HISTORIA CLINICA

I.- ANAMNESIS: (Indirecta)

FILIACION

Nombre y Apellidos: Claudio Edad: 90 años Sexo: Masculino Estado civil: Viudo Raza: Mestizo Religión: Católico Ocupación: Casa-agricultor Grado de instrucción: Ninguna Fecha de nacimiento: 24/08/1925 Lugar de nacimiento: Arequipa Lugar de residencia: Lima Domicilio actual: Huaycán - Ate Persona responsable: Hija Fecha de ingreso: 04/11/13

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 3 mes Forma de inicio: insidioso Curso de la enfermedad: Progresivo Síntomas y signos principales: Disnea, alteración de la conciencia,

edema de MMII

Relato cronológico:Su hija refiere que hace 3 meses el paciente presento disnea esfuerzos mínimos.

El 28/10/13 el paciente se cayó en su casa por debilidad muscular de MMII acompañado de sialorrea y en la noche presento alteración de la conciencia (no reconocía a sus familiares y hablaba en quechua)

El 29/10/13 el paciente fue llevado a la emergencia del Hospital De Huaycan por los síntomas ya mencionados donde los estabilizan y le realizan exámenes auxiliares y es dado de alta sin diagnóstico.

El 30/10/13 el paciente fue encontrado desnudo en su casa y se le aprecia edema de MMII.

EL 31/10/13 el paciente fue llevado a una Posta De Huaycan que lo diagnostica con arritmia y recibe tratamiento con furocemida y se le solicita un EKG e interconsulta a cardiología.

El 04/11/13 el paciente es llevado al Hospital De La Solidaridad del Agustino donde le realizan sus exámenes sugeridos y por los resultados obtenidos es transferido al Hospital Hipólito Unanue de emergencia.

II.- ANTECEDENTES:

II.1.- ANTECEDENTES GENERALES

Vivienda:

Material: Noble Nº de personas: 3 Servicios básicos: Sí (Agua/Luz/Desagüe)

Vestido: adecuada, de acuerdo a la estación

Alimentación: Dieta Balanceada (desayuno: leche, huevos.

Almuerzo: Menestra, quinua, hígado frito, pollo. Cena: Leche)

Condición económica: Baja

Ocupación Actual: casa

Ocupación anterior: agricultor

Crianza de animales: No

Viajes resientes( lugar/ Fecha): No refiere

II.2.- FISIOLÓGICOS Antecedentes prenatales:

Gestación (patologías): No refiereControl prenatal: No refiereEdad de la madre al momento del parto: No refiere

Antecedentes posnatales: Tipo de parto: EutócicoEdad gestacional: No refierePeso y talla al nacer: No refiereLactancia: No refiere

Ablactancia: No refiere

Desarrollo psicomotor: No refiere

Antecedentes post – puberalesPrimera relación sexual: No refierePreferencia sexual: HeterosexualN° de parejas sexuales: No refiereÚltima relación sexual: No refiereUso de anticonceptivos: No refiere

Inmunizaciones: No refiere

II.3.- PATOLÓGICOS

Enfermedades congénitas: No refiere Enfermedades de la infancia y adolescencia: No refiere Enfermedades infectocontagiosas: No refiere. Otras enfermedades: No Accidentes: No Tratamiento y tiempo de enfermedades anteriores: No refiere Intervenciones quirúrgicas: Prostactectomia (hace 30 años) Alergias medicamentosas (RAM): No refiere

II.4. HÁBITOS NOCIVOS:

Alcohol: No Tabaco: No Drogas: No Café: Si Té: Si

II.5.- ANTECEDENTES FAMILIARESS:

FAMILIAR VIVEENFERMEDADA O CAUSA DE

FALLECIMIENTO

Padre No No refiere

Madre SI No refiere

IV.- EXAMEN CLINICO GENERAL

SIGNOS VITALES: T°: 37°C Pulso: 72 x min. P.A: 110/80mmHg F.R: 21xmin.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: Peso:. Talla: I.M.C:

APRECIACIÓN GENERAL: REG, REH, REN. En decúbito dorsal pasivo, no colabora con el examen y el interrogatorio.

