hagglund, y Gun-Britt Jarnlo, Realizaron un estudiodonde trataron 48 niños con pieequinovaro, en el cual proponía unnuevo protocolo de tratamiento parapie equino varo, en su estudio locomparan con el método tradicionaly el resultado de su estudio fue quelos pacientes tratados con su nuevoprotocolo obtuvieron un resultadomas beneficioso en un 80 % por loque se acepto su protocolo el cual sebasaba en el método de ponseti perocon un nuevo método de obser-vación basado en las característicasde la deformidad del pié.
El 15 de febrero de 2004 Alvin IGeorge MD, DPM, San DiegoCalifornia y Jeanne P Spencer MDdel Memorial Medical CenterJohnstown Pensilvania, realizaronun estudio donde demostraron queen los pacientes con pie equinovarouna exhaustiva valoración multidis-ciplinaría y un tratamiento tempranotenían como resultado una correc-ción más notoria de los pacientes
En enero del 2004 en el departamen-to de ortopedia del hospital de SanJuan de Dios de la ciudad de Iowa,la doctora Anna Ey y Cols, loscuales hicieron una revisión depacientes que fueron tratados con elmétodo de ponseti hace 25 años ydemostraron que no tenían diferen-cias de flexibilidad, dolor y otrascaracterísticas en comparación conpacientes de pie normal, por lo quellegaron a al conclusión de que se-
Introducción
: Pie Equino Varo, Pie Zambo, Pie Bot, Pie DisplásicoClub Foot, Método Ponseti, Pirani, Férulas Maleables. Palabras Clave
27
Método de Ponseti vs Férulas Maleablesen el Tratamiento del Pie Equino Varo
en pacientes del HRUJMCBEnero 2006 a Enero 2007
Dr. Rubén Cruz Abinader Dr. Harry Cruz RodríguezDr. Opinio Rodríguez T.
Dr. Manuel de Jesús Pérez Simó Dr. José Abel Rodríguez
Licda. Anabestina Perdomo Se realiza un estudio con el fin de demostrar el beneficio del tratamiento del pie equino varo congénitopor el método de Ponseti, en oposición al método de colocación de férulas maleables. Se tomaron trein-ta pacientes de la unidad de neonatología del Hospital Regional Universitario “José María Cabral yBáez”, diagnosticados con pie equino varo. Quince de ellos, recibieron tratamiento con el método dePonseti, y los otros quince con el método de la colocación seriada de férulas maleables, desde las 72 horasde nacidos y quienes fueron elegidos aleatoriamente. Se trataron por el tiempo de un año y se compararon los resultados, que arrojaron una ligera mayor co-rrección de la deformidad en los tratados por el método de colocación seriada de férulas maleablesque con el método de Ponseti, pero por muy ligero margen.
Desde la antigua Grecia se presentala descripción del pie equino varocongénito, dicha patología en laobra de Hipócrates sobre articula-ciones y sobre las fracturas; sedescribe e incluso se sugiere posibletratamiento a esta afección. Se pre-senta con los componentes de equin-ismo, varismo, adducto y cavo.En septiembre/Octubre de 2005, elDepartment of Orthopaedic Surgeryand Rehabilitatio, University ofIowa, Iowa City, realizado porMorcuende, José A MD, PhD,Abbasi, David BA, Dolan, Lori APhD, Ponseti Igacio V MD, dondetrataron 320 pacientes, en el cualdemostraron que el aceleramientodel cambio de los yesos correctoresde 7-5 días con lo que consiguieronmejores resultados en el tratamientodel pie equinovaro, el 90 % de desus paciente necesitaron de 5-7 de
cambios de yesos, en este estudiosolo el 1.3 % necesitaron correcciónquirúrgica, en conclusión el métodode Ponseti puede corregir lasdeformidades en poco tiempo.En Julio de 2005, el Departmant oforthopaedic, Lund UniversityHospital, realizado por HannekeAndriase, Gunnar Hagglund, y Gun-Britt Jarnlo, Realizaron un estudiodonde trataron 48 niños con pieequinovaro, en el cual proponía unnuevo protocolo de tratamiento parapie equino varo, en su estudio locomparan con el método tradicionaly el resultado de su estudio fue quelos pacientes tratados con su nuevoprotocolo obtuvieron un resultadomas beneficioso en un 80 % por loque se acepto su protocolo el cual sebasaba en el método de ponseti perocon un nuevo método de obser-vación basado en las característicasde la deformidad del pié.
El 15 de febrero de 2004 Alvin IGeorge MD, DPM, San DiegoCalifornia y Jeanne P Spencer MDdel Memorial Medical CenterJohnstown Pensilvania, realizaronun estudio donde demostraron queen los pacientes con pie equinovarouna exhaustiva valoración multidis-ciplinaría y un tratamiento tempranotenían como resultado una correc-ción más notoria de los pacientes
En enero del 2004 en el departamen-to de ortopedia del hospital de SanJuan de Dios de la ciudad de Iowa,la doctora Anna Ey y Cols, loscuales hicieron una revisión depacientes que fueron tratados con elmétodo de ponseti hace 25 años ydemostraron que no tenían diferen-cias de flexibilidad, dolor y otrascaracterísticas en comparación conpacientes de pie normal, por lo quellegaron a al conclusión de que se-
Introducción
: Pie Equino Varo, Pie Zambo, Pie Bot, Pie DisplásicoClub Foot, Método Ponseti, Pirani, Férulas Maleables. Palabras Clave
28guía siendo un excelente método. En el 2003 el Dr Reynaldo R AcostaSerrana y Colaboradores, en el poli-clínico Docente Lidia y Clodomirarealizaron un estudio en pacientecon pie equino varo congénito, estosrecibieron tratamiento conservadorcon el método conservador a partirde los 15 días de nacidos, de loscuales el 93 % mostraron unrestablecimiento completo con estetratamiento y 7 % de los pacientesrequirieron tratamiento quirúrgico,por lo que determinaron que el pieequino varo debe de ser tratado conmétodo conservador antes queimplementar cualquier otro método.
En Diciembre del 2002 Eric J HArbPeña, Minerva Mendez Thompson,Raul Cierra Campusano en el hospi-tal general de Méjico donde el 85 %de sus pacientes los cuales fuerontratados con tratamiento conser-vador necesitaron tenotomía subcu-ánea. En este orden se han realiza-dos diferentes estudios en los cualesse expresa tratamientos que iniciande tipo conservador hasta quirúrgi-co. Como es mostrado en la técnicausada por el Dr. Ponseti, quien pre-senta su método por primera vez enel 1940 y realizando luego un estu-dio de revisión de su método, FromDepartment of Orthopaedic Surgeryand Rehabilitation, University ofIowa Hos-pitals and Clinics, IowaCity, Iowa. Study conducted at thePonseti Center for ClubfootTreatment University of Iowa, IowaCity, Iowa., en el cual refiere aceler-ar la tcorrección de la deformidadutilizando enyesado periódico enintervalo semanal, con modificaciónde 5 días de recambio dándolesegui-miento a 230 pacientes desdeoctubre 1992 a Diciembre 2003 conutilización del enyesado por 4 a 5semanas, obteniendo resultadosexcelentes para un 72 % corregidos
físico que representa esta patologíaal paciente , por lo tanto a su inte-gración a la vida cotidiana y sudesenvolvimiento como ser humano.
Es nuestro interés valorar los méto-dos de tratamiento conservador exis-tentes , en particular el método dePonseti y el método de férulasmaleables para así arrojar nuevaspautas en el tratamiento de estapatología y poder así brindarles unamejor calidad de vida a los niños quepadezcan de esta patología.
Existen varios estudios que analizanestos tipos de tratamiento de maneraseparada y combinada, demostrandoasí la efectividad de dichostratamientos Siendo así el métodode Ponseti el método mas usado porla escuela americana y a nivel mun-dial en torno al tratamiento conser-vador del pie equino varo, el métodode las férulas maleables esta siendoutilizado con muy Buenos resultadosen gran bretaña y en otros paísesaledaños
El beneficio de este estudios para lospacientes con pie equino varo vieneexpresado porque en nuestro medioel tratamiento con férulas maleableno es muy conocido y con este estu-dio demostraremos la confiabilidady la eficacia. Pacientes con estapatología una nueva alternativa detratamiento, la cual se ha demostra-do que funciona en menor tiempopara la corrección y que ademásresulta ser de mas fácil maniobrabil-idad tanto para los padres como parael médico tratante y haría participesa los padres dentro del tratamiento.Lo que lo haría así más continuo yasí los padres se verían involucradosen el tratamiento de la patología desus hijos que los haría sentir parte en mejoría de la situación de susniños
sin cirugía, 13% por correcciónquirúrgica. De igual forma se puedecomparar con estudios realizadospara el tratamiento de dichapatología de forma conservadora endonde se aplica el enyesado de 6 a8 semanas y realizándose tenotomíadel tendón de Aquiles, posterior-mente se colocará por 3 semanasmás las férulas de Denis Browne;aunque se han realizado estudios enel cual se coloca férulas maleablespara corregir progresivamente en eltiempo las posiciones anormales delpie y luego de 6 semanas llevarlo aférulas tipo Denis Browne, con elfin de mantener la reducción en losmomentos posterior al tratamientohasta mantener un desarrollo normaldel pie.Importancia y Justificación.-La Incidencia de pie equino varocongénito es alrededor de 1 por cada1000 nacidos vivos. Se han descritofamilias en las que esta deformidadse hereda de forma autosómicadominante con penetrancia incom-pleta. La incidencia del pie equinovaro es variable según la raza. En laraza blanca es aproximadamente1.2/1000 recién nacidos. En l a razaamarilla la frecuencia disminuye al0.39/1000. En la población negra deSudáfrica la frecuencia aumenta al3/1000. La incidencia más alta es dePolinesia, con un 6.8/1000. “Aun-que la mayor parte de los casos sonesporádico, se han descrito familiasen las que ésta deformidad se heredade forma autosómica dominante, el50% de los pacientes siendo bilater-al”. En nuestro medio, la inciden-cia se denota de 2/1000 recién naci-dos. En donde con detección tem-prana se ha visto al momento delnacimiento con su primer chequeopediátrico. En vista de la gran inci-dencia de esta patología a nivel na-cional e internacional y de la impor-tante repercusión a nivel funcional y
28guía siendo un excelente método. En el 2003 el Dr Reynaldo R AcostaSerrana y Colaboradores, en el poli-clínico Docente Lidia y Clodomirarealizaron un estudio en pacientecon pie equino varo congénito, estosrecibieron tratamiento conservadorcon el método conservador a partirde los 15 días de nacidos, de loscuales el 93 % mostraron unrestablecimiento completo con estetratamiento y 7 % de los pacientesrequirieron tratamiento quirúrgico,por lo que determinaron que el pieequino varo debe de ser tratado conmétodo conservador antes queimplementar cualquier otro método.
En Diciembre del 2002 Eric J HArbPeña, Minerva Mendez Thompson,Raul Cierra Campusano en el hospi-tal general de Méjico donde el 85 %de sus pacientes los cuales fuerontratados con tratamiento conser-vador necesitaron tenotomía subcu-ánea. En este orden se han realiza-dos diferentes estudios en los cualesse expresa tratamientos que iniciande tipo conservador hasta quirúrgi-co. Como es mostrado en la técnicausada por el Dr. Ponseti, quien pre-senta su método por primera vez enel 1940 y realizando luego un estu-dio de revisión de su método, FromDepartment of Orthopaedic Surgeryand Rehabilitation, University ofIowa Hos-pitals and Clinics, IowaCity, Iowa. Study conducted at thePonseti Center for ClubfootTreatment University of Iowa, IowaCity, Iowa., en el cual refiere aceler-ar la tcorrección de la deformidadutilizando enyesado periódico enintervalo semanal, con modificaciónde 5 días de recambio dándolesegui-miento a 230 pacientes desdeoctubre 1992 a Diciembre 2003 conutilización del enyesado por 4 a 5semanas, obteniendo resultadosexcelentes para un 72 % corregidos
físico que representa esta patologíaal paciente , por lo tanto a su inte-gración a la vida cotidiana y sudesenvolvimiento como ser humano.
Es nuestro interés valorar los méto-dos de tratamiento conservador exis-tentes , en particular el método dePonseti y el método de férulasmaleables para así arrojar nuevaspautas en el tratamiento de estapatología y poder así brindarles unamejor calidad de vida a los niños quepadezcan de esta patología.
