Atencin de Enfermera en

Emergencias Respiratorias

E.U Gerson Caro O

Diplomado UED

Objetivos:

Conocer las principales patologas respiratorias. Reconocer las complicaciones del paciente con

problemas respiratorios en un servicio deurgencia.

Establecer prioridades en la atencin deenfermera de los pacientes con fallarespiratoria aguda.

Introduccin

Envejecimiento de la poblacin

Tabaquismo creciente (adolescentes y mujeres)

Contaminacin atmosfrica

SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA CRNICA

(24,5% poblacin total)

Aspectos anatmicos y fisiolgicos

La va area es elconducto que comunicael ambiente con lospulmones, permitiendoel intercambio gaseoso(oxgeno y dixido decarbono).

Se divide en va area:Superior e Inferior

Esta constituido por estructuras rgidas, nocolapsables y su funcin principal es comunicarel ambiente con la va area intratorcica.

Se divide en:

o Fosas nasales y cavidad bucal

o Naso y orofaringe

o Laringe

Va area superior

Son estructuras menos rgidas, colapsablesy su funcin es trasladar el aire inhaladohasta los alvolos donde se producir elintercambio gaseoso.

Estructuralmente incluye:o Trquea

o Bronquios principales

o Bronquios secundarios

o Bronquios terminales

o Sacos alveolares

Va area inferior

Asma:

Qu es?Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas.(reversible v/s graves o fatales).

Del punto de vista anatmico y funcional se produce:

Obstruccin bronquial difusa de intensidad variable Hiperreactividad de la va area

Gran componente de susceptibilidad gentica asociado a factores ambientales

Asma:

20%

5%

Letalidad 0,03% En chile fallece un asmtico da por medio

Asma:

Padre o madre asmtica factor de riesgo para hijo

Probabilidad de herencia 36%-79%

Factores ambientales 30%

Signos y sntomas:

Tos irritativa

Dificultad respiratoria

Sibilancias

Tiraje

Asma:

Asma:

Factores de riesgo de crisis asmtica grave:

Visitas a urgencias en el mes previo. Uso reciente de corticoides sistmicos. Antecedentes de ingreso en cuidados intensivos,de crisis graves o de inicio brusco. 2 hospitalizaciones o 3 visitas a urgencias enel ao previo. Inadecuado seguimiento, incumplimiento del

tratamiento. Problemas psicosociales.

Asma:

Tratamiento:

El objetivo es conseguir una broncodilatacin y unaoxigenacin adecuadas, disminuyendo al mximo elnmero de recadas.

OXIGENO-BRONCODILATADORES-CORTICOIDES

Crisis asmtica

Las crisis asmticas consisten en un aumento deintensidad de la obstruccin bronquial porencima de la usual y suelen ser detectadas porun incremento en las molestias del paciente opor disminucin del efecto de los medicamentos.

Gradualmente (varios das).

Bruscas (minutos).

Frecuentemente se observa un aumento de lareactividad bronquial durante estasexacerbaciones, la cual persiste por variassemanas.

Crisis asmtica

Ataque leve:

Aumento en la intensidad de las molestias que noceden con el tratamiento usual y que limitan las laboresfsicas de gran intensidad. Siente poca dificultadrespiratoria en reposo, puede hablar sin problemas,puede acostarse horizontalmente sin claro aumento dela disnea y no despierta por el asma. PEF entre 70% y elvalor normal.

Crisis asmtica

Ataque moderado:

Aumento en la intensidad de las molestias que no ceden con eltratamiento usual y que limitan la posibilidad de efectuar laboresfsicas de mediana intensidad; prefiere estar en reposo por sudisnea o sta le dificulta decir una frase completa o el sueo. Elpaciente tambin tiene un ataque moderado si un ataque leveno se alivia despus de una hora o si las molestias reaparecen alcabo de unas pocas horas. PEF entre 50 y 70% del valor terico.

