2. capitulo halliwick gueita-lambeck. es

No existía hasta ahora un libro de consulta y estudio que recopilara, desde un punto de vista multidisciplinar, no sólo una aproximación teórica a la patología neurológica y a la neurorrehabilitación, sino también a la metodología de valoración y tratamiento del paciente neurológico.

La neurorrehabilitación es un proceso educativo y dinámico basado en la adaptación del individuo y su entorno al deterioro neurológico. Esta obra recoge las necesidades de los profesionales y de los pacientes y presenta las metodologías clásicas y las más novedosas de esta área.

— El libro está dividido en cuatro partes que abordan desde los conceptos más generales (Aproximación a la patología neurológica y a las ciencias de la neurorrehabilitación) hasta los nuevos campos de estudio (Control motor y neurorrehabilitación), cerrando el manual dos grandes bloques temáticos (Metodologías de valoración en el paciente neurológico y Métodos específi cos de intervención en neurorrehabilitación).

— Los contenidos se han desarrollado desde la perspectiva de las ciencias de la salud basada en la evidencia, pero sin perder la visión práctica, las características individuales de las metodologías disponibles y las necesidades del paciente. Se pretende dotar al lector de las herramientas básicas que le permitan aplicar un enfoque holístico del paciente neurológico.

— Para su elaboración se ha contado con la participación de grandes profesionales de la neurorrehabilitación y de las ciencias afi nes: los autores son los maestros, instructores y tutores de algunas de las metodologías y técnicas terapéuticas abordadas en esta obra, en España y en el ámbito internacional.

Neurorrehabilitacion: métodos específi cos de valoración y tratamiento está dirigido a los profesionales relacionados con el campo de la neurorrehabilitación —médicos, fi sioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, psicólogos, bioingenieros— y también a alumnos de posgrado y de último curso de grado de las carreras universitarias de ciencias de la salud. En poco tiempo este libro será, sin duda alguna, una pieza fundamental de las bibliotecas y los ámbitos de trabajo de muchos de nuestros profesionales y contribuirá a mejorar las intervenciones terapéuticas en el paciente neurológico.

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ISBN: 978-84-9835-410-2

Cano de la Cuerda • Collado Vázquez

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Neurorrehabilitación

Métodos específi cosde valoración y tratamiento

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PARTE I: APROXIMACIÓN A LA PATOLOGÍA NEUROLÓGICA Y A LAS CIENCIASDE LA NEURORREHABILITACIÓN

Capítulo 1. Aportaciones de la neuroanatomía humana........................................................................................... 1G. Díaz Gil y F. Gómez Esquer

Capítulo 2. Enfermedad neurológica en el paciente pediátrico................................................................................ 13J. Campos-Castelló

Capítulo 3. Enfermedad neurológica en el paciente adulto...................................................................................... 21B. de la Casa-Fages y L. Vela-Desojo

Capítulo 4. Impacto psicosocial de las enfermedades neurológicas ........................................................................... 33J. M. Carrillo Esteban y S. Collado-Vázquez

Capítulo 5. Calidad de vida relacionada con la salud en neurología ......................................................................... 41C. Rodríguez-Blázquez, M. J. Forjaz y P. Martínez-Martín

Capítulo 6. Ciencias de la salud basadas en la evidencia: aportaciones a la neurorrehabilitación ................................ 51A. M. Águila Maturana

Capítulo 7. El equipo de trabajo en neurorrehabilitación ........................................................................................ 61M. D. Ramiro-González y C. González-Alted

Capítulo 8. Bioética: fundamentos y métodos. Nuevos desafíos en la ética de las profesiones sanitarias ..................... 73T. Hellín-Sanz

PARTE II: CONTROL MOTOR Y NEURORREHABILITACIÓN

Capítulo 9. Neuroplasticidad .................................................................................................................................. 89J. Gómez-Soriano y J. Taylor

Capítulo 10. Bases neurofisiológicas del control motor.............................................................................................. 97M. F. Rodríguez-Bonache y M. J. Rodríguez-Bonache

Capítulo 11. Modelos y teorías del control motor..................................................................................................... 105J. C. Miangolarra-Page

Capítulo 12. Aprendizaje motor: teorías y técnicas .................................................................................................... 117A. Sánchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarría

Capítulo 13. Deficiencia neurológica y control motor .............................................................................................. 127E. Tomás-Rodríguez, P. Sánchez Herrera-Baeza, J. Alegre-Ayala y R. Cano-de la Cuerda

Capítulo 14. Control postural ................................................................................................................................... 139J. Güeita-Rodríguez, S. Jiménez-Jiménez y B. Paeth-Rohlfs

PARTE III: METODOLOGÍAS DE VALORACIÓN EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO

Capítulo 15. Evaluación neurológica: exploración clínica y escalas de evaluación en el paciente pediátrico ............... 151y en el adulto. M. Morales-Cabezas, M. A. del Amo-Pérez y L. Luna-Oliva

Índice general

XVII

primeras:MAQUETA OK 10/01/12 9:02 Página XVII

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4452/Neurorrehabilitacion.html

Capítulo 16. Análisis instrumental de la marcha ........................................................................................................ 161R. Cano-de la Cuerda y S. Collado-Vázquez

Capítulo 17. Nuevos métodos de valoración del equilibrio y el control postural........................................................ 173I. M. Alguacil Diego y F. Galán del Río

Capítulo 18. Análisis cinemático del miembro superior............................................................................................. 183A. de los Reyes-Guzmán y A. Gil-Agudo

Capítulo 19. Análisis biomecánico de la propulsión manual en silla de ruedas............................................................ 193A. Gil-Agudo y A. del Ama-Espinosa

Capítulo 20. Análisis isocinético ............................................................................................................................... 203A. M. Águila-Maturana, A. I. de la Llave-Rincón y S. Laguarta-Val

Capítulo 21. Escalas generales de valoración funcional .............................................................................................. 213M. J. Rodríguez-Bonache y M. F. Rodríguez-Bonache

Capítulo 22. Instrumentos de valoración funcional específicos para pacientes con afectación neurológica .................. 227R. M. Martínez-Piédrola y C. Gómez-Calero

Capítulo 23. Evaluación neuropsicológica................................................................................................................. 237S. Fernández Guinea

Capítulo 24. Valoración de los trastornos del habla y del lenguaje en patología neurológica....................................... 249N. Trugeda-Pedrajo y A. Ezquerra-Diego

Capítulo 25. Valoración de los trastornos de la deglución.......................................................................................... 259N. Melle Hernández

Capítulo 26. Pruebas cuantitativas sensoriales para la exploración del procesamiento nociceptivo .............................. 275C. Fernández-de las Peñas, A. I. de la Llave-Rincón, M. L. Cuadrado Pérez y J. A. Pareja Grande

PARTE IV: MÉTODOS ESPECÍFICOS DE INTERVENCIÓNEN NEURORREHABILITACIÓN

Capítulo 27. El concepto Bobath: análisis de sus fundamentos y aplicaciones............................................................. 283B. Matesanz-García, P. Dávila-Martínez y A. Lloves-Ucha