Existen varios estudios que analizanestos tipos de tratamiento de maneraseparada y combinada, demostrandoasí la efectividad de dichostratamientos Siendo así el métodode Ponseti el método mas usado porla escuela americana y a nivel mun-dial en torno al tratamiento conser-vador del pie equino varo, el métodode las férulas maleables esta siendoutilizado con muy Buenos resultadosen gran bretaña y en otros paísesaledaños
El beneficio de este estudios para lospacientes con pie equino varo vieneexpresado porque en nuestro medioel tratamiento con férulas maleableno es muy conocido y con este estu-dio demostraremos la confiabilidady la eficacia. Pacientes con estapatología una nueva alternativa detratamiento, la cual se ha demostra-do que funciona en menor tiempopara la corrección y que ademásresulta ser de mas fácil maniobrabil-idad tanto para los padres como parael médico tratante y haría participesa los padres dentro del tratamiento.Lo que lo haría así más continuo yasí los padres se verían involucradosen el tratamiento de la patología desus hijos que los haría sentir parte en mejoría de la situación de susniños
sin cirugía, 13% por correcciónquirúrgica. De igual forma se puedecomparar con estudios realizadospara el tratamiento de dichapatología de forma conservadora endonde se aplica el enyesado de 6 a8 semanas y realizándose tenotomíadel tendón de Aquiles, posterior-mente se colocará por 3 semanasmás las férulas de Denis Browne;aunque se han realizado estudios enel cual se coloca férulas maleablespara corregir progresivamente en eltiempo las posiciones anormales delpie y luego de 6 semanas llevarlo aférulas tipo Denis Browne, con elfin de mantener la reducción en losmomentos posterior al tratamientohasta mantener un desarrollo normaldel pie.Importancia y Justificación.-La Incidencia de pie equino varocongénito es alrededor de 1 por cada1000 nacidos vivos. Se han descritofamilias en las que esta deformidadse hereda de forma autosómicadominante con penetrancia incom-pleta. La incidencia del pie equinovaro es variable según la raza. En laraza blanca es aproximadamente1.2/1000 recién nacidos. En l a razaamarilla la frecuencia disminuye al0.39/1000. En la población negra deSudáfrica la frecuencia aumenta al3/1000. La incidencia más alta es dePolinesia, con un 6.8/1000. “Aun-que la mayor parte de los casos sonesporádico, se han descrito familiasen las que ésta deformidad se heredade forma autosómica dominante, el50% de los pacientes siendo bilater-al”. En nuestro medio, la inciden-cia se denota de 2/1000 recién naci-dos. En donde con detección tem-prana se ha visto al momento delnacimiento con su primer chequeopediátrico. En vista de la gran inci-dencia de esta patología a nivel na-cional e internacional y de la impor-tante repercusión a nivel funcional y
29 La realización de este estudio con-
lleva de importancia por la alta can-tidad de casos que se presenta ennuestra unidad de neonatal, el cualpresenta dichas deformidades y aunsiendo detectada a temprana etapas,no son tratadas de forma precoz. Eneste estudio, tratamos de dilucidar eltratamiento que nos permita el mejorde los beneficios de corrección en elmenor tiempo, siendo lo menostraumático y lesivo posible para elpaciente y sus tutores.
Plantemiento del Problema.-El pie equino varo es una patologíafrecuente en la unidad de neona-tología de nuestro hospital, el cualpara un tratamiento eficaz de ladeformidad con el método tradi-cional de Ponseti que es el conocidoy utilizado en nuestro medio,, senecesita un seguimiento tanto deconsultas continuas y cambio de ma- eriales periódicamente que sonnecesarios para dar una modifi-cación aceptable a la deformidad, locual resulta muy tedioso tanto parael médico como para los padres, porlo que planteamos utilizar un méto-do que corrija en menor tiempo ymayor grado la deformidad delpaciente, el cual sea de una maneramas fácil que el método conocido,por esta razón planteamos la uti-lización de el método de las férulasmaleables.Tomando en cuenta lo antes señala-
do es preciso responder las sigu-ientes preguntas:
Cual método tendrá mayor grado decorrección de la deformidad del pie equino varo?
El objetivo general de este estudiofue determinar el beneficio deltratamiento de pies equino varo a ungrupo de pacientes nacidos en launidad de neonatología del Hospital
El pie tiene su propio esqueletocompuesto por los huesos del tarso,los metatarsianos y las falanges. Entotal suman 26 huesos articulados ydos pequeños, pero muy importantespara la función del primer rayo, lossesamoideos. Estos 26 huesos artic-ulados entre sí van a describir lasarticulaciones de Chopart o medio-tarsiana y la de Lisfranc o tarso-metatarsiana, y distalmente lametatarso-falángica, y las inter-falángicas. En la deformidad varoe-quina del pie, se verán afectadas,sobre todo, las articulaciones medio-tarsiana y la tarso metatarsiana, asícomo recordar la disposición de loshuesos entre si.
En la defor-midad zambadel pie, tam-bien es im-portante re-
cordar toda la musculatura tantointrínseca como la extrínseca ya queunos como otros van a jugar unpapel sumamente importante en estadeformidad.Todos los elementos queforman el pie, desde loshuesos que forman suesqueleto hasta la pieljugarán un papel determi-nante tanto en la estruc-turación de la deformidadcomo también en la corrección de lamisma, por lo que deben ser delabsoluto dominio del ortopedistaque asume su tratamiento.
Cinemática y Cinética del Pie: el eje de rotación del pie en su arti-culación subastragalinatiene orientación oblicua;formando un ángulo de 41ºcon la horizontal en elplano sagital y de 23º coneje de la línea media delpie en el plano transversal.Las fuerzas transmitidas a
Regional Universitario José MaríaCabral y Báez,por los métodos dePonseti y el de las férulas maleablesen secuencia, en el período de tiem-po entre enero del 2006 a enero del2007.Como objetivos específicos quisi-mos determinar el grado de correc-ción en pacientes con pie zambocongénito según cada método uti-lizado. También determinar laevolución del grado de correcciónalcanzado.
Para comprender los fundamentossobre los cuales se basan los méto-dos en comparación en este estudio,es necesario que recordemos lasestructuras que forman nuestrospies.
Talipies equinovaro de un niñorecién nacido con72 horas de naci-do en el que ladeformidad, aúnestructurada, esposible la reduc-tibilidad de la de-formidad.
Niño de menos de un año al cual se le havenido realizando el tratamiento por elmétodo de Ponseti. Se observa en la salade reducciones en donde se le colocó elenyesado en ambos pies.
30 la articulación crea una inversión,ligera flexión plantar y aducción oeversión con ligera dorsiflexión yabducción con respecto a los ejesortogonales de la tibia.
Las articulaciones tarsianas trans-versas que sondístales a la articu-lación subastragalinason dos articula-ciones que formanuna línea a través delpie. En la parteproximal del pie,compuesta de loshuesos tarsianos,dividido en sistemade arcos longitudi-
nales estáticos integrado, por lo quees llamado cadena cinemática cerra-da con movimientos independientesen diferentes articulaciones. Estosmovimientos rotatorios y los de dor-siflexión-flexión plantar son trans-mitidos desde la pierna al resto delpie por medio de mecanismos oste-oligamentosos diferentes, ademásdel mecanismo tarsiano.
PIE EQUINOVAROEl pie equino varo congénito es unaalteración displásica caracterizadapor una combinación de diversasdeformidades que están presentes alnacimiento y que consisten en unaposición alterada y fija de cada unade las partes del pie.Como consecuencia, a esta deformi-dad también se le ha dado el nombrede pie equino -varo- aducto con-génito idiopático, puesto que porotra parte su verdadera causatodavía se desconoce. La terminología francesa compara aeste tipo de deformidad con la posi-ción del pie boyuno en lugar delequino y lo denomina "pie bot", enespañol boto u obtuso, a su vez delalemán bos, buey, por la forma del
ddes podálicas y trastornos neuro-musculares congénitos, como el mielomeningoceles, la parálisiscerebral, artrogliposis múltiples sug-iere una relación causa efecto entreambas.
Teoría de la fibrosis retráctil:basados en estudios anatomopa-tológico, Ippolito y Ponseti,sugirieron que una retraccióngenéticamente inducida de unidadesmúsculos tendinosas capsulares yligamentosa de la región posterome-dial de la pierna y el pie pueden serfactores importantes de la patogeniadel pie Zambo y su recidiva.Para el 1893, Farabeuf describió lacinemática del tarso en el pie normaly el pie zambo, confirmado porBrockman en 1930 en donde explicala inclinación de las superficiesarticulares de la subastragalina,rotación calcánea y la triple movili-dad del área que serían adducción, supinación y flexión plantar.
Conceptos de cinemática yfisiopatología del pie zambo:Debido a la inclinación de las super-ficie articulares de la articulaciónsubastragalina, esta rotación del cal-cáneo implica un triple movimientode abducción, supinación y flexiónplantar de modo semejante al querealiza una barca sobre la superficiemarina que cabecea (flexión plantar)gira (abducción) y se inclina(supinación). Al mismo tiempo queel calcáneo, el escafoides y elcuboides se desplazan en aducción ysupinación delante de la cabeza delastrágalo y de la apófisis mayor delcalcáneo respectivamente.El pie zambo puede considerarse dela deformidad resultante de lafijación de los huesos tarsianos en elextremo del movimiento de inver-sión (flexión plantar, supinación yasducción).
pie de este animal.En todo caso, familiarmente se leconoce en el ambiente ortopédicocomo pie equino -varo- congénito,ya que la característica de ser con-génito es la que le da una conno-tación especial. Indiscutiblemente,el pie deformado en equino y varopuede producirse por una variedadde enfermedades como la polio-mielitis, la parálisis cerebral espásti-ca, el mielomeningocele, las secue-las de traumatismo graves y otrasquizá menos comunes. Pero el ori-gen congénito es específico puestoque evoca en la mente del médico latípica alteración displásica que sig-nifica una constitución anormal delos diversos componentes del pieprobablemente desde su constitu-ción in útero. Se han desarrolladovarias teorías para explicar la eti-ología del pie equino varo congéni-to entre las cuales tenemos:
Teoría mecánica: es la másantigua, se considera que es produc-to por algún tipo de compresión omoldeado sobre el pie del feto en elútero; el espacio reducido sería elfactor desencadenante de la enfer-medad como es en los casos deoligoamnios, macrosomía, embara-zos múltiples, entre otros.
Teoría de la detención del desa-rrollo: según Victoria Díaz, duranteel desarrollo embrionario, el piepasa por 3 posiciones consecutivasen relación a los brotes de crec-imiento, de los extremos perinealesdístales; sí algún agente patógenocitotóxico actuara temporalmente enalgunas de las fases ocurriría unadetención transitoria del desarrollodel pie dando lugar a la aparicióndel pie equino varo congénito.
Teoría neuromuscular: La fre-cuente asociación de las deformida-
31
Mantenido por el acortamiento y laretracción de las partes blandas:músculos tibial posterior junto conel tríceps, tibial anterior, flexoreslargo de los dedos y musculaturacorta plantar, cápsula y ligamentosposteriores, mediales y plantares. Lacorrección de la triple deformidaddel calcáneo debajo del astrágalo enequino, varo y adducto exige lógica-mente su manipulación en el sentidoopuesto: flexión dorsal, pronación yabducción, pero de estos tresmaleamientos solamente la abduc-ción puede hacerse en primer lugarmientras que los otros dos (flexióndorsal y pronación) no pueden lle-varse a cabo si previamente no se hacorregido la deformidad aducta, delo contrario, el calcáneo queda blo-queado bajo el astrágalo. Este con-cepto resulta fundamental para elcorrecto tratamiento conservadordel pie equino varo congénitoideopático.
Ponseti identifica la posición de losprincipales huesos del pie en surelación con los maléolos del tobilloy la cabeza del astrágalo mediante lapalpación. Aprecia la distancia entreel maléolo medial y la tuberosidaddel escafoides, que cuanto máspequeña es esta distancia, mássevero es el pie zambo. Para corre-gir el pie zambo, primero se corrigeel cavo mediante la supinación delantepié y la dorsiflexión del primermetatarsiano. El pié nunca debe serpronado. Para corregir el varo y laaducción, se mantiene el antepié ensupinación mientras se abduce todoel pie ejerciendo contrapresión la-teral con el pulgar en la cabeza delastrágalo. El calcáneo es abducido medianterotación y deslizamiento debajo delastrágalo. Al mismo tiempo que seabduce el calcáneo, también sedesplaza lateralmente en eversión,
sible el desplazamiento en eversión.La corrección obtenida con estamanipulación se mantiene mediantela inmovilización del pie en un yesoque llega hasta la parte alta delmuslo, y este yeso se deja puestodurante cinco a siete días. Comoresultado de la inmovilización, losligamentos mediales y posterioresantes contracturados tienden a rela-jarse.La deformidad se correge gradual-mente mediante nuevas manipula-ciones y otros cinco o seis cambiosde yeso. Para estirar los ligamentosmediales del tarso con los últimosyesos, la parte del pie enfrente ydebajo del astrágalo debe abducirsehasta un ángulo de 60 a 70 grados.El talón no se debe tocar nunca. Elequino del retropié se corrige medi-ante la dorsiflexión del pie una vezabducido. Es a menudo necesariauna tenotomía del tendón de Aquilespara completar la corrección delequino. El método de férulas maleables con-siste en masaje y manipulación delpie para distender los tejidos con-traídos en sus aspectos medial yposterior, seguido de colocación deférula fijadas a la piel por medio decintas adhesivas que sostienen laférula manteniendo la corrección dela deformidad, previa proteccióncon solución en la piel, para man-tener la corrección y aplicar losmasajes de distensión de los liga-mentos con terapias diarias de 10minutos por dos veces al día.Cuando se hace esto en la sala derecién nacidos, poco después delnacimiento, se logra la correcciónmucho más rápido.
con lo cual se corrige el varo delretropié. Sin la abdcución no es po-
Fis iopato log íaósea sobre lacual se funda-menta Ponseti enla que explicacomo el astrága-lo se coloca co-mo el epicentrode la deformidaddel pie zambo.
