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7/25/2019 15-diagnostico_0

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PRUEBAS IN VIVOE IN VITROPARAEL DIAGNSTICO ALERGOLGICO

La principal herramienta en el diagnstico delas enfermedades alrgicas es la confeccin deuna historia clnica completa. Una vez realiza-da esta los siguientes pasos son establecer lagravedad de la enfermedad mediante criteriosclnicos y funcionales, y determinar el o losalrgenos responsables mediante pruebas invivo(en el propio paciente)e in vitro(realiza-das en el laboratorio). Es entonces cuando es-taremos en disposicin de iniciar un trata-miento para cada paciente, en base a lagravedad y a la etiologa de la enfermedad quepadece.

Pruebas in vivopara el diagnsticoalergolgico

Pruebas cutneas

Pricktest (test por puncin),de lectura in-mediata y con diferencia la ms usada, re-produce reacciones alrgicas por hipersen-sibilidad tipo I.

Intradermorreaccin,usada en dos varian-tes, una de lectura rpida para el estudiode reacciones de tipo I y III (por ejemplo,neumonitis por hipersensibilidad) y otrade lectura retardada para el estudio dereacciones de tipo IV (respuesta celular tar-da) caracterstica frente a patgenos in-tracelulares (micobacterias, hongos y par-sitos).

Patchtest (test de parche),tambin llama-das pruebas epicutneas, son de lecturaretardada (48-72 horas) y se aplican en eldiagnstico del eccema de contacto.

Pruebas cutneas de lectura inmediata

Prueba de puncin (prick test)

El Prick test es la prueba ms utilizada para eldiagnstico in vivodada su sensibilidad, senci-llez, rapidez, bajo coste y seguridad, constitu-yendo el mtodo de eleccin en el estudio ini-cial de enfermedades alrgicas. Ofrece almdico una informacin de extraordinariovalor, ya que ante una historia clnica sugesti-va de enfermedad alrgica confirma la etiolo-

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Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.Protocolos actualizados al ao 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

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PRUEBAS DIAGNSTICASEN ALERGOLOGA PEDITRICA

J Torres Borrego1, M Fontn Domnguez21Unidad de Alergologa y Neumologa Peditricas. UGC de Pediatra y sus Especialidades. Hospital UniversitarioInfantil Reina Sofa. Crdoba.

2Unidad de Alergia Peditrica. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.

Torres Borrego J, Fontn Domnguez M. Pruebas diagnsticas en Alergologa Peditrica.Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:185-205.


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ProtocolosPruebas diagnsticas en Alergologa Peditrica

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ga del proceso, con posibilidad de realizacindesde temprana edad.

Reproduce una reaccin de hipersensiblidad

inmediata mediada por IgE, debido a la de-granulacin de mastocitos cutneos en losindividuos sensibilizados. A los cinco minutosde la inoculacin del alrgeno comienza la li-beracin de mediadores mastocitarios prefor-mados, como la histamina y la triptasa, quellegarn a su pico mximo antes de los 30 mi-nutos, responsables de la formacin de ppulay eritema.

Tcnica de realizacin de los Prick test:serealiza una puncin a travs de una gota deextracto alergnico colocada en la epider-mis, que posibilita que los componentesalergnicos se unan a molculas de IgE es-pecficas fijadas a la superficie mastocita-ria, induciendo la activacin de estas clu-las. Existen guas prcticas para larealizacin estandarizada de Pricktest y sedispone de una amplia gama de alrgenosproducidos en concentraciones conocidas,lo que permite realizar de manera eficazeste tipo de pruebas.

Se utilizan lancetas (mtodo de sterballe)para atravesar la gota de antgeno de mane-ra perpendicular a la piel sin producir san-grado. El lugar elegido es la cara volar del

antebrazo, desaconsejndose la aplicacinen la superficie de la espalda. Primero seidentifica con bolgrafo el lugar donde seaplicar cada gota de extracto sin que elcuentagotas toque la piel, siendo conve-niente mantener una distancia mnima dedos centmetros entre gotas.Debera usarseuna lanceta para cada alrgeno punzandoen ltimo lugar el control positivo para evi-

tar la posibilidad de que las reacciones a losdistintos extractos se enmascaren entre s.

Se ha demostrado que no existen diferen-

cias en el tamao de la ppula obtenidatanto si se deja el antgeno en contacto conla piel durante 15 minutos como si se retiraa los dos minutos mediante la aplicacin depapel secante sin frotar. Tampoco existendiferencias significativas entre los diferen-tes tipos de lancetas o agujas hipodrmi-cas. En algunas situaciones, como en el es-tudio de alergia alimentaria, puede

utilizarse la tcnica de Prick by Prick queconsiste en realizar la puntura en el alimen-to fresco y luego hacerlo en la piel del pa-ciente. Se indica cuando el proceso de ela-boracin del extracto, como en el caso devegetales, promueve la inactivacin de pro-tenas potencialmente alergnicas, lo quedara falsos negativos en las pruebas cut-neas convencionales.

Extractos alergnicos: la eleccin de losalrgenos se fundamenta en la historia cl-nica, teniendo en cuenta factores geogrfi-cos y ambientales. Algunos autores pro-pugnan el uso de una batera estndar queincluya caros, plenes, epitelios y hongos.En nios esta batera no debera sobrepa-sar los 8-10 alrgenos, pues no es lgicotestar un nmero mayor, en una bsqueda

casi a ciegas. Todos los extractos debencumplir las normas internacionales de es-tandarizacin, siendo conveniente contro-lar la temperatura de conservacin (entre 2y 8 C) y revisar peridicamente la fecha decaducidad de cada reactivo.

Soluciones de control:debido a la variabili-dad de la reactividad cutnea, es preciso


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emplear controles para detectar falsos po-sitivos debidos dermografismo y falsos ne-gativos relacionados con pacientes quereaccionan pobremente a la histamina de-

bido a medicacin o enfermedad concomi-tante. Se considera que la prueba est co-rrectamente realizada cuando el controlnegativo (solucin salina glicerinada al50%, conservante habitual de los extractosalergnicos) no provoca reaccin alguna yel control positivo (clorhidrato de histami-na en una concentracin de 10 mg/ml; 6,14mg/ml de histamina base) provoca una

ppula con un dimetro igual o superior a 3mm.

Lectura de resultados:la medida que debecontemplarse es del promedio de dime-tros de la ppula (D+d/2), que se obtiene alos 20 minutos, obtenido con una regla mi-limetrada o papulmetro. Se considera po-sitiva una reaccin a un alrgeno cuando la

superficie es mayor a 7 mm o el promediode dimetros de la ppula es superior a 3mm. Si existe reaccin del control negativopor dermografismo, se considerarn positi-vas las reacciones cuya superficie o prome-dio de dimetros sea respectivamente 7mm o 3 mm mayor al control negativo.Cuando sea posible, se dejar constanciade la reaccin contorneando la ppula ob-tenida con un bolgrafo y transfirindolasobre esparadrapo hipoalergnico, papel,celo o cualquier otro tipo de film adhesivotransparente a la historia clnica del pacien-te, identificando as cada alrgeno con suresultado.

