2-60 345-2014 isapre apert niega cobertura caec.24
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Santiago, veinticuatro de noviembre de dos mil catorce.
Vistos y teniendo presente:
Primero: Que, a fojas 4, comparece Carolina Valenzuela Cuevas,
abogado, en representación de Lorena Cárdenas Carrasco, ingeniero
comercial, y de su hija menor y carga Fernanda Rodríguez Cárdenas, de 4
años de edad, ambas con domicilio en Av. Lago Lugano 15.761, comuna de
Maipú, Santiago, quien recurre de protección en contra de Isapre Cruz Blanca
S.A., representada legalmente por el señor Arturo Labbé Castro, ignora
profesión, ambos domiciliados en Av. Cerro Colorado N°5240, piso 7, Torre
U, comuna de Las Condes, a raíz de la negativa de la recurrida de otorgar
cobertura preferente y/o catastrófica, para un equipo de cirujanos capacitados
para realizar las cirugías reconstructivas de sindactilia y malformaciones
sindromáticas de las extremidades de la menor Fernanda Rodríguez Cárdenas,
dada la insuficiencia de los prestadores designados por ella, acción que estima
ilegal y arbitraria que vulneraría las garantías constitucionales contempladas
en los numerales 24, 1 y 2 del artículo 19 de la Constitución Política de la
República.
Funda su recurso señalando que la infante Fernanda Rodríguez
Cárdenas padece del Síndrome de Apert, patología catalogada como
“enfermedad rara”, dada la bajísima incidencia en la población (1 por cada
200.000 nacidos vivos), cuya característica es la sindactilia compleja que
presenta en manos y pies, ya que los niños nacen con sus dedos unidos por
hueso y por piel.
Agrega que su representada tiene contratado un Plan Cerrado y
Preferente, cuyo, prestador preferente cerrado asignado es el Hospital Clínico
de la Pontificia Universidad Católica, razón por la cual, siempre ha sido
asistida en ese centro hospitalario por la Dra. Ibáñez, traumatóloga infantil que
junto a su equipo médico, le ha realizado a la menor 4 cirugías de
digitalización (separación de sus dedos) y dos craneotomías.
Sin embargo, la Dra. Ibáñez se ha negado a operar a la menor y
separarle los dedos anular y medio, con lo cual la niña quedaría con la mano
con cinco dedos, certificando que según lo conversado con el equipo médico
del Hospital Clínico UC, no les parece que tenga indicaciones quirúrgicas, por
tener más riesgo que beneficios. Lo mismo hizo el médico tratante de
Clínica Indisa, como prestador CAEC.
La necesidad de intervenir quirúrgicamente a Fernanda Rodríguez
Cárdenas a la brevedad, está dada por el hecho de que se debe evitar que el
cerebro de la menor pierda la representación de tales dedos aún unidos.
Por lo anterior, su representada buscó una tercera opinión y encontró al
Dr. Chernilo quien le señaló la posibilidad de realizar la cirugía consultada
con éxito.
Termina solicitando se declare la insuficiencia de su prestador
preferente y cerrado, Hospital Clínico Universidad Católica, para tratar la
patología de Fernanda, solicitando se designe al equipo médico del Dr.
Bernardo Chernilo. En subsidio, solicita la apertura de la Cobertura Adicional
para Enfermedades catastróficas, por insuficiencia del prestador Hospital J.J.
Aguirre para tratar la sindactilia de Fernanda.
Segundo: Que a fs.32, compareció don Maximiliano Silva Baeza, en
representación de la recurrida, Isapre Cruz Blanca S.A., solicitando el rechazo,
con costas, de la acción constitucional impetrada.
Expresa que la recurrente se encuentra adscrita al plan de salud
Preferente Master US PLUS 7090 código IPMUC79011, plan cerrado y
preferente, cuyo prestador preferente es el Hospital Clínico de la Pontificia
Universidad Católica. Precisa que conforme lo dispone el Artículo 189 letra B
del DFL N°1, de Salud, de 2005, se define como: "Plan Cerrado: aquél cuya
estructura sólo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud
a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no
previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre
elección.".
Del mismo modo, establece el Plan de Salud, dentro de sus Notas
Explicativas "(a)" que "Cobertura preferencial solo a través de ordenes de
atención con prestadores en convenio especificados". Agregando: "el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC),
y la cobertura especial GES-CAEC, se otorgará bajo las condiciones y
modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la RED de la isapre" .
En consecuencia, la Isapre no tiene obligación alguna de otorgar
cobertura a las prestaciones hospitalarias que el recurrente haya requerido en
otros centros de salud, toda vez, que otros centros distintos al pactado no se
encuentran incluidos dentro de los prestadores que contempla el Plan Cerrado
al se encuentra adscrita.