Capítulo 28. Facilitación neuromuscular propioceptiva ............................................................................................. 295A. Hernando-Rosado y J. del Rosario-García

Capítulo 29. Ejercicio terapéutico cognoscitivo ........................................................................................................ 307A. Rodríguez-Larrad, C. Rizzello, C. Perfetti, F. A. Panté y M. Zernitz

Capítulo 30. Terapia de la locomoción refleja del doctor Vojta .................................................................................. 323A. M. Pérez-Gorricho, C. Jiménez-Antona, L. Luna-Oliva y S. Collado-Vázquez

Capítulo 31. Educación terapéutica de los trastornos cerebromotores en el niño con lesión cerebral. ........................ 331Concepto Le Métayer. P. Martín-Rubio

Capítulo 32. Terapia de estimulación orofacial .......................................................................................................... 345L. Luna-Oliva, C. Jiménez-Antona, M. Morales-Cabezas y A. del Amo Pérez

Capítulo 33. Reaprendizaje motor orientado a la tarea.............................................................................................. 351Á. Sánchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarría

Capítulo 34. Concepto Affolter. Abordaje terapéutico perceptivo-cognitivo mediante interacción no verbal .............. 359M. Fernández-Doblado y C. Gómez-Calero

Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría ....................................................................................................... 369J. Güeita-Rodríguez, J. Lambeck y C. Jiménez-Antona

Capítulo 36. Hidroterapia aplicada en patología neurológica del adulto..................................................................... 379J. Martínez-Gramage e I. Galcerán Montaña

Capítulo 37. Psicomotricidad. Aplicaciones en neurorrehabilitación .......................................................................... 383S. Collado-Vázquez y J. M. Carrillo Esteban

Capítulo 38. La estimulación como técnica para el desarrollo ocupacional del niño................................................... 391N. Máximo-Bocanegra

Capítulo 39. Terapia por restricción del lado sano..................................................................................................... 397P. Roldán-Laguarta, M. Pavón-de Paz, M. A. Pérez-Manzanero y C. I. Andújar-Osorno

XVIII Índice

primeras:MAQUETA OK 12/01/12 11:33 Página XVIII


Capítulo 40. Estimulación eléctrica funcional en lesiones nerviosas centrales............................................................. 405J. Avendaño-Coy

Capítulo 41. Retroalimentación neurobiofuncional o biofeedback ............................................................................... 417M. A. Castillo-Martínez

Capítulo 42. Técnicas de movilización neural en pacientes con patología neurológica............................................... 429J. Fernández-Carnero y S. Jiménez Jiménez

Capítulo 43. Marcha en suspensión parcial sobre tapiz rodante .................................................................................. 437A. Hernando-Rosado

Capítulo 44. Robótica aplicada y realidad virtual ...................................................................................................... 449J. López-Sánchez e I. Quintero

Capítulo 45. Telerrehabilitación y patología neurológica ........................................................................................... 459R. Cano-de la Cuerda, E. Muñoz-Hellín, I. M. Alguacil-Diego y F. Molina-Rueda

Capítulo 46. Terapia asistida con animales................................................................................................................. 465N. Máximo-Bocanegra, C. Peñacoba-Puente y A. Ávila-Álvarez

Capítulo 47. Hipoterapia. Equitación terapéutica ...................................................................................................... 473R. Valero-Alcaide y S. Muñoz-Lasa

Capítulo 48. Tecnologías de la información y la comunicación en neurorrehabilitación ............................................ 479L. Pérez-Castilla Álvarez y M. Sebastián Herranz

Capítulo 49. Entornos y productos de apoyo en neurorrehabilitación........................................................................ 487N. Martínez-Monge

Capítulo 50. Papel de la toxina botulínica en neurorrehabilitación ............................................................................ 493S. I. Pascual-Pascual

Índice analítico........................................................................................................................................................... 503

XIXÍndice

primeras:MAQUETA OK 10/01/12 9:02 Página XIX


INTRODUCCIÓN

El concepto Halliwick surgió para enseñar a nadar a per-sonas con discapacidad, basándose en actividades que las dotarande mayor independencia en el agua, y posteriormente se de-sarrolló su planteamiento terapéutico. Se presenta el programade 10 puntos como la base para establecer el programa de tra-tamiento, ampliándose con el manejo específico a cada trastornoen la terapia específica en el agua. El programa utiliza todas las he-rramientas involucradas en la toma de decisiones (prácticabasada en la evidencia, razonamiento clínico, etc.), buscandoobjetivos según la Clasificación Internacional del Funciona-miento, de la Discapacidad y de la Salud, para el posterior diseñodel tratamiento. Todos los ejercicios terapéuticos y actividadesen Halliwick pueden ser relacionados con esta clasificación. Eldiseño de la intervención se mostrará articulado en los diferentesdominios y niveles.

El objetivo del presente capítulo es presentar los beneficiosen pediatría con el concepto Halliwick, mostrando propuestasde tratamiento en función de los signos y síntomas funciona-les de algunos trastornos propios de la población pediátrica. Sefundamenta en la teoría de sistemas dinámicos para conseguir queun niño se mueva. Halliwick sigue las bases del aprendizajemotor. Sus metas son la adquisición de funciones y actividadesque permitan alcanzar objetivos, para permitir la participacióny la integración social.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Halliwick es un concepto desarrollado a principios de ladécada de 1950 para enseñar a los pacientes con discapacidadfísica a nadar y a ser independientes en el agua. Fue el ingenieroJames McMillan quien en una escuela para niñas con discapa-cidad (The Halliwick School for Crippled Girls) en Londres pensóen un concepto que dotara de independencia como requisitopara participar en actividades participativas o recreativas dentrodel agua, de forma individual o en grupo. Los efectos terapéu-ticos logrados fueron el incentivo para continuar. En 1951 sefundó un club de natación (Halliwick Penguin Swimming Club)y al año siguiente, viendo el éxito de afluencia, se creó la Ha-lliwick Association of Swimming Therapy, Halliwick AST). Su ideaprincipal fue integrar a las chicas de la Halliwick School con losdemás niños del club de natación. Durante la década de 1950este proyecto tuvo gran acogida y se desarrolló a través del tra-

bajo por ensayo y error de McMillan, su mujer y colaboradores,los cuales encontraron un camino para lograr movimientos in-dependientes en el agua, previa adquisición de una postura es-table. El proceso por el cual se conseguían estos objetivos llegóa ser conocido como el programa de 10 puntos. En 1963 se invitaa McMillan a enseñar su concepto en el Medizinische AbteilungBad Ragaz (Suiza), realizándose allí cursos anuales desde en-tonces. Fue en Bad Ragaz donde se profundizó en el concepto,creándose un grupo de trabajo en esa línea durante los años1974-1979, con fisioterapeutas como Urs Gamper y BreaticeEgger, que trabajaron junto a McMillan. En 1982 otro grupoen Nijmegen (Países Bajos), coordinado por Johan Lambeck,se une al de Bad Ragaz con el objetivo de desarrollar un en-foque terapéutico individual basado en el programa de 10 pun-tos en poblaciones con problemas neurológicos, ortopédicosy reumatológicos. El resultado fue la terapia específica en el agua(water specific therapy, WST).