Factores que modifican la respuesta (Tabla1):los resultados de las pruebas cutneaspueden verse alterados por mltiples fac-

tores, como la edad del paciente, pudiendola reaccin cutnea ser menor en lactantesy nios pequeos que en nios mayores.Tambin puede ocurrir que la tcnica nohaya sido correcta, dependiendo el resulta-do de la prueba, la fuerza ejercida, el ngu-lo de puncin y la experiencia del operador,

cuya cualificacin es un factor decisivo a lahora valorar los resultados. Por otro lado, lareactividad cutnea no es la misma en to-das las partes del cuerpo (la espalda es msreactiva que el antebrazo, y las zonas cubi-tal y proximal del antebrazo son ms reac-tivas que la radial y distal, respectivamen-te). Asimismo, el estado de la piel puedeinfluir en la respuesta: la dermatitis atpica

grave u otras lesiones de la piel pueden di-ficultar, interferir, e incluso contraindicar larealizacin del Prick, mientras que la exis-tencia de dermografismo puede dar falsospositivos. Hay que tener en cuenta, ade-ms, la existencia de un ritmo circadiano,con un pico de reactividad a ltima hora dela tarde, siendo la reactividad menor en laprimera hora de la maana.

Tabla 1. Factores que determinan la respuestacutnea

Dependientes del paciente

Edad Reactividad cutnea (dermografismo, dermatitis atpica)

Dependientes del extracto Estandarizacin Cantidad y concentracin del extractoAlimentos (Prick-Prick)

Dependientes de la tcnicaError de aplicacin Error de lectura o interpretacin

Otros factores Frmacos Estacionalidad y hora del da Inmunoterapia


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Otro factor que influye en la reactividad es la cali-dad de los extractos, dando los no estandarizadosreacciones, muchas de ellas inespecficas, mayo-res que los estandarizados, por lo que se deben

utilizar estos al ofrecer la ventaja de la reproduci-bilidad y permitir la comparacin de ppulas en elmismo paciente con el paso del tiempo.

Por ltimo, existen medicamentos que pue-den interferir en los resultados (Tabla 2), fun-damentalmente los antihistamnicos, que de-

ben suspenderse por trmino medio unasemana antes de realizar los test cutneos. Losagonistas beta-adrenrgicos y los antileuco-trienos no influyen en la respuesta y los corti-

coides nicamente influyen por va tpica ysobre todo en la respuesta tarda, al igual quela corticoterapia sistmica prolongada. La in-munoterapia especfica tambin puede dismi-nuir la respuesta cutnea al alrgeno en cues-tin, habindose utilizado este parmetropara comprobar la respuesta al tratamiento.

Tabla 2. Frmacos que alteran las pruebas cutneas

Antihistamnicos de primera generacin Intensidad Duracin (das)

Clorfeniramina ++ 1-4

Difenhidramina + 1-3

Hidroxicina +++ 1-10

Ketotifeno +++ 5-15

Antihistamnicos de segunda generacin Intensidad Duracin (das)

Astemizol ++++ 7-45

Cetiricina +++ 3-10

Ebastina +++ 3-10

Loratadina +++ 3-10

Mequitacina +++ 3-10

Terfenadina +++ 3-10

Otros frmacos Intensidad Duracin (das)

Antihistamnicos H2 /+

Corticoides (1 semana) Posible

Corticoides tpicos (


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Precauciones:las pruebas cutneas de lec-tura inmediata son seguras, fciles de reali-zar y provocan mnimo trauma de la piel.Aunque las reacciones generalizadas por

Pricktest son muy infrecuentes (menos deuna por cada dos millones), debern seguir-se ciertas recomendaciones bsicas paradisminuir los riesgos de reacciones sistmi-cas:

Evitar el uso de betabloqueantes en for-

ma simultnea.

Realizar Pricktest antes de test intradr-micos, evitando estos para evaluar aler-gia a alimentos.

Realizacin por (o bajo su supervisin)mdicos entrenados y con experienciapara interpretarlas.

Disponibilidad de equipamiento mdicoy medicamentos para casos de reaccinanafilctica.

Utilizar pruebas in vitroen pacientes conhistoria de sntomas graves de anafi-laxia causados por alrgenos conocidos.

Extremar las precauciones en nios coneccema extenso cuando se utilizan PrickbyPrickcon alimentos frescos.

Observar al paciente 20 a 30 minutosdespus de las pruebas.

Extremar precauciones en pacientesmenores de seis meses.

Usar extractos estandarizados.

Contraindicaciones: aunque existen esca-sas contraindicaciones para la realizacinde los Pricktest, estos no se deben hacer encaso de reaccin previa grave a un Prick, pa-

ciente inestable (asma agudo, fiebre eleva-da), urticaria activa, dermatitis atpica gra-ve, dermografismo intenso, o si el pacientese encuentra en tratamiento con medica-mentos que interfieren en la prueba cut-nea.

Efectos adversos/interacciones: son esca-sos los artculos sobre reacciones anafilc-

ticas relacionadas con la realizacin dePrick test y, dada la frecuencia de uso deesta tcnica, se llega a la conclusin de quees una prueba segura, con una frecuenciade reacciones alrgicas sistmicas entre el0,02 y el 0,03%, presentando menos efec-tos adversos que la venopuncin.

Interpretacin de los resultados:en la in-terpretacin de las pruebas cutneas hayque ser cautelosos, pues la positividad cu-tnea frente a un antgeno indica nica-mente que el sujeto est sensibilizado, esdecir, que posee anticuerpos Ig E especfi-cos frente a los alrgenos cuya ppula espositiva. Ello no implica necesariamenteque el antgeno sensibilizante sea el res-ponsable de los sntomas que presenta elpaciente, lo que ocurrir si la anamnesis

indica inequvocamente relacin causa-efecto entre ambos. En resumen, un Pricktest postivo no es una enfermedad.

En el caso de aeroalrgenos, una pruebapositiva en un paciente con una historia cl-nica y una sintomatologa compatibles in-crimina directamente al alrgeno en cues-tin y, a la inversa, las pruebas negativas


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sin correlacin clnica descartan problemasde ndole alrgica. Por otro lado, es posiblehallar test cutneos negativos pese a quelos sntomas debidos a determinados alr-

genos son claros mediante anamnesis, loque puede ocurrir en fases precoces de lasensibilizacin (periodo ventana), siendorecomendable determinar la Ig E especficasrica y repetir los test cutneos posterior-mente. En la prctica clnica existe unabuena correlacin entre los sntomas quemuestra un paciente y la sensibilizacin adeterminado alrgeno establecida por un

Pricktest con ppula >3 mm y/o IgE espec-fica srica mayor de 0,7 kU/l.

