Investigacin de incidentes

Carlos Videla IvanissevichAlex Rivadeneira Caicedo

Principios

Todos los accidentes son evitables gestionando lascausascausas.

Siempre es posible hacer algo para reducir o eliminarlas causas dentro de unos lmites aceptables de costelas causas dentro de unos lmites aceptables de costey tiempo.

Nunca un accidente es producto de una sola causa.p

Los accidentes son causados por la inadecuadainteraccin de: Personas, Equipos, Materiales y elAmbiente laboral.

Una vez que los factores que causan un accidente sepresentan, la consecuencia o dao es fruto del azar.

Modelos de accidentalidad

Existen varios modelos de accidentes o formas de explicar cmo seproducen (secuenciales, epidemiolgicos y sistmicos).p ( p g y )

El modelo de secuencia deeventos: describe al accidente

lt d d d dcomo resultado de una cadena deacontecimientos (eventos) en unorden concreto, que conducen aun falloun fallo.

El modelo epidemiolgico:relaciona los accidentes con fallosrelaciona los accidentes con falloslatentes ocultos en toda actividady en todo nivel de la organizacin.Estos fallos latentes o patgenosp gno producen estragos hasta queson activados por otros factores.

Mtodos de anlisis

ARCA APOLLO Root Cause Analysis Black Bow Ties DORI Defining Operational Readiness To Investigate Fishbone diagram HERA-JANUS Human Error Reduction in ATM (Air Traffic Management) HFACS The Human Factors Analysis and Classification System HFACS The Human Factors Analysis and Classification System HFAT Human Factors Analysis Tools HSYS Human System Interactions and allied industries (and others) ICAM Incident Cause Analysis Methody MEDA Maintenance Error Decision Aid MORT Management Oversight and Risk Tree SCAT Systematic Cause Analysis Technique TapRooT TRACEr Technique for Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors Tripod Beta WBA Why Because Analysis WBA Why-Because Analysis 5 Whys Why Tree

Matriz de seleccin de mtodos

Fo

Dise

o s Aretro

Indup G

Mtod

Recom

Diag

flujo/

Mtodos

ormacin

o en papelsoftw

are

Anlisis

ospectivo

ustria del etrleo

Grficos

do completo

mendaciones

gramas de

Check

list o s

Papel Software

Root cause analysis

analysis

Fishbone lysis lysis

System J. Reason

5 Whys

Metodologa RCA

Metodologa base seleccionada por Repsol. Mtodo estructurado para la resolucin de problemas basado en laMtodo estructurado para la resolucin de problemas, basado en la

comprensin de las causas para prevenir su recurrencia. No se parte de una lista predefinida de causas sino que permite

crear una realidad para cada caso.crear una realidad para cada caso. Basado en el Principio Causa Efecto. Utiliza diagramas de causas para analizar el incidente (Aplicacin

informtica HGI)informtica HGI).

RCAINFORMACIN

OBJETIVA

Sucesos

Factores CAUSAS RAZRCAOBJETIVA SOBRE EL INCIDENTE Condiciones

Factores CAUSAS RAZ

Orientado a la bsqueda de soluciones efectivas que permitan evitar la recurrencia de incidentes similares.

Principio Causa Efecto

El Principio Causa Efecto tiene 4 caractersticas:1 Causas y efectos son lo mismo pero bajo una perspectiva1. Causas y efectos son lo mismo pero bajo una perspectiva

temporal distinta.

2. Las causas y efectos son parte de una sucesin infinita decausascausas.

3. Cada efecto tiene al menos 2 causas bajo forma de:

Acciones y Condiciones Acciones y Condiciones4. Un efecto existe slo si sus causas se dan en el mismo espacio,

al mismo tiempo.

Baja mdica

Brazoroto Cada Resbala

Lquido en el suelo

Vlvula Abierta

Bombagotea

Derrame de Aceite

HGI (Herramienta Grfica de Investigacin)( g )

Herramienta que permite detectar las causas raz mediante el anlisiscausa-efecto.

