INTRODUCCION

El instrumental quirúrgico es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos quirúrgicos. El instrumental quirúrgico es un bien social costoso, muy sofisticado y delicado. Por ello su cuidado puede constituir un medio seguro de transmisión de gérmenes cuando sufre una alteración en la cadena del proceso de descontaminación, limpieza y esterilización. Estos elementos son elaborados en titanio, vitalio y otros materiales pero la gran mayoría de los elementos quirúrgicos son elaborados en acero inoxidable; las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen al contacto con la sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la atmósfera.

CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGIC

Clasificación según su diseño. cuerpo son elementos que constan de una sola pieza y su cuerpo generalmente es liso. Ejemplo: mangos de bisturí, separadores de farabeuf, valvas de mayo.

MODULO XVIII

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

El instrumental quirúrgico es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos quirúrgicos. El instrumental quirúrgico es un bien social costoso, muy sofisticado y delicado. Por ello su cuidado meticuloso y estandarizado. De igual forma el instrumental puede constituir un medio seguro de transmisión de gérmenes cuando sufre una alteración en la cadena del proceso de descontaminación, limpieza y esterilización. Estos elementos

tanio, vitalio y otros materiales pero la gran mayoría de los elementos quirúrgicos son elaborados en acero inoxidable; las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen

to con la sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la

STRUMENTAL QUIRÚRGICO BÁSICO.

Clasificación según su diseño. Se clasifica en articulado y de un solo cuerpo. De un solo tos que constan de una sola pieza y su cuerpo generalmente es liso.

mangos de bisturí, separadores de farabeuf, valvas de mayo.

Clasificación según su diseño

El instrumental quirúrgico es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos quirúrgicos. El instrumental quirúrgico es un bien social costoso, muy sofisticado y

meticuloso y estandarizado. De igual forma el instrumental puede constituir un medio seguro de transmisión de gérmenes cuando sufre una alteración en la cadena del proceso de descontaminación, limpieza y esterilización. Estos elementos

tanio, vitalio y otros materiales pero la gran mayoría de los elementos quirúrgicos son elaborados en acero inoxidable; las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades específicas para hacerlos resistentes a la corrosión cuando se exponen

to con la sangre y líquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilización y a la

Se clasifica en articulado y de un solo cuerpo. De un solo tos que constan de una sola pieza y su cuerpo generalmente es liso.

mangos de bisturí, separadores de farabeuf, valvas de mayo.

Clasificación según su forma. Según su forma se clasifican en: - De un solo cuerpo: consta de punta y cuerpo. Ejemplo: mango de bisturí, cánulas de succión, pinzas de disección, separadores manuales, dilatadores de hegar.

Según su forma de un solo cuerpo

- Articulado: consta de punta, cuerpo y articulación. Ejemplo: pinzas y tijeras.

Según su forma articulado

- Con cierre: consta de argolla, articulación, cuerpo, punta y cierre. Ejemplo: clamps vasculares y los intestinales

Según su forma con cierre

- Con fórceps: consta de punta, articulación, cuerpo y fórceps. Ejemplo: fórceps ginecológicos, espéculos.

Fórceps ginecológico

- De fibra: son aquellos instrumentos que están constituidos por fibras ópticas de vidrio y recubierta por un elemento de caucho o con aleaciones de polietileno para

hacerlos más fuertes y resistentes. Ejemplo: laparoscopios, cistocopios, artroscopios, ureteroscopios, gastroscopios, etcétera. Clasificación según su función. Según su función se clasifican en: Instrumental de diéresis o corte: Es utilizado para cortar, separar o extirpar un tejido y para cortar materiales. Este instrumental requiere de un manejo cuidadoso al momento de manipularlo para evitar accidentes debido a que sus puntas son cortantes y filosos. Entre estos están:

Según su función de corte

Según su función de diéresis

• Mangos de bisturí: instrumento de un solo cuerpo; pueden ser largos, cortos, rectos y curvos. Se encuentran ennúmero de 3, 4 y 7. Para estos elementos se encuentran también las hojas de bisturí en calibres 10, 11, 12 y 15, son pequeñas y se adaptan a los mangos No. 3 y 7 ya sean largos o cortos.

Mangos de bisturí

• Tijeras: elementos de corte o diéresis que se utilizan para cortar, extirpar tejidos. Entre éstas se encuentran las tijeras de mayo para cortar materiales y las de metzembauw

curvas o rectas para tejidos. Además encontramos tijeras de plastia, tijeras de torex o tijeras de histerectomía, tijeras de duramadre, tijeras de fommon.

