19 de marzo, 2009

Atención Farmacéutica II, Dra. Hall

Transcripción: Pamela Meléndez y Melissa Salazar

DISLIPIDEMIAS: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICODISLIPIDEMIAS: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ESTATINASESTATINAS

La atorvastatina, el Lipitor®, es el medicamento más vendido en todo el mundo y se mantiene así desde hace 2 o 3 años… ¿Cuál es la razón? Que la atorvastatina se está utilizando como prevención secundaria. Entonces, a las personas que ya han tenido un infarto, casi que las sacan del hospital con aspirina y atorvastatina.

En general, presentan una disminución de LDL de hasta un 55% y de triglicéridos (TG) en un 30% aumento de HDL de hasta un 15%. Se puede decir que son la punta de tratamiento en este momento.

Efectos adversos

Problemas de miopatías y aumento de enzimas hepáticas. Todas se metabolizan por hígado, excepto una (pravastatina).

Contraindicaciones absolutas

Enfermedad hepática crónica. En estos casos se utiliza pravastatina, incluso en pacientes con HIV+ con tratamiento antirretroviral.

En el mercado tenemos lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina y se retiró la cerivastatina en 1999-2000 por problemas de rabdomiólisis, es decir, problemas de miopatías severas.

Beneficios demostrados:

Reducción de eventos coronarios mayores.

Reducción de mortalidad por enfermedad coronaria.

Reducción de procedimientos coronarios.

Reducción de stroke (accidente cerebrovascular).

Reducción total de la mortalidad.

Mecanismo de acción

Son inhibidores de la HMG Co-A reductasa, la cual es la encargada de convertir la HMG Co-A a colesterol, así que la síntesis de colesterol interno, dentro de la célula hepática, disminuye. Con esto, es probable que le VLDL que se está produciendo y va cargado de TG y colesterol, se vea también disminuido y por eso los efectos que se observan.

Pravastatina no presenta metabolismo hepático (por eso es ideal para utilizar junto con terapia antirretroviral), las demás sí en el CYP3A4 (atorvastatina y Simvastatina) y en el CYP2C9 (fluvastatina y un poco rosuvastatina).

En cuanto a reducción de colesterol, la mejor según los estudios es la rosuvastatina (Crestor®, AstraZeneca), pero comparado con la atorvastatina, la diferencia en el porcentaje no es muy grande.

La potencia, dosis en mg necesarios para alcanzar el 50% de la inhibición de la HMG Co-A reductasa, en este caso es muy buena para la atorvastatina, que es la que los médicos recetan en mayor cantidad, aparte de la fuerza mercadológica que le pone Pfizer.

Los incrementos de HDL son mayores en simvastatina y pravastatina.

La simvastatina y la pravastatina no presentan problemas si se administran con comidas, pero los alimentos disminuyen la absorción de la pravastatina.

En general, se le recomienda al paciente tomar las estatinas en horas de la tarde-noche, ya que a esta hora es en la que el cuerpo produce más colesterol, así que se busca una inhibición de la enzima más potente y selectiva.

En metabolismo hepático, ya vimos que la pravastatina es la única que no tiene, el problema es que la CCSS no la tiene y hay que comprarla.

Reacciones Adversas

Rash

Problemas hepáticos. Se insiste mucho esto porque la clave para determinar en qué momento es mejor suspenderle el tratamiento a un paciente se relaciona directamente con hepatitis o rabdomiólisis.

Dolor muscular y debilidad, algunas veces a tal grado que el paciente está postrado en cama. Cuando hay falla renal, se incrementa el riesgo de rabdomiólisis.

Se presentan problemas gastrointestinales como dolor abdominal, nauseas y diarrea, que no son bonitos, pero el paciente por lo menos se puede mover, no como con rabdomiólisis.

Interacciones

Antifúngicos: por su alto metabolismo hepático.

Antiácidos.

Digoxina.

Warfarina (que ya sabemos que interacciona con casi todo).

Estrógenos y Progestágenos: estos causan problemas de dislipidemias, así que cuidado con tratamientos concomitantes porque pueden disminuir el efecto anticonceptivo por metabolismo exagerado de estrógenos y progestágenos.

Hipoglicemiantes* (DM).

Verapamilo* (HTA).

*El tratamiento para el Síndrome Metabólico se vuelve complicado muchas veces por las interacciones entre los fármacos recomendados.