A la situacin en la que existen pruebas po-sitivas para un determinado alrgeno conausencia de sntomas clnicos relacionadoscon dicho alrgeno se le denomina sensibi-lizacin subclnica, lo que podra corres-ponder a la existencia de inmunidad (tole-rancia) natural o a un nivel subliminal deanticuerpos Ig E insuficiente como paraproducir clnica. Asimismo, puede darse lacircunstancia de pacientes que hayan re-suelto sus sntomas de forma espontnea otras recibir inmunoterapia, pero que siguenpresentando test cutneos positivos, lo queindicara que, aunque siguen existiendoanticuerpos Ig E especficos unidos a mas-tocitos, se ha desarrollado inmunidad (tole-

rancia) adquirida.

Las pruebas positivas con alimentos debenser interpretadas muy cuidadosamente,pues pueden indicar una sensibilizacin cl-nicamente irrelevante al no manifestar sn-tomas en las prueba de provocacin oral,por lo que la eliminacin de la dieta de unalimento no debera basarse exclusivamen-

te en los Pricktest, dado que su finalidad esorientadora y vara segn el alimento estu-diado. Por otro lado, de forma anloga alcaso de los aeroalrgenos, pueden existir

pruebas positivas en pacientes que han lo-grado la tolerancia de forma espontneatras una dieta exenta del alimento respon-sable o tras realizar induccin de toleranciacon este.

Los preparados comerciales disponibles deveneno de himenpteros (IDR) y ltex(Prick) ofrecen la posibilidad de realizar un

diagnstico acertado. En cambio, en el es-tudio de alergia a medicamentos nos en-contramos actualmente ante una situacinde falta de extractos y protocolos de diag-nstico estandarizados para la mayora defrmacos.

Intradermorreaccin (IDR)

En esta tcnica se inyectan 0,05-0,1 ml del ex-tracto (especfico para IDR, en solucin salinaen una concentracin de 1000 a 10 000 vecesmenor que para Prick) con una aguja hipodr-mica fina y jeringa de insulina de 1 ml, purga-da previamente de burbujas de aire. La piel delantebrazo se estira introduciendo la aguja enun ngulo de 30 y mientras se tira levementede la piel hacia arriba con la aguja se baja lajeringa hasta que est paralela al brazo, intro-

duciendo suavemente el volumen de extractohasta provocar un pequeo habn de 3 mm dedimetro. Como control positivo se utiliza clor-hidrato de histamina en concentracin de 0,1mg/ml (dilucin 1/100 de la solucin paraPricktest) y, como control negativo, suero sali-no tamponado al 4%. Se considera positivauna ppula de al menos 5 mm de dimetro,gradundose segn la escala de King y Nor-


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man, siendo significativa una reaccin a partirde 2+ (eritema peripapular >21 mm). La intra-dermorreaccin se usa en su vertiente de lec-tura inmediata el diagnstico de alergia a fr-

macos e himenpteros, y por otro lado enlectura retardada en la prueba tuberculnica.

Pruebas cutneas de lectura retardada

Prueba de parche epicutneo (patchtest)

En adultos, la dermatitis de contacto es unproblema frecuente, asociado a actividades

profesionales, uso de bisutera y perfumes. Ennios, la incidencia es mucho menor, la mayo-ra de casos relacionados con metales y calza-do (cuero, caucho, tintes). La prueba de parcheconsiste en una exposicin experimental limi-tada local y temporalmente, comprobando nosolo el efecto irritativo de determinada sus-tancia, sino la facilidad del paciente para ad-quirir eccemas de contacto.

Mediante las pruebas cutneas de lectura tar-da se reproduce una reaccin de hipersensi-blidad retardada (tipo IV de la clasificacin deGell y Coombs), mecanismo responsable de ladermatitis de contacto y la reaccin tubercul-nica, que adems est implicado en la derma-titis atpica. Tras la aplicacin epicutnea de

la sustancia, esta es presentada por clulas deLangerhans a linfocitos T, producindose en elplazo de 48-72 horas una respuesta en formade ppula-habn circundada por eritema.

Tcnica:el parche se aplica en una zona li-bre de eczemas, evitando la limpieza previade la zona y tratamientos (tanto sistmicoscomo tpicos) con las mismas recomenda-ciones que para el Prick test, siendo la re-gin ms apropiada la espalda. Se utiliza-rn sustancias a las concentracionesrecomendadas con el objeto de que no pro-

duzcan falsos positivos por efecto irritativo.Las sustancias sugeridas por la anamnesis,mezcladas con vehculos adecuados (solu-cin acuosa o vaselina) se aplican en apsi-tos ideados a tal efecto (Leukotest), exis-tiendo tambin bateras de screeningcomercializadas con una batera de alrge-nos de contacto (True Test). Tambin esposible aplicar bateras especficas para lasdistintas dermatosis profesionales o segnla topografa del eccema.

Valoracin de las pruebas epicutneas:serecomienda una lectura a las 48 horas deaplicado el parche, pudiendo repetirse lalectura 24 o 48 horas despus.Es conve-niente realizar la lectura 15 minutos tras

Tabla 3.Lectura de las pruebas epicutneas (parche)Grado Bandman 1965 GEIDC ICDRG

? Eritema dudoso Mcula plida

+ Eritema definido Eritema Eritema, infiltracin, posibles ppulas

++ Eritema con algunas ppulas y vesculas Eritema + edema y/o vesculas Eritema, infiltacin, ppulas yvesculas

+++ Ppulas y vesculas agrupadas Eritema, infitracin, vesculas Reaccin bullosa

++++ Flictenas Lo anterior + ampollas

GEIDC: Grupo Espaol de Investigacin de Dermatitis de Contacto; ICDRG:Internacional Contact Dermatitis Research Group.


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la retirada del apsito con el fin de distin-guir el eritema reflejo del verdadero eri-tema propio de una reaccin positiva (Ta-bla 3).

Pruebas de provocacin

Se usan paran confirmar el diagnstico anteduda o discrepancia entre la clnica y la sensi-bilizacin mostrada por el paciente o, en sucaso, la adquisicin de tolerancia. Consistenen la administracin controlada y gradual dela sustancia sospechosa a travs de diferentes

vas: oral en el caso de trofoalrgenos, y con-juntival, nasal o bronquial en el caso de neu-moalrgenos. Estas pruebas no estn exentasde riesgo, por lo que debern efectuarse porpersonal cualificado en el mbito hospitalario,con las debidas precauciones tanto en la reali-zacin de estas como en el tratamiento de unaeventual reaccin alrgica potencialmentegrave. Asimismo, debe obtenerse un consenti-miento informado especfico.

