r�mowihl�* ■eHwai i_301

Fíg. 17-33. Efecto vertical del axovestibular. Si se apoya en el tercio gnig'-vei (A) hay efecto de extrusión. Si seapoya en el tercio if�isal (B) hay efectode intrusión. St se apoya en el tercio  iiid-sal y el aciilico cubre la cara lingual <0,no hay acckyi de retrustón y predon'trw

el efecto de intrusan

Fig. 17-34. Arcti de progenie.

interceptiva como en correctiva, pero queda reducidala indicación a casos de maioclusión  local

2, En casos de compresión denloalveolar, simétri¬ca o asimétrica< la incorporación de un lomillo a laplaca permite  la expansión de la arcada dentaria,  so¬bre todo en el maxilar superior; la prolongación delacrílico con aletas linguales facilita la concentraciónde  la acción en áreas específicas»

3. Las //iíe//ere/ic/as odusales  en las que la ínter-digitación con los dientes antagonistas impide e) mo¬vimiento del diente o dientes afectados es una indi¬cación  idónea para  la placa t on plano de  mordida an¬terior o posterior. Al prevenir el contacto oclusal, ylevantar la mordida, se facilita ol desplazamientodentario (por medio de resortes o arcos labiales) o laextrusión de dientes  inocluidos,

Junto a las posibilidades y ventajas  también existenotras limitaciones en el uso de las placas, que vienendictadas por su propio diseño:

B

L Al aplicar  tuerza en un punto de la corona pro¬voca el movimiento coronal, pero no controla el des¬plazamiento  labioUngual o mesiodistal de  la raíz; con¬sigue una inclinación simple de  la corona que  se vuel¬ca en  la dirección de   la  fuerza.

2. Difícilmente puede corregir giroversiones en

que se necesita aplicar un par de luer/as, a menosque  se  trate de  incisivos en los que la forma aplanadade la corona permite ejercer una tracción doble y si¬multánea por  labial y  lingual.3. No tiene acción directa para movím/eiifos ver/í-

co/es de  intrusión o extrusión que exigen otro  ritmo ycontrol en  la aplicación de  las fuerzas.

4. Al ser rcmovibles es necesario la cooperacióndel paciente� que puede prescindir del aparato a suentera voluntad. Aunque las fuerzas intermitentesson siempre más fisiológicas y menos nocivas, hayciertos movimientos que necesitan una acción conti¬nua e  ininterrumpida.

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Material prolEgitío por ÚErechQ} de

Aparatos funcionalesJ. A. Canut Brusela

Fuerras rt&tokógícasFuerzas ■iiemmenieíFuer?as furtcionalesFuerzas entptrvasFuerzas d¿sik:as

TIpw AmAparatos vestibularesAclivadocReguUicior de functón de Frarkd

Los ítparalos removibles que se conocen con elnombre de aporatos íuitcionühs tienen en común elque   iitiliMn la propia hmdón  de   la musculatura esto¬ma lognát i ca. cuyo equilibrio tratíin úe restíiblecercomo metlio lera péutico par** mover la dentición. Losaparatos funcionales son, por definicióJi, mecanismosque se sirven de la función para mejorar el íisioio-gismo oml y la posición dentaria. En este  sontido,  sonmeros  trtinsmisores de  fuerzas que  proceden de la ac¬ción muscular y hacen llegar hasUi los dienlesí es elpropio diseño mecánico el que provoca la reacciónmuscular y el aparato se convierte en inductor de laacción deíormante y, a su vez, en vehículo capaz derecoger las íuecias funcionales depositándolas sobrela dentición,

Se llamanf por lo tanto, aparatos funcionales por¬que despiertan la lunción y rehabilitan el funciona¬lismo estomatognático. Son aparatos de acción indi¬recta porque no ejercen directamente fuerzas, sinoque promueven una reacción muscular que  actúa In¬directamente  sobro  la oclusión, En  la placa  removiblela fuer/a proviene de un resorte o elástico. El aparatofuncional es también removible, pero no basa su ac¬ción fundamental en elementos plásticos que  directa¬mente ejercen tuerzaí la fuerza proviene de la reac¬ción muscular y  todos los  fenómenos adaptatJvos con¬siguientes a la presencia en la boca de este mecanis¬mo desestabilizador.

En ciertos círculos se conocen los aparatos funcio¬nales como aparatos ortopédicos por su potencial de

PiMiio dal acüwadorAcción mMKuiar

Estimulo del crecimiento cúndilarDesbkxíueo rnancülxjLarInhibchán del desarrollo maxilar

Plar« verticalPlarw transversalPiarlo sagital

acción sotjre el crecimiento de los maxilares, cóndilosy suturas  faciales. Tienen� en ciertos casos y ante de¬terminadas Circunstancias, un electo terapéutico quealtera el crecimiento de los huesos, por lo que la ac¬ción ortopédica es otra de las características de estosapi�ratos� La evolución en el diseño ha resultado  tam¬bién en la incorporación de elementos activos, en for¬ma de arcos o resortes de alambre?, que purmiten si¬multáneamente el movimiento ortodóncico, por loque  el a|>arato es  íuncional, es ortopédico y  tiene  tam¬bién una acción orlodóncíca.

Ld peculiaridad común de los aparatos funciona¬les, y de las innumerables variaciones que hoy exis¬ten, es el modo de aplicación de  la  fuerza, que   lo díS'tingue de otros diseños: los aparatos funcionales noactúan en forma convencional por medio de elemen*tos activos que se deforman y luego liberan su ener¬gía sobre los dientes. Los aparatos íuncionales trans¬miten, guían o eliminan fuerzas naturales que estánpresentes en el ambiente peridentario, tales como  laactividad muscular, el crecimiento óseo o  la erupciónílentaria.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

Tal como ha ocurrido con otros aparatos, la evolu¬ción histórica del aparato íuticíonal muestra que oluso clínico y  la interpretación empírica precede a unainvestigación rigurosa de su diseño y mecanismo de

Material proíizígido por  dGrect:;._

2ÚÍ Qrlodflncla clin lea y tfl rapéytifia

acción. El aparcito funcional surgió de íorma casual yse ha usado con éxilo, pero faJtan unas bases científi¬cas que permitan acldrar muchos de los interrogantessobre su modo  de dcción.

