P L A N D E S A L U D C O M P L E M E N T A R I O

FUN N

FOLIO

OFERTA PREFERENTE (*)PRESTACIONES

TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL

BONIFICACIN(1)

60

DIA CAMA: CIRUGIA, PEDIATRIA, GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINADIA CAMA: SALA CUNADIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOSDERECHO DE PABELLNDIA CAMA: INCUBADORA, INTERMEDIO, OBSERVACINIMAGENOLOGIAPROCEDIMIENTOSKINESIOLOGIA y FISIOTERAPIAEXAMENES LABORATORIOHONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOSVISITA POR MDICO INTERCONSULTORVISITA POR MDICO TRATANTEMEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)MATERIALES CLINICOS (2)TRASLADOS MDICOSPRTESIS, RTESIS Y ELEMENTOS DE OSTEOSNTESISQUIMIOTERAPIA (8)

EXAMENES LABORATORIOIMAGENOLOGIACONSULTA MEDICA

PROCEDIMIENTOSPABELLON AMBULATORIOHONORARIOS MDICOS QUIRURGICOSDIA CAMA OBSERVACIONRADIOTERAPIAKINESIOLOGIA y FISIOTERAPIAFONOAUDIOLOGAQUIMIOTERAPIA (8)PRTESIS Y RTESISATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA (4) (5)

ATENCIN INTEGRAL DE NUTRICIONISTA

100

70%

90%

LIBRE ELECCIN

Sin Tope

Sin Tope

Sin Tope

PLAN PRIMERO RED DE SALUD 1 - 13- PPRS1-13

ATENCIN INTEGRAL DE URGENCIA (D) (L) (N)Incluye consulta mdica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenologa, examenes, procedimientos yhonorarios mdicos solo en Clnica Dvila, Clnica Vespucio y Hosp. Clnico U. de Chile. En ClnicaAvansalud se puede acceder solo a urgencia adulto normal y compleja.

URGENCIA ADULTOURGENCIA NORMAL URGENCIA COMPLEJA (*)

URGENCIA PEDIATRICA

URGENCIA MATERNIDAD

Copago Fijo de $ 25.000Copago Fijo de $ 22.000Copago Fijo de $ 10.000

Copago Fijo de $ 75.000Copago Fijo de $ 45.000Copago Fijo de $ 21.000

3,5UF2,0 UF8,0 UF

4,0 veces AC11,5 veces AC12,0 veces AC12,0 veces AC12,0 veces AC12,0 veces AC12,0 veces AC1

0,8 UF0,8 UF 20 UF 15 UF

2,0 veces AC11,0 veces AC14,0 veces AC1

1,2 veces AC11,0 veces AC1

1,1 veces AC14,0 veces AC10,70 veces AC11,0 veces AC11,0 veces AC12,0 veces AC14,0 veces AC14,0 veces AC11,0 veces AC14,0 veces AC14,0 veces AC1

MODALIDAD PRESTADORES PREFERENTES

%

TOPE MX. AOCONTRATO POR

BENEFICIARIO

(U.F) (7)BONIFICACIN

% TOPE (6)TOPE (6)

HOSPITALARIAS Y CIRUGAMAYOR AMBULATORIA

AMBULATORIAS

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

HOSPITALIZACIN PSIQUIATRICA (3)CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA

OTRAS COBERTURASMARCOS Y CRISTALES PTICOS (11)COBERTURA INTERNACIONAL (F)

PRESTADORES DERIVADOS Clnica Bicentenario, Clnica Arauco Salud, Clnica Tabancura y Clnica Avansalud.