Grupos de causa raz

1. CONDICIONES QUE CONDUCEN A FALLOS (CCF): Condiciones tales como cambios en la forma de trabajo, condiciones ambientales (calor o fro excesivos, ruido ambiental) que actan sobre el trabajador o el puesto de trabajo y limitan las capacidades del trabajador.

2 PROCEDIMIENTOS (PR) I f i t d i d ( di i t l d i )2. PROCEDIMIENTOS (PR): Informacin estandarizada (normas, procedimientos, manuales de operacin) poco clara, no disponible o incorrecta.

3. DISEO (DI): Diseo inadecuado del proceso de produccin, de las instalaciones, lugar de trabajo, equipamiento o herramientas. Se considerar causa bsica solo si conduce directamente a la ocurrencia del incidente.

4 EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH): La maquinaria herramientas o equipos no estn disponibles no son los4. EQUIPOS Y HERRAMIENTAS (EH): La maquinaria, herramientas o equipos no estn disponibles, no son los adecuados para el trabajo, su calidad no es suficiente para el trabajo, o han llegado al final de su vida til. No incluye los casos de diseo inadecuado ni la falta de mantenimiento de los equipos.

5. MANTENIMIENTO (M): Inadecuada gestin o ejecucin del mantenimiento o pruebas de las instalaciones, lugar de trabajo o equipamiento individual de modo que no se asegure la integridad tcnica o mecnica de los mismos.

6. ORDEN Y LIMPIEZA (OL): Deficiencias en las condiciones de orden y limpieza de las instalaciones o lugar de trabajo.

7. FORMACIN Y ENTRENAMIENTO DEFICIENTES (FE): Formacin, entrenamiento, seleccin o habilidades del personal inadecuados para las tareas asignadas.

8 COMUNICACIN (CO) I d d t i i d l i f i t U id d C t l d l8. COMUNICACIN (CO): Inadecuada transmisin de la informacin entre Unidades, Centros, o personal de la compaa, de modo que esta no llega al receptor adecuado, es ambigua, ininteligible, confusa, etc.

9. OBJETIVOS INCOMPATIBLES (IG)1: La situacin en la cual los empleados deben elegir entre mtodos de trabajo ptimos de acuerdo a las reglas establecidas por un lado y la bsqueda de las metas de produccin, financieras, polticas, sociales o individuales por el otro cuando existen conflictos entre ellas.

10. ORGANIZACIN (OR): Defectos en la estructura de la organizacin o en la forma que es gestionada, de modo que dificultan una operacin adecuada.

11. PROTECCIONES (PO): Proteccin inadecuada para eliminar, mitigar o minimizar un peligro o limitar las consecuencias de un incidente.

Errores sistemticos

Las causas identificadas durante la investigacin tienen una tipologa de error sistemtica que se produce en la compaa grupos/tipologas de causa raz(GCR)(GCR)

Proceso de investigacin de incidentes en Repsol

Qu incidentes se deben investigar?

Tipo R = ExPxC Actuaciones necesarias

Riesgo menor R 14Evaluar la necesidad de medidas correctoras con el objetivo de mejora continua. Investigacin a criterio UN

Si no causan accidentesRiesgo menor R 14 Se implantarn aquellas medidas que supongan una baja inversin.

Riesgo moderado 14 < R 35

Medidas correctoras de prioridad normal (pueden ser implementadas despus de la puesta en marcha). Todas las medidas cuyo beneficio supere su coste deben ser implementadas

Investigacin nivel moderado

No requiere formacin comisin i ti d

Si no causan accidentes

pNivel inferior de autorizacin

Riesgo alto 35 < R 82

Medidas correctoras de prioridad alta (deben ser implementadas antes de la puesta en marcha). Revisin previa puesta en marcha. Deben evaluarse, registrarse e implantarse, siempre que sea razonablemente posible, las medidas de reduccin de riesgo

investigadora

Investigacin nivel altoR i f i i ig p , gnecesarias para reducirlo, al menos, a niveles moderados

