12capitulo trauma enfoque regional

Cruz Roja EcuatorianaAtención Prehospitalaria

CAPITULO 12

TRAUMA: ENFOQUE REGIONAL

Dr. Fabricio González

TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO

EPIDEMIOLOGÍA:

En los últimos años ha aumentado notoriamente la incidencia de los politraumatismos, a causa sin duda del progreso tecnológico que trae consigo mayor número de vehículos automotores y fenómenos sociales de diversa índole. Dentro de estos traumatismos el Trauma cráneo-encefálico (T.C.E.) ocupa un importante lugar por su volumen, morbilidad y mortalidad (1).

CLASIFICACION DEL T.C.E.:

Los T.C.E. se clasifican de diferente forma.

MECANISMO

CerradoPenetrantes

GRAVEDAD

Leve Glasgow 14-15Moderado Glasgow 9-13Grave Glasgow 8 o < 8

MORFOLOGÍA

- Factura de cráneo

BóvedaDe Base

- Lesiones intracraneales

Focales

Epidurales. Subdurales. Intracraneales.

Difusos

Concusión. Daño axanal difuso.

MECANISMOS DE PRODUCCION

Los traumas de cráneo se deben a lesiones por golpe directo o por fenómenos de aceleración y desaceleración.

La aparición de fractura dependerá de la fuerza y dirección del impacto, del área golpeada y del espesor del cráneo. Pueden también producirse lesiones a distancia por distorsión ósea como fracturas lejanas al sitio de impacto, u ocasionadas por la onda de choque como las lesiones por contragolpe.

Las lesiones pueden también ser ocasionadas por fuerzas inerciales donde la aceleración del cráneo es diferente a la del cerebro produciéndose así ruptura de las venas puente, contusiones por contragolpe y daño al tejido cerebral con lesión axonal difusa.

FISIOPATOLOGIA

El daño primario se debe a lesión celular con disrupción axonal y desplazamiento del núcleo. Esto puede ser seguido de disolución total de la célula o de una mejoría luego de un tiempo variable. Hay además disrupción vascular con microhemorragías.

No es claro el fenómeno que ocurre cuando hay contusión, pero se sabe que se rompe la barrera hematoencefálica parcialmente durante un tiempo breve.

En última instancia el trauma produce una alteración en el metabolismo celular. El cerebro depende por completo del aporte de glucosa y oxígeno. Sólo pesa el 2% del peso total del cuerpo pero consume del 15 al 20% de todo el oxígeno y la glucosa y, a su vez la sustancia gris se consume el 80% de esos nutrientes.

El edema cerebral de tipo vasogénico produce una expansión del espacio extravascular especialmente en la sustancia blanca. El edema de tipo citotóxico ocurre predominantemente en los astrocitos de la sustancia gris. Ocurre así un aumento del volumen y comienza el desplazamiento del tejido, produciéndose herniaciones que comprometen la circulación y la isquemia resultante genera más edema.

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Los fenómenos mencionados llevan a un aumento de la presión intracraneana que es especialmente nocivo en un tejido cerebral traumatizado. Este aumento es compensado inicialmente con desplazamiento del LCR ventricular, aumentando su absorción y con disminución del volumen venoso intracraneal. En esta fase es de gran ayuda la elevación de la cabeza y la hiperventilación. Especial énfasis se debe dar a la elevación de la cabeza que debería ser una medida rutinaria para todos los pacientes con T.C.E. (1,2)

Signos y síntomas generales:

1. Dolor de cabeza en ocasiones por hemorragia que distienden las meninges.

1. Angustia.2. Trastorno de conciencia (letargo,

obnubilación, estupor, coma).3. Trastornos de la respiración.4. Trastornos de los órganos de los sentidos. 5. Trastorno de la sensibilidad.6. Trastorno de los signos vitales7. Hemorragias (otorragía, epistaxis, etc.)8. Trastornos motores (paresias, plejías).9. Trastorno de los reflejos.10. Relajación de los esfínteres.11. Otros como vómito, otorraquia, rinorraquia,

etc.

Algunas formas de T.C.E.: (3)

a) Concusión clásica: se caracteriza clínicamente por una breve pérdida de conciencia con un breve período de amnesia seguida de recuperación total, sin signos neurológicos focales.