Crisis asmtica

Ataque grave:

El paciente tiene dificultad respiratoria en reposo, slo puededecir unas pocas palabras, debe permanecer sentado apoyadoen sus manos, presenta cianosis de labios o uas. Tambin tieneun ataque grave si un ataque moderado no se alivia despus deseis horas o si las molestias reaparecen al cabo de unas pocashoras. PEF bajo 50% del valor terico.

Crisis asmticaManejo en el servicio de urgencia:

1. Evaluar objetivamente la gravedad de una crisis

2. Corregir la hipoxemia

3. Broncodilatar a los enfermos

4. Iniciar un tratamiento antiinflamatorio con corticoides sistmicos

5. Evaluar respuesta

Sndrome Bronquial Obstructivo

Definicin

Es un conjunto de manifestaciones clnicas quese caracterizan por sibilancias, espiracinprolongada y tos, con grados variables deintensidad, que se presenta en forma comn adistintas etiologas en lactantes.

Este cuadro clnico se explica por una reduccin deldimetro de la va area debido a distintosmecanismos:

Inflamacin de la va area del tejidoperibronquial.

Contraccin del msculo liso bronquial.

Obstruccin intraluminal por secreciones o porcuerpo extrao.

Anomalas estructurales o compresin extrnseca.

Un S.B.O. puede presentarse como episodionico, pero generalmente se presenta enepisodios de duracin variable, que se repiten.La presentacin de ms de tres episodios deobstruccin bronquial en un ao, querequieran tratamiento mdico, se consideraSndrome Bronquial ObstructivoRecurrente(SBOR).

Cuadro clnico

Tos

Aumento del tamao antero-posterior del trax

Hipersonoridad a la percusin

Espiracin prolongada

Sibilancias

Signos de dificultad respiratoria (quejido, polipnea,retraccin costal, taquicardia)

Dificultad para alimentarse

Cianosis

Apnea (menores de 3 meses)

El primer episodio de obstruccin bronquialen un lactante desencadenado por unainfeccin por VRS, por sus caractersticasanatomopatolgicas, fisiopatolgicas yclnicas, se denomina bronquiolitis. Otrosvirus respiratorios con menor frecuencia (20%) pueden desencadenar un cuadrosemejante.

Factores de Riesgo

Factores de riesgo exgeno Factores de riesgo endgeno

Infecciones virales Sexo masculino

Nivel socioeconmico o cultural bajo Caractersticas de la va area (inferior)

Hacinamiento Hiperreactividad bronquial

Sala cuna Alteraciones inmunolgicas

Contaminacin atmosfrica Prematurez

Tabaquismo pasivo Antecedentes personales de atopa

Uso de parafina, carbn o lea Alergia alimentaria

Lactancia materna insuficiente Antecedentes familiares de asma

Temperatura ambiental baja

Tratamiento del SBO agudo

En un episodio obstructivo leve:

Salbutamol con aerocmara, 2 puff c/ 4-6 hrs por 7 dasy control segn necesidad.

En crisis obstructiva moderada o grave:

Administrar oxigeno con mascarilla o naricera.Objetivo: lograr una SatO2 entre 94-95%.

Administrar salbutamol con aerocmara, 2 puff cada10 minutos, hasta 5 veces, o en caso de requerimientode oxigeno, nebulizacin de solucin de salbutamol al0,5 %: 0,05 ml/Kg (0,25mg/kg), diluido en suerofisiolgico, hasta completar volumen de 4 ml: unanebulizacin cada 20 minutos hasta 3 veces.

Uso de esteroides sistmicos Prednisona 2 mg/Kg/dosis oral por 1 vez, dosis mxima

40 mg. Alternativa: Hidrocortisona 5-10 mg/Kg/dosis,

endovenosa. Alternativa: Metilprednisolona 1-2 mg/Kg/dosis,

endovenosa.

Bronquiolitis: no existe evidencia que apoye el uso decorticoides en el manejo de esta patologa.KTR: contraindicada en cuadros de obstruccin bronquialde moderada a severa (hipersecrecin bronquial y etaparesolucin cuadro obstructivo).