1,0 veces AC12,0 veces AC1

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE

Solo cobertura libre eleccin

Solo cobertura libre eleccin

Solo cobertura libre eleccin

Solo cobertura libre eleccin

4,0

40

Sin Tope

5,04,0

90 % 80

70%Sin Tope

1,3

25% de la cobertura gral. del Plan

90 %70 % 4,0

Solo cobertura libre eleccin70 % 2,0 UF 2,0

6,7

Sin Tope

Sin Tope

(*) La complejidad est definida por la realizacin de exmenes de imagenologa de los subgrupos 03, TAC, 04 ( a excepcin de los cdigos 0404002, 0404005 y 0404006 para urgencias dematernidad) ultrasonografa y subgrupo 05 resonancias y procedimientos mdicos que incluyan prestaciones endoscpicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital.

Clnica Avansalud ,Clnica Dvila,Clnica Vespucio, Clnica Quiln y

Hosp. Clnico U. de Chile

COPAGO FIJO POR EVENTO$250.000 (L) (M)

70% Sin TopeClnicas Preferentes, Integramedica y

Megasalud

CIRUGAS FOTOREACTIVA CON LASER, BARIATRICA, TRATAMIENTO DEINFERTILIDAD y HOSPITALIZACIN DE PARTO Y CESREA.

(Para prestaciones sealadas en laletra M) Solo cobertura libreeleccin

CONSULTA DE URGENCIA

Solo cobertura libre eleccin

PRESTACIONES DENTALES (PAD) (9) Solo cobertura libre eleccin

Hosp. del Profesor yParroquial de San Bernardo

COPAGO FIJO POR EVENTO$200.000 (L) (M)

80 % SIN TOPE(Para otras prestacionesHABITACIN INDIVIDUAL)

Copago Fijo de : $ 8.000 en Hosp. del Profesor y Parroquial deSan Bernardo

70 %

0,6 UF

0,4 UF

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO Y CESREA

1,0 UF

13-PPRS1-13

1 / 5

ARANCELNOMBRE DEL ARANCEL: AC1 UNIDAD : PESOSEl Arancel tendr un Reajuste General el 01 de abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el Indice de Precios al Consumidor(IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del ao inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.Adems del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podr reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior slo con el fin de incrementar losbeneficios, como asimismo, podr anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abrilsiguiente.

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)

A) Que el cotizante y su cnyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.B) Que el cotizante y su cnyuge estn de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)

A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.

CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)

U.F. 5.000 (7)

1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tresmeses contados desde la fecha de suscripcin del convenio. Este porcentaje mnimo no podr disminuir durante la vigencia del convenio.

2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.3) Que el monto mnimo de cotizacin mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podr ser inferior a $ .......................

o al menos, deber llegar a un 85% de dicha suma.4) Que el plan o planes de salud contratados se debern financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma de

cotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de

Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo perodo.NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotizacin legal para salud, no se producirn excedentesde cotizacin de salud.

PRECIO DEL PLAN

El precio final del plan se pagar en su equivalente en pesos. Para su clculo se utilizar el valoroficial que tenga la U.F. el ltimo da del mes que corresponde descontar la cotizacin de laremuneracin del cotizante.

VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR

VALOR BASE

El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se determinaconforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:

U.F.

U.F.

TIPO DE BENEFICIARIOEDAD COTIZANTE CARGAS

HOMBRE MUJER HOMBRE1,800,800,800,801,302,172,502,782,602,452,702,993,343,703,704,004,304,80

1,800,800,600,600,600,600,701,001,051,261,301,751,902,603,704,004,505,00

1,800,800,700,700,700,700,901,001,051,261,401,752,222,703,704,004,505,00

1,800,800,600,600,751,001,401,601,601,601,752,102,202,703,704,004,304,80

MUJER0 a menos de 2 aos2 a menos de 5 aos

5 a menos de 10 aos10 a menos de 15 aos15 a menos de 20 aos20 a menos de 25 aos25 a menos de 30 aos30 a menos de 35 aos35 a menos de 40 aos40 a menos de 45 aos45 a menos de 50 aos50 a menos de 55 aos55 a menos de 60 aos60 a menos de 65 aos65 a menos de 70 aos70 a menos de 75 aos75 a menos de 80 aos

80 y ms aos

FIRMA REPRESENTANTE ISAPRENOMBRE:RUT:FECHA:

FIRMA AFILIADO:NOMBRE:RUT:FECHA:

TIEMPOS DE ESPERA

- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA

- CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD

- EXAMENES

- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS

- INTERVENCIONES QUIRURGICAS

- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGA

N Das Corridos Inicio del Tiempo de Espera5

7

4

10

14

30

Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que elbeneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilizacin del Tiempode Espera en nuestras oficinas.