Signos y síntomas: Cefalea moderada, puede o no haber inconsciencia, angustia, signos neurológicos focales negativos, Glasgow 15/15.

b) Trauma cráneo-encefálico leve: se produce por contacto entre la superficie cerebral y el interior del cráneo, sobre todo en los polos frontales y temporales.

Cefalea, pérdida de conciencia (obnubilación, estupor), puede tener heridas en cuero cabelludo, incluso hasta fracturas asociadas, alteraciones visuales auditivas, diplopía, equimosis, Glasgow 14-15/15.

c) Trauma cráneo-encefálico moderado: Perdida de conciencia, otorragia, otorraquia, amnesia etc.

Signos vitales normales, Glasgow 9/13.

d) Trauma cráneo-encefálico grave: Signos vitales alterados, Glasgow 8 o <8, anisocoria, hemiplejía.

Hematomas: Ocurren en el 44% de todos los pacientes que se hospitalizan por trauma de cráneo (4).

Se clasifican de acuerdo con su localización y con el tiempo de evolución. Así pueden ser epidurales, subdurales, intraparenquimatosos los hematomas subdurales pueden ser agudos, si su evolución es menor de 24horas, subagudos si se diagnostican entre uno y siete días luego del TCE, y crónicos si han transcurrido mas de 7 días.

a. Hematomas epidurales: llamados también extradurales, son el 34% de los hematomas. Son causados generalmente por traumas de baja velocidad y se originan en la arteria meníngea media, en senos durales o en el diploe óseo. Clásicamente hay una breve alteración de la conciencia por conmoción, seguida de un período lúcido (llamado intervalo libre) de 30 minutos a varias horas, y luego presentación de la somnolencia incrementada, con alteraciones focales por compresión y aparición de afectación del III par craneal por herniación uncal. Esta evolución clásica se presenta en un 40% de los pacientes.

b. Hematomas subdurales: son el 30% de los hematomas. Su causa son traumatismos de alta velocidad y están originados en vasos corticales, venas puente o senos venosos, cuya sangre se acumula por debajo de la duramadre. A causa de la severidad del impacto se acompañan de contusión cerebral y de lesiones de diferentes partes del organismo, que agravan el cuadro. Tienen una aparición más tardía después del trauma. Hay una inconsciencia inicial a causa de la contusión, seguida de agravamiento del estado neurológico.

c. Hematomas intraparenquimatosas: conocidos también como intraparenquimatosos. Se producen básicamente por el contragolpe (mecanismo de desaceleración). Se comportan clínicamente como otras lesiones que ocupan espacio, produciendo daño al parénquima nervioso directamente. Existe sangrado masivo a

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nivel intracerebral lo que nos dará una sinología muy florida.

El manejo del TCE debe ser un proceso rápido, eficiente y progresivamente complejo.

MANEJO PRE-HOSPITALARIO

1. Manejo de la vía aérea y ventilación, todo procedimiento de maneja de vía aérea realizando una inmovilización neutral alineando la cabeza para mantener la vía abierta levantando la mandíbula elevada.

2. Oxígeno al 100% de manera continua3. Inmovilizar la columna cervical colocando un

collar cervical y una tabla de inmovilización dorsal

4. Canalizar una vía IV y administrar solución salina al 0.9%. Nunca administrar soluciones glucosadas al 5% porque pueden aumentar el edema cerebral.

5. Valorar con la escala de Glasgow, si tiene valor de 8 o menos se hará entubación endotraqueal

6. Examen físico de la cabeza y columna.7. Valorar los signos vitales y las respuestas

pupilares.8. Colocación de Sonda nasogástrica y vesical9. Administrar analgésicos para aliviar el dolor y

disminuir el metabolismo cerebral.

TRAUMA DE COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral es una estructura ósea, localizada en la parte posterior del cuerpo, e integrada por una serie de pequeños huesos de forma irregular llamadas vértebras. Tiene como propósito brindar soporte a la cabeza y a la parte superior del cuerpo, así como servir de protección a la médula espinal, la cual es parte del sistema nervioso central (5).

La columna vertebral se divide en cinco regiones:

- Región cervical- Región dorsal- Región lumbar- Región sacra- Región coccígea

MECANISMO DE LA LESION Y FISIOPATOLOGIA;

La región cervical y lumbar son las dos zonas más vulnerables de la columna vertebral, pues no cuentan con el apoyo de otras estructuras óseas.

Fracturas, desgarros, esguinces y luxaciones son las lesiones a las que generalmente se ve más expuesta esta estructura.