• Electrobisturí: elemento utilizado para corte y coagulación o hemostasia. Consta de un cable que contiene un lápiz y en una punta un electrodo el cual realiza la función ya sea corte o hemostasia; el cable va conectado al equipo de electro cauterio y para hacer contacto necesita de dos polos: (a) que es el electrodo y (b) la placa conductora que se le coloca al paciente la cual va conectada también al equipo a través de su cable.

• Bipolar: es un elemento utilizado para hacer hemostasia y corte en tejidos delicado y pequeño. Se utiliza en neurocirugía, otorrino y cirugía plástica

• Otros elementos de corte: se pueden considerar de corte otros elementos como las gubias, cizallas, curetas, cinceles, osteotomos, craneotomos eléctricos o manuales, estemotomos eléctricos o manuales.

• Corte especializados: sierras eléctricas o manuales, los perforadores eléctricos o manuales. Instrumental de separación. Son aquellos utilizados para separar o retraer una cavidad u órgano durante el procedimiento quirúrgico y a su vez son aquellos que mantienen los tejidos u órganos fuera del área donde está trabajando el cirujano para dar una mejor visión del campo operatorio. Se pueden encontrar:

• Manuales: entre ellos están: separadores de Senn Miller, de Farabeuf, de Richarson, de Deavers, valvas maleables y ginecológicas.

Según su función de separación manuales

• Autoestáticos o fijos: son ubicados dentro de la cavidad y fijados por medio de valvas, generalmente son articulados: Entre ellos están: separador de Balfour o abdominal, separador de O’Sullivan, O’Connor para ginecología, separador de Finochieto para torax. Para neurocirugía están: separador de Gelpy, separador de Mastoides, separador de Witlander, separador de Bekman Adson.

Según su función autoestáticos o fijos

Este instrumental es utilizado tanto como básico como especializado. Instrumental de aprehensión. Es aquel instrumental utilizado para tomar tejidos, estructuras u objetos. Pueden ser:

• Fijos: son considerados fijos los que toman la estructura o el elemento y lo mantienen fijo. Entre ellos están: pinzas de Allyx, pinzas de Allyx Youd, pinzas de Forester o corazón, pinzas de Backaus o pinzas de campo, pinzas de Jones o pinzas de campo, pinzas de Heany, pinzas de Babcok.

Instrumental de aprehensión fija

• Móviles o elásticos: son aquellos que toman el elemento o la estructura en un momento determinado sin mantenerlo sostenido en la posición. Entre estos están: pinzas de disección con y sin garra largas o cortas, pinzas de Rush o rusa corta y larga, pinzas de disección Adson con y sin garra, pinzas de bayoneta.

Instrumental de aprehensión elásticos o móviles

Instrumental de hemostasia. Es el instrumental utilizado para realizar hemostasia en un vaso sangrante o un tejido. Entre estas están: pinzas de Babi Mosquito rectas y curvas, pinzas de Mosquito rectas y curvas, pinzas de Kelly rectas y curvas, pinzas de Kelly Adson rectas y curvas, pinzas de Rochester rectas y curvas, electrobisturí.

Instrumental de hemostasia

Instrumental de síntesis. Es el instrumental utilizado para suturar tejidos, afrontar o restablecer su continuidad. Está formado por un conjunto de elementos o instrumentos como:

Instrumental de síntesis

• Porta agujas (específico): Mayo hegar, Pott o dura madre, Finochieto (mango dorado), Cryle, Plastia, Vascular, Heany. Estos pueden ser largos o cortos. • Pinzas de disección: con y sin garra

• Tijeras de mayo: o de material • Suturas: de diferentes calibres

• Agujas viudas

Instrumental de drenaje. Es utilizado para aspirar o succionar líquidos de la cavidad del paciente al exterior a través de elementos o instrumentos. Entre estos están:

• Cánulas de succión: de Frazier, de Yankawer, de Pott, acanalada, de Andrews. Estas cánulas van conectadas al equipo de succión o aspiración a través de un caucho de succión estéril.

Instrumental de succión

1.1.1 Instrumental según su uso (básico y especializado).

• Instrumental básico: es aquel que se utiliza en todas las canastas básicas de las institución, tales como: canasta general, canasta mediana, de pequeña cirugía, etc.

• Instrumental especial: es aquel instrumental considerado especial para un determinado procedimiento y que lo encontramos en canastas o equipos especiales como la canasta o equipo de hernia, de histerctomía, de laparotomía, colecistectomía, etc.

• Instrumental especializado: es aquel instrumental utilizado en determinado procedimiento. Ejemplo: laparoscopios, pinzas de laparoscopia, histeroscopios, pinzas de liga, clip.