Primero se corrigeel cavismo que seconsigue supinan-do el antepie y sedorsiflexiona el pri-mer metatarsiano.Ponseti recomien-da no hacer lapronación del piepara corregir elvaro y aducción,contrario a otrastécnicas usadas.
Luego, y mante-niendo el antepieen supinación; secoloca el pulgarsobre la cabezadel astrágalo y seejerce contrapre-sión lateral mien-tras el calcáneo esabducido porrotación y desliza-miento debajo delastrágalo.
Niño recién naci-do al que, en lasala de neonatosse le hace elt r a t a m i e n t o ,primero conmasajes y luegocon la férula.
32
Material y Método.-La población objeto de estudio estu-vo constituido por dos grupos de 15pacientes diagnosticados con pieequino varo de los nacidos en launidad de neonatología del HospitalRegional Universitario José MariaCabral y Báez. Como este estudiofue el trabajo de tesis de posgradode los tres primeros autores delencabezado, cada paciente de cadagrupo fue evaluado por los autoresdel trabajo en presencia del asesor elDr. Pérez Simó, para corroborar quecumplieran con los criterios deinclusión y exclusión.El estudio realizado no fue proba-bilístico y para la muestra se recu-rrió a hacer un estimado de lapoblación diagnosticada con pieequino varo de los nacidos en launidad de neonatología de esta insti-tución haciendo uso de los archivos.
tamiento conservador y que difícil-mente presenta recurrencia de ladeformidad.
Tipo II: o clásico, presen-tando displasia con todos los com-ponentes anatomopatológico; estese divide a su vez en dos grupos porlos defectos que corrigen contratamiento y se denominan tipo IIB (blando), mientras que losrebeldes al tratamiento se denomi-nan tipo II D (Duro o resistente oatípico).
Tipo III: son los queademás de presentar la displasia,coexiste con otras alteraciones con-génitas en diversas áreas del orga-nismo, siendo de especial rebeldía atodo tipo de tratamiento.
El método de Pirani es utilizadocomo parte de la observación paradiagnosticar la severidad y evolu-ción del pie equino varo congénito,en el cual se documentará la grad-uación del mediopié y retropié. Estose realiza observando de la siguienteforma:1- Graduación del mediopié:
o Borde lateral curvadoo Pliegue medialo Cobertura de la cabeza del
astrágalo
2- Graduación del retropié:o Pliegue posterioro Equino rígidoo Talón vació
El método presenta una escala delos 6 signos clínicos como 0 (nor-mal); 0.5 (moderadamente anormal)o 1 (severo). Estos patrones se infor-man semanales en cada pie para verel progreso y se realiza sumatoriaglobal dando como resultado hastael momento de la tenotomía delAquiles.El estudio realizado fue prospectivopor ser de observación en la evolu-
Por lo que obtuvimos una frecuen-cia de 3-4 niños nacen por mes conesta patología, por lo que se selec-cionaron los nacidos durante los seisprimeros meses del 2006, para asírecopilar los pacientes del estudio ypoder aplicar el tratamiento y obser-var su evolución. Esta población de estudio la dividi-mos de la siguiente manera: losnacidos en días pares con el métodode Ponseti y los impares con férulasmaleables. Los criterios deinclusión fueron: 1- los nacidos enla unidad neonatal del HRUJMCBdiagnosticados con pie zambo con-génito postural o flexible. 2-Disposición voluntaria de suspadres. Como criterios de exclusiónfueron objetados: 1- Los que teníanmás de 72 horas de nacidos; 2- Losnacidos con pie equino varo rígido.El diagnóstico se realizó por simpleobservación del pie en los reciénnacidos inpeccionados. Nos apo-yamos también, en el estudio radio-gráfico realizados en todos los casos
Se utilizó el método de Pirani paradeterminar la severidad de ladeformidad y la clasificación deDimeglio para el pie equino varocongénito.
Clasificación:Dimeglio agrupa los pie equino varocongénito según la existencia oausencia de displasia, la resistenciade la deformidad al tratamiento y ala asociación de la deformidad aotras alteraciones congénitas. Segúnestos patrones se presentan 3 tiposde pie equino varo congénito:
Tipo I: llamado postural,que es cuya deformidad se consi-dera relativamente blanda, conservasus pliegues cutáneos normales,contiene una estructura ósea, mus-cular, capsular y tendinosa nor-males, que siempre responde al tra-
A la derecha, férula termoplásti-ca, usada también, cuando elniño ha ganado más peso.Abajo, dos tipos de férulas dealuminio, una acolchada a am-bos lados y de en un solo lado.
Se masajea el pie y sele hacen estiramientospara distender los liga-mentos y tejidos bland-os contracturados. Sedebe hacer, al menos,dos veces por día paralograr buen resultado.
Los masajes se debenrealizar con la ayuda decremas o ceites suavizan-tes y que sirvan tambiéncomo humectantes de lapiel, para que esta no selacere y permita un buenestiramiento. Las férulas,por lo general, son dealumnio acolchado quedan la rigidez a la inmovi-lización al tiempo que per-miten la adaptabilidad alcontorno del pie corregido
33ción del tiempo, y experimental portrabajar con métodos directos a lospacientes viendo los resultado decorrección de las deformidades delpie equino varo congénito. Com-parativo ya que se trataron dos gru-pos de pacientes uno constituido porlos pacientes tratados con el métodode Ponseti y otro por el grupo trata-do con férulas maleables, y defuente primaria, ya que los datos setomaron directamente de lospacientes. El tiempo a tomar para elestudio fue de 1 año, en donde se vióy se valoró la evolución cuantifi-cando el grado de corrección decada paciente en cada grupo.El procesamiento de la informacióna recopilar se realizó utilizando unmétodo manual con las fichas derecolección de datos previo al elec-trónico. Se utilizó el programaestadístico SPSS Versión 13.0 parael procesamiento de los datos y seutilizó para los cuadros y gráficaslos programas Microsoft Word, yMicrosoft Excel respectivamente.
Análisis #1Como se puede apreciar en el cuadroy gráfico numero uno hay unaevolución en sentido decreciente encuanto al grado de correccion enambos grupo de pacientes. En lamedición basal el grupo tratado conel método de Ponseti presento unamedia de 5.47 y el grupo tratado conel método de las férulas maleablespresentó una media de 5.60.En la medición de la tercera semanael grupo tratado con el método deponseti presento una media de 3.50y el grupo tratado con el método delas férulas maleables presento unamedia de 3.67. Resultando unadiferencia de 1.97 entre los resulta-dos de la medición basal y lamedición de la tercera semana de lospacientes tratados con el método dePonseti resultando una diferencia de
Fuente: Instrumento de recolección.
1.93 entre los resultados de lamedición basal y la medición de latercera semana de los pacientestratados con el método de férulasmaleables. En la medición de lasexta y última semana el grupo tra-tado con el método de ponseti pre-sentó una media de 1.20 y el grupotratado con el método de las férulasmaleables presento una media de1.07. Resultando una diferencia de2.3 entre los resultados de lamedición basal y la medición de la3ra. semana de los pacientes tratados
con el método de Ponseti y resultan-do una diferencia de 2.6 entre losresultados de la medición basal y lamedición de la tercera semana delos pacientes tratados con el métodode férulas maleables.
Análisis #2Como se representa en al cuadro ygráfico #2, podemos ver que hubouna disminución mayor del grado dedeformidad en los pacientes tratadoscon el método de férulas maleables. El grado de reducción del grupo de
CUADRO # 1METODO UTILIZADO vs. GRADO DE CORRECCION ENPACIENTES CON PIE EQUINOVARO DEL HRUJMCB EN
EL PERIODO ENERO 2006 - ENERO 2007.
GRAFICO # 1METODO UTILIZADO vs. GRADO DE CORRECCION ENPACIENTES CON PIE EQUINOVARO DEL HRUJMCB EN
EL PERIODO ENERO 2006 - ENERO 2007.
Basal 5.47 .52 5.60 .51Semana 1 5.37 .44 5.53 .48Semana 2 4.37 .48 4.60 .51Semana 3 3.50 .63 3.67 .62Semana 4 2.63 .72 2.80 .68Semana 5 1.83 .84 2.00 .85Semana 6 1.20 1.01 1.07 .96
Ponseti Férulas Maleables
1.20
4.60
2.80
1.83
2.63
3.50
4.37
5.375.47
1.07
2.00
3.67
5.535.60
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
3.50
4.00
4.50
5.00
5.50
6.00
Basal Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 6
Ponseti
Férulas Maleables
34pacientes tratados con el método dePonseti fue de 4.27 y el grado dereducción del grupo de pacientestratados con el método de férulasmaleables fue de 4.53, con unadiferencia de 0.31 a favor del grupocon férulas maleables. Luego derealizarle la prueba estadística de t-student, verificando que el valor Vpfue de 0.424, siendo este mayor queel valor alfa que es de 0.05. Por loque no tienen una significanciaestadística.
Discusión.-Los resultados obtenidos en nuestrainvestigación, no tienen parámetrosde comparación con otros estudiosrealizados sobre el mismo tema yaque es el primero en realizarse quecompare el tratamiento del pieequino varo con el método dePonseti y el método de las férulasmaleables. No obstante a esto, losresultados arrojados por el mismode manera individual, de cadamétodo, si corresponden a lacasuística mundial.Los diferentes estudios que tratansobre el tema arrojan unos resulta-dos, en cuanto a la lateralidad de:Bilateral 56.6 %, Derecho 13.3 %,Izquierdo 30 %. El nuestro: bilater-al 58.6 %, Derecho de 17.2 %,Izquierdo de 24.1 %. En cuanto alsexo: Masculino un 60 %,Femenino de un 40 % El nues-troreveló un Masculino de 55.2%,Femenino de 44.8%. La raza notiene una diferencia estadísticaimportante, al igual que en el nues-tro no hubo diferencia. En cuantoal Tratamiento Quirúrgico los resul-tados son de un 8 a un 12 % en lacasuística mundial. En el nuestroun 16.6 % terminaron con unrequerimiento para tratamiento con-servador.El pie equino varo es una patología
Fuente. Instrumento de recolección
CUADRO # 2DIFERENCIA DEL GRADO DE CORRECCION DEL PIE
EQUINO VARO CONGENITO CON EL MÉTODO DE PONSETIVs. FÉRULAS MALEABLES EN PACIENTES DEL HRUJMCB
EN EL PERÍODO ENERO 2006 - ENERO 2007
Media Desviación Media Desviación Media Desviación
Ponseti
Total
FérulasMaleables
5.47 .52 1.20 1.01 4.27 .96
5.60 .51 1.07 .96 4.53 .83
5.53 .51 1.13 .97 4.40 .89
Basal Semana 6 Diferencia
GRAFICA # 2DIFERENCIA DEL GRADO DE CORRECCION
DEL PIE EQUINO VARO CONGENITO CON EL MÉTODODE PONSETI Vs. FÉRULAS MALEABLES
EN PACIENTES DEL HRUJMCBEN EL PERÍODO ENERO 2006- ENERO 2007
4.274.53
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
3.50
4.00
4.50
5.00
5.50
6.00
Ponseti Ferulas MaleablePONSETI FERULAS MALEABLES
de tratamiento difícil porque es necesario un equipo multidisciplinarlo,formado por los familiares, el neonatólogo y el ortopedista, quienes debende estar en constante comunicación para así obtener mejores resultados.
35
El objetivo general de nuestro estu-dio fue determinar el beneficio deltratamiento de los pacientes con pieequino varo tratados con el métodode Ponseti y férulas maleables,nacidos en la unidad de neona-tología del Hospital RegionalUniversitario José Maria Cabral yBáez, en el periodo de Enero 2006 aenero 2007. En los resultados arro-jados por nuestro estudio hubo unamedia de disminución de 4.27 parael grupo tratado con el método dePonseti y una media de 4.53 para elgrupo tratado con el método de féru-las maleables, siendo mayor elgrado de corrección en los pacientestratados con el método de férulasmaleables, luego de realizarle prue-ba estadísticas verificamos que notenía una significancia estadística ladiferencia de reducción en ambosgrupos. Pudimos demostrar queaunque no reflejo una diferenciaestadísticamente significativa, siencontramos que el método de lasférulas maleables es preferible deser utilizado para el tratamiento con-servador del pie equino varocuración o mejoría de sus hijos, esde mas fácil manipulación que elmétodo de ponseti y de menor costo,además es un tratamiento dinámicocontinuo que lo hace de mas benefi-cios para el paciente.