Lovastatina

Es lo que más se van a encontrar porque es lo que tiene la CCSS. La dosis va de 10 a 80 mg/día como dosis única o en dosis divididas.

Puede utilizarse en niños de 10 a 17 años en dosis de 10 a 40 mg/día.

Se recomienda administrar con los medicamentos.

Efectos adversos: se comporta como la familia de estatinas, mialgias, calambres, dolor de cabeza, mareos, problemas gastrointestinales, rabdomiólisis.

Interacciones específicas

Ciclosporina, utilizada en casos complicados de artritis reumatoide, donde ya se ha utilizado todo lo demás y no funciona; y una artritis reumatoide puede ser desencadenada por una gota mal tratada. Entonces, se va a tener un paciente con hiperuricemia, gota y con artritis; y si toma ciclosporina para la artritis, no debería tomar estatinas. La gota mal tratada puede llevar a un daño en las articulaciones tal que una complicación es la artritis. Son pacientes que la primera semana, tienen ataque de gota con tofos, la siguiente semana siguen los tofos que ya no les duelen tanto, pero les duelen las articulaciones, la que sigue tienen las dos cosas y la cuarta semana vuelven a empezar el ciclo. Las personas con artritis reumatoide y gota, prácticamente quedan incapacitadas para el resto de la vida.

Gemfibrozilo, muy importante por el riesgo de rabdomiólisis.

Colestiramina

Niacina

Claritromicina, Eritromicina e Itraconazol aumentan las concentraciones de Lovastatina.

Poblaciones especiales

Contraindicado en embarazo y en lactancia no se recomienda. A las mujeres embarazadas lo que se les recomienda es hacer dieta.

La seguridad no está evaluada en niños, a excepción de mayores de 10 años.

En adultos mayores no hay problema, pero es necesario realizar un examen de enzimas hepáticas para conocer como está.

Administrar con precaución en pacientes con falla renal y hepática de cualquier edad.

SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARESSECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES

Ya casi no se utilizan pero siguen presentes para ciertos pacientes. No tienen efecto sobre TG, el aumento de HDL es menor, y la disminución de LDL es de 15 - 30%. No deben administrarse con estatinas porque interrumpen la absorción. El ácido biliar se toma 2 horas antes o 4-6 horas después, no de manera conjunta.

Efectos adversos

A nivel gastrointestinal, en la mayoría de casos constipación y sensación de llenura. Habría que valorar si se pueden administrar cuando hay TG ≥ 200 mg/dL según lo que indica la ATP III.

A nivel de hígado podría presentarse aumento de enzimas hepáticas que lleve a daño hepático, pero el riesgo no es tan grande como cuando se está con una estatina sola.

Aumento de TG de hasta un 10%.

Mecanismo de acción

La resina lo que hace es unirse al ácido biliar producto del metabolismo del colesterol y lo saca, lo excreta por heces. Después, al salir esos ácidos biliares y por mecanismo compensatorio, se empieza a producir un poquito más de colesterol, y por ende más VLDL.

Los mayores efectos que se presentan son la disminución de un 15 hasta un 30% de LDL, con efectos mínimos en los valores de HDL. Pueden aumentar TG, por lo que no es conveniente en pacientes con hipertrigliceridemia.

Interacciones

Disminución en la absorción de otros medicamentos, incluyendo vitaminas liposolubles.

Se unen a warfarina, digoxina, diuréticos tiazídicos y estatinas.

La contraindicación más importante es el aumento de TG, sobre todo si los niveles están > a 400 mg/dL.

Los beneficios demostrados son menores a los de las estatinas, pero igual reducen la mortalidad por enfermedad coronaria y reducen eventos coronarios mayores.

A nivel mundial, se conocen:

Colestiramina, 4-16 g/día.

Colestipol, 5-20 g/día.

Colesevelam, 2,6-3,8 g/día.

Colestiramina

Se debe administrar mínimo una hora antes o 4-6 horas después de otro medicamento para evitar problemas de absorción.

Puede ser administrada cada 12 horas, pero según la valoración del endocrino puede darse cada 8 o 6 horas.

Interacciones con anticoagulantes, digoxina, hormonas, y vitaminas liposolubles y ácido fólico.

Poblaciones especiales

No se puede administrar en embarazadas tampoco, porque hay pocos estudios y se disminuye la absorción de vitaminas. A una mujer embarazada se le recomiendo ingerir hierro y ácido fólico, pero estos medicamentos pueden afectar la absorción, las concentraciones que llegan al feto pueden no ser adecuadas y causar problemas en su desarrollo, en especial en tubo neural.