PIEL: brillante, elasticidad disminuida, fría

TCSC: Disminuido, distribución simétrica.

LINFÁTICOS: no adenopatías cervicales, axilares o inguinales.

CABEZA: cráneo Normocéfalo, simétrico, no exostosis, no lesiones.

OJOS: presencia de cataratas en ambos ojos

BOCA: Mucosa oral seca, orofaringe no congestiva. Lengua central, móvil, piezas dentarias incompletas

CUELLO: cilíndrico, simétrico, móvil, no bocio ni malformación tiroidea.

TÓRAX: asimétrico y móvil a la respiración. No retracciones ni abovedamientos, amplexación disminuida.

V.- EXAMEN CLINICO POR SISTEMAS Y/O APARATOS

APARATO RESPIRATORIO

Inspección: tórax normal, Frecuencia respiratoria ( 18), amplitud

normal

Palpación:

Amplexación: simétrico bilateral

Vibraciones vocales: normales

Percusión: sonoridad

Auscultación: murmullo vesicular conservado

APARATO CARDIOVASCULAR

Examen periférico:

Pulso: Frecuencia (90), ritmo: regular. sincrónico en ambos miembros superiores.

Presión arterial: Preston sistólica 120 y diastólica 80 Región cervical:

En inspección: No se percibe danza arterial, y a nivel venoso no se percibe ninguna ingurgitación.

Auscultación: No soplos Región Precordial:

Inspección: conformación torácica normal, no se observa choque de punta.

palpación: No se perciben vibraciones, frémitos. Percusión: Matidez normal en corazón. Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad,

no soplos ni extrasítoles.

APARATO DIGESTIVO

INSPECCION

Abdomen de forma excavada, asimétrico, ausencia de masa abdominal, con escaso distribución de tejido adiposo.

AUSCULTACION:

RHA (++). No signos de lucha.

PERCUCIÓN:

Matidez a nivel de hipocondrio y flanco derecho

PALPACIÓN:

EXAMEN NEUROLÓGICO

1.- Examen mentalPaciente consciente, poco lúcido y desorientado temporo-espacialmente. Presenta trastornos de atención. Comprende algunas órdenes, repite algunas frases y no domina objetos adecuadamente. En esta oportunidad no se evaluó lectura y escritura. Su memoria inmediata a corto y largo plazo se encuentra alterada.

2.- Pares craneales I par (Nervio olfatorio): No evaluado II par (Nervio óptico):

- Campo visual: Normal- Agudeza visual: Normal- Fondo de ojo: No evaluado

III, IV y VI pares (Nervios oculomotores, troclear y Abducens): motilidad ocular conservada. Reflejo fotomotor conservado.

V par (Nervio trigémino): Sensibilidad facial conservada y simétrica. Reflejo corneal normal y masticación conservada.

VII par (Nervio facial): motilidad fácil indemne VIII par (Nervio vestíbulo-coclear): Audición normal. No

presenta nistagmos. IX y X pares (Nervio Glosofaríngeo y vago): Paciente no

presenta dificultad para deglutir y emite su voz normalmente. XI par (Nervio espinal): rota adecuadamente la cabeza contra

resistencia y eleva normalmente los hombros. XII par (Nervio Hipogloso): motilidad y trofismo y simetría de la

lengua conservados.

3.- Examen motor Reflejos cutáneos superficiales: el paciente no presenta el

signo de babinski. Reflejo cutáneo abdominal y cremasteriano no fue evaluada.

Reflejos osteotendinosos: No fue evaluado

4.- Examen Sensitivo Sensibilidad superficial: tacto ligero conservado. Siente correctamente los estímulos algésicos. La sensibilidad térmica no fue evaluada Sensibilidad profunda: paciente discrimina adecuadamente la posición de su articulación, tanto en MMSS e MMII. La sensibilidad vibratoria no fue examinado.

5.- Examen de cerebelo

Metría: paciente presenta simetría evaluada con la prueba índice nariz. Temblor de intención: ausente Diadococinesia: conservado Marcha atáxica: No evaluada

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 días e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito, escalofríos e insomnio.

Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo derecho, secundarias a by-pass coronario. Niega palidez mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.

Sistema Neurosensorial:-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal.-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.

Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.

Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía.Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal, pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la micción.Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación de peso.Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares, diástasis, lumbago.Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz.Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.

I. EXAMEN FISICODescripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo

nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho.

Signos vitales:TA: 120/80 mmHgPulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minutoIzquierdo: 76 pulsaciones / minuto

Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave, depresible y elásticas a la palpación, las frecuencia de los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales, rítmicos y sincrónicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados fueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal.

FR: 20 resp. / min.Tº: 37 ºC.FC: 85 lpmTalla: 1.60 mtsPeso: 65 KgIMC: 25.39

Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas, tales como máculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrómicos a nivel de la región superior del tórax, en número de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida de la humectación normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la cirugía de revascularización miocárdica; la primera en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de longitud, localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello con abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación, piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación.Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y

abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular del lado izquierdo. A la palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantación, puntos dolorosos de Valleix ausentes. A la palpación del cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares. Además por medio de maniobras de palpación del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la auscultación de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brónquico normales.Órganos de los sentidosOjos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no se disponía de estas, por lo que se utilizaron elementos de la zona de la sala como letreros y textos para su realización, los resultados fueron alteración en la visión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba de confrontación por campimetría, sin alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala.Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con visualización de la membrana timpánica, de color gris perla, presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación y /o cicatrización. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oídos.Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas

cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos de epixtasis.Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalas grado 1 y úvula normal.Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo de Lewis, mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad. No se visualiza el PMI. A la palpación, PMI, localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular del mismo lado. Buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal respectivamente. De igual manera la expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del tórax. A la percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a nivel del sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la región posterior. En hemitórax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcándose la matidez cardiaca en la región precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona. Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 más audible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasístoles,

ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fóvea, ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparición vespertina.Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formación de placas ateromatosas en vasos sanguíneos (Tráquea de pollo). Drenaje venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y llenado capilar.Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiración de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y ureterales negativos.

Sistema musculo-esquelético:A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación.

Motilidad

Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:-Miembro superior izquierdo: grado 4-Miembro superior derecho: grado 4-Miembro inferior izquierdo: grado 4-Miembro inferior derecho: grado 4Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , ni hipo o hipertonías.Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel.Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, así como de realizarlos de forma alternada.Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha.Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de movimientos anormales, tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonias, estereotipos, entre otros.

Movilidad articular

Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión (60º aproximadamente), extensión 60º, balanceo lateral 60º y rotación.

Columna dorsal: se realizo movimiento de flexión, extensión y lateralización de 40º y la rotación de 75º

Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando ambas negativo.

Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical, anterior y posterior, y laterales)

Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º, extensión 50º, abducción de 180º, aducción de 50º, rotación interna 45º y la externa de 90º.

Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de 170º

Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º

Art. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45º

Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y laguerre dando todas negativo.

Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizo por la limitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la rotula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo, dando todos negativos.

Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y movimiento de lateralización.

Art. Pie: dorsiflexion 20º, flexión 50ºinversion subastragalina.

Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros.

Sistema neurológicoEstado de concienciaDe acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15.Examen mental-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar.-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lógica y adecuada.-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de escolaridad sin dificultades.-Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja información adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.

-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones.-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su enfermedad.-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones.AgnosiaSin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.

SensibilidadSensibilidad superficial:-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.-Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.Sensibilidad profunda:-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores.-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores.-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.Discriminación cortical:-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima, en ambos hemicuerpos.-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como una lapicero o un borrador.-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones simétricas del cuerpo.Evaluación de pares cranealesI PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.

II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación presente normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual para los colores encontrada normal.III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados.IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el reflejo nauseoso o faríngeo.X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones.XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.Reflejos

Profundos-Maseterino: ++-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++

-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++ Superficiales

-Cutáneo-abdominal: ++-Plantar: 0

Patológicos-Babinski: --Hoffman: -