DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

HTASobrepesoHDLcTGGlucemiaInsulinaJulius, S. J Hypertens 15 (suppl 2): S3-S10; 1997

Categora Sistlica Diastlica

ptima

Aumento de Riesgo CVCondiciones AsociadasLa alta prevalencia mundial de HT ha contribuido a la actual pandemia de Enfermedades Cardiovasculares con una mortalidad, a nivel mundial, de 7 milliones de personas.Ezatti M. et al, Lancet 2002; 360:1347-1360

Los pacientes con obesidad abdominal (permetro de cintura elevado) suelen presentarse con uno o mas factores de riesgo CV.Riesgo CV y Obesidad Abdominal110.5 cm

Diagnstico de hipertensin arterialEl diagnstico de hipertensin arterial se hace midiendo la presin arterial

Hipertensin arterial esencial o primaria

Medicin de la presin arterial

Umbrales de P.A. (mm Hg) para definir hipertensin arterial con diferentes tipos de medicinPASPAD

Presin de consultorio140 90

MAPA 24 hs125 80 dt135 85 nt120 70

Domiciliaria135 85

Guias de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiologa, 2003

Dificultades en la medicin de la presin arterial

PROBLEMASOLUCIONFase V ausente o muy bajaAnotar fase I, comienzo de fase IV y fase VHiato sistlicoMedir presin sistlica por palpacinFibrilacin auricularPA aproximada: promedio de 3 primeros y ltimos latidosPseudohipertensinSigno de OslerShockMedicin intraarterialRuidos poco audiblesElevar el brazo. Abrir y cerrar la mano varias veces

Medicin de la PA en poblaciones especiales

Medicin de la presin arterial en poblaciones especialesNiosCondiciones estandard difciles de alcanzarValores de normalidad distintosFase V ausente frecuentementeAncianosFenmeno de alerta frecuenteOrtostatismo frecuenteHiato sistlico frecuentePseudohipertensinEmbarazadasFase V ausente ms frecuentementeLa elevacin de la PA es clnicamente ms importanteObesosDificultad y error en la medicin ms frecuentePuede haber dolor en la medicin.

Medicin Latido a Latido: Perfil de 24h de PAConsultorio: 3 Valores de 3 Consultas separadas por una semana: 9 Valores.MAPA: 24h=70/80valores.Finapres: 70 lpm x 60min= 4200 valores.Portapres: 70 lpm x 60min x 24h= 100 800 valores

Cual es el valor de PA a Considerar?Consultorio?PA Domiciliaria?Promedio de 24 h?PromedioDa?Promedio Noche?PerfilDipping? AumentoMatutino?

Umbrales de P.A. (mm Hg) para definir HTA con diferentes tipos de medicinPASPAD

Presin de consultorio140 90

MAPA 24 hs125 80 dt135 85 nt120 70

Domiciliaria135 85

Guias de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiologa, 2003

Ambulatory BP and Cardiovascular Disease in the Elderly with Systolic Hypertension:The Syst-Eur Study (N = 808)Active treatmentCardiovascular disease (per 1000 patient - year)PlaceboStaessen et al. JAMA 1999; 282: 539-46.

Presin Arterial:Diagnsticos entre Consultorio y MAPAFrom Pickering, Hypertension 1992 Office SBP mmHgAmbulatory SBP mmHgTruehypertensiveTrueNormotensiveWhite Coat HTNMasked HTN200180160140120100100120140160180200

Cambios Nocturnos de PA y Mortalidad CV. Estudio Ohasama, Ohkubo et al; AJH 1997; 10: 1201)Coronarios ?Isquemia Cerebral?

