Santiago, veinticuatro de noviembre de dos mil catorce.

Vistos y teniendo presente:

Primero: Que, a fojas 4, comparece Carolina Valenzuela Cuevas,

abogado, en representación de Lorena Cárdenas Carrasco, ingeniero

comercial, y de su hija menor y carga Fernanda Rodríguez Cárdenas, de 4

años de edad, ambas con domicilio en Av. Lago Lugano 15.761, comuna de

Maipú, Santiago, quien recurre de protección en contra de Isapre Cruz Blanca

S.A., representada legalmente por el señor Arturo Labbé Castro, ignora

profesión, ambos domiciliados en Av. Cerro Colorado N°5240, piso 7, Torre

U, comuna de Las Condes, a raíz de la negativa de la recurrida de otorgar

cobertura preferente y/o catastrófica, para un equipo de cirujanos capacitados

para realizar las cirugías reconstructivas de sindactilia y malformaciones

sindromáticas de las extremidades de la menor Fernanda Rodríguez Cárdenas,

dada la insuficiencia de los prestadores designados por ella, acción que estima

ilegal y arbitraria que vulneraría las garantías constitucionales contempladas

en los numerales 24, 1 y 2 del artículo 19 de la Constitución Política de la

República.

Funda su recurso señalando que la infante Fernanda Rodríguez

Cárdenas padece del Síndrome de Apert, patología catalogada como

“enfermedad rara”, dada la bajísima incidencia en la población (1 por cada

200.000 nacidos vivos), cuya característica es la sindactilia compleja que

presenta en manos y pies, ya que los niños nacen con sus dedos unidos por

hueso y por piel.

Agrega que su representada tiene contratado un Plan Cerrado y

Preferente, cuyo, prestador preferente cerrado asignado es el Hospital Clínico

de la Pontificia Universidad Católica, razón por la cual, siempre ha sido

asistida en ese centro hospitalario por la Dra. Ibáñez, traumatóloga infantil que

junto a su equipo médico, le ha realizado a la menor 4 cirugías de

digitalización (separación de sus dedos) y dos craneotomías.

Sin embargo, la Dra. Ibáñez se ha negado a operar a la menor y

separarle los dedos anular y medio, con lo cual la niña quedaría con la mano

con cinco dedos, certificando que según lo conversado con el equipo médico

del Hospital Clínico UC, no les parece que tenga indicaciones quirúrgicas, por

tener más riesgo que beneficios. Lo mismo hizo el médico tratante de

Clínica Indisa, como prestador CAEC.

La necesidad de intervenir quirúrgicamente a Fernanda Rodríguez

Cárdenas a la brevedad, está dada por el hecho de que se debe evitar que el

cerebro de la menor pierda la representación de tales dedos aún unidos.

Por lo anterior, su representada buscó una tercera opinión y encontró al

Dr. Chernilo quien le señaló la posibilidad de realizar la cirugía consultada

con éxito.

Termina solicitando se declare la insuficiencia de su prestador

preferente y cerrado, Hospital Clínico Universidad Católica, para tratar la

patología de Fernanda, solicitando se designe al equipo médico del Dr.

Bernardo Chernilo. En subsidio, solicita la apertura de la Cobertura Adicional

para Enfermedades catastróficas, por insuficiencia del prestador Hospital J.J.

Aguirre para tratar la sindactilia de Fernanda.

Segundo: Que a fs.32, compareció don Maximiliano Silva Baeza, en

representación de la recurrida, Isapre Cruz Blanca S.A., solicitando el rechazo,

con costas, de la acción constitucional impetrada.

Expresa que la recurrente se encuentra adscrita al plan de salud

Preferente Master US PLUS 7090 código IPMUC79011, plan cerrado y

preferente, cuyo prestador preferente es el Hospital Clínico de la Pontificia

Universidad Católica. Precisa que conforme lo dispone el Artículo 189 letra B

del DFL N°1, de Salud, de 2005, se define como: "Plan Cerrado: aquél cuya

estructura sólo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud

a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no

previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre

elección.".

Del mismo modo, establece el Plan de Salud, dentro de sus Notas

Explicativas "(a)" que "Cobertura preferencial solo a través de ordenes de

atención con prestadores en convenio especificados". Agregando: "el

beneficio de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC),

y la cobertura especial GES-CAEC, se otorgará bajo las condiciones y

modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en los prestadores

ubicados en el territorio nacional que formen parte de la RED de la isapre" .

En consecuencia, la Isapre no tiene obligación alguna de otorgar

cobertura a las prestaciones hospitalarias que el recurrente haya requerido en

otros centros de salud, toda vez, que otros centros distintos al pactado no se

encuentran incluidos dentro de los prestadores que contempla el Plan Cerrado

al se encuentra adscrita.