En niños no se han reportado problemas y se debe tener precaución en adultos mayores de 60 años.

ÁCIDO NICOTÍNICO O NIACINAÁCIDO NICOTÍNICO O NIACINA

La CCSS lo tiene pero ya casi no se utiliza tampoco. Presenta disminución de LDL de hasta un 25%, aumento de HDL de 35% y disminución de TG de hasta un 50%. Muestra muy buena acción en los tres niveles, pero tiene efectos adversos que complican su uso.

Efectos adversos

Causa hiperuricemia, así que cuidado con pacientes con gota, no se puede tener a un paciente con tratamiento concomitante para gota y ácido nicotínico, porque se le puede descontrolar el cuadro.

Además, es muy importante que aumenta la glicemia, seguimos con la complicación de tratamiento del Síndrome Metabólico.

Importantes a nivel de piel, se observa piel seca, prurito, acantosis nigricans (presencia de placas hiperpigmentadas aterciopeladas en los pliegues corporales u otras zonas. Se produce por la hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina que lleva aparejada la obesidad).

Problemas a nivel ocular.

En hígado hay problemas pero no tanto como en estatinas.

Miositis. Si se le pregunta a cualquier paciente con terapia para dislipidemias qué es lo que sienten, la gran mayoría les va a contestar que adormecimiento en los dedos, como un hormigueo, y esto se da por las RAM, usualmente por la miositis causada.

Contraindicaciones

Enfermedad hepática, gota severa y úlcera peptídica.

Beneficios demostrados

Reducción de eventos coronarios mayores.

Posible reducción en la mortalidad total.

Mecanismo de acción

Inhibe síntesis de VLDL inhibiendo la movilización de los ácidos grasos.

A nivel hepático se disminuye la síntesis de TG, lo que lleva a una disminución en la salida de VLDL y al mismo tiempo disminuye la conversión de LDL; podría aumentar HDL, pero lo importante es la otra parte.

A nivel de dosificación, existen diferentes en el mercado: va de 250 mg a 3 g por día, y la dosis usual es de 1,5 a 3 g en tres administraciones.

Interacciones

Secuestradores de ácidos biliares y Estatinas (otra vez, las estatinas deben considerarse como monoterapia o al menos no con niacina ni secuestradores de ácidos biliares).

Derivados cumarínicos

Poblaciones especiales

No se recomienda en embarazo ni lactancia. No se ha probado seguridad en niños y en adultos mayores no se presentan problemas.

FIBRATOSFIBRATOS

Son los que tienen mayor efecto sobre TG, aumentan hasta un 20% el HDL, pero pueden aumentar también el LDL.

El efecto adverso más importante es la miopatía, y más en pacientes que utilizan gemfibrozilo y estatinas. Ya vamos a ver qué es lo que se recomienda cuando definitivamente hay que utilizar los dos medicamentos porque no queda de otra, asumamos que el paciente tiene 2000 de TG y 600 de colesterol. Ahí no hay otra que poner los dos medicamentos.

Se conocen tres: Clofibrato, Fenofibrato y Gemfibrozilo (600 mg BID). Este último es el que tiene la CCSS.

Actúan de cuatro formas:

Disminución de TG en 20-50%. Son los más efectivos para TG.

Reducen LDL en un 5-20% si hay valores de TG normales.

Podrían aumentar LDL si los TG están altos.

Aumentan HDL hasta en un 20%.

Contraindicado en enfermedad renal o hepática severa.

Beneficios demostrados

Disminución de eventos coronarios y de la progresión de lesiones coronarias.

Mecanismo de acción

En la literatura se encuentra que el mecanismo exacto es desconocido, pero esto es lo que se sabe:

Aumenta la oxidación de ácidos grasos libres en músculo y en hígado.

Disminuye la lipogénesis en el hígado.

Disminuye la salida de VLDL cargados de TG.

Activación de PPAR alfa.

Aumenta HDL.

El PPAR lo que hace es lo siguiente: interfiere directamente la lipasa lipoproteica (LPL), que es la involucrada de la conversión de quilomicrones a quilomicrones remanentes y conversión de VLDL a sus remanentes y la posterior conversión a LDL. Entonces, si se estimula esta lipasa mediante la

activación de la PPAR, aumenta la degradación de lipoproteína ricas en TG, disminuye VLDL y la generación de HDL.

