2-)bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1421.pdf · a las defunciones por tuberculosis (1.498.000) y...

2-)

Anaacutelisis de la Situacioacuten de la Enfermedad Diarreica Aguda y Coacutelera en el Peruacute

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA

OR PERCY MINA YA LEON Director General

DR ROBERTO DEL AGUILA VASQUEZ Director General de la Oficina de Evaluacioacuten y Vigilancia Epidemioloacutegica

LIC LAURA NAYHUA GAMARRA Directora Sectorial de la Oficina de Evaluacioacuten y Vigilancia Epidemioloacutegica

PROYECTO VIGIA

OR VICTOR ZAMORA MESIA Director Nacional

DRA LUZ ESTHER VASQUEZ VASQUEZ Sub Directora del Proyecto

Cualquier comentario o aporte seraacute bienvenido dirigirtos al corroo electroacutenico grecniC()~~asisogesldpeuro

Esta publicacioacuten fue realizada con el apoyo financiero del Proyecto Vigla Enfrentando a las amenazas de las enfermedades emergentes y re-emergentes (Convenio de cooperacioacuten entre el Ministerio de Salud del Peruacute y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Intemacional USAID)

Documento de trabajo no citar ni publicar

copy Miniacutesterio de Salud Avenlda Saaverry cuadra 8 sin Jesuacutes Mariacutea Lima Peruacute

Cualquier correspondencia dirigirse a Oficina Genera de Epidemiologiacutea sito en Camilo Canillo402 Jesuacutes Mariacutea Lima glecnico_asisogesldpe

Folo Cafaacuterula Cortesiacutea PRONACEDCO - MINSA

TABLA DE CONTENIDO

1~ iNTRODUCCiON 7

2~ SITUACiOacuteN DE LAS ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS 9

21 Situacioacuten de las Enfermedades Diarreicas en el Mundo y las Ameacutericas 9

22 Situacioacuten de las Enfermedades Diarreicas en el Peruacute 9

3lt SITUACiOacuteN DEL COacuteLERA 18

31 Situacioacuten del Coacutelera en el Mundo y las Ameacutencas 18

32 Situacioacuten Epidemioloacutegica del Coacutelera en el Peruacute 18

4lt ANAacuteLISIS DE LA MORTALIDAD PREMATURA 25

5 CONDICIONANTES DE LA SITUACiOacuteN DE ENFERMEDADES DIARREICAS 27

6lt RESPUESTt SOCIAL 32

r CONCLUSIONES 37

II PROPUESTAS 39

9lt BIBLlOGRAFlA 41

11 ~~ Analh1S de SltoHuJn de la Enfermedad aiexcl Il r C-olertil en eacutel Peru ~

1 Introduccioacuten

En el panorama de la salud puacuteblica del Peruacute las enfermedades transmisibles partiacutecularmente las enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes (EIEYRE) siguen ocupando una posicioacuten relevante debido a que producen elevada morbimortalidad altos costos para los servicios de salud la sociedad yel Estado y representan un freno al desarrollo de la comunidad

El primer paso para emprender o continuar las acciones para la prevencioacuten y control de estas enfermedades estaacute dado por el conocimiento integral de su comportamiento y sus condicionantes es decir por el anaacutelisis situacional de las mismas

En los uacuteltimos antildeos el Ministerio de Salud del Peruacute amplioacute y mejoroacute sus sistemas de informacioacuten y vigilancia lo que aunado a las investigaciones sobre enfermedades transmisibles desarrolladas en el pais hace posible profundizar la visioacuten y el anaacutelisis de estas enfermedades permitiendo a su vez mejorar el disentildeo de las intervenciones

Dentro de este esfuerzo diversas instancias del Ministerio de Salud contribuyeron a sistematizar y ampliar el conocimiento de la situacioacuten de la Enfermedad Diarreica Aguda y coacutelera en el Peruacute cuyo anaacutelisis y sintesis se pone a disposicioacuten de la comunidad de salud puacuteblica nacional con el presente documento de trabajo

Las fuentes de informacioacuten usadas provienen de los organismos del Ministerio de Salud difundidas a traveacutes de sus boletines informes o exposiciones Asimismo se complementoacute con la revisioacuten bibliograacutefica adicional de publicaciones impresas o en linea de otras entidades y revistas cientiacuteficas

El presente documento de trabajo comienza con la descripcioacuten de la situacioacuten actual y tendencia de las enfermedades diarreicas particularizando en dos capitulos la situacioacuten del coacutelera y el anaacutelisis de la mortalidad prematura En el quinto capitulo se presentan los diversos factores condicionantes de esta situacioacuten En el capltulo siguiente se describe la respuesta social a la enfermedad incluyendo las acciones que desarrollan varios organismos del Estado para prevenir y controlar este problema de salud En el capitulo seacuteptimo se presentan las conclusiones que resumen y relacionan la informacioacuten presentada Finalmente en el uacuteltimo capitulo se refiere un listado de propuestas sobre investigacioacuten o intervencioacuten basados en el anaacutelisis y conclusiones anteriores

z+~r~fi~~~~ifJI ttMMfttttJd$iritjiiexcljijbhlW8l~JlbIacuter~JJ ifjMilfimiddotknisectlkQhMli

2 Situacioacuten de las Enfermedades Diarreicas Agudas

21 Situacioacuten de las Enfermedades diarreicas en el Mundo y las Ameacutericas

Las enfermedades diarreicas siguen ocupando un lugar preponderante en los mapas de mortalidad del mundo Seguacuten estimaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud en 1998 se produjeron poco maacutes de 13 millones de muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias en todo el planeta de las cuales 2219000 fueron ocasionadas por diarrea Esta cifra es mayor a las defunciones por tuberculosis (1498000) y equiparable a las que proshyduce la infeccioacuten VIH-SIDA (2285000) representando el 167 de las muertes por enfermedades infecciosas y e141 del total de fallecimientos por todas las causas El 997 de estas muertes se produjo en paiacuteses de medianos y bajos ingresos econoacutemicos

La distribucioacuten de la mortalidad por diarrea en el mundo alcanza mayoritariamente al continente africano y al subcontinente indio con el 65 del total En las Ameacutericas la cifra estimada de defunciones fue de 112000 de los cuales la gran mayoria (99 ) ocurrieron en los paiacuteses de medianos y bajos ingresos de la regioacuten

Las enfermedades diarreicas agudas (EDA) producen en los paiacuteses americanos una gran mortalidad con una repercusioacuten muy importante en la salud infantil La Organizacioacuten Panamericana de la Salud estimoacute para 1995 que el 203 de las muertes en nintildeos menores de 5 antildeos fueron causadas por diarreas

22 Situacioacuten de las enfermedades diarreicas en el Peruacute

La importancia global de las diarreas en el Peruacute radica en su ubicacioacuten preeminente en los perfiles de morbilidad y mortalidad En cuanto a la morbilidad en el periodo 1996-1998 las enfermedades infecciosas y parasitarias ocuparon el segundo lugar entre los motivos de consutta de este grupo las enfermedades infecciosas intestinalesO se ubicaron en el primer lugar De los 43852449 motivos de consulta registrados en el periodo el 73 se debieron a enfermedad infecciosa intestinal

o El registro de los motiacutevos de consulta egresos hospitalarios y el sistema de defunciones del MINSA usa la clasificacioacuten elE-Ix Esta clasiflCllcioacuten no tiene una categoriacutea de diagnoacutestico para enfermedades diarreicas per se por lo que para el anaacutelisis se usaraacute la categoriacutea existente

de enfermedades infecciosas intestinales consideraacutendola como similar

Documento de trabajo no citar ni publiCar 9

Respecto a la mortalidad las enfermedades diarreicas todavia tienen gran importancia en el perfil nacional aunque en los uacuteltimos antildeos ha retrocedido su posicioacuten en el mismo En el periodo 1994-1998 las enfermedades infecciosas y parasitarias ocuparon el primer lugar entre las causas de muerte con el 23 del total de ellas Las enfermedades infecciosas intestinales ocupan el tercer lugar en mortalidad entre las enfermedades infecciosas y parasitarias con el 136 de las muertes en ese grupo de causas y el 31 del total de muertes por todas las causas en el mismo periodo 3

En 1999 el sistema de vigilancia epidemioloacutegica reportoacute 729901 ca~os de EDA de los cuales 638128 (874 ) correspondieron a diarrea acuosa aguda (DAA) 90215 (120 lo) casos a diarrea disenteacuterica aguda (ODA) y 1546 a casos sospechosos de Coacutelera (06 ) Ademaacutes se notificaron por este sistema 541 defunciones por esta causa 4 La DDA es la que produce

mayor letalidad en 4 a 5 veces por encima de la DAA siendo las tasas de letalidad por la primera de 023 Y por la segunda de 005 4

Esta es la situacioacuten descrita en teacuterminos globales Pasaremos a describir

maacutes detalladamente la tendencia distribucioacuten geograacutefica densidad de incidencia severidad carga a los servicios y perfil etioloacutegico de la enfermedad

La tendencia de la morbilidad por diarrea en los menores de 5 antildeos tomando en cuenta los datos de la demanda de los servicios del Ministerio de Salud (MINSA) muestra un ascenso hasta 1997 La tasa muestra un incremento en dos veces y media Esto puede deberse mejoramiento de la captacioacuten y del reporte de los casos yen los antildeos 1997-1998 al Fenoacutemeno del Nintildeo La tendencia muestra un descenso ligero en 1999 como se ve en la Figura Ndeg 1 La mayor captacioacuten y reporte d e casos entre 1994 a 1997 estariacutea en funcioacuten al aumento simultaacuteneo de las atenciones impulsado por el Programa Salud Baacutesica para Todos del MINSA

Por el contrario la Encuesta Nacional de Demografiacutea y de Salud 1996 (ENDES 96) reveloacute un descenso de la prevalencia de diarrea en el periodo 1986-1996 En ese periodo la prevalencia de diarrea en los nintildeos menores de 5 antildeos se redujo de 319 a 179 6 Si bien la tasa de prevalencia es un indicador distinto a la tasa de morbilidad aquella brinda una visioacuten real de descenso de casos de diarrea en la comunidad Este dato refuerza

