FICHA PSICOLOGICA

AREA DE RECURSOS HUMANOS FECHA DE ATENCION

DIAMESAO

DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres :............................................................................................................................................................Edad : Fecha de Nacimiento :Lugar de Nacimiento : Estado Civil :Grado de Instruccin : Domicilio Actual :Ocupacin:

MOTIVO DE EVALUACION

HISTORIA FAMILIAR: HABITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

HISTORIA PERSONAL

ACTIVIDADES A QUE SE DEDICA