Hay menos TG, menos TG salen de la célula convertidos en VLDL, y sale más HDL. Lo importante es que los fibratos son activadores del PPAR.

Reacciones adversas

A nivel gastrointestinal, dolor abdominal.

A nivel genitourinario, disfunción eréctil. Esto hasta ahora lo vemos como evento adverso.

Miositis y aumento de enzimas hepáticas.

Dosis

1200 mg/día en dos dosis de 600 mg, (no una vez al día como lo mandan algunos médicos) 30 min antes de los alimentos de la mañana y de la tarde.

Interacciones

Estatinas. Si hay que usar alguna estatina, lo que se recomienda es bajar las dosis. Entonces, en lugar de los 1200 mg de gemfibrozilo y los 80 de la estatina, se baje esa dosificación.

Ciclosporina, rifampicina y warfarina.

Poblaciones especiales

No se puede usar en embarazo porque puede originar tumores.

Evaluar riesgo/beneficio en lactancia.

No usar en niños ni en adultos mayores con falla renal.

INHIBIDOR DE LA ABSORCIÓN DE COLESTEROLINHIBIDOR DE LA ABSORCIÓN DE COLESTEROL

Nuevo medicamento: Ezetimibe

Se coloca en los bordes del intestino delgado y disminuye la absorción del colesterol hasta en un 54%. Inhibo la absorción del colesterol de la dieta, con lo que disminuye el colesterol llevado al hígado. El hígado de manera compensatoria aumenta la recaptura de colesterol del plasma y aumenta finalmente el aclaramiento de colesterol.

Se usan 10 mg/día en asociación con estatinas, igual en niños mayores de 10 años. En menores de 10 años no se puede dar.

Efectos adversos

Dolor de espalda y artrialgias. Problema en paciente con artritis.

Diarrea, faringitis y fatiga.

Interacciones

Antiácidos.

Secuestradores de ácidos biliares.

Fibratos.

Ciclosporina, digoxina, warfarina.

Vitaminas liposolubles.

No tiene problemas con estatinas!

Poblaciones especiales:

En embarazo es categoría C y no se recomienda en lactancia.

En adultos mayores no hay problemas, paro hay que tener precaución con falla hepática igual que en los anteriores.

COMBINACIONESCOMBINACIONES

Simvastatina + Ezetimibe

Vytorin® y AdaCai®

Se busca un mecanismo dual, pero para el colesterol. Por un lado se afecta hígado, y por otro la absorción a nivel de intestino delgado. Se puede hablar de un efecto de hasta un 50% en la disminución de colesterol.

Estatinas + Resinas

La resina aumenta la síntesis de colesterol en el hígado, la estatina bloquea ahí mismo y con mayores niveles de colesterol, más VLDL sale de la célula cargada y por tanto, mayores niveles de TG por la LPL.

Combinación Cambios en LDL Cambios en HDL Cambios en TG

Estatina + Resina ↓↓↓ ↑ ↓

Estatina + Ezetimibe ↓↓↓ ↑ ↓

Estatina + Fibratos~ ↓↓ ↑↑ ↓↓↓

Estatina + Ácido Nicotínico* ↓↓↓ ↑↑↑ ↓↓↓

Ezetimibe + Resina ↓↓ ↑ ↓

~Valorar riesgo/beneficio por riesgo de rabdomiólisis.

*Tener en cuenta interacciones y reacciones adversas para cada paciente, no necesariamente va a ser tan efectivo.

Estatinas + Gemfibrozilo

Posible potenciación de la toxicidad, con rabdomiólisis, por lo que su uso conjunto está contraindicado. Se debe escoger tratar el problema con los valores más elevados, no combinar los medicamentos. Cuando definitivamente no hay otra cosa que darle al paciente, se le hace un seguimiento por mediciones a nivel sanguíneo. Existe una enzima que es la que se mide, y si está elevada, definitivamente hay que suspender por riesgo de rabdomiólisis.

Algunos estudios reportan que no hay interacción entre la pravastatina y el fenofibrato, pero no los tiene la CCSS.

Otras fuentes reportan que la interacción mayor se da entre gemfibrozilo, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina, al aumentar los niveles de estas estatinas.

Se puede tratar al paciente 6 semanas con gemfibrozilo para bajar los TG, hacer un cambio por otras 6 semanas con estatinas para el colesterol, y seguir así para mantenerlo controlado, en conjunto con dieta.

