11- manejo de la neumonia adquirida en la comunidad en
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GUIAS MEDICAS HOSPITALIZACION 10AS CAUSAS
MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN
PACIENTES INMUNOCOMPETENTES
HOS.GMEHO.009U
HOSPITALIZACIÓN (UF)Versión: 2
Elaborado
En Colombia la Neumonía es la cuarta causa de egreso hospitalario en personas mayores de
60 años y es responsable por más de 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad. La presencia de enfermedades concomitantes (EPOC, enfermedades cardiovasculares,
diabetes, etc.) el consumo de alcohol y la edad mayor de 65 años son factores reconocidos
de alto riesgo para el desarrollo de esta entidad. La mortalidad puede variar entre el 4% y
más del 70%, dependiendo de los factores de riesgo, la edad, la extensión inicial de la enfermedad, el compromiso sistémico y otros factores, entre los cuales no necesariamente
tiene que contar el germen causal de la infección. Estudios prospectivos orientados a
establecer con certeza la etiología de la enfermedad han demostrado que el germen causal
se identifica solamente en 40 a 60% de los casos; el Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuentemente identificado en 10 a 15% de los casos.
Estas recomendaciones se aplican a adultos inmunocompetentes con neumonía adquirida en
la comunidad, y se basan principalmente en las guías de la Sociedad Americana del Tórax,
de la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Británica de Tórax.
OBJETIVOS
• Disminuir la morbimortalidad.
• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo.
• Racionalizar costos.
• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los
recursos y brindar una buena calidad en el servicio.
DEFINICIÓN
Infección aguda del parénquima pulmonar que tiene manifestaciones sistémicas y que se
acompaña de infiltrados inflamatorios en la radiografía del tórax o de hallazgos
auscultatorios compatibles con lesión pulmonar (estertores localizados o ruidos respiratorios alterados), en pacientes ambulatorios que no se encuentran hospitalizados ni residen en
ancianatos o unidades de cuidado intermedio.
En los pacientes con historia de síntomas respiratorios agudos y signos clínicos sospechosos
se debe confirmar el diagnóstico con una radiografía de tórax, o una tomografía si se
considera necesario, que demuestre infiltrados pulmonares. No es necesario identificar un germen patógeno para confirmar el diagnóstico.
La evaluación de un paciente con sospecha de neumonía incluye:
1. Confirmar el diagnóstico de neumonía.
2. Diagnóstico etiológico.
3. Evaluar la severidad de la enfermedad y las comorbilidades.
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Elaboró: PATRICIA VARGASRevisó: Aprobó: Imprimió: Lourdes M. Avendaño de Parrado - 10/26/2015 4:25:06 PMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
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4. Clasificar la enfermedad y definir el lugar de tratamiento.
5. Tratamiento antibiótico.
DIAGNÓSTICO:
CLÍNICO
La presentación clínica es variada. Generalmente, el paciente consulta por síntomas de
enfermedad respiratoria aguda de pocos días de evolución, como tos, expectoración, disnea, acompañados de fiebre, escalofríos o sudoración; en ocasiones el motivo de consulta es
dolor torácico y disnea, o fiebre y escalofrío sin causa clara. Encontrar en el examen físico
estertores o los signos clásicos de consolidación (matidez, soplo tubárico, aumento del
frémito táctil) hacen el diagnóstico clínico de neumonía, pero su ausencia no la excluye.
Los pacientes ancianos generalmente tienen menos síntomas, o estos son aparentemente
menos severos que en los pacientes jóvenes. Se presenta fiebre en aproximadamente el
80% de los pacientes; el aumento de la frecuencia respiratoria es muy frecuente
(taquipnea, FR >20/minuto); signos de consolidación o estertores alveolares aparecen en 30 a 80% de los casos.
En los pacientes con historia de síntomas respiratorios agudos y signos clínicos sospechosos
se debe confirmar el diagnóstico con radiografía de tórax, o tomografía si fuera necesario,
que demuestre infiltrados pulmonares.