SBO recurrente

MINSAL define al SBO recurrente (SBOR) como una entidad caracterizada por 3 o ms episodios anuales de SBO, en un lactante menor de 2 aos

Instrucciones a la madre o cuidador/a:

Entrenarla en el uso de terapia inhalatoria.

Posicin Fowler 30, alimentacin fraccionada.

Control seriado de temperatura.

Acudir a control al da siguiente en caso deSBO moderado.

Volver a consultar en caso de: presencia deapneas, fiebre alta > 24 horas, aumento dedificultad respiratoria.

Laringitis aguda obstructiva (LAO)

Inflamacin aguda de la laringe, que provocadiversos grados de obstruccin. Puedecomprometer la epiglotis, glotis (cuerdasvocales) o regin subgltica. La edad msfrecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos.

Definicin

Agente etiolgico

La etiologa ms frecuente es viral:

Parainfluenza 1 y 3

VRS

ADV

Otras etiologas menos frecuentes:

Alergias

Agentes fsicos (gases o lquidos calientes)

Agentes qumicos ( custicos, gases irritantes)

Cuadro clnico

Inicio generalmente nocturno y evolucin rpidacon disfona o afona, tos disfnica (perruna),estridor inspiratorio, grados variables dedificultad respiratoria, fiebre habitualmentemoderada.

Examen fsico

Los signos clnicos de obstruccin larngea debenevaluarse segn los siguientes parmetros:

Estridor

Frecuencia respiratoria

Retracciones costales

Cianosis

Saturacin

Diagnstico

Se basa en el cuadro clnico, segn escala devaloracin:

Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorioleve e intermitente, que se acenta con elesfuerzo (llanto).

Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratoriocontinuo, tiraje leve (retraccin supraesternal ointercostal o subcostal).

Diagnstico

Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorioy espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia(palidez, inquietud, sudoracin, polipnea),disminucin del murmullo pulmonar.

Grado IV: Fase de agotamiento:Disfona, estridor,tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis yaparente disminucin de la dificultad respiratoria.

Tratamiento

Medidas generales: Posicin cmoda en brazos del cuidador. Paracetamol 15/mg/Kg/dosis o ibuprofeno 10

mg/Kg/dosis si dolor o fiebre mayor o igual a 38,5Caxilar.

Diferir procedimientos dolorosos que podraempeorar el cuadro respiratorio.

Monitorizar saturacin de oxigeno y frecuenciarespiratoria.

Educacin a los cuidadores respecto de la evolucinesperable de la enfermedad y sus complicaciones.

Educacin sobre medidas de prevencin deinfecciones respiratorias.

Tratamiento

Tratamiento especfico:

Grado I: Manejo ambulatorio

Betametasona 0.4 mg/Kg/vo oDexametasona0.15-0.3 mg/Kg ev.

Prednisona 2mg/Kg por 1-3 das (ausencia decorticoides anteriores).

Tratamiento

Tratamiento especfico:

Grado II y III:

Manejo ambulatorio con observacin hasta bajarde grado.

Oxigenoterapia para saturar >93% y disminuirtaquipnea.

Dexametasona 0,15-0,3 mg/Kg/dosis ev obetametasona 0,4 mg/Kg vo por una vez.

Nebulizar con adrenalina corriente 4 ml durante10-15 minutos con flujo de 4-6 lts por minuto

Tratamiento

Tratamiento especfico:

Grado IV:

Terapia igual a grado III, estabilizar y trasladar

Requiere intubacin y hospitalizacin perentoria

Medidas de prevencin

Lactancia materna exclusiva durante losprimeros 6 meses de vida.

Evitar la exposicin a humo de tabaco.

Lavado de manos.

Limitar la exposicin a otros nios.

Insuficiencia respiratoria

(IR)

Qu es?

Situacin en la que el aparato respiratorio esincapaz de cumplir su funcin de intercambiopulmonar de gases de forma suficiente paraatender las necesidades metablicas delorganismo.

Alteracin gases arteriales!!

