UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERA

Documento de estudio para la asignatura de fisiologa elaborado por Pamela Torres P.

Colaboracin: Profesora Rossana Becerrra S.

OBJETIVO GENERAL: Aplicar conocimiento con relacin a la semiologa digestiva. OBJETIVO ESPECFICOS:

- Identificar los puntos de referencia del abdomen. - Identificar la secuencia de inspeccin, auscultacin, percusin y

palpacin del abdomen. BIBLIOGRAFA:

Revista Nursing 89, Marzo

Revista Nursing 88. Octubre

Gua de instruccin para el alumno de semiologa digestiva asignatura fisiopatologa, autora Rossana Becerra.

Semiologia medica y tecnica exploratoria / Antonio Suros Batllo, Juan Suros Batllo, Juan Suros Forns. 2001.

Realizacin de una valoracin abdominal completa

Para detectar el problema abdominal de un paciente, necesitar cuatro tcnicas de valoracin. Esta gua de valoracin le proporciona una visin interna del abdomen; a travs de ella ver como y donde observar, auscultar, percutir y palpar. Por ejemplo usted se puede encontrar con un paciente en la unidad de mdico-quirrgica, que hace tres das est con vmitos, nuseas y diarrea que se debe realizar radiografa, y una probable ciruga. Pero antes de esto se requiere de un examen rpido de todo el abdomen. Comencemos

I.- VALORACIN DE LOS CUADRANTES ABDOMINALES.

Figura n 1

El abdomen se divide comnmente en cuadrantes, con el ombligo como punto central. La figura n 1 le muestra los cuadrantes y los rganos y estructuras subyacentes. Algunas veces, el abdomen se divide en nueve regiones (vase figura n 2).

Figura n 2

Para examinar el abdomen, utilizar las cuatro tcnicas de valoracin estndar, pero no en la secuencia normal (observacin, percusin, palpacin y auscultacin). En lugar de esto, usted deber OBSERVAR, AUSCULTAR, PERCUTIR Y PALPAR. La razn de este orden es que la percusin y la palpacin pueden afectar la motilidad intestinal, aumentando la frecuencia de los sonidos intestinales. OBSERVACIN: SENTADO Y DE PIE La observacin debe ser posterior a la realizacin de la historia. Primero, observe al paciente, SI ES POSIBLE, mientras est de pi. Se inclina hacia un lado?, se lleva la mano a la parte media?, o presenta rigidez en uno de los cuadrantes del abdomen? Tales observaciones quizs le ayuden a localizar el origen del problema del paciente. Luego observe al paciente en posicin supina, con los brazos a ambos lados. Para ayudar a relajarle los msculos abdominales, colquele una almohada pequea debajo de la cabeza (o levntele la cabecera de la cama un poco), observe el contorno del abdomen. A continuacin, sintese a la derecha del paciente, de forma que sus ojos estn ms o menos a nivel del abdomen. Si est aprendiendo la valoracin