La Radiografía del tórax debe tomarse siempre que se evalúe un paciente con sospecha de La prevalencia de neumonía en radiografías de adultos con síntomas respiratorios agudos
varía entre 3% en la consulta externa y 28% en el servicio de urgencias. Es necesario que
la radiografía del tórax demuestre infiltrados pulmonares para confirmar el diagnóstico
clínico de neumonía. Se pueden encontrar falsos negativos en la radiografía del tórax en estados de deshidratación, etapas muy tempranas de la enfermedad, neumonías por
Pneumocystis jiroveci y estados de neutropenia profunda. Los cambios radiográficos
generalmente no permiten diferenciar entre neumonías bacterianas, virales o atípicas, pero
son de gran utilidad para definir la extensión de la enfermedad (lobar versus multilobar) y a menudo identifican algunas complicaciones, como el derrame pleural paraneumónico, el
empiema o el absceso pulmonar; complicaciones que requieren manejo específico. La to-
mografía axial computadorizada (TAC) es más sensible para definir muchas de las
características de la enfermedad, pero su mayor utilidad está en excluir algunos
diagnósticos diferenciales (cáncer, masas, etc.) o para definir más exactamente las complicaciones; sin embargo, no se recomienda como parte del estudio rutinario de los
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Si bien el diagnóstico etiológico de la neumonía se logra establecer en menos de la mitad de los casos y los resultados se obtienen después de varios días de terapia, se recomienda
hacer los exámenes indicados con el objeto de establecer el microorganismo causante de la
infección.
Cuando se decide que un paciente con neumonía recibirá tratamiento ambulatorio, los
exámenes paraclínicos dirigidos a identificar el germen causal de la neumonía adquirida en
comunidad son opcionales
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INDICACION Hemocultivo Cultivo
de
Esputo
Legionella
(Antígeno
urinario)
Pneumococcus
(antígeno
urinario)
otros
Hospitalización en
UCI
X X X X X4
Falla de manejo
antobiótico
ambulatorio
x x X
Lesiones cavitarias x x X2
Leucopenia x x
Alcoholismo x x x x
Enfermedad Hepática
x X
EPOC severo o enfermedad
estructural pulmonar
x
Esplenectomía anatómica o
funcional
x x
Viajes recientes (2
semanas)
x X3
Derrame pleural x x x x X4
Legionella X
pneumoccus x x
X1 = Aspirado traqueal, broncoscopia
X2 = Cultivos tuberculosis y hongos
X3 = Influenza, coccidioides, hantavirus, etc.
X4 = Toracentesis y cultivo de líquido pleural
Esputo:
el valor real del análisis rutinario de la coloración de Gram y el cultivo de esputo ha sido debatido ampliamente, y su verdadera utilidad es dudosa, pero es un procedimiento simple
y de poco costo. Si el paciente tiene más de un mes de tos o hay sospecha radiológica de
tuberculosis, se debe hacer baciloscopia y cultivo para BK.
Una muestra de esputo para coloración de Gram y cultivo obtenida previo al inicio de tratamiento debe procesarse siempre y cuando sea de buena calidad y se garanticen los
estándares de transporte y procesamiento de la muestra.
Consideraciones sobre el estudio del esputo:
• La muestra debe ser obtenida por medio de una tos profunda, tener apariencia
purulenta, idealmente antes del tratamiento antibiótico, pero nunca se debe posponer el inicio de este para tomar cultivos o muestras de esputo.
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• Debe ser transportada rápidamente al laboratorio clínico y ser procesada 1 a 2 horas
después de recolectada.
• La porción purulenta del esputo debe ser la escogida para practicar la coloración.
Se debe revisar la calidad de la muestra y definir si se trata de un espécimen adecuado
antes de realizar el cultivo.
Para esto debe llenar los siguientes criterios: menos de 10 células epiteliales escamosas por campo y más de 25 neutrófilos polimorfonucleares por campo (X100).
La utilidad y validez de la coloración de Gram están directamente relacionadas con la
experiencia del observador. La inducción de la producción de esputo es un método útil para
los estudios de BK y de Pneumocystis jiroveci pero no ha probado ser útil para el estudio de
gérmenes comunes.
El esputo permite establecer el agente etiológico de la neumonía en 30 a 40% de los casos;
una coloración negativa para gérmenes puede sugerir la presencia de gérmenes atípicos, al
igual que la no identificación de cocos Gram positivos en racimo o de bacilos Gram
negativos es muy sugestiva de su ausencia, siendo estas dos observaciones muy útiles en el momento de definir la terapia inicial de la neumonía adquirida en la comunidad.
Exámenes generales:
en todo paciente se debe practicar un cuadro hemático; si hay factores de riesgo o signos
de severidad que indiquen la hospitalización, debe ordenarse adicionalmente glicemia, creatinina, BUN, sodio y potasio sérico; gases arteriales. Las pruebas de función hepática
pueden ser opcionales.