Entre las principales causas tenemos:

Los accidentes de tránsito (fenómeno del latigazo)

Accidentes por "clavados" en el agua Levantamiento de pesas con técnicas

inapropiadas Caídas desde más de 2 metros de altura

Cualquier daño a nivel de la columna vertebral se debe considerar como grave, y requiere sumo cuidado en su manejo, ya que puede complicarse y producir lesión de la medula espinal (6).

La ubicación de la lesión y la pérdida de las funciones en las extremidades tienen directa relación con los nervios que se ramifican a través de la médula.

Esta parálisis tiene la característica de darse por niveles, o sea que una sección a nivel de las vértebras cervicales paralizará todos los músculos y habrá disminución o ausencia de la sensibilidad desde el cuello para abajo, mientras que una lesión a nivel lumbar con sección completa, producirá pérdida motora y sensitiva de la cintura hacia abajo (7).

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

1. Sospeche que hay lesión de columna cervical en todo paciente que ha sufrido un traumatismo por arriba de la clavícula, que este inconsciente o que haya sufrido un accidente de transito.

2. Sospeche lesión de columna también en todo paciente que después de un trauma presente:

- Trastornos respiratorios- Priapismo- Pérdida del control de esfínteres- Parálisis de un miembro, unilateral o

bilateral- Alteraciones de la sensibilidad- Hipotensión arterial

3. En situaciones donde sospeche que hay lesión de la columna y necesite abrir la vía aérea, utilice la técnica de traccionar la mandíbula hacia adelante o elevar el mentón.

4. Si al intentar realizar el reconocimiento primario se encuentra con alguna de las

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situaciones mencionadas en el punto 1, proceda a inmovilizar el cuello para evitar movimientos bruscos que puedan agravar aún más la lesión. De igual manera, inmovilice la columna utilizando una férula larga de espalda.

5. Cuando se encuentre ante un paciente del que se sospecha que sufre lesión de columna, vigile cuidadosamente sus signos vitales, pues puede presentar complicaciones como paro respiratorio y el shock neurogénico.

DESCRIPCION REGIONAL DE LAS LESIONES:

a) COLUMNA CERVICAL:

Causado por el movimiento de aceleración y desaceleración (látigo), o por traumatismo craneal. Anteriormente indicamos que debemos sospechar en lesión de columna cervical en toda víctima inconsciente, o que haya sufrido un accidente de transito o un trauma por sobre las clavículas. Ante esta sospecha debemos actuar inmediatamente, cuidando de no usar una maniobra de apertura de la vía aérea que incline la cabeza. Debemos utilizar para disminuir el movimiento en el transporte collares cervicales semirrigidos.

b) COLUMNA DORSAL:

Son menos frecuentes por la presencia de la caja torácica. Si se asocia con lesión medular puede encontrarse dificultad para respirar. Podemos además encontrar deformidad dorsal e intenso dolor.

c) COLUMNA LUMBO - SACRA:

Podemos encontrar dolor, dificultad para el movimiento, o sensación de corriente en extremidades (parestesias), así como relajación de esfínteres.

Empaquetamiento

Para el transporte del paciente y si se ha determinado por biomecánica de las lesiones la probable lesión de la columna se deben seguir los siguientes pasos:

1. Posición manual alineada de la cabeza.2. ABCD y reanimación si es necesario.3. Colocación del collar cervical4. Coloque la tabla larga de columna.5. Inmovilización del tronco con los seguros

6. Almohadillado debajo de la cabeza si es adulto o debajo del tronco si es niño.

7. Inmovilización mecánica de la cabeza.8. Inmovilización de las extremidades inferiores.9. Sujete los brazos a la tabla.

10. Reevalué el A, B, C, D, E y la circulación en las 4 extremidades.

TRAUMA DE TORAX

El tórax está formada por un conjunto de huesos y músculos, cuya finalidad es dar protección a estructuras vitales, tales como: corazón, pulmones, grandes vasos, tráquea y esófago.

Los huesos que estructuran la caja torácica son: las clavículas, las costillas, el esternón, las escápulas y las vértebras dorsales. Todas estas estructuras están expuestas a sufrir lesiones, tanto de tipo muscular, óseo, o de los órganos internos (8,9).

