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SACAR EL MÁXIMO RENDIMIENTO DE LAS RESPUESTAS NACIONALES | INFORME SOBRE LA EPIDEMIA MUNDIAL DE SIDA 2006

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Capı́tulo 11

S A C A R E L M Á X I M O R E N D I M I E N T O D EL A S R E S P U E S T A S N A C I O N A L E S

Hasta hace poco, las actividades de promoción sobre el SIDA se habı́ancentrado principalmente en reforzar el liderazgo y compromiso y movilizarlos recursos financieros necesarios para organizar una respuesta eficaz alSIDA, tanto a nivel mundial como en los paı́ses.

Desde 2001, y año tras año, esta labor depromoción ha logrado atraer incrementossustanciales de financiación, lo que hacemás realista que nunca la esperanza decontener y empezar a invertir el curso dela epidemia de SIDA para 2015, uno delos objetivos establecidos en la Decla-ración del Milenio (Naciones Unidas,2000). Todavı́a se necesitan con urgenciamás liderazgo y más dinero, y ambas áreassiguen constituyendo focos esenciales dela acción, pero ahora se reconoce general-mente que también es crucial un tercerfoco: hacer rendir el dinero con mayoreficacia.

¿Por qué es necesario esto? Gracias a lamayor disponibilidad de dinero, unmayor número de organizaciones guber-namentales, internacionales, de lasociedad civil y de otra ı́ndole han estadorespondiendo al SIDA en muchos de lospaı́ses de ingresos bajos y medianos mássobrecargados por la epidemia. Con fre-cuencia, no se han establecido estrategiaso mecanismos de mutuo acuerdo paraguiar, coordinar, supervisar y evaluar los

esfuerzos. Esto se ha traducido en dupli-cación, de esfuerzos despilfarro derecursos y vacı́os importantes en lasrespuestas nacionales al SIDA de muchospaı́ses. Los sistemas de vigilancia, porejemplo, han sido incapaces generalmentede identificar a las personas cuyos compor-tamientos las exponen a una situación deriesgo máximo, con la imposibilidadconsiguiente de proporcionarles losservicios de prevención, atención, trata-miento y apoyo que necesitan.

A nivel mundial y en cada uno de lospaı́ses, la sensibilización creciente de losprincipales agentes sociales ha suscitadoen ellos una cuestión crucial: ¿cómo,individual y colectivamente, se puedehacer un mejor uso del dinero disponiblepara reducir el número de nuevos casosde VIH y el daño ocasionado por la infec-ción, y cómo lograr ambas cosas con lamayor rapidez posible? La respuestainmediata es que los paı́ses deben marcarel rumbo y que las organizaciones bilate-rales y multilaterales tienen que seguirlo,pasando a ser asociados de los gobiernos

INFORME SOBRE LA EPIDEMIA MUNDIAL DE SIDA 2006 | SACAR EL MÁXIMO RENDIMIENTO DE LAS RESPUESTAS NACIONALES

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nacionales y otras partes interesadas autóc-tonas.

El marco para la cooperacióninternacional en el desarrolloliderado por los paı́ses

En 2002, la Conferencia de las NacionesUnidas sobre Financiación del Desarrollo,celebrada en Monterrey (México), llegó ala conclusión de que la mejor forma dehacer un uso óptimo del dinero disponi-ble era a través de procesos liderados porlos propios paı́ses en los que los donantesbilaterales y multilaterales trabajaran enasociación con los gobiernos nacionales yotras partes interesadas para movilizartodos los recursos existentes en cada paı́s,procedieran de fuentes internas o exter-nas. Conocido como el Consenso deMonterrey, este acuerdo final se explayóen tal conclusión, y actualmenteconstituye el marco de cooperación inter-nacional para el desarrollo en los paı́ses deingresos bajos y medianos (NacionesUnidas, 2002).

Varias reuniones posteriores han tomadocomo fundamento el Consenso de Mon-terrrey. En febrero de 2003, el Foro de

Generalmente, lossistemas de vigilanciahan sido incapaces deidentificar a laspersonas cuyoscomportamientos lasexponen a un granriesgo de infección, conla consiguienteimposibilidad deproporcionarles serviciosde prevención, atención,tratamiento y apoyo.

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Alto Nivel sobre Armonización emitió laDeclaración de Roma, en la que paı́sesdonantes, paı́ses beneficiarios e institucio-nes bilaterales y multilaterales secomprometı́an a armonizar sus polı́ticas yprocedimientos. En marzo de 2005, elForo de Alto Nivel sobre ProgresoConjunto hacia la Eficacia de la Ayudarevisó los resultados de la acción paraponer en práctica la Declaración deRoma y publicó la Declaración de Parı́s(véase el recuadro de la página siguiente),en la que asociados nacionales e inter-nacionales se comprometı́an con una serieconcreta de medidas de armonización.

Principios rectores de la acciónliderada por el paı́s

En la Decimotercera Conferencia Inter-nacional sobre el SIDA y las Infeccionesde Transmisión Sexual en África, quetuvo lugar en Nairobi (Kenya) en septiem-bre de 2003, un grupo de trabajoformado por representantes nacionales einternacionales desarrolló una serie deprincipios rectores para mejorar larespuesta al SIDA en los paı́ses. Esosprincipios, que acabaron denominándoselos «Tres unos», fueron refrendadospor paı́ses donantes y beneficiarios,


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DECLARACIÓN DE PARÍS SOBRE EFICACIA DE LA AYUDA

En marzo de 2005, altos funcionarios ministeriales de paı́ses donantes y beneficiarios, ası́como directores de instituciones bilaterales y multilaterales, se reunieron en el Foro de AltoNivel sobre Progreso Conjunto hacia la Eficacia de la Ayuda, convocado por el Comité deAsistencia para el Desarrollo de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Econó-micos. El acuerdo final (la Declaración de Parı́s) establece la resolución de «aumentar unaayuda más eficaz»:

■ Reforzando la capacidad de los paı́ses beneficiarios para formular y aplicar estrategiasnacionales de desarrollo inducidas por los resultados.

■ Definiendo criterios y parámetros de rendimiento para los sistemas de gestión financierade los paı́ses beneficiarios y otros sistemas.

■ Reformando y simplificando las polı́ticas y procedimientos de los donantes para hacerlos lomás rentables posible; reducir la duplicación y la carga burocrática innecesarias, y conse-guir una alineación progresiva con las polı́ticas y procedimientos de los paı́ses beneficiarios.

■ Proporcionando flujos de ayuda plurianuales más predecibles y congruentes con las necesi-dades de desarrollo sostenible de los paı́ses beneficiarios.

■ Mejorando la integración de las iniciativas mundiales—en áreas como el VIH y el SIDA—dentro de los planes más amplios de desarrollo de los paı́ses beneficiarios.

■ Acrecentando la responsabilidad de los paı́ses donantes y beneficiarios ante los ciudada-

nos y parlamentarios haciendo más transparentes sus polı́ticas, procedimientos y

actividades.

instituciones bilaterales y multilaterales yorganizaciones no gubernamentales inter-nacionales en la Consulta sobreArmonización de la Financiación Inter-nacional para el SIDA, celebrada enWashington, DC (Estados Unidos), enabril de 2004 (ONUSIDA, 2004). Los«Tres unos» son:

■ Un marco acordado para la acciónsobre el SIDA, que proporcione la basepara coordinar el trabajo de todos losasociados.

■ Una autoridad nacional de coordina-ción del SIDA, con un mandatomultisectorial de base amplia.

■ Un sistema acordado de vigilancia yevaluación a nivel de paı́s.

La reunión de Washington instó alONUSIDA a actuar como facilitador y

mediador de todos los asociados en losesfuerzos liderados por los paı́ses para apli-car los «Tres unos» y apoyar laintegración de mecanismos de vigilancia yevaluación en las polı́ticas, programas einformes nacionales. También hizo unllamamiento a todos los donantes bilate-rales y multilaterales, instituciones deayuda internacional y organizaciones nogubernamentales internacionales para queasumieran su función. En vez de entablarrelaciones únicas y particulares con losasociados a nivel de paı́s, cada organi-zación deberı́a armonizar sus polı́ticas yprocedimientos con los existentes en elpaı́s y coordinar sus actividades a travésde mecanismos nacionales reconocidospor todos los asociados. En otras palabras,la cooperación internacional para laacción nacional contra el SIDA deberı́aser congruente con el Consenso de


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Monterrey, la Declaración de Roma y,en fechas más recientes, la Declaración deParı́s.

Equipo Mundial de Trabajo:impulsar el apoyo a los principios

«Los “Tres unos” representan nuestrapromesa a los paı́ses en desarrollo deque trabajaremos con su plan nacional,bajo su autoridad coordinadora y utili-zando sus sistemas de vigilancia yevaluación. Indudablemente queremosayudarles a desarrollar estas cosascuando necesiten ayuda, pero ellosdeben estar al frente de la iniciativa.»

Embajador Randall L. Tobias, Coordinador Mundial

del SIDA de los Estados Unidos

En marzo de 2005, paı́ses donantes ybeneficiarios, instituciones bilaterales ymultilaterales y organizaciones no guber-namentales internacionales volvieron areunirse en Londres en el Foro de AltoNivel sobre la Respuesta Mundial alSIDA. La reunión —bajo el tı́tulo «Hacerrendir el dinero: los “Tres unos” en

Con el fin de quetodas las partesinteresadas trabajenhacia objetivos comunesy con prioridadescompartidas, el EquipoMundial de Trabajorecomendó que lospaı́ses incorporen elSIDA en sus planesnacionales de desarrolloy marcos de gastopúblico.

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acción»— concluyó con la decisión decrear un Equipo Mundial de Trabajo paraMejorar la Coordinación sobre el SIDAentre Instituciones Multilaterales y Donan-tes Internacionales. Su mandato eraformular recomendaciones para la acciónpor parte de las instituciones bilaterales ymultilaterales con el fin de reforzar suapoyo a las respuestas al SIDA lideradaspor los paı́ses (ONUSIDA, 2005a).

Las recomendaciones del Equipo Mundialde Trabajo, presentadas en junio de 2005,iban dirigidas principalmente a institucio-nes multilaterales (organizaciones de lasNaciones Unidas y el Fondo Mundialpara la Lucha contra el SIDA, la Tuber-culosis y la Malaria), pero también seconsideraban aplicables a institucionesbilaterales (ONUSIDA, 2005b). Enrespuesta a las recomendaciones, lasinstituciones multilaterales acordaron:

■ Una división del trabajo (ONUSIDA,2005c).