Cuíindo Amlrertsen� riisüñó por vez primera un

aparato funciciriíil. lo empleó como relenedor ríe untratamiento que se había realizado con aparatos fijos.Al suprimir   las bandas  en  su propia hija, le colocó una

placa removible superior d la que había incorporadounas aletas que se extendían hastci la arcada mandi¬bular. Lii paciento tenía una clase 11, división 1� consobremordida, y para retener la corrección optó porun aparato bimaxílar de uso nocturno que manteníala relación intermaxilar al promover el avance de lamandíbula. Con el aparato en boca, la niña tenía quepropulsar la mandíbula hücia delante por las alelas

linguales que roneclabíin ambas arcadas. Andreasenconfiaba en que el adelantamiento lorzado evitaría larecidiva de la distooclusión y comprobó con sorpresaque el aparato no sólo retenía sino que mejoraba larelación íntermaxildr y las posiciones dentarias. Ani¬mado por el éxito empezó a usar este mecanismoinerte hecho de caucho que, estando suelto en laboca, era efectivo para la corrección de maloclusiones

incipientes-Al interpretar el mecanismo de acción por el que

este aparato era capaz de corregir ciertas clases 11,Andreasen propuso como factor responsable la acti¬vación de los músculos mastica torio sí la propulsión  dela mandíbula activaba la musculatura masticatoria yésta propiciaba unos cambios favorables sobre la den¬tición y los maxilares. Desde entonces han sido for¬muladas innumerables hipótesis sobre el origen ymodo de acción. Los aparatos, indudablemente, ac¬tuaban sobre el funcionalismo estomatognático deri¬vando de  ahí  el nombre de aparatos ÍDncionaies,

Flg. 1 fl' 1. Ptanc para adelantar la moríida

En 1879, Kingslcy (fig. 18-1) pri��fntó un plano demordida que  es el antecesor más  directo del diseño  deAndreasen. Iba sujeto sobre ta arcada superior y teníaun plano que sobresalía infcriormente donde encaja¬ban ios incisivos mandibulares. Su objetivo no era, enrealidad, la proirusión de los incisivos, sino adelantar,o ASdltar la mordida»� en casos de excesiva retrusiónde la mandíbula, y clínicamente fue muy popular a

principios de siglo en el tratamiento de clases 11, aun¬que no tuviera dtímasiadü éxito. Se intentaba con elaparato forzar la mandíbula hacia delante, poro había

gran dificultad en mantenerla en protnisiñUr La intro¬ducción de las gomas ínter maxilares enganchadas  en

aparatos fijos íacilitó ta corrección de las maloclusio-nes sagitales al influir recíprocamente sobre arntíasarcadas  dentarias, y los planos <le mordida cayeron  endesuso,

Andreasen desarrolló el aparato sobre la idea de

Kingsley, y lo empleó como un retenedor funcional.Por sus características lo denominó Adctivador de laretención*, y hoy  se  conoce como activadof  a este pri¬mer diseño de aparatos iuncionales. El activador lo

aplicó extensamente al tratamiento correctivo, y nosólo retentivo, cuando ganó la cátedra de ortodonciade la Universidad de Oslo. Las condiciones socioeco¬nómicas de entonces le animaron a usar un diseñoque más parecía un relenedor que un aparato correc¬tivo, y que era muy distinto a la aparatología conven¬cional. Estaba hecho con caucho, quedaba como flo¬tando  en la boca y sólo la lengua y la musculatura orallo desplanaba y movía. Pero Androasen demostró queel activador luncionaba en clínica y corregía nialoclu-siones. Era un aparato sencillo� económico de cons*truir V ífue permitía ver a los pacientes con granilesintervalos entre visitas, lo que se ajustaba a la orto-doncia social de  aquel momento.

Faltaba, sin embargo, una explicación coherentesobre la acción del activador, qae  fue obra de un pa¬tólogo y periodoncista, nacido en Austria, pero forma¬do en la escuela de Andreasen. En el libro publicadopor ambos, en lí)3íi, aparecen las primeras hipótesis.E laupl, buen técnico en histología, experimentó sobreun yrupo de perros la acción del activador. Aplicó lasideas de Ruux vigentes en la biología y ortopedia dela época, por las que  se  creía que  los estímulos funciO'nales eran los únicos capaces de estimular la neofor-macLón ósea. El estímulo  debidamente aplicado hacíacrecer el hueso  cuyo  remodelamiento  servia a los estí¬mulos tróficos ambientales,

Andreasen y HaupI� desarrollan una nueva doctri¬na apoyada en la tonci :pdón íuncionalisla del desa¬rrollo óseo. Andreasen es el clínico que lleva a lapráctica el activador y t laupl apoya  los razonamientoscon observaciones microscópicas, Nace así la escuelafuncionalista que tendría un gran impacto en la ense¬ñanza y práctica de la ortodoncia en Europa.

�K''�rial pf por  c�r: : � ' >r

De dcuertio con estds hipótesis, los estímulos mus-cularos son esped  al mente adecuados pard influir enlos tejidos pcriodontdlos y provocar  tina remodolación

fisiológica de los maxildrcs. Aplicando fuerzas fiincio-ndles, e) tejido alveolúr refaccionaba de forma idénticda lo que ocurría en la migración espontánea del dien¬te, no hdbíd reabsorción radicular y la articulación

temporomandibular eíitdbd aparentemente envueltaen esle proceso dü adaptación. En aquel momento nose hablaba de estimulo de crecimiento porque Hauplcreía que el crecimiento era, sobre todo, guiatio porfactores hereditarios, y que sólo la extensión o profun¬didad de los Cdiiibios por el crecimiento podían serinfluencidble� por los estímulos luncionalcs\ Únicd-mente  el íictivador  torna U peculiaridad dt? dctuar confuerzas «pasivas» de carácter intermitente y hacercrecer los maxilares de  forma fisiológica a través de ladcción funcional de la musculatura.