Las principales lesiones traumáticas son:

Fractura de costillas Tórax inestable Incrustación de objetos Heridas penetrantes

FRACTURA DE COSTILLAS

Generalmente suelen ser provocadas por el impacto contra un objeto romo o por compresión del tórax. Las causas más comunes son golpes o caídas fuertes sobre el tórax, accidentes de tránsito o aplastamiento.Signos y síntomas

Deformidad Equimosis Posición característica Tos Dolor localizado Respiración difícil y dolorosa

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Hundimiento o deformidad costal

Manejo:

1. Determine el estado de conciencia del paciente

2. Determine la efectividad de la respiración3. Administre oxígeno humedecido y con

mascarilla4. Coloque en posición semifowler

(semisentado)5. No administre nada por vía oral6. Monitoree los signos vitales7. Traslade al paciente a un centro hospitalario

TORAX INESTABLE

Es el nombre que recibe la relajación normal de un área de la pared torácica, como consecuencia de un trauma severo a nivel del tórax asociado a fracturas costales múltiples.

Las lesiones que con más frecuencia originan un tórax inestable son:

Fracturas múltiples de costillas Desprendimiento del esternón con la parrilla

costal

Ambas lesiones producen disnea, principalmente por la pérdida parcial del movimiento de expansión y contracción del tórax, así como por el dolor que esto le ocasiona al respirar.

La presencia de hipoxemia se debe generalmente a contusiones pulmonares lo cual aumenta su gravedad.

Las causas más comunes son los accidentes de tránsito (como resultado de un golpe violento contra el volante), caídas de más de 2 metros de altura, aplastamiento, impactos bruscos contra objetos contundentes.

Signos y síntomas

Respiración paradójica Equimosis en la zona afectada Deformidad de la pared Ansiedad Signos de shock Dolor a la palpación y/o movilización Disnea Dolor al respirar

Manejo:

1. Determine la respiración

2. Administre oxígeno humedecido a través de una cánula nasal

3. No administre nada por vía oral4. Determine la ubicación exacta de la lesión5. Estabilice la parte inestable del tórax

mediante la aplicación de un apósito abultado

6. Fije el apósito al pecho con cinta adhesiva o gasa en rollo.

7. Coloque al paciente en posición semifowler.8. Controle los signos vitales (especialmente la

respiración)9. Traslade al paciente a un centro quirúrgico.

OBJETOS INCRUSTADOS

Cualquier objeto incrustado en el cuerpo debe dejarse en el lugar; esto con el fin de no agravar aún más la lesión o de provocar una hemorragia severa. El objeto debe ser retirado en un centro quirúrgico por especialistas.

Las causas mas comunes son los accidentes de tránsito, las caídas y la violencia civil (10).

Signos y síntomas

Objeto visible. Sangrado externo (no siempre) Hemoptisis Signos de shock Burbujeo por la herida Respiración difícil y dolorosa

Manejo:

1. Determine la respiración2. Administre oxígeno humedecido con

mascarilla 3. No administre nada por vía oral4. Descubra de ropajes la herida5. No remueva el objeto incrustado6. Controle el sangrado externo7. Aplique un apósito abultado, rodeando el

objeto y asegúrelo.8. Controle periódicamente los signos vitales9. Coloque al paciente en posición de

semifowler, si no compromete la estabilidad del objeto.

10. Traslade al paciente a un centro quirúrgico.

HERIDAS PENETRANTES

Podemos definirlas como la perforación de la pared torácica, lo que hace perder la continuidad de la piel y expone la cavidad.

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Este tipo de lesión se puede presentar de dos maneras diferentes: cuando la pared torácica es penetrada por un agente externo, o bien, cuando se produce desde el interior de la pared, por ejemplo cuando hay costillas fracturadas y movilizadas de su posición normal.

Las heridas penetrantes en el tórax generalmente son producidas por proyectiles de armas de fuego o por armas cortopunzantes.

Signos y síntomas

Signos de shock Hempotisis Sangrado leve o moderado Respiración paradójica Cianosis Respiración difícil y dolorosa Dolor en el sitio lesionado.

Manejo:

1. Determine el estado de conciencia del paciente

2. Determine la efectividad de la respiración3. Administre oxígeno humedecido con

mascarilla simple4. No administre nada por vía oral5. Descubra el tórax6. Coloque la cabeza ligeramente a mayor altura

que el resto del cuerpo.7. Inspeccione el tórax, tanto anterior como

posterior, por si existe orificio de entrada y salida.