■ Un Plan Consolidado de ApoyoTécnico de las Naciones Unidas(ONUSIDA, 2005d)

■ Un Equipo Mundial Conjunto deApoyo a la Ejecución y Resolución deProblemas.


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El «Primer uno»: un marcoacordado para la acción sobre elSIDA

Con el fin de que todas las partes intere-sadas trabajen hacia objetivos comunes ycon prioridades compartidas, el EquipoMundial de Trabajo recomendó que:

■ Los paı́ses aseguren la participación detodas las partes interesadas fundamen-tales en el desarrollo de planes anualesde acción prioritaria sobre el SIDA quese basen en resultados, sean multisecto-riales, detallen prioridades, estén plena-mente presupuestados y permitan unavigilancia y evaluación claras y senci-llas. Esos planes deberı́an perfilar connitidez las funciones y responsabilidadesde todas las partes interesadas, esta-bleciendo quién hace qué, cuándo ydónde. También deberı́an detallar, prio-rizar y presupuestar cualesquieranecesidades de apoyo técnico y crea-ción de capacidad de recursos humanose infraestructura.

■ Los paı́ses integren el SIDA como«elemento central» en sus planes nacio-nales de desarrollo y marcos de gastopúblico.

■ Los donantes se atengan a la Decla-ración de Parı́s sobre Eficacia de laAyuda y apoyen programas sostenidosen vez de proyectos a corto plazo.

■ Las instituciones multilaterales, inclui-das las organizaciones de las NacionesUnidas, trabajen con los paı́ses a fin dedesarrollar criterios reconocidos inter-nacionalmente para los planes anualesde acción prioritaria sobre el SIDA,además de crear una herramientasencilla de autoevaluación. Tambiéndeberı́an colaborar en el desarrollosimple y rápido de planes por medio deprocesos que no interfieran en la ejecu-ción continuada.

Tal como se esboza seguidamente, lospaı́ses suelen enfrentarse a cinco retos

principales al aplicar el «Primer uno»: i)afrontar los hechos y contrarrestar elestigma y la discriminación; ii) lograr laparticipación de todas las partes intere-sadas fundamentales; iii) recopilar yanalizar información estratégica; iv) trans-formar los marcos de acción sobre el SIDAen planes anuales de acción prioritaria conpresupuestos, y v) integrar las estrategiassobre el SIDA en los planes nacionales dedesarrollo y los marcos del gasto.

AFRONTAR LOS HECHOS Y CONTRARRESTAR

EL ESTIGMA Y LA DISCRIMINACIÓN

Un análisis reciente de la experiencia depaı́ses asiáticos puso de manifiesto que losprogramas más satisfactorios para prevenirla propagación del SIDA tienen tres carac-terı́sticas en común. Primero, afrontan loshechos sobre cuáles son los principalesmodos de transmisión del VIH en laregión (eso es, por penetración anal ovaginal sin preservativos o por inyecciónintravenosa de drogas con agujas y jerin-gas contaminadas). Segundo,proporcionan fácil acceso a información,servicios y suministros a una escala losuficientemente grande para tener unimpacto sobre la tasa de transmisión entrelas personas que participan en tales activi-dades, llegando a la mayorı́a de losvarones que tienen relaciones sexualescon varones, consumidores de drogasintravenosas, profesionales del sexo yvarones que viven o trabajan en contex-tos aislados, como prisiones, minas ycampamentos militares. Tercero, creanentornos sociales y polı́ticos seguros ypropicios donde las personas con mayorriesgo pueden aprovechar sin temor lainformación, servicios y suministros quese les ofrecen (Vigilancia de la Pandemiade SIDA, 2004).

Cuando la epidemia de SIDA emerge enun paı́s, tiende a aparecer primero entrelas personas cuyos comportamientos son


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Si bien un criterioglobal y un conjuntoamplio de objetivospueden ser útiles alprincipio, cabe preverque los planesnacionales sobre elSIDA acaben siendopoco más que unadeclaración de buenasintenciones si noperfilan tambiéncompromisos firmes conobjetivos especı́ficos ehitos para suconsecución.

objeto de tabúes tradicionales, prejuiciossociales y vergüenza general, y queincluso pueden ser ilegales. También esposible que aparezca simplemente entrelos jóvenes, que desafı́an con frecuencialas normas de comportamiento. Unaconsecuencia de ello es que las personasde estas poblaciones clave hacen todo loposible por permanecer invisibles frente alos que las desaprueban. Si los paı́ses noafrontan los hechos y responden de formaapropiada en esta etapa inicial, prontopueden encontrarse con epidemiasconcentradas, que se caracterizan por unaalta prevalencia del VIH en poblacionesespecı́ficas. Dado que esas poblaciones noestán aisladas sino que se imbrican einteractúan sexualmente con otros grupossociales, los paı́ses pueden acabar expe-rimentando epidemias generalizadas, conuna elevada prevalencia del VIH en todala población.

La información especı́fica de cada paı́s(con datos fiables de vigilancia epidemio-lógica sobre la enfermedad por el VIH ylos comportamientos asociados a ella) y laeducación para contrarrestar la ignorancia,el estigma y la discriminación son elemen-tos fundamentales de cualquier esfuerzoorientado a movilizar al público y suslı́deres, no sólo para que inicien una

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respuesta realista al SIDA sino tambiénpara que la aceleren, adapten y sostengancontinuamente hasta que se logre conte-ner y hacer retroceder la epidemia.

LOGRAR LA PARTICIPACIÓN DE TODAS LAS

PARTES INTERESADAS FUNDAMENTALES

Si algunas partes interesadas fundamen-tales quedan fuera de los procesos dedesarrollo, revisión y actualización delplan nacional sobre el SIDA, es pocoprobable que éste sea integral, esté bienequilibrado, tenga en cuenta las preocupa-ciones legı́timas de todos y les confiera elvalor que merecen. También es impro-bable que todas las partes interesadas secomprometan a intervenir en la apli-cación del plan o que lo acepten comoinstrumento que deberı́a guiar sus esfuer-zos. Las partes interesadas fundamentalesson:

■ Ministerios de los gobiernos nacionalesresponsables de sectores clave para eldesarrollo socioeconómico. Estoincluye no sólo los ministerios de saludsino también los encargados de finan-zas, planificación nacional, asuntoslocales y de distrito, educación, empleoy trabajo, servicios sociales, justicia,defensa y agricultura.


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■ Autoridades provinciales, de distrito yde administración local.

■ Organizaciones de la sociedad civil(incluidas las organizaciones religiosas)a nivel internacional, nacional ysubnacional, ası́ como cualesquieraorganizaciones implicadas en la pres-tación de servicios relacionados con elSIDA.

■ Personas y redes de personas que vivencon el VIH o con alto riesgo de infec-ción, incluidos los jóvenes, mujeres,varones que tienen relaciones sexualescon varones, consumidores de drogasintravenosas, profesionales del sexo,personas con infecciones de transmi-sión sexual, varones que viven o traba-jan en contextos aislados y poblacionesmóviles (trabajadores migratorios,refugiados y desplazados, solicitantes deasilo y personas objeto de tráfico).

■ El sector privado, desde las mayorescorporaciones internacionales hasta lasempresas locales más pequeñas, y desdelos grandes sindicatos a las asociacionesde trabajadores más circunscritas.

■ Donantes bilaterales y multilaterales,instituciones internacionales y funda-ciones filantrópicas.

En la encuesta para el Informe Anual dePaı́ses del ONUSIDA correspondiente a2004, los Coordinadores de Paı́s delONUSIDA valoraron el grado de partici-pación de muchas de las principalescategorı́as de partes interesadas en larevisión y actualización de los planesnacionales sobre el SIDA. La Figura 11.1presenta los resultados, según los cuales elgrado máximo de participación corres-pondió a las organizaciones de lasNaciones Unidas, seguidas por las asocia-ciones de personas que viven con el VIHy los donantes. Las organizaciones religio-sas, el sector privado y los grupos demujeres fueron los que tuvieron losmenores grados de participación.

RECOPILAR Y ANALIZAR INFORMACIÓN

ESTRATÉGICA

Cualquier plan eficaz contra el SIDA sebasa en información fidedigna acerca de:i) las personas infectadas y afectadas por elVIH; ii) las condiciones y comportamien-tos que exponen a estas personas asituaciones de riesgo; iii) los recursosdisponibles para la respuesta; iv) los esfuer-zos actuales en cuanto a intervenciones deprevención, tratamiento, atención y


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EN AMÉRICA LATINA, LA ESCASA FIABILIDAD DE LOS DATOS HA INDUCIDO ADESATENDER A LOS VARONES QUE TIENEN RELACIONES SEXUALES CON VARONES

Las estimaciones del gasto anual publicadas por la Iniciativa Regional sobre el SIDA para

América Latina y el Caribe confirman que muchos paı́ses latinoamericanos están haciendo

pocos esfuerzos para instaurar servicios relacionados con el SIDA que aborden las necesi-

dades de los varones que tienen relaciones sexuales con varones (SIDALAC, 2005). De

hecho, muchos paı́ses latinoamericanos apenas han realizado vigilancia centinela para

obtener pruebas fiables sobre las cuales poder basar sus estimaciones de prevalencia del

VIH. Por el contrario, han confiado en la vigilancia pasiva, utilizando informes de hospitales y

dispensarios sobre personas que acuden con sı́ntomas y se someten posteriormente a la

prueba del VIH. Dado que los sı́ntomas no aparecen habitualmente hasta años después de la

infección, este tipo de informes no proporciona datos actualizados. Tampoco ofrece pruebas

fiables sobre el modo de transmisión en paı́ses donde las relaciones sexuales entre varones

constituyen un tabú implacable. A menudo, los profesionales sanitarios se sienten demasiado

turbados para formular las preguntas pertinentes, y aun en el caso de que se formulen, los

varones temen dar una respuesta sincera (OPS et al, 2005).

Los hallazgos recién publicados de un estudio de vigilancia efectuado entre 1999 y 2002 en

diversas ciudades de los paı́ses andinos han indicado que la prevalencia del VIH en varones

que tienen relaciones sexuales con varones era del 23,7% en una ciudad boliviana, 19,7% en

una ciudad colombiana, 27,9% en una ciudad ecuatoriana y 13,7% en una ciudad peruana,

con un promedio del 12,0% en todas las ciudades cubiertas por el estudio (Montano et al,

2005). La vigilancia epidemiológica en capitales y ciudades portuarias de América central

entre 2000 y 2002 constató que la prevalencia promedio del VIH en varones que tienen

relaciones sexuales con varones era del 17,7% en El Salvador, 11,5% en Guatemala, 13,0%

en Honduras, 9,3% en Nicaragua y 10,6% en Panamá (PASCA et al, 2003).

apoyo; v) los resultados de tales esfuerzos,y vi) qué están haciendo otros paı́ses quemerezca la pena ser adaptado.