Las pruebas de provocacin pueden llevarse acabo de tres formas:

Abierta:es la ms rpida y sencilla, por loque es la ms frecuentemente utilizada,sobre todo en nios pequeos.

Simple ciego:en ella, el paciente y sus pa-

dres no conocen si la sustancia que se le haadministrado es activa o placebo. Se usa encasos en los que la provocacin abierta hamostrado resultados dudosos o en niosmayores con importante componente psi-cosomtico.

Doble ciego:con menor utilidad en la prc-tica clnica diaria, est reservada para casos

en los que incluso la provocacin simpleciego ha mostrado resultados dudosos y,sobre todo, con fines de investigacin. En elcaso de los alimentos, el problema deriva

de la dificultad de enmascarar las propie-dades organolpticas de los mismos, en elmejor de los casos puede administrarse elalimento liofilizado con caractersticasidnticas a las del placebo.

Provocacin oral

Consiste en la administracin gradual y pro-

gresiva de distintas sustancias hasta compro-bar la reaccin (o ausencia de esta) que produ-cen en el sujeto. En caso de que la provocacinsea positiva, no distingue entre alergia propia-mente dicha, en cuyo caso las pruebas alrgi-cas (in vivo ein vitro) seran positivas, y reac-ciones no inmunolgicas de intolerancia opseudoalergia (producida por liberacin ines-pecfica de histamina). El problema que se pre-senta en ocasiones es la ausencia de signosfsicos objetivables por el mdico y dependede la subjetividad de los sntomas que refiereel paciente.

Con alimentos y aditivos:los alrgenos ali-mentarios ms frecuentes en nios son laleche, el huevo, los pescados y mariscos, ylos frutos secos. Una vez efectuada la sos-pecha diagnstica de alergia alimentaria,

se realizar un seguimiento del paciente enintervalos de 6 a 12 meses, en los que seincluirn pruebas cutneas y/o determina-cin de IgE especficas y se preguntar poreventuales contactos con el alimento y susconsecuencias. En funcin de estos datos,se practicar la prueba de provocacin oral,siempre en mbito hospitalario. No es ne-cesario esperar a que se negativicen las


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pruebas para realizar la provocacin oral,pues, como se indic en el apartado sobreinterpretacin de los resultados, puedenexistir sensibilizaciones subclnicas o asin-

tomticas.

El problema con los aditivos alimentarioses la ausencia de extractos estandarizadospara realizar test cutneos, por lo que eldiagnstico se basa en la provocacin enmbito hospitalario con cpsulas que con-tienen cantidades crecientes del aditivo encuestin, hasta observar la respuesta del

paciente.

Con medicamentos:la provocacin oral conmedicamentos se realiza cuando el estudiodiagnstico previo mediante pruebas cut-neas y determinacin de IgE especfica sri-ca muestre resultados negativos, no con-cluyentes, o bien no se hayan podido llevara cabo (recordemos que existe actualmen-te una gran carencia de extractos para eldiagnstico de alergia a frmacos, que porsu bajo peso molecular actan como hap-tenos y necesitan una protena transporta-dora para unirse a la Ig E especfica).

Con inhalantes:el aeroalrgeno puede seradministrado por va nasal, conjuntival obronquial, siempre en nios colaboradoresmayores de 6-7 aos para que la respuesta

pueda ser objetivada conforme a parme-tros de referencia.

Provocacin bronquial

Se conoce por hiperreactividad bronquial a laobstruccin al flujo areo que existe en los pa-cientes asmticos tras la exposicin a estmu-los, fsicos, qumicos o farmacolgicos. La hi-

perreactividad bronquial es reversible deforma espontnea o tras aplicar broncodilata-dores. La prueba de provocacin bronquialpuede ser inespecfica, cuando se utilizan est-

mulos farmacolgicos como la metacolina o elmanitol, o estmulos fsicos como el test decarrera durante seis minutos con respiracinbucal o especfica si se administra el alrgenosospechoso de producir los sntomas en pa-cientes en los que exista duda sobre la respon-sabilidad de este como causa de su asma.

Provocacin bronquial inespecfica (ver prue-

bas de funcin respiratoria):

Metacolina:se realiza una espirometrabasal, administrando posteriormentedosis crecientes de metacolina hastacomprobar cul es la que provoca unacada del flujo (FEV1) mayor del 20%, loque se denomina PC

20.

Test de carrera libre: tras realizar unaespirometra basal, el paciente debe co-rrer durante seis minutos con oclusinnasal sobre tapiz rodante. Se considerapositiva cuando se demuestra una cadade FEV1 en las espirometras realizadasa los 5, 10 o 15 minutos tras el esfuerzo.Si se demuestra hiperreactividad, serealizar una nueva espirometra 20 mi-nutos despus de aplicar un broncodila-

tador.

Provocacin bronquial especfica:la pruebade provocacin bronquial especfica consis-te en la realizacin de una espirometra ba-sal y otra tras inhalar el diluyente usadopara el alrgeno. Posteriormente se realizanespirometras tras inhalar concentracionescrecientes del alrgeno sospechoso de pro-


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vocar la clnica provocar obstruccin hastaconseguir una cada del FEV1 del 15%.

Existen protocolos de provocacin con in-

halantes con mtodos estandarizados30,31

.Es necesario tener en cuenta la posibilidadde respuestas tardas, lo que debe advertir-se al paciente, que o bien permanecer in-gresado o bien deber monitorizar su PEF.

Provocacin conjuntival

Solo se har en conjuntivitis alrgicas en las

que exista duda sobre el alrgeno responsable.Primero se aplica en el fondo de saco conjunti-val una gota de suero fisiolgico o el diluyentedel alrgeno, posteriormente se administracada 20 minutos el alrgeno en concentracio-nes crecientes hasta obtener una reaccin enforma de prurito, inyeccin conjuntival, que-mosis, epfora o fotofobia. Se realiza en un soloojo con el objeto de comparar ambos.

Provocacin nasal

De forma anloga a la anterior, tras la admi-nistracin del diluyente, se aplican en nebuli-zacin 0,1-0,2 ml del alrgeno sospechoso enconcentraciones crecientes, hasta que aparez-can los sntomas de rinorrea, prurito y estor-nudos, o bien la valoracin objetiva del au-mento de la resistencia al flujo areo mediante

distintas tcnicas de rinomanometra. El prin-cipal problema que presenta la provocacinnasal es la dificultad para interpretar y compa-rar de resultados.

Provocacin con ltex

Pueden aplicarse test tras roce (rubbing test)con objetos de ltex en piel y mucosas (con-

juntival, nasal, oral), tanto para el diagnsticode alergia al ltex como para comprobar elefecto protector de la vacuna disponible conextracto de ltex.