En resumen

En la CCSS se dispone de lovastatina, gemfibrozilo y colestiramina.

La lovastatina se debe administrar con comidas, el gemfibrozilo 30 minutos antes y la colestiramina antes. Esto hay que tomarlo en cuenta a la hora de elaborar horarios a los pacientes.

En disminución de TG, los mejores son los fibratos y casi se puede decir que son específicos para TG.

Tipo de HiperlipidemiaTratamiento

Elección Alternativas Combinaciones

Aumento de LDL y TG < 200 mg/dL Estatina

Resina Estatina + Resina

Ezetimibe Estatina + Ezetimibe¹

Ácido Nicotínico Estatina + Ác. Nicotínico²

Aumento de LDL y Aumento de TG (200 - 400 mg/dL) y/o disminución

de HDL.Estatina

Fibratos Estatina + Fibratos²

Ácido Nicotínico Estatina + Ác. Nicotínico²

Fibratos + Resinas³

Aumento de LDL y Aumento de TG (> 400 mg/dL) y/o disminución de

HDL.Fibrato

Estatinas Estatina + Fibratos²

Ácido Nicotínico Estatina + Ác. Nicotínico²

Aumento de TG Fibrato

Ácidos grasos omega³ 4 Fibratos + Ác. Nicotínico

Ácido Nicotínico

Notas: ¹Aumenta la toxicidad hepática; ² aumenta la toxicida hepática y muscular. En caso imprescindible, utilizar dosis bajas de estatinas y, entre fibratos, evitar gemfibrozilo; ³asociación posible si TG < 200 mg/dL y persiste LDL elevado; 4 síndromes de hiperquilomicronemia.

PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN PRIMARIA

(antes de un infarto)

Primer Paso

Iniciar terapia para disminuir LDL, después de 3 meses de dieta y/o cambios en el estilo de vida, empezar por lo menos a comer bien 3 meses antes de iniciar la terapia. Se recomienda iniciar con estatinas como primera elección, o si no un secuestrador de ácidos biliares o ácido nicotínico. Para observar resultados se requiere de 6 semanas. Se debe mantener un buen estilo de vida.

Segundo Paso

Si a las 6 semanas no se ha alcanzado la meta con los valores de LDL, se aumenta la dosis de estatinas (cuidado con efectos adversos) o se empiezan a instaurar combinaciones: Estatina + secuestrador de ácido biliar o estatina + ácido nicotínico. De la misma forma, se debe realizar un control a las 6 semanas para valorar los resultados.

Tercer Paso

Si aún así no se ha logrado, es necesario ver qué otros factores están involucrados para mandar tratamiento específico. Si hay TG altos también, hay que agregar un fibrato y realizar un monitoreo cada 4-6 meses, una vez que se alcanza el valor meta.

POBLACIONES ESPECIALESPOBLACIONES ESPECIALES

Niños

En niños pequeños, mayores a 2 años, el único tratamiento es la dieta. Se puede utilizar tratamiento farmacológico a los 10 años. Se empieza con colestiramina y en caso necesario se puede agregar otro medicamento, pero la recomendación principal es la dieta.

Categoría Colesterol Total (mg/dL) LDL (mg/dL) Intervención dietética

Aceptable < 170 < 110 Ninguna.

Límite 170 - 199 110 - 129 Dieta + intervención en otro factor de riesgo (como glicemia).

Alta > 200 > 130Estudio de lipoproteínas en ayunas. Análisis de causas secundarias. Estudio familiar, dieta.

Diabetes Mellitus

El riesgo de eventos cardiovasculares está aumentado, y ya por ser diabético y su condición de resistencia a insulina, suelen presentar niveles de LDL altos y de HDL bajos. Existen casos de HDL de 10 y de 20, a lo que se llama en Síndrome de HDL desaparecido. Los diabéticos mueren en un 66% por enfermedad cardiovascular.

Si se optimiza el control de la glicemia, mejora el perfil lipídico y viceversa. La metformina podría ser de utilidad cuando el paciente es diabético tipo II y además obeso, porque mejora el perfil lipídico y ayuda a reducir el peso.

El tratamiento de elección son las estatinas. Las resinas no son una buena opción en estos pacientes porque no tiene efecto en VLDL ni TG, además de que empeora cuadros de estreñimiento que ya de por sí el paciente diabético tiene. La niacina no se debe utilizar porque

afecta la glicemia. Entonces, el tratamiento consiste en las estatinas, excepto en los casos en que haya TG muy elevados, más que el colesterol, donde se prefiere utilizar fibratos.