0010 Documento de trabajo no citar ni publicar

~~~~ji~~~ MImdmiddotordfiiexclIiFisecttmiddotWeacuteijsectffwmtmlpiexcl~Uacute~ll aWlli4rieacute4secti4sectIM

Figura N Q 1 I Enfermedad diarreica aguda

Evolucioacuten de la tasa de morbilidad en menores de 5 antildeos Peruacute 1991 - 1999

ltgt ~

250

200 16402 18233

21959 21106

167 ti O

150 o laquo

100

50 ~

01 f

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Fuente Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas y Coacutelera

la idea de que la tasa de morbilidad por demanda aumentoacute por razoacuten de cobertura y registro de los servicios y parcialmente por el Fenoacutemeno del Nintildeo

Con respecto a la mortalidad eacutesta muestra un descenso sostenido (Figura Ndeg 2) La tasa de mortalidad por diarreas en los menores de 5 antildeos ha descendido hasta en tres veces en el periodo 1992-1998 asimismo la tasa de mortalidad proporcional por diarreas en el mismo grupo de edad descendioacute de 144 a 9 contribuyendo asiacute al descenso global de la mortalidad infantil en el Peruacute 5 Otro fenoacutemeno vinculado a la mortalidad es el descenso en 14 veces de la letalidad por diarreas (Figura Ndeg 3) en el periodo 1992-1999-

Figura Ndeg 2

Evolucioacuten de la proporcioacuten de muertes por diarrea entre las muertes por todas las causas i tasa de mortalidad por diarrea en menores de 5 antildeos

Peruacute 1992 - 1998

100

50

o

TI Tasa mort 0 (5)

II1II

1992 1991 1994 1995 1996 1991 1998 1999

Fuente Programa Nacional de Control de Enfermedadee Diarreicas y Coacutelera

DooJlnanto de trabaJo no ci8f fi PlJblicaricor 11

figura Ndeg 3 I Evolucioacuten de la letalidad por diarrea en menores de 5 antildeos

Peruacute 1993 bull 1999

2

15 ltgt ~ c O 11

-lt 05

O

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

157

bull ~941 ~11S6

o-015 OS

bull

Fuente Programa Nacional de Control de Enfermedades Diarreicas y coacutelera

La distribucioacuten geograacutefica de la enfermedad en el Peniacute no es homogeacutenea Para describir esta situacioacuten utilizaremos la estratificacioacuten de las regiones y subregiones seguacuten la distribucioacuten en cuartiles de la tasa de incidencia (registrada por el sistema de vigilancia) Seguacuten eacutesta en 1999 la zona de mayor riesgo de DAA siguioacute un patroacuten de distribucioacuten mayoritaria en la selva baja y la costa del paiacutes Loreto Ucayali Madre de Dios Bagua Piura 1 La Libertad Huancavelica Moquegua y Tacna En cuanto a DDA tuvo tambieacuten zonas de alta incidencia en las mismas regiones de la selva ademaacutes de Cajamarca 1 la Libertad y Apurimac Las Figuras Ndeg 4 Y Ndeg 5 muestran la distribucioacuten de la tasa de incidencia de DAA y ODA

figura Ndeg 4

Diarrea acuosa aguda 1999 por regiones 1 subreglones

Estratos por cuartiles

TASA POR 100000

I11III 34441 shy

11 278512 shy

1II1II 186047 shyDll054 -1860346

577857

344409

278511 I

Fuente Oficina General de Epidemiologfa MINSA

Figura Ndeg 5

Diarrea disenteacuterica por departamentos Peruacute 1999

Estratos porcuartilBs

TASA POR 100000

I11III 64360middot 136682 Cl 41513middot64359

I11III 22638 - 41512 I I cJ 889 - 22637

I

Fuente Oficina Ganeral de Epldemlologia MINSA

DactJmento de trabajo no citar ni publicar 12

~e1fj~~~ll81 ifrHfiiexcliexclHgiexcl1Mrgiuumlampiexcliexclm~iItmiacuteJfJ atiiJ~lYAijdnlA4I

La distribucioacuten de la letalidad es diferente a la de la incidencia observaacutendose que las regiones de Puno Paseo Amazonas y Huancavelica tienen tasas elevadas de letaliacutedad por ambos tipos de diarrea Cuando se examina los tipos especiacuteficos de EDA tambiacuteeacuten se encuentra altas tasas de letalidad para DAA en San Martiacuten Cajamarca 11 y Bagua y para DDA en Callao y Tumbes bull (Figuras Ndeg 6 Y Ndeg 7) Como se puede apreciacutear no coinciden las zonas de mayor incidencia con las de mayor letalidad

Figura N 6

Distribucioacuten de la letalidad por diarrea acuosa aguda por reglones I subregiones

Peruacute 1999

TASA DE LETALIDAD POR 100 CASOS REGISTRADOS

009-041

Cl 006 middot008IEl 004-005 Cl 000 bull003

iacuteI __ 1iexcl

Fuente Oficina General de Epidemiologiacutea MINSA

Figura Ndeg 7

Distribucioacuten de la letalidad por diarrea aguda disenteacuterica por regiones I subregiones

leniacute1999


I bull 043-174

Cl 018 - 017

l1li 003 - 017

o OOO~O02


Por lo tanto la incidencia de casos se concentra en algunas regiones con grandes nuacutecleos urbano-marginales de la costa y selva baja o que reciben migrantes con tservicios deficientes de agua potable y alcantarillado y con alta concentracioacuten poblacional 7 Por el contrario la mayor letalidad se produce en regiones de la sierra o selva alta que tienen en comuacuten ademaacutes de la deficiencia en agua potable su alta proporcioacuten de poblaCioacuten rural y dispersa su menor distribucioacuten en oferta de servicios asiacute como menor propensioacuten a solicitar atencioacuten meacutedica -debido a las barreras culturales existentes- con la excepcioacuten de situaciones de mayor gravedad Esto se explica con mayor detalle maacutes adelante

DoruMenlO de l1abajo no alar ni pubbcarliacutecar 13

En relacioacuten a la edad el 40 de los casos de DAA de 1999 se reportoacute en

las personas de 5 a maacutes antildeos de edad mientras que en los menores de 1 antildeo ocurrioacute el 21 de los casos (Figura Ndeg 8) Dado que la proporcioacuten de nintildeos menores de 1 antildeo dentro de la poblacioacuten fue de 233 Yo se deduce que este grupo etaacutereo tiene mayor riesgo de presentar diarrea aguda

Figura Ndeg 8

bullComposicioacuten de casos de DAA por grupos de edad Peni 1999

n = 638128

4010 I

j 11 menores de 1 antildeo bull de1a4antildeos

i D de Santildeas amas

Fuente OfiCina General de Epidemiologla

La densidad de incidencia nos muestra otro aspecto del problema pues una frecuencia de varios episodios al antildeo incide en retraso en el crecimiento y desarrollo infantil En 1991 se estimoacute en 81 episodios de diarrea por

nintildeo-antildeo en los nintildeos menores de 3 antildeos Otros autores mencionan de 41 a 65 episodios de diarrea por nintildeo-antildeo en menores de 5 antildeos siendo

el valor mayor cuando ha habido infeccioacuten previa por sarampioacuten s Este dato se desconoce en la actualidad pese a su importancia por el impacto econoacutemico que causa una mayor frecuencia de episodios asiacute como para estimar los insumos y atenciones para cada enfermo

En cuanto a la severidad se utilizaraacute el indicador del estado de hidratacioacuten para aproximarnos a su descripcioacuten En 1999 el estado de deshidratacioacuten maacutes shock (el estado maacutes grave) se presentoacute 13 de todos los casos La mayoriacutea de casos (80 ) de diarrea no presentaron deshidratacioacuten (Figura Ndeg 9) Asimismo se observa una disminucioacuten de la proporcioacuten de casos

14 Dorumento de trabep no citar ni publicar Don

~

~flltiexcltittfA1I tttitjitJmmtmiddottttdJ1Biacute~1iexclalUlJ~liiexclJ~ ~JJ4(]R~iexcliexclH41rP4I

Figura NU 9

Estado de hidratacioacuten de los casos de diarrea aguda Pen) 1999

13 n 756489

IDl EDA 111 deshid

I 11 EDA el deshid O EDA el deshid y shock iexcl

Fuente Programa Nacional de control de enfermedades diarreicas y coacutelera

5con deshidratacioacuten de 37 a 20 en el periodo 1993-1999 bull

Otro indicador para analizar la carga de la demanda a los servicios de salud estaacute relacionado con el volumen de hospitalizacioacuten por enfermedades diarreicas En 1997 se produjeron 423236 egresos hospitalarios de los cuales el 34 egresaron con diagnoacutestico de enfermedades infecciosas intestinales Ello demuestra en general una carga pequentildea a los servicios de hospitalizacioacuten Dentro del grupo de enfermedades infecciosas y parasitarias aproximadamente la mitad de los egresos hospitalarios correspondieron a enfermedades infecciosas intestinales Se reportaron 14220 egresos por esta causa de los cuales fallecieron 210 personas 3 lo cual arroja una tasa de letalidad hospitalaria de 148 esta tasa es alta comparada con las tasas de letalidad de las diarreas en la comunidad pero se debe tener en cuenta que las enfermedades infecciosas intestinales agrupan enfermedades que causan sepsis con compromiso general mayor al que causa la deshidratacioacuten y que ademaacutes se hospitalizan los casos maacutes graves y con mayor riesgo de letalidad

El perfil etioloacutegico de las enfermedades diarreicas es variado En 1999 la Red Nacional de laboratorios de Salud Puacuteblica y el Instituto Nacional de Salud confirmaron 1329 cepas bacterianas siendo las maacutes comunes Escherichia coli Samonella Shigella Vibrio cholerae y Campylobacter (Cuadro Ndeg 1)

)ljear Documento de trabajo no dtar ni publICar 15

ICuadro Ndeg 1 I Cepas confirmadas por ellnstilufo Nacional de Salud

de agentes enteropaloacutegenos Peruacute 1999

IBacteria patoacutegena Nuacutemero _~Porcentaje

Eschericha col 595 448 Salmonella 176 134 Shigela 216 163 Viacutebrio chale rae 87 65 Campylobacter

11 pernhaemolytiCtls

Aeromonas No viables

58

13 20 20

I I I

44 10

15 15

Otras bacterias Enterobacter Cilltlbacter K1ebsiella

Proteus Providencia Morganela y otros Vbrios 104 78 TOTAL I 1329 1000

Fuente Instituto Nacional de Salud

En 1998 en pleno Fenoacutemeno del Nintildeo la mayor parte de la buacutesqueda de agentes infecciosos de diarrea en la Red Nacional de Laboratorios de Salud Puacuteblica se enfocoacute a la deteccioacuten de Vibrio choerae 0

Investigaciones realizadas por otras organizaciones en el Peruacute enriquecen la informacioacuten sobre el perfil etioloacutegico de las diarreas refiriendo la presencia de Rotavirus Aeromonas y vibrios distintos a V Cholerae cuyo resumen se muestra en el Cuadro Ndeg 2 bull111bullbull

)oQJmenlo de trabajo no citar ni publicar 16

~~iexclliexclr~iexcliexclIE tttiiiexcltordfUftiexcliiiihHiexclmiddotfjtj$fitiacuteWfliacutep~pi~uacuteJJ~J ~Ji~Ullgjj[ksectlisecti4iexcl

ICuadro Ndeg 2 I Principales agentes enteropatoacutegenos en el Peruacute

descritos en estudios nacionales

invastigadores Muestra Patoacutegenos aislados Observaciones

Seas Alarcoacuten Aragoacuten y Gotuzzo

336 adultos V cholerae (527) Shigella (48 ) Samonella (27 )

Enero-Abril 1995

Cama Parashar Taylor y otros 12

381 casos y 381 controles menores de 5 antildeos

Rotavirus (52 en casos y 35 en controles)

Se investigoacute factores de riesgo

Perez Monte De la Vega y otros 13

101 V choerae (522) Villa El Salvador

Guevara Alarcoacuten Castillo Chumpitaz y otros 14

104 casos 134 controles nintildeos menores de 5 antildeos

Bacterias 179-183 E coli entero-patoacutegena Aeromona sobria Aeromona caviae Vibrio alginoitycus Edwarsiella tarda Paraacutesitos 632-657

Yarinacocha Pucallpa Ucayali en 1984

Pazzaglia Sack Salazar y otros 15

391 casos y 138 controles menores de 18 meses

Aeromonas (524 ) 30 coinfectados con rotavirus 20 con Ecoli enterotoxigeacutenica 16 con Campylobacter spp 14 con Shigella spp 13 con E coli enteropatoacutegena 4 con Vibrio spp y otros

Se queriacutea demostrar coinfeccioacuten de Aeromonas con otros agentes en diarreas

Greenberg Sack Salazar-Lindo y otros 9

77 casos (diarrea y sarampioacuten) y 77 controles (diarrea sola) menores de 5 antildeos

Campylobacter jejuni (31 en los casos y 16 en los controles) Rotavirus en el 28 de controles

Se investigaba la diarrea asociada a Sarampioacuten

A continuacioacuten se describiraacute la enfermedad diarreica de mayor impacto el Coacutelera

Documento de trabajo no citar ni publicarblicar 17

3 Situacioacuten del Coacutelera

31 Situacioacuten del Coacutelera en el Muado y las Ameacutericas

La seacuteptima pandemia del Coacutelera aparecioacute en la deacutecada de los 60s en la delta del Rio Ganges La India y de ahiacute se extendioacute a grandes regiones del mundo afectando aproximadamente a 80 paises distribuidos principalmente en el sudeste asiaacutetico Mediterraacuteneo oriental Africa occidental y Latinoameacuterica 1bullbull