Nuestro estudio también arrojó lainformación de que es más frecuentela bilateralidad con un 58.6% y tam-bién fue más frecuente la bila-terali-dad en el sexo masculino con un75% de la población del estudio locual concuerda con los estudios real-izados de la casuística mundial quepresentan con una mayor frecuenciala bilateralidad.
.paedic Nursing vol.24 Setp- Octubre 2005.16-Nonoperative Clubfoot TreatmentUsing Physical Therapy B. StephensRichards III, MD, Holly Wilson, PT-Dallas, TX.17-The Treatment of congenital foot abnor-malities. Autor Blauth W., Jan-Feb. 1989NCBI.18-Result of an Accelerated PonsetiProtocol for Clubfoot. Autor: Morcuende,Jose A MD, PhD, Abbasi, David BA;Dolan, Lori A PhD; Ponseti, Ignacio V MD.19-Long-term comparative results inpatienets with congenital clubfoot treatedwith two different protocols. Autor:Ippolito E, Farsetti P, Caterini R, TudiscoC. J Bone Joint Surg Am, 2003 Jul; 85-A .20-A radiographic comparative study oftwo series of skeletally mature clubfeettreated by two different protocols. Autor:Ippolito E, Farsetti P, Caterini R, Di MarioM. Skeletal Radiol 2003 Aug; 32(8) Epub2003 May.21-The newborn foot: diagnosis and man-agement of common conditions. Hart ES,Grottkau BE, Rebello GN, Albrignt MB.Orthop Nurs 2005 Sep-Oct.22-Use of the foot abduction orthosis fol-lowing Ponseti Casts: Is Essential? Journalof Pediatric Orthopedics, March/April2005. Thacker, Mihir M MD; Scher, DavidM MD; Sala, Debra A MS, PT; Van Bosse,Harold J P MD; Feldman, David S MD;Lehman, Wallace B MD. Journal ofPediatric Orthopaedics .23-Tratamiento conservador del pie equinovaro congénito idiopático. Evaluación deeficiencia. Rev Mex Ortop Traum 2002.Espinosa-Urrutia E, Penagos-Paniagua A.
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Conclusión.- Bibliografía.-
¡Diablos!
Podría describirme su abrigo, por favor
37
Dra. Elizabeth Vidal Morales Dr. Máximo Pericchi EusebioDr. Antonio Castillo
En el Servicio de Ortopedia y Traumatología
Infantil del Hospital Darío Contreras
ARALISIS
EREBRAL
NFANTIL
Manejo QuirúrgicoPC
I
La parálisis cerebral infantil (PCI) es una patología adquirida próximo al momento delnacimiento como en los momentos inmediatos al mismo. Es un verdadero problemamédico y social que su número aumenta mientras más desarrollo exista en el sistema desalud primaria. Hemos realizado un recuento estadístico de los niños con PCI tratadosquirúrgicamente en el Servicio de Traumatología y Ortopedia Infantil del Hospital DaríoContreras desde el año 2000 hasta el 2006 en donde se operaron un total de 126 pacientesque oscilarosn entre el primer año de vida y los 14 años de edad, se operaron 222 miem-bros, predominando los inferiores sobre los superiores y resultando el sexo masculino pormuy estrecho margen más frecuente (64 contra 62). Se operaron un total de 348 deformi-dades articulares siendo la más común el pie equino con 112 para un 32.2% siguiéndolede cerca la contractura en flexión de la rodilla con 88 casos para un 25.3%, y en tercerlugar la contractura en aducción de las caderas para 68 casos y un 19.5%. La técnicasquirúrgicas más utilizadas fueron la elongación segmentaria de Vulpius, la técnica deEggers modificada y la tenotomía simple con neurotomía del nervio aductor.
La parálisis cerebral infantil (PCI) es una alteraciónmotora no progresiva, aunque sí permanente, que sepresenta como secuela de una lesión cerebral que seproduce en el período prenatal, perinatal o postnatal.Esta afectación motora puede coexistir con otrostrastornos de tipo sensorial, intelectual, y /o perceptivo.Se considera la PCI como la primera causa de invalidezen la infancia.
Clínicamente puede clasificarse de acuerdo a laalteración motora predominante:- Espástica- Discinética o atetósica- Atáxica- Hipotónica o flácida- MixtaTopográficamente según al carácter de la afección; yasea como parálisis (Plejía) o como debilidad (Paresia),y de acuerdo al número de extremidades que afecte:- Monoplejía (Un solo miembro
- Diplejía (Afecta las partes simétricas del cuer-po)
- Triplejía (Afecta a tres miembros)- Hemiplejía (La mitad del cuerpo)- Paraplejía (Afecta solo a las extremidades infe-
riores)- Tetraplejía (A todas las extremidades tanto su-
periores como inferiores)De acuerdo a la intensidad del daño puede catalogarsecomo: leve, moderada y severa.La forma más frecuente de PCI es la espástica, afectan-do el 70 a 80% de los pacientes. La lesión se producea nivel de la corteza cerebral y se caracteriza por tonomuscular alto que se manifiesta por el tono muscularelevado habiendo rigidez y contractura permanente delos grupos musculares y poca movilidad general.La segunda más frecuente es la de tipo atetósicaafectando entre el 10 al 20% de los pacientes en dondela afección es extrapiramidal a nivel de los gangliosbasales. Se caracteriza por: tono muscular fluctuante,
38movimientos involuntarios y la per-sistencia de los reflejos arcaicos. Enesta forma de PCI la masticación yla deglución se ven afectados.
El tipo Atáxico que constituye entreel 5 y el 10%, el tono muscular esbajo asociado a trastornos derigidez, coordinación y del equilib-rio. La realización de movimientosfinos es casi imposible.
El tipo flácido o hipotónico esmenos frecuente y se asocia a unbajo nivel intelectual y el pacienteestá incapacitado para alimentarsepor sí mismo, babea contínuamentey debe ser apoyado y ayudado arealizar casi todas las funcionesvitales.
Las forma mixta combina afec-ciones de dos y hasta de más tiposde PCI.
Para etiquetar esta afección comoParálisis Cerebral Infantil es nece-sario realizar un buen historial clíni-co del paciente para escudriñar loacontecido momentos antes delnacimiento, durante el nacimiento einmediatamente después de ocurridoéste. Es necesario saber que pasó oqué le dijo a la madre su gineco-obstetra en la última consulta prena-tal, lo ocurrido entre esta consulta yel momento del alumbramiento,pues la causa más frecuente es lahipoxia cerebral del producto por lotanto indagar bien sobre un embara-zo pasado de tiempo, una circular decordón, una prematurez en elnacimiento, un desprendimientoprematuro de la placenta, una laborde parto dificultosa, así comomedicamentos que hayan puesto enpeligro la oxigenación de la madrecomo al niño. . La aplicación de for-ceps así como un parto muy trau-mático, o un trauma directo recibido
niño justo al nacer como el resbalarde las manos del obstetra y caer alsuelo o a la cubeta y golpearse en lacabeza.Esta afección, a menos que no seamuy severa, no es detectada en losprimeros meses de la vida y tanto lamadre como el pediatra la descubrenmuy próximo a la edad debipedestación al presentar unnotable retardo en los pasos previosa la misma como la etapa de sen-tarse, gatear, etc.
Esta patología, como lo expresamosal inicio, no es curable, no progresa,y solo podemos ofrecerle la preven-ción de deformidades o la correc-ción de las que ya se han producido,generalmente de forma temporalsobre todo mientras el niño esté enetapa de crecimiento. Ofrecerle fal-sas esperanzas a los padres esdesleal y cruel. Se les debe informartodo lo concerniente a esta enfer-medad y ser objetivos en torno a lasnecesidades terapéuticas delpaciente.
En el Servicio de Traumatología yOrtopedia Infantil del HospitalDarío Contreras aplicamos un proto-colo sencillo para el tratamiento deestos niños afectados en dondetomamos en cuenta:
- El tipo de parálisis- El tipo de deformidad- Si el niño responde a los coman-
dos más simples- Si es capaz de alimentarse por sí
mismo- Si presenta estrabismo ocular.
Afortunadamente el tipo más fre-cuente de PCI es la espástica ya queson a estos pacientes a los quenosotros como ortopedistas lespodemos ofrecer mejoría objetiva delas secuelas de su condición o esta-do paralítico. De todos, son los que
mayor estabilidad corporal tienen yesto facilita nuestro trabajo que lamayoría de las veces se limita aindicar férulas de contención paraevitar deformidades contracturales yen el peor de los casos, cirugías li-beradoras como las tenotomías. Siun niño con PCI no responde a loscomandos más simples, si no escapáz de llevarse los alimentos a suboca, si no es capaz de mantener elequilibrio; no existe ninguna indi-cación para operarle deformidadescomo el equinismo o la contracturade sus rodillas. Solo se indicancirugías que permitan el buen aseodel niño como la tenotomía de losaductores de la cadera. Es cuando senos presenta un niño con PCI mixtopresentando la deformidad de miem-bros inferiores en “tijera” conflacidez del tronco, estravismo ocu-lar y mucho babeo, que contrario asu edad no habla ni responde a losmás sencillos comandos, a este niñosolo se le debe realizar la liberaciónde sus caderas para que la madre lopueda asear.
38movimientos involuntarios y la per-sistencia de los reflejos arcaicos. Enesta forma de PCI la masticación yla deglución se ven afectados.
El tipo Atáxico que constituye entreel 5 y el 10%, el tono muscular esbajo asociado a trastornos derigidez, coordinación y del equilib-rio. La realización de movimientosfinos es casi imposible.
El tipo flácido o hipotónico esmenos frecuente y se asocia a unbajo nivel intelectual y el pacienteestá incapacitado para alimentarsepor sí mismo, babea contínuamentey debe ser apoyado y ayudado arealizar casi todas las funcionesvitales.
Las forma mixta combina afec-ciones de dos y hasta de más tiposde PCI.
Para etiquetar esta afección comoParálisis Cerebral Infantil es nece-sario realizar un buen historial clíni-co del paciente para escudriñar loacontecido momentos antes delnacimiento, durante el nacimiento einmediatamente después de ocurridoéste. Es necesario saber que pasó oqué le dijo a la madre su gineco-obstetra en la última consulta prena-tal, lo ocurrido entre esta consulta yel momento del alumbramiento,pues la causa más frecuente es lahipoxia cerebral del producto por lotanto indagar bien sobre un embara-zo pasado de tiempo, una circular decordón, una prematurez en elnacimiento, un desprendimientoprematuro de la placenta, una laborde parto dificultosa, así comomedicamentos que hayan puesto enpeligro la oxigenación de la madrecomo al niño. . La aplicación de for-ceps así como un parto muy trau-mático, o un trauma directo recibido
niño justo al nacer como el resbalarde las manos del obstetra y caer alsuelo o a la cubeta y golpearse en lacabeza.Esta afección, a menos que no seamuy severa, no es detectada en losprimeros meses de la vida y tanto lamadre como el pediatra la descubrenmuy próximo a la edad debipedestación al presentar unnotable retardo en los pasos previosa la misma como la etapa de sen-tarse, gatear, etc.
Esta patología, como lo expresamosal inicio, no es curable, no progresa,y solo podemos ofrecerle la preven-ción de deformidades o la correc-ción de las que ya se han producido,generalmente de forma temporalsobre todo mientras el niño esté enetapa de crecimiento. Ofrecerle fal-sas esperanzas a los padres esdesleal y cruel. Se les debe informartodo lo concerniente a esta enfer-medad y ser objetivos en torno a lasnecesidades terapéuticas delpaciente.
En el Servicio de Traumatología yOrtopedia Infantil del HospitalDarío Contreras aplicamos un proto-colo sencillo para el tratamiento deestos niños afectados en dondetomamos en cuenta:
- El tipo de parálisis- El tipo de deformidad- Si el niño responde a los coman-
dos más simples- Si es capaz de alimentarse por sí
mismo- Si presenta estrabismo ocular.