HUELLA DACTILAR AFILIADO

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NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES DEL PLAN DE SALUD1) PRESTACIONESa) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de da cama, excepto da cama observacin y da cama hospitalizacin psiquitrica diurna. Tambin se considerarn para los

efectos de su bonificacin, que son prestaciones hospitalarias aquellas que utilicen pabelln quirrgico 5 o superior, segn la calificacin que de ellos se hace en elarancel del plan bajo la columna Cdigo de Pabelln o C.P.

b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definicin anterior.2) MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS: Son aquellos medicamentos y materiales clnicos recibidos por el beneficiario por causa de prestacio-

nes hospitalarias. Slo sern objeto de bonificacin, aquellos medicamentos y materiales clnicos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Seexcluyen de este tem los medicamentos y materiales clnicos por tratamiento de cncer y hospitalizacin psiquitrica; dado que en ambos casos se bonificarn en losporcentajes y topes especficos definidos para los tems Drogas Citotxicas en Ciclos de Quimioterapia y Hospitalizacin Psiquitrica respectivamente. Se excluyenasimismo de la oferta preferente, los medicamentos y materiales clnicos por, tratamiento de infertilidad y fibrosis qustica del pncreas, dado que se bonificarn en losporcentajes y topes especficos definidos para la modalidad de libre eleccin. El tope indicado se aplica por evento/beneficiario.

3) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificacin por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban durante la hospita-lizacin, se deben sumar para considerar la aplicacin del tope de bonificacin por ao contrato. A modo de ejemplo y sin que esta enumeracin sea taxativa, se detallanlas siguientes prestaciones que se considerarn para la determinacin de este tope: das cama, medicamentos, exmenes, consultas mdicas. Asimismo, se aclara quela bonificacin de cada prestacin especfica en ningn caso, ni antes ni despus de llegado al tope, ser inferior al 25% de la definida en el plan general convenido parala prestacin genrica con que se encuentre relacionada.

4) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios, slo cuando sean mayores de 55 aos,o mayores de 15 aos que se encuentren postrados o en estado terminal.

5) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificar la atencin que reciba el afiliado y sus beneficiarios, slo cuando seanmayores de 55 aos.

6) TOPES DE BONIFICACION: Los topes de bonificacin se expresan en UF o en veces el Arancel Consalud (AC1). Los topes en UF se calcularn al valor oficial registradopor dicha unidad el ltimo da del mes anterior a la fecha en que se bonifica la prestacin.

7) VALORIZACION TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Mximo de Bonificacin, se contabilizarn las prestaciones que correspon-dan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarn segn el valor que tenga dicha unidad el da en que se bonifica la prestacin por un periodo mximode un ao de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificacin de cada prestacin especfica en ningn caso, ni antes ni despus de llegado al tope, serinferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestacin genrica con que se encuentre relacionada, ni podrn tener una bonificacin inferior a lacobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en modalidad libre eleccin a todas las prestaciones contempladas en el arancel que se refiere el articulo31 de la Ley N19.666 que establece el Rgimen General de Garantas de Salud.

8) DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA: Corresponde a medicamentos de uso endovenoso. Excluye medicamentos orales, medicamentoscoadyuvantes, medicamentos hormonales, interferon, interleukina, anticuerpos monoclonales, analgsicos, antihistamnicos, soluciones parenterales, alimentos parenteralesy medicamentos estimulantes de colonias.