Analysis of The Influence of the Morning Surge of BP on Stroke IncidenceCox regression analysis for clinical stroke eventsCovariatesRR P valueAge (10 yrs)1.80 (1.21-2.69)0.004Male gender1.42 (0.76-2.67)0.266BMI 0.98 (0.90-1.07)0.66324 hr SBP1.37 (1.16-1.630.003SCI4.40 (1.95-10.1) 0.001Morning BP surge* 1.29 (1.10-1.51)0.001Nocturnal BP fall*0.88 (0.73-1.06)0.167 Lowest sleep BP1.05 (0.65-1.71)0.837* per 10 mmHg(Kario, Pickering et al, Circ 2003; 107:1401)

Relevancia Clnica de los Fenmenos Presorios de las 24 h.Presin Nocturnams altaDOBRiesgo CardiovascularProgresin a Nefropata DiabeticaAsociacin con un Pico Matutino de Eventos CardiovascularesMenor da/nocheExcesivo Aumentode la PA MatutinaAumento de la VariabilidadPicos PresoriosExcessivos / numerosos

Errores de medicin,

Nmedo pequeo de Mediciones,

Efectos de las actividades recientes,

Costo e Inconvenientes

Fenmeno de Guardapolvo Blanco.El Diagnstico de HTA basado ex-clusivamente en las mediciones del Consultorio no es ya aceptable.

Relacin Valle-PicoOmboni et al. J Hypertens 1995; 13: 1105-111204812162023-15-10-50 PA (mmHg) Picco = 12,5Hora de la Toma del Frmaco Valle = 8,5Una relacin alta (>70%) o el ms cercano a 1 es ndice de un efecto farmacolgico prolongado y homogneo, mientras que una relacin baja indica un efecto anti-hipertensivo de corta duracin o un efecto de larga duracin pero con una excesiva reduccin en el momento del pico.VALLE: Reduccin de la PA a las 24h de la Toma del farmacoPICO: Mxima Reduccin de la PA por el frmaco, que se verifica en las primeras horas de la toma.

Utilidad clnica del MAPA

IndicacinObjetivosHallazgos importantesHTA leve y moderada-Diagnstico-Estratificacin de riesgo-Correlacin con PA clnica-HTA de guardapolvo blanco-HTA oculta-Patrn dipper, non dipper, hiper dipperHTA bajo tratamiento-Control de eficacia teraputica-Correlacin con PA clnica-Resistencia o seudorresistencia al tratamiento-Duracin de efecto teraputico

Ventajas del MAPA sobre las mediciones casualesElevado nmero de medicionesRelacin con actividades de la vida cotidianaEstimacin de la variabilidad da-nocheEstimacin de la variabilidad de la presin arterialElevada reproducibilidadPoca influencia de los fenmenos de alertaPoca influencia del fenmeno de regresin a la mediaRelacin con marcadores de dao hipertensivoPoco susceptible al efecto placebo

Utilidad clnica del MAPA

IndicacinObjetivosHallazgos importantesHTA leve y moderadaDiagnsticoEstratificacin de riesgoCorrelacin con PA clnicaHTA de guardapolvo blancoHTA ocultaPatrn dipper, non dipper, hiper dipperHTA bajo tratamientoControl de eficacia teraputicaCorrelacin con PA clnicaResistencia o seudorresistencia al tratamientoDuracin de efecto teraputico

Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en hipertensosKaplan NM, Clinical Hypertension, 6 th Edition, Baltimore; Williamms and Wilkins; 1994

DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIALHISTORIA CLINICAInterrogatorio: antecedentes de enfermedades previastabaquismoconsumo de drogasantecedentes hereditariosExamen fsico:FaciesSoplos cardiacos insuficiencia aortica o mitral abdominales fstulas arteriovenosasMasas tumorales

ESTUDIOS DE RUTINA PARA DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIALHemogramaGlucemiaCreatininaAcido uricoColesterol total y subfraccionesTriglicridosKalemia bajaCausas exgenasCausas endogenasUso de diurticosVmitos diarreas

HiperaldosteronismoprimariosecundarioSedimento urinarioElectrocardiogramaEcocardiograma?