Afortunadamente el tipo más fre-cuente de PCI es la espástica ya queson a estos pacientes a los quenosotros como ortopedistas lespodemos ofrecer mejoría objetiva delas secuelas de su condición o esta-do paralítico. De todos, son los que
mayor estabilidad corporal tienen yesto facilita nuestro trabajo que lamayoría de las veces se limita aindicar férulas de contención paraevitar deformidades contracturales yen el peor de los casos, cirugías li-beradoras como las tenotomías. Siun niño con PCI no responde a loscomandos más simples, si no escapáz de llevarse los alimentos a suboca, si no es capaz de mantener elequilibrio; no existe ninguna indi-cación para operarle deformidadescomo el equinismo o la contracturade sus rodillas. Solo se indicancirugías que permitan el buen aseodel niño como la tenotomía de losaductores de la cadera. Es cuando senos presenta un niño con PCI mixtopresentando la deformidad de miem-bros inferiores en “tijera” conflacidez del tronco, estravismo ocu-lar y mucho babeo, que contrario asu edad no habla ni responde a losmás sencillos comandos, a este niñosolo se le debe realizar la liberaciónde sus caderas para que la madre lopueda asear.
39Si el niño es PCI de tipo espástico ytiene las tres contracturas de losmiembros inferiores (Los tresgolpes): en aducción de las caderas,flexión de rodillas y pies equino,pero presenta estravismo ocular, looperamos primero de ambas caderi-tas realizándole osteotomía simplede aductores y lo referimos aloftalmólogo para que resuelva elproblema ocular ya que con estadificultad es difícil rehabilitar alniño para la marcha. Luego le ope-ramos las rodillitas y los tobillos.Para la contractura en flexión de lasrodillas utilizamos la tenotomía deEggers modificada ya que el autorreinserta proximalmente los tendo-nes tenotomizados, nosotros losdejamos libres y a veces hacemosuna tenectomía. La tenotomía de losaductores de la cadera la acom-pañamos de una neurotomía de losnervios pudendos. Para la contrac-tura del Aquiles utilizamos la técni-ca descrita por Vulpius ya que en lagran mayoría de los casos la con-tractura es de los gemelos. Para lospies zambos, por lo general, hace-mos la liberación de Cincinati. Paralos pies planos pronados rea-lizamos transposición de los tibialeshacia fuera dorsalmente. Para lacontractura de la muñeca hacemosuna técnica combinada de tenotomíade los grupos flexores y luego losanastomosamos para convertir lossuperficiales en profundos. En elpie cavo varo hacemos elongacióndel primer rayo con autoinjerto yfasciotomía plantar.
En e año 2000 se trataron quirúrgi-camente 18 niños de los cuales 14fueron con afección bilateral, en el2001 solo pudimos operar 8 casos, 5de ellos bilaterales; en el 2002 oper-amos 22 niños, 18 eran bilaterales,En el 2003 se operaron 18 casos de
aunque con ligera modificación yaque el autor reinserta los tendonesun poco más proximal y nosotrossimplemente lo seccionamos y losdejamos que se retraigan. Tambiénle fue aplicada a todas las rodillas enflexión. Para los aductores decadera utilizamos la tenotomía sim-ple con el lápiz de cauterio y laacompañamos de neurotomía delnervio obturador. En los pies zam-bos utilizamos la liberación ampliade Codivilla modificada enCincinati.
Tenotomía de los aductores de la cadera
los cuales 12 presentaros afecciónbilateral; en el 2004, año más pro-lífero, se operaron 26 niños, 19 delos cuales fueron de ambos lados.En el 2005 se trataron quirúrgica-mente 17 de los que 12 fueron bila-terales. Finalmente, en el año 2006se operaron 17 pacientes de loscuales 13 fueron bilaterales. Entotal se atendieron 126 niños conparálisis predominantemente espás-ticos y un total de 222 miembros.
Deformidades más frecuentes.-Pie Equino 65 niños lo presentaronpara un 51.6%, 47 de ellos la presen-taron de manera bilateral para untotal general de 112 pies equinosoperados;Contractura en Flexión de rodilla,52 pacientes la presentaron para un41.3% y todos fueron de manerabilateral para un total de 104 rodillasoperadas;Contractura en Aducción de cade-ra, 37 niños para un 29.4% y comotodas fueron bilaterales sumaron 74caderas operadas;Pie EquinoVaro, fue la cuarta de-formidad tratada con un total de 10casos para un 7.9% de los cuales 6fueron bilaterales para un total de 18pies equinovaros operados por PCI.Otras deformidades que nosobrepasaron el 4% fueron:Contractura en flexión de la muñe-ca, Pie Cavo Varo, Pie Péndulo, PiePlano Pronado, Metatarsus aductus,Pulgar Aductus, Rotación tibialinterna, Contractura del recto ante-rior y de la masa común, además deun paciente con genu valgum.
La técnica quirúrgica más utilizadafue la elongación segmentaria deltendón de Aquiles por la “V” inver-tida de Vulpius que le fue practicadaa la totalidad de los que presentarondeformidad en equino. En segundolugar lo ocupó la técnica de Eggers
Niña caminando condificultad siendo ayu-dada por dos médicosmientras era conduci-da a la sala de opera-ciones. se observa lamarcha en “tijera” ylos pies en francoequinismo. Esta niñitafue operada inicial-mente de sus caderasy luego fue operadade sus ojos por estra-vismo.
Uno de los pocoscasos en que pre-sentaron contrac-tura en flexión delas caderas. Se lerealizó tenotomíade rectos anterio-res y de psoas.
Niña con PCI detipo espásticoque fue operadade ambas cade-ras, rodillas y deambos pies e-quinovaro, sinembargo, y apesar de usarsus férulas, fuenecesario oper-arla de metatar-sus aductus.
Resultados.-
40
Bibliografía.-Vaughan Mckay N. Parálisis Cerebral.Tratado de Pediatría. Vol 3. La Habana.Editorial Científico-Técnica: 1983. p. 1487 –1488.Domínguez – Dieppa, F. Neurodesarrollodel neonato de riesgo y estimulación tem-prana. Rev Cub Pediatría. 2000; 72(4):176 – 201.Althabe, F. Carroli, G. Lede, R. Belizán, JM.Althabe, O. El parto pretérmino: detecciónde riesgos y tratamientos preventivos.Revista Panamericana de la Salud.1999;5(6): 373 – 375.Subash C. Arya, Rubella and congenitalRubella syndrome in the Americas. Panamerican Journal of Public Health. 2004;16(5): 366 – 372.Martínez T, E. La estimulación temprana unpunto de partida. I CongresoIberoamericano de Estimulación Temprana.Rev Cub Pediatría. 1996; 68(2):89-93.Firestone HM. Safe feeding methods instroke patients. Lancet 2000; 355(92): 166– 173.Robaina G, Ruiz Y, Domínguez F.Neurodesarrollo en recién nacidos ventila-dos con menos de 1500 gramos. Rev CubPediatría. 2000; 72(4): 96 – 101.Bibliomed de rehabilitación a pacientes dis-capacitados. Rev Cub Med Gen Igral 2003;19(5): 98 – 101
Año 2000Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper.
18 14 4 32 71Año 2001
Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper8 5 3 14 22
Año 2002Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper
22 18 4 42 66
Año 2003Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper.
18 12 6 30 46
Año 2004Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper.
26 19 7 45 63
Año 2005Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper
17 12 5 29 39
Año 2006Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper
17 13 3 30 41
TOTALESOperados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper
126 93 32 222 348
MASCULINOS - 64 50.8 % FEMENINOS - 62 49.2 %TOTAL - 126 100 %
DEFORMIDADES MAS FRECUENTESDEFORMIDAD TOTAL %PIE EQUINO 112 32.2FLEXIÓN DE RODILLA 104 29.9ADUCCION DE CADERA 74 21.3PIE EQUINOVARO 18 5.2FLEXION DE MUÑECA 17 4.9PIE PLANO PRONADO 5 1.4FLEXION DE CADERA 4 1.2METATARSUS ADUCTUS 3 0.9PULGALIS ADUCTUS 2 0.6PIE CAVO VARO 2 0.6PIE PENDULO 2 0.6ROTACION TIBIAL INTERNA 2 0.6GENU VALGUM 2 0.6CONTRACTURA 1ER. ARTEJO 1 0.3
TECNICAS QUIRURGICASMAS UTILIZADAS
Vulpius
Eggers
Tenotomía Neurotomía
Cincinati
Palabras Clave: Parálisis CerebralInfantil, Niño Paralítico, Parálisis de laInfancia, Parárilisis infantil.
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ARTÍCULO INVITADO DE HONORARTÍCULO INVITADO DE HONOR
Lesiones de Tejidos Blandosen Atletas
Prof. DrSc. Rodrigo Alvarez CambrasDirector Complejo Científico Ortopédico Internacional
“Frank País”
“Las Lesiones de los tejidos blandos es uno de los máscomplejos problemas encontrados en la medicina deldeporte”. Wayne B. Leadbetter, cirujano ortopédico delShady Grove Center for Sport Medicine. GeorgetownUniversity..En la medicina deportiva encontraremos lesiones:1- Respiratorias; 2- Cardiovasculares; 3- Internas; 4-Osteomioneuroarticulares; y 5- Otras menos comunes.
Lesiones Tejidos Blandos.-El deporte induce lesiones de los tejidos caracterizadospor respuesta de la matríz celular durante el proceso deinflamación, reparación y degeneración.Los tejidos blandos representan la mayor cantidad decomponentes del cuerpo que forman la gran familia detejidos conectivos, inclye a los músculos, tendones, li-gamentos, cápsula articular, fascia, meniscos, cartílagoarticular, membrana sinovial, disco intervertebral ,teji-do adiposo, y piel.Las lesiones de estos tejidos son de gran diversidad yestán en relación con el stress, de acuerdo a las difer-entes áreas anatómicas; por lo quepasan a ser la mayorcausa de lesiones en el deporte a todos los niveles decompetencia. Diferentes autores calculan que alrede-dor del 60% de las lesiones del deporte corresponden aestos tejidos y entre el 40 al 50% son causadas porsobreuso.
Su estudio epidemiológico debe hacerse con respectoal:- Sitio de la lesión- Sexo- Edad- Tipo de Deporte- Nivel del Deporte
De acuerdo al sitio de la lesión y deporte tendremos:-Deportes de salto, carrera y de rotación: se afecta másel miembro inferior.Según Garrick el 90% consistió en contusiones, disten-siones, y esguinces, siguiendo ese mismo orden. Segúnestadística de De Haren, en la práctica del beisbol un48% correspondió al hombro, codo, y muñeca. Chandyestudió 130 escuelas secundarias y en relación a lapráctica del baloncesto: 24,458 varones sufrieronlesiones de tejidos blandos de distintos tipos y gradoscontra 18,289 hembras. En esta casuística también serecoge que en el sexo masculino hubo un 42% de frac-turas y distensiones, pero en el femenino predominaronlas luxaciones y esguinces con un 58%. En cuanto a laedad, fueron estudiadas 56 escuelas secundarias,tomando las edades entre los 10 a los 18 años; arrojan-do el siguiente resultado:Tipo de lesión-Contusiones: 26.6%-Distensiones: 21.6%-Esguinces: 8.6%Región afectada-Rodilla: 14.4%-Pierna: 13.7%-Tobillo: 11.5%
De acuerdo al tipo de deportes, los de contacto o llama-dos también Deportes de Colisión, fueron estudiadosdeportistas de Balompié, Rogby, y Basketball;obteniéndose que el 63.9% de todas las lesiones, fueronde tejidos blandos y se desglosan de la siguiente ma-nera:53.4% afectaron al miembro inferior, que se dis-tribuyeron de la siguiente forma:-Rodilla: 20.9%
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-Pierna : 8.9%-Tobillo : 19%- Otros ; 4.6%Se recogieron reportes de tres olimpíadas con un resul-tado de 96% de lesiones de tejidos blandos de cualquiertipo. Un 61% fueron Distensiones, esguinces, y contu-siones.
Veamos en este esquema el mecanismo fisiopatológicode la lesión de tejidos blandos por sobrecarga osobreuso:
Existe lo que se le ha llamado el Principio deTransición, el cual se produce cuando en la experien-cia práctica del atleta hay algún cambio en la forma ouso de su actividad habitual de entrenamiento, y puedeproducirse en sobreuso como en desuso. Por ejemplo:cuando tenemos atletas entrenando en una superficiedura y le aumentan la intensidad del entrenamiento; eneste caso habrá sobreuso. Si la transición es rápida,mayor es el riesgo de padecer la lesión de sobreuso.Sobreentrenamiento Sobreuso RupturaCatabólica Atrofia Celular. DegeneraciónLesión Un entrenamiento insuficiente da lugar a una condi-ción de Desuso que afecta la homeostasis celular y elequilibrio anabólico provocando la Ruptura Catabólicay luego surge la atrofia celular y degeneración queestablece la Lesión.Es importante que recordemos algunas definicionesimportantes para entender el mecanismo fisiológico oventana del stress. Empecemos por recordar el signifi-cado de Homeostasis: es el principio de la autoregu-lación. por la cual las condiciones son mantenidas re-gulares y constantes en cualquier sistema biológico delcuerpo humano. Como ejemplo tenemos el de la regu-
lación de la temperatura, el control de la acidez de lasangre, la constancia de la presión arterial, la frecuen-cia de los latidos del corazón y su regulación acordecon la actividad física demandante, los niveles de azú-car en sangre, actividad hormonal, entre otras.