8. Si hay sangrado limpie la región.9. Coloque un apósito de gasa estéril con el fin

de detener el sangrado.10. Aplique un elemento de material aislante

oclusivo (plástico, puede usarse la funda de las soluciones). Asegúrese que quede suficiente espacio entre el borde del material y la herida.

11. Fije el plástico con cinta adhesiva, de manera que sólo tres lados del apósito queden sellados; esto, con el fin de que el cuarto permita la salida de aire a la hora de la expiración, pero impida el paso del aire al momento de la espiración.

12. Tome periódicamente los signos vitales.13. Vigile constantemente la calidad de la

respiración14. Traslade al paciente a un centro quirúrgico.

Las heridas por arma de fuego ocasionalmente traspasan la cavidad torácica, lo que da origen a un ruido de succión que produce un incremento en la insuficiencia respiratoria.

COMPLICACIONES

1. PULMON PERFORADO

Tanto las heridas penetrantes como las fracturas múltiples de costillas pueden ser causa de perforación de órganos y vasos sanguíneos.

En situaciones normales, los pulmones tienen una elasticidad característica que les permite expandirse y contraerse; pero en caso de lesión, se pierde tal elasticidad y se produce un colapso del pulmón lesionado, con el consecuente trastorno de la capacidad para continuar con el proceso respiratorio.

Signos y síntomas

Herida penetrante en el tórax Hemoptisis Respiración difícil y dolorosa Hipoxia Cianosis bucal Signos de shock Ansiedad Alteración de la conciencia (posteriormente)

2. NEUMOTORAX

La cavidad pleural está formada por dos capas: una exterior, que está en contacto con la pared torácica (pleura parietal) y una interior, que mantiene estrecha relación con los pulmones (pleura visceral) (11,12).

En el momento en que el aire empieza a acumularse en la cavidad pleural, que por consiguiente se expande y aumenta la presión interior, el pulmón del lado lesionado inicia un proceso de colapso y hasta de desplazamiento, lo cual provoca disminución en el suministro de oxígeno a los tejidos e insuficiencia respiratoria.

En conclusión, el neumotórax se define como la entrada y acumulación de aire en la cavidad pleural. Este puede ser abierto o cerrado.

Signos y síntomas

Pulso débil y acelerado Hipotensión Ansiedad Ingurgitación yugular Desviación de la tráquea

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Presencia de heridas, con burbujas si es abierto

Presencia de enfisema subcutáneo. Diaforesis Disnea Nausea Alteración de la conciencia

Neumotórax hipertensivo o neumotórax a tensión

En ciertos casos de heridas pulmonares y/o de la pared torácica la lesión que deja escapar el aire tiene un efecto de válvula unidireccional, permitiendo que el aire entre en el espacio pleural durante la inspiración, pero que no salga durante la espiración. El resultado será una acumulación progresiva y rápida de aire bajo presión en el espacio pleural. El pulmón del hemitórax izquierdo será comprimido, el mediastino se desplazará hacia el lado opuesto con compresión del pulmón no lesionado en dicho lado, lo signos mas comunes son: Hipotensión,

Ingurgitación yugular, desviación de la tráquea

3. HEMOTORAX

Ocurre en caso de traumas abiertos o cerrados, en que se produce laceración de la pared torácica, de los grandes vasos sanguíneos, incluso del pulmón, lo que provoca la entrada de sangre a la cavidad pleural.

A menudo, aparece simultáneamente con el neumotórax, y presenta la misma sintomatología.

4. TAPONAMIENTO CARDIACO

Lesiones penetrantes del corazón son en general mortales, pero ocasionalmente una lesión cortopunzante o por proyectil de baja velocidad pueden provocar un sangrado en el espacio pericardial, que producirá un taponamiento cardíaco. Otras causas son la rotura de la aorta o traumatismos contusos del corazón con rotura del miocardio (11).

MANEJO PRE-HOSPITALARIO DE LAS COMPLICACIONES

1. Realice el ABC de la reanimación y permeabilice la vía aérea.

2. Determine el estado de conciencia

3. Desnude al paciente y valore la expansión torácica

4. Inspeccione el tórax anterior y posterior en busca de orificios de entrada y salida, la presencia de heridas penetrantes, para determinar si hay algún ruido succiónante.