Líquidos corporales:
al menos tres hemocultivos de dos diferentes sitios de punción deben obtenerse en todo paciente hospitalizado por neumonía adquirida en la comunidad. Estudios previos han
demostrado que aproximadamente el 11% de estos pacientes tienen hemocultivos
positivos. En caso de sospecha clínica de infección en líquido cefalorraquídeo, líquido pleural
o líquido articular, se debe tomar muestra para coloración de Gram y cultivo.
Estudios serológicos:
Para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila no se
recomiendan en la rutina inicial, pero pueden ser importantes para la vigilancia
epidemiológica en caso de epidemias o cuando el paciente no responde al tratamiento con ß-lactámicos.
La presencia de aglutininas frías en un título mayor de 1:64 sugiere el diagnóstico de
infección por Mycoplasma pneumoniae con una sensibilidad del 30 al 60%. Los anticuerpos
IgM contra Mycoplasma pneumoniae se demoran al menos una semana en aparecer positivos, y persisten elevados por 2 a 12 meses. La respuesta serológica para Chlamydia y
Legionella puede tomar aún más tiempo; por lo tanto, estos exámenes no son útiles a la
hora de tomar decisiones terapéuticas.
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Determinación de antígenos:
Los antígenos urinarios para neumococo y legionella están aprobados como método diagnóstico, pero están limitados por el costo y porque no se sabe si cuando son positivos
se debe suspender el tratamiento empírico y dejar sólo un antibiótico específico.
El antígeno urinario para neumococo, aun después de iniciado tratamiento, tiene una
sensibilidad que va del 50 al 80% con especificidad de >90%.
El 80 a 90% de las neumonías por legionella son causadas por el serogrupo 1; el antígeno
urinario tiene una sensibilidad que oscila entre 70 y 90%, con especificidad de >99%.
El antígeno para el virus influenza tiene una sensibilidad de 50-70% y especificidad de
100%.
En caso de neumonía grave, se recomienda tomar antígenos urinarios para Pneumococcus y
Legionella.
Estudios invasivos (broncoscopia, lavado broncoalveolar, cepillados):
La broncoscopia es un método invasivo y costoso que es practicada por especialistas, por lo
cual no puede recomendarse en forma rutinaria. Expertos recomiendan que sea utilizada
solamente en pacientes que han sido admitidos en la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI), en
neumonías severas, en pacientes que no están respondiendo a la terapia antibiótica
establecida, o cuando se sospecha tuberculosis o Pneumocistis jiroveci y no se pueden obtener muestras adecuadas de esputo o continúa la sospecha a pesar de ser negativas.
La utilidad de la broncoscopia es variable dependiendo de la técnica y del germen
responsable de la infección. Los aspirados bronquiales obtenidos por el canal del
broncoscopio están contaminados por la flora de la cavidad oral; por lo tanto, no deben ser cultivados para búsqueda de anaerobios, y los resultados tienen las mismas limitaciones del
esputo. Para el estudio de bacterias comunes se recomienda el uso del lavado
broncoalveolar con cultivo cuantitativo o cepillados con catéter protegido siguiendo
protocolos ya establecidos.
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD Y DECISIÓN DE HOSPITALIZACIÓN
La más importante definición una vez hecho el diagnóstico de neumonía adquirida en la
comunidad es establecer la severidad de la enfermedad y dónde se va a realizar el manejo:
ambulatorio, intrahospitalario o en UCI. Se han desarrollado y validado algunos índices
(Curb. 65, índice de severidad de la neumonía-Fine) que permiten tomar una adecuada decisión y evitar hospitalizaciones o manejos ambulatorios inadecuados.
No hay un punto de corte que defina con certeza quién se debe hospitalizar y quién no;
para esto se debe tener en cuenta el índice de CURB-65 y los factores adicionales que se
han relacionado con evolución complicada y mortalidad (ver tablas). Sin embargo, estos criterios se deben complementar con el criterio clínico del médico responsable y otros
factores psicosociales como la posibilidad de cuidado y seguimiento adecuado en casa.
Estudios recientes muestran que en general el diagnóstico clínico es superior a la aplicación
de los índices de severidad (Seymann et al., 2008).
Cuando el médico tiene dudas sobre la hospitalización a pesar de no llenar los criterios
mencionados, se debe dejar en observación 24 a 48 horas.