En el año 1986, McMillan es invitado a la conferencia sobreHalliwick que se organizó en Países Bajos. Esta conferenciafue el punto de partida para su mayor difusión. En 1994 se creóla Asociación Internacional de Halliwick (International HalliwickAssociation, IHA). Tras su muerte en 1994, el concepto siguióevolucionando, produciéndose cambios en la secuencia y enlos nombres originales del programa, así como revistiéndosede nuevas propuestas para seguir progresando en el campo dela fisioterapia. En 2007 surge la Red Internacional de TerapiaHalliwick (International Halliwick Therapy Network, IHTN) conesta finalidad.

Programa de 10 puntos

Las propiedades mecánicas de los fluidos son la base paralas técnicas de intervención en Halliwick. Entre ellas destacan:

• Presión hidrostática: es la presión en un cierto punto dentrodel agua, puesto que el peso del agua por encima dependede la profundidad donde se encuentre. La ley de Pascalrelaciona la profundidad de inmersión con el gradientede presión recibido en el cuerpo. Es la base para la flo-tación.

• Flotación: se basa en el principio de Arquímedes que re-lacionaba la fuerza vertical hacia abajo del peso corporal(gravedad) con la fuerza vertical hacia arriba por el vo-lumen de agua desalojada (flotación). Influye la densidad

El concepto Halliwicken pediatría

J. Güeita-Rodríguez, J. Lambeck y C. Jiménez-Antona

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PARTE-04:MAQUETA OK 10/01/12 9:27 Página 369


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• del agua, del aire y de los seres humanos. La densidad esla relación entre la masa y el volumen de un cierto objeto(kg/L). La densidad de un objeto respecto a la del aguase llama densidad relativa y no tiene unidad. Pero tambiénhay que tener muy en cuenta la forma corporal en el re-sultado final de flotar o hundirse, no sólo la densidad.

• La flotación produce descarga, lo cual constituye unaventaja al requerir menor fuerza del individuo, pero a lavez es un inconveniente pues lo hace menos estable. Seproducen constantes pérdidas de equilibrio en forma derotaciones, pues las dos fuerzas enunciadas anteriormenteno están alineadas y tienen casi la misma magnitud, segúnenuncia la ley de Bouguer. Por ella se explican los efectosmetacéntricos y las fuerzas de torsión o torques que seproducen. Los efectos metacéntricos constituyen unatécnica de mecánica de fluidos específica de Halliwick.El término es usado para describir el punto alrededordel cual rotan las fuerzas de gravedad y flotación. Son labase por la cual cuando el paciente está inestable en elagua y realiza un movimiento (p. ej., sacar la mano delagua) alterando la simetría, fácilmente pierde el equilibrioy muestra reacciones de equilibrio sumadas a un mayorestado de alerta. Por lo tanto, como ventaja, los pacientesa través de estos efectos metacéntricos podrán entrenarel control de su equilibrio y obtener resultados de estasreacciones equilibradoras. En los niños, una desventajapuede ser la sobreestimulación o el estrés, debidos a estafalta de estabilidad.

El concepto Halliwick usa los ejes alrededor de los cualesel individuo rota, y no los planos corporales en los que semueve. El programa de 10 puntos debe ser usado como unaguía y no de forma dogmática. No hay por qué seguir la se-cuencia correlativamente. Puntos que están indicados al finaldel programa pueden ser requisitos para los iniciales. Puede sernecesario primero que la persona mantenga una posición encalma como requisito, para moverse después sobre cualquierade los ejes y ser capaz de parar o empezar las rotaciones. Pero,en el tratamiento de niños, lo esperable es ir abordando de losprimeros pasos a los últimos, debido a la afectación y a los ni-veles de aprendizaje que se comentarán más adelante.

La natación y la terapia acuática se han visto como activi-dades que benefician a los niños con impedimentos neuromo-tores.1,2 Brindan una oportunidad para mejorar los logros fi-siológicos y psicológicos.3 Revisiones de la bibliografía de lapoblación pediátrica con impedimentos neuromotores han do-cumentado los efectos sobre el dolor,4 mejoras en el entrena-miento de la fuerza5,6 y efectos sobre la evolución del trata-miento del neurodesarrollo.7 Dichas revisiones han observadouna heterogeneidad dentro de esta población en términos dela clasificación de los trastornos y de su gravedad. Por lo tanto,es aceptable utilizar pequeños grupos de intervenciones parainvestigar la eficacia de una intervención bien definida.

Los beneficios de la intervención con Halliwick han sidodocumentados principalmente para niños con parálisis cerebralinfantil (PCI), pero también se verán beneficiados aquellosniños con retrasos del desarrollo, atrofias musculoespinales, sín-drome de Down, síndrome de Rett, distrofia muscular, dañocerebral adquirido, autismo, artritis juvenil idiopática, etc., comomostró un estudio realizado en Reino Unido que evaluó el

papel del método Halliwick en pacientes con discapacidad, locual fue evaluado por fisioterapeutas pediátricos cualificados.8

La edad más frecuente de inclusión era a los 7 años, aunquehay referencias de inclusión a otras edades. Getz empleó el con-cepto Halliwick en niños con 5 años como media en su tesisdoctoral.9 Pero hay beneficios para niños más pequeños, enedad preescolar.10 Hacen falta estudios que lo valoren en etapastempranas del desarrollo.

Se han encontrado múltiples beneficios físicos (fuerza, equi-librio, marcha, etc.) y psicológicos (diversión, relación y emo-ción) mediante la intervención con Halliwick en niños.3,10,11

La secuencia del programa de 10 puntos se basa en la afir-mación que hizo McMillan acerca de que la falta de estabilidadpostural hacía a sus nadadores inseguros. En este capítulo, elprograma de 10 puntos y la WST serán combinados para mos-trar un enfoque coherente de terapia acuática basado en el con-cepto Halliwick, orientado hacia la Clasificación Internacionaldel Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).12

En 2010 se ha renombrado el concepto en función de esta ten-dencia, denominándose desde entonces Halliwick® Therapy.