1.- HIPOCONDRIO DERECHO 2.- EPIGASTRIO 3.- HIPOCONDRIO IZQUIERDO 4.- FLANCO DERECHO 5.- MESOGASTRIO O ZONA

UMBILICAL 6.- FLANCO IZQUIERDO 7.- FOSA ILIACA DERECHO 8.- HIPOGASTRIO 9.- FOSA ILIACA IZQUIERDO

abdominal, prese un momento para visualizar dnde se encuentran los rganos. Observe el tamao y forma del abdomen. Tiene aspecto cncavo, plano, redondo, o distendido? El contorno normal es convexo o redondeado. Si su abdomen es cncavo, quizs presente un cuadro de mal nutricin. Si aparece distendido, observe detenidamente si la distensin es generalizada o esta localizada en un rea. Un exceso de lquido en la cavidad peritoneal har que el abdomen protubere sobre la lnea media. La protuberancia se deslizar hacia un lado al cambiar el paciente de posicin. (Otro signo de exceso de lquido acumulado en la cavidad peritoneal es la disminucin de los ruidos intestinales a la auscultacin). Observe el abdomen del paciente en busca de cicatrices o alteraciones de la pigmentacin. Si observa alguna cicatriz quirrgica o un traumatismo reciente, pregntele acerca de ello. En los pacientes muy delgados, observe si presentan contracciones peristlticas que se noten a simple vista atravesar el abdomen. Las contracciones peristlticas visibles pueden ser indicativas de una obstruccin intestinal inmediata. Habitualmente van acompaadas por borborigmos (ruidos intestinales sonoros, como gorgoteo, audibles sin estetoscopio). Informe inmediatamente de estos hallazgos.

INSPECCIN DE LOS PERFILES ABDOMINALES

A: Totalmente redondeado o distendido, ombligo invertido (obesidad o meteorismo) B: Distendido en la mitad inferior (embarazo, tumor ovrico, retensin vesical) C: Totalmente redondeado o distendido, ombligo evertido o prominente (ascitis crnica, tumor o hernia umbilical)

D: Distendido en el tercio inferior (fibroma del tero, embarazo, distensin vesical) E: Abdomen escafoides o deprimido (desnutricin) F: Distendido en la mitad superior (dilatacin gstrica, quiste pancretico, carcinomatosis)

INSPECCIN DE LOS PATRONES VENOSOS EN ABDOMEN La circulacin venosa subcutnea, su visualizacin indica la anormalidad del flujo venoso o de retorno.

A: Normal B: Hipertensin Portal (direccin centrifuga a partir del ombligo en cabeza de

medusa). C: Obstruccin de la vena cava inferior (circulacin colateral).

REFERENCIAS PARA LA EXPLORACIN ABDOMINAL

a) Correlaciones anatmicas de los cuatros cuadrantes del abdomen Cuadrante superior derecho (CSD) Cuadrante superior izquierdo (CSI) - Hgado y vescula biliar - Lbulo izquierdo del hgado - Ploro - Bazo - Duodeno - Estmago - Cabeza de Pncreas - Cuerpo del Pncreas - Glndula suprarrenal D - Glndula suprarrenal I - Parte del rin D - Parte del rin izquierdo - Flexura heptica del colon - Flexura heptica del colon - Parte de colon transverso y - Parte del colon transverso

Ascendente. Y descendente.

Cuadrante inferior Derecho (CID) Cuadrante inferior izquierdo (CII) - Polo inferior del rin D - Polo inferior del rin I - Ciego y apndice - Colon sigmoideo - Parte del colon ascendente - Parte del colon descendente - Vejiga (si esta distendida) - Vejiga (si est distendida) - Ovario y trompa - Ovario y trompa - tero - tero - Cordn espermtico D - Cordn espermtico I - Urter derecho - Urter izquierdo

b) Correlaciones anatmicas de las nueve regiones del abdomen

HIPOCONDRIO DERECHO

Lbulo heptico D Vescula Biliar Parte del duodeno Flexuraheptica del colon Parte del rin D Glndula suprarrenal

EPIGASTRIO

Extremo pilrico del estmago Duodeno Pncreas Parte del hgado

HIPOCONDRIO IZQUIERDO

Estmago Bazo Cola del Pncreas Flexura esplnica del colon Polo sup. Del rin I Glndula suprarrenal

FLANCO DERECHO Colon ascendente Mitad inferior del rin Parte del duodeno y del yeyuno

UMBILICAL Epipln Mesenterio Porcin inferior del duodeno Yeyuno e leon

FLANCO IZQUIERDO Colon descendente Mitad inf. Del rin I Parte del Yeyuno e leon

FOSA ILACA DERECHA

Ciego Apndice Extremo inf. Del leon Urter derecho Cordn espermtico D Ovario derecho