El COacutelera reapareciOacute en las Ameacutericas en enero de 1991 en la costa del Peniacute difundieacutendose raacutepidamente por el continente Desde entonces y hasta diciembre de 1998 (datos disponibles) se notificaron 1264426 casos de COacutelera y 12535 muertes 17

Luego de su aparicioacuten el Coacutelera muestra una disminucioacuten sostenida Sin embargo en 1998 se experimentoacute un aumento de casos importante en que se reportaron un nuacutemero de casos tres veces superior al antildeo anterior (Figura Ndeg 10) El aumento de casos de Coacutelera en 1998 se relacionoacute con los desastres climaacuteticos del Fenoacutemeno del Nintildeo en Peruacute y Ecuador y el huracaacuten Mitch en Ameacuterica Central

Los cinco paises maacutes afectados en 1998 fueron Peniacute Ecuador Guateshymala Nicaragua y Brasil Estos paiacuteses concentraron el 97 de casos de COacutelera del continente en ese antildeo (Figura Ndeg 11) Aunque el Peruacute tuvo la mayor proporcioacuten de casos en el antildeo (73 ) la tasa de letalidad fue la maacutes baja del continente (Figura Ndeg 12) lo que demuestra comparativamente que si bien existen factores condicionantes del Coacutelera en nuestro paiacutes la capacidad de manejo de los pacientes y control de los brotes es adecuada logrando evitar una mayor mortalidad por la enfermedad

32 Situacioacuten epidemioloacutegica del Coacutelera en el Peruacute

Como referencia histoacuterica se menciona un brote de COacutelera ocurrido en el Peruacute en 1868 bull Los primeros casos del primer brote de COacutelera en el Peniacute del siglo veinte se reportaron en Enero de 1991 en Chancay y casi simultaacuteneamente en otros puntos de la costa central A partir de ahiacute se extendioacute a todo el paiacutes en menos de 10 semanas En ese antildeo se notificaron 322562 casos con 2909 fallecimientos

DooJDowmento de trabajo no otar ni publicar 18

iexcl~f~~~i~ WiexcljjjbiiIMMiMtjMiWXtITtfclluacuteUacutelJfeajliijjlfmdgiexcl44i

Figura Ndeg 10

~ ()

O n Z

Casos y defunciones llor Coacutelera en las Ameacutericas 1991 middot1998

4amp1000

4000

3500

3000 2500 g cJ Casos

0 2000 e I -+- Defunciones 15C(i 01

bull1000 Z

5001)] 500

o I I n 1991 1B92 9~ 1994 1995 1993 99 993

Fuente Organizacioacuten Panamericana de la Salud

Figura Ndeg 11

Casos de Coacutelera en las Ameacutericas eacuten 1998 por paises afectados

4 11 1 1 -------~

iquest(O)c

OJ(

jiiquest(jij(iexcl

25DOO

2flt00

15d1C

-ICOiexclJuacute

000

c Peruacute Guatemala Ecuador BraSil NIcaragua otros


Despueacutes de 1991 la tendencia de la morbilidad por Coacutelera muestra un descenso sostenido En 1997 se reportaron 3274 casos y soacutelo 26 fallecimientos (Figura Ndeg 13) Sin embargo en 1998 se produjo un recrudecimiento como se mencionoacute debido al Fenoacutemeno del Nintildeo llegando a niveles de cuatro o cinco antildeos anteriores con 41717 casos y 384 muerles Las intensas lluvias condicionaron el colapso de redes de agjQ potable y alcantarillado asiacute como la acumulacioacuten de poblacioacuten damnificada en altas concentraciones en zonas carentes o con deficiente saneamiento baacutesico

Documento de trabajo no citar ni publicarJb~car 19

r Anaacuteflsiacutesdeacute

Figura Ndeg 12

Tasa de letalidad por C61era por paiacuteses en las Ameacutericas 1998

2S ----- ~ 202

2

~ 1-5 ~

o Q

1 lO lO

~ 05

0

Iiexcllt~ra9113 Bresil Ecuador Guatemal3 Otros


Figura Ndeg 13

Evolucl6n de casos y defunltlones de Coacutelera Peruacute 1991 a 1999

100JCOO

1mooo +I_~~O~I~~~ ------ ------shy94

1OJeo +-----shyrn9 Casos886

100uuml---middot 3 Defunciones

11Juuml

10~middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot-----_middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~--middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot-----_middotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot_---C-----------=~

1931 1992 1993 1995 1996 997 19~2 1999

Fuente Oficina General de Epidemiotogla

Para 1999 la incidencia de Coacutelera descendioacute nuevamente mantenieacutendose la tendencia ya descrita Los casos presentados en el paiacutes en 1999 fueron 1546 con 19 defunciones (tasa de letalidad 12 ) Y 233 casos tuvieron que hospitalizarse

La enfermedad ha pasado a ser endeacutemica y se presenta con mayor incidencia en los periodos del antildeo en los que la temperatura se eleva como en el verano e inicios de otontildeo En la costa ocurre entre los meses de enero a abril (Figura Ndeg 14) La eacutepoca de estiacuteo en la selva es entre los meses de Julio y Noviembre despueacutes de la eacutepoca de lluvias

Docuronto de lrabajo no _ ni publicar 20

~ -~~~ --vr~~=iexcl~ir Ml1if~mrlaquow ~ -~~~TI~~Jit1i- i JiI9WfTVl iIfB1dL ~~JJutUlJ ll-JJ_~1 iexcljhU iexcljj Peruacute

Figura Ndeg 14

Canal Endeacutemico de los casos Sospechosos de Coacutelera Peruacute 1993 bull 1999

2000 ~~~~~~~~~~~~~

giexcl 1500 -f__-f

S o Z

ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS

Fuente Oficina General de Epidemiologiacutea Peruacute 1993 1999

Si bien el Coacutelera se presenta en todas las regiones del paiacutes la distribucioacuten de la enfermedad no es homogeacutenea En 1999 seis regioneslsubregiones presentaron la mitad de los casos La mayor proporcioacuten de casos se encuentra en Loreto Ucayali Lima Este Ancash Lima SuryPiura 1 (Figura Ndeg15)4

Las regiones con maacutes riesgo fueron Loreto y Ucayali en la selva Piura I y Cajamarca 1 en el Norte Ancash Lima Este e lca en el centro y Tacna y Moquegua en el sur Todas estas regiones presentaron tasas mayores de 10 por 100000 habitantes (Figura Ndeg 16)

Figura Ndeg 15

loe 18 16 140 120

Casos de coacutelera por regioacuten Peruacute 1999

1800

iexcl 160C ~ +1401]

bull 1200sect

l000 rl---co OOL -----middot100

D

11111111111_ ~

U lO

BC 1 I 80G -+- Acumulado

6006C ~ 40 U 4[ O -20

1111 bullbullbullbullbullbullbull111 bullbullbull111 bull 111bullbull- I o iquest IJ

-------------r-----middotmiddot middotbullmiddot ---

lt~oamp~~e iilt ampCltfP ~~jlto~oo~ ~~Qo~oiquest -~~t ltf ~ ~ v~~p tF

Fuente Oficina General de Epidemiologiacutea

utiiacutecar DQOJmentc de~ no CItar ni publicar 21

Las regiones con mayor tasa de letalidad por Coacutelera (mayor de 3 ) son Paseo Apurimac Puno Ayacucho Tumbes y Cuzco (Figura Ndeg 17) En Paseo la letalidad fue de 50 pero hubo soacutelo 4 casos un brote localizado Pequentildeos brote como estos alteran las tasas faacutecilmente Esta situacioacuten es parecida a la descrita con el resto de las diarreas agudas antes

mencionada

Se observa por tanto un mayor riesgo de enfermar por Coacutelera en la costa y selva (sobretodo zonas urbanomarginales) y sierra norte pero un mayor riesgo de morir estando enfermo por Coacutelera en la sierra sur Esto se relaciona con algunos factores condicionantes En la zona de mayor

Figura N16

Tasa de incidencia de Coacutelera por reglonelllsubregiones 1999

bull 10693979

El 484middot1068 IIII 227middot483

El 000 middot226


Figura Ndeg 17

Distribllcioacuten de la letalidad por Coacutelera por regloneslllllbragiones Peruacute 1999

TASAPOR 100 CASOS REGlSTRADOS

bull 136middot SOOO

I El 62middot2350

IIII 001middot 63 cJ No defunciones


riesgo a enfermar hay deficiencias de saneamiento baacutesico y la poblacioacuten estaacute maacutes concentrada lo que facilita el origen y propagacioacuten de la enfermedad en forma masiva y raacutepida En las zonas de mayor riesgo de morir por Coacutelera la propagacioacuten puede ser menor pero factores como la dispersioacuten de la poblacioacuten y la menor oferta de servicios de salud en estas zonas dificulta el acceso oportuno a los servicios durante los brotes de Coacutelera que se presentan en la sierra producieacutendose en consecuencia alta mortalidad 1bull

El grupo etaacutereo maacutes afectado es el de mayores de 5 antildeos que representa maacutes del 75 de los casos (Figura Ndeg 18) situacioacuten muy diferente del resto

Doc00a1ment0 de trabajo no dtar ni poblicar 22

~~t~iacute~~4ir~ _ Milmlliiexcliexcliexclampisectni5itiexclYwJlA~iexclJwilZJ ~uMj~1l1lI1II1lIl1il1I1

de las enfermedades diarreicas agudas en las que los mayores de 5 antildeos apenas representan el 40 Sin embargo la letalidad de la enfermedad es mayor mientras menor sea la edad asi los menores de 1 antildeo tienen una tasa de letalidad 10 veces mayor que el individuo mayor de 5 antildeos 4 (Figura

Ndeg 19)

En 1999 fue hospitalizado 1 de cada 6 pacientes con Coacutelera (258 casos 166 ) con diferencias notables en los grupos etaacutereos siendo maacutes frecuente que los menores de 5 antildeos sean hospitalizados la cuarta parte

Figura Ndeg 18

Distrlbllcloacuten por grllpos etaacutereos de casos de Coacutelera Peruacute 1999

n = 1546 68 (~L

mi menores de 1 antildeo I

i de1a4antildeos I

O de5antildeosam~ 766


Figura Ndeg 19

Tasa de lelalidad por Coacutelera seguacuten grllpo etaacutereo Peril 1999

60 57

50 o o 40-- 30 lO 20 ti)

~ 10

00 Menor de 1ntilde de 18 4 antildeos DeSamas

Fuente Oficina General de Epidemiologia

Dorumento de trabap 00 CItar ni publlaquoar- 23

r

de los casos en menores de 1 antildeo y la quinta parte de los casos en nintildeos de 1 a 4 antildeos (Figura Ndeg 20) Esto se relaciona con la mayor vulnerabiliacutedad de

estos grupos a presentar cuadros de raacutepida evolucioacuten y severidad que ameritan la hospitalizacioacuten en comparacioacuten con los casos en el grupo de 5 a maacutes antildeos 4

En cuanto a la etiologla en el Peruacute predomina el serotipo Ogawa aunque en 1991 el serotipo que predominaba era el Inaba ahora casi ausente Asimismo se detectan serotipos no 01 que son formas no patoacutegenas lO

Figura Ndeg 20

Comparacioacuten de casos hospitalizados por coacutelera con tasa de hospitalizacioacuten por edad Peruacute 1999

1m Ndeg de hospitalizados

11 T hopnaliz

Menor de 1antildeo de 1 a 4 antildeos De 5 a mas

Fuente OfIcina General de Epidemiotogia

200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

100 +---------shy

o

QocumenlO de lrabajo no citar ni publicar 24

itiexclfiexcl~iexclm4i rtt1IsectOOfJ1imtMtmiddotjhjtjMtfiiexcluu~Wlliexcliexcliexcl iU1JJiacute~J4fF4euro4i49iexcl

4 Anaacutelisis de la mortalidad prematura

A continuacioacuten se presenta una forma de anaacutelisis de la carga que representa la mortalidad por enfermedades diarreicas para la sociedad utilizando el indicador antildeos de vida potencialmente perdidos (AVPP) Los AVPP cuantifican la muerte prematura

Los datos recopilados corresponden al periodo de 1986 a 1998 - con excepcioacuten de 1993 del que no se pudo conseguir informacioacuten - y se basa en los diagnoacutesticos de causa de muerte de los certificados de defuncioacuten 21

Cabe recordar que la codificacioacuten de los certificados de defuncioacuten se realiza con la novena versioacuten de la clasificacioacuten intemacional de enfermedades (CI E-IX) Esta clasificacioacuten no considera la categoria de enfermedades diarreicas por lo que se continuaraacute en referencia al bloque de enfermedades infecciosas intestinales que brinda una buen aproximacioacuten para el anaacutelisis

La muerte prematura causada por diarrea ha disminuido progresivamente en el Peruacute en forma maacutes marcada que la tasa de letalidad o que la mortalidad proporcional de EDA con respecto a total de muertes En el periodo de 1986 a 1998 el descenso fue de 2069125 a 37112 AVPP lo que equivale a la sexta parte de lo alcanzado en 1986 En 1991 se produjo un increshymento sustancial que alteroacute la tendencia general Este aumento fue temshyporal y se explica por la epidemia de Coacutelera En los cuatro uacuteltimos antildeos la carga de AVPP es muy semejante 21 (Figura Ndeg 21)

figura 11deg21

Evolucioacuten de los AVPP por Enfermedades Diarreicas Peruacute 1986 bull 1998

2500000

2000000

1500000

1000000

500000

00

Fuente Certificados de Defuncioacuten MINSA Antildeos de vida potencialmente perdidos Elaboracioacuten Dr Walter Mendoza de Souza - OGE

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998

Documento de trabajo no cilar ni publicarpublicar 25