El programa de 10 puntos tiene tres niveles de aprendizaje:ajuste mental, control del equilibrio y movimiento (Tabla 35-1):

1. Ajuste mental: se define como la habilidad para respondera distintas actividades, medio ambiente o situación. Sedebe aprender a ser capaz de responder de forma inde-pendiente, automática y adecuada durante las actividadesdesde la posición vertical en el agua. La independenciase muestra como equilibrio físico y deseo mental. Dorval(1996) demostró que en adolescentes con PCI, debidoa la intervención acuática, aumentaban la autoestima yla independencia funcional, medidas con la Medida deIndependencia Funcional (Functional Independence Me-asure, FIM).13

1. En este primer punto se hace imprescindible el controlrespiratorio, el cual debe ir gradualmente instaurándoseen todas las actividades que se plantean para ir adaptán-dose al nuevo medio. Se van proponiendo diferentestipos de respiración bucal-nasal, y no se debe olvidarsumergir los oídos. Pero el control respiratorio no es elúnico factor. Hay que asegurarse de que los niños mues-tran el control cefálico, el control de cinturas proximales,que coordinen los movimientos, y todo ello de formarelajada. Halliwick es una forma de «relajación activa».Al final, el paciente aprende a moverse de una maneramás fluida.

2. Control del equilibrio: se define como la habilidad paramantener una posición o cambiar una posición en elagua de una forma controlada. El control inicial puedeser ineficaz, con mucho movimiento periférico. El niñoaprenderá a afinar el control del equilibrio de modoautomático, para prevenir indeseables movimientos ylograr un control postural eficaz.

3. Movimiento: se define como la habilidad para crear unaactividad dirigida, habilidosa, efectiva y eficiente.

El término desapego significa que el terapeuta retira sus apo-yos manuales y visuales. Al reducir los contactos, las dificultadesde equilibrio aumentan, retando al paciente en cada actividaden función de sus posibilidades. Al final de cada proceso de

370 Parte IV. Métodos específicos de intervención en neurorrehabilitación



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desapego, el paciente debe ser independiente para esa tarea pro-puesta como problema que se debe solucionar.14 El terapeutapuede proponer cambios en:

• Los soportes: de proximal a distal, de craneal a caudal, desuperficie grande a superficie pequeña, de toma firme atoma floja.

• En la mecánica del fluido: profundidad, turbulencia, efec-tos metacéntricos, olas y plano frontal.

• En la mecánica general corporal y del movimiento: labase corporal, el radio, la palanca y la aceleración.

• En la fisiología del ejercicio: repeticiones, series, intervalos,tipo de contracción, recorrido de movimiento e inten-sidad del ejercicio.

• Cambio en otros aspectos: contacto visual, puntos fijosvisuales, tarea doble o múltiple, anticipación y ritmo.

Esta progresión en el desapego se relaciona con las etapasde aprendizaje que marcaba Gentile en su taxonomía para laadquisición de habilidades:15 desde desarrollar al inicio unacomprensión del objetivo del movimiento, hasta determinarcómo adaptar mejor los patrones del movimiento a las deman-das específicas del entorno, con los diferentes cambios pro-puestos en el desapego. Se busca asemejar el entrenamiento ysu progresión a las situaciones reales, en función de las dificul-tades que impone el medioambiente (condiciones regula-doras).

APLICACIONES EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOSPEDIÁTRICOS

Programa de 10 puntos en pediatría

Los términos del programa han sido traducidos al españolpor la IHTN (Tabla 35-1):

1. Ajuste mental: es la habilidad descrita anteriormente, queconduce a que los niños no tengan miedo dentro delagua. Siempre precederá a cualquier intervención. Selogra el ajuste a través de la postura y el movimiento,

siendo conscientes del nuevo entorno. Con los niños esfácil proponer objetivos que les hagan aprender que elagua moja. Se les pide progresivamente que metan lanariz, la boca, los oídos y los ojos. Tras ello puede usarsela inestabilidad del agua (flotación y efectos metacén-tricos) como un juego y hacerles sentir otras propiedadesmecánicas (turbulencia, arrastre, etc.). Todo ello los con-ducirá a aprender a adaptarse en un entorno alteradomecánicamente debido a sus propiedades. El terapeutaadministra estos cambios con la finalidad de que el niñollegue a estar confortable en el agua y así pueda moversecorrectamente. Sólo se consigue a través de este ajustemental. El control de la respiración, de la cabeza y deltronco debe ser considerado de modo simultáneo. Elterapeuta selecciona los contactos y soportes para quesean un reto para el niño, pero que no lo lleguen a es-tresar (Fig. 35-1).

1. En los cuatro controles de la rotación sobre los ejes cor-porales que se explican a continuación se producen cam-bios en la percepción y en el control motor, pues no sehacen las secuencias rotacionales seguidas ni completas

371Capítulo 35. El concepto Halliwick en pediatría

Tabla 35-1. Programa de 10 puntos de Halliwick

Programa de los 10 puntos Niveles de aprendizajeTérminos actualizados traducidos

al español (IHTN)

1. Mental adjustment/disengagement Ajuste mental y desapego 1. Ajuste mental y desapego

2. Sagittal rotation control/dis. Control del equilibrio y desapego 2. Control de rotación sagital/desapego

3. Transversal rotation control/dis. 3. Control de rotación transversal/desapego

4. Longitudinal rotation control/dis. 4. Control de rotación longitudinal/desapego

5. Combined rotation control/dis. 5. Control de rotación combinada/desapego

6. Upthrust/mental inversion/dis. 6. Empuje/inversión mental/desapego

7. Balance in stillness/dis. 7. Equilibrio en calma/desapego

8. Turbulent gliding/dis. 8. Deslizamiento con turbulencia/desapego

9. Simple progression/dis. 9. Progresión simple/desapego

10. Basic movement/dis. Movimiento y desapego 10. Movimiento básico de Halliwick/desapego

IHTN: International Halliwick Therapy Network.

Figura 35-1. Bici con control de rotación sagital para el ajuste mental.Nivel de función de estabilidad articular desde las manos.



1. desde el inicio, sino que se pueden hacer paradas a lolargo de cada rotación, que estimulan los ajustes postu-rales y de movimiento.

2. Control de rotación sagital: movimientos de rotación al-rededor del eje sagital del cuerpo. Comprenden la late-roflexión a cualquier nivel de la columna y la abduc-ción-aducción de las extremidades. Su objetivo esdesplazar el centro de gravedad o el peso, alrededor deese eje. Se realiza sentado o de pie incluyendo movi-mientos de alcance del brazo. La rotación sagital facilitareacciones de enderezamiento, facilita reacciones deequilibrio, elonga el tronco, estimula la abducción debrazos y piernas y permite estabilizar las articulacionesal desplazar el peso.

3. Control de rotación transversal: movimientos alrededor decualquier eje transversal del cuerpo. Puede empezar conpequeños movimientos de la cabeza del niño hacia ade-lante al ir a soplar burbujas. Pero se completa la funcio-nalidad al solicitarle actividades de búsqueda de objetos,desplazando el peso de adelante hacia atrás, y sentándosea una silla y levantándose de ella (entrenando la impor-tante posición de squatting o cuclillas según la CIF, quees como estar sentado). El final de esta secuencia es llegara pasar a supino y volver de nuevo a la posición de squat-ting. Cuando el niño controla la respiración se puedellegar al prono desde esta posición de sentado (Fig. 35-2).Esta rotación facilita la extensión selectiva, permitiendoposicionar la cabeza con relación al tronco, alinear lacolumna, orientar la inclinación pélvica, etcétera.