El riesgo debe ser reevaluado despus de aplicar las medidas de prevencin y/o mitigacin. Nivel superior de autorizacin

Medidas correctoras de prioridad inmediata.Deben evaluarse y registrarse e implantarse las medidas de

Requiere formacin comisin investigadora

3 participantes 5 Conocimiento de la actividad

Si t t Riesgo urgente 82 < R 350

Deben evaluarse y registrarse e implantarse las medidas de reduccin de riesgo necesarias para reducir el riesgo a niveles de riesgo inferiores. Se requiere registro y verificacin para asegurar que se resuelven en tiempo y forma adecuadas. Se requiere autorizacin del Comit de Negocio para continuar con la actividad con este nivel de riesgo

Si urgente o extremo personal experto de otras unidades propuesto por UN que investiga y acordado con UN de

d icon la actividad con este nivel de riesgo Riesgo

extremo R > 350 Evaluar suspender la actividad si no se toman medidas para rebajar el nivel de riesgo. Se requiere la autorizacin del Comit de Direccin para continuar con la actividad con este nivel de riesgo.

procedencia

GAMA- Gestin de Accidentes y Acciones de MejoraAcciones de Mejora

Herramienta para la gestin de incidentes; permite comunicarlos, cargar la informacin necesaria para validar que estn bajo la gestin de Repsol, y p q j g p yclasificarlos dependiendo del nivel de riesgo.

Seguimiento de gestin en objetivos de UN

DESCRIPCIN OBJETIVO UMBRAL PESO (%)

de UN

( )

OBJETIVO DE SEGURIDAD

ndice de frecuencia (IF) - -5%

ndice de frecuencia total (IFT) -

OBJETIVOS DE

Investigacin de incidentes: III (riesgo alto, urgente) III (riesgo moderado)

95%90%

A i d M jOBJETIVOS DEGESTIN 5%

Acciones de Mejora: IIAM (riesgo alto, urgente) IIAM (riesgo moderado)

90%80%

Seguridad por procesos

PROYECTOS DE MEJORA SMA

Indicadores medioambientales - 2,5%

Gestin del riesgo - - 2,5%Gestin del riesgo 2,5%

El factor humano en las investigaciones

La industria del petrleo investiga y analiza tanto los incidentes como losid t b t d l id t i ifi ti d lt t i laccidentes, sobretodo los accidentes significativos y de alto potencial,

pero:

Los factores organizacionales y humanos son aspectos que no son Los factores organizacionales y humanos son aspectos que no sonanalizados con suficiente detalle.

Tanto las investigaciones como los anlisis frecuentemente fallan enTanto las investigaciones como los anlisis frecuentemente fallan enestablecer las causas races y en consecuencia no identificanadecuadamente las acciones de mejora.

Una investigacin debe ser una oportunidad de aprendizaje, pero nolograr serlo a menos que se identifiquen adecuadamente los factoreshumanos que contribuyen en un evento.

Es la accin humana un error que provoca accidentes? p

Hasta finales de las dcada de los cincuenta las partes del sistemaque fallaban con ms frecuencia eran las tecnolgicas o mecnicas.Con la fiabilidad se introdujo como causa central de los accidentesla contribucin humana o fallo.

T bi i i l i t d l t l l d l Tambin comienza a incluirse todos los actores no solo los de laltima lnea operativa.

Los fallos humanos son el efecto o sntoma de problemas ms Los fallos humanos son el efecto o sntoma de problemas msprofundos (causas races).

Los fallos humanos no son aleatorios Estn sistemticamente Los fallos humanos no son aleatorios. Estn sistemticamentevinculados a las caractersticas de las herramientas, tareas yambiente operativo de las personas.

Los fallos humanos no son la conclusin de la investigacin, son unpaso intermedio para llegar a las causas bsicas.