Nació de esta forma la * ortopedia funcional de losmaxilares», que tendría una sólida implantación en

Europa tlurante varias décadas. Muchos autores hancontribuido al desarrollo de la ortopedia basando susdiseños en esta doctrina funcionalista: el aparato acti¬va la musculatura oral y la enercjia allí desarrollada estransmitida por el propio dpardlú a los clientes y maxi¬lares- En este capítulo trataremos de explicar lanto elmodo de acción como la aplicación del activador ydescribiremos someramenle algunas de las múltiplesvariaciones actuales del aparato primitivamente des¬crito por Andreason y que pertenecen a lo que hoy seconoce como apáralos íuncionales. El activador es, sindudd, el represanlanle más genuino de la aparatolo-gía funcional  y a él dedicaremos  Id mayor parte de es¬tas explicaciones.

FORMAS DE ACCIÓN

Los aparatos funcionales basan su efecto en la

puesta en acción de fuerzas que tienen diferenciasclaras con los aparatos convencionales. Todas estasfuerzaü actúan sobre los dientes y huesos maxilares

propiciando cambios moríológicos y funcionales. Se-

I gún el tipo y diseno del aparato, el objetivo de acción5 es variable y selectivamente dirigido, Pero todos losc aparatos funcionales tienen un común denominador:

a 1) son efectivos sin tener miembros activos como ele-

Imenlos

 p rota

 yon islas

 de la acción

 terapéutica; 2) son

I fundamentalmente rígidos e inertes,i

I Fuerzas fisiológicas

S El origen de la fuerza proviene de la deformación

I de la nmscuJalurd. El aparato afecta la posición mus-

gcular y 

al deformarla

 crea unas presiones que 

se

ú transmiten a la dentición. La energía proviene de la

dlteración del fisiologismo masticatorio, por lo queejerce fuerzas fisiológicas bien aceptadas por los teji¬dos penden  tari os. Son de pequeña intensidad y per¬miten la recuperación hística. De hecho, se ha compa¬rado el cuadro histológico del movimiento ortodónci-co al que se observa en la migración fisiológica de losdientes.

Fuerzas intermitentes

El paciente lleva el aparato ciertas horas al día,usualmente por la noche. Las 12-14 horas de uso per¬mite mantener integra la Vdscularizdción periodontal,por lo que el movimiento orlodóncico y la remodela¬ción ósea es lenta y gradual. No hay presiones conti¬nuas, como en los aparatos fijos, que son más propi¬cios a provocar lesiones intra y peridentarias debidoül carácter  ininterrumpido de las fuerzas,

Fuerzas funclúnaies

El hecho de que un aparato rígido, no elástico, fue¬

ra clínicamente eíectivo, llevó a plantear cuál era el

origen real de la acción ortodóncica. Ya Andreasen

propuso un esquema simple: el aparato rígido defor¬ma el músculo y la reacción de éste origina la fuerza

que mueve el diente. En la actualidad se considerantres tipos de fuerzas funcionalesr

l.  Fuerza muscular: La propuesta por Andreasencomo responsable de la respuesta ortodóncica y orto¬

pédica del activador. Un ejemplo característico es la

respuesta adaptativa ante el desplazamiento mandi¬bular. El activador obliga a la propulsión de la mandí¬

bula (fig. ia-2) y tensa y estira los músculos elevado¬res. La musculatura, a su vez� tiende a retraer la man¬díbula o la mandíbula se adapta a la postura forzadacreciendo para mantenerse en posición adelanta¬da. El estímulo del aparato condiciona una respuestamuscular o una adaptación ósea útil para la correc¬ción de  la disloclusión.2. Fuerzas oclusales� El aparato encaja entre los

dientes superiores c inferiores que tratan de ponerseen contacto al elevarse la mandíbula. La interposicióndel material rígido desvía la trayectoria y se produceuna oclusión adelantada de la mandíbula, El encajedentario  provoca fuerzas que actúan sobre  la posicióne inclinación de los dientes, por lo que cabe ejerceruna acción correctiva.3. Alivio de presión ambiental: El diente se man¬

tiene en posición por el equilibrio  de todas las fuerT�asambientales que le rodean. La presión de la lengua,de las mejillas y de los labios determina el posicio-namiento dentario en el llamado «pasillo de Tomes»

fv. cap. 2 «Aparato estomatognático: diseño biome¬

cánico»). Sí por medio de aletas o alambres se evita el

Material protogido por der&cr;�� de auior

3IMI Ortf>dQncla cUnlea y torapAutiea

J

B

Fig. 182. h�ordida constructicíi (A3 para et tmtamiGfito de  la da¬se  II División 1 CB) Según Haupl�

conldclo de los tejidos blandos, ol diente se moveráhdcid el lado en que no hay presión niusculdr. El íili»vio de  ]ci presión ambiental  facililíi un desplazamientodentario fisiológico.

Fuerzas eruptivasEl control del movimiento eruptivo es olra posibili¬

dad terapéutica de los aparatos íuncionales� El dien¬te tiende a crecer verticalmente y el potencial erup¬tivo es más grande cuanto mas  joven es el paciente.Si el mútehúi rígido se apoya en la cara oclusal oborde incisal. se inhibe parcialmente la erupción. Siel aparato evita el contacto entre los dientes  antago¬nistas, estos tenderán a hacer erupción hasta encon¬trar un tope en su trayecto. En el diseño del aparatofuncional se emplaza estratégicamente el materialcon que  se construye para dirigir  la erupción de gru¬pos dentarios.

Fuerzas elásticas

En la idea primitiva de Haup!, el origen de  la fuer¬za era exclusivamente ta acción sobre la musculatu¬ra estomatognática que indirectamente ejercía unefecto  sobre lu dentición: probablemente  Eschler fueel primer (uncionalista que incorporó elementoselásticos al activador. Los arcos de alambre o resor¬tes metálicos aplican presiones mecánicas directassobre las coronas dentarias y así se emplea en lasplacas removibles activas. Otros diseños posteriores

tienen un armazón elástico en lugar de rigido, aun¬que persiguen la misma acción que el activador. Laniayoría de los aparatos actuales contienen algúntipo do arco o  resorte  (i\ie complementa la acción es¬trictamente lunciunal y enritiuece sus posibilidadesterapéuticas,

TIPOS DE APARATOS

Tanto  las placas removibles activas como  los apara¬tos  fijos ejercen  su acción por medio de  tuerzas  intrín-secas. La fuente de la tuerza que se aplica sobre losdientes y estructuras vecinas está parcialmente den¬tro del mismo aparato. Se carga un alambro elásticodeformándolo, y al rerujjerarse y volver a la posiciónoriginal, ejerce una fuerza que mueve los dientes. Lafuerza activa procede del miembro activo que se car¬ga  o deforma manuabnente,

Los aparatos funcionales, construidos con dcrílico,se rigen por unos principios bien distintos. Despiertanun estímulo funcional origen de la tuerza que actúasobre la dentición y los maxilares. No existen fuerzasmecánicas directas, sino que influyen pasivamentesobre la posición muscular, y es ta tensión o contrac¬ción del músculo la fuente de la acción ortodóncicaVEl aparato  provoca la deformación y  Iransmite el elec¬to funcional a unas zonas selectivas de los arcos den¬tarios.