4. Control de rotación longitudinal: movimientos de rotaciónalrededor del eje longitudinal. Se empieza en bipedes-tación, solicitando que pasen un juguete al niño quetienen al lado en el círculo formado. Los terapeutasdan soporte en centro de equilibrio (S2). El objetivoes conseguir actividades de rotación/contrarrotacióncervical en el niño. A esta movilidad la seguirá la deun brazo o pierna cruzando la línea media. La progre-sión en el control sobre este eje llevará al niño a flotaren supino y mantener la simetría. Desde ahí se le pediráir rotando hasta llegar a hacer un giro de 360° al final.

El terapeuta seleccionará los mejores contactos que lefaciliten el movimiento. El objetivo no es hacer los360° siempre. Este control es un requisito para la na-tación y la marcha. Requiere la máxima disociaciónde cabeza y cintura, junto al control respiratorio. Facilitareacciones de enderezamiento en cabeza y tronco. Estarotación activa el control selectivo de los abdominales,involucrados en los movimientos de la natación y lamarcha.

4. Ocurren muchos errores en su realización, como laausencia de rotación/contrarrotación, extensión/flexióninadecuadas, mucho/poco movimiento, respirar mal,movimientos sin cruzar la línea media, movimientosfuera del agua, etcétera.

4. El cuerpo rota hacia el lado que tiene menor volumenen agua (los cambios en la forma influyen en la simetría).Pero si la superficie corporal está debajo del agua, es di-fícil tener problemas con este control. Las reaccionesdesempeñan un papel importante en la inhibición deeste control. Las piernas tienen, asimismo, mayor in-fluencia que los brazos en esta tarea, y lo que se ha vistoes que el cuerpo sigue en todo momento los movimien-tos laterales de los ojos.

5. Control de rotación combinada: es una combinación de:

5. • Control de rotación transversal y control de rotaciónlongitudinal: desplazar peso adelante/atrás sobre eleje transversal y rotar después sobre el eje longitudinal,pasando de supino/prono y viceversa.

5. • Control de rotación sagital y control de rotación lon-gitudinal: desplazar peso a los lados sobre el eje sagitaly después rotar sobre el eje longitudinal, acabando ensupino.

5. Este control se entrena de manera funcional para entrary salir de la piscina; también, como preparación de otrosmovimientos funcionales orientados a la prevención decaídas (caerse y levantarse). Se muestra al niño cómotransferir el peso lentamente de adelante hacia atrás ohacia los lados, sin miedo a caer o hacerse daño, «atre-viéndose a cometer errores» que le harán aprender lamejor manera de desenvolverse después.16 Acaban elmovimiento en supino al final, flotando con el desliza-miento y la inercia dados por la rotación sagital/trans-versal.

5. Se utiliza terapéuticamente para enseñar a caer y a le-vantarse.

6. Inversión mental: tarea que busca que el niño intentellegar al fondo de la piscina, sentándose, buceando o re-cogiendo objetos del suelo (Fig. 35-3). Propone unanueva adaptación al entorno con nuevos ajustes. Sepuede empezar haciendo que el niño hunda objetos. Esdifícil quedarse en el fondo de la piscina. Uno siemprevuelve a la superficie. Los ojos deben estar abiertos y lacabeza debe colocarse hacia adelante. Se muestran di-ferentes posiciones posibles y diferentes propuestas parahacerlo. Es importante dar al niño el tiempo necesario.Con los niños funciona la estrategia de tirar monedasal fondo y que las busquen, porque rápidamente pierdenel miedo a ir hacia abajo.


Figura 35-2. Uso de la mano y el brazo (alcance de juguete) con con-trol de rotación transversal y control de respiración.



7. Equilibrio en calma: implica ser capaz de mantener unaposición, primero vertical y después horizontal, para fa-cilitar el ajuste mental como se vio al inicio. Busca elcontrol de la cabeza y del tronco con respecto a todoslos ejes. Se plantea tras entrenar las anteriores rotaciones,pues busca control postural tridimensional, sin movi-mientos periféricos. Además de que no se produzcanestos movimientos periféricos en manos y pies, tambiénayuda que se consiga una buena alineación del resto delcuerpo, así como no intentar aumentar los radios enbrazos y piernas, y usar los efectos metacéntricos y lascadenas cerradas. Es la base para posteriores actividadesfuncionales de brazos y piernas.

7. Se suelen utilizar factores de alteración, una vez que elniño mantiene por sí solo la posición: turbulencia, olasy efectos metacéntricos provocados por el terapeuta.Todos ellos se utilizan con la intención de aumentar es-tímulos perceptivos que generen mayor control de lapostura, para solucionar los problemas de estabilidad quese plantean (Fig. 35-4).

8. Deslizamiento con turbulencia: es una forma dinámica decontinuar el punto anterior. El paciente debe mantenerla posición en supino, controlando todas las rotacionespara no desequilibrarse, mientras el terapeuta lo arrastramediante contactos o a través de la turbulencia creadaal avanzar.

9. Progresión simple: implica introducir movimiento pe-riférico al desplazamiento anterior, mediante propul-sión. Ahora el niño debe controlar el tronco como enel punto 8, pero le suma una doble tarea, como moverlas manos cerca de la pelvis bajo el agua para queavance ya solo.

10. Movimiento básico de Halliwick: ya se utilizan los brazosde modo completo y simétrico para propulsarse desdela posición de supino. Para los niños es más fácil con-trolar este movimiento que realizar alternancia de mo-vimientos de brazos (como en natación) o utilizar [tam-bién] las piernas. Ambos movimientos afectan al controlde la línea media, por lo que sólo deben mover los dosbrazos a la vez en un intervalo de 0-120° de abducción,sin elevarlos casi nada de la superficie del agua.

Aprendizaje motor

El concepto Halliwick sigue las bases del aprendizaje motorya desde sus inicios, siguiendo la propuesta de McMillan.17 Esimportante mostrar las ideas acerca del aprendizaje motor enel agua, para poder entender por qué los cambios en las res-tricciones mecánicas que se efectúan en el agua pueden serútiles para enfrentarse a todas las barreras impuestas por la gra-vedad y brindar, así, experiencias.18

Halliwick es un programa de aprendizaje. El concepto deaprendizaje ha sido desarrollado en la parte III de este libro, asícomo sus teorías y técnicas. El concepto Halliwick, siguiendoestas teorías, facilita el proceso de aprendizaje de patrones nor-males de postura, movimiento y función. Sus metas son la ad-quisición de funciones y competencias, para permitir partici-pación e integración social. Una competencia se define comocualquier actividad que con la práctica llegará a ser más orga-nizada, eficaz y con mayores garantías de alcanzar un objetivo.15

La reorganización cerebral de los niños muestra que lasconductas pueden ser adaptativas o no adaptativas. Se entiendepor conducta adaptativa «el conjunto de habilidades que se des-pliegan en el proceso de aprendizaje (lenguaje, lectoescritura,manejo del dinero, etc.), en el ámbito social (responsabilidad,autoestima, seguimiento de normas, etc.) y en la práctica (ac-tividades de la vida diaria [AVD])». La conducta adaptativa esprecursora de la futura inteligencia, que utiliza la experienciaprevia para la solución de nuevos problemas. Hace referen-cia a las nuevas o más eficaces conexiones neuronales (a travésde la práctica). Es importante el tipo y el tiempo de práctica.La práctica en ambientes enriquecidos mejora la respuestaadaptativa, lo cual es sinónimo de aprendizaje.19 El medioacuático es un fuerte estímulo dentro de los factores contex-tuales.