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CURB-65
INDICE DE SEVERIDAD
British ThoracicSociety
CRITERIOS PUNTOS USO CLINICO
Confusión mental
Urea ( >30 mmol/l, 28 mg/dl)
Frecuencia respiratoria
(>30 /min)
HTA PAS 90 mm Hg
Edad > 65 años
1
1
1
1
1
CURB 0-1 = Considerar
manejo ambulatorio
mortalidad 1,5%
CURB 2 = Tratamiento hospitalario o supervisado
en casa
Mortalidad 9,2%
CURB ≥ 3 = Hospitalilzación. Mortalidad
22%
CURB ≥ 4 = considerar
manejo en UCI
FACTORES ADICIONALES AL CURB-65 QUE SE HAN RELACIONADO CON
EVOLUCIÓN COMPLICADA Y MORTALIDAD
Condiciones coexistentes
*EPOC. Bronquiectasias. Fibrosis quística
*Diabetes mellitus
*Falla renal crónica
*Falla cardíaca congestiva
*Enfermedad hepática crónica
*Alcoholismo y desnutrición
*Esplenectomía
*Uso inmunosupresores, esteroides
Signos y síntomas
*Temperatura > 38,3 oC
*Infección extrapulmonar (meningitis,
artritis)
Exámenes paraclínicos
*Leucocitos >30 x 109/L o <4 x 109/L
*Neutropenia (total neutrófilos <1 x 109)
*PaO2 < 50 mm Hg o PaCO2 >40 mm
Hg FIO2 21%
*Radiología: múltilobar, cavitación, derrame pleural
*Anemia (Hematocrito < 30%.
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Hemoglobina <9 g/dL)
*Sepsis o falla orgánica (acidosis
metabólica, PT o PTT prolongado,
trombocitopenia
Se deben hospitalizar los pacientes con CURB-65 de dos o más. Además, se debe
considerar la hospitalización en pacientes de bajo riesgo (CURB-65 1 ó 0) si tienen:
1. Complicaciones de la neumonía (por ejemplo: derrame pleural).
2. Descompensación de enfermedades de base (falla cardiaca, EPOC, diabetes mellitus).
3. Comorbilidades múltiples.
4. Limitaciones para el cuidado en casa.
Se deben hospitalizar en UCI los pacientes con shock séptico que requieren vasopresores, los pacientes en falla respiratoria y ventilación mecánica, y los que
tienen 3 ó más criterios menores para neumonía severa. Igualmente, se debe
considerar la admisión a UCI de los pacientes con CURB-65 mayor de 3.
Neumonía severa, definición ATS
Pacientes con TRES criterios menores o uno mayor:
Criterios menores Criterios mayores:
Presión arterial sistólica < /90 mm Hg que requiere
líquidos IV
Necesidad de
ventilación mecánica
Falla respiratoria aguda (PaO2/FiO2 <250)
Compromiso multilobar
Confusión mental/desorientación
Uremia (BUN >20mg/dl)
Leucopenia (<4.000 cel/mm3)
Trombocitopenia (Plaquetas <100.000 mm3) Hipotermia (Temperatura <36 °C )
Shock séptico (presión
arterial sistólica <90 mm Hg y diastólica
<60 mm Hg)
TRATAMIENTO
I. Consideraciones generales
1. No hay una guía que permita definir con certeza absoluta si el paciente se debe hospita-
lizar. La decisión se debe tomar de acuerdo con los criterios mencionados y el criterio
médico. Cuando el médico considera que el paciente se debe hospitalizar a pesar de no llenar los criterios mencionados, se debe dejar en observación al menos por 24 a 48
horas.
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2. La selección del antibiótico generalmente tiene que ser empírica, pues no se tienen
resultados de cultivos y con frecuencia el Gram de esputo no está disponible o no es diagnóstico.
3. La demora en el inicio del antibiótico por más de 4 a 8 horas se ha asociado con mayor
mortalidad. No se debe retardar por esperar resultados de laboratorio o toma de
cultivos.
4. Los pacientes que no requieren hospitalización deben recibir la primera dosis del anti-
biótico antes de salir de urgencias.
5. En el momento de dar la salida:
• Confirme que el diagnóstico en la historia es neumonía.
• Imprima o escriba y entregue las recomendaciones de cuidados en casa, explique
claramente al paciente la importancia del tratamiento antibiótico, las señales de
alarma y la necesidad de control médico y radiológico.
II. Selección del antibiótico inicial, empírico:
en la práctica clínica la mayoría de los casos requiere un tratamiento inicial escogido en
forma empírica. Las recomendaciones se basan en estudios que muestran que los gérmenes causantes de la neumonía se relacionan con las características del paciente (factores de
riesgo), con la severidad de la enfermedad, con la presencia de situaciones especiales.