En la sección sobre el «Tercer uno» (másadelante en este mismo capı́tulo) sediscute con mayor profundidad cómo lospaı́ses están afrontando el reto de recopi-lar las pruebas en las que deberı́an basarsus planes.

TRANSFORMAR LOS MARCOS DE ACCIÓN

SOBRE EL SIDA EN PLANES ANUALES DE

ACCIÓN

Si bien un criterio global y un conjuntoamplio de objetivos pueden ser útiles alprincipio, cabe prever que los planes

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nacionales sobre el SIDA acaben siendopoco más que una declaración de buenasintenciones si no perfilan tambiéncompromisos firmes con objetivos especı́-ficos e hitos para su consecución. Parauna respuesta eficaz, esos objetivos e hitosdeben convertirse en planes anuales deacción sobre el SIDA dotados de presu-puestos, que distribuyan responsabilidadesy tareas y asignen recursos a todos losasociados a los que se insta a actuar.

En 2004, Indonesia tenı́a una poblaciónsuperior a 220 millones de habitantes, másde 100 000 de los cuales estaban infectadospor el VIH. El paı́s se encontraba en lasfases iniciales de la movilización de su


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respuesta integral a una epidemia de SIDAemergente y de rápida propagación que seconcentraba principalmente en consumi-dores de drogas intravenosas, excepto en laprovincia de Papua, donde la epidemia erageneralizada. Desde los años 1990, Austra-lia y los Estados Unidos proporcionaronapoyo para el desarrollo de medios deacción en las comisiones nacional y provin-ciales del SIDA y en el Ministerio de Salud,y también apoyaron el trabajo de numero-sas organizaciones no gubernamentales,con énfasis especial en las tareas de con-tacto con las poblaciones con riesgomáximo de infección. Sin embargo, elGobierno nacional habı́a asignado un presu-puesto anual de tan sólo US$ 10,6 millonespara la ejecución de la Estrategia Nacionalsobre el SIDA. A pesar del compromisopúblico de seis ministros y seis gobernado-res de las provincias más afectadas, estepequeño presupuesto significaba que laComisión Nacional del SIDA no serı́acapaz de aprovechar el apoyo polı́tico paramovilizar los ministerios y provincias enuna acción integral.

En junio de 2004 se produjo un avancenotable, cuando el Fondo Mundial aprobóuna subvención de US$ 65 millones. Afinales de 2004, la creación de un grupointerno de trabajo contribuyó a revitalizarel Mecanismo de Coordinación de Paı́s. En

¿QUÉ SIGNIFICA «INTEGRAR» EL SIDA?

La «integración» del SIDA se ha definido de forma genérica como «un proceso que permiteque todos los agentes ocupados en tareas de desarrollo aborden las causas y efectos delSIDA de una manera eficaz y sostenida, tanto a través de sus actividades habituales comodentro de sus lugares de trabajo» (ONUSIDA, 2005d). Por ejemplo, en agosto de 2004, repre-sentantes de los cuatro principales grupos religiosos de Etiopı́a (Católico Romano,Evangélico, Islámico y Ortodoxo) se comprometieron a integrar el SIDA dentro de sus inicia-tivas espirituales y de desarrollo. Sin embargo, son los gobiernos los que tienen laresponsabilidad particular de marcar el camino en todos los sectores (como la salud, educa-ción y justicia) y a todos los niveles (nacional, de distrito y local).

el curso de este proceso se estableció unasecretarı́a para el Mecanismo de Coordina-ción de Paı́s, que ahora comparte oficinas yotros recursos con la secretarı́a de laComisión Nacional del SIDA. Unaposterior subvención de £25 millones(US$ 43,9 millones), a cargo del Depar-tamento de Desarrollo Internacional delReino Unido, permitió formar el Fondode la Asociación Indonesia para el VIH/SIDA con el fin de apoyar la generación decapacidad de la secretarı́a de la ComisiónNacional del SIDA y la ejecución de laEstrategia Nacional sobre el SIDA. En laactualidad, por primera vez, la ComisiónNacional del SIDA de Indonesia y su secre-tarı́a son capaces de adaptar la EstrategiaNacional sobre el SIDA a planes de acciónpresupuestados para asociados fundamen-tales. A principios de 2006, cuatroreuniones regionales aprobaron unconjunto mı́nimo de respuestas para 100ciudades y distritos prioritarios de todo elpaı́s.

INTEGRAR LAS ESTRATEGIAS SOBRE EL VIH/

SIDA COMO ELEMENTO CENTRAL EN LOS

PLANES NACIONALES DE DESARROLLO Y LOS

MARCOS DEL GASTO

Un estudio del ONUSIDA realizado en68 paı́ses de ingresos bajos y medianosque contaban con Documentos Estraté-gicos para la Reducción de la Pobrezademostró que 48 ya habı́an incluido


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El Banco Mundial, elPrograma de lasNaciones Unidas parael Desarrollo y laSecretarı́a delONUSIDA participanactualmente en unproyecto conjuntodirigido a acrecentar lacapacidad de los paı́sespara integrar larespuesta al SIDAdentro de susDocumentosEstratégicos para laReducción de laPobreza.

estrategias sobre el SIDA en talesdocumentos. Esos documentos son unrequisito previo para la obtención desubvenciones, créditos sin interés y prés-tamos a bajo interés del Banco Mundial,y figuran entre los principales instrumen-tos de desarrollo de la mayorı́a de lospaı́ses de ingresos bajos y medianos fuer-temente afectados por el SIDA. Otrosinstrumentos incluyen los Planes Nacio-nales de Desarrollo, los Marcos del Gastoa Medio Plazo y los planes y presupuestosanuales de los ministerios del gobiernonacional y sus homólogos a nivel local yde distrito. El hecho de que en losDocumentos Estratégicos para la Reduc-ción de la Pobreza no se incluyanestrategias sobre el SIDA es un indicadorclaro de la incapacidad para integrar larespuesta nacional al SIDA dentro deltrabajo habitual de todos los sectores delgobierno a nivel nacional, de distrito ylocal. (También revela la incapacidad paraintegrar la respuesta nacional en loslugares de trabajo del sector público, yaque la prestación de servicios relacionadoscon el SIDA a los empleados y susfamilias es una contribución importanteque pueden hacer todos los empleadoresa la respuesta nacional.)

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El Banco Mundial, el PNUD y la Secre-tarı́a del ONUSIDA participanactualmente en un proyecto conjuntodirigido a acrecentar la capacidad de lospaı́ses para integrar la respuesta al SIDAdentro de sus Documentos Estratégicospara la Reducción de la Pobreza. Lasvaloraciones llevadas a cabo en Etiopı́a,Ghana, Malı́, Rwanda, Senegal, Repú-blica Unida de Tanzanı́a y Zambia hanreunido las opiniones de partes interesadasfundamentales y han elaborado documen-tos de exposición de problemas quesubrayan los progresos realizados e identifi-can desafı́os para cada paı́s. Un seminarioregional conjunto de estos siete paı́sesutilizó los mencionados documentoscomo base para formular planes de accióndirigidos a integrar la respuesta al SIDAdentro de sus Documentos Estratégicospara la Reducción de la Pobreza durante2006 y 2007. A lo largo de estos dosaños, por medio de la elaboración dedocumentos de exposición de problemasy el desarrollo de planes de acción, diver-sas misiones de evaluación adicionalesacrecentarán la capacidad para integrar elSIDA en los Documentos Estratégicospara la Reducción de la Pobreza en otrospaı́ses de África, la región de Asia-Pacı́fico, América Latina y el Caribe,


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Reforzar el liderazgo haconstituido un focoimportante de lasactividades desensibilización sobre elSIDA desde que laepidemia emergió hace25 años, cuandopersonas que vivı́an conel VIH o con un altoriesgo de infecciónpasaron a ser lı́deres yempezaron a exigir elliderazgo y elcompromiso especı́ficode los polı́ticos y otraspartes interesadas.

Europa oriental y la Comunidad deEstados Independientes.

En diciembre de 1997, después de partici-par en un simposio en la DécimaConferencia Internacional sobre el SIDAy las Infecciones de Transmisión Sexualen África, celebrada en Abidján (Côted’Ivoire), alcaldes y lı́deres municipales de10 paı́ses de África subsahariana emitieronla Declaración de Abidján, en la que esta-blecı́an el compromiso de abordar elSIDA en sus comunidades y trabajar enmutua solidaridad y en asociación conpartes interesadas nacionales, internacio-nales y de los sectores público y privado.En la Cumbre de la Africanidad de 1998,también en Abidján, se creó la Alianza deAlcaldes y Lı́deres Municipales sobre elVIH/SIDA en África, que actualmentecuenta con «cabildos» en 13 paı́ses. Antesde que en 2001 se estableciera el cabildode Swazilandia de esta alianza, en el paı́sno habı́a ninguna respuesta organizada alSIDA por parte de las administracioneslocales. Ahora, los gobiernos de los 12municipios principales—que comprendenun 25% de la población del paı́s—colabo-ran con el Consejo Nacional para unaRespuesta de Emergencia al VIH y alSIDA y están asociados con más de 25

organizaciones nacionales e internacio-nales para acrecentar su capacidad yampliar los servicios de prevención, trata-miento y atención a los residentesmunicipales (AMICAALL, 2006).

Una respuesta nacional integral al VIH y alSIDA también debe incluir a las pobla-ciones marginadas, como refugiados ydesplazados dentro del propio paı́s. Laintegración de estos grupos en los pro-gramas sobre el VIH existentes para laspoblaciones de acogida circundantescomplementa el esfuerzo nacional y tienesentido desde un punto de vista de saludpública, ya que es habitual que ambas pobla-ciones se mezclen e interactúenestrechamente. Uganda y Zambia tienenprogramas integrados sobre el VIH parapoblaciones de acogida y refugiados, lo queha conducido a una mejor infraestructurade los hospitales de distrito (ONUSIDA/ACNUR, 2005).

El «Segundo uno»: una autoridadnacional de coordinación del SIDA

El Equipo Mundial de Trabajorecomienda que:


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■ Las autoridades nacionales de coordina-ción del SIDA asuman el liderazgo yque las instituciones bilaterales ymultilaterales armonicen sus polı́ticas yactividades con las de dichas autori-dades.