A través del aprendizaje se evidencia cómo el cerebro secentra en la solución del problema motor. Para ello se necesitainformación sensorial, pues sin ella no hay cambio o incre-mento en las funciones motoras. El aprendizaje sensoriomotores la solución de problemas en un entorno específico (en elcaso del tema estudiado en este capítulo, el agua). Se ha vistoque el cerebro puede transferir información a otras situaciones.Alexandre et al. (2001) mostraron resultados acerca de cómocaminar en el agua mejoraba las habilidades de marcha fueradel agua.20


Figura 35-3. Inversión mental.

Figura 35-4. Equilibrio en calma con ayuda de la turbulencia.



Para promover el aprendizaje activo, puede manejarse elentorno. Al cambiar los aspectos del contexto ambientalse observó que la habilidad que se desarrolla es flexible y ge-nerativa, facilitando la resolución de problemas de la capacidadmotora.21 Esto conduce, con respecto al control motor, a lamáxima de «repetición sin repetición». Pero la transferenciase produce en las tareas con similares características dinámi-cas.22

En el medio acuático, el cambio de estrategias motoras im-plica que el sistema motor del paciente reaccione con nuevasy variadas posibilidades de movimiento en un medio ambientealterado.

Halliwick se basa en el modelo de sistemas dinámicos para queun niño se mueva. La percepción, la motivación, los planes, elestado fisiológico, etc., deben interactuar con un sistema me-cánico que se compone de los músculos, huesos y articulacio-nes.23

El terapeuta contribuye a la búsqueda de soluciones paradominar o rediseñar una tarea específica. Utiliza varios estímulosambientales con el fin de ofrecer al niño la posibilidad de apren-der a resolver los déficits motores y seleccionar patrones motoresnormales. El agua es utilizada para hacer esta selección másfácil.3

El aprendizaje puede ser difícil, pues la piscina es un entornodinámico abierto (siguiendo las premisas de Gentile) y concondiciones que pueden dificultar el aprendizaje si no se con-trolan.15 El terapeuta a veces tiene que elegir el aprendizajeguiado para enseñar al paciente a hacer frente a las limitacionesespecíficas del medio acuático; por ejemplo, mayor ajuste mentalcon pacientes con trastornos graves, pues necesitan mayor orien-tación.

Diseño de objetivos de tratamiento. Aplicación de la CIF en relación con el conceptoHalliwick en población infantil

El concepto Halliwick proporciona varias aplicaciones detratamiento, desde la estabilización de una articulación hasta lanatación de competición.18 Una manera de dar estructura aestas posibilidades es utilizar la CIF.

La CIF es un sistema de clasificación acordado mundialmentepara estandarizar problemas de salud con evaluaciones cuantifi-cables. Tiene dos partes, cada una con dos componentes:

• Incapacidad y función:

• – Funciones y estructuras corporales.• – Actividades y participación.

• Factores del contexto:

• – Factores ambientales.• – Factores personales.

La terapia acuática puede ser considerada un cambio en elfactor ambiental.

Las funciones corporales son funciones fisiológicas de los sis-temas corporales, mientras que las estructuras corporales son laspartes anatómicas del cuerpo, como órganos, extremidades, etc.

Sus deficiencias son problemas en las funciones o estructuras,como una desviación o «pérdida». La actividad es la ejecuciónde la tarea por el individuo. La limitación a la actividad estádada por las dificultades para ejecutar dicha tarea. La participaciónimplica involucrarse en una actividad cotidiana. La limitacióna la participación está dada por las dificultades de inclusión endichas actividades diarias.12

Cada componente tiene varios dominios, algunos de loscuales se muestran con ejemplos en las tablas 35-2 y 35-3. Eltratamiento se estructura en los niveles de función/estructuray de actividad/participación recogidos en la CIF. Para ello sepresentan ejemplos para el nivel de función en el dominio b7(función neuromuscular y su relación con el movimiento)(Tabla 35-2), con ejemplos de los síntomas que se observanen los pacientes pediátricos (Tabla 35-4). Después, se presentandominios de los componentes de actividad y participación (d1a d9) (Tabla 35-3) y ejemplos en el diseño de la intervenciónacuática con Halliwick en los dominios d4, d5 y d9(Tabla 35-5). Los objetivos en Halliwick para los pacientesdeben estar relacionados con los dominios de la CIF en todoel diseño de intervención. Halliwick y WST se complementanen el diseño de la terapia, relacionándose los dominios de laCIF con los 10 puntos del programa de Halliwick, como semuestra en los ejemplos de diseño de objetivos y ejercicios(Tabla 35-5).

Desde la fisioterapia se podrá trabajar preferentementeel dominio de la movilidad, pero no debe olvidarse de incluirejercicios para el resto de dominios funcionales (AVD,comunicación, etc.), tan importantes en los pacientes pediá-tricos.

Nivel de función

• Función respiratoria: se le enseña al niño a «soplar» cuandosu boca o nariz están cerca del agua, para que pueda llegara hacer esta acción automáticamente cuando su bocatoque el agua. Un objetivo es prevenir los atragantamien-tos. Soplar, tararear, cantar y hablar son variaciones delcontrol respiratorio. El ritmo se usa para facilitar el mo-


Tabla 35-2. Nivel de función según la ClasificaciónInternacional del Funcionamiento,de la Discapacidad y de la Salud (CIF)[dominio b7 (función neuromusculary su relación con el movimiento)]

b 7 Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movi-miento

b 710 Función de la movilidad articular

b 715 Función de la estabilidad articular

b 730 Función de la fuerza muscular

b 735 Función del tono muscular

b 740 Función de la resistencia muscular

b 755 Función de reacción automática de los mov. involuntarios

b 760 Función de control de los mov. involuntarios

b 763 Funciones de apoyo de las piernas

b 770 Función del patrón de marcha



• vimiento. Está incluido en el ajuste mental (Fig. 35-5).Hay evidencias que sugieren que la hidroterapia podríamejorar la función respiratoria en los niños con parálisiscerebral.3 Sam-Ki y Eun-Young (2004) mostraron la re-

lación entre las rotaciones Halliwick y la función respi-ratoria en niños con parálisis cerebral, asociándolas a laflexibilidad del tronco.24

• Función de movilidad tisular-articular: el tejido conectivotiene una propiedad llamada tixotropía, la cual muestracómo disminuye la viscosidad de un líquido tixotrópicocon agitación o movimiento. Es un aumento a cortoplazo de la longitud debido al comportamiento viscoe-lástico de la sustancia fundamental.25 En los pacientes pe-diátricos, esta propiedad permitirá disminuir la rigidezmuscular al repetir acortamiento/alargamiento del tejidoconectivo para cambiar el comportamiento viscoelástico.Bovy et al. (1991) demostraron que existía un aumentosignificativo en la extensibilidad muscular debido a lamodificación del tejido viscoelástico por la temperaturadel agua26 (Fig. 35-6).