Para el anaacutelisis de la evolucioacuten de la distribucioacuten de los AVPP por grupos de edad se considera tres antildeos como hitos en el periodo examinado 1986 1991 Y 1997 (Figura Ndeg 22) Dicho anaacutelisis sentildeala las siguientes caracteriacutesticas

1deg El grupo maacutes afectado es el menor de 5 antildeos porque en ese grupo se pierde maacutes antildeos de vida A lo largo del periodo 1986-1998 si bien la disminucioacuten es progresiva se mantiene esta tendencia hacia los grupos de menores de 5 antildeos de edad en 1986 los AVPP se acumularon mayoritariamente en los menores de 5 antildeos E111991 por la epidemia de Coacutelera se acumularon AVPP en los menores de 5 y los mayores de 60 aflos es decir los grupos maacutes vulnerables fueron los grupos de edades extremas

2deg Se observa disminucioacuten de la brecha entre grupo de edades En 1997 las diferencias entre los grupos etaacutereos se reducel1 lo cual probablemente se deba al mejoramiento de la respuesta del sector y preVisiones de la poblacioacuten en cuanto a Coacutelera

Figura Ndeg 22

Dif1Itrlbueioacuten de los AVPP seguacuten grupos eteacutereos Peruacute 1986 1991 Y 1997

1600

1~0~~----------------------------------------~

1200+---~~--------------------------------------~

1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69

Fuente Certificados de Defuncioacuten bull Antildeos de vida potenCialmente perdidos Elaboracioacuten Dr Watter Mendoza de Souza ~ OGE

lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44

26 Dorumento de trabajo no atar ni pobllcar 00

-~ri~~~rij~~~~ mUn1iexclsectrbullHlg~l1tt~pm~UjiexcliexcliexcltJjJ~J JlJiexcliexcl1~llordfiexclt4jj9kW

5 Condicionantes de la Situacioacuten de enfermedades diarreicas

En la aparicioacuten y raacutepida difusioacuten de enfermedades infecciosas emergentes y re-emergentes Morse propone considerar diversos factores para explicarlo En el caso de las enfermedades diarreicas y el Coacutelera se puede implicar a los cambios ecoloacutegicos cambios demograacuteficos aumento de traacutefico y comercio internacional cambios en la tecnologia e industria y cambios y adaptacioacuten microbiana dentro de este modelo como factores causantes del problema

En relacioacuten a los cambios ecoloacutegicos eacutestos se pueden describir en dos niveles En un nivel micro se considera que el Vibrio choeme puede mantenerse viable en reservorios marinos bajo factores abioacuteticos y bioacuteticos Los factores abioacuteticos incluyen ciertas condiciones de salinidad presencia de nutrientes temperatura acidez y luz solar Los factores bioacuteticos que favorecen la viabilidad del vibrio son las plantas macroacutefitas acuaacuteticas el fitoplancton zooplancton los peces moluscos y crustaacuteceos y las aves acuaacuteticas que se convierten en sus reservorios naturales Estas condiciones abundan en los estuarios costeros tales como bahiacuteas canales y otros 23 que se presentan en nuestro paiacutes En un nivel macro de cambios ecoloacutegicos se ha sugerido que se produjeron algunos fenoacutemenos en las corrientes oceaacutenicas los cuales incrementaron los reservorios costeros con la aparicioacuten consecuente del Coacutelera 22 Esta hipoacutetesis explicariacutea como el inicio de la epidemia de 1991 se produjo casi simultaacuteneamente en varios puntos de la costa debido a que el reservorio marino aumentado estaba presente en gran parte de la costa peruana y soacutelo quedaba que eacuteste se pusiera en contacto con la poblacioacuten susceptible en puertos y caletas

Por otro lado otra hipoacutetesis relacionada al traacutefico y comercio internacional sostiene que al haber evidencia molecular de que la cepa de Vibrio choerae aislado en Sud ameacuterica tiene similitud con la cepa pandeacutemica (serogrupo 01 biotipo El Tor) la transmisioacuten se produjo por el transporte de agua de lastre contaminada en cargueros desde Asia a Ameacuterica 22

Luego al llegar a los puertos y caletas peruanos el Vibrio choerae encontroacute condiciones ideales para su transmisioacuten debido la acumulacioacuten de poblacioacuten susceptible y vulnerable en aacutereas urbanas y periurbanas carente de saneamiento baacutesico en sus viviendas y con una deficiente provisioacuten de agua clorinada yo segura Esta concentracioacuten se prOdujo por cambios

[)oaJmento de trabajo no citar ni publiacuteca[iUbliacutecar 27

Anaacutelisis de Sita

demograacuteficos precedentes en un proceso de varios antildeos (migracioacuten de las zonas rurales a zonas urbanas) A partir de alliacute el Coacutelera se extendia por las viacuteas de comunicacioacuten a las que se interconectaban estos puntos costeros lo que se ve favorecido por el iacutentenso traacutefico intemo de personas y alimentos 22

Entre los principales condicionantes de la situacioacuten epidemioloacutegica descrita estaacuten los siguientes saneamiento domiciliario deficiente ruralidad y

marginalidad urbana pobreza estado nutricional deficiente y manipulacioacuten inadecuada de alimentos que configuran un cuadro de zonas de subdesarrollo social y econoacutemico

En el Peruacute se estimoacute para 1997 que en el aacuterea urbana 738 de la poblacioacuten se abastece de agua por red puacuteblica dentro de la vivienda En el aacuterea rural 177 de la poblacioacuten cuenta con servicios de red puacuteblica dentro de la vivienda el49 por pileta puacuteblica y el 580 por cursos naturales de agua (Cuadro W 3) En cuanto al desaguumle 463 de la poblacioacuten es servida con red puacuteblica dentro de la vivienda y 224 con letrina En el

aacuterea urbana el 67 cuenta con servicio de alcantarillado mientras que en el aacuterea rural el 354 de la poblacioacuten se sirve de letrinas pero el 585 no cuenta con ninguacuten tipo de servicio (Cuadro Ndeg 4) 24

1Cuadro Ndeg 3 I

Abastecimiento de agua por aacuterea de residencia seguacuten porcentaje de hogares en vMendas particulares

Abatecimiento de agua TOTAL 1

URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000

Red puacuteblica dentro de la vivienda 554 738 177

Red puacuteblica fuera de la vivienda 44 63 04

Piloacuten de uso puacutebliCO 44 41 49

Camioacuten cisterna u otro Similar 31 45 04 Pozo 58 20 136

Rlo o acequia manantial o similar 211 31 580

Otro 58 62 50 I

Fuente

Encuesta Nacional de Hogares sobre condiciacuteones de vida y pobreza 1997-IV Trimestre

28 DooJmento de trabajo no citar ni publicar DOOJ

~~Jlt~1~1t~1I regiijjlsectsectmEisectmiddotfjijiexclnllNtilderiacute~WfQfilfl~J~ Juijl

Cuadro Ndeg

Abastecimiento de agua por aacuterea de residencia seguacuten porcentaje de hogares en viviendas particulares

Servicio higieacutenico TOTAL URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000



Pozo ciego o negro 224 160 354

Rio acequia o canal 13 17

Sin servicio 255 585

Fue Encuesta Nacional de Hogares sobre condiciones de Vida ypobrezaiexcl 1997 ~rv Trimestre

Los departamentos con acceso a agua potable menor del 42 fueron Loreto Huaacutenuco Ucayali Apurimac Puno Cajamarca y Huancavelica y menor de 52 ademaacutes fueron Ancash Paseo Ayacucho Cuzco Madre de Dios y San Martiacuten Coincidentemente estas son las zonas que han tenido altas incidencia o alta letalidad a EDA y Coacutelera como se puede ver al comparar los mapas de saneamiento con los de incidencia (Figura Ndeg 23)

Figura Ndeg 23

Distribucioacuten porcentual de servicios de agua potable y alcantarillado Peruacute 1995

AGUA POTABLE ALCANTARILLADO

00 dela PoblaciOacuten

bull De 250 bull 420

De 421520

z

~

o De 201350

De 351 bull 500 De 521 a 800 De SO1748De 801 a 986

Fuente instituto Nacional de Estadrstica e InforlTlaacutetica

29

Pero las zonas donde hay elevada letalidad (Puno Paseo Amazonas Huancaveliea Cajamarca) son zonas de difiacutecil acceso geograacutefico y con predominio de poblacioacuten rural es decir la mayor cantidad de pacientes de EDA y Coacutelera viven en poblados pequentildeos y alejados de los establecimientos de salud ubicados en los nuacutecleos urbanos (Figura Ndeg 24) A ello se une otras caracteriacutesticas de ser zonas de pobreza evaluada por la mayor presencia de necesidades Baacutesicas Insatisfechas (NBI) (Figura Ndeg 25)

En estas zonas de la sierra sur otro factor importante para la mayor letalidad observada sobretodo en menores de 5 antildeos es la intercurrencia con desnutricioacuten En los departamentos de Apuriacutemac Ayacucho Cuzco Huancavelica y Pasco la desnutricioacuten croacutenica en menores de 5 antildeos afecta a maacutes del 40 de esa poblacioacuten

Figura Ndeg 24

Porcentaje de Poblacioacuten Rural en la Poblacioacuten Total

lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378

Volumen de poblacioacuten rural bullbull 135828

ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM

Fuente Instituto Nacional de Estadistica e Informaacutetica

Figura Ndeg 25

Porcentaje de hOllaras n NIridatI Baacutesicas Insatisfechas por departamentos

dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210

Fuente INEl Censos Nacionales de poblacioacuten y vivienda 1993

Doamerto de trabajO 00 citar r4 put1icar 30

fgt~ ~f~ffi~ I Mjlf4itftttfittU1jtflaUIiexclntildef1~~fiiexcliJiacuteo ~jllutiexcljiacutea~wriexcliexcljiI~Iito Y lt( ~ T

Finalmente en las zonas urbanas existe otro factor importante para el mantenimiento de alta incidencia de EDA referido a la manipulacioacuten

ambulatoria inadecuada de alimentoslo cual produce a la vez numerosos casos de enfermedades transmitidas por alimentos En los uacuteltimos antildeos ha proliferado la venta callejera de alimentos existen aproximadamente 60000 vendedores callejeros de alimentos en Lima Muchos de los puestos de venta callejera no cuentan con acceso a servicios sanitarios en las cercaniacuteas y no tienen acceso a agua potable

31

6 Respuesta Social

Dada la importancia de los factores condicionantes de las enfermedades diarreicas relacionados con el saneamiento la respuesta social al problema se debe producir fuera y dentro del sector salud

En el campo extrasectorial el Estado Peruano ha priorizado la inversioacuten en saneamiento a traveacutes del Fondo de Compensacioacuten y Desarrollo Social (FONCODES) Desde 1991 a setiembre de 1999 este fondo ha financiado maacutes de 13000 proyectos de agua y disposicioacuten de excretas valorizados en maacutes de 800 millones de soles lo cual ha contribuido notablemente a la disminucioacuten de la morbilidad y mortalidad asi como a la disminucioacuten de las brechas en calidad de vida con la consiguiente elevacioacuten del nivel de vida de un vasto sector de la poblacioacuten

En una buena proporcioacuten los departamentos priorizados corresponden a zonas con alta incidencia o alta letalidad por enfermedades diarreicas Sin embargo persisten todavia algunos departamentos con alta incidencia o letalidad por diarrea que estaacuten en un lugar intermedio entre los beneficiados por la inversioacuten en saneamiento (Cuadro Ndeg 5)

Al interior del sector salud en la uacuteltima deacutecada el MINSA desarrolloacute actividades que expandieron la cobertura y efectividad de la oferta de servicios de salud El Programa Salud Baacutesica para Todos del MINSA fue creado en 1994 causando un impacto favorable de incremento de la oferta de servicios en el primer nivel de atencioacuten Los establecimientos incorporados al programa (focal izados) aumentaron el numero de profesionales y teacutecnicos de la salud ampliaron el horario de atencioacuten y el nuacutemero de actividades extramurales incluyendo prevencioacuten ademaacutes de mejorar su infraestructura y equipamiento Los establecimientos focal izados aumentaron de 1987 a 5029 en el periodo de 1994 a 1997 lo cual fortalecioacute la respuesta global de los servicios de salud al problema de las enfermedades diarreicas

Pese a ello la ENDES 96 revela que la prevalencia de diarrea encontrada fue mayor en el aacuterea rural (203) y en la selva (256) Estos datos sugieren que se debe mejorar el registro de casos en regiones con predominancia de la zona rural

Dorumento de Iaba1O no ciar ni publicat 32

~i~~~~_ [ WMordfP6isectjitmiddottJtlsmmt~JUacuteIWffrtliJ au1~j~Eisectipgfiexcl