■ Cuando lo soliciten los paı́ses, elEquipo mixto de las Naciones Unidassobre el SIDA apoye a las autoridadesnacionales de coordinación del SIDAcon el fin de acrecentar su capacidadpara desarrollar planes de acción sobreel SIDA, coordinar la ejecución acargo de múltiples partes interesadas yvigilar y evaluar los resultados.

■ Cuando lo soliciten los paı́ses, losasociados multilaterales y bilateralesayuden a otras partes interesadas areunirse—bajo los auspicios de laautoridad nacional de coordinación delSIDA—en equipos enfocados a laresolución de problemas y la acciónsobre el desarrollo de capacidad derecursos humanos y otros temas.

■ Cuando lo soliciten los paı́ses, elFondo Mundial, el Banco Mundial y laSecretarı́a del ONUSIDA apoyen los

EL PRIMER MINISTRO DE VIET NAM ENCABEZA UNA RESPUESTA PLURIMINISTERIAL

En marzo de 2004, el primer ministro de Viet Nam aprobó la Estrategia Nacional sobre

Prevención y Control del VIH/SIDA, que alcanza hasta 2010 y también establece una proyec-

ción hasta 2020. Fue desarrollada por el Ministerio de Salud, uno de los tres ministerios que

actúan como secretarı́as para el Comité Nacional sobre Prevención y Control del SIDA, las

Drogas y la Prostitución, un comité presidido por el primer ministro. La estrategia exige la

coordinación por parte del Ministerio de Salud y la acción de otros cinco ministerios. En

diciembre de 2004, el primer ministro declaró que 2005 serı́a «el año de la aplicación del

programa sobre el SIDA», e instó a todos los ministerios a desarrollar planes sobre el SIDA

para sus sectores. También en 2004, el primer ministro inició la elaboración del Plan de

Desarrollo Socioeconómico para 2006-2010, que identifica el SIDA como un problema impor-

tante que debe abordarse en el plan. Además, pidió al Partido Comunista que adopte un

papel activo en el campo del SIDA a través del Frente Patriótico (una coalición que moviliza

a la sociedad), la Unión de Mujeres de Viet Nam y la Unión de Jóvenes de Viet Nam

(ONUSIDA, 2005e).

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esfuerzos para abordar los problemas yclarificar las relaciones entre las autori-dades nacionales de coordinación delSIDA y los Mecanismos de Coordina-ción de Paı́s, además de divulgarejemplos de buenas prácticas.

De forma caracterı́stica, una autoridadnacional de coordinación del SIDAincluye una junta de gobierno y una secre-tarı́a o alguna otra entidad que actúe bajola supervisión y dirección de la junta. Suautoridad deriva de tres fuentes: i) delgobierno, que requiere liderazgo polı́tico,compromiso y delegación de autoridad através de leyes, polı́ticas y procedimien-tos; ii) de su propia competencia, querequiere presupuestos adecuados, personalcualificado y acceso a asesoramiento,formación y apoyo técnico, y iii) de laspartes interesadas, que reconocen sumandato del gobierno y su competencia.

Las partes interesadas sólo confiarán en laautoridad nacional de coordinación delSIDA si piensan que se las consultacuando es oportuno y, además, participan


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296

Las organizaciones dela sociedad civil hancomprendido queasegurar suparticipación exigiráliderazgo por su parte,y han estadoreafirmando esteliderazgo para asegurarque sus intereses setengan en cuentaplenamente.

en relaciones de beneficio mutuo con laautoridad. Para forjar estas relaciones contodas las partes interesadas fundamentales,la autoridad nacional de coordinación delSIDA debe crear o fomentar la creaciónde estructuras (por ej., comités o foros deasociados) que actúen como vehı́culo parala comunicación de información e ideas ypara la coordinación de esfuerzos.También puede requerir personal especia-lizado, con aptitudes para atraer,mantener y coordinar la participación decientos de partes interesadas. Además,requiere liderazgo, compromiso y capaci-dad para que las partes interesadas seinvolucren de forma significativa.

Sin embargo, la naturaleza y calidad de lasautoridades existentes varı́an enorme-mente, y queda mucho por mejorarincluso entre las más capacitadas. Lospaı́ses se enfrentan a cuatro retos principa-les al aplicar el «Segundo uno»: i) reforzarel liderazgo y compromiso; ii) establecer elmarco jurı́dico y normativo; iii) desarro-llar estructuras para la participación de losasociados, y iv) forjar asociaciones conorganizaciones internacionales de desa-rrollo. Aprender de las experiencias deotros paı́ses y colaborar activamente con

ellos son algunas de las formas de superarestos desafı́os.

REFORZAR EL LIDERAZGO Y COMPROMISO

El grado de participación de los asociados,tal como se ha discutido anteriormente eneste capı́tulo, es una medida equitativa delgrado de liderazgo, no sólo a los nivelesmás altos del gobierno sino tambiéndentro de los ministerios competentes, lasautoridades locales y de distrito y otrosgrupos de partes interesadas. Reforzar elliderazgo ha constituido un foco impor-tante de las actividades de sensibilizacı́onsobre el SIDA desde que la epidemiaemergió hace 25 años, cuando personasque vivı́an con el VIH o con un altoriesgo de infección pasaron a ser lı́deres yempezaron a exigir liderazgo y compro-miso especı́fico de los polı́ticos y otraspartes interesadas.

Un ejemplo puede observarse en el Forode Liderazgo de Asia-Pacı́fico sobre VIH/SIDA y Desarrollo. Fundado en 2002, hademostrado ser un vehı́culo eficaz paraapoyar y reforzar el liderazgo polı́tico yde la sociedad civil en 33 paı́ses y a nivelsubregional y regional. El foro está regidopor un Comité Directivo de lı́deres


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prominentes; por ejemplo, los ex prime-ros ministros de la India y Tailandia, la exprimera dama de Papua Nueva Guinea yel director del Instituto de Control yPrevención de Enfermedades Vı́ricas deChina. Ha desarrollado diversos mediosde promoción, incluido un libro condeclaraciones de destacados lı́derespolı́ticos y civiles regionales, que ya se hatraducido a numerosos idiomas de lazona. También celebra actos de promo-ción para lı́deres en diferentes campos,como medios de comunicación y organi-zaciones religiosas (FLAP et al, 2005).Durante los últimos tres años, el Foro deLiderazgo de Asia-Pacı́fico ha colaboradocon el Foro de las Islas del Pacı́fico paraelaborar la Estrategia Regional delPacı́fico sobre el VIH/SIDA (2004-2008)y el Plan de Ejecución de la EstrategiaRegional del Pacı́fico, que se aprobó enoctubre de 2005. La cooperación regionalpara el reforzamiento del liderazgo ycompromiso y el desarrollo de una estra-tegia común ha demostrado ser un mediorentable para que los 22 pequeños paı́sesisleños de la región del Pacı́fico respon-dan al SIDA (Secretarı́a de la Comunidaddel Pacı́fico, 2005).

ESTABLECER EL MARCO JURÍDICO Y

NORMATIVO

En general, una autoridad nacional decoordinación del SIDA se verá reforzadasi su mandato de dirigir y coordinar larespuesta nacional al SIDA está esta-blecido por ley y si ésta también estipulasus relaciones concretas con las autori-dades de más alto rango del paı́s (por ej.,primer ministro, gabinete ministerial yParlamento) y con los ministerios. Sineste mandato especı́fico, una autoridadnacional de coordinación del SIDA puedeverse invalidada o debilitada, por ejemplo,por altos funcionarios ministeriales quetengan planes propios acerca del SIDA.

297

Una autoridad nacional de coordinacióndel SIDA también saldrá reforzada siexiste una polı́tica nacional sobre el SIDAque establezca los objetivos gene-rales del gobierno (por ej., proteger lasalud pública y reducir el daño asociadoal VIH) y especifique sus actitudes frentea cuestiones tales como el respeto de losderechos humanos, la protección de laconfidencialidad y la asistencia para lareducción del daño aun en el caso decomportamientos que se considerenilı́citos (por ej., consumo de drogasintravenosas y comercio sexual). Deberı́arevisarse y reformarse la legislaciónpertinente para garantizar que esté enconcordancia con la polı́tica nacional.La Organización Internacional delTrabajo, por ejemplo, asesora a losgobiernos en la revisión y, si es necesa-rio, la reelaboración de la legislaciónlaboral para que incluya el VIH y elSIDA, con énfasis particular en laprevención de la discriminación en elempleo.

En cualquier caso, la legislación debeformularse con sumo cuidado para ase-gurar que la autoridad nacional de coor-dinación del SIDA sea un organismoactivo y funcional. En Mozambique, undecreto ministerial de mayo de 2000 creólo que prometı́a ser un poderoso ConsejoNacional del SIDA, compuesto por elprimer ministro como presidente, elministro de salud como vicepresidente yrepresentantes de los ministerios de finan-zas, planificación y desarrollo, educación,asuntos sociales y de la mujer, y juventudy deporte, además de representantes delParlamento, organizaciones de la sociedadcivil, universidades y medios de comuni-cación. Sin embargo, cuando una misiónpluriinstitucional de promoción visitóMozambique, en marzo de 2005,comprobó que el Consejo Nacional del


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298

Las recomendacionesdel Equipo Mundial deTrabajo invitan a lospaı́ses a revisar lasrelaciones entre susautoridades decoordinación delSIDA, losMecanismos deCoordinación de Paı́s ylos principalesmecanismos financierosnacionales utilizadospor los gobiernos.

SIDA no se habı́a reunido desde hacı́amás de un año. Como consecuencia de lavisita, el Consejo se reunió dos veces enabril de 2005, revisó la composición de lajunta y acordó incorporar a lı́deres provin-ciales y descentralizar la respuesta nacionala las provincias y comunidades. En no-viembre de 2005, una misión de valora-ción de los «Tres unos» constató que sehabı́an llevado a cabo nuevas accionespara revitalizar el Consejo. En respuesta alas quejas de que los representantes de lasociedad civil eran nombrados por elGobierno, se ha establecido un proceso através del cual los grupos de cobertura dela sociedad civil nombran a sus propiosrepresentantes. Esos grupos de coberturaincluyen una red nacional de organiza-ciones de la sociedad civil, una red nacionalde personas que viven con el VIH, elConsejo Cristiano Mozambiqueño,ECOSIDA (una organización que repre-senta al mundo empresarial contra elSIDA) y la Organización de TrabajadoresMozambiqueños. Con esta nueva composi-ción, más comprometida, el ConsejoNacional del SIDA ha seguido reuniéndosecada 45 dı́as y ha adoptado un papel muchomás activo (Barcellos, 2005).