Para definir el tratamiento antibiótico se clasifican los pacientes de acuerdo con la severidad
de la enfermedad, la presencia o ausencia de comorbilidades y de factores que aumenten el
riesgo de gérmenes no usuales, en cuyo caso se deben cubrir los gérmenes esperados.
1. Pacientes para tratamiento ambulatorio.
2. Pacientes para tratamiento intrahospitalario en salas.
3. Pacientes que se deben hospitalizar en UCI.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE TENER GÉRMENES NO USUALES
Bacilos Gram Negativos Enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o
hepática crónica, diabetes, alcoholismo,
malignidad, esplenectomía, o uso de
inmunosupresores o antibióticos en los tres
meses anteriores
Pseudomona Aeruginosa Daño estructural del pulmón (bronquiectasias, atelectasias)
Corticoides (prednisolona >10 mg/día)
Antibióticos amplio espectro >7 días en el
último mes
Desnutrición
Neumococo resistente Edad >65 años
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ß-lactámicos en el último mes
Alcoholismo
Inmunosupresión (incluso esteroides)
Múltiples comorbilidades
Pacientes de bajo riesgo, neumonía no severa, para manejo ambulatorio:
I. Neumonía no severa, sanos, no han tomado antibióticos en los tres meses previos.
• Preferencia: macrólido (claritromicina), o amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, o
eritromicina 500 mg cada 6 horas (BTS).
• Alternativa: doxiciclina.
II. Neumonía no severa con historia de enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o hepática crónica; diabetes; alcoholismo; malignidad; esplenectomía; o uso de inmunosupresores
o antibióticos en los tres meses anteriores:
• Quinolona respiratoria: moxifloxacino, levofloxacino, o
• ß-lactámico (amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, cefuroxima) más macrólido
(claritromicina, eritromicina).
Pacientes hospitalizados que no requieren UCI:
I. Pacientes para manejo hospitalizados en salas, no UCI:
• Quinolona respiratoria: moxifloxacino, levofloxacino, o ß-lactámico (cefuroxima,
ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) más macrólido (claritromicina, eritromicina).
Pacientes con neumonía severa, requieren admisión en UCI
I. Sin riesgo para pseudomona:
• ß-lactámico (cefuroxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) más quinolona
respiratoria o más macrólido (azitromicina, claritromicina).
II. Con riesgo para pseudomona:
• ß-lactámico antipseudomona (piperazilina/tazobactan, cefepime, meropenem,
imipenem) más ciprofloxacina o levofloxacina, o:
a. más aminoglucósido + azitromicina, o
b. más aminoglucósido + fluoroquinolona antineumococo
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Dosis usual en adultos, con función renal normal
ß-lactámicos: cefuroxima oral 500 mg cada 12 horas; si es necesario, 1,5 gramos cada 8
horas IV
Ceftriaxona 2 gr cada 24 horas IV
Ampicilina/sulbactam oral 375 mg cada 8 horas; si es necesario, 1,5 a 3 gramos cada 6
horas IV
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Antipseudomona: piperazilina/tazobactam 4,5 gramos cada 6 horas IV
Cefepime 1 a 2 gr cada 12 horas IV
Macrólido: claritromicina 500 mg cada 12 horas IV; azitromicina 500 mg/día VO
Qunolonas: ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas VO; si es necesario 400 mg cada 12
horas IV
Quinolona anti neumococo: moxifloxacina 400 mg/día VO o si es necesario; IV;
levofloxacina 500 mg/día VO, para uso en UCI 750 mg IV día.
III. Tratamiento etiológico:
La selección del antibiótico cuando el agente causal es conocido estará de
acuerdo con las sensibilidades establecidas previamente en el centro médico u hospital; de no tener estos estudios, existen guías de manejo antibiótico basadas
en investigaciones internacionales que establecen los medicamentos de primera
y segunda elección en cada germen determinado.
COMPLICACIONES
• Choque séptico 24%
• Arritmias 22%
• Ventilación mecánica 18%
• ICC 11,3% • CID 9%
• Insuficiencia renal 2,7%
• SDRA 2,5%
• IAM • Derrame paraneumónico, empiema y absceso 8%
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Elaboró: PATRICIA VARGASRevisó: Aprobó: Imprimió: Lourdes M. Avendaño de Parrado - 10/26/2015 4:25:06 PMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
GUIAS MEDICAS HOSPITALIZACION 10AS CAUSAS
MANEJO DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN
PACIENTES INMUNOCOMPETENTES
HOS.GMEHO.009U
HOSPITALIZACIÓN (UF)Versión: 2
Elaborado
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