Los dpdratos  funciondles son de aplicación uní o bi-maxilar: 1) Los unimaxilares aplican la acción a unsalo arco tratando  de ensanchar  o situar en protrusióno retrusión los dientes al aliviar áreas determinadasde Id inlluencia de   la musculatura. 2f Los bimaxilarestienen una influencia recíproca sobre la relación mu¬tua de drnbds drcadas: dfectdu la relación sagital (cla¬se de Angle), ta relación vertical (sobremordida/mor-dida abierta) o  la relación transversal fcompresión/di-lataciónj. La mayoría son aparatos himaxiiares, si¬guiendo el diseño del activador de  Andreasen, que  se

/

XV

FIfl. 18-3, Pantalla vQStil)<JÍar,

Material protegido par dercchns  á-

Fig, 18-4. P-aral0b<O3 irfenor construido con Blsmbre de OhCMS".con ufia  lámina de acrilk:o en Ib roníi ortRilor

sujeldii por Ids fuerzas üduiífileü, Ldnlu en maxilarcomo en la míindíbula,

Donlro de los aparatos funcionales es posible dis-linguir tres lipos dislinlos que vamos d considerar,

Aparatos vestibulares

El grupo primero está compuesto por aquellos cuyaacción descansa ort la eliminíidón de fuonfas ¿im-bientales que en condiciones naturales aclúan sobrela dentición, B1 diente recibe presiones internas de \ülengua, presiones externas de los labios y mejillas ypresiones verticales procedentes del mipdclo oclusalcon dienteíi antayonistas. Si el aparato contiene ele-menlos rígidos que eviten el contacto con alguna deestas estructuras, es lógico que el diente o los dientestiendan a ciespl<)/arse héiciii ese lado.

El aparato más característico, aunque poco emplea¬do  en la aclualidad, es Id pantalla vestibtiiar, inlrorluci*da por Newell y usada en Europd hasta mitad de estesiglo, Su objetivo no era cdnibiar la forma tíe lois arcüsdentaríos, sino eliminar efectos funcionales anómalossobre el área dcntoalveolaren  desarrollo. La disfundónmuscular  puede  ejercer  un efecto nocivo sobre el desa*rrollo de la dentición y maxilares y crear una anomalíaestructural. La pantalla vestibular es un aparato ínter-

� ceplivo quíí actúd sobre lo que llegaría a ser una mal-

I odasión  apoyándose  en la nuisculatura  perílérica.5 CorrectamontG diseñada esta lámina íie acrílico£s tfjg. 18-3|, se amoJda a la �qn<j vestibular extendién-

I dose verticalmente desde e! surco superior hasta el

I inferior� Evita el contacto muscular con los dientes y£ es efectiva para rehabilitar la función labial o eliminará hábitos fie succión del labio inferior. Previene lam-

I bién el contacto

 entre labios y lengua 

en patrones

anómalos de dcgludón  y protrusión lingual,« El arco labial o paraiabios (fig, 18-4} se usa mucho

en Iratamienlob interceptivos. Va inserto en tubosvestibulares soldados a las bandas de los primeros

« malares y� como tal» forma parte también de los apa¬

Aamrttfom funclQnwttiW_3Í11

ratos fijos. Queda separado  unos milímetros de la caíavestibuJar de ios dientes, por lo que alivia la presiónque  ejerce el labio inleríar y el buccinador, Promuevela acdón  de  la musculatura lingual lo que proiruye losindsivos y expande los segmentos bucales a) quedarlibre del contacto con las mejillas.

Al sobresalir por delante de los incisivos» tensa lamusculatura labia!, la cual ejerce una presión haciadistal de naturaleza funcional sobre los molares deapoyo. Sirve para distalar las coronas reenderezandosu inclinarión en casos de migración mesial por pér¬didas de espacio. En. casos de aumento del resalte(fig, 18-5}. el arco  labial impide   la interposición del la¬bio entre los incisivos superiores e inleriores; el labiotiendo a volver a su posición fisiológica cubriendo losincisivos superiores y situándolos función a Unen te enre trusión,

Las refiUas linguales también pertenecen n este

grupo de aparatos funcionales, Son panlalEas vertica¬les (fig. 18-6} que se emplazan en la zona interna yevitan ía protrusión o interposición linguaL Emplea¬das para la corrección de hábitos de degludón defec¬tuosa van soldadas a las bandas de molares o inclui-

Fig. 18-5. Papel del arco  labtñL evitando el contado del labio conel  írKisivD inferíof y promoviendo un nomiíiil sellado labial

Fig, 16-6. RejilU)  lirigual eoWada a ta� bandas rio los pnmeros mo-tares,

aOfi_Ortodoncia clínica y teraoÁuticfl

FI9. 18'7. R< gJlad□r�   funcional de Frankel

cids en urid placa removible superior. También sonutilizados por Pascual� para ovitar la posición bdjti dela lengua en el iralamíento de clases l l l j promueve el

que la postura lingual se desplace hacia arriba y ejer¬ce un efecto funcional de protRisión sobre la arcada

superior,

Activador

El segundo gnipo  de aparatos íundonales está cons¬tituido por el activador de Andreasen con todas sus vd-riantes y los nuevos diseños que tienen una personali¬dad propia; el bionator de Balters y el modelador elás¬tico de Bimler son los más conocidos y empleados hoyen clínica. Este tipo do aparatos se caracterizan porqueobligan a propulsar la mandíbula retrognática haciadelante y abajo  (excepto en el  Iratamiento de clases  III)activando la musculatura y estructuras circundantes,La reacción es transmitida a la dentición a través delpropio aparato ejerciendo una acción de retmsión so¬bre  la arcada superior y potenciando el crecimiento delhueso mandibular. Haremos hincapié en el activadorcomo fundamento de los aparatos funcionales por su

simplicidad y extensa aplicación en la clínica actual.