Según una misión de valoración de los«Tres unos» llevada a cabo en Zambia aprincipios de 2005, el acta parlamentariade 2002 que estableció el Consejo Nacio-nal del SIDA habı́a creado una estructurainstitucional sólida en su base, con gruposde trabajo sobre el SIDA a nivel provin-cial y de distrito que facilitaban laparticipación de un amplio espectro deorganizaciones gubernamentales, organi-zaciones de la sociedad civil y empresasprivadas. No obstante, su debilidad estabaen lo más alto, en un Consejo Nacionaldel SIDA esencialmente inactivo cuyaautoridad estaba minada por el hecho deque el director general de la secretarı́a delConsejo podı́a obviar éste e informardirectamente al Comité del GabineteMinisterial sobre el VIH/SIDA. Lamisión también observó que existı́a unproyecto de Polı́tica Nacional sobre elVIH/SIDA que perfilaba una visiónamplia de la respuesta nacional, pero queno era lo suficientemente especı́fico paraguiar eficazmente la revisión en curso yactualizar los planes nacionales sobre elSIDA (Roseberry et al, 2005). El pro-yecto se enmendó posteriormente, y lapolı́tica adoptada por el Parlamento de


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EL BRASIL ASEGURA UNA PARTICIPACIÓN AMPLIA DE LAS PARTES INTERESADAS

El Brasil se cita a menudo como modelo de buena práctica por lo que respecta a la

respuesta al SIDA. Una de las claves del éxito del Brasil es que su respuesta nacional al SIDA

está guiada por tres foros y diversos comités asesores que engloban un amplio espectro de

partes interesadas, incluidas más de 1 800 organizaciones de la sociedad civil.

La Comisión Nacional del SIDA, que se reúne cuatro veces al año, cuenta con representación

de universidades, instituciones de investigación, organizaciones religiosas, empresas priva-

das, organizaciones de trabajadores, sociedad civil, ministerios del Gobierno nacional y

organizaciones del distrito federal y de los gobiernos estatales y locales. La Comisión de

Articulación de los Movimientos Sociales, que también se reúne cuatro veces al año, es un

foro de personas que viven con el VIH y poblaciones en riesgo, incluidos indı́genas, otras

minorı́as raciales, mujeres, jóvenes, varones gay declarados, travestidos y consumidores de

drogas intravenosas. El tercer foro coordina actividades a nivel estatal y local. Además, hay

comités asesores en áreas especializadas, como prevención, apoyo, investigación de vacunas

y medios de comunicación.

Los tres foros y los comités asesores participan en revisiones y actualizaciones periódicas del

plan nacional sobre el SIDA, y su implicación significa que están fuertemente comprometidos

con la puesta en práctica de dicho plan. Aunque la estructura del plan es sólida, la Comisión

Nacional del SIDA admite que debe extenderse a los estados y comunidades rurales, donde

los datos recientes de vigilancia ofrecen motivos de preocupación. En el Brasil, como en cual-

quier otra parte, crear, mantener y mejorar la estructura participativa será siempre un

proceso continuado.

Zambia en junio de 2005 especificó conmayor detalle las medidas para la consecu-ción del objetivo original. Tambiénclarificó el marco jurı́dico e institucional.

DESARROLLAR ESTRUCTURAS PARA LA

PARTICIPACIÓN DE LOS ASOCIADOS

Desde septiembre de 2003, cuando laDecimotercera Conferencia Internacionalsobre el SIDA y las Infecciones de Trans-misión Sexual en África formuló losprincipios de los «Tres unos», los paı́seshan adoptado medidas para mejorar laparticipación de los diversos asociados.Gran parte del impulso para estemovimiento ha procedido de organizacio-nes de la sociedad civil. En el pasado, nose habı́an involucrado lo suficiente en los

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mecanismos para desarrollar y ejecutar losplanes nacionales sobre el SIDA y paravigilar y evaluar los resultados. Ahoraconsideran que los principios de los «Tresunos», con su énfasis en la respuestamultisectorial, ofrecen argumentos sólidospara una mayor participación.

Las organizaciones de la sociedad civil hancomprendido que asegurar su participaciónexigirá liderazgo por su parte, y han estadoreafirmando este liderazgo para asegurarque sus intereses se tengan en cuenta plena-mente. Por ejemplo, a principios de 2005,la Alianza Internacional del VIH/SIDA yel Consejo Internacional de Organizacio-nes de Servicios sobre el SIDA colaboraronen un documento de discusión que


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300

esbozaba las oportunidades y desafı́os plan-teados por los «Tres unos». En una reuniónconjunta de planificación entre elONUSIDA y la sociedad civil, celebradaen Recife (Brasil) en septiembre de 2005,se acordó que las organizaciones de la socie-dad civil desempeñarı́an un papel en lasupervisión de los progresos realizados enel cumplimiento de la Declaración decompromiso sobre el VIH/SIDA adoptadapor la Asamblea General de las NacionesUnidas y prepararı́an sus propios informessobre los progresos realizados en paı́sesseleccionados, que se examinarı́an conjun-tamente con los informes remitidos por lospaı́ses (ONUSIDA, 2005f).

Es habitual que las organizaciones de lasociedad civil y otras partes interesadasfundamentales no estén demasiado impli-cadas en el desarrollo de los planesnacionales sobre el SIDA y demás procesos,aunque se observan signos de mejora por loque se refiere a participación de los diversosasociados en muchos paı́ses. Esto se estáconsiguiendo gracias a medidas tales comola ampliación de la representatividad de losconsejos nacionales del SIDA y laformación o reforzamiento de comités yforos de asociados, a través de los cuales lasredes de partes interesadas intervienen en eldesarrollo, revisión y actualización de losplanes nacionales sobre el SIDA y coor-dinan sus esfuerzos para ejecutar dichosplanes y controlar y evaluar los resultados.

Cada paı́s tiene que descubrir los meca-nismos que mejor se adapten a sus propiascircunstancias, pero, al mismo tiempo,cada uno de ellos puede aprender de loque están haciendo los demás.

FORJAR ASOCIACIONES CON

ORGANIZACIONES INTERNACIONALES DE

DESARROLLO

En marzo de 2005, antes de que se esta-bleciera el Equipo Mundial de Trabajo, el

Foro de Alto Nivel sobre la RespuestaMundial al SIDA examinó un informeque describı́a una serie de problemas quelos paı́ses experimentan a menudo en susrelaciones con los donantes. Entre ellosfiguran: i) participación limitada de losdonantes en el desarrollo de los planesnacionales sobre el SIDA; ii) armoni-zación limitada de las polı́ticas yprocedimientos entre los donantes, yentre los donantes y las autoridades nacio-nales de coordinación del SIDA; iii) faltade transparencia, lo que provoca que laspolı́ticas, procedimientos y decisiones delos donantes no siempre sean obvios; iv)tendencia de los donantes a seguir suspropios planes en vez de los establecidospor los paı́ses; v) preferencia de los donan-tes a apoyar proyectos en lugar deprogramas continuados; vi) preferencia delos donantes a utilizar sus propios mecanis-mos financieros en vez de losgubernamentales, y vii) altos costos tran-saccionales como resultado de las polı́ticasy procedimientos de los donantes(ONUSIDA, 2005g).

Muchos paı́ses han ido encontrando suspropias soluciones particulares. En 2005,por ejemplo, el Gobierno de la RepúblicaUnida de Tanzanı́a combinó elMecanismo de Coordinación de Paı́s conotros mecanismos de coordinación finan-ciera para formar el Mecanismo Nacionalde Coordinación de Tanzanı́a. La secre-tarı́a de la Comisión del SIDA deTanzanı́a también desempeña la funciónde secretarı́a del Mecanismo Nacional deCoordinación de Tanzanı́a, que está presi-dido por el secretario permanente de laOficina del Primer Ministro. En elmecanismo de coordinación están repre-sentados los ministerios de Salud yFinanzas, la Oficina del Presidente, organi-zaciones de la sociedad civil (incluidasorganizaciones religiosas), personas queviven con el VIH, instituciones acadé-micas, el Congreso de Sindicatos, laCoalición Empresarial sobre el SIDA y el


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Para una vigilancia yevaluación eficaces espreciso recopilar yanalizar datos de unadiversidad de fuentes.

Consejo de Medios de Comunicación deTanzanı́a. También hay representacióndel Grupo de Asociados para el Desa-rrollo (un grupo genérico que engloba adiversos donantes bilaterales), el Plan deEmergencia del Presidente de los EstadosUnidos para el Alivio del SIDA y organi-zaciones de las Naciones Unidas (FondoMundial, 2005).

Después de que el Equipo Mundial deTrabajo formulara sus recomendaciones enjunio de 2005, el Fondo Mundial encargóuna valoración independiente de sus proce-sos de desarrollo y revisión de propuestas(Grupo Europeo de la Salud, 2006) y, encombinación con el Banco Mundial, unestudio para comparar las fuerzas de ambasinstituciones y cómo podrı́an complemen-tarse mejor mutuamente en su apoyoconjunto a los programas en los paı́ses(Shakow, 2006). Los dos informes resultantescontenı́an varias páginas de recomendacio-nes. Las principales de ellas pueden resumirsede forma genérica como sigue.

■ Ambas organizaciones deberı́an redo-blar sus esfuerzos para apoyar los «Tresunos» trabajando conjuntamente en lapreparación y elaboración de presupues-tos y en la ejecución de planes deacción especı́ficos para cada paı́s. Un

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área concreta de duplicación quedeberı́an examinar es la existencia deMecanismos de Coordinación de Paı́sseparados de las autoridades nacionalesde coordinación del SIDA y susmecanismos financieros.

■ El Fondo Mundial deberı́a clarificarqué hará y no hará. Su foco deberı́acentrarse en la financiación directa deiniciativas de prevención y tratamiento,más que en el apoyo técnico directo yel apoyo multisectorial sistemático,diverso y de gran alcance, que corre acargo del Banco Mundial, otros copa-trocinadores del ONUSIDA e institu-ciones bilaterales.