HIV-SIDA y tratamiento antirretroviral

El paciente con HIV/SIDA y además en tratamiento (requisitos para el tx: niveles de CD4+ menores de 200, sea como sea la carga viral, detectable o indetectable), por su patología, tienen problemas de dislipidemias, resistencia a la insulina, se da una redistribución de grasa y se da pérdida del tejido graso subcutáneo. Las personas tienen las piernas muy delgaditas y se les puede ver todas las venas. Se da un aumento en la grasa intraabdominal, una grasa centrada a nivel de pancita tiene que ver más con la resistencia a la insulina, por eso, es la más importante de prevenir. También tenemos lo que se llama giba de búfalo y la pérdida de grasa subcutánea que usualmente es a nivel de cara y piernas. Básicamente, el paciente se ve delgadito pero panzón.

Entonces, el paciente con terapia antirretroviral tiene problemas de hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina y problemas con el cortisol.

Es muy probable que el paciente con terapia antirretroviral se vuelva dislipidémico, diabético y cabe la posibilidad de que sea obeso, aunque en la mayoría de los casos se da caquexia. Aunque no está la hipertensión arterial de por medio, el paciente es una bomba de tiempo, en cualquier momento se infarta.

De los medicamentos de terapia antirretroviral, los que más problemas tienen son los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) (AZT, piedra angular del tx) y los inhibidores de proteasa (IP). De los inhibidores de fusión y entrada no se ha reportado nada hasta el momento pero son relativamente nuevos, hay que esperar más estudios a nivel de mercado.

El tx recomendado para HIV/SIDA es: Efavirenz y Zidovudina (AZT). Usualmente son 2 de la familia INTR y 1 de los IP, las dos familias que tienen más problemas. A este tipo de pacientes hay que tenerles el ojo puesto.

Cuando el tratamiento es con IP se puede dar hipertrigliceridemia hasta en un 40% de los pacientes, a un 27% les baja el HDL (factor protector) y a un 27% les sube el colesterol total.

En aquellos con INNTR: 32% con aumento de TG, 23% con aumento en el colesterol y 19% con disminución del HDL.

De los que se tratan con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, un 25% presenta disminución de HDL, 23% con aumento en TG y 10% con aumento en el colesterol total. Aquellos con HIV+ y sin tx todavía, 27% tienen disminución en el HDL. Se aumenta lo malo y se disminuye lo bueno.

La cantidad de problemas con respecto a la exposición temporal al tx antirretroviral, aumenta con el pasar del tiempo. Un paciente que a los 2 años de tratamiento no presenta ningún problema no

está exento de presentar problemas a los 10 años de tx. Recordemos que el SIDA es una enfermedad crónica y los pacientes se tratan por muchos años.

¿Qué hacemos en este caso? Dieta pero no de hambre, modificaciones en el estilo de vida, agentes para disminuir lípidos y ver cómo hacemos para mejorar la resistencia a la insulina.

Alguien podría pensar en mandar Pravastatina y en el caso de que haya diabetes, metformina.

¿Cuándo medir la efectividad del tx? Estatinas: 4-6 semanas, Fibratos: 4-6 semanas, Resinas (las de ácidos biliares): 4-8 semanas. En un mes, mes y medio idealmente, deberían hacerse pruebas para ver como anda la cosa.

Hay objetivos terapéuticos que se deben cumplir con el paciente, el LDL en prevención primaria debería ser menor a 130mg/dl. Si un paciente tiene 200mg/dl, hay que decirle que su meta es bajarlo a menos de 130mg/dl, aunque lo normal es 100mg/dl, si logra bajarlo a menos de 130mg/dl es maravilloso. En prevención secundaria (ya le dio un infarto y queremos evitar que le de otro) hay que bajarlo a menos de 100mg/dl. Probablemente, cuando salga el ATP IV la cifra va a ser menor, igual a como ha pasado con hipertensión.

El colesterol debería medirse cada 5 años y no debería andar en más de 250mg/dl, si el riesgo cardiovascular es menor a 30, debería hacerse un control anual, si el riesgo cardiovascular es mayor a 30, el control debe ser más riguroso. (Riesgo cardiovascular lo veremos luego de HA, DM y fumado). En prevención secundaria, el LDL debe ser de control anual si lo bajamos a menos de 100mg/dl y si no, cada 3 o 6 meses.

