14.video telemetria y test de latencia multiple
TRANSCRIPT
Estudios de latencias múltiples y
video telemetrías. Definición y
aplicaciones clínicas.
Walter González M.D
Servicio de Epilepsia
Fundación Cardio Infantil de Bogotá
Caso 1
Mujer
47 años
Remitida a la Unidad para
telemetría con antecedente de
epilepsia desde los 13 años posterior
a TCE al caer por las escaleras
Caso 1- Antecedentes
Trastorno de ansiedad
Depresión
Crisis de pánico
Medicamentos
◦ Levetiracetam
◦ Oxcarbazepina
Referida por…
Convulsiones tónico clónicas
Desconexión
Temblor en miembros superiores
Temblor y movimientos faciales de ambos lados
Parestesias en hemicuerpo izquierdo
No aura antes de los episodios de desconexión o crisis generalizadas
Dx
Crisis somato-sensoriales hemicuerpo
izquierdo
Epilepsia lóbulo frontal derecho
Eventos psicogénicos no epilépticos
“Eventos no epilépticos inician con
sospecha clínica, pero se
confirman con estudios de video
EEG.”
RED FLAGS en Epilepsia
Refractariedad
Desencadenantes◦ Estrés
◦ Ponerse de mal genio
◦ Dolor
◦ Movimientos/posturas especificas
◦ Luces
◦ Sonidos
Circunstancias◦ Presencia de gente
◦ Oficina del medico o en sala de espera
◦ Eventos no epilépticos no ocurren en el sueño
Características de los eventos◦ Descripción detallada
Caso 2. Mujeres de 55 y 60
años
Epilepsia desde los 12 y 17 años respectivamente
Crisis desconexión de varios segundos hasta minutos
Algunas veces con generalización tonico-clonica
Caso 2
Paciente A. 55 años
Crisis 1-2 semana.
Ocasionales crisis TCG.
Paciente B. 60 años
Crisis Diarias no cuantificadas.
No crisis TCG
Comorbilidad:
◦ Hipoprosexica
◦ Fallas de memoria
◦ Perseveracion
◦ Vive sola
Medicaciones
◦ Acido valproico 250 mg TID (+/-)
◦ Lamotrigina 100 mg BID (+/-)
No toleró
◦ Levetiracetam
◦ Fenitoina
◦ Carbamazepina
Comorbilidad
◦ Fallas de memoria
◦ Depresion
◦ Vive sola
Medicaciones
◦ Carbamazepina 200 mg TID (+/)
◦ Acido valproico 250 mg TID
Otras medicaciones
◦ No ha recibido
Video EEG
Paciente A Paciente B
Desconexion
Raros automatismos en
labios, parpadeo normal.
No respuesta a estimulos
Duración 2-10 minutos
Desconexion
Automatismos orales
No respuesta a estimulos
Duracion 15-45
segundos
Diagnostico
Paciente A Paciente B
Eventos No epilépticos
Ausencias Tipicas
Ausencias Atipicas
Crisis Parciales
complejas
Otras
Eventos No epilepticos
Ausencias Tipicas
Ausencias Atipicas
Crisis Parciales
complejas
Otras
Caso 2 A. EEG
Crisis focales derecha
Caso 2 B.
Caso 2 B.
Caso 2. Que aprender de estos
dos casos? Diagnósticos fueron basados solo en
descripciones clínicas
Aunque los síntomas son similares, la etiología
puede ser diferente
No asumir un diagnostico hasta no estar seguro
Tratamiento puede variar enormemente
Aprovechar las herramientas diagnosticas
actuales.
Crisis Dialépticas
Crisis caracterizadas por:
◦ Alteración de la conciencia
◦ Desconexión o actividad motora mínima
διαλειπειν: Interrumpir, quedarse
quieto o perder el conocimiento
Ausencia: Termino
electroencefalografico
CRISIS DIALEPTICAS
EPILEPSIA DE
AUSENCIAS
LENNOX GASTAUT
EPILEPSIA MIOCLONICA
JUVENIL
EPILEPSIA FOCAL
4-10 SEGUNDOS
Caso 3
Mujer de 48 años, divorciada
Episodios de miedo, agitación
Principalmente durante sueño
Se le diagnostico epilepsia hace
varios años
Refractaria a múltiples antiepilepticos
Estudio por refractariedad
Caso 3
Caso 3 – Video telemetria
Caso 3
Caso 3
Caso 3
Caso 3
Caso 3
Caso 3
Crisis Parciales
Crisis frontales durante el sueño 61%
◦ Ocurren durante sueño No-REM (N2)
Sueño REM disminución de crisis
Crespel A, et al. The relationship between sleep and epilepsy in frontal and temporal
lobe epilepsies: practical and physiopathologic considerations. Epilepsia 1998;39:150–7.