■ El Banco Mundial, en conjunción conotras organizaciones de las NacionesUnidas, deberı́a centrarse en la genera-ción sistemática de capacidad en elsector sanitario, que es fundamentalpara progresar en la lucha contra elSIDA y otras enfermedades. El BancoMundial deberı́a enlazar la generaciónde capacidad en el sector sanitario conobjetivos macroeconómicos y presu-puestarios más amplios. Tambiéndeberı́a ayudar a los gobiernos a sermás estratégicos y selectivos al esta-blecer prioridades para el SIDA y otrasactividades relacionadas con la salud,


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302

EL FONDO MUNDIAL PARA LA LUCHA CONTRA EL SIDA, LA TUBERCULOSIS Y LA MALARIAEVALÚA Y MEJORA LOS MECANISMOS DE COORDINACIÓN DE PAÍS

En 2005, el Fondo Mundial encargó una valoración independiente de la composición yrendimiento de los Mecanismos de Coordinación de Paı́s, utilizando un conjunto acordado deherramientas y medidas y exigiendo pruebas en forma de documentación verificada (véase elcapı́tulo “La sociedad civil”). Los resultados, que abarcaban 82 Mecanismos de Coordinación enel Paı́s (77% de los 106 encuestados), pusieron de manifiesto que sus miembros eran amplia-mente representativos de los grupos implicados en las respuestas nacionales a las tresenfermedades que abarca el mandato del Fondo Mundial. En promedio, el 50% de los miem-bros era de carácter extragubernamental, y el 71% de los Mecanismos de Coordinación de Paı́stenı́a miembros que representaban a personas que vivı́an con las mencionadas enfermedades.La valoración también puso de manifiesto algunas deficiencias, incluidas las siguientes:

■ Sólo uno de cada cinco miembros habı́a sido seleccionado a través de un proceso trans-parente y bien documentado.

■ Sólo la mitad aproximadamente de los Mecanismos de Coordinación de Paı́s habı́arealizado peticiones públicas de propuestas.

■ Menos de la mitad habı́an publicado sus decisiones junto con información sobre laspropuestas aprobadas.

En mayo de 2005, inmediatamente después de la valoración, el Fondo Mundial publicó direc-trices revisadas, y muchos Mecanismos de Coordinación de Paı́s introdujeron reformas paraabordar sus deficiencias y atenerse a las nuevas directrices. El Fondo Mundial está incor-porando actualmente la autoevaluación de los mecanismos coordinadores en la gestiónsistemática de subvenciones con el propósito de identificar deficiencias, tomar medidas paracorregirlas e informar sobre los progresos realizados.

con el fin último de aprovechar almáximo sus limitadas capacidades.

Las recomendaciones del Equipo Mundialde Trabajo invitan a los paı́ses a ejercer elliderazgo en estas cuestiones, solicitando,por ejemplo, una revisión de las rela-ciones entre sus autoridades nacionales decoordinación del SIDA, los Mecanismosde Coordinación en el Paı́s y los principalesmecanismos financieros utilizados por losgobiernos nacionales y sus diversos minis-terios. Mientras tanto, los donantesmultilaterales continúan revisando suspolı́ticas y procedimientos con el objetivode servir mejor a los paı́ses.

El «Tercer uno»: un sistemaacordado de vigilancia yevaluación a nivel de paı́s

El Equipo Mundial de Trabajorecomienda que:

■ Los donantes multilaterales y otrasinstituciones internacionales ayuden alas autoridades nacionales de coordina-ción del SIDA a reforzar los sistemasde vigilancia y evaluación a nivel depaı́s y otros sistemas que faciliten lasupervisión y resolución de problemas.

■ Las autoridades nacionales de coordina-ción del SIDA, donantes multilaterales


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y otras instituciones internacionalesamplı́en el papel de la sociedad civil enlas tareas de vigilancia y evaluación,como recopilación de datos en comuni-dades marginadas y análisis crı́tico detodos los datos.

■ Las revisiones participativas de losplanes y programas nacionales sobre elSIDA incluyan revisiones del rendi-miento de todas las partes interesadas,tanto nacionales como de donantesmultilaterales y otras institucionesinternacionales.

Las autoridades nacionales de coordina-ción del SIDA y todas las partesinteresadas necesitan información fiablepara averiguar qué programas y serviciosse requieren con el fin de proporcionarprevención, tratamiento, atención yapoyo en relación con el VIH. Una vezinstaurados esos programas y servicios,necesitan información fiable para contro-lar sus productos (por ej., número depersonas a las que se proporciona educa-ción preventiva), resultados (por ej.,cambio en el número de personas queutilizan preservativos) e impactos a máslargo plazo (por ej., cambio en la preva-lencia del VIH). El «Tercer uno»—unsistema acordado de vigilancia y evalua-ción a nivel de paı́s—supone la formamás eficaz y eficiente de recopilar, anali-zar y notificar esta información.

Para una vigilancia y evaluación eficaceses preciso recopilar y analizar datos deuna diversidad de fuentes. Los datostienen que incluir información sobre elcontexto de polı́ticas y los flujos de recur-sos financieros, ası́ como sobre lanaturaleza y calidad de los servicios, quiénlos proporciona, quién los utiliza, conqué frecuencia se utilizan y cuáles son suscostos y resultados. La vigilancia de losprogramas requiere el establecimiento deindicadores para medir los progresosrealizados y, luego, revisiones periódicas

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para determinar los progresos efectuadosen la ejecución y los resultados. La evalua-ción de los programas implica un análisismás detallado para discernir sus méritos yofrecer explicaciones de por qué se hanalcanzado o no resultados concretos. Lavigilancia y evaluación de los programaspueden efectuarse a todos los niveles,desde un centro especı́fico en una comu-nidad hasta un programa que abarquetoda una comunidad, distrito o paı́s. Laevaluación de programas —o su ausen-cia—es el componente más débil de lamayorı́a de los sistemas de vigilancia yevaluación.

La vigilancia epidemiológica es otrocomponente esencial de cualquier sistemaeficaz de vigilancia y evaluación. Propor-ciona datos sobre la prevalencia del VIHy el SIDA en la población general y entrepoblaciones concretas, y también sobreinfecciones asociadas, comportamientos yconocimientos. Asimismo, permite super-visar tendencias a lo largo del tiempo.Estos datos ayudan a identificar necesi-dades de programas y servicios, ası́ comolos resultados e impactos que cabe esperarde ellos.

Se conoce como «información estratégica»el conjunto de toda la diversidad de datosproducidos por un sistema eficaz de vigilan-cia y evaluación. Una informaciónestratégica fiable y exhaustiva constituye labase para una planificación y ejecucióneficaces, y también es el fundamento paraun sistema apropiado de vigilancia y eva-luación que produzca más informaciónestratégica fiable y exhaustiva.

EL ESTADO ACTUAL DE LA VIGILANCIA Y

EVALUACIÓN

El ONUSIDA divulga un cuestionariodel Índice Compuesto de Polı́ticas Nacio-nales para guiar a los paı́ses cuando


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304

informan sobre sus progresos realizadoshacia la consecución de los objetivosesbozados en la Declaración de compro-miso sobre el VIH/SIDA de 2001. Porprimera vez, el ı́ndice remitido para losinformes de 2005 sobre los progresosrealizados tuvo un foco significativo enlas actividades de vigilancia y evaluación.Entre los paı́ses que respondieron:

■ El 51% indicó que, desde 2003, habı́arealizado progresos entre discretos yconsiderables en vigilancia y evalua-ción, mientras que el 43% se otorgóuna puntuación promedio —o pordebajo de la media— en cuanto avigilancia y evaluación.

■ El 50% habı́a desarrollado planes devigilancia y evaluación, y la mayorı́a deellos tenı́a un presupuesto exclusivopara este cometido y estaba generandocapacidad de recursos humanospertinentes en unidades, departamen-tos, comités o grupos de trabajodedicados a vigilancia y evaluación.

■ Como es lógico, ese 50% tenı́a másprobabilidades que otros paı́ses dehaber alcanzado un acuerdo multisec-torial sobre una serie de indicadores devigilancia y evaluación. Tambiéndisponı́a de más sistemas funcionales degestión de datos, mayor utilización dedatos por parte de los asociados ymayor intercambio de datos entre ellos.

■ El 54% de los paı́ses habı́a establecidobases de datos centrales sobre el VIH yel SIDA; el 85% tenı́a Sistemas deInformación sobre Gestión Sanitaria; yel 50% disponı́a de ambas cosas.Además Se trata de herramientas impor-tantes que permiten la recopilación,análisis y notificación de datos y elacceso rápido a ellos por parte de todoslos asociados.

■ El 49% comunicó niveles entre mode-rados y altos de intercambio de infor-mación entre los gobiernos e

instituciones bilaterales y multilaterales,incluidas las organizaciones de lasNaciones Unidas. Aunque esto indicauna tendencia esperanzadora, tambiénrevela la necesidad de introducirmejoras para que los gobiernos tenganacceso a todos los datos que precisanpara una toma de decisiones basada enpruebas.

Los datos notificados por estos paı́ses con-tribuyeron a supervisar sus progresosrealizados en la totalidad de los «Tresunos». El 90% indicó que tenı́a un marconacional para la acción sobre el SIDA, el85% tenı́a una autoridad nacional de coor-dinación del SIDA y el 50% habı́aelaborado un plan nacional de vigilancia yevaluación. La mera existencia de estos«Unos» no denota cómo están funcio-nando, y los datos confirman que debeprestarse una atención considerablementemayor al reforzamiento de los sistemas devigilancia y evaluación a nivel de paı́s.

Un paı́s comentó: «Las actividades devigilancia y evaluación del VIH y elSIDA constituyen el área que más se haido rezagando entre los componentes delos principios de los “Tres unos,” aparen-temente porque muchas organizaciones


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que llevan a cabo diversas actividades notienen el requisito legal de informar alConsejo Nacional del SIDA y porquemúltiples donantes poderosos exigendiferentes informes de vigilancia y evalua-ción.» Otro señaló: «Muchas partesinteresadas aún consideran que la vigilan-cia y evaluación de los programas sobre elVIH es responsabilidad primaria de unorganismo nacional de coordinación. Sinembargo, la aplicación del marco deV�E requerirá la movilización de recur-sos a todos los niveles y entre múltiplespartes interesadas; esto incluye la capaci-dad de V�E de la sociedad civil y lasorganizaciones religiosas, ası́ como de losministerios pertinentes.»