ICuadro Ndeg 5 1 bullProyectos de Sistemas de Agua i Disposicioacuten de excretas

financiadas por FONCODeS en el periodo 1991 - 1999shy

Departamento Ndeg Proyectos Monto aprobado Cajamarca 2127 SI 131255695 Aneash 1218 SI 71027276 Puno 847 Si 66292694 Cuzco 903 SI 63075032 la Libertad 955 Si 54804516 Huaacutenuco 820 Si 51705238 Amazonas 734 Si 48001377 Ayacucho 832 SI 44139384 Huaneavelica 853 SI 42770900 Piura 668 Si 37029549 Apuriacutemac 428 SI 27757294 Juniacuten 433 SI 26754239 Lima 281 Si 26251113 loreo 580 Si 25502488 San Martiacuten 252 SI 23545936 Arequipa 282 Si 21270959 lea 229 Si 16286965 Ucayaliacute 297 SI 15638175 Lambayeque 198 SI 10373548 Paseo 106 SI 6944853 Madre de Dios 75 SI 5700882 lacna 73 SI 4008310 Moquegua 64 SI 2700180 Tumbes 30 SI 1564871_ TOTAL 13285 SI 824391414

Fuente FONCODES 11 Hasta Setiembre 1999

A continuacioacuten se describe la respuesta especiacutefica del MINSA En 1980 se crea el Programa Nacional de Rehidratacioacuten Oral y se inicia la promocioacuten del uso de las sales de rehiacutedratacioacuten oral (SRO) En 1982 se crea el actual Programa de Control de Enfermedades Diarreicas (PRONACEDCO) y se intensifica el uso de la terapia de rehidratacioacuten oral como estrategia princishypal El uso de esta estrategia validada mundialmente contribuyoacute de manera fundamental a extender y abaratar el costo de la atencioacuten de pacientes con diarrea maacutes deshidratacioacuten que antes era de manejo hospitalario y meacutedico Con el uso de la SRO el manejo pasoacute al primer nivel de atencioacuten e incluso a promotores de salud de la comunidad y la cobertura se multiplicoacute El impacto fue la disminucioacuten de la mortalidad por diarrea como se observa en la Figura Ndeg 26

)IJbhcar Dollmeoto de trabajo no cntildear rl publicar 33

Figura Ndeg 26

Evolucioacuten de la mortalidad infantil por diarrea y uso de TRO (Terapia de RehldratBcioacuten Oral por quinquenios 1910middot1991

90

80 70 LO gto

a iquest -----shy601shy 18 usodeTROiexcl 50 _ tasa40 o Sa-------- iexclf1 30

20 T 10 o

197C~

974

Fuente Programa Nacional de Control de enfermedades diarreicas y coacutelera INEI ENDESmiddot PERU 1996

10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997

La experiencia ganada en el uso de la SRO en los antildeos 80s permitioacute su uso intensivo durante la epidemia de Coacutelera en 1991 y los antildeos siguientes con las maacutes bajas tasas de letalidad a nivel del continente Seguacuten la Encuesta Nacional de Hogares del cuarto trimestre de 1995 92 de los nintildeos menores de 5 antildeos con diarrea recibieron la terapia de rehidratacioacuten oral En 1999 seguacuten reporte de PRONACEDCO se administroacute rehidratacioacuten oral sola o combinada al 97 de casos

Asimismo la experiencia de manejo de pacientes con Coacutelera fue mejorando los protocolos y capacitacioacuten del personal lo que se evidencia con la disminucioacuten progresiva de la tasa de hospitalizacioacuten de casos de Coacutelera a menos del 50 del valor que tuvo en 1991 (Figura Ndeg 27)

La proporcioacuten entre los casos de diarrea maacutes deshidratacioacuten y el total de casos de diarrea es otro indicador que ha evolucionado en forma favorable y describe el mejoramiento del manejo del problema de EDA y Coacutelera La proporcioacuten de casos graves relacionados con el total de casos ha disminuido lo cual refleja mejoramiento de la difusioacuten de medidas educativas pues se ha logrado que la mayoriacutea de pacientes acudan a los servicios de salud en forma maacutes oportuna y que la atencioacuten se efectuacutee en forma precoz (Figura Ndeg 28) Ello ha contribuido tambieacuten a la disminucioacuten de la letalidad en el

aacutembito nacional

Doormento de trabajo no citar ni publicaL

~7 lt ~~~~ff~~a fftijMttmiddot41liiQiiexcliexclMUDIliexcliexclWiexclftH111Jfutiilu tiiili~~ii~liilMfHW4ordft

Figura Ndeg 27

Evolucioacuten de la tasa de hospitalizacioacuten por Coacutelera Peruacute 1 IIi bull 1IlS bull 1IlD

46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999

Fuente Programa Nacional de Control de enfermedades dlarreicas y coacutelera

figura Ndeg 28

Evolucioacuten de la proporcioacuten de casos con deshidratacioacuten 1 deshidratacioacuten con shock Peruacute 1993 - 1999

40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999

Fuente Programa Nacional de Control de enfermedades diarreicas y coacutelera

El sistema de vigilancia epidemioloacutegica conducido por la Oficina General de Epidemiologiacutea ha sido reforzado desde 1997 por un protocolo de alertas epidemioloacutegicas de acuerdo al anaacutelisis de la informacioacuten semanal desarrollado por el PRONACEDCO Como producto de ello no soacutelo se dirigen las acciones frente a los brotes sino una serie de intervenciones preventivas en los hogares de localidades con alto riesgo de EDA a cargo del programa

35

En el campo de la prevencioacuten conducido por el PRONACEDCO en los uacuteltimos antildeos se vienen ejecutando campantildeas educativas y preventivas durante los meses de verano (campantildea de verano) en la que se organizan las acciones de informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten dirigidas a la comunidad para informar y educar al consumidor de alimentos de la viacutea puacuteblica y a los vendedores de alimentos para mejorar las condiciones de higiene en la manipulacioacuten de los mismos Estas se refuerzan con inspecciones sanitarias por autoridades locales Asimismo se preparan los servicios para atender la mayor demanda de la estacioacuten

Las intervenciones preventivas a los hogares tienen como objetivo interrumpir la transmisioacuten de enteropatoacutegenos dentro de las viviendas y ensentildear a la madre a evitar la contaminacioacuten del ambiente familiar a traveacutes de praacutecticas adecuadas de saneamiento intradomiciliacuteario

En cuanto a la vigilancia microbioloacutegica el Instituto Nacional de Salud ejerce el control de calidad del diagnoacutestico de entero patoacutegenos de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Puacuteblica yel monitoreo nacional para la deteccioacuten de V Choerae 0139 causante de severa epidemias de Coacutelera en Asia y de E coi 0157H7 entero patoacutegeno causante de colitis hemorraacutegica (que puede derivar en sindrome ureacutemico-hemoliacutetico) Estos dos agentes no se han detectado auacuten en nuestro paiacutes

En 1996 se implementoacute un sistema de vigilancia microbioloacutegica que consistiacutea en la toma de muestras para coprocultivos una vez por semana en los establecmientos Este sistema tuvo algunas dificultades en el seguimiento

Desde el presente antildeo se ha iniciado un estudio piloto en 04 DISAS para investigar los agentes etioloacutegicos de la diarrea de acuerdo a sus variaciones estacionales El estudio se ejecuta en establecimientos de Caja marca 1 Lambayeque Lima Este y Loreto y permitiraacute montar en el futuro proacuteximo un sistema de vigilancia microbioloacutegica mejorado

Respecto a la vigilancia del ambiente la Direccioacuten General de Salud Ambiental (DIGESA) ejecuta la vigilancia de saneamiento baacutesico a nivel nacional en zonas urbanas y rurales Ello incluye vigilancia de calidad de agua (cloro residual) seguacuten tipo de servicio cobertura de alcantarillado letrinas y disposicioacuten de aguas residuales En la zona urbana el tratamiento de agua en las Plantas y en la zona rural la vigilancia y monitoreo se realizan cada 3 meses Asimismo existe la Vigilancia de recursos hiacutedricos a nivel de cuencas seleccionadas en el aacutembito nacional

36

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7 Conclusiones

11 Las enfermedades diarreicas en el Peruacute continuacutean siendo un importante problema de salud puacuteblica que produce gran morbilidad y demanda de servicios

11 La mortalidad y la letalldad asiacute como el volumen de antildeos de vida potencialmente perdidos por enfermedades diarreicas y Coacutelera muestra un descenso en forma sostenida en la uacuteltima deacutecada El Peruacute tiene la menor tasa de letalidad de Coacutelera del continente

11 Los grupos etaacutereos maacutes afectados por las diarreas son los menores de 5 antildeos En el caso del Coacutelera afecta especifica mente a los mayores de 5 antildeos Por el contrario la mayor letalidad por Coacutelera estaacute en los menores de 1 antildeo

11 Por distribucioacuten geograacutefica en 1999 el mayor riesgo de enfermar por EDA estaacute en la selva baja (Loreto Ucayali y Madre de Dios) Piura La Libertad Cajamarca Huancavelica Apurimac Tacna y Moquegua adicionalmente a estos lugares mayor incidencia de Coacutelera tambieacuten hay en Aneash Lima Este e lea Por otro lado el mayor riesgo de morir estando enfermo estaacute mayoritariamente en Sierra Sur y algunos otros lugares (Amazonas y Paseo)

11 Los factores condicionantes de la incidencia y mortalidad por estas enfermedades son en las zonas urbanas la carencia de servicios baacutesicos como agua potable y alcantarillado especialmente en las zonas urbanoshymarginales en las zonas rurales adicionalmente a lo sentildealado la menor accesibilidad geograacutefica y cultural a los servicios ya la informacioacuten para la prevencioacuten de la enfermedad

11 Las estrategias usadas desde los antildeos 80s y reforzadas en los 90s como el uso de las sales de rehidratacioacuten oral asiacute como el mejoramiento en el manejo del paciente de Coacutelera han tenido un eacutexito contundente en la reduccioacuten de la mortalidad por diarrea y Coacutelera de la tasa de hospitalizacioacuten yde la proporcioacuten de casos con deshidratacioacuten La extensioacuten de la oferta de los servicios por el PSBPT tambieacuten contribuyoacute a ello

37

La respuesta extrasectorial maacutes importante es la inversioacuten del Estado por maacutes de 800 millones de soles en proyectos de agua y eliminacioacuten de excretas realizado entre 1991 y 1999 coincidiendo en gran medida con las zonas de riesgo

Relacionando las ideas expuestas se puede concluir que factores como aumento de temperatura deficiencias en el saneamiento baacutesico pobreza concentracioacuten urbano-marginal y manipulacioacuten inadecuada de alimentos facilitan la propagacioacuten masiva y maacutes raacutepida de la diarrea en la poblacioacuten de algunos departamentos Otros factores como la dispersioacuten de la poblacioacuten rural la menor y deficiente distribucioacuten de servicios de salud poca accesibilidad geograacutefica y cultural impide o dificulta que se brinde una atencioacuten oportuna lo que aunado a factores croacutenicos como desnutricioacuten y pobreza se relacionan con la mayor letalidad observada en otros departamentos De ahiacute que no soacutelo es importante interrumpir la transmisioacuten en las zonas donde eacutesta es masiva sino tambieacuten mejorar la cobertura de oferta y capacidad resolutiva de los servicios

DOOJmerrto de trabaJo 00 citar ni publicar 38

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8 Propuestas

A pesar de los eacutexitos obtenidos quedan tareas pendientes para investigacioacuten y para intervencioacuten

11 Investigar los factores de la mortalidad en funcioacuten a las variables acceso y manejo en servicio asiacute como de registro adecuado de informacioacuten y vigilancia en la comunidad

11 Investigar la prevalencia real en la comunidad mediante encuestas perioacutedicas a la poblacioacuten que nos indique cuantos episodios por antildeo sufre un nintildeo o un adulto por diarrea y como va evolucionando el problema en la comunidad no soacutelo por la informacioacuten de la demanda de los servicios

11 Investigar el perfil de los agentes etioloacutegicos de la diarrea y su variacioacuten geograacutefica y estacional debido a que el poco porcentaje de positividad alcanzado en la buacutesqueda de Vibrio cholerae sentildeala que existen otros agentes patoacutegenos que deben merecer nuestra atencioacuten como el vibriacuteo no cholerae cuya presencia ha anticipado en ocasiones la aparicioacuten de brotes de Coacutelera e identificar los agentes virales que participan en este problema