Explica que cuando se habla de la Red CAEC se refiere al conjunto de

prestadores que la Isapre fija y pone a disposición de los beneficiarios, con el

propósito de otorgar la cobertura CAEC, que no es otra que un aumento en la

cobertura del plan complementario de salud y que se encuentra regulado en la

Circular IF N- 1 de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de

Salud, de 1 de julio de 2005.

Para acceder a la Red CAEC, el beneficiario deberá solicitar previa y

expresamente a la Isapre su ingreso, y ésta efectuará la derivación al prestador

médico y/o institucional correspondiente.

La recurrente el 19 de junio de 2014 activó el beneficio CAEC para el

diagnóstico de Fernanda Rodríguez, mediante Formulario 1 N°34089, siendo

derivada al prestador de la Red CAEC Clínica Indisa, según Formulario N° 2

de fecha 20 de junio de 2014.

Conforme a lo señalado no existe la presumida insuficiencia del o de los

prestadores individualizados en el Plan de Salud, en atención al prestador

preferente que la recurrente posee, esto es Hospital Clínico UC,

establecimiento hospitalario donde la menor Fernanda Rodríguez Cárdenas se

encontraba siendo atendida por un profesional de la RED, la Dra. Angélica

Ibáñez, Traumatóloga infantil. Como la propia recurrente señala, la Dra.

Ibáñez, junto a su equipo médico, ha realizado 4 cirugías de digitalización, es

decir, separación de sus dedos, y dos craneotomías.

A la sazón la Dra. Ibáñez, ha sido el médico de cabecilla de la menor

desde que comenzó su tratamiento, y quien ha colaborado en la recuperación

de la menor, quién en conjunto con su equipo médico no solo han velado por

la efectividad de las distintas cirugías, si no que en conjunto con distintos

profesionales, como fue el Dr. Rodrigo Contreras, cirujano plástico, tomaron

las precauciones estéticas pertinentes para estos casos. Con todo, el 27 de

enero de 2014, la Dra. Ibáñez emite certificado donde señala expresamente:

"Certifico haber atendido a Fernanda Rodríguez, RUT 23.433.847-1, por

Síndrome de Apert. Fue operada por Sindáctila de ambas manos en 4

oportunidades. La familia consulta en esta oportunidad para realizar plastía

de Sindactiíia dedo anular y medio. Según lo conversado en nuestro equipo,

no nos parece que tenga indicaciones quirúrgicas, por tener más riesgo que

beneficios".

Por su parte, la recurrente Lorena Cárdenas Carrasco solicitó a Isapre

Cruz Blanca el 1 de julio de 2014, se declare la insuficiencia de su prestador

preferente y cerrado, Hospital Clínico Universidad Católica, para tratar la

patología de Fernanda, solicitando se designe al equipo médico del Dr.

Bernardo Chernilo. En subsidio, solicita la apertura de la Cobertura Adicional

para Enfermedades catastróficas, por insuficiencia del prestador Hospital J.J.

Aguirre para tratar la sindactilia de Fernanda.

Isapre Cruz Blanca, contesta a través de carta certificada el 24 de julio

de 2014, en la cual se le señala que no es posible acceder a dicha solicitud,

toda vez que el Dr. Chernilo no pertenece al Staff de Médicos de la Red

CAEC de la Isapre. Sin embargo, atendida su petición se le deriva a red con

especialistas en traumatología infantil, otorgándose CAEC Folio 34089, a

Clínica Indisa.

Luego, el 20 de agosto de 2014, la recurrente vuelve a solicitar a Isapre

Cruz Blanca, que declare la insuficiencia de su prestador preferente, Hospital

Clínico UC, y del prestador Catastrófico Clínica Indisa. Argumentando que no

serían centros idóneos para tratar la patología que su hija posee, en atención a

que las dos opiniones médicas han recomendado no realizar la intervención

quirúrgica solicitada por los padres en atención a los riesgos que la misma

podría conllevar.

En este caso, no se está frente a una insuficiencia del prestador de salud,

la cual se encuentra definida en el artículo 189 del DFL N°l, el cual señala "Se

configura una insuficiencia del o los prestadores individualizados en el plan,

cuando se encuentra imposibilitados de realizar alguna de las prestaciones

que forman parte de la oferta cerrada o preferente", ya que tanto la Dra.

Ibáñez, del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica, como el Dr.

Marcelo Lizama, de Clínica Indisa, son profesionales capacitados y

especializados en la materia consultada, es decir, traumatología infantil,

quienes poseen experiencia en su especialidad y esos profesionales, en

atención a los riesgos que la operación conlleva, hacen presente que la cirugía

requerida podría conllevar más riesgos de secuelas, todos los cuales superarían

los beneficios de la intervención.

Así las cosas, la recurrente de autos acude al Dr. Chernilo, quien emite

certificado indicando la posibilidad de realizar la cirugía consultada, sin

realizar un mayor estudio de los antecedentes clínicos que la menor posee.

Sin embargo, en el presente caso nos encontramos que hay una

contraindicación médica de los prestadores asociados al contrato de salud.