Cuando uno tiene un paciente con todos los números de la rifa, debería ver si existe la probabilidad de padecer o no síndrome metabólico, no para diagnosticarlo, eso es trabajo del endocrino, sino para tener una idea de cómo anda el paciente. Entonces, por ejemplo, lo siguiente es indicativo de problemas: cintura en mujeres >88, cintura en hombres >102, TG >150mg/dl, HDL en hombres <40mg/dl, HDL en mujeres <50mg/dl, PA arriba de 130/85 mm Hg y glicemia en ayunas >110mg/dl.

Consejos nutricionales para el paciente: Fibra, avena, frutas y vegetales pueden lograr una disminución el 5-10% en el LDL. Sin embargo, tampoco se puede sustituir del todo la ingesta de grasa en la dieta, disminuir el peso y el LDL esta bien pero si la disminución es muy dramática puede bajar los niveles de HDL. Lograr el equilibrio alimenticio es trabajo de una nutricionista, lo ideal es disminuir los alimentos ricos en grasas saturadas y sustituirlos por carbohidratos complejos y grasas monoinsaturadas.

R/ a una pregunta de la clase anterior: El ajo sirve igual cocinado o no, no pierde sus propiedades, igual que el aceite de oliva.

Las grasas saturadas deberían limitarse a un 10% de las calorías de la dieta. Las grasas insaturadas se deberían aumentar (pescado, salmón, aceite de oliva) y debería sacarse de la dieta todo lo frito y los alimentos procesados.

El aguacate tiene alto contenido de grasa pero disminuye el LDL, tiene efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico.

Suprimir el fumado mejora el perfil lipídico, aunque genera un poco de aumento de peso por el asunto de la ansiedad por la nicotina.

Consejos nutricionales (ver diapositiva con lo que debería consumirse todos los días, 2-3 veces por semana o casi nunca). No se debería comer: leche entera, leche condensada, pescados fritos en aceite, helados, pastelería, chocolates y salsas para acompañar carnes. Se debería comer todos los días: ostras, almejas, aceite de oliva, frutas, verduras, legumbres, miel, algunos frutos secos, jugos naturales, té, infusiones, pollo y pavo sin piel, sopas de verduras y consomés preparados en casa.

Cuando el paciente no tiene su padecimiento controlado y no se toma su tx, lo que hay que hacer es reforzar la adherencia, y como todos recordamos eso del semestre pasado, no lo vamos a ver ahorita.

CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS

Mujer de 72 años, amas de casa, derivada por el médico a consulta con la nutricionista por aumento en el colesterol, diagnosticada hace 2 años, utilizaba simvastatina 5mg/día, realizaba dietas por su cuenta, al momento de la consulta no tomaba el tratamiento, ambos padres presentaban dislipidemias e HA, cuatro embarazos, menopausia a los 45 años.

Factores de riesgo: HA (toma diuréticos cuando se acuerda), fumadora pasiva, sedentarismo, antecedentes de obesidad, ansiedad, menopáusica y tuvo un infarto silente (prevención secundaria).

Bajo consumo habitual de grasas, IMC: 28, hemoglobina: 13g/L, ácido úrico: 4mg/dl, glucosa: 92 mg/dl, colesterol: 266mg/dl, HDL: 69mg/dl, LDL: 179mg/dl y TG: 178mg/dl. Con estos antecedentes y este perfil, qué podríamos enviar y porqué? Estatinas, principalmente por que ya tomó simvastatina y no presentó efectos adversos, parece tener buena tolerancia a las estatinas, dieta y ejercicio.

Lo que se hizo con la paciente

Objetivo terapéutico: Disminuir LDL a menos de 100mg/dl, si fuera prevención primaria el obj. sería menos de 130mg/dl. Le mandaron una dieta de 1400Kcal, 30 min de caminata al día de 3-4 veces por semana y atorvastatina de 10mg. ¿Por qué atorvastatina y no otra estatina? Escogencia del médico e influencia mercadológica, prácticamente todas las estatinas funcionan de la misma manera. Ya habíamos visto que la rosuvastatina era mejor que las otras, en buena teoría, pero no hay mayor problema si le mandaron atorvastatina.

A los 45 días se evaluó, ni cumplió dieta ni se tomó la atorvastatina pero empezó a caminar, solo el hecho de caminar disminuyó un poquito los TG pero le bajó el HDL, lo cual, no es bueno. OJO a la PPK: 67.