Prueba de repicadura controlada

por himenpteros

Se efecta en pacientes diagnosticados dealergia a veneno de himenpteros en trata-miento con vacunacin desensibilizante paracomprobar la adquisicin de tolerancia. Noimporta si el paciente ha sufrido repicaduras

accidentales en su entorno, pues estas han po-dido deberse a himenpteros no responsablesde la alergia del paciente. Se realiza en am-biente hospitalario anotando la ppula a los20 minutos tras la picadura y monitorizandoperidicamente la presin arterial, la frecuen-cia cardiaca y posibles reacciones locorregio-nales o sistmicas. El paciente debe tener unacceso venoso para poder actuar inmediata-mente en caso de anafilaxia. Sea como sea lareaccin, deber completarse al menos inmu-noterapia durante cinco aos, continuandoposteriormente un seguimiento peridico queincluir test in vivo (intradermoreaccin), invitro (IgE e Ig G4 especficas) y repicadurascontroladas.

Pruebas in vitropara el diagnsticoalergolgico

Los mtodos de diagnstico in vitropermitendeterminar el estado inmunolgico de los pa-cientes con enfermedades alrgicas o inmu-nodeficiencias. Destacan especialmente porsu utilidad clnica la determinacin de anti-cuerpos IgE especficos, mediadores celularesde la inflamacin y mediadores de anafilaxia.


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Los test in vitroson un complemento diagns-tico de la historia clnica y los test cutneos.Ayudan a confirmar el diagnstico o sustituyena las tcnicas in vivocuando estas no pueden

realizarse por especiales condiciones del pa-ciente (dermografismo grave, eczema genera-lizado, uso de antihistamnicos, historia clnicacon alto riesgo de anafilaxia por el alrgeno atestar) o por rechazo o falta de colaboracinpara realizar los test cutneos.

Determinacin de IgE total

La IgE tiene una alta especificidad para unirsea alrgenos. Su vida media libre en sangre escorta por ser muy citoflica, adhirindose me-diante su receptor Fc a mastocitos y basfilos,que quedan as sensibilizados o cebados. Alunirse la IgE con su alrgeno especfico (me-diante el receptor Fab), las clulas son activa-das y liberan mediadores inflamatorios.

La IgE total, se ha medido tradicionalmentepor radioimunoensayo (RIST) y ms reciente-mente, utilizando un anticuerpo monoclonalno isotpico mediante enzimoinmunoensayo(IEMA). Los resultados se expresan en kilouni-dades internacionales por litro (kIU/l), o con-vertidas en unidades de masa, usando unfactor de conversin de 1 IU = 2,42 ng de pro-tena. No atraviesa la barrera placentaria, aslos niveles en cordn umbilical son bajos


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agrupan valores muy dispersos. Por ejemplo,

la clase 3 incluye valores de 3,51 a 17,49 KU/l,que pueden asociarse a un pronstico clnicototalmente diferente.

Determinacin de anticuerpos IgG especficos

La respuesta IgG se considera un marcador deexposicin al antgeno, especialmente en pa-cientes alrgicos que reciben inmunoterapiaespecfica. En estos pacientes, se observanaumentos de IgG4 frente al antgeno admi-nistrado a medida que progresa el tratamien-to. Asimismo, su determinacin es til en pa-cientes inmunizados con vacunas depolisacridos o protenas, para diagnosticarinmunodeficiencias. Puede hacerse diagnsti-co de inmunodeficiencias primarias o secun-darias en pacientes de dos o ms aos coninfecciones recurrentes, si la IgG srica total

es un 30% menor que los valores normalespara la edad. Descensos menores deben serconfirmados, determinando la incapacidaddel paciente para producir anticuerpos IgGantgeno especficos, tras la inmunizacinfrente a antgenos proteicos (toxoide tetni-co) y polisacridos (neumoccico). En niosmenores de dos aos, no siempre es posibledistinguir la inmunodeficiencia del retraso

transitorio en la produccin de inmunoglobu-lina G. No hay valores estandarizados paramedir la respuesta adecuada de anticuerposIgG tras la vacunacin.

IgG4 especfica frente a alimentos

Las respuestas IgG4 alrgeno especficas, sonel resultado de la actividad de las clulas T re-guladoras asociadas a la induccin de toleran-cia inmunolgica, tras exposicin prolongadaal antgeno. La IgG 4 especfica frente a ali-mentos no indica pues alergia o intolerancia

actual, sino ms bien una respuesta fisiolgicadel sistema inmunitaria tras exposicin a ali-mentos.

La determinacin de IgG4 no debe ser incluidaen el diagnstico de alergia a alimentos en laprctica clnica diaria, aunque puede estar in-dicada ocasionalmente. Existen laboratoriosque ofrecen pruebas de IgG4 especfica frentealimentos para diagnosticar y tratar distin-tas enfermedades. Dado que no existe ningntipo de evidencia cientfica al respecto, no sedeben excluir ni tampoco reintroducir alimen-tos en la dieta, en base a los niveles de IgG4frente a los mismos.

Tcnicas diagnsticas in vitroms habitualmente utilizadas

Immunocap IgE

Es un test cuantitativo, cuyos resultados refle-jan con precisin la cantidad de anticuerposIgE que se encuentran en el suero del paciente.Los resultados se miden en kIU/l (kU/l), siendo1 UI/ml equivamente a 2,4 ng/ml de anticuer-pos IgE. Esta tcnica nos permite el diagnsti-co por componentes alergnicos individuales

Tabla 4. Distribucin de los valores de IgEespecfica en clases

Clase Valor Resultado

0 17,50-50 kU/l Muy elevada

5 50,01-100 kU/l Muy elevada

6 >100 kU/l Muy elevada


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obtenidos a partir de una fuente alergnica,pudiendo determinar la presencia de sensibi-lizacin a los componentes alergnicos de for-ma individual. Cada fuente alergnica contie-

ne uno o ms componentes alergnicosespecficos, as como otros de reactividad cru-zada. La sensibilizacin a cualquiera de estosalrgenos indica, con alta probabilidad, que lafuente alergnica es la principal causa de lossntomas de alergia. La mayor precisin diag-nstica aumenta el rendimiento clnico paradeterminar el riesgo de reacciones graves,identificar sntomas debidos a la reactividad

cruzada entre alrgenos y eficacia en la indica-cin de inmunoterapia especfica.

Phadiatop / Phadiatop Infant

Algunos pacientes presentan historia clnicasugestiva de alergia, sin que se pueda identifi-car un alrgeno como causa probable. En eldiagnstico in vitro de estos pacientes puedeser til el anlisis del suero en un nico testllamado cribado de anticuerpos IgE multialer-gnico. Es un test cualitativo (positivo o nega-tivo), que permite disminuir la probabilidad dealergia, o sugerir un estudio alergolgico msextenso. Los resultados deben interpretarsecon cautela en poblacin debidamente selec-cionada, evitando considerar resultados comopositivos en pacientes asintomticos, ya quelas respuestas de anticuerpos IgE (sensibiliza-

cin) son ms frecuentes que la enfermedadsintomtica.