Por tanto, la decisión de realizar la cirugía con el Dr. Chernillo

específicamente, es una decisión voluntaria de la recurrente, bajo su riesgo, y

bajo su responsabilidad, no puede en ningún caso ser atribuible como quiere la

recurrida a un caso de insuficiencia de prestador.

En consecuencia, la elección voluntaria y personal que la recurrente

realiza, no es aplicable a lo que contractualmente se ha pactado y a la

cobertura CAEC, donde es requisito necesario que sea tratada en un centro de

la red, como lo ha hecho durante todos los años de tratamiento y cirugías

realizadas a la menor.

Consecuentemente, no procede la cobertura CAEC solicitada, y

aprobada en los prestadores de la red con un deducible máximo anual de 126

UF., sino que la cobertura de su plan de salud bajo la modalidad de libre

elección.

Por lo anteriormente expuesto sostiene que no habiendo acto ilegal ni

arbitrario ni vulneración de garantías constitucionales, solicita se rechace el

recurso, con costas.

Tercero: Que el llamado recurso de protección se define como una

acción cautelar de ciertos derechos fundamentales frente a los menoscabos que

puedan experimentar como consecuencias de acciones u omisiones ilegales o

arbitrarias de la autoridad o de particulares. Son presupuestos de esta acción

cautelar: a) que exista una acción u omisión ilegal o arbitraria; b) que como

consecuencia de la acción u omisión ilegal o arbitraria se prive, perturbe o

amenace un derecho; y c) que dicho derecho esté señalado como objeto de

tutela en forma taxativa en el artículo 20 de la Constitución Política de la

República.

Cuarto: Que en concepto de esta Corte, la decisión de la Isapre

recurrida de no declarar la insuficiencia del prestador preferente Hospital UC

y del prestador CAEC, Clínica Indisa, es arbitraria. En efecto, de acuerdo a la

lo expresado por las partes, el Síndrome de Apert, es una enfermedad

congénita de rarísima ocurrencia, de donde se concluye que, en la especie,

deben existir pocos médicos que conozcan de esta patología y en

consecuencia, la red de prestadores preferente y CAEC es dable suponer debe

carecer de médicos con experiencia en cirugías reconstructivas de sindactilia.

Quinto: Que, en efecto, de la documentación acompañada en autos,

apreciada de acuerdo a las reglas de la sana crítica como lo permite el Auto

Acordado sobre Tramitación del Recurso de Protección, se hace completa

prueba para establecer la insuficiencia del Hospital Clínico UC y Clínica

Indisa, como prestador preferente y del prestador CAEC, respectivamente.

Cuestionar que no existe insuficiencia de los prestadores, basado en dos

opiniones médicas de la RED, que han recomendado no realizar la

intervención quirúrgica solicitada por los padres en atención a los riesgos que

la misma podría conllevar, resulta a lo menos una decisión falta de

independencia.

Sexto: Que, existiendo una opinión favorable a la realización de la

cirugía reconstructiva de sindactilia, parece caprichoso negar la declaración

solicitada, atendida las especiales características de la enfermedad Sindrome

de Apert, ya reseñadas.

Por otra parte la corta edad de la menor, esto es, casi 4 años, es de vital

importancia por cuanto la cirugía requerida, mientras más pequeño sea el niño,

mayor posibilidad de éxito tiene.

Séptimo: Que al decidir lo contrario, la conducta arbitraria de la

recurrida ha vulnerado el derecho garantizado en el N° 1° del artículo 19 de la

Constitución Política de la República, al amenazar el derecho a la vida y a la

integridad física y síquica de la recurrente en lo que se refiere a la negativa de

Isapre Cruz Blanca de autorizar como prestador preferente para el Síndrome

de Apert al Dr. Bernardo Chernilo.

Y visto, además, lo dispuesto en el Auto Acordado de la Excma. Corte

Suprema de Justicia de 24 de junio de 1992 sobre Tramitación del Recurso de

Protección de Garantías Constitucionales, se acoge la acción constitucional de

fs. 11, sin costas, debiendo Isapre Cruz Blanca declarar la insuficiencia del

prestador preferente y cerrado, Hospital Clínico Universidad Católica, para

tratar la patología de Fernanda Rodríguez Cárdenas, y se designe al equipo

médico del Dr. Bernardo Chernilo.

Regístrese, notifíquese y archívese, si no se apelare.Redactó la abogado integrante señora Paola Herrera Fuenzalida.Rol N° 60.345-2014.

Pronunciada por la Segunda Sala de esta Iltma. Corte de Apelaciones de Santiago, presidida por el Ministro señor Alfredo Pfeiffer Richter e integrada, además, por el Ministro señor Alejandro Madrid Crohare y la abogado integrante señora Paola Herrera Fuenzalida.

Autorizado por el (la) ministro de fe de esta Corte de Apelaciones.

En Santiago, a veinticuatro de noviembre de dos mil catorce, notifique en secretaría por el estado diario la resolución precedente.