Cuando ocurre un fallo para mantener la homeostasisbajo condiciones fisiológicas de stress; se conoce comoAGING.
La Inflamación.- Es la respuesta localizada de los teji-dos por lesión o destrucción de su vascularidadexpuestos a un excesivo mecanismo de carga o uso. Eltérmino “inflamare” proviene del latín que significaexponerse al fuego.
Los signos cardinales de la inflamación son:- Calor: Energía metabólica radiante. (Heat).- Rubor: Aumento de la vascularidad. Angiogénesis yaumento del flujo sanguíneo. (Redness).- Tumor: Edema extracelular y cambios en la matríz.(Swelling).- Dolor: Estimulación de las terminaciones de losnervios eferentes por acción perjudicial de los me-diadores. (Pain).- Pérdida de la función : Disminución de posibilidadesde respuesta performática causada por daño directo opor inhibición a causa del dolor y el edema. (Loss offunction).
La inflamación de los tejidos, las microlesiones, lasmacrolesiones, iatrogenia medicamentosa, frecuenciaquirúrgica, y otros factores extrísecos; conducen todoshacia un fallo estructural provocando la lesión deporti-va que puede ser descrita de dos formas:A: Pérdida de células o matríz extracelular como resul-
43tado de un trauma inducido por el deporte.B: Es el resultado de una lesión con disrupción de laanatomía normal en su estructura y función.
Al igual que en la traumatología convencional tenemosla lesión aguda y la crónica:Lesión Aguda: Es la caracterizada por generación delesiones de fuerza que no permiten una restauraciónanatómica y funcional inmediata.Lesión Crónica: Es la causada por minitrauma o micro-trauma a repetición que representa un fallo en laadaptación de la matríz celular frente a la exposición auna carga.
En una lesión deportiva tenemos 7 mecanismos básicosque son:1- Contacto2- Impacto3- Sobreuso4- Sobrecarga Dinámica5- Poca Flexibilidad6- Estructuras Vulnerables7- Rápido Crecimiento
Las lesiones musculares las clasificamos en:Strain - Lesión MúsculoTendinosa
Agudas: 1- Distensión, Avulsión, y Ruptura2- Contusiones, y Lesiones Compartimentales
Crónicas: por sobreuso, por contracturas.
Clasificación de las Lesiones Musculares según P.Renstrom:
44Contusiones.- Para el tratamiento de las contusionesdel músculo cuadriceps usamos la ClasificaciónPronóstica de Jackson y Feagin:
Grado I - Ligera-Sensibilidad muscular localizada-Movimiento mayor de 90º de la rodilla
Grado II - Moderada-Paso antálgico-Menos de 90º de flexión de la rodilla-Masa muscular sensible y tumefacción-Dificultad al pararse o subir escaleras
Grado III - Severa-Gran sensibilidad muy dolorosa-Marcada tumefacción-Menos de 45º de flexión de la rodilla-Severa claudicación (Uso de muletas)-Dolor sobre la rodilla
De acuerdo a W. Leadbetter, la miositis se desarrolló en13 de 18 pacientes con grados II ó III de contusión, yen 47 pacientes con grado I no hubo desarrollo demiositis.
Una contusión de moderada a severa puede producir unhematoma que pudiera desarrollar un síndrome com-partimental. Tenemos dos tipos de hematomas: el intra-muscular, y el extramuscular. Los extramuscularespueden romper la fascia por compresión dentro de loscompartimientos musculares y establecen el síndrome;o pueden romper fascia y septum compartimentalesextendiéndose distal o por debajo del tejido celular sub-cutáneo.
Lesiones Tendinosas.- Para W.G.Clancy la lesióntendinosa tipo I es la inflamación solo del paratendóncon o sin sinovitis. La lesión reciente en la tipo I es laParatendonitis; las antiguas pueden ser tenosinovitis,tenovaginitis o peritendinitis. Como hallazgos his-tológicos encontraremos células inflamatorias en elparatendón o peritendinosas del tejido areolar. Comoexpresión clínica habrá: edema, dolor, crepitación, sen-sibilidad sobre el tendón, calor y disfunción. Las tipo IItendrá inflamación del paratendón asociada con degen-eración intratendinosa. Como lesiones recientes estarála paratendonitis con tendinosis, como lesión antiguaserá la tendinitis, apareciendo como hallazgos his-tológicos: una pérdida del colágeno, desorientación delas fibras, aumento de la vascularidad reactiva aunqueno habrá inflamación intratendinosa. Como expresiónclínica tendremos: edema, dolor, crepitación, sensibili-
dad local sobre el tendón al que se le añade un nódulotendinoso palpable. La tipo III es una degeneracióninfratendinosa debido a la atrofia, alteración de lahomeostasis, microtrauma y compromiso vascular.Como lesión reciente será la Tendinosis; la antigua serála Tendinitis, y entre los hallazgos histológicos másimportantes tendremos degeneración del colágenointratendinosos, desorientación de sus fibras, hipercelu-laridad, hipervascularidad ocasional, necrosis o alcifi-cación. El paciente al examinarse presentará Nódulospalpables que muchas veces pueden ser asintomáticos yotras veces pueden presentar dolor de diversas intensi-dades. En estos casos las vainas tendinosas estánausentes. Las Tipo IV se definen como degeneracióndel tendón con disrupción vascular, inflamación y rup-tura con respuesta de reparación. Se encontrará unahistología inflamatoria muy variada con hemorragiaaguda, ruptura de fibras, degeneración y calcificación.En el estadío crónico habrá: 1-Microlesión intersticial,2-Necrosis central del tendón, 3-Ruptura parcial, 4-Ruptura total. Como signos clínicos y síntomas ten-dremos: inflamación, disrupción vascular, hematoma,atrofia y necrosis celular. El tiempo de duración sedivide en 3 subgrupos:A- Agudo : menos de 2 semanasB- Subagudo : entre 4 a 6 semanasC- Crónico : más de 6 semanas
Tratamiento Quirúrgico en Lesiones de Sobreuso enlas Lesiones Tendinosas.- 1-Excisión intra o paratendinosa:- Arrancamiento, osificaciones, Osgood Schalatter- Calcificaciones del manguito rotador- Debridamiento y granulaciones crónicas en epi-condilitis, espacio subacromial y otras.- Retrocalcáneo y bursectomía- resección del navicular accesorio del tarso.2-Decompresión:- Atrapamiento subacromial- Síndrome de Haglund- tenovaginitis de Quervain- Paratendonitis del Aquiles- Dedo en resorte- Sinovectomía / Bursectomía
-Atrapamiento subacromial- Bursectomía retrocalcánea- Tenovaginitis
- Tenotomía Interna Longitudinal-Tendinosis del Aquiles-Tendinosis patelar
45-Extensor o flexor del codo en su origen
- Liberar + R.T. / Reparación-Fascitis plantar-Manguito rotador-Extensor o flexor del codo en su origen
- Perforar o Escarificar el hueso en la inserción tendi-nosa
-Extensor o flexor del codo en su origen-Insercionitis de la patela.
Lesiones de los Ligamentos.- Por su grado de severi-dad, las lesiones ligamentosas se clasifican en tres gra-dos:Grado I: La integridad del ligamento se mantiene. Al examen noexiste lesión visible, solo habrá un ligero dolor pero laestabilidad articular está preservada. El deficit de laactividad física será por pocos días.Grado II:Existe afección parcial de la estructura del ligamento,pueden encontrarse fibras distendidas y otras desga-rradas, pero una parte importante de su estructura semantiene preservada. Existirá dolor, edema, sensibili-dad marcada, y una ligera inestabilidad articular; porlo que el atleta necesitará dejar la actividad deportivapor varias semanas mientras es objeto de tratamientoconservador. Usualmente necesitará una inmovi-lización entre 4 a 6 semanas.Grado III:Lesión muy severa en donde toda la estructuraanatómica del ligamento está afectada. Al examenhabrá gran edema, puede haber hematoma, hay muchodolor con postura antálgica, una sensibilidad aguda ygran inestabilidad articular. Por un mínimo de 8 se-manas, el atleta estará separado de su actividad, peroen realidad el tiempo es indefinido ya que regularmentese necesita el auxilio quirúrgico para resolver estegrado de lesión.
Objetivos en el Tratamiento de las Lesionesde los Tejidos Blandos.-
-Período Agudo: 1- Control de la hemorragia, inflamación y del dolor.2- Disminuir la posibilidad de necrosis de los tejidos a-
fectados.Medidas a tomar para conseguir estos objetivos son: Reposo, hielo, compresión, elevación e inmovilización.(M.Rice).Luego de tomarse estas medidas, por lo menos durantelas primeras 72 horas, se pasará al tratamiento medica-
mentoso en el cual podemos utilizar los AINES o AntiInflamatorios No Esteroideos, los antioxidantes, dime-tol sulfoxide, magnesio, entre otros. Los Esteroidesanabólicos y corticoesteroides pueden usarse atendien-do acriterios muy exigentes y mucha precaución.Con relación al uso y abuso de las inyecciones de cor-ticoesteroides, pueden ser usadas en afecciones peri-tendinosas o tejido inflamatorio circundante con unmáximo de tres y semanal (Intervalo de una semanaentre inyección e inyección) atendiendo a que si eldolor desaparece con la primera inyección, entonces nose continúa con las otras dos. Es imperativo indicarreposo de la actividad física por cuatro semanasdespués de la infiltración. Los esteroirdes no deben serusados en: - Traumas agudos, - en infecciones; - sobree intratendinosa; -antes de la competencia; - intraarti-culares; - y no deben usarse más de tres al año. (W.B.Buckwalter).En esta etapa, luego de las primeras 72 horas, el mejoraliado es la medicina física en donde tenemos una grandiversidad de posibilidades terapéuticas como:- Crioterapia - Termoterapia- Ultrasonido - Estimulación galvánica- Ejercicios - Magnetoterapia- Lasser - UltrafrecuenciaEs bueno señalar en relación al tratamiento con lainmovilización en los ateletas; que esta alternativatambién tiene efectos adversos que debemos tomar encuenta como:- Disminución del grueso de la fibra muscular- Disminución de la mitocondria en tamaño y número- Aumento del tiempo de latencia de la contracción- Disminución del peso total del músculo- Disminución del glucógeno y ATP, este último dis-minuye rápidamente con el ejercicio.- Aumenta la concentración de lactato en el ejercicio- Disminuye la síntesis de proteína.- Aumenta la osteoclasia en la inserción con aumentode la reabsorción de hueso.- Disminuye la síntesis y degradación del colágeno- Reduce el poder de absorción de la energía de carga.- Reduce el agua disminuyendo la matriz extracelularcon disminución de la lubricación de las fibras intraar-ticulares.- Reduce el ácido hialurónico del cartílago articularproduciendo su degeneración.
La reparación de los tejidos blandos lesionados sedefine como el reemplazo del daño de pérdidas de célu-las y matríz extracelular con nuevas células y matríz.
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Curación (Healing).-La curación o cicatrización completa es el resultado deun complejo y dinámico proceso cuyo resultado es larestauración de la continuidad anatómica, como resulta-do de un ordenado y sistemático proceso de reparaciónbiológica.En la cura de los tejidos blandos existen factores defallo intrínsecos y extrínsecos.Entre los intrínsecos tenemos:- Vulnerabilidad vascular- Limitada celularidad- Limitada función celular- Aging- Predisposición genética- degeneración- Hormonal- AutoinmunidadEntre los extrínsecos:- Diagnóstico incorrecto- Contínuo autoabuso- Mal entrenamiento- Técnica inapropiada- Equipamiento inapropiado- Malos tratamientos- Terrenos inadecuados- Problemas climáticos- Inestabilidad articular- Presión extrínseca- Fallos biomecánicos
Adecuación a la curación de la lesión ideal es cuando serestablece la estructura anatómica normal, su con-tinuidad, función y apariencia.Es aceptable cuando hay restauración del sustento en lacontinuidad anatómica y la recuperación de la función.La adecuación mínima consigue la restauración de lacontinuidad anatómica sin sustento de la función.Es mala adecuación cuando no se restaura la con-tinuidad anatómica ni de la función.
