160 SECCIÓN 3 / TRATAMIENTO DEFINITIVO

del codo, el nervio mediano viaja de lateral a medial cruzando anterior a la arteria. Después de su salida de la axila el curso de la arteria bra-quial es bastante superficial y es el vaso más frecuentemente lesionado en la extremidad superior. Las tres ramas principales de la arteria braquial son (de proximal a distal): la arteria braquial profunda, la arteria colateral ulnar superior y la arteria colateral ulnar inferior. La arteria braquial profunda pasa posteriormente con el nervio radial y corre entre las cabezas medial y lateral del tríceps. Las ramas bra-quiales profundas forman redes colaterales importantes con la arteria axilar proximalmente y los vasos del antebrazo distalmente. Las ramas distales forman la red colateral radial superior, junto con las ramas de la arteria radial proximal. Las arterias ulnares superior e inferior acompañan el nervio cubital medialmente y también proporcionan una red colateral alrededor del codo.

Manejo quirúrgico de las lesiones de la arteria braquial

Si el vaso está sangrando, el control proximal puede ser obtenido por compresión manual de la arteria braquial contra el húmero. La hemorragia puede haber cesado debido a la contracción del vaso y a la trombosis local. Al igual que con otras lesiones vasculares de

las extremidades superiores, el cuello y el tórax ipsolateral deben ser ampliamente preparados y cubiertos en caso de que sea necesaria una exposición más proximal. La mano y la muñeca deben estar libremente accesibles para permitir la palpación de los pulsos y la interrogación Doppler.

Se realiza una incisión longitudinal en el surco palpable del lado medial del antebrazo entre el bíceps y el tríceps (Fig. 14-11). Esta incisión se puede extender proximalmente y distalmente según sea necesario. Con la retracción de los músculos pectorales es posible una exposición tan alta como la arteria axilar distal. La estrecha proximidad de la vena basílica, el nervio mediano y el nervio cubital a la arteria requiere que la disección se realice con cuidado y sin retracción exce-siva. La vena basílica debe ser preservada, si es posible, y la ligadura de los tributarios permitirá una mejor movilización y retracción. Distal-mente, la aponeurosis bicipital debe dividirse para exponer la arteria braquial. El nervio mediano se localizará profundo y lateral a la arteria.

Las lesiones de la arteria braquial resultantes de mecanismos de apuñalamiento de baja energía pueden ser reparadas principalmente si la arteria no está desvitalizada. Como es de esperar, este tipo de reparación rara vez se emplea en las lesiones causadas por mecanis-mos de alto impacto y penetrantes de alta energía que requieren el uso prudente de parches de vena o, más frecuentemente, injerto de

A BB

C

Yugular interna

Bifurcación de la arteria innominadaNervio vago

Nervio frénico

Reparación primaria de la arteria subclavia con compresas

Figura 14-8. A, Se muestra una herida de bala en la región esternoclavicular izquierda. B, Una visión desde la cabeza del paciente. Se realizó una incisión supraclavicular y se identificó una lesión de la arteria y la vena subclavia. Se hizo un injerto de interposición de la arteria subclavia GSV, así como un bypass GSV de la vena subclavia a la vena yugular interna. C: La complejidad de la anatomía en la zona de la arteria y la vena subclavias requiere disección meticulosa durante la exposición quirúrgica.

14 / LESIONES DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Y LA ZONA ARTICULAR 161

interposición de vena autógena (Figura 14-1). La espatulación de los extremos de la anastomosis es siempre necesaria para evitar el estre-chamiento; y, en algunos casos, una técnica de sutura interrumpida puede ser útil dado el tamaño relativamente pequeño de la arteria braquial y su tendencia al espasmo.

Las lesiones de la arteria braquial distal al origen del braquio pro-fundo se asociarán con un grado variable de isquemia, dependiendo de la cantidad de daño asociado a la circulación colateral. El uso de una derivación vascular temporal se recomienda cuando la reconstrucción de la arteria braquial no es factible debido a la fisiología del paciente o a la falta de experiencia disponible.

Anatomía de las arterias radial y ulnar

Después de que la arteria braquial cruza la fosa antecubital, se bifurca en las arterias radial y ulnar. Mientras que la arteria radial es la con-tinuación más directa de la arteria braquial, la arteria ulnar es nor-malmente la más grande de las dos (Fig. 14-12).