ImmunoCAP ISAC

La determinacin de anticuerpos IgE especfi-cos con ImmunoCAP ISACutiliza un perfil dealrgenos de amplio espectro a nivel molecu-lar. Emplea la tecnologa biochip, que permite

medir simultneamente en un solo spot test(anlisis de microqumica, en el que se ponenen contacto la muestra a estudiar, por ejem-plo, gotas de sangre, con pequeas cantidades

del reactivo) anticuerpos especficos frente acomponentes alergnicos mltiples, emplean-do solo microlitros de sangre. Proporciona re-sultados para un centenar de componentes dems de 50 fuentes alergnicas. Los alrgenosse seleccionan previamente e incluyen marca-dores para la reactividad cruzada. La utiliza-cin de esta tcnica es til en determinadassituaciones clnicas:

Historia clnica no concordante.

Mala respuesta al tratamiento.

Pacientes polisensibilizados.

Otros test diagnsticos in vitrode inters

Test de liberacin de histamina

Mide la cantidad de histamina liberada in vi-tro.Para realizar el test, se aade un extractoalergnico en distintas concentraciones a losleucocitos de sangre perifrica del paciente. Siel paciente esta sensibilizado al alrgeno es-pecfico estudiado, los leucocitos liberan hista-mina in vitro.Se dispone de una amplia bate-ra de alrgenos para el diagnstico, pero con

una muestra de sangre solo puede estudiarseun nmero limitado de ellos. Es un test de uti-lidad limitada en la prctica clnica y se utilizafundamentalmente en investigacin.

Test de activacin de basfiloss

Mide la protena CD63, que se expresa en lasuperficie de los basfilos activados. Esta pro-


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tena es el marcador ms eficaz de degranula-cin de basfilos. Se estudia mediante citome-tra de flujo, la muestra de sangre venosaperifrica se puede almacenar en tubos a 4 C

hasta 24 horas, pudiendo realizar tres deter-minaciones de alrgenos por cada tubo. Estatcnica es til para el estudio de alergia a me-dicamentos, mostrando alta especificidad yescasa sensibilidad en estudios con betalact-micos y metamizol.

Triptasa srica

La triptasa srica es el biomarcador ms tilpara valorar la activacin y degranulacin mas-tocitaria. Puede determinarse -triptasa,-triptasa y triptasa total en suero y plasma. Ensituacin basal de personas sanas, la -triptasaes indetectable y la -triptasa promedia 4,5ng/ml. La -triptasa, se eleva en la anafilaxia yla -triptasa en la mastocitosis. Debemos sos-pechar mastocitosis si existen valores de trip-tasa total por encima de 20 ng/ml.

La -triptasa se eleva entre 30 y 120 minutostras la anafilaxia. La -triptasa elevada postmortem es un marcador positivo de muertepor anafilaxia. Para la triptasa total se han es-tablecido valores de normalidad de 3,8 g/lcon un percentil 95 de 11,4 g/l (ImmunoCapTryptase). Ante un cuadro anafilctico debenrecogerse un mnimo de tres muestras:

Primera: tras la instauracin del tratamiento.

Segunda: a las dos horas del comienzo delos sntomas.

Tercera: a las 24 horas se obtiene el nivel ba-sal del paciente, que recupera valores nor-males de seis a nueve horas tras la reaccin.

La mastocitosis es un grupo de enfermedadesasociadas a hiperplasia de mastocitos. Existeuna forma cutnea y otra sistmica, pero soloen esta ltima se observa elevacin de los ni-

veles de triptasa total de forma persistentepor encima de 20 g/l.

Cotinina

La exposicin al humo de tabaco se asocia asntomas de asma, por lo que resulta de inte-rs disponer de marcadores de exposicin ac-tiva y pasiva al tabaco en poblacin asmtica

infantil. La nicotina de la sangre de fumadoreso personas expuestas pasivamente al tabacose excreta en la orina transformada en su prin-cipal metabolito, la cotinina. La cotinina es,pues, el marcador de eleccin para valorar laexposicin pasiva al tabaco de pacientes as-mticos. La determinacin en suero es la deeleccin, pero cuando no es posible (por ejem-plo, en nios), la orina y la saliva son una alter-nativa vlida. Se determina por enzimoinmu-noensayo y niveles de 13,7 ng/ml en plasma,14,2 ng/ml en saliva y 49,7 ng/ml en orina,tienen una sensibilidad del 97 al 99% y unaespecificidad del 81 al 83%.

ESTUDIO DE LA FUNCIN PULMONAREN EL NIO

El estudio de la funcin pulmonar permiteconfirmar o descartar funcionalmente situa-ciones clnicas como el asma u otras enferme-dades pulmonares. Ayuda a:

Diferenciar el asma de otras enfermedades.

Valorar la gravedad.

Controlar la respuesta teraputica.


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Monitorizar la evolucin de la enfermedad.

El asma presenta hiperrespuesta bronquial yobstruccin variable al flujo areo reversible

espontneamente o por efecto del tratamien-to. La clnica orienta el diagnstico, las prue-bas funcionales lo apoyan y permiten valorarla presencia de:

Obstruccin bronquial.

Reversibilidad y variabilidad de la obstruccin.

Presencia de hiperrespuesta bronquial.

En todo paciente con asma, con edad suficien-te para colaborar, debe hacerse estudio defuncin respiratoria mediante espirometra yprueba broncodilatadora. En lactantes y niospequeos se ha de recurrir a otras tcnicas in-vasivas o no invasivas muy limitadas en laprctica clnica.

Espirometra

Es la principal prueba para el diagnstico fun-cional del asma. Determina el grado de obs-truccin y la respuesta a broncodilatadores, ypermite valorar la gravedad. La espirometraforzada es la ms utilizada, consiste en unaespiracin a mximo esfuerzo desde la capaci-dad pulmonar total (tras inspiracin forzada).

Permite estudiar volmenes dinmicos y losflujos forzados mediante curvas volumen/tiempo y flujo/volumen (registrada medianteneumotacgrafo), que relaciona el volumenespirado con el flujo instantneo. Para reali-zarla se requiere colaboracin del paciente ypersonal tcnicamente preparado, lo que au-menta la fiabilidad del test. La mayora de losespirmetros disponen de tcnicas de incenti-

vacin, que permiten realizar espirometrasfiables y reproducibles en preescolares a partirde tres aos, debiendo utilizarse criterios devaloracin especficos para la edad.

Existe un protocolo de realizacin de espirome-tra (Tabla 5), teniendo en cuenta condicionesprevias para su correcta ejecucin (Tabla 6), enespecial los factores que disminuyen o aumen-tan la respuesta bronquial (Tablas 7 y 8).