1.2 LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO BÁSICO

La limpieza del instrumental es un proceso, mediante el cual se elimina la suciedad visible de una superficie u objeto. Consiste en la eliminación de todo resto orgánico, sangre, pus, secreciones, moco etc. mediante agua y detergente, produciéndose al mismo tiempo una reducción considerable del número de gérmenes, no por inactivación, si no por arrastre de los mismos, a través de las distintas fases de que consta el proceso de limpieza. La limpieza puede reducir en 3-4 logaritmos la contaminación microabiana inicial. La limpieza es el paso previo imprescindible en todo proceso de desinfección y esterilización, de manera que si el instrumental no está perfectamente limpio, no habrá una desinfección ni esterilización eficaz, pues la suciedad impedirá el contacto de la superficie del instrumental con el agente desinfectante o esterilizante, quedando las bacterias protegidas por esa capa de suciedad, produciéndose además una corrosión del mismo por este punto, que lo acabará inutilizando. La limpieza puede realizarse de dos formas distintas - Manual. - Mecánica, mediante lavadoras eléctricas o bien por ultrasonidos.

La limpieza manual: consta de cuatro fases � Enjabonado del instrumental: mediante el detergente elegido para ablandar y disolver la suciedad. � Fricción con un cepillo de cerdas no metálicas: (las cerdas metálicas pueden dañar el acero) tiene por finalidad desprender la suciedad. � Aclarado con agua desmineralizada: (las aguas muy duras pueden producir manchas en el instrumental y posteriormente una picadura por corrosión del mismo) el aclarado se realizará de forma minuciosa y con abundante agua, para arrastrar los restos orgánicos y del detergente. No existe una buena limpieza sin un aclarado perfecto ya que

cualquier resto de detergente actuará como barrera, impidiendo la acción del agente esterilizante. � Secado que se realizará inmediatamente después del aclarado, para evitar la formación de manchas en la superficie del instrumental que acabarán produciendo una corrosión del mismo. Un secado defectuoso con gotas de agua puede llevarnos a una esterilización incorrecta, ya que las gotas de agua puede actuar como barrera protectora sobre las bacterias. Una vez limpio el instrumental se procederá a la desinfección, del mismo para evitar el contagio por el virus de la hepatitis B, C, V I H etc. Que se podría producir por un pinchazo por parte del personal que lo manipula, al montarlo en los contenedores quirúrgicos. Limpieza mecánica eléctrica (lavadoras). Las lavadoras eléctricas constan generalmente de varios programas, siendo los principales cinco. � Prelavado: programa útil para el instrumental muy sucio.

� Lavado del instrumental: en esta fase la temperatura del interior de la cámara no debe ser superior a 45º para evitar de esta manera la coagulación de las albuminas que quedarían adheridas a la superficie del material y lo acabarían deteriorando.

� Aclarado: en esta fase la temperatura debe oscilar entre 75 y 90º.

� Desinfección térmica: a 90º durante 10 minutos para prevenir las enfermedades profesionales en el manipulado del instrumental.

� Secado del material: hoy en día se tiende a limpiar el máximo posible de instrumental con este medio por su rapidez y eficacia, además el personal de enfermería apenas manipula el instrumental contaminado.

1.3 LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL ENDOSCOPICO

Los equipos utilizados deben lavarse en un área diseñada y dedicada sólo para esta función. Debe estar separado del lugar donde se realizan los procedimientos de endoscopia o intervencionismo. El espacio debe contar con áreas adecuadas para el lavado. Debe tener superficies de trabajo donde se pueda desarrollarla limpieza de los diferentes instrumentos en forma adecuada. Debe contar además con una buena iluminación, electricidad, agua corriente y secador de aire. Además debe tener un área reservada para el almacenamiento. En caso que se presente un accidente laboral, debe tener un sitio para el lavado de manos y de ojos.

El agua disponible en el área de lavado debe ser potable o filtrada, pasándola a través de un filtro de 0.2 micras o de calidad equivalente. Puede usarse, igualmente, agua estéril embotellada. Para el lavado de endoscopios se requiere: - Un detergente enzimático de baja espuma, como las enzimas detergentes al 14%, con lubricantes y antioxidantes; - Un germicida químico, líquido, patentado por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) de los Estados Unidos, apropiado para la desinfección de alto nivel de los endoscopios, como el glutaraldehído al 2% y el alcohol isopropílico al 70%; - Un desinfectante hospitalario registrado por la EPA, para la limpieza de las superficies, como el hipoclorito de sodio a una dilución de 5000 ppm (Ver “limpieza y desinfección de endoscopios”).