HIPOGASTRIO

leon Vejiga tero (en la gestacin)

FOSA ILACA IZQUIERDA

Colon sigmoideo Urter izquierdo Cordn espermtico I Ovario izquierdo

No todos los pacientes tienen esta distribucin exacta, sin que esto signifique alguna patologia sino solo genetica

Continuemos con la valoracin, una vez que observo lo anteriormente citado, puede continuar dicindole al paciente que haga una respiracin profunda y que la mantenga, para poder evaluar si hay presencia de masas, pulsaciones y peristaltismo. El paciente al respirar de manera profunda va a permitir que el diafragma descienda forzadamente, aumente la presin intraabdominal y reducir el tamao de la cavidad abdominal, podr valorar masas sobre todo a nivel heptico y esplnico si el paciente retiene la respiracin. Indique al paciente que levante la cabeza para poder evaluar la musculatura abdominal, con esta tcnica tambin se puede visualizar hernias y separaciones musculares.

II.- AUSCULTACIN DE LOS RUIDOS ABDOMINALES

Figura N 3

La auscultacin se realiza con el paciente en decbito dorsal con respiracin superficial o pidindole al mismo que se mantenga en APNEA. Para mover las cmaras hidroareas, nos valemos de una pequea percusin del abdomen, de la ingestin de un poco de agua, de un cambio de posicin, etc. El peristaltismo produce sonidos intestinales. Auscultando estos sonidos, pueden determinar si la motilidad del paciente es normal. Para empezar primero debe entibiar el diafragma del estetoscopio con las manos. (Un diafragma fro puede provocar tensin abdominal). Coloque el diafragma tibio, en uno de los cuadrantes. No importa el cuadrante que ausculte primero, mientras proceda sistemticamente y escuche los cuatro. Usted puede seguir el siguiente trayecto: primero ausculte el cuadrante inferior derecho, luego el cuadrante superior derecho, pasando despus al cuadrante superior izquierdo y finalmente auscultar el cuadrante inferior izquierdo. (Ver figura n 3). Sostenga ligeramente el diafragma y escuche los sonidos intestinales. Observe los sonidos y la frecuencia con la que los oye. Los sonidos intestinales normales son chasquidos o gorgoteo de tono alto, que ocurren cada 5 a 15 segundos en todos los cuadrantes. Algunas veces oir sonidos intestinales con ms frecuencia que lo anterior, incluso se pueden or de manera continua. Los sonidos hiperactivos indican un incremento de la motilidad intestinal, que puede darse en los pacientes con gastroenteritis u obstruccin intestinal precoz. son sonidos fuertes, gorgoteantes, de campanilleo, conocido como Borborigmo puede ir acompaado de diarrea o cuando est la sensacin de hambre. Los sonidos de campanilleo que son de tono alto y timpnico, sugieren la presencia de gases o lquidos bajo presin, en las fases iniciales de la obstruccin intestinal, pueden aparecer en la porcin intestinal que procede a la obstruccin. Este sonido se puede dar por aumento de la motilidad intestinal. Los sonidos intestinales lentos o hipoactivos son de tono bajo y suave, se producen muy distanciados (tres o menos en un minuto) indican una disminucin de la motilidad. Se pueden or sonidos disminuidos en un paciente con obstruccin intestinal en estadio tardo. leo paraltico o peritonitis. La hipo actividad es normal durante las primeras horas despus de que un paciente haya recibido un anestsico general. Si no se oyen los sonidos intestinales en un cuadrante, pase al siguiente cuadrante y escuche de nuevo. Si no se oyen sonidos intestinales durante 5 minutos, se describirn como ruidos hidroareos ausentes. Causas frecuentes de ausencia de sonidos intestinales son la obstruccin completa, el leo paraltico, la peritonitis y la gangrena. Usted debe informar de cualquier sonido intestinal anormal, particularmente cuando vaya acompaado de otros signos y sntomas. Algunos sonidos anormales pueden indicar una situacin amenazante para la vida. Un paciente que tiene unos sonidos intestinales hiperactivos, de tono alto, con campanilleo, que coinciden con calambres abdominales, por ejemplo, puede presentar una obstruccin intestinal.