11 Expandir la investigacioacuten y vigilancia del perfil de susceptibilidad y resistencia antimicrobiana para orientar el uso racional de antimicrobianos

11 Investigar el impacto y costo de las componentes de las intervenciones sobre cada factor condicionante con el objeto de priorizar y focalizar las intervenciones

11 Intervenir en extender la cobertura de servicios de salud primarios a las zonas de menor acceso geograacutefico de la sierra y selva como la presencia de personal entrenado para rehidratacioacuten oral en las mismas apelando para ello a personas de la propia comunidad con una participacioacuten activa comunitaria

11 Extender la provisioacuten de agua segura y letrinizacioacuten para el sector rural prioritariamente a aquellos departamentos yfo distritos que tienen mayor nuacutemero de casos mayor tasa de incidencia y mayor letalidad Orientar a la comunidad para que destine recursos propios y gestione recursos ante otras fuentes para la extensioacuten de servicios de saneamiento baacutesico permanentes sobretodo en las zonas con alta incidencia de EDAs

Ibiacuteear Ekalmento de lraOOiexclo no citar rlI puliacuteear 39 bull

lea Aguda y Coacutelera en el PeacutefOacute 8 i~u

11 Intervenir con la difusioacuten de medidas educativas y cultural mente aceptables para las comunidades andinas

11 Intervenir en forma frecuente mediante acciones educativas y de control a establecimientos y manipuladores de alimentos

Mejorar la capacidad y oportunidad de respuesta ante brotes epideacutemicoS en zonas remotas que son las que frecuentemente producen mortalidad elevada por Coacutelera y diarrea

Documento de trabajo no dtar ni publicar 40

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9 BIBLIOGRAFiacuteA

1 World Health Organization The World Heatth Report 1999 Annex Table 2 Mortality by sex cause and WHO Region

2 OrganiZacioacuten Panamericana de la Salud Atencioacuten integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AEIPI) en las Ameacutericas en Boletiacuten Epidemioloacutegico 19(1)1-9 marzo 1998

3 Ministerio de Salud - Oficina de Estadiacutestica e Informaacutetica Paacutegina web b1plI wwwminsagobpeestadisticas

4 Ministerio de Salud - Oficina General de Epidemiologiacutea Boletiacuten Epidemioloacutegico Semana 52 Lima Enero 2000

5 Ministerio de Salud - Programa Nacional de control de enfermedades diarreica y Coacutelera Ayuda Memoria sobre situacioacuten epidemioloacutegica de la enfermedad diarreica y el Coacutelera a Enero 2009 Lima Enero 2000

6 Instituto Nacional de Estadistica e Informaacutetica Encuesta Nacional Demograacutefica y de Salud (ENDES) Peruacute 1996

7 Instituto Nacional de Estadistica e Informaacutetica Censos Nacionales de Poblacioacuten y Vivienda Peruacute 1993 Lima 1994

8 Lanata CF Black RE Gilman RH Lazo F Del Aguila R Epidemiologic clinical and laboratory characteristics of acute vs Persistant diarrhea in periurban Lima Peruacute J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991 Jan 12(1 )82-8

9 Greenberg BL Sack RB Salazar-Lindo E Budge E Gutieacuterrez M Campos M Visberg A Leoacuten-Baruacutea R Yi A Maurutia D et al Measles-associated diarrhea in hospitalized children in Lima Peruacute pathogenic agents and impact on growth J Infect Dis 1991 163(3) 495-502

10 Instituto Nacional de Salud Resultados obtenidos por la Red de Laboratorios Regionales Bollnstit Nacional de Salud abril 1998 4(5)

11 Seas C Alarcoacuten M Aragoacuten JC Beneit S Quintildeonez M Guerra H Gotuzzo E Surveillance of bacterial pathogens associated with acute diarrhea in Lima Int

ni pobIicar Documento de trabajO no Citar ni pobIlCaf

shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99

12 Cama RI Parashar UD Taylor DN Hickey T Figueroa D Ortega YR Romero S Peacuterez J Sterling CR Gentsch JR Gilman RH Glass RI Enteropathogens

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13 Perez RodriguezAE Monte Boada R De la Vega JE Molina R Garciacutea Goacutemez V Arca Gonzales JM Coacutelera en un distrito del Peruacute Rev Cubana Med Trop 1996 48(3)204-8

14 Guevara J Alarcoacuten J Castillo C Chumpitaz J Roel S Piscoya J Veacuteliz G Rol

epidemioloacutegico de los agentes bacterianos y parasitarios en la enfermedad diarreica en nintildeos menores de 5 antildeos Yarinacacha Rev Peruana Epidemiol 5 (1)16-21 mar 1992

15 Pazzaglia G Sack RB Salazar E Yi A Chea E Leoacuten-Baruacutea R Guerrero CE

Palomino J High frequency of coinfecting enteropathogens in Aeromonas associated diarrhea of hospitalized peruvian infants J Clin Microbiol 1991 Jun 29(6)1151-6

16 World Health Organization The World Health Report 1998 Geneva 1998

17 Organizacioacuten Panamericana de la Salud Situacioacuten del Coacutelera en las Ameacutericas

en paacutegina web httpwwwpahoorgspanishlhcphct-colerahtm

18 Cabezas e Huayanay L El Coacutelera Aspectos epidemioloacutegicos y de control Talleres graacuteficos Neptunomiddot Lima 1991

19 Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica Encuesta Nacional de Hogares

Peruacute 1995 Lima 1996

20 Instituto Nacional de Salud Sistematizacioacuten de las enfermedades diarreicas agudas y las infecciones respiratorias agudas dentro de un enfoque de vigilancia

en salud puacuteblica (exposicioacuten-mimeo) Lima Marzo 2000

21 Ministerio de Salud Base de datos de certificados de defunciones 1986-1998

22 Morse Stephen Factors in the emergence of infectious diseases Emerging Infectious Diseases 1(1) 7-15 January-March 1995

DocumenlO de tmbajo no dtar ni publicar 42

middot-~~~J~1II fif1It1SQiiiHisectimiddottitti iinttztr~~~ JiexcliJaacute~ku iexclJltdiacute1J~~Gtiexcliiexcljlasect

23 Borroto Rene la ecologiacutea de Vibrio cholerae serogrupo 01 en ambientes acuaacuteticos Rev Panam Salud Puacuteblica 1(1) 3-8 1997

24 Instituto Nacional de Estadiacutestica e Informaacutetica Caracteriacutesticas de las viviendas en el Peruacute Encuesta Nacional de Hogares Peruacute 1997 Lima Diciembre 1998

25 Fondo Nacional de Compensacioacuten y Desarrollo Social Informe de la Divisioacuten de Proyectos de Infraestructura Lima 2000

26 Ministerio de Salud - Programa de Salud Baacutesica para Todos Memoria 1994shy1997 paacuteginas 12-20 Lima 1998

Jbliacutecar Documento de trabaja no citar Ii publlCaf 43

OJSfUacutelO y Diacuteagramacioacuten Cecilia Calderoacuten F

533-0119926-2644 calderonfterracompe

Esta publicacioacuten fue realizada con el apoyo financiero del Proyecto Vigla Enfrentando a las amenazas de las enfermedades emergentes y re-emergentes (Convenio de cooperacioacuten entre el Ministerio de Salud del Peruacute y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Intemacional USAID)

Documento de trabajo no citar ni publicar

copy Miniacutesterio de Salud Avenlda Saaverry cuadra 8 sin Jesuacutes Mariacutea Lima Peruacute

Cualquier correspondencia dirigirse a Oficina Genera de Epidemiologiacutea sito en Camilo Canillo402 Jesuacutes Mariacutea Lima glecnico_asisogesldpe

Folo Cafaacuterula Cortesiacutea PRONACEDCO - MINSA

TABLA DE CONTENIDO

1~ iNTRODUCCiON 7










r CONCLUSIONES 37

II PROPUESTAS 39

9lt BIBLlOGRAFlA 41


1 Introduccioacuten





























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250

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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999




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1992 1991 1994 1995 1996 1991 1998 1999





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bull



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I11III 34441 shy

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Peruacute 1999


009-041


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Enero-Abril 1995































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ZONA DE EXITO

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1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

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Figura N16


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Figura Ndeg 17



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Figura Ndeg 18


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1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








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31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


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7 Conclusiones







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8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













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Infect Dis 2000 4(2)96-99



























TABLA DE CONTENIDO

1~ iNTRODUCCiON 7










r CONCLUSIONES 37

II PROPUESTAS 39

9lt BIBLlOGRAFlA 41


1 Introduccioacuten





























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250

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1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






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Fuente




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NEImiddotORSTCM


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dei Peruacute

DE HOGARES

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6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


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10

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0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

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40 DO

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2000

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figura Ndeg 28


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20

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3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







36


7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99




























1 Introduccioacuten





























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250

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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999




Figura Ndeg 2



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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

157

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Figura Ndeg 5



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Figura N 6


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Figura Ndeg 7


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Figura NU 9


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Enero-Abril 1995































Figura Ndeg 10

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Figura Ndeg 11


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Figura Ndeg 14


2000 ~~~~~~~~~~~~~

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S o Z

ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

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Figura Ndeg 17



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Figura Ndeg 18


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1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




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Figura Ndeg 23





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29



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6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


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Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

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35







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7 Conclusiones







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8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99

















































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250

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21959 21106

167 ti O

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1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999




Figura Ndeg 2