Para la correcta valoracin de la espirometrase requiere una adecuada ejecucin por parte

del paciente y reproductibilidad. Antes de va-lorar los resultados de FVC y FEV1, se debe re-visar la curva flujo/volumen, buscando repro-ductibilidad y patrones caractersticos. Laespirometra permite clasificar las alteracio-nes funcionales en obstructivas, restrictivas ymixtas. En el asma con patrn tpicamenteobstructivo, presenta descenso de FEV1 yFEV1/FVC 75%).

Los principales parmetros a valorar son:

FVC (capacidad vital forzada): volumenmximo de aire exhalado a mximo esfuer-

Tabla 5. Realizacin de la espirometra forzada

Explicacin previa de las maniobras que se van a realizarPosicin sentado o de pie con el tronco erguido, boquilla no

deformable bien adaptada y pinzas nasales colocadasRealizar inspiracin mxima, rpida y no forzada hasta la

posicin de capacidad pulmonar total manteniendo el aireno ms de tres segundos

Estimular al nio enrgica y continuamente a realizarespiracin mxima de ms de tres segundos garantizandoun flujo constante, hasta alcanzar flujo cero

Se harn un mnimo de tres maniobras y un mximo de ocho,tomando como vlido el mejor resultado de los obtenidos


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lar efecto broncodilatador. No se aconsejausar anticolinrgicos, ya que su accin se pro-duce preferentemente sobre la va area supe-rior. En ocasiones, en pacientes graves no se

obtiene respuesta broncodilatadora debido ala intensidad de la inflamacin. Puede enton-ces realizarse el test broncodilatador tras unatanda de tratamiento con prednisona o pred-nisolona, 1 mg/kg/da, durante diez das y va-lorar la respuesta despus del tratamiento.

La respuesta broncodilatadora se cuantificapor el aumento de los siguientes parmetros:

FEV1, FVC y FEF25-75. El FEV1 es el patrn oro.El FEF25-75 es menos reproducible al depen-der su clculo de la obtencin de la FVC, estolimita su valor en pacientes que no logran libe-rar toda su FVC, lo que puede infravalorar elgrado de obstruccin. La valoracin del FEF25-75 es importante, pues en pacientes conmesoflujos disminuidos y FEV1 superior al80%, la prueba broncodilatadora es positivaen muchos de ellos. Los resultados se expre-san en porcentajes respecto al valor inicial o alterico. Se considera positivo un aumento delFEV1 >10-12% con respecto al valor basal, o unFEV1 >9% respecto al terico. Respecto delFEF25-75 >25-35% se considera positivo. Po-demos calcular en porcentaje respecto al valorterico con la siguiente frmula:

FEV1post - BD FEV1pre - BD

FEV1tericoFrmula (ERS) = X 100

Pico de flujo espiratorio (PFE)

El PFE es el flujo espiratorio mximo (FEM) trasuna inspiracin a capacidad pulmonar total.Es fcil de obtener con un medidor de pico-flujo en nios mayores de cuatro aos. Valor

limitado al ser esfuerzo dependiente. Sueledisminuir en procesos obstructivos, es tilpara valorar el control evolutivo del asma ypuede ayudar al paciente en la valoracin ob-

jetiva de su situacin clnica y la respuesta altratamiento broncodilatador. Debido a la granvariabilidad de resultados, debe cotejarse conel FEM obtenido en la espirometra forzada. Elndice de variabilidad del FEM es un criteriodiagnstico de asma (GEMA). La obtencin devariabilidad 20% indica la presencia de asma,y su uso resulta de en pacientes con clnicacompatible y espirometra con PBD negativo.

La variabilidad superior al 50% se asocia aasma grave de difcil control. En la Tabla 9seindican las instrucciones de uso del PFE.

ndices de variabilidad diurna:

FEM mx. FEM mn. x 100 / FEM mx.

FEM mx. FEM mn. x 100 / (FEM mx. +FEM mn. / 2).

Medicin de la hiperrespuesta bronquial.Test de provocacin bronquial

Los test de provocacin bronquial pueden serespecficos (metacolina, manitol, ejercicio) oespecficos (alrgenos ambientales, ocupacio-nales, AAS, etc.).

La respuesta broncoconstrictora aumentada ohiperrespuesta bronquial (HRB) ante gran va-riedad de estmulos, es caracterstica delasma. Sin embargo, la hiperrespuesta bron-quial no es exclusiva del asma y puede darseen otras patologas como el reflujo gastroeso-fgico, la fibrosis qustica, la rinitis alrgica, lasbronquiectasias, las infecciones respiratoriasvirales, etc. Las pruebas de hiperrespuesta


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bronquial confirman el diagnstico de asma yestn indicadas en caso de:

Historia clnica inconsistente.

Sntomas persistentes.

Test que miden obstruccin de la va areano concluyentes.

Test de provocacin bronquial inespecfica

Se valora la hiperrespuesta bronquial a est-mulos que pueden ser directos (metacolina,leucotrienos) o indirectos (manitol, ejercicio).Los primeros actan directamente sobre lasclulas del msculo liso, mientras que los indi-rectos lo hacen sobre clulas inflamatoriascomo los mastocitos activados, que estimulana las anteriores. Entre los mediadores directosms utilizados est la metacolina, que es muysensible y su negatividad permite excluir elasma en el paciente estudiado. Por el contra-rio, la respuesta positiva a un test indirecto esms especfica del asma y son tiles para elcontrol evolutivo de la enfermedad.

Test de metacolina

Se considera positivo si se produce un descen-so del FEV1 igual o mayor al 20%. La PC20 es la

concentracin de metacolina que provoca undescenso del 20% en la FEV1, siendo una PC20de 1-4 mg/ml positiva dbil, y si es menor de 1mg/ml, indicativa de respuesta moderada-

grave. Para medir la respuesta bronquial ennios no colaboradores, se usa una variante enla que la concentracin de metacolina provocasibilancias apreciables por auscultacin, trasla administracin del mediador a volumen co-rriente conocida, como PC weeze (PCW). Seconsidera positiva si se auscultan sibilanciasen la trquea o el trax, la saturacin de oxge-no desciende un 5% sobre la basal, o aparece

taquipnea del doble del valor basal.

Test de broncoprovocacin especfico (PBE)

Los PBE en nios raramente se llevan a cabo enla prctica clnica diaria. Consisten en la admi-nistracin de dosis crecientes del alrgenosospechoso por va inhalada, buscando corre-lacin clnico-patolgica entre la exposicin y

los sntomas. Existen distintas tcnicas depen-diendo de las caractersticas del alrgeno y lasformas de administracin. La valoracin de larespuesta al alrgeno se lleva a cabo monitori-zando la funcin respiratoria, siendo la FEV1 elparmetro ms fiable para valorar la respues-ta inmediata y tarda (hasta ocho horas). Estambin de utilidad monitorizar la hiperres-puesta bronquial inespecfica, antes y a las 24horas de la provocacin bronquial especfica.En ocasiones, puede ser de utilidad medir mar-cadores de inflamacin bronquial y en sangreperifrica.