9) PRESTACIONES DENTALES (PAD): Podrn acceder a la bonificacin de los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios quetengan entre 12 aos y 17 aos 11 meses 29 das, que presenten caries de una o ms piezas dentales. Los cdigos FONASA de los PAD sujetos a cobertura son:2503001, 2503002, 2503003, 2503004, 2503005 y 25-03-006. La cobertura se entregar va IMED en los prestadores en convenio y de acceder a la prestacin en unprestador sin convenio la cobertura se entregar va reembolso.

11) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Se bonificar los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la boleta correspondiente.

A ) El afiliado debe tener presente que la cobertura preferente hospitalaria, rige slo si esta se realiza en Clnica Avansalud, Clnica Dvila, ClnicaVespucio, Hospital Clnico U. de Chile, Clnica Quiln, Hospital del Profesor y Hospital Parroquial San Bernardo,en habitacin individual con modalidadinstitucional, lo que significa que los cirujanos sern asignados por el establecimiento hospitalario. En el evento que la hospitalizacin se realiceen una habitacin de tarifa superior a las que se indicaron precedentemente, en cada caso, se bonificar bajo la modalidad libre eleccin.

A.1 La habitacin Individual se utilizar segn disponibilidad de la clnica. En caso de no existir disponibilidad de la habitacin individual, se utilizarla habitacin doble.

B) El afiliado debe considerar que aquellas prestaciones especficas que, pudiendo entenderse incorporadas en la oferta preferente, no se realizanpor el respectivo prestador, sern derivadas por la Isapre a un prestador de similares caractersticas, en cuyo caso se mantendrn lascondiciones de cobertura del plan.

C) En caso de insuficiencia de un prestador en convenio, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aqullos se encuentran imposibilitadostemporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente y ha transcurrido el tiempo de espera previsto enel Plan de Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendr el derecho de solicitar a Isapre CONSALUD la derivacin a otroprestador, en cuyo caso rige lo mismo sealado en el punto B). Esta derivacin slo tendr por objeto el otorgamiento de las prestacionesespecficas que no pudieron ser brindadas por los prestadores preferentes. Las prestaciones que se otorguen con ocasin de la derivacin,debern ser bonificadas por la Isapre manteniendo el monto que le habra correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestadorque dio origen a la derivacin. De realizarse la atencin en un prestador distinto a los prestadores preferentes sin la autorizacin expresa deCONSALUD, la cobertura se har bajo la modalidad libre eleccin. Esta solicitud de derivacin se podr solicitar en el formulario correspondienteen cualquier oficina de Consalud o en los puestos de atencin que la Isapre tiene en las oficinas de los prestadores preferentes y, en das festivosu horarios inhbiles, podr hacerse al fono 600-Consalud, para obtener respuesta a ms tardar al da hbil siguiente.

D) Para recibir Atenciones de Urgencia el afiliado deber acudir a alguno de los prestadores indicados en el recuadro ATENCIONES DE URGENCIAdel Plan de Salud. La bonificacin en estos prestadores ser la correspondiente a OFERTA PREFERENTE. En caso de que la atencin deurgencia ocurra en un prestador distinto a los sealados en el Plan, la cobertura se har segn lo indicado en CUADRO DE COBERTURA ENLIBRE ELECCION.

E) El afiliado que con ocasin de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro ATENCIONES DEURGENCIA del esquema del Plan de Salud, tendr derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, paraacceder a la OFERTA PREFERENTE. Por su parte CONSALUD tendr el derecho a trasladar al afiliado a uno de estos prestadores una vez quelo autorice el mdico tratante. Si el afiliado no accede a este traslado y opta por permanecer en el prestador en que se encuentre, la cobertura sehar bajo modalidad libre eleccin.