Indicaciones Quirúrgicas Específicas1- Para inducir la reparación del tejido fibrososcolágeno.2- Para remover adherencias, granulaciones crónicas,tendón degenerado, depósitos de calcio, hipertrofia dela sinovial3- Para aumentar la revascularización del tejido tendi-noso.4- Para relajar presión extrínseca5- Para reducir la resistencia a la tensión por sobreuso
6- Para descubrir o tratar y reparar rupturas intratendi-nosas.7- Reparar la lesión completa
En la práctica de la medicina del deporte y sobre todoen la traumatología del deporte es de suma importanciaprevenir las lesiones de nuestros atletas. Es necesarioentonces, que alertemos sobre los siguientes factores:- Reducción de los factores de riesgo- Examen médico precompetencia- Buenas condiciones de entrenamiento- Uso de equipos protectores, férulas, aparatos y venda-jes protectores.- Nutrición adecuada- Protección sicológica- Atender a los factores ambientales
El Complejo Científico Ortopédico Internacional“Frank País” es la entidad que en Cuba alberga la sededel tratamiento de las lesiones traumáticas de losdeportistas de alto rendimiento.
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Fijación Percutánea en la Fracturade la Metáfisis Distal del Radio
Dr. Freddis de Jesús Reyes Dr. Carlos RosarioDr. Pedro Alexander Guzmán Dr. Cristóbal Mata
Se realizó un estudio prospectivo de corte transversal y de fuente primaria enel período comprendido entre enero del 2002 a enero del 2994 en el Servicio de Ortopedia yTraumatología del Hospital Salvador B. Gautier. Se escogieron 72 pacientes con fractura de lametáficis distal del radio y que fueron reducidas y fijadas perdutáneamente con clavos Kirschnerra los que se les dió un seguimiento de 6 semanas. En este estudio, el sexo más afectado fue elfemenino para un 58.3%; el grupo de edad más frecuentemente afectado fue el de los 31 a 50años con un 47.3%. El miembro más afectado fue el superior derecho para un 83.3%; el tipo defractura más frecuente correspondió a la de Colles con un 69.4%; y la complicación más frecuentefue el edema de mano y muñeca.
Resumen .-
Palabras Clave Fracturas Metafisarias Antebrazo, Fractura de Colles, Clavos deKirschner, Fijación Percutánea, Fracturas de la Muñeca, Fijación Percutánea.
Introducción.- El extremo distal delradio puede sufrir fractura por caída con apoyoviolento en la región tenar o hipotenar con elmiembro en extensión. Se estima que consti-tuye del 15-20% de todas las fracturas y el 75%de todas las del antebrazo; es una de las causasmas importantes de limitación funcional ydeformidad de la muñeca.
El mecanismo principal consiste en una fuerzade compresión trasmitida desde un obstáculofijo (suelo), al esqueleto antebraquial a travésde los huesos del carpo. La lesión dependerá dela orientación de laa fuerzas sobre el esqueletoen relación a la posición de la mano con elsuelo. Una flexión dorsal de 40-90 grados pro-duce una fractura extraarticular más desplaza-miento dorsal. Una flexión dorsal menor de 40grados produce fractura de la diáfisis cubital yradial; y una flexión dorsal mayor de 90 gradosproduce fractura de los ligamentos del carpo y/oligamentos de la muñeca.
Las fracturas del antebrazo, y sobre todo deltercio distal son de las lesiones óseas más fre-cuentes tratadas en la emergencia de trauma-tología, y de ellas las producidas en el radio.
DiagnósticoHabitualmente la paciente llega con historia de caídasobre la mano con la uniera en hiperextensión,mostrando dolor, limitación de la muñeca, deformidadque varia según la desviación y tumefacción que pue-da enmascarar los relieves óseos. Los estudios radio-lógicos permitirán definir el tipo de fractura realizandoproyecciones anteroposterior, lateral y oblicua. Latomografía será especialmente importante en frac-turas complejas que requieren cirugía .Antes se con-sideraba que esa lesión era típica en femeninas demas de 40 años, sin embargo se presenta con ciertafrecuencia en individuos jóvenes y de sexo masculino
48Tomando en cuenta que cuando la fractura dela metáfisis distal del radio se reduce y no sefija con material de osteosíntesis tiende adesplazarse y que con el método de fijaciónpercútanea con clavos de Kirschner se lograuna estabilidad adecuada, con la ventaja de serun procedimiento sencillo, rápido y de bajocosto.
Se procede a realizar este estudio con la final-idad de determinar el comportamiento de lasfracturas de la metáfisis distal del radio fijadocon clavos de Kirschner, comparado con eltratamiento conservador e inmovilización conyeso.
Material y Método .-Se realizo un estudio descriptivo a par-tir de la colección prospectiva de datosen el periodo comprendido de enero2002-enero 2004 con un universo de84 pacientes y una población de 72pacientes.
Como criterios de inclusión fueron toma-dos los pacientes que acudieron a laemergencia del Hospital Salvador B.Gautier, femeninos o masculinos condiferentes edades a los cuales se lesllena un formulario con la informaciónobtenida de los propios pacientes.
Se realizo un estudio prospectivo con el fin de determinar elcomportamiento de las fracturas del extremo distal del radio confijación percútanea en los pacientes atendidos por el departa-mento de Ortopedia y Traumatología del Hospital Dr. SalvadorB. Gautier en el periodo comprendido enero 2002-enero 2004.
De 85 pacientes que fueron fijados solo 72 de estos reunieronlos requisitos del protocolo obteniéndose los siguientes resulta-dos:
1. El mes que mas se recibieron pacientes con estapatología fue en diciembre, con un total de 22 casos para un30.5%.2. El sexo mas afectado fue el femenino con un total de 42casos para un 58.3%. (Grafico1).3. En cuanto a la edad, el grupo erario mas afectado fuecomprendido entre 31-40 años con 20 casos para un 27.8%.(Tabla1).4. El miembro superior derecho fue el mas afectado con 52casos, para un 72.3%. (Grafica 2).5. La fractura mas frecuente encontrada fue la de Collescon 50 casos para un 69.4%. (Grafico3). 6. El tipo de anestesia que mas se utilizo fue la de uso gen-eral con un total de 42 casos para un 58.3%.7. El tiempo quirúrgico fue principalmente de 31-40 minu-tos con 48 casos para un 66.7%.
Resultados.-
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En nuestro estudio se observoque los mas afectados son los pacientes con edadescomprendidas entre 31-50 años (47.3%), el sexofemenino con 58.3% datos que coinciden con los repor-tados con los autores consultados.
El miembro superior derecho fue el más afectado enhombres y mujeres coincidiendo con los estudiosrevisados, por ser el miembro de defensa y dominantedel cuerpo.
La fractura de Colles fue la patología más encontradacorroborando con las literaturas que refieren que éstacorresponde no menos del 10% de todas las fracturas.
Llegamos a la conclusión que la fijación percútaneacon clavos de Kirschner en fracturas de metáfisis distaldel radio, comparada con el tratamiento conservadorcon enyesado, produce una consolidación mas rápida ysin desplazamiento, siendo este un procedimiento rápi-do, de bajo costo y de pocas complicaciones.
1. García Herrera A; Boca Negra S, Vores F.Osteotomía de Fernández para radio distal con malaunión. Revista Colombiana de Ortopedia yTraumatología 2003 (3): sección IV.
2. Mc Queen M. Caspers J. Colles.- If FractureDoes the anatomic result affect the final function? Bonejoint surge (Br), 70b:649-651, 1998.
3. Frykman G. Las fracturas del radio distal,Munksgoard 1967.
4. Melones. Distal radius fractures; Patterns ofarticular fragmentación. Orthop Clip Clin North Am.1993, 24Ñ 239-253.
5. Gustilo, Rb; Kyle, Ri; empleemos D. Fracturasy luxaciones. Voll; Mosby, Doyma Libros; 1995, pp.169-195.
Discusión.- Referencias Bibliográficas.-
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Cirugía Oncológica Reconstructivade la Nariz
Presentación de un CasoPortador de un Epitelioma Basocelular
Dra. Caridad PatricioCirujana maxilofacial
Se presenta un paciente masculino de 62 años de edad, procedente de la ciu-dad de Moca, hacendado de profesión, que estuvo expuesto por muchos años a las radiacionessolares por lo que presentaba dos epiteliomas basocelulares; uno en el dorso y otro en la puntade la naríz con una evolución aproximada de ocho meses. Luego de realizarle las pruebas biop-sicas se le realizó la extirpación quirúrgica de ambos tumores, y se le reconstruyó la naríz conun colgajo rotado de región frontal contigua.
Resumen .-
Palabras Clave Epitelioma de Células Basales, Basolioma, Carcinoma basocelu-lar, cancer de la piel, Colgajo frontal, células basales, Susruta, Reconstrucción nasal.
Introducción.-La técnica reconstructiva nasal partiendo delcolgajo frontal data de poco más de 2,750 añoscuando en La India, un médico cirujano llama-do Susruta había descrito este procedimiento yaconsejaba a los Koomas o alfareros seguirestos principios quirúrgicos. La amputaciónnasal era un tipo de sanción muy utilizada con-tra los que cometían algunas faltas y delitos,además de las heridas propinadas por un con-trario en un duelo o en la guerra. En la India,loscirujanos médicos sólo realizaban las recons-truciones nasales a personas pertenecientes acastas superiores, razón por la cual se orientabaa los alfareros para que éstos se la hicieran a laspersonas de castas inferiores lo que hizo a estatécnica muy popular en esos tiempos. Tambiénse describen colgajos de las mejillas para lareconstrución nasal. Esta rica experiencia puedeser revisada en los famosos libros Vedas,específicamente en el Rig-Veda, y en elAtharva-Veda. Lo sorprendente de este proce-dimiento es que no ha variado desde que fueideada y realizada por su creador Susruta. Losindúes alcanzaron un gran desarrollo en cirugíaestètica y reconstructiva que ha perdurado en eltiempo para beneficio de nuestro presente.
Arriba una escena deSusruta realizando pro-cedimientos recons-tructivos y en ella seobservan unos ayu-dantes que sostienen alpaciente para que no se mueva. Abajo a laizquierda un esquemade los tipos de colgajospara reconstruir lanaríz a partir de la pielde la región frontal.
52Se presenta paciente masculino de62 anos de edad hacendado de ocu-pación, oriundo de la ciudad democa, el cual estuvo expuesto a lasradiaciones solares por un tiempobastante prolongado, y presenta alexamen clínico dos epiteliomasbasocelulares de dorso y punta nasalcon aproximadamente ocho mesesde evolución. En la anamnesis elpaciente refiere no haber recibidoningun tratamiento previo ni afec-ción de su estado sistémico, capazde inhabilitarlo en sus actividadesproductivas. Procedemos a realizaruna evaluación exhaustiva (pruebasde laboratorio, radiografías de crá-neo y tórax), y se realizó biopsiaincisional, la cual confirmó el diag-nòstico.
Llevamos el paciente a sala decirugía con criterio de estética, endonde estirpamos la punta y dorsonasal afectadas por la tumoraciónlogrando resultados satisfactorios yoncológicamente seguros, usando latécnica de rotacion de colgajofrontal.
El epitelioma basocelular es unaneoplasia de bajo grado de malig-nidad, invasor, raramente metastasi-co, que se origina en célulasderivadas del folículo piloso, o dezonas interfoliculares de la epider-mis; aparece generalmente despuésde la cuarta década de la vida, espe-cialmente en cara, cuero cabelludo,orejas, cuello, pecho, espalda, y conmayor frecuencia en miembros infe-riores.El factor de importancia predispon-erte pero no determinante suele serla exposición prolongada y crónicaa la luz ultra violeta. Lo anteriorderiva de observaciones epidemi-ológicas, que muestran como enaquellos lugares donde hay mayorexponencia a la luz solar hay mayor
incidencia de epitelioma basocelu-lar; sin embargo, deben existir otrosfactores, ya que si bien el 90% delos EB aparecen en cara y cuello, enmuchas personas en las manos y losantebrazos reciben tanta o másexposición solar que las áreas ante-riormente descritas; pero los epite-liomas y basocelulares son relativa-mente raros en estas zonas; ademásúnicamente 2/3 partes de los EBaparece en las áreas irradiadas por elsol. La capacidad que tiene la pielpara defenderse de los efectos de laradiación solar mediante la pig-mentación cutánea, explica en parte,por que existe una menor incidenciade EB en la raza negra, aun en losclimas tropicales, en tanto, .que lospacientes de raza blanca debido a surelativa incapacidad para broncearseson vulnerables al daño solar.Aunque los mecanismos patogéni-cos del EB no son enteramenteconocidos, la mutogénesis poralteración del DNA, la formación deradiantes libres o la alteración de lafunción inmune ocasionada por laexposición crónica a la luz UVpueden tener un papel importante enla carcinogenesis.
Epitelioma basocelular superficialo pagetoide:Se observa como placa eritematosacon descamación moderada detamaño variable que corresponde ala presencia de pequeñas pápulaspigmentadas con bordes delimita-dos. Es de crecimiento extensivosuperficial, que deja un espacioatrófico y no invade en profundidad.
Epitelioma basocelular cicatrizalo esclerodermiforme:Se presenta en placas pequeñas, desuperficie brillante u opaca y con-sistencia dura. La lesión se aprecia aun nivel inferior al de la piel normalcircundante.