Explica que cuando se habla de la Red CAEC se refiere al conjunto de
prestadores que la Isapre fija y pone a disposición de los beneficiarios, con el
propósito de otorgar la cobertura CAEC, que no es otra que un aumento en la
cobertura del plan complementario de salud y que se encuentra regulado en la
Circular IF N- 1 de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud, de 1 de julio de 2005.
Para acceder a la Red CAEC, el beneficiario deberá solicitar previa y
expresamente a la Isapre su ingreso, y ésta efectuará la derivación al prestador
médico y/o institucional correspondiente.
La recurrente el 19 de junio de 2014 activó el beneficio CAEC para el
diagnóstico de Fernanda Rodríguez, mediante Formulario 1 N°34089, siendo
derivada al prestador de la Red CAEC Clínica Indisa, según Formulario N° 2
de fecha 20 de junio de 2014.
Conforme a lo señalado no existe la presumida insuficiencia del o de los
prestadores individualizados en el Plan de Salud, en atención al prestador
preferente que la recurrente posee, esto es Hospital Clínico UC,
establecimiento hospitalario donde la menor Fernanda Rodríguez Cárdenas se
encontraba siendo atendida por un profesional de la RED, la Dra. Angélica
Ibáñez, Traumatóloga infantil. Como la propia recurrente señala, la Dra.
Ibáñez, junto a su equipo médico, ha realizado 4 cirugías de digitalización, es
decir, separación de sus dedos, y dos craneotomías.
A la sazón la Dra. Ibáñez, ha sido el médico de cabecilla de la menor
desde que comenzó su tratamiento, y quien ha colaborado en la recuperación
de la menor, quién en conjunto con su equipo médico no solo han velado por
la efectividad de las distintas cirugías, si no que en conjunto con distintos
profesionales, como fue el Dr. Rodrigo Contreras, cirujano plástico, tomaron
las precauciones estéticas pertinentes para estos casos. Con todo, el 27 de
enero de 2014, la Dra. Ibáñez emite certificado donde señala expresamente:
"Certifico haber atendido a Fernanda Rodríguez, RUT 23.433.847-1, por
Síndrome de Apert. Fue operada por Sindáctila de ambas manos en 4
oportunidades. La familia consulta en esta oportunidad para realizar plastía
de Sindactiíia dedo anular y medio. Según lo conversado en nuestro equipo,
no nos parece que tenga indicaciones quirúrgicas, por tener más riesgo que
beneficios".
Por su parte, la recurrente Lorena Cárdenas Carrasco solicitó a Isapre
Cruz Blanca el 1 de julio de 2014, se declare la insuficiencia de su prestador
preferente y cerrado, Hospital Clínico Universidad Católica, para tratar la
patología de Fernanda, solicitando se designe al equipo médico del Dr.
Bernardo Chernilo. En subsidio, solicita la apertura de la Cobertura Adicional
para Enfermedades catastróficas, por insuficiencia del prestador Hospital J.J.
Aguirre para tratar la sindactilia de Fernanda.
Isapre Cruz Blanca, contesta a través de carta certificada el 24 de julio
de 2014, en la cual se le señala que no es posible acceder a dicha solicitud,
toda vez que el Dr. Chernilo no pertenece al Staff de Médicos de la Red
CAEC de la Isapre. Sin embargo, atendida su petición se le deriva a red con
especialistas en traumatología infantil, otorgándose CAEC Folio 34089, a
Clínica Indisa.
Luego, el 20 de agosto de 2014, la recurrente vuelve a solicitar a Isapre
Cruz Blanca, que declare la insuficiencia de su prestador preferente, Hospital
Clínico UC, y del prestador Catastrófico Clínica Indisa. Argumentando que no
serían centros idóneos para tratar la patología que su hija posee, en atención a
que las dos opiniones médicas han recomendado no realizar la intervención
quirúrgica solicitada por los padres en atención a los riesgos que la misma
podría conllevar.
En este caso, no se está frente a una insuficiencia del prestador de salud,
la cual se encuentra definida en el artículo 189 del DFL N°l, el cual señala "Se
configura una insuficiencia del o los prestadores individualizados en el plan,
cuando se encuentra imposibilitados de realizar alguna de las prestaciones
que forman parte de la oferta cerrada o preferente", ya que tanto la Dra.
Ibáñez, del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica, como el Dr.
Marcelo Lizama, de Clínica Indisa, son profesionales capacitados y
especializados en la materia consultada, es decir, traumatología infantil,
quienes poseen experiencia en su especialidad y esos profesionales, en
atención a los riesgos que la operación conlleva, hacen presente que la cirugía
requerida podría conllevar más riesgos de secuelas, todos los cuales superarían
los beneficios de la intervención.
Así las cosas, la recurrente de autos acude al Dr. Chernilo, quien emite
certificado indicando la posibilidad de realizar la cirugía consultada, sin
realizar un mayor estudio de los antecedentes clínicos que la menor posee.
Sin embargo, en el presente caso nos encontramos que hay una
contraindicación médica de los prestadores asociados al contrato de salud.