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577857

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Figura Ndeg 5



TASA POR 100000


I11III 22638 - 41512 I I cJ 889 - 22637

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Figura N 6


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Figura Ndeg 7


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Enero-Abril 1995































Figura Ndeg 10

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Figura Ndeg 14


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ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




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1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



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Figura Ndeg 23





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NEImiddotORSTCM


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DE HOGARES

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6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


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Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

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figura Ndeg 28


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7 Conclusiones







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8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













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Infect Dis 2000 4(2)96-99





























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157

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bull



figura Ndeg 4



TASA POR 100000

I11III 34441 shy

11 278512 shy

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577857

344409

278511 I


Figura Ndeg 5



TASA POR 100000


I11III 22638 - 41512 I I cJ 889 - 22637

I





Figura N 6


Peruacute 1999


009-041


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Figura Ndeg 7


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I bull 043-174

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Figura Ndeg 8


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Figura NU 9


13 n 756489

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58

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Enero-Abril 1995































Figura Ndeg 10

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ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

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I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

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lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





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z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


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Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

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DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


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Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







36


7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99





























Figura N 6


Peruacute 1999


009-041


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Figura Ndeg 7


leniacute1999


I bull 043-174

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o OOO~O02






Figura Ndeg 8


n = 638128

4010 I









~


Figura NU 9


13 n 756489

IDl EDA 111 deshid













58

13 20 20

I I I

44 10

15 15













Enero-Abril 1995































Figura Ndeg 10

~ ()

O n Z


4amp1000

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o I I n 1991 1B92 9~ 1994 1995 1993 99 993


Figura Ndeg 11


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ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

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Figura N16


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El 000 middot226


Figura Ndeg 17



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I El 62middot2350








Ndeg 19)


Figura Ndeg 18


n = 1546 68 (~L


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Figura Ndeg 19


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Figura Ndeg 20



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1200+---~~--------------------------------------~

1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

197C~

974


10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







36


7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99





























Figura Ndeg 8


n = 638128

4010 I









~


Figura NU 9


13 n 756489

IDl EDA 111 deshid













58

13 20 20

I I I

44 10

15 15













Enero-Abril 1995































Figura Ndeg 10

~ ()

O n Z


4amp1000

4000

3500



bull1000 Z

5001)] 500

o I I n 1991 1B92 9~ 1994 1995 1993 99 993


Figura Ndeg 11


4 11 1 1 -------~

iquest(O)c

OJ(

jiiquest(jij(iexcl

25DOO

2flt00

15d1C

-ICOiexclJuacute

000






Figura Ndeg 12


2S ----- ~ 202

2

~ 1-5 ~

o Q

1 lO lO

~ 05

0



Figura Ndeg 13


100JCOO

1mooo +I_~~O~I~~~ ------ ------shy94



11Juuml


1931 1992 1993 1995 1996 997 19~2 1999






Figura Ndeg 14


2000 ~~~~~~~~~~~~~

giexcl 1500 -f__-f

S o Z

ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

loe 18 16 140 120


1800

iexcl 160C ~ +1401]

bull 1200sect


D

11111111111_ ~

U lO


6006C ~ 40 U 4[ O -20







mencionada


Figura N16


bull 10693979


El 000 middot226


Figura Ndeg 17



bull 136middot SOOO

I El 62middot2350








Ndeg 19)


Figura Ndeg 18


n = 1546 68 (~L


i de1a4antildeos I



Figura Ndeg 19


60 57

50 o o 40-- 30 lO 20 ti)

~ 10




r




Figura Ndeg 20



11 T hopnaliz



200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

100 +---------shy

o








figura 11deg21


2500000

2000000

1500000

1000000

500000

00


1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998





Figura Ndeg 22


1600

1~0~~----------------------------------------~

1200+---~~--------------------------------------~

1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

197C~

974


10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







36


7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99




























Figura NU 9


13 n 756489

IDl EDA 111 deshid













58

13 20 20

I I I

44 10

15 15













Enero-Abril 1995































Figura Ndeg 10

~ ()

O n Z


4amp1000

4000

3500



bull1000 Z

5001)] 500

o I I n 1991 1B92 9~ 1994 1995 1993 99 993


Figura Ndeg 11


4 11 1 1 -------~

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Figura Ndeg 12


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Figura Ndeg 13


100JCOO

1mooo +I_~~O~I~~~ ------ ------shy94



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1931 1992 1993 1995 1996 997 19~2 1999






Figura Ndeg 14


2000 ~~~~~~~~~~~~~

giexcl 1500 -f__-f

S o Z

ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

loe 18 16 140 120


1800

iexcl 160C ~ +1401]

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D

11111111111_ ~

U lO


6006C ~ 40 U 4[ O -20







mencionada


Figura N16


bull 10693979


El 000 middot226


Figura Ndeg 17



bull 136middot SOOO

I El 62middot2350








Ndeg 19)


Figura Ndeg 18


n = 1546 68 (~L


i de1a4antildeos I



Figura Ndeg 19


60 57

50 o o 40-- 30 lO 20 ti)

~ 10




r




Figura Ndeg 20



11 T hopnaliz



200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

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figura 11deg21


2500000

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1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998





Figura Ndeg 22


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I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

197C~

974


10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







36


7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99

































58

13 20 20

I I I

44 10

15 15













Enero-Abril 1995































Figura Ndeg 10

~ ()

O n Z


4amp1000

4000

3500



bull1000 Z

5001)] 500

o I I n 1991 1B92 9~ 1994 1995 1993 99 993


Figura Ndeg 11


4 11 1 1 -------~

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Figura Ndeg 12


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Figura Ndeg 13


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11Juuml


1931 1992 1993 1995 1996 997 19~2 1999






Figura Ndeg 14


2000 ~~~~~~~~~~~~~

giexcl 1500 -f__-f

S o Z

ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

loe 18 16 140 120


1800

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D

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U lO


6006C ~ 40 U 4[ O -20







mencionada


Figura N16


bull 10693979


El 000 middot226


Figura Ndeg 17



bull 136middot SOOO

I El 62middot2350








Ndeg 19)


Figura Ndeg 18


n = 1546 68 (~L


i de1a4antildeos I



Figura Ndeg 19


60 57

50 o o 40-- 30 lO 20 ti)

~ 10




r




Figura Ndeg 20



11 T hopnaliz



200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

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o








figura 11deg21


2500000

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1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998





Figura Ndeg 22


1600

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1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

197C~

974


10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







36


7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99

































Enero-Abril 1995































Figura Ndeg 10

~ ()

O n Z


4amp1000

4000

3500



bull1000 Z

5001)] 500

o I I n 1991 1B92 9~ 1994 1995 1993 99 993


Figura Ndeg 11


4 11 1 1 -------~

iquest(O)c

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25DOO

2flt00

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-ICOiexclJuacute

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Figura Ndeg 12


2S ----- ~ 202

2

~ 1-5 ~

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1 lO lO

~ 05

0



Figura Ndeg 13


100JCOO

1mooo +I_~~O~I~~~ ------ ------shy94



11Juuml


1931 1992 1993 1995 1996 997 19~2 1999






Figura Ndeg 14


2000 ~~~~~~~~~~~~~

giexcl 1500 -f__-f

S o Z

ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

loe 18 16 140 120


1800

iexcl 160C ~ +1401]

bull 1200sect


D

11111111111_ ~

U lO


6006C ~ 40 U 4[ O -20







mencionada


Figura N16


bull 10693979


El 000 middot226


Figura Ndeg 17



bull 136middot SOOO

I El 62middot2350








Ndeg 19)


Figura Ndeg 18


n = 1546 68 (~L


i de1a4antildeos I



Figura Ndeg 19


60 57

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~ 10




r




Figura Ndeg 20



11 T hopnaliz



200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

100 +---------shy

o








figura 11deg21


2500000

2000000

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1000000

500000

00


1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998





Figura Ndeg 22


1600

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1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

197C~

974


10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







36


7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99





































Figura Ndeg 10

~ ()

O n Z


4amp1000

4000

3500



bull1000 Z

5001)] 500

o I I n 1991 1B92 9~ 1994 1995 1993 99 993


Figura Ndeg 11


4 11 1 1 -------~

iquest(O)c

OJ(

jiiquest(jij(iexcl

25DOO

2flt00

15d1C

-ICOiexclJuacute

000






Figura Ndeg 12


2S ----- ~ 202

2

~ 1-5 ~

o Q

1 lO lO

~ 05

0



Figura Ndeg 13


100JCOO

1mooo +I_~~O~I~~~ ------ ------shy94



11Juuml


1931 1992 1993 1995 1996 997 19~2 1999






Figura Ndeg 14


2000 ~~~~~~~~~~~~~

giexcl 1500 -f__-f

S o Z

ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

loe 18 16 140 120