PARTICIPACIÓN DE LA COMUNIDAD EN

ACTIVIDADES DE VIGILANCIA Y EVALUACIÓN

El Fondo de Colaboración para la Prepa-ración para el Tratamiento del VIH es unproyecto mundial que pretende aumentarla participación comunitaria para contenerla marea de la epidemia de SIDA, concentros participantes en todo el mundo(Figura 11.2). Como parte del proyecto,

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los grupos participantes se animan mutua-mente para vigilar y evaluar la ejecuciónde sus programas. Celebran seminariosregionales de formación y tienen unapágina Web que proporciona apoyo devigilancia y evaluación a todos los partici-pantes comunitarios en el proyecto. Lapágina Web incluye: i) una introducciónno técnica sobre principios básicos deevaluación; ii) un glosario de términoscomunes de evaluación; iii) indicadorespara medir los progresos y resultados delos proyectos; iv) asistencia técnica paracrear y utilizar herramientas habituales deevaluación; v) foros de discusión; vi)respuestas a preguntas planteadas con fre-cuencia, y vii) una conexión directa decorreo electrónico para profesionales devigilancia y evaluación que puedanproporcionar apoyo técnico.

APOYO BILATERAL Y MULTILATERAL PARA

VIGILANCIA Y EVALUACIÓN

El Grupo de Referencia sobre Vigilanciay Evaluación, coordinado por el ONU-SIDA, reúne a expertos técnicos,instituciones bilaterales y multilaterales y


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representantes de paı́ses, incluidos respon-sables de programas sobre el VIH ydirectores de unidades de vigilancia yevaluación. El Grupo de Referencia sobreVigilancia y Evaluación armoniza lasactividades entre los paı́ses, por ejemplo,creando indicadores normalizados, promo-viendo el uso de métodos concretos ydesarrollando módulos de formación.Además, diversas instituciones bilaterales ymultilaterales—por ejemplo, los Centrosde Control y Prevención de Enfermeda-des de los Estados Unidos y elONUSIDA—despliegan personal en másde 60 paı́ses para apoyar sus esfuerzos devigilancia y evaluación. Este personaltrabaja directamente con profesionales delos paı́ses con el fin de secundar, entreotras cosas, la armonización y coordina-ción de las actividades de vigilancia yevaluación de todas las partes interesadasdentro de los paı́ses.

Como resultado de estos esfuerzos, se hadesarrollado una serie de indicadoresnormalizados de vigilancia y evaluación,pero aún queda mucho trabajo porrealizar en la armonización y simplifica-ción de los indicadores utilizados por lasmúltiples partes interesadas que intervie-nen en la respuesta al SIDA en los paı́ses.

TRAZADO DE MAPAS Y SEGUIMIENTO DE

RECURSOS

En el Capı́tulo 10 se discute la discrepan-cia significativa que existe en muchospaı́ses entre dónde son más necesarios losrecursos financieros para articular unarespuesta eficaz al VIH y dónde se gastanrealmente dichos recursos. La mayorı́a delos paı́ses aún necesita reforzar el uso deinformación estratégica para identificar losrecursos financieros y humanos y lainfraestructura que ya poseen y calculardónde se requieren más recursos.

Muchos paı́ses no llevan a cabo una laborde vigilancia epidemiológica que les

permita averiguar qué poblaciones son lasmás necesitadas de servicios, y aun en elcaso de que se disponga de datos devigilancia, muchos de ellos son incapacesde seleccionar tales poblaciones comobeneficiarias de los servicios. Esto esdebido con frecuencia a las dificultadespara acceder a poblaciones clave de altoriesgo y a la falta de polı́ticas (incluida lalegislación sobre derechos humanos) yprocedimientos que aseguren la prestaciónde servicios a las personas más necesitadas.Evidentemente, los flujos de recursoslimitados deberı́an gestionarse para dirigir-los adonde más se necesiten, pero amenudo se interponen las polı́ticas de losgobiernos y donantes, de forma quealgunas poblaciones clave de alto riesgono reciben ningún servicio en absoluto.

En 1995, el Banco Mundial pidió a laFundación Mexicana de la Salud queactuara como organismo de ejecución dela Iniciativa Regional sobre el SIDA paraAmérica Latina y el Caribe (SIDALAC).En 1996, después de consultar con autori-dades nacionales de coordinación delSIDA y asegurar la financiación de laComisión Europea, SIDALAC instauróun mecanismo con el fin de controlar elgasto dedicado al SIDA en los paı́ses de laregión. Su enfoque consistió en animar yapoyar a los paı́ses para que establecieranCuentas Nacionales del SIDA, unproceso que requerı́a tiempo y pacienciarelacionado con el SIDA dentro delsector sanitario. Posteriormente, con laayuda de SIDALAC, se adoptó un enfoquesimilar en África occidental. Ahora, losmejores datos disponibles para el segui-miento del gasto proceden desde hacevarios años de las regiones de AméricaLatina y el Caribe y de África occidental.

En la actualidad, el Consorcio Mundialdel ONUSIDA para el Seguimiento deRecursos y sus numerosos miembrossiguen los recursos para el SIDA a nivel


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EL ENFOQUE DE FINANCIACIÓN DEL FONDO MUNDIAL BASADO EN EL RENDIMIENTO

El Fondo Mundial gestiona el flujo de sus subvenciones basándose en los resultados que hanalcanzado los programas apoyados financieramente. El Fondo Mundial emplea este sistemade financiación basado en el rendimiento para asegurar que los programas cumplan loscompromisos asumidos en las propuestas de subvención.

El logro de resultados satisfactorios pone en marcha la siguiente etapa de financiación. Losprogramas con buen rendimiento reciben dinero a un ritmo acelerado. Los programas conmal rendimiento reciben dinero a un ritmo más lento y es posible que se les recorte la finan-ciación, de modo que el dinero no utilizado pueda transferirse a programas más rentablesque podrı́an beneficiarse de mayor apoyo. En cada etapa se tienen en cuenta circunstanciasespeciales, como se tienen en cuenta las autoevaluaciones que identifican la necesidad demayor asistencia técnica. En general, sin embargo, el flujo de financiación está determinadopor la celeridad de la ejecución y los resultados obtenidos.

La financiación basada en el rendimiento tiene dos requisitos básicos: i) vigilancia y evalua-ción, y ii) transparencia. La transparencia asegura que la información sobre la ejecución delas subvenciones pueda ser utilizada en todas partes y por estamentos decisorios a todos losniveles, sean asociados en los programas subvencionados u observadores interesados dentroo fuera de los paı́ses donde se llevan a cabo los programas.

Los paı́ses ya están constatando que la financiación basada en el rendimiento funciona satis-factoriamente. Hasta ahora, el 80% de los programas subvencionados ha aportado resultadosdocumentados a los 18 meses de un periodo de 60 meses para cada subvención. Los paı́sesmás pobres están teniendo el mismo éxito que los demás, siempre y cuando los resultadosse midan conforme a estrategias y objetivos establecidos por ellos mismos y las subvencio-nes atiendan las necesidades de asistencia técnica que hayan identificado. En varios paı́ses—incluidos Etiopı́a, Honduras, Kenya y República Democrática Popular Lao—se ha compro-bado que la financiación basada en el rendimiento proporciona incentivos cruciales paraacelerar la ejecución.

mundial. En el curso de este proceso,promueven y apoyan un mejor segui-miento de los recursos por parte de lospaı́ses. En 2005, el Consorcio emprendióuna nueva iniciativa para fomentar yapoyar las Evaluaciones Nacionales delGasto relacionado con el SIDA. Mientrasque las Cuentas Nacionales del SIDAestaban enfocadas al sector sanitario, lasvaloraciones del gasto son mucho másamplias y cubren toda una gama desectores cuya acción contra el SIDAcontribuye a la respuesta nacional global.

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El enfoque es el mismo que el adoptadopor SIDALAC: en vez de encargar valora-ciones puntuales por parte de consultores,se apoya la generación de capacidad enlos paı́ses, de modo que los procedimien-tos de contabilidad sobre el SIDA seancontinuos y sostenibles.

Más de 60 paı́ses participan actualmenteen esta iniciativa, y algunos ya hanobtenido resultados preliminares. Cuandoultiman estas valoraciones, los paı́ses soncapaces de identificar fuentes y cantidades


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de financiación (gasto corriente, gastopúblico, donaciones bilaterales y multila-terales y filantropı́a privada), gasto porparte de los diferentes proveedores deservicios (en el sector sanitario y otras áreas,desglosado en sueldos, productos básicos,viajes, etc.) y gasto por tipo de programa(prevención, atención, mitigación social,apoyo a programas) y por beneficiario(reducción de daños entre consumidoresde drogas intravenosas, formación en aptitu-des para la vida entre mujeres jóvenes,etc.). Los resultados ya alcanzados por lanueva iniciativa indican que la situaciónpodrı́a mejorar rápidamente si tambiénobtiene el apoyo de las instituciones bilate-rales y multilaterales y las autoridadesnacionales de coordinación del SIDA.

Para la revisión de 2005 de los progresosrealizados en la aplicación de la Decla-ración de compromiso de 2001, 82 paı́sesinformaron de su gasto público internorelacionado con el SIDA. Estas estima-ciones, basadas en un seguimiento con-tinuo o pasado de recursos, revelaron unaumento significativo en el gasto públicointerno por habitante durante los últimoscuatro años. Por ejemplo, en 15 paı́ses deÁfrica subsahariana de ingresos bajos, elgasto público interno promedio porhabitante dedicado al SIDA se duplicó de

US$ 0,31 en 2001 a US$ 0,65 en 2005(Figura 11.3). Si en este cálculo seincluye Sudáfrica, un paı́s con ingresosmedianos, el promedio del gasto públicointerno por habitante relacionado con elSIDA durante 2005 ascendió a US$ 0,72.

EL SISTEMA DE INFORMACIÓN DE LA

RESPUESTA NACIONAL

Históricamente, un gran número defactores ha restringido la capacidad de lospaı́ses para utilizar datos con el fin demejorar sus sistemas de vigilancia y evalua-ción. Entre esos factores figuran la escasezde recursos humanos y financieros, múlti-ples exigencias de información de algunaspartes interesadas (incluidos los donantes),y falta de un sistema nacional de infor-mación sobre datos relacionados con elVIH. Los directores de programas seencuentran a menudo con que debennotificar datos similares en formatos muydistintos, mientras que, al mismo tiempo,estos datos rara vez se utilizan a nivelnacional como base para la mejora yperfeccionamiento de programas. Inclusodentro de ministerios nacionales, y entreellos, el intercambio y la coordinación dedatos son deficientes.

Para abordar estos problemas se ha desa-rrollado un programa informático, el


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Un estudio de 2004que examinó laserovigilancia centineladel VIH en 132 paı́sesentre 1995 y 2002comprobó que sóloefectuaban vigilanciaepidemiológica de altacalidad el 58% de lospaı́ses con epidemiasgeneralizadas, el 34%de los que tenı́anepidemias concentradasy el 10% de aquelloscon epidemias de nivelbajo.