Regulador de función de Frankel

El regulador  de Frankel, con sus distintos tipos y di¬

seños, debe su efecto a cambios ortopédicos y orto-dóncicos creados al modificar  el ambiente  y equilibriomuscular. Es un aparato que, a diferencia de los ante¬riores, se apoya sobre todo en el vestíbulo oral pormedio de aletas y botones de acrílico,- es más un apa¬rato mucosoportado que denlosoportado, y suponeuna mnovación y planteamiento original en el funcio¬nalismo. Construido  con un armazón metálico y acríli¬co (fig, 18-7}, trata de activar la reacción periósticaapoyándose en el fondo del surco vestibular,

A pesar de su mínimo contacto dentario, el regula¬dor de Frankel sirve para estimular la erupción, ex-

pandir los arcos y propulsar sayitalniente la mandí¬

bula de forma análoga a como lo hacen otros apara¬tos funcionales bimaxilares. Es efectivo, sobre todoen Id corrección de maioclusiones con apiñamiento ocontracción de las arcadas, ya que al aliviar la pre¬sión del complejo orbirulobuccíonador promueve elensanchamiento y agrandamienlo funcional de lazona alveolar dotándola de más habiláculo para losdientes,

DISEÑO DEL ACTIVADOR

Desde el diseño original, el activador consta de una

placa removible superior y otra inferior unidas entresí a nivel del plano oclusaL Constituye un bloque uni¬do de acrílico que feruliza la relación intermaxilar

obligando a la mandíbula a desplazarse hacia delan¬te. Se construía, en pnncipio, sólo para la correcciónde clases 11, aunque poslerionuenle se aplicó para eltratamiento de otros tipos de maioclusiones, sin em¬

bargo, su uso está, sobre todo, dirigido a la correcciónde las distoclusiones* y en este aspeado centraremos la

descripción.El activador es un aparato removible (fig. 18-8| he¬

cha ptira forzar la mandíljula hadii delante, Va sueltoen Id boca pero encaja sobre la bóvedíi del maxilar y lacara palatina de los dientes siipenores Tiene en su

porción anterior unas facetas, labrarlas en el acrílico,que forman lope sobre los incisivos inferiores. En la

parte posterior hay también unas huellas ajustadas alas caras linguales de los dientes bucales inferiores. Elactivador, en su conjunto, ajusta Imgutilmonto en la co¬rona de todos los dientes presentes obligando a la pro¬pulsión de la mandíbula para corregir la distooclusión.

Para su fabricación es ntKcsario tomar una mordi¬da constructiva. Por medio de cera se loma directa¬mente en boca la relación inteimaxilar en una posi-

F»g. 16-6. Activador  lie Andreasen con arco vcfstibular.

MaíeriñI protegido por derochos ds auío

r

ción áclelúntddú de la mdrtüíbuld. Se enüeñd al pa¬ciente  a propulsar 3-� mm  la arcddd  inferior hdciá de¬lante  tJejdntlo UHíi apertura vertical a nivel de   los mo¬lares. Registrada la posición mandibular p.n hipcrpro-pulsión� se traslada al articulador la relación entreambas arcadas y sobre esta mordida constructiva sehace el actlvcidor. El desplazamiento mesial de lamandíbula reproduce una relación intermaxilar en laque   los molares  sagitalmenle  están en clase  1: el ade�lantamiento corrige la clase 11, y la oclusión, aunqueabierta en la parte posterior, recoge una relación an-teroposterior que apunta hacía el objetivo íinal deltratamiento {íig, t8-9|.

Al activador se le añade un arco vesJ�bulor queabraza   las caras labiales de  los  incisivos  superiores. Siinteresa hacer retrusión del frente anterior, se  recortael acrílico en la zona lingual del mismo modo que  sehace en una placa reniovible activa,

En la ?.ona sagital medici se añade en ocasiones unlornilio t/e enpatisión para incrementar el diámetrotransversal de las arcadas. El mismo efecto tiene laincorporación de un alambre en omeya (tipo Coffin)que   llevan algunos activadores de expansión,

Puesto que  ei activador es de  uso nocturno, no  im-

porta demasiado el volumen del aparato. Si se usadurante  el día es  incómodo y mal aceptado  por el pa¬ciente, Para obviar este  inconveniente  y extender   lashoras de uso diario se han propuesto dos moditica-ciones:

1. En el llamado activador abierto se elimina elacrílico en la región palatina y se sustituye por unconjunto metálico que soporta la acción. Este apa�rato denominado Bionator {fig. l&'tO) fue diseñadopor Ualíers para Facilitar el que el niño llevara elaparato durante ei día y prolongar la acción fun¬cional.

2. En el modelador de Bimler (íig. IS-l 1),  ia placasuperior e inferior  se unen por alambres metálicos enlugar de acrílico. El aparato pierde rigidez y permitemayor elasticidad en la dinámica oraL El pacientepuede mover  la boca sagital y transversal mente, con

Flg. 18�10. Bionatcr de Bolters

Fífl. is n. Modelador eté? tira de Simief para  iraianitentode da¬se [l. drvifiión 1.

pr�T-M.-jr, nrranr

lo que supueslúmente se garid en ctipacidiid de estí¬ mulo del fundoriíilismo estomatognálico, El aparato

es más cómotJo tie llevar y el paciente  se acostumbra

pronto a habldr, superando así Id limitdcíón üel usonocturno exclusivo,

ACCIÓN MUSCULAR

De acuerdo con  la hipótesis de Andreasen  y Haupl,el activador es efectivo ptira estimular la actividadmuscular y potenciar el desiirroljo óseo� La presencicjdel aparato induce una read¿iptación muscular queinfluye en e] crecimiento de los maxilares. La propul¬sión líe la mandíbula obliga a una hiporcxtensión delos músculos elevadores, que  es el origen del estímuloluncional y de la acción muscular sobre el marco es¬quelético.