III.- PERCUSIN ABDOMINAL La percusin en el abdomen es de menor trascendencia. Sirve para explorar los contornos viscerales, delimitar el rea d un tumor y para orientarnos sobre si el aumento de volumen que en un momento dado presenta el vientre es debido a gases (timpanismo, neumoperitoneo), lquido (ascitis, quiste ovrico, coleperitoneo, etc.) o una masa slida. La percusin ser suave y superficial. Para ello coloque el dedo ndice o medio de la mano izquierda sobre las paredes del abdomen y el dedo del medio de la mano derecha, flexionando, lo dejamos caer sobre el primero. Si la pared abdominal es gruesa o est tensa, profundizaremos algo en la percusin, pero sin llegar a la fuerte, que nos dara un sonido que no correspondera a la zona que queremos explorar.

Reconozca los sonidos de la percusin: Se puede distinguir tres tipos de sonidos de percusin, ser capaz de localizar los rganos y estructuras especficas (ver figura n 4). El primer tipo es de percusin de tipo mate, que oir cuando est percutiendo encima de los rganos abdominales densos. Estos sonidos cortos, de tono alto, pueden orse encima del hgado en el cuadrante superior derecho y encima del bazo justo detrs de la lnea media axilar izquierda en la10 costilla. Tambin se oirn encima de una vejiga distendida. Al percutir sobre una estructura llena de aire se producirn sonidos de percusin timpnica de tono bajo, y largos. Los oir encima de la mayor parte del abdomen, ya que el estmago y el intestino contienen aire y gas. El tercer tipo se llama sonido de percusin montono. Casi silencioso, muy corto y de tono alto, este sonido se produce sobre msculo. Espere or sonidos de percusin montona sobre la zona epigstrica.

Empiece percutiendo todo el abdomen ligeramente, siguiendo la misma secuencia que utiliz para auscultar. Observe las zonas de matidez, timpanismo y monotona, as como cualquier signo de sensibilidad. A continuacin, valore el tamao del hgado. Comience percutiendo la lnea medioclavicular derecha, aproximadamente dos dedos por debajo del pezn (ver fig. n 5 y 6). Dado que estar por enzima oir un sonido de percusin resonante. A medida que va bajando de la lnea medioclavicular, el sonido se ir haciendo mate, indicando el borde superior del hgado. Generalmente, oir el cambio de la resonancia a la matidez en un lugar situado entre el quinto y el sptimo espacio intercostal.

SONIDOS DE PERCUSIN MATE SONIDO DE PERCUSIN MONTONA SONIDO DE PERCUSION TIMPNICA

Figura n 5 y Figura n 6

Para encontrar el borde inferior del hgado, comience percutiendo por la lnea medioclavicular derecha, aproximadamente tres dedos por debajo del nivel del ombligo y suba hacia arriba. Cuando el sonido cambie de timpnico a mate, habr localizado el borde inferior del hgado. Seale tambin esta localizacin. Seguidamente, mida la distancia entre los bordes superior e inferior. El espacio del hgado normal en la lnea medioclavicular es entre 6 y 12 cm. La medicin del hgado puede ayudar a identificar la enfermedad subyacente. Por ejemplo, un paciente con hepatitis puede tener un hgado grande y blando, mientras que personas con cirrosis tienen un hgado pequeo y duro. El timpanismo abdominal fisiolgico es sumamente variable segn el grado de replecin o deplecin del tubo digestivo. El estmago da a la percusin un timpanismo grave; el ciego y colon ascendente, un timpanismo agudo. En el caso de la ASCITIS, las zonas de declive se tornan mate. En el decbito dorsal, la zona mate abarca el hipogastrio, las fosas iliacas y los flancos en una altura que vara segn sea la cantidad del derrame. La parte central es timpnica. Si, en esta misma posicin decbito supino, el enfermo adopta el decbito lateral derecho, el lquido se desplaza hacia el lado, con lo que la fosa iliaca y el flanco