Diagnstico de la hipertensin arterial secundaria

Etiologa de la hipertensin arterialEsencial o primariaSecundaria:Renal (GNA, nefritis crnica, pielonefritis, posirradiacin, LEDA)Renovascular (fibrodisplasia, aterosclerosis, infarto renal, poliarteritis)Traumticas (hematoma perirrenal, trombosis arteria renal, diseccin de arteria renalEndocrinas (tiroideopatas, feocromocitoma, aldosteronismo primario, hiperaldosteronismo suprimible por glucocorticoides, hiperplasia adrenal congnita, enf de Cushing, hiperparatiroidismo)Neurognicas (acidosis respiratoria, tumor cerebral, encefalitis, poliomielitis bulbar, disautonomia familiar, paragangliomas, enfermedad de von Recklinghausen)Interferencia mecanica con el flujo (fistulas arteriovenosas, insuficiencia artica, hipertensin sistlica por aterosclerosis)Exgenas (envenenamientos, plomo, talio)Iatrognicas (aminas simpticomimticas, IMAO, PAC, prednisona)Hipertensin por embarazoMiscelneas (policitemia vera, estrs, quemaduras, carcinoide

ETIOLOGIA DE LA HTAHTA. ESENCIAL (PRIMARIA)90 %HTA SECUNDARIA: 10 %RENAL ( 5 %)parenquimatosarenovascularENDOCRINASsuprarrenalFeocromocitoma (0.1 - 0.2 %)Hiperaldosteronismoprimario (1 - 8 %)tiroideahipertiroidismohipotiroidismoIATROGNICASalcoholmedicamentosOTRAS

Hipertensin arterial nefrgena

FISIOPATOLOGIA DE LA LESION RENAL PROGRESIVAHTA. > presin intraglom., hiperflujo en nefrones remanentes con alteracin metablicaAgresin patgena inicialReduccin de nefronasRin terminalDao glomerular

Hipertensin arterial renovascular

Historia natural de la ERV+HRV(particularmente aterosclertica)Problema: sesgo en la seleccin e influencia de otras enfermedades sobre la sobrevidaHipertensin inicialmente curable, luego lleva a:Nefropata hipertensiva (rin sin ERV)Nefropata isqumica c/atrofia (rin con ERV)Insuficiencia renal (requiere dao bilateral)Hipertensin arterial renoprivaProgresin de lesiones >60% a obstruccin total: 5-10% por aoRiesgo de insuficiencia renal: enf. bilateral/unilateral 3/1FR

ASOCIACION ENTRE HRV Y OTRAS PATOLOGIAS ARTERIALESHRV en pacientes con estenosis carotideasDatos del dos estudios (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial y Asymptomatic Carotid Artery Study)

170 pac: HTA83.5 % (16.6 % con HRV)HTA resistente (n = 79) 25.3 % con HRVHiperplasia suprarrenal 8.3 %Gross CM y col, 19973 v2 v1 vNo E.C.J D Spencer y col, 2000

EL DECALOGO DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS PARA SOSPECHA DE HTA RENOVASCULAR 1.-HTA severa o refractaria al tratamiento 2.-Comienzo brusco, especialmente en hipertensos antes bien controlados 3.-HTA antes de los 20 aos o despus de los 50, especialmente en ausencia de antecedentes familiares. 4.-Deterioro inexplicable de la funcin renal, con o sin HTA, o asociado a la administracin de un IECA o un ARA II. 5.-Empeoramiento paradjico de la HTA con diurticos. 6.-Hipocalemia espontnea 7.-Edema pulmonar recurrente u otros episodios de IC inexplicables. 8.-Enfermedad vascular generalizada 9.-Soplo abdominal sistodiastlico10.-Estigma de embolias de colesterol