1800

iexcl 160C ~ +1401]

bull 1200sect


D

11111111111_ ~

U lO


6006C ~ 40 U 4[ O -20







mencionada


Figura N16


bull 10693979


El 000 middot226


Figura Ndeg 17



bull 136middot SOOO

I El 62middot2350








Ndeg 19)


Figura Ndeg 18


n = 1546 68 (~L


i de1a4antildeos I



Figura Ndeg 19


60 57

50 o o 40-- 30 lO 20 ti)

~ 10




r




Figura Ndeg 20



11 T hopnaliz



200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

100 +---------shy

o








figura 11deg21


2500000

2000000

1500000

1000000

500000

00


1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998





Figura Ndeg 22


1600

1~0~~----------------------------------------~

1200+---~~--------------------------------------~

1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

197C~

974


10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







36


7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99




























Figura Ndeg 12


2S ----- ~ 202

2

~ 1-5 ~

o Q

1 lO lO

~ 05

0



Figura Ndeg 13


100JCOO

1mooo +I_~~O~I~~~ ------ ------shy94



11Juuml


1931 1992 1993 1995 1996 997 19~2 1999






Figura Ndeg 14


2000 ~~~~~~~~~~~~~

giexcl 1500 -f__-f

S o Z

ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

loe 18 16 140 120


1800

iexcl 160C ~ +1401]

bull 1200sect


D

11111111111_ ~

U lO


6006C ~ 40 U 4[ O -20







mencionada


Figura N16


bull 10693979


El 000 middot226


Figura Ndeg 17



bull 136middot SOOO

I El 62middot2350








Ndeg 19)


Figura Ndeg 18


n = 1546 68 (~L


i de1a4antildeos I



Figura Ndeg 19


60 57

50 o o 40-- 30 lO 20 ti)

~ 10




r




Figura Ndeg 20



11 T hopnaliz



200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

100 +---------shy

o








figura 11deg21


2500000

2000000

1500000

1000000

500000

00


1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998





Figura Ndeg 22


1600

1~0~~----------------------------------------~

1200+---~~--------------------------------------~

1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

197C~

974


10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







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7 Conclusiones







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8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

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Infect Dis 2000 4(2)96-99




























Figura Ndeg 14


2000 ~~~~~~~~~~~~~

giexcl 1500 -f__-f

S o Z

ZONA DE EXITO

ZONA EPIDEMICA

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40043 46 49 52

SEMANAS




Figura Ndeg 15

loe 18 16 140 120


1800

iexcl 160C ~ +1401]

bull 1200sect


D

11111111111_ ~

U lO


6006C ~ 40 U 4[ O -20







mencionada


Figura N16


bull 10693979


El 000 middot226


Figura Ndeg 17



bull 136middot SOOO

I El 62middot2350








Ndeg 19)


Figura Ndeg 18


n = 1546 68 (~L


i de1a4antildeos I



Figura Ndeg 19


60 57

50 o o 40-- 30 lO 20 ti)

~ 10




r




Figura Ndeg 20



11 T hopnaliz



200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

100 +---------shy

o








figura 11deg21


2500000

2000000

1500000

1000000

500000

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1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998





Figura Ndeg 22


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1200+---~~--------------------------------------~

1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

197C~

974


10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







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7 Conclusiones







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8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99




























mencionada


Figura N16


bull 10693979


El 000 middot226


Figura Ndeg 17



bull 136middot SOOO

I El 62middot2350








Ndeg 19)


Figura Ndeg 18


n = 1546 68 (~L


i de1a4antildeos I



Figura Ndeg 19


60 57

50 o o 40-- 30 lO 20 ti)

~ 10




r




Figura Ndeg 20



11 T hopnaliz



200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

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2500000

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Figura Ndeg 22


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1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


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974


10

5

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Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







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7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99





























Ndeg 19)


Figura Ndeg 18


n = 1546 68 (~L


i de1a4antildeos I



Figura Ndeg 19


60 57

50 o o 40-- 30 lO 20 ti)

~ 10




r




Figura Ndeg 20



11 T hopnaliz



200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

100 +---------shy

o








figura 11deg21


2500000

2000000

1500000

1000000

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00


1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998





Figura Ndeg 22


1600

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1200+---~~--------------------------------------~

1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

197C~

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10

5

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Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



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7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99



























r




Figura Ndeg 20



11 T hopnaliz



200 ~-- --------47l-----

150 -iexcl-----------shy

100 +---------shy

o








figura 11deg21


2500000

2000000

1500000

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500000

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1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998





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1600

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1200+---~~--------------------------------------~

1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






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6 Respuesta Social














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20 T 10 o

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0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

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5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







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7 Conclusiones







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8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

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Infect Dis 2000 4(2)96-99

































figura 11deg21


2500000

2000000

1500000

1000000

500000

00


1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998





Figura Ndeg 22


1600

1~0~~----------------------------------------~

1200+---~~--------------------------------------~

1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

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10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

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5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







36


7 Conclusiones







37





8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

41

Infect Dis 2000 4(2)96-99






























Figura Ndeg 22


1600

1~0~~----------------------------------------~

1200+---~~--------------------------------------~

1600+---~_------------------------------------~

I bull 1986 600 +--+-------------------------------1 - 1991600 +-_-_____________________1 - - 1997

400+----~----------------------_iexcl

~~-i 45 50a 550 60 650 49 54 59 64 69


lt 1 14 50 9 10 150 20a 250 30 350 ~ 14 19 24 29 34 39 44















1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






31

6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


90

80 70 LO gto


20 T 10 o

197C~

974


10

5

0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

2000

1a00

DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


40

w)

20

1S ~ ](1

3

10

5

Uacute

1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



35







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7 Conclusiones







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8 Propuestas
















9 BIBLIOGRAFiacuteA













shy

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Infect Dis 2000 4(2)96-99








































1Cuadro Ndeg 3 I



URBANO RURAL

TOTAL 1000 1000 1000






Otro 58 62 50 I

Fuente




Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






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6 Respuesta Social














Figura Ndeg 26


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80 70 LO gto


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10

5

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Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

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DDe 1991 1995 1999


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1S ~ ](1

3

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1993 1994 1995 1996 1997 199B 1999



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9 BIBLIOGRAFiacuteA













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Cuadro Ndeg



TOTAL 1000 1000 1000








Figura Ndeg 23





De 421520

z

~

o De 201350



29



Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






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6 Respuesta Social














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Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

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DDe 1991 1995 1999


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3

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7 Conclusiones







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9 BIBLIOGRAFiacuteA













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Figura Ndeg 24


lIIII 764 910 lIIII 572764 rJ 378 572 o 01378


ltIi= 46 707 ~ 17000

NEImiddotORSTCM


Figura Ndeg 25


dei Peruacute

DE HOGARES

De 7425 a 420

bull

m De 6775 a 7424

CJ Do 4275 8 6770

el De 316 iI 4210






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6 Respuesta Social














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Q Q r o o shyo( w ~

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6 Respuesta Social














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80 70 LO gto


20 T 10 o

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Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

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9 BIBLIOGRAFiacuteA













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6 Respuesta Social














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80 70 LO gto


20 T 10 o

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10

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Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

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DDe 1991 1995 1999


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20 T 10 o

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0 19705middot 1980 985- 1990- 139[shy1979 1984 1939 1994 1997







Figura Ndeg 27


46605 00

Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

3000

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DDe 1991 1995 1999


figura Ndeg 28


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7 Conclusiones







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Q Q r o o shyo( w ~

40 DO

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2-)bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1421.pdf · a las defunciones por tuberculosis (1.498.000) y...

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