El efecto clínico más importante en el tratamientode Ids clases II es la esperada respuesta adaptativa anivel de  los cóndilos. El cóndilo,  según esta  iiipótesis,crecerá para mantener la relación de la mandíbulacon la fosa glenoidea y la integridad anatómica. Losmúsculos, por otro lado, reaccionan ante la disloca*clón de la articulación con una contracción isométri-ca¡ al impedir ol bloque de acríltco el regreso de lamandíbula a relación céntrica, los músculos se con¬traen sin acortar su longitud. La energía desarrolladapor  la musculatura se transmite a través del aparato ala dentición;  la acción  reactiva de   los músculos masti¬catorios tenderá a retruir la arcada superior y a pro-truir  la arcada inferior (tig. 18-12).

de retrustóo sobre la amada supenor.

Tal como fue originalmenlo disefiado el activador,trata de corregir la maloclusión actuando sólo sobrelos músculos masticatorios. Aunque la naturaleza <)esu acción no ha sitio aún aclarada, üü lian propuestotres hipótesis neuromuscuiares unidas a Lres métodosdistintos de  tomar  la mordida const�uctiva�

1. La técnica inicial de Andreasen consiste en re¬gistrar la rtiordida en una relación sagital 3-4 [tmi pordistal de  la posición de mayor protrusión de   la mandí¬bula, VertiCíümente, la mordida s� registra a nivel dela posición do reposo. Seí CdUipruebtit en principio, elpunto máximo de  adelantamiento de la mandíbula y,sin que  exceda verticalmente  la altura correspondien¬te a la posición de reposo, se toma una mordida encera de  la relación  intermaxilar con 3-4 mm do protru¬sión de la mandíbula.

Los defensores  de este método piensan  que   la pre¬sencia del aparato   suelto en la boca aumenta la fre¬cuencia de las cuntrüirciones dr ios músculos masti¬catorios. Los movimientos intermitentes del activa¬dor durante Ja deglución y al cerrar la haca produ¬cen fuerzas distales e intrusivas sobre los dientesmaxilares.

Puesto que el aparato va suelto, se cae tan prontocomo el niño abre  la boca. Hay que instruir al pacien¬te para que  ocluya sobre el acnlico y mantenga el ac¬tivador bien sujeto; una vez entrenado, se adquiereun reflejo condicionado  (¡ut? actúa  incluso durmiendo-Al adelantar la mordida se genera un reflejo nüostá-tico sobre los músculos, que se contraen isométrica-menle tratando de reemplazar la mandíbula hacia laposición de mayor retru.sión. La fuerza desarrolladaimpone una acción ciístal que  se  transmite  f�acia  la ar¬cada dentaria superior. Los dientes maxilares  se mue�ven ligeramente hacia distal o se evita, al menos, latendencia eruptiva bada mesiaL Hay un claro efectode retrusión do origen funcional sobre? v.l maxilarmientras se estimula el que la mandíbula crezca y sedesplace hada  delante.

2, Otros cltnicos, sobre  lodo en América del Nor¬te, toman la mordida constructiva aumentando sen<siblemente la distancia vertical.. Hacen avanzar lamandíbula la misma disUmda que los del grupo  an¬terior, pero verlicalmente la mandíbula queda unosA mm más abierta que la posición de reposo. Si¬guiendo lo propuesto  por Ikírren', mantienen que latuerza  principal debe  provenir del aumento  acentua¬do en la tensión de la musculatura elevadora. Parafavorecer y asegurar  el reílejo miostátim  de  contrac¬ción, obligan a la mandíbula a descender más alláde la posición neutra de reposo� consideran que laposición de   reposo durante  el sueño está mas alta <íelo normal y es necesario fistimular constantemente   lareacción muscular exagerando  el espacio  libre inter-oclusal.

3. El tercer  tipo de registro de mordida, desarro¬llado por Harvold", sitúa la mandíbula en una posi¬ción de máxima apertura 8-10 mm más allá del es¬

pacio libre interodusdl. En la proposición de estemétodo  se rechaza el valor del reflejo mlosláUco 

y  lacontractura isométríca. Sus defensores  apoyan la ac¬ción terapéutica en estimular las propiedades  visco-elásticas tensando los músculos orales y labiales,Cuando el paciente lleva el aparato, debe mantenerla boca muy abierta, lo que estira exageradamentelos músculos; provoca una reacción sobre la denti'ción, que no procede  de la contractura, sino de la hi¬pertensión  del músculo. Do este modo,  la fuerza queactúa y mueve los dientes se origina en la elastici¬dad intrínseca del músculo  sin necesidad de  estimu¬lación neuromotora; cuanto más se estiran las fibrasmusculares, mayor es la intensidad de la fuerza de¬sarrollada.

ACCIÓN ORTOPÉDICA

El activador se ha venido usando por sus efectosfavorables en el desarrollo de  los maxilares. Tanlo esasí, que   lo mismo ol ¿iclivador que el resto do apara¬tos funcionales blmaxilares aparecen en la literaturacomo aparatos ortopédicos de los maxilares. Tienenuna acción tanto sobre eJ maxilar superior como so¬bre la mandíbula, aunque sus efectos han sido fre¬cuentemente mal interpretados o exagerados. Dis*tinguimos entre efectos maxilares y efectos mandi¬bulares.

Estimulo del crecimiento condilar

A  lo  largo del proceso de desarrollo  facial, el cóndi¬lo crece y desplaza la  sínfisis y la arcada dentaria ha¬cia delante y abajo. En el tratamiento de las clases 11se intenta reducir el crecimiento del maxilar  superiory potenciar al máximo el crecimiento de los cóndilos.El objetivo primario de los aparatos funcionales fueestimular la proliferación condílea propulsando lamandíbula y corregir así el retrognatismo característi¬co de  las distooclusíones verdaderas.