1.4 LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL LAPAROSCÓPICO

Los pasos fundamentales en la limpieza del instrumental utilizado en procedimientos intervencionistas son: 1.4.1 Limpieza. Su objetivo es disminuir la carga microbiana. No sustituye los procesos de desinfección y esterilización. 1.4.2 Desinfección. Todo el instrumental debe sumergirse en una solución desinfectante de hipoclorito de sodio a 5000 ppm por 10 minutos, o glutaraldehído al 2% por 20 minutos o un yodóforo 1:70 por 15 minutos. 1.4.3 Enjuague. Debe ser exhaustivo para evitar la corrosión del instrumental y para que no queden restos del desinfectante; debe ser con agua libre de metales pesados. 1.4.4 Secado. Nunca el secado debe ser manual, se realiza con aire comprimido. 1.4.5 Lubricación. Acondiciona y prolonga la vida del instrumental. Se debe utilizar uno solución soluble en agua, que no interfiera con el contacto del vapor durante la esterilización. En la etiqueta del lubricante debe decir si la solución está diseñada para el uso en instrumentos quirúrgicos de acero inoxidable. Cada vez que el equipo va o ser utilizado se debe esterilizar o someter a desinfección de alto nivel.

El personal que realiza la limpieza y desinfección manual de los materiales debe utilizar guantes, delantal impermeable, mascarilla y gafas o pantalla de protección facial. Al terminar de lavar los endoscopios o el instrumental del día, la zona se debe desinfectar con hipoclorito de sodio a 5000 ppm. Cuando el material orgánico depositado en el hipoclorito de sodio es abundante, su tiempo de actividad disminuye.

1.5 LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LOS EQUIPOS DE DIÁLISIS

Dentro de las prácticas rutinarias que se deben tener en cuenta para disminuir el riesgo de infección en los pacientes dializados se incluyen: - El lavado de las manos por parte de los trabajadores de la salud, con agua y un jabón germicida; las manos deben secarse antes de manipular los equipos y artefactos utilizados durante la diálisis. - De ser posible, los pacientes deben usar la misma máquina de diálisis en cada sesión. - La desinfección de las máquinas de diálisis debe realizarse después de cada uso. - Las máquinas de diálisis que no se han utilizado en las últimas 24 horas deben desinfectarse antes de su uso. - Los tanques de almacenamiento de agua para la preparación del líquido de diálisis deben ser vaciados, limpiados y desinfectados después de cada uso. No debe mantenerse agua almacenada, porque ello favorece el crecimiento de gérmenes. - Se debe hacer recuento cuantitativo (mensualmente o siempre que se presenten reacciones pirógenas o bacteriemias) del número de microorganismos presentes en el ambiente, el agua usada en el proceso de diálisis, los enjuagues utilizados después del lavado de las dispositivos de diálisis y los germicidas utilizados para la desinfección de los equipos. - El número de microorganismos presentes en la solución de diálisis no debe exceder a 200 unidades formadoras de colonias (UFC/mL) ni de 2000 UFC/mL, antes y después de su uso respectivamente. - Se debe realizar una vigilancia activa de los pacientes sometidos a diálisis con el fin de detectar oportunamente reacciones adversas que sugieran la presencia de una infección y detectar fallas mecánicas en los equipos. Aquellos equipos que se sospeche sean los causantes de reacciones indeseables deben retirarse inmediatamente del uso.

- Se debe realizar una inspección rutinaria de la integridad y funcionamiento de la membrana del dializador. - La línea de distribución del agua debe ser desinfectada por lo menos cada mes, o de acuerdo con los resultados de los cultivos. - Debe realizarse una inspección rutinaria de la integridad de los grifos y desagües, e igualmente, realizar su desinfección. No existe hasta el momento un desinfectante ideal, pues todos presentan alguna dificultad para su uso. Los desinfectantes basados en cloro son buenos germicidas, pero son corrosivos, lo cual contribuye al deterioro de los equipos. Cuando se usan se debe realizar un enjuague después de 30 a 45 segundos de exposición. Los desinfectantes basados en glutaraldehído son germicidas efectivos, no son corrosivos y son menos irritantes de la mucosa y la piel. Sin embargo, se han asociado a una mortalidad más alta de los pacientes sometidos a diálisis. El formaldehído acuoso es el agente más comúnmente utilizado para la desinfección de los equipos de diálisis, debido a que es menos corrosivo. Puede permanecer en contacto por más tiempo con los equipos, a pesar de que es una causa de irritación de la piel y las mucosas del personal de la salud que los manipula. Se recomienda que para la desinfección del sistema interno del dializador se utilice el formaldehído acuoso al 8%, aunque también puede usarse el hipoclorito de sodio a 5000 ppm, teniendo la precaución de realizar un exhaustivo enjuague luego de la exposición a éste. Aunque los circuitos externos que se utilizan para la diálisis son fabricados para un solo uso, los altos costos de estos equipos hacen que con mucha frecuencia sean reutilizados para el mismo paciente en las instituciones de salud. Dada esta situación, se recomienda desinfectorios con hipoclorito de sodio a 5000 ppm.

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