5. Limpie la zona lesionada. Coloque un apósito estéril para controlar el sangrado, si lo hubiera.

6. Aplique un apósito oclusivo en el orificio (u orificios).

7. En neumotórax a tensión se puede descomprimir con una aguja en el segundo espacio intercostal, línea media clavicular.

8. Realice un monitoreo periódico de los signos vitales.

9. Vigile el estado de conciencia y la respiración.10. De soporte emocional y tranquilice al paciente11. Traslade al paciente a un centro quirúrgico.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Estos procesos son cada vez más frecuentes en la vida moderna y constituyen una verdadera urgencia médico-quirúrgica, puesto que los agentes traumatizantes producen cada vez mayores daños anatómicos en las vísceras abdominales. En el Ecuador son la tercera causa de consulta hospitalaria de emergencia (13).

Clasificación:

El trauma abdominal se lo ha clasificado como CERRADO, CONTUSO o NO PENETRANTE y, los traumatismos ABIERTOS o PENETRANTES, que son los que determinan una comunicación de la cavidad abdominal con el exterior.

Trauma cerrado:

La lesión inadvertida del abdominal sigue siendo una causa frecuente de muerte y suele estar enmascarado, por lesiones de cabeza, tórax y fracturas. El tratamiento adecuado depende de una valoración global y completa del paciente.Mecanismos de producción:

Las lesiones pueden ser de alta o de baja energía. Los procesos fisiopatológicos que intervienen son:

a. Aumento brusco e intenso de la presión abdominal creada por fuerzas externas que pueden provocar la rotura de una víscera hueca o el estallido de un órgano sólido.

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b. La compresión de vísceras abdominales entre la fuerza aplicada a la pared anterior y la jaula torácica posterior o la columna vertebral, que puede ser causada por aplastamiento.

c. Fuerzas bruscas de deslizamiento que pueden provocar desgarros de órganos o de pedículos vasculares.

Examen Físico:

Es importante observar el contorno del abdomen antes de proceder a la palpación y auscultación. La presencia de equimosis habla de una posible hemorragia.

La palpación de las 6 últimas costillas inferiores izquierdas y derechas es indispensable, puesto que las fracturas de las mismas pudo haber provocado lesiones esplénicas en un 20% y lesiones hepáticas en un 10%.

Hay que palpar los flancos y comprimir la cresta ilíaca y la sínfisis del pubis para establecer la posibilidad de una fractura de pelvis.

De ser necesario valoraremos la integridad del esfínter rectal y del meato uretral para buscar otras lesiones.

Trauma penetrante.-

El diagnóstico de las lesiones abdominales penetrantes es menos complejo que los no penetrantes. Las lesiones están en relación directa con el mecanismo traumático, así:

1. Heridas por armas corto-punzantes:

La lesión depende del tamaño, dirección, tipo de instrumento utilizado. En la mayoría de los casos producen lesiones localizadas y, tan sólo en un 15% lesiones multiorgánicas. La complicación más importante son las infecciones. En todos estos pacientes se debe hacer una exploración sistemática.

2. Heridas por armas de fuego:

La incidencia de lesiones viscerales en pacientes con armas de fuego es de al menos un 90%, en contraste con el 30 a 40% de pacientes con heridas por arma blanca. La lesión es directa y depende del impacto, velocidad, distancia, trayectoria, tipo de proyectil disparado, calibre del arma, entre otras.

El daño se produce por dos fenómenos, la dispersión que es directamente proporcional a la distancia y, la energía cinética que genera el arma en sí. Las complicaciones más frecuentes son la hemorragia interna y el shock y, las infecciones. Pueden causar lesiones multiorgánicas en un 80 a 90% de los casos.

Es importante realizar una investigación sistemática de tórax, puesto que heridas que se localicen debajo del cuarto espacio intercostal y por dentro de la línea axilar anterior pueden interesar el abdomen.

En el trauma penetrante por arma de fuego es importante buscar el orificio de entrada y de salida del proyectil, así como determinar la trayectoria, con el fin de valorar otros órganos comprometidos.

3. Evisceración:

Consiste en la exposición de vísceras abdominales, sean sólidas o huecas a través de una herida penetrante.

Las causas más comunes son las agresiones, caídas, explosiones, impactaciones e incrustaciones.

Los signos más importantes son la visualización de los órganos protruídos, los signos de shock, el vómito, el sangrado y las heridas asociadas a la lesión. El paciente puede adoptar adopta una posición de protección al abdomen (posición fetal), refiere dolor abdominal generalizado y nausea.