Sistema de Información de la RespuestaNacional, que proporciona la plataformapara una base de datos que sirva de apoyoa las actividades de vigilancia y evalua-ción. En concreto, ofrece a los paı́ses laposibilidad de almacenar y analizar datosde indicadores, proyectos e investi-gaciones e intercambiarlos con los deotros sistemas.

La incapacidad para compartir datos entresistemas de una forma sencilla y automá-tica ha constituido un obstáculo persis-tente para la recopilación, análisis eintercambio de datos entre partes intere-sadas muy diferentes. Un grupo detrabajo, facilitado por la Secretarı́a delONUSIDA, ha superado este obstáculodesarrollando un formato normalizado detransmisión (esquema XML) para lavigilancia y evaluación de datos. Eseformato se ha integrado ahora en elSistema de Información de la RespuestaNacional y en otros programas informáti-cos de gestión de datos, como elHealthMapper de la OrganizaciónMundial de la Salud, el DevInfo delGrupo de Desarrollo de las NacionesUnidas, el KIDS de la Organización delas Naciones Unidas para la Alimentacióny la Agricultura, el Epi Info del Gobierno

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de los Estados Unidos y la MACROHIV Survey Indicators Database. Recien-temente se ha desarrollado un prototipobasado en el Sistema de Información dela Respuesta Nacional para el Plan deEmergencia del Presidente de los EstadosUnidos para el Alivio del SIDA.

Más del 60% de los paı́ses que en 2005comunicaron los progresos realizados enla aplicación de la Declaración de compro-miso de 2001 están utilizando el Sistemade Información de la Respuesta Nacional,lo que demuestra que este formato estásiendo un factor impulsor del desarrollode sistemas de vigilancia y evaluación enlos paı́ses (Figura 11.4).

INFORMACIÓN DE PERSONAS Y HOGARES

Muchos de los indicadores de vigilancia yevaluación desarrollados para el VIH y elSIDA dependen de la recopilación deinformación a partir de personas yhogares. Para asegurar la validez de lainformación, se requiere un esfuerzoconsiderable que garantice que se aplicanindicadores normalizados y se recopilanconjuntos de datos tanto de éstas comode otras fuentes, incluidos dispensarios yhospitales. En 2004, por ejemplo, diversasorganizaciones internacionales y nacio-


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ESTUDIO PILOTO DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN DE LA RESPUESTA NACIONAL ENBOTSWANA

El Comité Nacional de Coordinación del SIDA de Botswana elaboró un Plan Nacional deVigilancia y Evaluación para 2003-2007. También ha establecido un sistema nacional relacio-nado de vigilancia y evaluación, denominado Sistema de Gestión de Información sobre laRespuesta al VIH/SIDA de Botswana, que se basa en el Sistema de Información de laRespuesta Nacional. Se ha creado un grupo técnico de trabajo para gestionar el sistema.Como parte de este proceso, el grupo formuló una declaración de requisitos de los usuariosy valoró diversas opciones de programas informáticos, incluido el Sistema de Información dela Respuesta Nacional, con el fin de identificar el que mejor se adapte a las necesidades deBotswana.

En uno de los proyectos piloto, el Ministerio de Gobernación Local evaluó el Sistema deInformación de la Respuesta Nacional en dos distritos que anteriormente habı́an remitido susdatos en bruto a la oficina central de análisis y producción de informes. Estos distritos respon-dieron positivamente al hecho de que el sistema les permitiera analizar y notificar sus propiosdatos, mantener la integridad de éstos y facilitar el intercambio con la oficina central. Laoficina central que recibe los datos respondió positivamente al hecho de que el sistemafuera compatible con otros programas disponibles.


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nales consensuaron un conjunto mı́nimode datos que se requieren para la gestióny supervisión óptimas de los pacientes, yeste conjunto de datos se está empleandoahora para la vigilancia de la terapia anti-rretrovı́rica en centros sanitarios muydiversos (OMS, 2004a, 2004b). Se hancelebrado seminarios con el fin deformular directrices y proyectos de planesque permitan desarrollar medios para elalmacenamiento y transferencia electró-nicos de datos de pacientes individuales(OMS, 2004c, 2004d).

FALTA DE EVALUACIÓN

Hasta ahora, las actividades de vigilancia yevaluación se han centrado principal-mente en desarrollar indicadores yestablecer sistemas de vigilancia. El Grupode Trabajo sobre Evaluación, dentro delGrupo de Referencia sobre Vigilancia yEvaluación, se dedica actualmente amejorar los procedimientos de evalua-ción, con el objetivo de obtener nuevosdatos sobre la eficacia de los programas deprevención y tratamiento e identificar quémejoras se necesitan. Mejorar la evalua-ción significa facilitar los esfuerzos en estesentido de muchas organizaciones diferen-tes y ayudarlas a acumular experiencia yaprender de ella. El Grupo de Trabajosobre Evaluación también pretendemejorar la terminologı́a y metodologı́a deuso habitual, ası́ como la comprensiónque tienen los paı́ses de sus necesidadesde evaluación.

REFORZAR LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

DEL VIH

La vigilancia epidemiológica, tal como selleva a cabo en el campo de la saludpública, se ocupa de la recopilación, análi-sis, interpretación y divulgación continuosy sistemáticos de información sobre lasalud. Ayuda a definir la naturaleza ymagnitud de un problema de salud y el

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impacto que los programas y serviciosestán teniendo sobre él.

La vigilancia epidemiológica del VIHbasada en informes de casos recoge datosde pacientes individuales en contextosclı́nicos a los que se ha efectuado laprueba del VIH y ésta ha resultadopositiva. En cambio, la serovigilanciacentinela utiliza muestras sanguı́neasobtenidas para otros propósitos (por ej.,pruebas en dispensarios prenatales paradetectar ciertas enfermedades o controlarlos progresos de las pacientes), suele seranónima y no se relaciona con individuosconcretos. Dado que las personas VIH-positivas no suelen presentar sı́ntomashasta muchos años después de que sehayan infectado, y puesto que la notifi-cación de casos sólo representageneralmente una pequeña fracción detodas las personas que viven con el VIHen paı́ses con sistemas sanitarios defi-cientes, la serovigilancia centinela es uncomponente indispensable de la vigilanciadel VIH con el fin de controlar el creci-miento de la epidemia, identificar a losrecién infectados y averiguar cómo ydónde se produjo el contagio.

Sin embargo, la vigilancia epidemiológicade la infección por el VIH es insuficiente.Registra infecciones que ya han ocurrido,pero no avisa de antemano sobre el poten-cial de infección. Ası́ pues, no controlacomportamientos que pueden exponer alas personas a situaciones de riesgo (porej., relaciones sexuales no protegidas conmúltiples parejas o uso de equipos deinyección contaminados o no estériles).Tampoco tiene en cuenta otros marcado-res biológicos (por ej., presencia deinfecciones de transmisión sexual) ni elconocimiento o desconocimiento decómo se transmite el VIH. La vigilanciadel VIH de segunda generación amplı́a elalcance de los sistemas convencionales


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para incluir todas estas variables, ademásde información sobre infecciones relacio-nadas, datos de mortalidad y estudios decomportamiento, como las EncuestasDemográficas y de Salud, que proporcio-nan datos útiles para rastrear cambios enel comportamiento sexual y el uso depreservativos.

En muchos paı́ses, la vigilancia epidemio-lógica del VIH se ha centrado en lapoblación general. Es habitual efectuarpruebas del VIH a donantes de sangre ymujeres embarazadas, y cuando se detec-tan niveles insignificantes de infección enestos grupos, se da por supuesto que laprevalencia es baja o nula. Este tipo devigilancia no es capaz de detectar epide-mias concentradas o emergentes entresubpoblaciones de mayor riesgo, comoprofesionales del sexo, consumidores dedrogas intravenosas, varones que tienenrelaciones sexuales con varones y personascon infecciones de transmisión sexual.

Las Directrices para la vigilancia de segundageneración del VIH ONUSIDA/OMSrecomiendan diferentes conjuntos demedidas de vigilancia según el tipo deinfección (es decir, de nivel bajo, concen-trada y generalizada) (ONUSIDA/OMS,2000).

Un estudio de 2004 que examinó laserovigilancia centinela del VIH en 132paı́ses entre 1995 y 2002 comprobó quesólo efectuaban vigilancia epidemiológicade alta calidad el 58% de los paı́ses conepidemias generalizadas, el 34% de losque tenı́an epidemias concentradas y el10% de aquellos con epidemias de nivelbajo. En conjunto, el número de paı́sescon vigilancia de alta calidad habı́adisminuido del 43% en 1995 al 36% en2002, aunque habı́a aumentado del 45%al 58% en los paı́ses con epidemias genera-lizadas (Garcı́a-Calleja et al, 2004). Se

llegó a la conclusión de que muchospaı́ses todavı́a tienen sistemas deficientesde serovigilancia centinela del VIH. Elestudio no examinó otros componentesde la vigilancia de segunda generación,pero es probable que aún sean másdébiles que la serovigilancia centinela enla mayorı́a de los paı́ses.

Aplicación de los «Tres unos» y lasrecomendaciones del EquipoMundial de Trabajo

En marzo de 2005, la Declaración deParı́s definió con mayor claridad el marcopara la cooperación internacional en eldesarrollo liderado por los paı́ses. EstaDeclaración fue seguida en junio de 2005por las recomendaciones del EquipoMundial de Trabajo, que perfilan aún másel marco para la cooperación internacio-nal en las respuestas al SIDA lideradas porlos paı́ses. Esta «nueva arquitectura de laayuda», tal como la denominan algunos,está ayudando a los paı́ses a organizar elapoyo internacional a sus esfuerzos paraaplicar los «Tres unos» y crear capacidadcon la que responder al SIDA. Elobjetivo último es hacer el mejor usoposible de los limitados recursos de quedisponen y acelerar el acceso a la preven-ción, tratamiento, atención y apoyo.

En Nigeria, el Comité de Acción Nacio-nal sobre el SIDA y el Grupo TemáticoNacional Ampliado sobre el VIH/SIDAmaniobraron con rapidez para movilizar apartes interesadas fundamentales en unejercicio que pretendı́a examinar las impli-caciones de las recomendaciones delEquipo Mundial de Trabajo. En noviem-bre de 2005 presentaron sus propiasrecomendaciones en un informe tituladoDomestication of the Global Task TeamRecommendations in Nigeria (GrupoTemático Nacional Ampliado sobre elVIH/SIDA de Nigeria, 2005). Muchos


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