F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, slo sern cubiertas en caso de urgencia. La cobertura se regir de acuerdo alo indicado en CUADRO DE COBERTURA EN LIBRE ELECCION. El afiliado, deber entregar en la sucursal de Isapre consalud, la documentacin(antecedentes mdicos y documentos de cobro) traducidos al espaol y debidamente legalizada por el consulado respectivo, es decir, en el Pasdonde recibi la atencin de urgencia. El plazo para presentar dicha documentacin, es de 90 das desde la emisin de la factura.

G) El trmino del convenio entre un prestador e Isapre CONSALUD, o cualquier modificacin que stos le introduzcan, no afectar el monto que, envirtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad quecorresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podr adecuar el contrato.

H) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o stos experimentaren unaprdida total de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre deber comunicar por escrito dicho evento a cadauno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En esta oferta deber contemplarse como mnimo,el Plan de Salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momentode modificarse el contrato.

CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE DEL PLAN CON PRESTADORES PREFERENTES

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K) En los siguientes casos el copago fijo por evento, estipulado en el plan, no rige y la bonificacin ser calculada de la siguiente manera:Enfermedades, Patologas o Condiciones de Salud Preexistentes Declaradas:

Las prestaciones de salud por enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios quese efecten dentro de los primeros 18 meses de vigencia de beneficios tendrn una bonificacin del 25% de la diferencia entre el monto total dela factura del evento y el copago fijo indicado en el plan.En ningn caso la cobertura financiera ser inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Eleccin, ni al 25% de la prevista en el Plande Salud para la prestacin genrica correspondiente.

Ejemplo de Aplicacin Regla:Monto total de la factura: $ 100.000

Copago del evento en el plan: $ 40.000

Bonificacin beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * 25% = $ 15.000Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 15.000 = $ 85.000

Cobertura por Atencin de Parto:

Para las prestaciones originadas en la atencin del parto de beneficiarias que suscribieron un contrato de salud embarazadas, la cobertura serel resultado de la diferencia entre el monto total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan para la prestacin, multiplicado por laproporcin entre el nmero de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el nmero totalde meses de duracin del embarazo.

Ejemplo con Parto a los 9 meses, de Beneficiaria con 5 meses vigencia de Beneficios:Monto total de la factura: $ 100.000

Copago del evento en el plan: $ 40.000

Bonificacin beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * (5/9) = $ 33.333Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 33.333 = $ 66.667

(*) Los montos utilizados son solo de referencia para efectos ejemplificativos y no necesariamente tienen relacin con la cobertura del plan desalud.

I) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una prdida parcial y permanente de suinfraestructura o una sustitucin de la especialidad mdica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre debercomunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos. En estaoferta deber contemplarse como mnimo, el Plan de Salud que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que correspondaa la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el contrato.

J) CONSALUD ofrecer un nuevo Plan de Salud al afiliado si este as lo requiere, y su peticin se fundamenta en alguna de las siguientes situaciones: Modificacin del domicilio consignado al incorporarse al plan y que se acredite que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de losbeneficiarios a los prestadores individualizados en el plan.

Incumplimiento por parte de la Isapre de la derivacin sealada en el punto C) precedente, o derivacin a un prestador distinto de los indicadosen el presente Plan de Salud o por falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.

Falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidosen el Plan.

CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE DEL PLAN CON PRESTADORES PREFERENTES

L) REAJUSTES DE COPAGOS FIJOS: Los copagos fijados en pesos, de acuerdo al presente plan, tanto hospitalarios, ambulatorios y de urgencia integral, podrnreajustarse los das 01 de abril de cada ao en el mismo porcentaje que lo haga el Arancel.