Tras varias décadas de uso del activador, aún estápendiente  de valorar con  rigor ese posible efecto esti¬mulador del crecimiento condfleo. La  idea seria  forzarla oclusión, adelantando la mandíbula, para obtener,una respuesta adaptativa por parle de los cóndilosque estabilizara definitivamente la relación intcrma-xilar (fig. 18-13). Quizás el criterio más radical fuerael defendido por Korkhaus" y seguido por muchosfuncionalistas: «Corregimos la distooclusión estimu¬lando exclusivamente el desarrollo de la mandíbula»,A pesar de los esfuerzos de clínicos e investigadores,ha sido difícil demostrar científicamente que el acti-

Fifl. 18-13. AJ propulsar la mondíbula, el ac(/vador obliga a loscóndilos a desplazarse hacia delante. La reacck�n adaptativa condí-cksna un crecimiento de La mandíjula que pe«niie el asenlamlonto

nornial deí cóndilo en  la  fosa glerwidea

vador es capaz de estimular el crecimiento condíleode forma rutinaria aun en pacientes previamente se¬leccionados.

La experimentación animal y. sobre  todo»  las  inves¬tigaciones de Pelrovic�", muestran la importancia delmúsculo pterigoideo externo en el control del desa¬rrollo condíleo; el adelantamienlo  de  la mandíbula ac¬tiva la cabeza superior y estimula la proliferación ce¬lular en el cóndilo del animal. Otros estudios" hanobservado las reacciones adaptalivas de la articula¬ción temporomandíbular  con la hiperpropulsión de lamandíbula.

En estudios clínicos, sobre pacientes en crecimien¬to activo, un grupo de autores no ha podido recogerefecto cefalométrico alguno sobre el crecimiento de   lamandíbula tras el uso del activador; los cambios den-toalveolares y maxilares eran los responsables de lacorrección de  la clase 11'� Otro grupo,  sin embar¬

go, defiende que  los cambios en  la  longitud, tamaño yposición mandibulares condicionados a la presenciadel activador contribuyen a la corrección de la disto-oclusión'�

La divergencia de resultados parece proceder delos diferentes métodos de investigación, edad de lamuestra y tipo de aparato y operador. La respuesta

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312_OrtodaHcbi  cUnUift v tmñwiAutíti»

ortopédiCci debe set comparada con un yrupo control

de idénticas Ctiráelerísticas biológicas� ceíalométncüs

y oclusüles, lo que es prácticamente imposible de

conseguir,En el criterio dctual se reconoce tjtie aunque no es

real afirmar que el activador estimula la actividad

proliierativa íle los cóndilos, sí que posibilita alcanzarun máximo  provecho del potencial de crecimiento del

paciente. No es posible crear una mandíbula grandeen im nino con mandihula pequeña� pero sí es posiblelograr iin tamaño óptimo dentro del patrón morfoge-nético  individual.

Se trata, en definitiva, de potenciar más que esti¬mular el crecimiento mandibular. En la perspectivaactual de la ortopedia, interesa más  influir   fwjbre la di-rección que sobre la intensidad del crecimiento. El ac¬tivador permite con un diseño eficaz y hábil mani]>u-lación controlar la expresión topográfica del creci¬miento condíleo. Dirigir el desplazamiento de la basemandibular selectivamente hacia delante o haciaabajo es uno de los principios terapéuticos controla-bles a través del activador.

Desbloqueo mandibular

El desbloqueo de la interdigitación cuspídea es un

aspecto fundamental del tratamiento de las maioclu-siones sagitales. Cualquier Intento de retrusión de laarcada superior o de protrusión de la inferior debe ir

precedido de una apertura de la mandíbula liberandolos dientes del contacto oclusal.

Por otro lado, la mandíbula en las clases 11 con so-bremordida acentuada se halla como atrapada por laarcada maxilar. La propia oclusión impide el desarro¬llo y avance de Is mandíbula hacia delante y abajo. Alcolocar el activador, construido con la mandíbula en

posición de reposo, se abre la mordida potenciando elcrecimiento mandibular y la corrección de la disto-oclusión.

■T. "H'- íl

FIg, 1S-14, Si QJ acfiko contacta con arnt�£ls Cdras oclu&ales. hayinhibición de ta erupción Si el acrllico contacte soíBJtiente con losdM»nto$ sup&fxwea, estinrigla  la erupción de bs d«ntes  inferiores,

Inhibición del desarrúl l t» mamilar

Con el activador en la tíoca. la mandíbula es for-2adti hacia una posición haría delante y abajo, Se

produce (fig. ltt-12} una reacción por parte de lamusculatura elevadora que entra en tensión al des¬

plazarse los cónííilos hada müsiíil: se transmite tleeste modo un eftíclo rntrusivo stíbre el maxilar por lacontracción provocada de las fibras posteriores delmúsculo temporal y de la niusculetura suprahioidea.Hay una verdadera acción ortopédica sobre el desa¬rrollo del it iuxildr superior t!n muchos casos tfíitridos

por medio dol aclivatlor: se inhibe el crecimiento ose distala la arcada por las luerzds retrusivas do ori¬

gen muscular.

ACCIÓN DENTARIA

El activaílor se apoya en la dentición y tiene unosefectos directos sobre la posición dentaria en los tres

planos del espacio.

Plano vertical

Influye tanto sobre los incisivos como sobrr losmolares, según el acrílico contacte o no las carasoclusaies, Si el dcrílico recubre los bordes inclsalesffig. 18-121, se opone a la erupción de los dientesanteriores y hay un efecto intrusivo relativo, siem¬

pre y cuando el paciente esté en fase activa de

erupción dentaría. Si� por el contrario, se libera elcontacto del material con el tercio incisal. se favore¬ce la erupción y el crecimiento del frente incisivo

superior o inferior, En casos dv. mordidd <ibierla estáindicado recortar el acríHco para que hagan erup¬ción los incisivos; en casos do sobremordida, convie¬ne evitar el crecimiento vertical en la zona dentoal-veolar anterior.

A nivel de los molares, si el acrílico cubre vertical-mente el espacio ínterorlusal. se Impide la erupción yso favorece la intrusión posterior.

Si so libera cl contado con una do las arcadas, losmolares harán mayor erupción; tal como representa el

esquema (fig. líJ-14), preferente monte harán más

erupción los dientes inferiores, mientras que se inhi¬birá el crecimiento de los superiores.