Epitelioma basocelular nodular:Es el mas común de los EB, suforma es bastante tipica, debido alos límites bien netos, aspectocupuliforme, con microlobula-ciones, a menudo pigmentado, peroa veces eritematosos, que imitan unnevus intradermico, el cual se dife-rencia por finas telangiectasas.
Epitelioma basocelular basoesca-moso:Es un tumor con buen grado dedifenciaciòn posee células con cito-plasma muy amplio y eucinófilo,nucleovesiculosocon nucleolos vi-sibles, puentes in-tercelulares muydesarrollados y
queratinizaciónindividual. Sucomportamientosuele ser más a-gresivo que losdescritos anterior-mente
Síndrome del CA Nevoide Basoce-lular (Gorlin):
53Enfermedad autosómica que semanifiesta en la primera década dela vida por la aparición de elemen-tos populares entre 1-10 miíimetrosde color rosado parduzco en cara,cuello, torax, miembros superiores,palmas y plantas que evolucionanhacia CA Basocelular y se asocian avarias anomalías ectodérmicas(quistes en maxilares, espina bífida,anomalías vertebrales, oftalmológi-cas, dilatación de ventrículos cere-brales, calcificaciones del SNC.
Son múltiples los procedimientosterapéuticos probados y su efectivi-dad depende en gran parte de laexperiencia personal del médico. Sepuede aceverar que la cirugía es elmayor recurso y el más utilizado,que tiene la ventaja de poder con-tarse con el análisis microscópico dela pieza extirpada. Además, en casosde recurrencia permite nuevascirugías aunque de mayor compleji-dad.Para el tratamiento quirúrgico seaconseja un margen de 3-4 mm porfuera del borde clínico en lesionesmenores de 20 mm de diámetro,para obtener el 97% de curaciones,Las técnicas utilizadas varían desdela simple extirpación de la lesión,permitiendo la cicatrización porprimera intención, hasta aquellosprocedimientos en donde recurri-mos a colgajos o injertos. Otros pro-cedimientos que se emplean para eltratamiento del EB son relativa-mente “ciegos”, pues no se tienetotal certeza sobre los márgenes del
tumor, aunque las técnicas detratamiento tienen parámetros muybien definidos para erradicar todo eltumor, entre estos tenemos la crio-cirugía, que por medio de dos ciclosde congelación intensa y prolongadaofrece buenos resultados en áreascomo la nariz y regiones auricu-lares, en las cuales la cirugía planteamarcadas dificultades para la recon-strucción adecuada.También la electrodesecación ycuretaje es una técnica útil sola-mente para tumores menores de uncentímetro de diámetro y en áreaspoco dificultosas como la frente,mejilla y el tronco. El láser de co2es otro implemento que tambien asido empleado para el tratamientodel EB pero con mayores costos ysin ventajas extraordinarias. Laradioterapia se emplea preferible-mente en pacientes de edad avanza-da o cuando existen contraindica-ciones para la cirugía y sus resulta-dos son comparables.La terapia fotodinámica es un méto-do utilizado que consiste en la apli-cación de ácido delta-aminolevulinal 20% por 6 u 8 horas en la super-ficie de algunos tumores no-melanoma de la piel o en formainyectable, e irradiación subse-cuente con láser de argón a 630 nm,día por medio, hasta la desapariciónclinica del tumor, los resultados sonmejores para las lesiones superfi-ciales, pero para los EB nodularesson todavía inferíores a otros méto-dos.
EL pronóstico es variable y dependede diversos factores como son: laforma anatomoclínica , ubicación,tamaño y compromiso de las estruc-turas delicadas.con el tratamientoempleado con criterio, se lograncuraciones de cinco años de sobrevida, con promedios superiores al97 %.
Procedimiento Quirúrgico.-EL colgajo frontal es consideradocomo el método de elección parareconstrucción de defectos ampliosy de espesor total de los dos terciosinferiores de la nariz, incluyendo lapunta nasal, alas, columela y dorso.Clásicamente, el defecto no debeexceder de 3,5 centímetros , ya queera considerado como el máximotamaño de defecto frontal que sepuede reconstruir sin necesidad deinjerto. En la zona donante, defec-tos mejorables de 4 centímetros dediámetro, centrales, próximos a lalínea del pelo; cierra por segundaintención , sin necesidad de injertarcolgajos de rotación o extensores.
Este colgajo recibe vascularizaciónde la arteria supratroclear, ramaterminal de la arteria oftálmica,dependiente del sistema carotídeointerno. El colgajo se levanta sobreel pedículo supratroclear y .la basedel pedículo se deja entre 1,2 a1,5centímetros de ancho y el extremodistal se marca según el diseño deacuerdo a las necesidades de re-construcción. Cuando la línea delpelo de la frente es baja, el pedícu-lo debe ser ampliado hacia el puentenasal, procurando incluir las ramasterminales de uno de los vasosfaciales. La parte distal del colgajose eleva en el plano subdérmicopara facilitar el ajuste del defecto,en la parte proximal, la disección serealiza por debajo del músculofrontal y dentro del plano subgaleal,garantizando la integridad delpedículo supratroclear. El pedículodel colgajo se divide pasadas tressemanas readaptando el borde pro-ximal del defecto original, y se va-lora la reposición de la base delpedículo, en el caso de ser necesariose vuelve a colocar las cejas en suposición correcta, desechando elresto del pedículo no utilizado.
El Tratamiento
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En nuestro país debería implemen-tarse políticas dirijidas a concien-tizar a la población en torno a comoprotegerse de las radiaciones sola-res , debido a las graves repercu-siones y efectos acumulativos deestas, las cuales inducen a mecanis-mos patogénicos por mutación en laalteración del DNA, formación deradicales libres y cambios en lafunción del sistema inmune.
Existen pacientes con riezgos ocu-pacionales, los cuales constituyengrupos vulnerables para el sur-gimiento de patologías oncológicas,comoes el caso de los terratenientes,agricultores, pescadores proce-dentes de diferentes regionesgeográficas del país.
El epitelioma basocelular, en parti-cular, por tratarse de una patologíacon bajo grado de malignidad y a lavez por su gran evidencia clínicaofrece buen pronóstico y sobrevida,cuando es manejado con criterio ytratamiento correcto, más un segui-miento adecuado.
Masculino de 62 años con mucho tiempo deexposición a los rayos solares. Dos epite-liomas basocelulares (Dorso y punta nasal).
Con el objetivo de obtener resultados satis-factorios y oncológicamente seguros, rea-lizamos la extirpación del dorso y punta de
Resultados clinicos obtenidos, a los 8meses tras la 2da intervension para secciony tallado del pediculo.
-Becknstein MS, Windle BH. “Basal CellCarcinoma in Black Patient, The Need ToInclude it In The Differential Diagnosis”,1999.-Borel DM, “Cutaneus BasosquamousCarcinoma, Riview of the Literature andReport of 35 Cases Arch Path 1996”.- Fonseca R, Walquer R. “Oral AndMaxiloFacial Trauma”, 1991.- Guerra E, Uriarte J., “Cirugía en Pacientesde edad Avanzada”. Revista Cubana deCirugía, 1999.- Gerald M., Walter L., “Oncología Clínica”,Sociedad Americana del Cáncer, 2da. edi-ción, 2001.- Guerrissi J.O., “Fracturas de cavidadesOrbitarias”, Venezuela, 2006.- Grossman W. “Repair and Epidemiologyof Basal Cel Carcinoma”, Clinical Chem,1995.- Hernan V., William R., Barreros J., Res-trepo J. “Fundamentos de Medicina derma-tológica”, sexta edición. Medellín, 2002.- Ian T.J.“Colgajos locales en la Recons-trucción de Cabeza y Cuello”. Salvat,Barcelona. 1995.- Jaime M., Masot R.,”Anestesia en CirugíaMaxilo Facial”, Hospital General Univer-sitario, Alicante, 2005.- Oribe J.A., “Cirugía Maxilofacial”, EditLópez, Buenos Aires, 1989.
la naríz, con margen de tejido sano y con elcriterio de la estetica.
Vista en el transquirúrgico, en donde
podemos observar la disección hasta elesqueleto óseo y cartilaginoso nasal comomargen profundo. Se procede, en estecaso, a la reconstrucción mediante un col-gajo frontal.
Se observa el pediculo bien sujetado ynutrido por la arteria supratroclear, Ramaterminal de la arteria oftalmica. Esto esjusto a las 3 semanas de la intervensionquirurgica. Procederemos a la seccion y tal-
lado del periculo frontal.
Discusión,-
El Caso presentado
Bibliografía,-
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Del 5 al 8 de septiembre del2007 fue celebrado en Ciudadde México el XX CongresoSLAOT y 1er. Congreso Interna-cional SLAOT-AAOS. El númerototal de asistentes fue de 1,435participantes y 117 profesores.De estos, 1,376 fueron especialis-tas; 14 fueron residentes de orto-pedia y 45 fueron médicos gen-erales. !07 fueron participantesextranjeros y se repartieron asísus procedencias:USA:37; Ecua-d o r : 2 7 ; V e n e z u e l a : 1 0 ;Colombia:8; Perú:6; Chile: 5;Argentina: 4; Puerto Rico:2; Pa-namá: 2; Bolivia: 2; y un solo par-ticipante de Nicaragua, ElSalvador, Guatemala y AntillasHolandesas.Se llevaron a cabo 36 cursos conun promedio de asistencia de267 médicos, y el número de con-ferencias fue de 230. Hubo 9invitados Especiales y los discur-sos estuvieron a cargo de los doc-tores; Manuel Dufoo Olvera,Presidente del Congreso, el dis-curso inaugural;Oscar Varaona,Presidente Ejecutivo SLAOT pro-nunció el de homenaje; ArmandoAlcalde Galván la semblanza, yLeonardo Zamudio el deagradecimiento por el homenajeque se le dispensó.
Dr.Manuel Dufoo Olvera quienpresidió el Comité Organizador.
Dr. Oscar Varaona quien esel Presidente Ejecutivo SLAOT
Dr. Paul de Windt, de Antillas Holan-desas, quien es el Presidente Electo.
Dr.Felipe Gómez, DirectorCientífi-co de la SLAOT
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SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
FEDERACION
CUERPO DIRECTIVODr. Salomón Schachter
Presidente Honorario - ArgentinaDr. Oscar Varaona
Presidente Ejecutivo - ArgentinaDr. Paul de Windt
Presidente Electo - Antillas HolandesasDr. Andrés Silberman
Secretario General - ArgentinaDr. Felipe Gómez García
Director Comité Científico - MéxicoDr. Fernando Silberman
Director Comité Académico - ArgentinaDr. Pedro Antonio Bravo Bernabé
Presidente Inmediato AnteriorIng. Adrian Hernández
Director EjecutivoVicepresidentes RegionalesDr. Marco Antonio Ruíz
México, Centroamérica y el Caribe - PanamáDr. Juan Carlos Suárez
Países Bolivarianos - BoliviaDr. José Sergio Franco
Brazil - BrazilDr. Juan Pablo del Campo
Cono Sur - Uruguay
La SLAOT y la AAOS informan de las activida-des del año 2008 :
Marzo 8 - 2008 Meeting of the Hip Society and AAHKS - San Francisco, California, EU
Mayo 7 al 11 - X Congreso Internacional de Ar-troscopía y Medicina del Deporte.Hotel Hilton, Buenos Aires, Argentina.
21 al 24 - 13th European Society of Sports Trau-matology Knee Surgery and Arthrosco-py - ESSKA 2000 Congress.Porto, Portugal.
Julio 10 al 13 - The American Orthopaedic So-ciety for Sports Medicine - AOSSMOrlando, Florida. E.U.A.
Diciembre - Current Concepts in Joint Replace-10 al 13 ment - CCJR - Winter Meeting
Orlando, Florida, E.U.A.
DIRECCION REGIONAL CENTROAMERICA Y EL CARIBE :Antillas Holandesas - Dr. Paul de Windt - Presidente, [email protected] 599-95141444Costa Rica -Dra. Cecilia Bolaños Loria - Presidenta, [email protected] 506 221-7578Cuba - Dr. Rodrigo Alvarez Cambras - [email protected] Salvador - Dr. Hugo Serrano - Presidente, [email protected] 50322733714Guatemala - Dr. Arturo García Aquino- Presidente, [email protected] 502 55820414Honduras - Dr. Javier Pastor - Presidente. [email protected] 504 5565718México - Dr.Enrique Villalobos G. -Presidente SMO, [email protected] 0155 9000 2790 al 94
- Dr.Javier Pasos Novelo -Presidente AMOT. [email protected] 33 3616-4484Nicaragua - Dr. Mario ArteagaPanamá - Dr. Marcos Ruíz Pizano - Presidente, [email protected] Rico - Dr. José Antonio Collado Bonilla - Presidente, [email protected]ública Dominicana - Dr.Andrés García- Presidente, [email protected] 809 545 0823