REAJUSTE DE COPAGOS FIJOS EN PESOS

M) INTERVENCIONES HOSPITALARIAS QUE DAN DERECHO A COPAGO FIJO POR EVENTOM ) Listado de intervenciones afectas a copago fijo por evento:CDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIN

1802081 COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA, PROC. COMPLETO2104159 MENISCECTOMIA U OTRAS INTERVENCIONES POR VIA ARTROSCOPI

1802001 DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL O CUALQUIERA OTRA HERNI1302029 AMIGDALECTOMIA C/S ADENOIDECTOMIA1902082 CIRCUNCISION(INCLUYE SECCION DEL FRENILLO, Y/O DE SINEQ1902090 LITIASIS RENAL TRAT. POR ONDA DE CHOQUE(LITOTRIPSIA EXT2003010 HISTERECTOMIA POR VIA ABDOMINAL,C/S ANEXECTOMIA UNI O B2004001 ABORTO RETENIDO, VACIAMIENTO DE(INCLUYE LA INDUCCION EN2004002 RASPADO UTERINO DIAGNOSTICO O TERAPEUTICO POR METORRAGI

1103049 HERNIA NUCLEO PULPOSO, ESTENORRAQUIS, ARACNOIDITIS , FI1703030 SAFENECTOMIA INTERNA Y/O EXTERNA, UNILATERAL1103066 SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO O DEL TARSO U OTRO, TRAT.1802003 HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LA LINEA BLANCA O1902075 VARICOCELE UNILATERAL, TRAT.QUIR.1803018 HEMORROIDECTOMIA (INCLUYE OTRAS OPERACIONES COMPLEMENTA1302028 ADENOIDECTOMIA (PROC.AUT.)2104190 HALLUX VALGUS O RIGIDUS, TRAT. QUIR. COMPLETO (CUALQUIE2002002 MASTECT.PARC.(CUADRANT.O SIMIL.)O TOTAL S/VACIAM.GANGLI2002003 MASTECT.RADIC.O TUMORECT.C/VACIAM.GANGLI.O MASTECT.TOTA2003012 CONIZACION Y/O AMPUTACION DEL CUELLO, DIAGNOSTICA Y/O T2104181 RUPTURA TENDON DE AQUILES O TIBIAL POSTERIOR, TENORRAFI

M ) Ante la eventualidad de existir dos o mas intervenciones hospitalarias en un mismo evento, se bonificar de acuerdo a la prestacin principal que origin lahospitalizacin.

N ) Si el afiliado, producto de la atencin de urgencia integral, debe quedar hospitalizado, deber cancelar el copago fijo que corresponda de acuerdo al tipo de atencinsealado en el cuadro "ATENCIN INTEGRAL DE URGENCIA" mas el copago correpondiente a la hospitalizacin respectiva.

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PLAN PRIMERO RED DE SALUD 1 13-PPRS1-13SELECCIN DE PRESTACIONES VALORIZADAS

Valorizada al 02 de Octubre del 2013

PRESTACIONESLIBRE ELECCIN BENEFICIOS ASOCIADOS A CIERTOS PRESTADORES

%BONIFICACIN

TOPE$

%BONIFICACIN

TOPE$

COPAGO(*)$

NMERO DELPRESTADOR(E)

PARTO NORMALDerecho de Pabelln 6 25% 40.595 1Honorarios Mdicos 25% 80.765 1Honorarios Matrona 25% 19.737 1Atencin Inmediata Recin Nacido 90% 34.132 1Visita Neonatlogo 90% 18.475 1

PARTO POR CESAREADerecho de Pabelln 7 25% 55.091 1Honorarios Mdicos 25% 99.219 1Honorarios Matrona 25% 19.737 1Atencin Inmediata Recin Nacido 90% 34.132 1Visita Neonatlogo 90% 18.475 1

APENDICECTOMIADerecho de Pabellon 7 90% 220.364 180% SIN TOPEHonorarios Mdicos 90% 286.284 180% SIN TOPE

COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIADerecho de Pabelln 10 90% 514.024 1Honorarios Mdicos 90% 520.328 1

HISTERECTOMIA TOTALDerecho de Pabelln 8 90% 312.144 1Honorarios Mdicos 90% 691.580 1