IR

Insuficiencia Respiratoria: PaO2 45mm/Hg (aire ambiente y enreposo).

Insuficiencia respiratoria aguda: Producida en uncorto perodo de tiempo.

Insuficiencia respiratoria crnica agudizada:problema respiratorio de larga evolucin estable.

IR

Cmo se diagnstica?

Cianosis

Disnea Hipoxemia/Hipercapnia

Taquipnea

Obnubilacin

IR

Respiracin

1. Ventilacin: Responsable de la circulacin ydistribucin del gas inspirado desde el exteriorhasta los alvolos.

2. Difusin: Intercambio de gases entre el alvoloy la sangre.

3. Circulacin: Encargada del transporte deloxgeno, bsicamente unido a la hemoglobina,hasta las clulas y retirada del carbnico parasu eliminacin.

IRFuncin respiratoria

Insuficiencia respiratoria

PaCO2 normal

PaO2 disminuidaPaO2 normal

IR aguda IR crnicaIR crnica agudizada

PaCO2 altaPaCO2

disminuida

pH y PaCO2

IR tipo IIIR tipo I

pH y PaCO2 y CO3H pH normal y CO3H

IR

Clasificacin segn gases arteriales:

Insuficiencia respiratoria global: PaO2 49mm/Hg. (hipoventilacinalveolar, trastornos V/Q).

Insuficiencia respiratoria parcial: PaO2

IR

Clasificacin segn velocidad de instauracin:

Insuficiencia respiratoria aguda:

Instalacin rpida en pulmn previamente sano(reservas funcionales intactas).

Tiempo insuficiente para desarrollarmecanismos de adaptacin y compensacin.

Iniciar tratamiento precoz.

IR

Clasificacin segn velocidad de instauracin:

Insuficiencia respiratoria crnica:

Perdida paulatina de la funcin respiratoria.

Mecanismos de adaptacin.

Pcte. vuelve a la normalidad por un tiempoincluso prolongado.

Reservas funcionales disminuidas o agotadas.

Dificultad para soportar exigencias oenfermedades agregadas.

IR

Clasificacin segn velocidad de instauracin:

Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica:

Mezcla de las 2 anteriores.

Se presenta en el enfermo crnico.

Sacado de su normalidad por un factor agudosobreagregado.

Nulas o escasas reservas para enfrentar lanueva carga.

IR

IR

Fisiopatologa:

La IR puede deberse a una falla del pulmn comorgano intercambiador de gases o a unadeficiencia de la bomba ventilatoria (bombaconstituida por trax y los msculos que cambianel volumen pulmonar, centros respiratorios quecontrolan estos msculos y los nervios que losinterconectan).

IR

IR

Tratamiento:

Dirigido a la enfermedad causal y a lasalteraciones fisiopatolgicas resultantes.

Mantencin de una oxigenacin tisular que noproduzca daos irreparables y sea compatiblecon la vida.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnicaEPOC

EPOC

Patologa prevenible y tratable

Limitacin progresiva al flujo areo

No completamente reversible

Respuesta inflamatoria pulmonar anormal apartculas o gases nocivos (tabaco)

EPOC

Altos costos directos e indirectos

Limita capacidades funcionales y laborales

2020 3ra causa de muerte en el mundo

EPOC

Cmo se diagnostica?

Relacin VEF1/CVF post broncodilatador

EPOC

Factores de riesgo:

Factores genticos (deficiencia severa de alfa1-antitripsina)

Gnero (femenino sera ms susceptible)

Hiperreactividad bronquial

Atopia y/o asma

EPOC

Factores de riesgo:

Exposicin al humo del tabaco (proporcionalcajetillas/ao)

Polucin ambiental

Bajo nivel socioeconmico

EPOC

Fisiopatologa:

1. Hipersecrecin de mucus

2. Limitacin de los flujos espiratorios

3. Alteraciones del intercambio gaseoso

4. Hipertensin pulmonar

5. Efectos sistmicos

EPOC

Tratamiento:

Los objetivos generales de la terapia en EPOC son:

A. Aliviar sntomas

B. Mejorar la tolerancia al ejercicio

C. Mejorar la calidad de vida

D. Prevenir y tratar complicaciones

E. Prevenir y tratar las exacerbaciones

F. Prevenir la progresin de la enfermedad

G. Reducir la mortalidad y/o prolongar la sobrevida

H. Minimizar las reacciones adversas a los medicamentos

EPOC

Intervenciones que mejoran historia natural y lasobrevida del EPOC:

Suspensin hbito tabquico

Oxigenoterapia (pctes. hipoxmicos)

Ventilacin mecnica en IRA

Ciruga reductora de volmenes pulmonares

EPOC

Farmacoterapia:

Beta-agonistas de accin corta: salbutamol yfenoterol.

Beta-agonistas de accin prolongada: salmeterol,formoterol, arformoterol)

Anticolinrgicos de accin corta: bromuro deipratropio

Anticolinrgicos de accin prolongada: tiotropio

EPOC

Cuidados de enfermera:

Posicin fowler o semi-fowler

Apoyar con oxigeno segn requerimientos

Instalacin vvp

Administracin de tto. ev y broncodilatador

Toma muestra exmenes arteriales

Monitorizacin de signos vitales

Neumona

Definicin:

NAC: Es la infeccin de evolucin aguda o subaguda quecompromete el parnquima pulmonar ocasionada por lainvasin de microorganismos adquiridos fuera del ambientehospitalario.

La gravedad de la infeccin respiratoria vara desde cuadrosleves que pueden confundirse con resfros, bronquitis oinfecciones de la va area superior, hasta cuadros graves conelevado riesgo vital que deben ser manejados en unidadesespecializadas de cuidado intensivo.

NAC

EpidemiologaCorresponden al 3-5% de las consultas por enfermedadesrespiratorias en los servicios de atencin primaria (consultorios yservicios de urgencia) y su incidencia va en aumento en nuestropas asociado al envejecimiento.

En Chile, la neumona es la principal causa de muerte porenfermedades infecciosas y la tercera causa especfica demuerte en la poblacin adulta.

NAC

Signos y sntomas

Evolucin aguda.

Caracterizado por compromiso del estado general, fiebre,calofros, tos.

Expectoracin mucopurulenta, dolor torcico y dificultadrespiratoria.

Examen fsico ; alteracin de los signos vitales(taquicardia, taquipnea, fiebre)

Signos focales en el examen pulmonar (matidez,broncofona, roncus, crepitaciones).

NAC

Diagnstico clnico

El diagnstico clnico de neumona sinconfirmacin radiogrfica carece deprecisin ya que el cuadro clnico(historia y examen fsico) no permitediferenciar con certeza al paciente conneumona de otras condicionesrespiratorias agudas (infecciones de lava area superior, bronquitis, influenza).

El diagnstico confirma la presencia deinfiltrados pulmonares en la radiografade trax.

NAC

CRITERIOS DE GRAVEDAD

Factores de riesgo

Edad mayor de 65 aos. Comorbilidad. Estado mental alterado: somnolencia, sopor, coma y confusin

mental. Frecuencia cardiaca 120 latidos/min. Hipotensin arterial (PA < 90/60 mm/Hg). Frecuencia respiratoria 20 resp/min. Temperatura axilar < 35 > 40 C. SaO2 menor de 90% respirando aire ambiente.

NAC

ATENCION DE ENFERMERAAcciones a desarrollar:

Obtencin lo ms precozmente posible de una gasometraarterial y Rx trax que permitira el diagnstico definitivo.

Canalizacin de va venosa y obtencin de sangre parabioqumica, hemograma, PCR, cido lctico, fx renal yheptica.

Pancultivar previo a inicio de tto antibitico. ECG.

NAC

Tratamiento:

Antibiticos

Corticoides

Antipirticos

Broncodilatadores

Oxigenoterapia segn Sat O2 + resultado gasometra arterial

Utilizacin VMNI v/s VMI

NAC