Es importante señalar que, por ningún motivo se debe tratar de regresar a su sitio el órgano protruído, pues aumentaría el riesgo de infección y la gravedad de la lesión (14).

La exploración sistemática y la clínica de los pacientes pueden indicarnos que un paciente requiere cirugía en uno de los siguientes casos:

Signos físicos de lesión peritoneal Choque inexplicado Ausencia de ruidos intestinales Evisceración de epiplon u otros órganos Presencia de sangre en estómago

(hematemesis, melenas), vejiga (hematuria) o recto (proctorragia)

Signos de lesión visceral como neumoperitoneo

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Abdomen en tabla, rígido, doloroso

MANEJO PRE-HOSPITALARIO

Realizar el ABC de la reanimación. Valorar la función hemodinámico. Debe

canalizar una vía y administrar solución salina al 0.9% o Lactato de Ringer por vía IV.

Si se trata de un trauma penetrante descubra el abdomen,

NO SE DEBE INTRODUCIR LAS VISCERAS. Se debe cubrir las vísceras con apósitos

estériles y húmedos. Los apósitos se deben humedecer con suero fisiológico.

Hacer una evaluación general del compromiso multiorgánico. Se debe colocar una sonda nasogástrica o una sonda vesical.

Transporte inmediato de la víctima. Valorar sucesivamente los signos vitales.

TRAUMA DE EXTREMIDADES

Aunque son lesiones menores ocasionalmente ponen en riesgo la vida de las personas.

Siempre debemos recordar que no se debe pasar en alto las siguientes consideraciones:

No omitir lesiones graves No distraerse con lesiones aparatosas

simples.

EVALUACIÓN

Toda lesión de miembros para ser considerada grave debe clasificarse en uno de los siguientes grupos: 1. Hemorragias externas con fracturas

expuestas o grandes lesiones de tejidos blandos.

2. Fracturas cerradas con efecto del tercer espacio, que es una formación de espacio patológico no presente.

3. Grandes fracturas, como las de fémur que pueden acumular hasta 2 litros de sangrado en cada muslo.

4. Grandes hemorragias con shock.

LESIONES ESPECÍFICAS MAS FRECUENTES

Fracturas Luxaciones Luxo-fracturas Torceduras/ esguinces Desgarros musculares Aplastamientos

Lesiones de tejidos blandos Avulsiones Amputaciones.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Deformidad, dolor, sangrado, crepitación ósea y actitud de defensa.

Se deben sospechar de lesiones óseas cuando encontremos dolor a la palpación o movimientos, inflamación comparativa, crepitación, disminución de los movimientos, aumento de la movilidad articular, disminución de la sensibilidad distal, disminución de la perfusión distal, lesiones importantes de tejidos blandos. La ausencia de alguna de las situaciones señaladas NO DESCARTA LESIÓN OSTEO-ARTICULAR:

Toda lesión sospechosa debe ser considerada como fractura y

manejada como tal

Cuando se tratan estas lesiones se deben realizar procedimientos en orden de importancia que consideren:

Condiciones que amenacen la vida. Condiciones que arriesguen un miembro Tratar las demás condiciones.

TRATAMIENTO GENERAL

1. Detener el sangrado y el shock.2. Asegurarse de que la zona lesionada no este

bajo tensión.3. Apoyar el área lesionada.4. Inmovilizar con técnicas de ferulización.5. Re-evaluar el pulso distal y el llenado capilar.

Las férulas se clasifican como: rígidas y moldeables. Las rígidas pueden ser tablillas (madera, metal o plástico) o inflables. Las moldeables pueden ser férulas al vacío, almohadas y sábanas, cartón y rejilla de alambre.

Al ferular debe considerarse:

Almohadillar las férulas, mejorando el confort. Retirar ropas y ligaduras Evaluar la función neurovascular antes y

después del procedimiento. Inmovilizar la articulación proximal y distal a

la lesión.

Referencias:

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3. Cruz Roja Colombiana; "MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS", Segunda Edición, Edit. Presencia, Bogotá, 1988

4. Caroline Nancy; "TECNICAS DE REANIMACION Y PRIMEROS AUXILIOS", Manual para Instructores en general, LSCR y Federeción Mundial de Sociedades de Anestesia, Ginebra, 1984

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