• Función de estabilidad articular: el programa de 10 puntosempieza con apoyos en brazos, lo que permite realizarejercicios para estabilizar los miembros superiores a nivelde la cintura escapular. Los puntos de fijación y movilidadpueden alternarse, permitiendo estabilizarse de forma di-


Tabla 35-3. Dominios de los componentes de actividady participación

d1 Aprendizaje y aplicación de conocimientos

d2 Tareas generales y requisitos

d3 Comunicación

d4 Movilidad

d5 Cuidados personales

d6 AVD

d7 Interacción y relaciones interpersonales

d8 Principales áreas de la vida diaria

d9 Vida social comunitaria y cívica

AVD: actividades de la vida diaria.

Tabla 35-4. Incapacidades funcionales y propuestasterapéuticas en Halliwick

b 710 Hipomovilidad: movilización y estiramiento

b 715 Inestabilidad: estabilidad (cuando tiene fuerza muscular)

b 730 Debilidad, parálisis, diplejía, paraplejía, cuadriplejía: estiramiento

b 735 Hipotonía, hipertonía, espasticidad: normalización del tono

b 740 Problemas en mantener la contracción: ejercicios de resistencialocal o estabilización

b 755 Problemas con reacciones: facilitación

b 760 Adiadococinesias, etc.: ejercicios de coordinación

b 770 Marcha espástica/hemipléjica, etc.: normalización de la marcha

Tabla 35-5. Ejemplos de ejercicios para trabajar sobre actividades y participación desde Halliwick (dominios d4, d5 y d9)

Dominio CIF Ejercicios en agua Puntos de Halliwick

Transfiriéndose: d 420 Entradas y salidas: todos los posibles métodos CRS, CRT, CRC

Levantando y llevando objetos: d 430 Muchas posibilidades con juguetes AM, CRS, equilibrio en reposo

Moviendo objetos con miembros superiores: d 435 Empujando: objetos en el suelo, apoyados a la pa- AM, CRL, MBred

Pataleando: brazada nadando MB adaptado y otros

Movimiento fino de la mano: d 440 Tomando y pasando objetos, tocando una trompeta Mayoría de los 10 puntos(boyas musicales), soltándolas

Uso de la mano y del brazo: d 445 Tirando, empujando, alcanzando, levantando agua PS, MB, mayoría de los 10 puntos

Caminando: d 450 Distancias cortas, distintas superficies, esquivan- AMdo obstáculos

Moverse: d 455 Saltando, pedaleando, acrobacia, dirigiendo un AM, CRS, CRT, CRC, otroscoche, rotaciones en 3D, nadando

Moverse con equipamiento: d 460 Máscara, gafas, snorkel, aletas, collarín inflable, IM, MB y otrostubo de oxígeno, juguetes

Lavándose: d 510 El agua está mojada AM

Recreación y placer: d 920 Club de natación

3D: tres dimensiones; AM: ajuste mental; CIF: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud; CRC: control de rotación combinada;CRL: control de rotación longitudinal; CRS: control de rotación sagital; CRT: control de rotación transversal; IM: inversión mental; MB: movimiento básico deHalliwick; PS: progresión simple.

Figura 35-5. Función de control respiratorio en ajuste mental.



• ferente que fuera del agua, con lo que los pacientes gananpercepción al moverse, al tener mayor conciencia de sucuerpo (Fig. 35-1). Las mejoras en la estabilidad articularse traducen en mejor postura y alineamiento. Cunha etal. (1996) muestran cómo en pacientes con atrofia mus-culoespinal tipo II y III, las escoliosis no necesitaron ci-rugía tras un programa de Halliwick y fisioterapia. Lascifosis se frenaron durante el tratamiento, desarrollándosesólo un 10% de ellas.11

• Función de fuerza muscular: en Halliwick casi siempre seva a requerir estabilidad del tronco (core stability), previa-mente a la movilidad de las extremidades. Las técnicasde Halliwick son usadas teniendo presentes las fuerzasreactivas cuando se trabaja con efectos metacéntricos ocon turbulencia. Esto posibilita incorporar actividadmuscular excéntrica, con resultados de activación enla musculatura de la faja abdominal. En terapia acuáticano hay que olvidar el tronco. Se hace una mezcla de Pi-lates y Bobath, buscando como objetivo los estabilizadoreslocales (transverso del abdomen y multífidos) a través deun programa de estabilización dinámica del tronco.27

• La fuerza muscular se estabilizó en la atrofia musculoes-pinal tipo II e incluso se observó una ligera mejoría enla atrofia tipo III. Tal mejoría se localizó en porcionesproximales de miembros inferiores11 (Fig. 35-6).

• Función de tono muscular: el movimiento rotacional fluidoen el agua facilita normalizar el tono. Todas las rotacionesde Halliwick influyen en este tono (Fig. 35-7). Los ob-jetivos que se plantean, indistintamente de la terapiapropuesta con los problemas de tono, siempre se cen-trarán en: disminución de la hiperactividad del reflejomiotático, mejoras de la movilidad articular, disminuciónde la resistencia al movimiento pasivo y mejoras de lafuncionalidad. El efecto que puede obtenerse mediantela terapia acuática se debe centrar en mejoras en la ex-tensibilidad del tejido blando, en la movilidad articulary en la funcionalidad, pero no en cuanto a conseguiralargar manualmente la longitud de un músculo acor-tado.

• Gramage y Sebastiá en 2005 obtuvieron una disminuciónen la resistencia al movimiento pasivo y mejora de la ex-tensibilidad de rodilla en dos casos de diplejía espástica.28

• La temperatura desempeña un papel importante en losproblemas de tono. Varios autores determinaron la tem-peratura del agua que más influía en la reducción del reflejode estiramiento en personas con PCI, obteniendo una dis-minución significativa de la respuesta refleja a 32-35 °C yun incremento a 29 °C,29, 30 pero ninguno de los autoresrelacionó esta disminución de la respuesta con la mejorafuncional. Bovy et al. (1991) mostraron que la excitabilidaddel reflejo miotático, mediante el reflejo de Hoffmann (re-flejo H) y la respuesta M en 10 personas con espasticidad,quedaba inalterada después de 20 segundos de inmersiónhasta la cintura en agua a 40 °C, demostrando que la in-mersión por sí sola no trae beneficios.26

• Función de resistencia muscular: el programa de 10 puntospermite repetir las actividades de modo que se aumentela tolerancia al ejercicio, al demandarse poca resistenciamuscular.