Crisis Parciales
Relación con la actividad de sueño
Crespel A, et al. The relationship between sleep and epilepsy in frontal and temporal
lobe epilepsies: practical and physiopathologic considerations. Epilepsia 1998;39:150–7.
Crespel A, et al. The relationship between sleep and epilepsy in frontal and temporal
lobe epilepsies: practical and physiopathologic considerations. Epilepsia 1998;39:150–7.
Crisis Parciales
Relación con la actividad de sueño
Crisis Parciales Complejas
Relación con el Sueño
Herman ST,. Distribution of partial seizures during the sleep–wake cycle: differences by seizure onset site.
Neurology 2001;56:1453–9.
% Crisis Según Zona
Epileptogénica
Herman ST,. Distribution of partial seizures during the sleep–wake cycle: differences by seizure onset site.
Neurology 2001;56:1453–9.
% Crisis que Generalizan Según Zona
Epileptogénica
Herman ST,. Distribution of partial seizures during the sleep–wake cycle: differences by seizure onset site.
Neurology 2001;56:1453–9.
Calidad y cantidad de sueño depende del tipo de crisis y de la localización de la epilepsia
EFECTO DE LA EPILEPSIA SOBRE EL SUEÑO
Efectos de la Epilepsia en
Estructura del Sueño Epilepsia Frontal
◦ Arquitectura normal comparado con sujetos controles
◦ Micro-estructura alterada por las crisis
Epilepsia Temporal◦ Arquitectura anormal por fragmentación importante
del sueño.
◦ Eficiencia del sueño inferior a controles
Disminución de sueño REM día posteriores al eventos sin afectar eficiencia y tampoco refieren somnolencia
Bazil CW. Effects of sleep and sleep stage on epileptic and nonepileptic seizures.
Epilepsia 1997;38:56–62.
Duración de las Crisis
Epilépticas
Bazil CW. Effects of sleep and sleep stage on epileptic and nonepileptic seizures.
Epilepsia 1997;38:56–62.
Deprivación de sueño y
epilepsia Deprivación de sueño en EEG facilita
aparición de actividad interictal (30-
57%).
Favorece excitabilidad cortical tanto
en epilepsias generalizadas como
focales.
Badawy RA. Sleep deprivation increases cortical excitability in epilepsy: syndrome-specific effects.
Neurology 2006;67:1018–22.
Deprivación de Sueño y
Epilepsia
Frucht MM. Distribution of seizure precipitants among epilepsy syndromes. Epilepsia 2000;41:1534–9.
Crisis
Supresión Sueño
CansancioEstrés
EPILEPSIAS
GENERALIZADAS
EPILEPSIAS
FOCALES
MalowBA, Sleep deprivation does not affect seizure frequency during inpatient video-EEG monitoring. Neurology 2002;59: 1371–4.
Caso 4
Hombre de 57 años
Ingresa por presentar 10 episodios de crisis dialépticas de corta duración durante la noche
Urgencias presenta 3 episodios
Antecedente de epilepsia desde hace 20 años
Caso 4
Saturación basal 84 %
Desaturación en sueño 76%
Indice masa corporal 34
Tres días atrás su EPS le retiro CPAP por falta de aportes al sistema.
Manejado con BIPAP en UCI.
Control de crisis
CUALES SON LAS CAUSAS
DE ALTERACIONES DEL
SUEÑO EN PACIENTES
CON EPILEPSIA??
Causas Potenciales de Sueño
Inadecuado Sueño insuficiente
Mala higiene de sueño
Coexistencia de trastornos de sueño
Trastornos en el ciclo circadiano
Antiepilepticos?
Trastornos de Sueño y
Epilepsia Somnolencia diurna atribuida
fácilmente al uso de Fármacos Anti -
Epilépticos (FAE)
La mayoría de los trastornos de sueño
asociados a epilepsia son tratables
◦ 78% apnea de sueño
◦ 46% somnolencia diurna
◦ 19% caracterización de eventos
nocturnosMallow BA. Usefulness of polysomnography in epilepsy patients. Neurology 1997;48:1389–94.
Apnea de Sueño y Epilepsia
Estudio extenso en base a cuestionario◦ Trastornos del sueño son dos veces mas frecuente
en pacientes con epilepsia (38% vs 18%)
Apnea de sueño se presenta en 33% de pacientes con epilepsia focal refractaria
Pacientes con SAHOS solo el 5% tiene epilepsia
Algunos antiepilépticos pueden empeorar SAHOS◦ Afectan centros respiratorios
◦ Disminuyen umbral para despertar en caso de hipoxemia
◦ Inducen aumento de pesoDeWeerd A. Subjective sleep disturbance in patients with partial epilepsy: a questionnaire based study on prevalence and impact on quality of life.