ERV: algoritmo de manejoSospecha clnicaHT severa o resistenteHT + IR, + enf. vascularIR c/IECAHallazgo (angio, otros)Cardiopata isqumicaEnf. vasc. Perifrica/AoAsimetra renal, etc.Estudios de deteccinRRG + captoprilDoppler color de ARAngiografa (TAC/RMN)>60% (10%)VIABILIDAD ?Rin > 8 cmFlujo/funcin (eco/RRG)Biopsia con 50% glom.Cr 4 (3 mujer)PA controlada / Cr

HTA RENOVASCULARTEST DE ESTIMULACION DE RENINA PERIFERICA (Muller FB, 1986)

TEST DE CAPTOPRILDieta normosdica, sin diurticosDe ser posible quitar medicacin antihipertensiva por 3 semanasPaciente sentado 30 min. Medicin de P.A. A los 20, 25 y 30 min (promediar valores). Tomar muestra de sangre venosa para medir ARPDar 50 mg de captopril por via oralMedir P.A. A los 15, 30, 40, 45, 50, 55 y 60 min posteriores. Luego de la ltima medicin tomar nueva muestra de sangre venosa para ARP.

HTA RENOVASCULARPRUEBA DE CAPTOPRIL.RESPUESTA DE LA PAD EN RELACION A LA ARPd PAD (mm Hg)ARPP < .05P < .001P < .001

Hiperaldosteronismo primario

ESTUDIO DE LA HIPERTENSION ARTERIALHiperaldosteronismo primarioHiperaldosteronismo secundarioARP baja, no estimulableAldosterona urinaria altaAldost plasm/ARP > 50(dudosa entre 25 y 49)

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

El aldosteronismo primario (AP) es una de las causas ms comunes de HTA secundaria luego de las de orIgen renal o renovascular. El incremento inapropiado de aldosterona da lugar a un hipermineralocorticismo que promueve la anulacin de la ARP y el aumento de presin arterial secundaria al aumento de la reabsorcin de Na y su recambio por hidrogeniones y potasio a nivel renal, lo que lleva a la hipokalemia. Hoy se sabe que existen formas de AP que cursan con normokalemia. Una forma rara de carcter familiar es el AP remediable con glucocorticoides y se asocia preferentemente a la forma de hiperplasia adrenal. En estos casos es frecuente la normokalemia y, aparentemente, la secrecin de aldosterona es modulada por la secrecin de ACTH por lo que no es continua.Las formas clnicas ms comunes son:a:adenoma productor de aldosterona (enfermedad de Conn)b:hiperplasia difusa suprarrenal (hiperplasia adrenal isdioptica)

Sntomas clnicos ms comunes

HTA100%Poliuria70%Cefalea65%Hipokalemia50-90%Parestesias45%Alteraciones del ECG80%Tetania intermitente20%Debilidad muscular80%Mialgias15%

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIOALGORITMO DIAGNOSTICOHTA refractariaNormokalemia (50%)HTA- IncidentalomaHTA +{ K++ p K++ ur > 30mEq/lARPAldost plasmAldos p / ARPAldosteronismo primario confirmadoSobrecarga salinaTest de fluorhidrocortAPAHAITACRNMFactores de errorDieta hiposdicaExtrac sang dific.HemlisisIECA- diurticos> 25 50(Aldost > 5 ng/ml)+-Otros estudiosCortes 3 mmTumores > 7 mm

HIPERALDOSTERONISMO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Adenoma

Hiperplasia

Valor discriminativo

Sintomas clnicos

++++

++

Escaso

Alteracin metablica

++++

++

Escaso

Prueba postural

No responde

Aumento > 30%

Muy bueno

TC o RNM abdominal

Centellog c/cortic

Tumor unilateral

Captacion unilateral

Aumento bilateral

Inhibida

Muy bueno

Bueno

18 OH corticosterona

Aldosterona vena suprarren

aumentada

Aumento unilateral

< 100 ng/dl

Aumento bilateral

Excelente

Excelente

Feocromocitoma

FEOCROMOCITOMASintomas clsicos (cefaleas episdicas, taquicardia y diaforesis, con o sin HTA)Antecedentes familiares de feocromocitomaMasas suprarrenales incidentalesPacientes con sndrome de adenomatosis endocrina mltiple (MEN), neurofibromatosis o enfermedad de Hippel_LindauRespuestas cardiovasculares adversas a la anestesia, a cualquier procedimiento quirrgico o a ciertos frmacos (guanetidina, MAO, ACTH, naloxona o agentes antidopaminergicos)