El patrón eruptivo de ios dientes superiores e infe¬riores es cualitativcimente distinfo. Los moUireSn supe¬riores tienden a salir hacía delante y abajo, mientras

que los inferiores mantienen una dirección de creci¬miento más vertical (fig, 18-15). Se puede aprovechareíia tendencia favoreciemío \n mesialiíación selectivade ima u otra arcada. En las clases 11� el toi>e verticalSG ajusta sobre la cara oclusal de los molares maxila¬res permitiendo la litire erupción de los mandibulares,

Maí&rial praleckio por dorcchos dü auto

r

Aparatos  i itn�tonalM-

Fífl. 18-15, Potril eruptivo normíií de los dienten iriaxitarcs ymsndibüíflfes. Los supenores hacen erupcióo hflcka mesal y los infe¬

rióos, en direcc¡()n  inés verlicaí.

Por 0I contrarío, en  l<is clases MI se cubre solamente  )acara oclus�ii de tos molares m�ndibulareií y se estimu¬la la libre erupción vertical y mesial de los moliiresmaxilares,En casos de sobremordidd, se intenta hacer extru¬

sión simultáneamente en los molares superiores c in¬feriores, Se cubre con acrílico los bordes de ambostrentes incisivos y se libera \á zana posterior de talíorma que sólo contacte con el tercio más gingival del<� corona (fig. 1846), con el fin de íacilitar la extru¬sión de  los molares.

Plano transversal

El oportuno tallado de las aletas laterales del acti¬vador sirve para ensanchar o comprimir  la arcada, Lafigura lB-17 A represenía el contacto del acrílico en  lacara  lingual para  favorecer la extrusión de ambos mo¬lares y su progresiva  incítnadón hacia vestibular con�fonme hacen erupción. En el otro ejemplo (fig, 18-17B), el activador  fustá contactando ambas caras  lingua¬les y cubre la cara oclusal inferiorí bloquea la erup-ción del molar inferior y  favorece, sin embargo, el cre-

I cimiento vertical y la inclinación hacia vestibular delI

molar superior.

c Recordemos  también que el activador puede parlir-I se en Ea parte media (activador abierto] acoplando unI tornillo de expansión para una acción dilatadora en elI piano  transversal de  tipo mono o bimaxilar

I Ptano sagital

« Se controla el desplazamiiínto anteroposterior re-5 cortando selectivamente las proyecciones interpro'� ximales del acrílico. La figura 18-18 representa elo alivio en  la parte más distal de los dientes superiores

I.Fifl. 1B-17. Contorno del ocrilco para exlruir y bespta�ar fnolare&hacia veshbiilar CA). E] acrlhco abraza ta cara octusal del molar InFerior(B) y el nxjJar supenor  tiende o hacer erupción hacia vesdbular.

Fig, ta-18, de  la zona  ifiterprowmiit para potenciar  la mi¬gración distal de  los dientes supenorea y mesial de los Jnfefiores

Maír�ríat prQ'fv�ioo por derñríiG? do

FIg. 18-19. 0  tallado de ta íoryj lingud y d conlacto de tos arcosvestibulares despla/a las corono? lingual

Rg. 18-20. £1 contacto del ocnltco con Uis caras palatinas  tiendea desplazar las coronas hacia UUwti

y td nidu mesidl de Jos inferiores; propicid Id mcsiali-

Zdción de Id dentición inferior y Id migrdcióti disidíde la superior descdble en el trdtdmiento de las cla¬

ses II,En la zond díilorior del dctiVíidor, Id ddición de un

dfco veslibutdr que dbrd/.d los incisivos permite con-Iroldr el movimiento  sdgitdl. Si se dCÜVd el drco, y se li-berd de dcrilico en Id iíond ünqudl, los incisivos sufri¬rán retrusión (lig. 18-19), Si el dcrílico cubre sólo IdCdrd linqudl y Ui Cdrd Idbidl quedd Ubre, los dienteslenderdn d inclinarse hdcid Idbídl (fiq, 18-20|. Recu-briondo por Jdbidl y lingudl las coronas de los incisivosse dificullti el despla/dmiento en uno u otro sentido,

INDICACIONES Y LIMITACIONES

El dcLivddor es un dpdrdto de uso l imilddo y queestd indicado sólo en cdsos sejecdonddos. Aunquepuede dplicdrse d nialquier lipo de? mdlochisión, el

campo preferente de dcción es el tratamiento de Idsclases 11. También tiene una clara indicación en cuan¬

to el eddd y es el período de dentición temporal y den¬tición mixtd Id fdse idónea pard usarlo. Es el momentode la erupción y donde hay un copioüo polencidi decrecimiento sobre el que actuar ortopédicamente. LasIndicaciones genéricas del uso del activador son las

siguientes:

1, Pacientes en fase de crecimiento activo conmucho potencial de crecimiento óseo y erupción den¬taria,

2, Clases II caracterizados pur prognatismo deliiidxildr superior y retrognatismo mdndibuldr en elque existe una tendencia favorable de crecimiento:los patrones en los que la sínfisis tiende a crecer si¬

guiendo el eje facial XY son los de mejor [)ronóslicoterapéutico.

3. Tratamientos de tipo mierceptivo en el que se

corrige la majoclusión antes de que se realice el cam¬bio de Id dentición.4. Distooclusiones dcompañadds de una prolru>

sión  íienlodlveolar  superior y  ima retrusión inferior.5, Como oparcito retentivo una ve/, suprimidos los

«iparatos fijos,

Hdy que tener en cuenta igualmente las //míífjc/o-ne5 en Id dcción del dcUvddor para el tratamiento doclases 11;

L El uso exclusivo del activador no está indicadopara corregir grandes dísplasias óseaS: Us distooclu-siones con graves progndtismos del maxilar supenor ygraves retrogndtismos mandibulares exigen otro tipode apnrtitología combim�da.

2. Los patrones faciales con aumento de la alturdIdtidl inferior, tipo dolicofacidl, son ile nidl pronósticopara aplicar el dctivddor.

3, El activador no es eficaz para Iratdr maloclusio-nes con discrepancias volumétricas y apiñamiento.

4, Aun en casos con normal alineamiento» el dcíi-vador no sirve» las mas de Ids veces, como aparatopara terminar la correcciónt exige un tratamiento

comptementdho con apardlos de nidyor control delmovimiento dentario.

5, Clases ][ con relrusión de los incisivos superio¬res (cldses II. división 2) o protrusión de los incisivosinferiores; el dctivudor tiende a dejar en retrusión lacorona de los incisivos superiores y en protrusión lade los inferiores.

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