Por tanto, la decisión de realizar la cirugía con el Dr. Chernillo
específicamente, es una decisión voluntaria de la recurrente, bajo su riesgo, y
bajo su responsabilidad, no puede en ningún caso ser atribuible como quiere la
recurrida a un caso de insuficiencia de prestador.
En consecuencia, la elección voluntaria y personal que la recurrente
realiza, no es aplicable a lo que contractualmente se ha pactado y a la
cobertura CAEC, donde es requisito necesario que sea tratada en un centro de
la red, como lo ha hecho durante todos los años de tratamiento y cirugías
realizadas a la menor.
Consecuentemente, no procede la cobertura CAEC solicitada, y
aprobada en los prestadores de la red con un deducible máximo anual de 126
UF., sino que la cobertura de su plan de salud bajo la modalidad de libre
elección.
Por lo anteriormente expuesto sostiene que no habiendo acto ilegal ni
arbitrario ni vulneración de garantías constitucionales, solicita se rechace el
recurso, con costas.
Tercero: Que el llamado recurso de protección se define como una
acción cautelar de ciertos derechos fundamentales frente a los menoscabos que
puedan experimentar como consecuencias de acciones u omisiones ilegales o
arbitrarias de la autoridad o de particulares. Son presupuestos de esta acción
cautelar: a) que exista una acción u omisión ilegal o arbitraria; b) que como
consecuencia de la acción u omisión ilegal o arbitraria se prive, perturbe o
amenace un derecho; y c) que dicho derecho esté señalado como objeto de
tutela en forma taxativa en el artículo 20 de la Constitución Política de la
República.
Cuarto: Que en concepto de esta Corte, la decisión de la Isapre
recurrida de no declarar la insuficiencia del prestador preferente Hospital UC
y del prestador CAEC, Clínica Indisa, es arbitraria. En efecto, de acuerdo a la
lo expresado por las partes, el Síndrome de Apert, es una enfermedad
congénita de rarísima ocurrencia, de donde se concluye que, en la especie,
deben existir pocos médicos que conozcan de esta patología y en
consecuencia, la red de prestadores preferente y CAEC es dable suponer debe
carecer de médicos con experiencia en cirugías reconstructivas de sindactilia.
Quinto: Que, en efecto, de la documentación acompañada en autos,
apreciada de acuerdo a las reglas de la sana crítica como lo permite el Auto
Acordado sobre Tramitación del Recurso de Protección, se hace completa
prueba para establecer la insuficiencia del Hospital Clínico UC y Clínica
Indisa, como prestador preferente y del prestador CAEC, respectivamente.
Cuestionar que no existe insuficiencia de los prestadores, basado en dos
opiniones médicas de la RED, que han recomendado no realizar la
intervención quirúrgica solicitada por los padres en atención a los riesgos que
la misma podría conllevar, resulta a lo menos una decisión falta de
independencia.
Sexto: Que, existiendo una opinión favorable a la realización de la
cirugía reconstructiva de sindactilia, parece caprichoso negar la declaración
solicitada, atendida las especiales características de la enfermedad Sindrome
de Apert, ya reseñadas.
Por otra parte la corta edad de la menor, esto es, casi 4 años, es de vital
importancia por cuanto la cirugía requerida, mientras más pequeño sea el niño,
mayor posibilidad de éxito tiene.
Séptimo: Que al decidir lo contrario, la conducta arbitraria de la
recurrida ha vulnerado el derecho garantizado en el N° 1° del artículo 19 de la
Constitución Política de la República, al amenazar el derecho a la vida y a la
integridad física y síquica de la recurrente en lo que se refiere a la negativa de
Isapre Cruz Blanca de autorizar como prestador preferente para el Síndrome
de Apert al Dr. Bernardo Chernilo.
Y visto, además, lo dispuesto en el Auto Acordado de la Excma. Corte
Suprema de Justicia de 24 de junio de 1992 sobre Tramitación del Recurso de
Protección de Garantías Constitucionales, se acoge la acción constitucional de
fs. 11, sin costas, debiendo Isapre Cruz Blanca declarar la insuficiencia del
prestador preferente y cerrado, Hospital Clínico Universidad Católica, para
tratar la patología de Fernanda Rodríguez Cárdenas, y se designe al equipo
médico del Dr. Bernardo Chernilo.
Regístrese, notifíquese y archívese, si no se apelare.Redactó la abogado integrante señora Paola Herrera Fuenzalida.Rol N° 60.345-2014.
Pronunciada por la Segunda Sala de esta Iltma. Corte de Apelaciones de Santiago, presidida por el Ministro señor Alfredo Pfeiffer Richter e integrada, además, por el Ministro señor Alejandro Madrid Crohare y la abogado integrante señora Paola Herrera Fuenzalida.
Autorizado por el (la) ministro de fe de esta Corte de Apelaciones.
En Santiago, a veinticuatro de noviembre de dos mil catorce, notifique en secretaría por el estado diario la resolución precedente.