AMIGDALECTOMIADerecho de Pabelln 5 90% 127.388 1Honorarios Mdicos 90% 218.298 1CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYORDerecho de Pabelln 14 90% 1.009.896 180% SIN TOPEHonorarios Mdicos 90% 2.016.772 180% SIN TOPE

EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICODerecho de Pabelln 12 90% 772.872 180% SIN TOPEHonorarios Mdicos 90% 1.008.382 180% SIN TOPE

DIAS CAMAMedicina 90% 80.829 180% SIN TOPESala Cuna 90% 46.188 180% SIN TOPEU.T.I. ADULTO 90% 184.753 180% SIN TOPEU.T.I. PEDIATRIA 90% 184.753 180% SIN TOPEU.T.I. NEONATAL 90% 184.753 180% SIN TOPE

MEDICAMENTOS Y MATERIAL CLINICO : (B)Apendicectoma 90% 461.882 1Hospitalizacin Neumonia 90% 461.882 1

HO

SPIT

ALAR

IA

CONSULTASConsulta Mdica Electiva 70% 13.856 70% SIN TOPEConsulta Psiquatrica (A) 70% 16.652

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOSHemograma 70% 2.278 170% SIN TOPEEstudio De Lpidos Sanguneos 70% 4.731 170% SIN TOPEPerfl Bioqumico 70% 6.425 170% SIN TOPEUrocultivo 70% 2.762 170% SIN TOPEOrina Completa 70% 1.416 170% SIN TOPEDensitometra sea 70% 32.570 1Citodiagnstico Corriente 70% 4.814 170% SIN TOPEEstudio Histopatolgico Corriente 70% 9.825 170% SIN TOPEExploracin Vitreorretinal 70% 4.827 1Electrocardiograma de reposo 70% 5.052 1Ecocardiograma Doppler 70% 45.847 1Gastroduodenoscopia 70% 99.914 1Hemodilisis con Insumos Incluidos 70% 41.280 1Rodillera, Bota Larga o Corta 70% 12.348 1

IMAGENOLOGIARadiografa de Trax 70% 14.224 170% SIN TOPEMamografa Bilateral 70% 16.497 170% SIN TOPERadiografa de brazo, codo, mueca 70% 6.938 170% SIN TOPETomografa Axial Computarizada 70% 48.898 170% SIN TOPEEcotomografa Abdominal 70% 19.428 170% SIN TOPEEcotomografa Ginecolgica 70% 10.283 170% SIN TOPE

MEDICINA FISICAEjercicios Respiratorios (A) 70% 3.858 Reeducacin Motriz (A) 70% 2.274

AM

BUL

ATO

RIA

(A) : Prestacin sujeta al siguiente Tope Anual : * Consulta/Tratamiento Psiquiatria y/o Psicologia (Consulta Psiquiatrica y Otros).............: 4 U.F. .- * Kinesiologa Ambulatoria (Ejercicios Respiratorios, Reeducacin Motriz y Otros).............: 5 U.F. .- (B) : El tope de medicamentos se aplica por evento/beneficiario. (C) : Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 02 de Octubre del 2013 , por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. En la especie, el Arancel en pesos se reajustara el 01 de Abril del 2014 Las prestaciones en U.F. se actualizarn al valor oficial registrado por dicha unidad el ltimo da del mes anterior a la fecha en que se bonifica la prestacin. (E) : Individualizacin del prestador en las tablas contenidas al dorso. Para las prestaciones indicadas en la letra M: Copago Fijo de $200.000 en Hospital del Profesor y Parroquial de San Bernardo; Copago Fijo de $250.000 en Clnica Avansalud, Clnica Dvila, Clnica Vespucio, Clnica Quiln y Hospital Clnico U. de Chile. 80% Sin tope para otras prestaciones

200.000

200.000

200.000

Fecha Firma Afiliado Firma Consalud