FEOCROMOCITOMAALGORITMO DIAGNOSTICOPaciente con sospechaCatecolaminas plsticas< 1000 pg/mlEstimulacin con glucagon< 1000 pg/mlSupresin con clonidina 1000 pg/mlTC abdomenCaptacin con MIBG

Hipertensin arterial resistente

CAUSAS DE HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTEHTA secundaria no diagnosticadaCausas vinculadas al tratamiento falta de adherenciadosis inadecuadascombinaciones inapropiadasesteroides adrenalesconsumo de AINEs, cocana,anfetaminas, simpaticomimeticos, PAC,ciclosporina,, tacrolimus,eritropoyetina,ingestin de alcoholsuplementos dietticos y medicamentos de venta libre (efedra, ma huang,etc.) Insatisfactorio cumplimiento de rgimen higinico-dietticoSobrecarga de volumen

CAUSAS DE HTA RESISTENTE AL TRATAMIENTOFactores espurios de resistencia al tratamientoHTA aislada de consultorio (HTA de guardapolvo blanco)Uso de manguitos de medicin de la presin arterial inadecuados

ConclusionesEl diagnstico de hipertensin arterial se basa en la correcta medicin de la presin arterial. Una historia clnica bien hecha orienta el diagnstico y favorece la eleccin de los exmenes complementarios necesarios para confirmar el diagnstico etiolgico Es importante tener en mente las principales caractersticas de los diferentes tipos de hipertensin arterial para sospechar una forma secundaria de hipertensin arterialEl diagnstico de hipertensin arterial debe acompaarse siempre de la estratificacin de riesgo y la consideracin de otras condiciones clnicas asociadas para poder efectuar un tratamiento capaz de reducir los riesgos de morbimortalidad de la enfermedad hipertensiva.

******Unmet clinical need associated with abdominal obesity Abdominal obesity (measured by high waist circumference) represents a major health threat, as it often presents in association with a cluster of cardiometabolic risk factors.Indeed, 86% of abdominally obese subjects have one or more cardiovascular risk factors, and 24% have at least two additional cardiovascular risk factors that identify them as having the metabolic syndrome.1Clearly, abdominal obesity signifies a marked increase in overall cardiovascular risk that is often driven by the progression of multiple risk factors.New approaches to the management of cardiovascular risk that address this complex pathophysiology are needed.

1. NHANES 19992000. http://www.cdc.gov/nchs/nhanes. Data downloaded September 2004 using SAS software (Data on file)

********************parametro proposto dalla FDA per valutare lomogeneit delleffetto di un farmaco nelle 24 ore e si ottiene calcolando il rapporto tra la riduzione della pressione arteriosa alla ventiquattresima ora di assunzione del farmaco (valle) e la riduzione della pressione arteriosa al massimo effetto del farmaco (picco) che si verifica nelle prime ore di assunzione. Un alto rapporto valle-picco (il pi vicino possibile ad 1) indice di un effetto duraturo ed omogeneo del farmaco, mentre un basso rapporto indica un effetto anti-ipertensivo di breve durata o un effetto di lunga durata, ma con uneccessiva riduzione pressoria al picco.Il farmaco ideale dovrebbe mantenere leffetto pressorio omogeneo nel tempo e un rapporto valle-picco uguale ad 1. *****Diapositiva 4

De hecho, estos factores de riesgo cardiovascular coexisten con una alta frecuencia en el hipertenso, como se ve en este cuadro de una clnica del Dr. Kaplan.**************************