Epilepsia 2004;45:1397–404
Epilepsia, SAHOS y
Tratamiento 4 de 8 adultos tratados con CPAP
disminuyeron el numero de crisis
◦ 3 de ellos quedaron libres de crisis
◦ El otro con disminucion 95% de crisis
Vaughn BV. Improvement of epileptic seizure control with treatment of obstructive sleep apnea. Seizure 1996;5:73–8.
Epilepsia, SAHOS y
Tratamiento 28 adultos tratados con CPAP
◦ 15 tuvieron adecuada tolerancia con el
dispositivo
◦ La mayoría tuvieron mejoría en el control
de crisis
◦ Estuvieron mas alerta
Mallow BA. Usefulness of polysomnography in epilepsy patients. Neurology 1997;48:1389–94.
Epilepsia, SAHOS y
Tratamiento Adultos
◦ 50% reducción de crisis en el 39% de los
pacientes remitidos para tratamiento con
CPAP
◦ Estudio “modelo” para la realización de
proyectos de investigación.
Malow BA. Treating obstructive sleep apnea in adults with epilepsy: a randomized pilot trial. Neurology 2008;71:572–7.
CASO 5
Mujer de 28 años refiere somnolencia excesiva
Desde la adolescencia se queda facilmente dormida y es motivo de burla por amigos
Cuando se esta divirtiendo refiere que pierda transitoriamente la fuerza de las rodillas y rara vez se cae.
Ahora en la universidad le cuesta bastante trabajo no quedarse dormida y requiere hasta dos siestas en la tarde.
Ahora conduce menos ya que por los trancones se queda dormida fácilmente en el carro
Somnolencia Diurna Excesiva
Incapacidad para permanecer despierto y alerta durante el día, llevando al paciente a periodos no intencionados de somnolencia o francos periodos de sueño.
Por lo menos 3 meses de síntomas
Dx: ◦ Historia Clínica
◦ Polisomnograma
◦ Test de latencia y múltiple y test de mantenimiento de vigilia
Escala de 0-3SITUACION
Que tan probable es que se quede dormido en las siguientes situaciones? (en contraste con sensación de cansancio)
◦ 0= Nunca
◦ 1= Probabilidad leve
◦ 2= Probabilidad moderada
◦ 3= Alta probabilidad de quedarse dormido
Puntuacion 0-24
1. Viendo TV
2. Sentando inactivamente en sitio publico (teatro, cine)
3. Siendo pasajero de un carro por lo menos una hora
4. Descansando en una tarde (cuando sea posible)
5. Sentado y hablando con alguien
6. Sentado y tranquilo despues de almuerzo
7. Sentado en el carro cuando esta quietoEscala de Somnolencia de
EpworthJohns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14(6):540–45
Test de Latencia Multiple
Gold standard
Tendencia de un paciente a quedarse dormido en un ambiente tranquilo, oscuro y silencioso
Recomendaciones para hacerlo◦ 2 semanas de sueño adecuado
◦ Descontinuar estimulantes o medicaciones que disminuyan el sueño REM.
◦ Polisomnograma la noche anterior
◦ 5 siestas de 20 minutos con intervalos de 2 horas
◦ Promedio de latencia en entrar a cualquier estadio de sueño.
Vigilia
Estadio N1
Estadio REM
Estudios de la paciente
Electroencefalograma normal
Polisomnograma normal
Test de latencia múltiple…
Estudio de Paciente
Latencia de sueño 3 minutos
Sueño durante las 5 siestas
Algo de sueño REM durante cada una de las siestas
Diagnostico de Narcolepsia (Sueño inicia en REM)
Test de Mantenimiento de
Vigilia Capacidad del individuo para mantenerse
despierto durante un periodo de tiempo.
Capacidad de mantenerse despierto es independiente de la facilidad de quedarse dormido
Recomendaciones:◦ Evitar consumo de estimulantes
◦ Etapas de 20-40 minutos sentado en una habitación tranquila con adecuada luz. Intervalos de 2 horas.
◦ No se permite ninguna manera de auto-estimulación como cantar o golpearse la cara
◦ Se concluye el estudio si se presentan tres paginas de N1 o una pagina de N2, N3 o REM o si no hubo sueño.
Test de Mantenimiento de
Vigilia Se realiza en pacientes cuyas
profesiones requieren a alguien
despierto por motivos de seguridad
Mas relevante con la funcionalidad
durante el dia
Conclusión
Test de latencia múltiple se emplea
para descartar narcolepsia o
hipersomnia primaria
Pacientes con quejas mixtas de
somnolencia y cansancio
Seguimiento de pacientes en
tratamiento de hipersomnio
Conclusión
Indicación de video telemetría
◦ Epilepsia refractaria
◦ Caracterización de eventos no claros
◦ Seguimiento de tratamiento en pacientes
con epilepsia
◦ Cambio en la sintomatología de las crisis
◦ Estudios pre quirúrgicos