Realizacin del test de broncoprovocacin

especfico

Pricktest en diluciones seriadas provocacincon la dilucin que produzca un Prickpositivo

Tabla 9. Instrucciones para el uso del pico de flujoespiratorio

Usar siempre el mismo aparatoPosicin de pieIndicador a cero antes de soplar

No sujetar por la ranura de la aguja marcadoraRealizar una inspiracin prolongadaMedidor en posicin horizontal, labios alrededor de la

boquilla, evitando taponarla con los dientes o la lenguaSoplar lo ms rpida e intensamente posibleRepetir la maniobra tres veces y anotar el mejor valorControlar maniobras incorrectas (efecto cerbatana)


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(3 mm) espirometra basal forzada nebu-lizacin con el diluyente del alrgeno tresnuevas espirometras Si FEV1 5-10% delbasal primera dosis segn protocolo (nebuli-

zacin dos minutos) tres espirometras cadacinco minutos si FEV1 >15% seguir incre-mentando dosis repitiendo la misma pautatras cada concentracin test positivo cuandohay descenso del FEV1 >20% administrarbroncodilatadores si los sntomas lo requieren monitorizar tanto en pruebas positivascomo negativas FEV1 cuatro horas en mediohospitalario y el resto del da en el domicilio

monitorizar hiperrespuesta bronquial previa ala PBE y a las 24 horas de la misma. Trabajosrecientes obtienen resultados fiables utilizan-do una nica dilucin de alrgeno.

Rinomanometra

La rinomanometra activa mide las relacionespresin nasal/flujo durante la respiracin nor-mal y es generalmente aceptada como la tc-nica estndar para medir las resistencias en lava area nasal. Permite medir la resistencia yla conductancia uni- o bilateralmente. Hay dosmtodos: rinomanometra anterior y poste-rior.

Rinomanometra activa posterior:se utilizaun cabezal de flujo en el interior de la mas-carilla facial, mientras que la presin en la

nasofaringe se mide con un sensor de pre-sin que se mantiene en la boca.

Rinomanometra activa anterior: el tubodel sensor de presin se sita a la entradade un conducto nasal, y el flujo nasal semide en el otro conducto. Se pueden medirla resistencia y conductancia en uno o am-bos conductos. Tiene la limitacin de no

poder realizarse cunado un conducto nasalesta totalmente obstruido.

Condiciones del test: debe repetirse en varias

ocasiones, en general de tres a cinco para ob-tener datos reproducibles, asegurndose deque no existan prdidas mediante la correctacolocacin de la mascarilla facial.

Evaluacin de la inflamacin bronquial

Fraccin exhalada de xido ntrico (Fe no)

Mtodo cuantitativo, no invasivo, para evaluarla inflamacin bronquial. No es un test espec-fico de asma. Detecta la inflamacin eosinof-lica de las vas respiratorias y determina laprobabilidad de respuesta al tratamiento concorticoides. Permite monitorizar el control dela inflamacin para ajustar la dosis necesariade corticoides y es til para valorar la falta deadherencia al tratamiento. Los niveles de NOen aire exhalado pueden medirse por quimio-luminiscencia. Se utilizan dos mtodos, unoon-liney otro off-line.

Tcnica on-line:inhalar aire libre de NO me-diante inspiracin profunda hasta alcanzarla capacidad pulmonar total realizar espi-racin completa a flujo constante, hasta elvolumen residual total medir la concen-tracin de Fe NO directamente del analiza-

dor. Mejor estandarizada que la tcnica off-line,es altamente reproducible.

Tcnica off-line:permite almacenar el NO ymedirlo con posterioridad, lo que es de uti-lidad en nios. Los resultados se expresanen partes por billn (ppb) equivalente a na-nolitros por litro (nl/l). Deben utilizarse flu-jos de 50 ml/seg. Los resultados inferiores a


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20 ppb indican existencia poco probable deinflamacin eosinoflica o buena respuestaal tratamiento con corticoides.

Leucotrienos

Los CysLTs son potentes broncoconstrictorescon efectos sobre la inflamacin eosinoflica,los vasos sanguneos y el aclaramiento muco-ciliar. La inhalacin de leucotrienos E (LTE) enasmticos induce aumento de eosinfilos enla va area. Se ha demostrado tambin el au-mento de eosinfilos por la actividad de los

CysLTs en lquido de LBA de pacientes asmti-cos tras provocacin con alrgenos y cidoacetilsaliclico, as como en muestras obteni-das en asmticos durante la noche y en nioscon sibilancias recurrentes. Los leucotrienos seelevan tambin en secrecin nasal tras la pro-vocacin con alrgenos y en pacientes con in-feccin por virus respiratorio sincitial. Es espe-cialmente destacable la evidencia de que losleucotrienos estn aumentados en la orina deasmticos durante las agudizaciones y des-cienden tras la recuperacin.

Protena catinica del eosinfilo (PCE)

Protena del eosinfilo que es liberada tras ladegranulacin de eosinfilos activados. Secuantifica por inmunoensayo en fase slida,con calores normales de entre 2.3 y 16 ng/ml.

Se ha detectado aumento de ECP en pacientescon reacciones tardas (6 a 12 horas) tras la ex-posicin a alrgenos, cuando hay predominiode eosinfilos en el lugar de la reaccin. Los

resultados correlacionan con los niveles de eo-sinfilos totales en sangre. A da de hoy lasmediciones de ECP, no han demostrado ser deutilidad clnica en la monitorizacin de pa-

cientes con asma alrgico y otras enfermeda-des alergicas en las que se supone que los eo-sinfilos producen dao tisular.

NUEVOS BIOMARCADORES PARA ELDIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD ALRGICA

En la bsqueda de biomarcadores que, me-

diante mtodos mnimamente invasivos, per-mitan determinar la relacin entre determina-das enfermedades atpicas y sus mecanismospatognicos haciendo posible monitorizar larespuesta al tratamiento, van adquiriendo es-pecial relevancia, entre otros, la vitamina D.Las acciones biolgicas de la vitamina D vanms all de la regulacin de la homeostasisdel calcio y el metabolismo seo, comprendendiversos efectos inmunolgicos, habindosereconocido su efecto inmunomodulador. Larelacin entre estos efectos inmunolgicos ylas enfermedades alrgicas, el asma y la der-matitis atpica estn siendo extensamenteestudiados; no obstante, arrojan por el mo-mento resultados contradictorios, al igual queotros biomarcadores como la leptina, la eo-taxina, la N-metil histamina, etc. Son necesa-rios, pues, ms estudios que determinen su

utilidad como marcadores biolgicos de caraal diagnstico y manejo teraputico de estasenfermedades.


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A i i E l d P di P hibid l d i d l id i l i i di

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