La arteria ulnar desprende dos ramas, las arterias recurrentes ulna-res anterior y posterior, que forman los componentes distales de la circulación colateral alrededor del codo. La otra rama de la arteria cubital (la arteria interósea común) pasa posterolateralmente hacia la membrana interósea, donde se bifurca en las arterias interóseas anterior y posterior que discurren en lados opuestos de la membrana. Generalmente, el arco palmar superficial es el extremo terminal de

la arteria cubital. En el antebrazo, la arteria cubital discurre con el nervio cubital.

La arteria radial contiene solo una rama en la porción proximal responsable de la circulación colateral alrededor del codo, es la arteria recurrente radial. En el antebrazo, la arteria radial viaja con el nervio radial. La arteria radial frecuentemente se convierte en el arco palmar profundo en la mano.

Manejo quirúrgico de las lesiones de las arterias radial y ulnar

Normalmente, la hemorragia del antebrazo se puede controlar con presión directa. La porción proximal del brazo, la mano entera y los dedos deben ser preparados y cubiertos de manera circunferencial para permitir el control proximal y distal adecuado en la exposición quirúrgica y la evaluación de las arterias radial y ulnar.

Una incisión en forma de S sobre la fosa antecubital permitirá la exposición proximal de las arterias radial y ulnar. La identificación de la arteria braquial descrita anteriormente, y su localización distal, pueden ayudar a identificar las arterias cubital y radial. La arteria radial sigue el borde medial del músculo braquiorradial y la ranura medial de este músculo puede utilizarse como punto de referencia para realizar una incisión en el antebrazo medio (Fig. 14-13). En la muñeca distal, la arteria radial puede ser expuesta por una incisión longitudinal ligeramente lateral a la arteria.

Músculo pectoral menor(cortado)

Arteria axilar

Nerviomusculocutáneo

A

B

Cordónlateral

Nervio mediano

Nervio radial

Arteriasubclavia

Incisióninfraclavicular

Arteria circunfleja anterior

Plexobraquial

C5

C6

C7

C8

T1

Figura 14-9. A, Una incisión infraclavicular hecha dos dedos por debajo, y paralela, a la clavícula puede exponer la arteria axilar proximal. La anatomía quirúrgica de la arteria axilar y seis ramas con las tres partes definidas por la relación con el pectoral menor de localización anterior. B, Las cuerdas del plexo braquial se encuentran posteriores a la arteria axilar proximal, pero alrededor de la arteria axilar distal. Esta estrecha relación explica la alta incidencia de lesiones de los nervios con trauma arterial axilar.

162 SECCIÓN 3 / TRATAMIENTO DEFINITIVO

Plexo braquial

Húmero

Arteria axilar

Arteria braquial

Vena braquial

Arteria radial

Arteria ulnar

Arteria subclavia

Vena cefálica

Vena subclavia

Vena braquiocefálica

Vena basílica

Vena axilar

Vena cubital mediana

Músculo redondo mayor

Arco aórtico

Fosa antecubital

Figura 14-12. Las arterias radial y ulnar tienen una estrecha relación con el nervio radial y ulnar en el antebrazo.

Figura 14-11. Se obtiene rápidamente la exposición quirúrgica de la arteria braquial mediante una incisión longitudinal a lo largo del trayecto de la arteria con una extensión como una curva en S, ya sea a través de la axila proximal o a través de la fosa antecubital distalmente. El nervio mediano y la vena basílica están en las proxi-midades de la arteria.

Figura 14-10. La arteria braquial es la continuación de la arteria axilar y se extiende desde el borde inferior del músculo redondo mayor hasta su bifurcación en la fosa antecubital. Las relaciones anatómicas importantes incluyen las tres ramas principales de las arterias, tres venas asociadas, tres nervios asociados y los tres músculos asociados.

Arteria interósea comúnArteria interósea dorsal

Arteria colateral ulnar superiorArteria colateral ulnar inferiorArteria recurrente ulnar anteriorArteria recurrente ulnar posterior

Rama posterior de la arteriabraquial profunda

Rama colateralradial de la arteriabraquial profunda

Nervio radialArteria recurrente radial

Rama superficialdel nervio radialArteria interósea

recurrenteArteria interósea

volar

Arteria radial

Nervio medianoNervio interóseo anteriorNervio ulnar

Arteria ulnar

Rama profundadel nervio radial

Músculo braquial

Músculobraquiorradial

Músculopronadorredondo

Arteria braquial

Nervio mediano

Músculo bíceps braquial