A los 90 días cumplió la dieta más o menos y se tomó el tx. El colesterol, LDL y TG disminuyeron y el HDL aumento un poquito, PPK: 60.

A los 150 días, mejoró el cumplimiento de la dieta. La PA bajó, el colesterol total bajó, HDL aumentó, TG subieron un poquito en comparación a como estaba, LDL alcanzó la meta terapéutica.

En caso de que no mejorara, cabía la posibilidad de darle orlistat para que bajara de peso.

Preguntan: A un paciente se le puede dar ese tipo de tx?

R/ Recordemos que la sibutramina tiende a aumentar la PA y un incremento de 10mm Hg en la PA es significativamente importante para el riesgo cardiovascular, si el medicamento altera el riesgo cardiovascular es mejor no darlo.

Preguntan: Hay alimentos que aumenten el HDL? R/ Todos los que contengan Omega 3.

Hombre de 47 años, HIV+, empezó a sacar pancilla y la apariencia de su cara cambió, su padre falleció a los 50 años por un infarto. Su terapia inicial era AZT + Lamivudina + Indinavir, 2 nucleósidos y 1 inhibidor de la proteasa, luego lo cambiaron a Lamivudina + Estavudina + Lopinavir + Ritonavir, o sea, 2 INTR y 2 IP. CD4+ casi en 300, IMC: 29, Glicemia en ayunas: 145mg/dl, Colesterol: 230mg/dl, LDL: 135mg/dl, HDL: 20mg/dl (terriblemente disminuido), TG: 195mg/dl y enzimas hepáticas elevadas.

Diagnostico del caso: Ya sabemos que es HIV+ en tratamiento; para saber si hay diabetes se debe hacer una valoración amplia con hemoglobina glicosilada, preferiblemente, y evaluar hepatotoxicidad porque las enzimas hepáticas están elevadas y el paciente está con 2 IP.

¿Qué se puede hacer con el paciente? Dieta, Pravastatina porque no se metaboliza en el hígado.

¿Podría considerarse el cambio en el tx antiretroviral? Hay que saber como venía la carga viral y el conteo de CD4+, si ambos no han mejorado entonces no está siendo efectivo ni seguro y debería cambiarse.

Lo que se hizo con el paciente

Se le mandó dieta, ejercicio, Pravastatina, Gemfibrolizo, el cual, no debería estar aquí porque las estatinas y los fibratos no se combinan, se da uno o el otro.

¿Qué tratarían ustedes primero? R/ del público: Gemfibrozilo para los TG. R/ de la Doc.: Es mejor empezar con las estatinas y así se atacan tres de una vez (HDL, LDL, Colesterol), además los TG no

están tan elevados, en una de las tablas que vimos, decía que los TG eran el primer obj. terapéutico cuando están por encima de 400mg/dl.

¿Con la hiperglicemia qué podrían hacer? Hacer un estudio para ver si el paciente ya está en las puertas de la diabetes, y en caso necesario, mandar metformina o tiazolidinodionas. Con la terapia altamente activa antirretroviral, hay que evaluar la necesidad de que tenga 2 IP, no se pueden quitar del todo, como tampoco se pueden quitar los INTR, pero se podría dar 2 de un tipo y 1 de otro y ver que tal evoluciona el paciente.

¿Qué pasó con el paciente? Se le instauró Pravastatina y a los 2 meses empezaron a manejarse buenos niveles de lípidos, se le dio metformina, aparentemente se encontraba a la puerta de la DM. Se le continuó el mismo tx antirretroviral porque si había respuesta virológica y aumento de CD4+, en este caso no se puede cambiar la terapia si se ha conseguido respuesta, lo que toca es tratar los efectos adversos de la medicación que en este caso es el cambio en el perfil lipídico.

Los antiretrovirales que más interaccionan son los INTR y los IP, los que aparentemente no interaccionan son los INNTR, los de la Integrasa y los inhibidores de fusión y entrada que son muy nuevos.

Con respecto al consumo de alcohol, altera los tres parámetros del perfil lipídico, la idea es prácticamente suprimirlo, aunque en la dieta mediterránea se ha demostrado que el consumo de 1-2 copas de vino diarias puede ayudar, por sus propiedades antioxidantes, en CR lo que se consume es Aguardiente/Guaro, entonces lo ideal es sacarlo de la dieta lo más que se pueda.