Estratgias para gestionar el fallo humano

Anlisis de sucesos con intervencin de fallo humano

Caractersticas de los fallos humanos

TIPO DE ERROR CARACTERSTICAS

EQUIVOCACIN (Mistake) NO SABER cmo es o cmo se realiza una tarea correctamente

NO CUMPLIMIENTO (Violations)

Alguien DECIDE no hacer una tarea de forma voluntaria

La tarea esta ms all de la HABILIDAD/ DESVOS (mishap) CAPACIDAD FSICA O MENTAL de la

persona que la realiza

DESCUIDOS O LAPSUS Olvidos, hbitos, fatigas o causas (slips or lapsus) psicolgicas similares

Anlisis de sucesos con intervencin de fallo humano

No cumplimientos La persona se desva de la regla debido a una situacin excepcional, por ejemplo en una situacin de emergenciaExcepcionales

en una situacin de emergencia.

No cumplimientos

La persona se desva de la regla en una forma ms o menos estructurada. Esto puede ser el resultado de reglas errneas y compulsivas o reglas que es imposible ejecutar. Usualmente estas violaciones rutinarias estn aceptadas por cumplimientos

Rutinarioslos colegas como la forma normal de hacer el trabajo. Otra fuente de desvos puede deberse a actitudes de oposicin obstinada (Ej.: uso del cinturn de seguridad).

Cuando el trabajador trata de hacer un trabajo muy aburrido ms excitante o i t t j l d l t b j i l l d d t

No cumplimiento De optimizacin

interesante, por ejemplo cuando el trabajo incluye largos perodos de tareas montonas.Estas violaciones estn tambin asociadas con empleados probando los lmites de seguridad de un sistema en una bsqueda activa de mejora de la produccin. Finalmente este tipo de violaciones se da cuando el personal se enfrenta a reglas p p gmuy restrictivas o caducadas.

No cumplimiento Situacional

Factores como la presin con el tiempo, la falta de supervisin, indisponibilidadde equipos o personal insuficiente hacen difcil para un empleado no violar laregla.g

No cumplimiento por Sabotaje

Esta clase de violaciones ocurre cuando las personas tratan de infligir dao alsistema.

Categoras de tareas y su relacin con los fallos

El comportamiento humano para ejecutar unaEl comportamiento humano para ejecutar una tarea puede dividirse en tres categoras:

1 Basado en reglas o procedimientos:1. Basado en reglas o procedimientos:(rule-based)

1. Basado en el conocimiento: (knowledge-based)

2. Basado en la habilidad:(skill-based).(skill based).

Intervencin del fallo humano

Causas bsicasCausas bsicasPlanificacin (OR)Diseo (DI)Procedimiento (PR)

Desvos

Accin no intencionada

GESTIN

Descuido/ Lapsus de atencin

intencionada

Acto

Causas bsicas E i i

Acto inseguro

Causas bsicasEntrenamiento (E)Planificacin (OR)Comunicacin (CO)

Equivocacin

No cumplimiento

Accin intencionada

Anlisis de sucesos con intervencin de fallo humano

ACCIONES MENOS EFECTIVAS

ACCIONES MAS EFECTIVAS

Seleccionar otras personas que no violen las reglas.

Formar a las personas en valorar los

Analizar y mejorar todos losaspectos que conforman lasituacin de trabajoFormar a las personas en valorar los

riesgos que corren al violar las reglas.Promover la deteccin de las violaciones a

las reglas.Al t l t d

situacin de trabajo(entrenamiento, procedimientos,planificacin, comunicacin),remediando las causas bsicas que

Alentar a las personas a reportar cuando ellos ven que se violan las reglas.

Pagar incentivos a las personas por cumplir y penalizar a los que violan las

hay en muchos casos, detrs de laviolacin de las reglas.

reglas.Incrementar el control sobre las acciones

de las personas y eventualmente castigar el No Cumplimiento.p