derecho dar un sonido mate a la percusin, siendo timpnica la del lado izquierdo. IV.- PALPACIN ABDOMINAL La palpacin del abdomen se realiza de manera ordenada y progresiva hasta alcanzar su pared posterior y los rganos contenidos en su cavidad. Es ms fcil si el sujeto es delgado, se encuentra relajado y aprovechando las fases espiratorias en que disminuye el tono parietal. Sus manos deben estar tibias que debe pasear sobre la superficie del paciente especialmente cuando hay tensin abdominal presentes en personas nerviosas, en el caso de la meningitis (por irritacin radicular), donde adems hay rigidez de nuca, en que al mismo tiempo se observa la contractura de los msculos maseteros (trismo), de los canales vertebrales y aductores del muslo. En la peritonitis aguda difusa por irritacin peritoneal parietal (abdomen en tabla), etc. Las contracturas ms frecuentes se presentan en la apendicitis y colecistopatas agudas y en la lcera duodenal en fase activa o perforada. En los procesos pancreticos y mesentricos (torcin del epipln), no existe una verdadera contractura y s solo un leve aumento del tono parietal. Despus de percutir, practique una palpacin ligera para relajar al paciente. Siga de nuevo la secuencia que establece durante la auscultacin. Con los dedos corvados deprima suavemente el abdomen aproximadamente 1cm. Evale el tono muscular y controle si existe distensin, sensibilidad y anormalidades importantes. Si detecta sensibilidad, valore si existe defensa (o rigidez muscular). La defensa involuntaria puede estar asociada a cuadros como ya se haba mencionado como la apendicitis, colecistitis, enfermedad inflamatoria plvica y abdomen agudo por embarazo ectpico. La defensa voluntaria, por otra parte, puede ser causa de que el paciente no est relajado. Para ayudar a que un paciente se sienta relajado, dgale que haga respiraciones profundas por la boca y despus que exhale a travs de la nariz. Despus de haber realizado una palpacin ligera en todos los cuadrantes, examnelos con palpaciones profundas. (Ver figura n 7)

Figura N 7

Valore si existe sensibilidad y masas profundas. Si encuentra una masa, observe su tamao, forma, consistencia, textura, movilidad y localizacin. Si detecta sensibilidad, observe su localizacin y si est difusa o localizada. Registrar si existe defensa. Para palpar el hgado, coloque los extremos de los dedos debajo de la marca que aparece segn la figura n 8.

Figura n 8

Mientras presiona y levanta suavemente, dgale al paciente que haga respiraciones profundas. Cuando inhale, el extremo del hgado debera descender al encontrar sus dedos. Normalmente, la palpacin ser suave, firme y definida. Un hgado cirrtico est duro. Sin embargo, en el caso de que usted notara un hgado duro y nodular, puede tratarse de un tumor maligno. Si detecta sensibilidad precoz, controle el dolor a la descompresin. Presione con sus dedos corvados suave pero profundamente sobre la zona sensible y retrelos rpidamente. Si el paciente experimenta un dolor intenso despus de retirar los dedos, tiene dolor a la descompresin es un signo clsico de irritacin peritoneal. Recuerde que esta maniobra puede resultar extremadamente dolorosa; por tanto realcela al final del examen.

Aprender hacindolo Para valorar el abdomen adecuadamente, debe ir adquiriendo habilidad de

observacin, auscultacin, percusin y palpacin. Por lo tanto, revise esta

gua de vez en cuando y perfeccione estas tcnicas. Recuerde que la nica

manera de aprender a realizar una valoracin abdominal es practicndola.