• Función en reacciones de movimientos involuntarios: las reac-ciones de equilibrio, de enderezamiento y de apoyo(como movimientos no voluntarios) se facilitan en unentorno como el agua, el cual crea una inestabilidad in-herente al medio, enlentece la velocidad de los cambiosposturales y no exige mucha fuerza muscular en ello. Estopermite que los sistemas involucrados en el control pos-tural (visual, vestibular y propioceptivo) puedan ser es-timulados durante las actividades rotacionales que de-sencadenan las reacciones involuntarias31 (Fig. 35-8).

• Función en el control del movimiento voluntario: hace refe-rencia a la coordinación requerida para cualquier movi-miento, ya sea del tipo ojo-mano, lado-lado, etc. En Ha-lliwick cualquier ejercicio solicita este concepto. Campion(1985) sugirió que las habilidades perceptivas y visuo-motoras aumentan al trabajarse en el agua porque retardanlos movimientos y dan a los niños el tiempo necesariopara reaccionar y coordinar.32


Figura 35-6. Función de movilidad tisular-articular con control de ro-tación transversal. Trabajo de musculatura abdominal y de miembrosinferiores a nivel de fuerza.

Figura 35-7. Nivel de función de control del tono a través de controlde rotación sagital y control de rotación transversal.



• Función en los patrones de marcha: hay muchas diferenciasentre andar dentro del agua y hacerlo fuera. Sin embargo,muchas investigaciones clínicas muestran que se puedentransferir habilidades de un medio al otro20 (Fig. 35-9).

• Thorpe et al. (2005) midieron los efectos de un programade ejercicios acuáticos resistidos en niños capaces de andarcon PCI. Resultados significativos fueron apreciados enla Gross Motor Function Measure (GMFM) y en el TimeUp and Go (TUG). Se relacionaron las mejoras con losincrementos medidos en la fuerza muscular de miembrosinferiores y aumento de la velocidad en la marcha.33

Nivel de actividad

En la tabla 35-3 se muestran los dominios de actividad yparticipación estructurados según la CIF. Es posible volver aobservar cómo Halliwick y WST (Halliwick® Therapy) se com-plementan en el diseño de la terapia, mostrando ejemplos deejercicios para trabajar sobre estos objetivos del nivel de actividady participación (Tabla 35-5). Puede observarse la relación entrelos dominios de la CIF, los ejercicios propuestos y los puntosdel programa de Halliwick involucrados en cada dominio.

Nivel de participación

McMillan empezó Halliwick con la idea de integrar a lasniñas de la Halliwick School con el resto de la población que nadaba.Rápidamente, algunas de las niñas aprendieron a ser indepen-dientes en la piscina y obtuvieron habilidad suficiente para nadar.Esto fue el inicio de los clubes de natación, siendo el primero elHalliwick Penguin Swimming Club en 1951. El objetivo fue dotarde posibilidades natatorias a personas con discapacidad para quepudieran usar esas habilidades en competiciones de natación. Estasactividades proliferaron mucho en Reino Unido, Dinamarca yHolanda, creciendo el número de clubes. Pero un número con-siderable de pacientes tratados con Halliwick no tienen ningúninterés en nadar en clubes. Los niños, en particular, tienen muchasnecesidades diferentes, como la rehabilitación, la habilitación, elestado físico, la sociabilidad, el desarrollo de habilidades y la fun-

cionalidad, por nombrar sólo algunas, según expone Grosse(2004).34 La participación en el ejercicio acuático puede mejorarel desarrollo en todas estas áreas. Aquellos que eligen continuarhaciendo ejercicios en el agua con finalidades diferentes a las dela natación buscan otros objetivos, como evitar o reducir el nú-mero de caídas (y, con ello, reducir el miedo a caminar), enfrentarsea obstáculos en la calle, poder coger juguetes y transportarlos,tener experiencias exitosas dentro del agua, empezar actividadesincluso cuando parecen complejas, no evitar situaciones, etc. Enel contexto social, Getz et al. (2006) mostraron que el grupo quetrabajaba en el agua tenía una mejor interacción social y movilidadque el grupo que no lo hacía.3 Cunha et al. (1996) mostraron re-sultados medidos con la escala Barthel, en los que se evidenciaque el 93,3% de los pacientes con atrofia musculoespinaltipo II y el 100% de los pacientes con el tipo III de esta en-fermedad mostraron mejorías en dicha escala tras tratamiento conHalliwick. Los ítems con mejor puntuación fueron: comer, vestirse,bañarse, usar el retrete y hacer las transferencias en la cama.11

Las posibilidades que la WST ofrece tras los 10 puntos deHalliwick van desde técnicas de relajación al método Bad Ragazde los anillos (Bad Ragaz ring method, BRRM), circuitos conobstáculos, etc., para conseguir los objetivos en cuanto a la par-ticipación.

Evaluación de las habilidades obtenidascon Halliwick para controlar la eficaciade la intervención

La IHTN desarrolló un instrumento de valoración para elprograma de 10 puntos, en relación con la CIF en su diseño(Halliwick Assessment),18 pero no ha habido estudios acerca desu fiabilidad y validez. Más recientemente, Tirosh (2005) ha re-visado su sistema de valoración creado en 2002.35 Su escalaWOTA1 y WOTA2 (Water Orientation Test Alyn) se ha mostradofiable y válida para valorar los beneficios del programa de10 puntos en población infantil.36 Es un sistema que valora lashabilidades en el nivel de actividad de la CIF. En España elconcepto de aquaoutcome (como medida de resultados en terapiaacuática) aún no ha sido desarrollado y aplicado en los diferentescursos sobre terapia Halliwick que se imparten.


Figura 35-8. Ejercicios de estabilidad articular y fuerza con control derotación transversal.

Figura 35-9. Función del patrón de marcha.



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Actualmente Halliwick es un concepto muy establecido. Seapoya para su justificación teórica en marcos modernos como laCIF, la práctica basada en la evidencia y el modelo de sistemas di-námicos. Se basa en la resolución de problemas en un entorno al-terado mecánicamente, según las premisas del aprendizaje motor.

Los principales beneficios en pediatría son las mejoras en lasalteraciones del tono, en el control postural y en el equilibrio, asícomo la mejor tolerancia al esfuerzo. También muestra efectos en

el comportamiento anímico. Existe una cantidad cada vez mayor deinvestigaciones, con incremento en la calidad, pero aún se necesitamás apoyo científico para la justificación de la terapia Halliwick.

Es un valor añadido para el tratamiento fuera del agua, en lasala de fisioterapia. Cuenta con una importante preferencia porparte de los pacientes y de los padres. Se trata de una metodologíaholística, y puede ser usado por muchos profesionales sanitarios,e involucra a los padres, reforzando los vínculos con sus hijos.

CONCLUSIONES



2. capitulo halliwick gueita-lambeck. es

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