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SHOCK PRIMERA PARTE -GENERALIDADES

CLASE PARA ALUMNOS DEL 5° AÑO DE LA CARRERA DE MEDICINA – FACUL.TAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO –UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – MATERIA: CLÍNICA QUIRÚRGICA

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

Jefe de Guardia de Cirugía del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez

CIRUJANO GENERAL – ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

SHOCK PRIMERA PARTE - GENERALIDADES

CLASE PARA ALUMNOS DEL 5° AÑO DE LA CARRERA DE MEDICINA – FACUL.TAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO – UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – MATERIA: CLÍNICA QUIRÚRGICA

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<Jefe de Guardia de Cirugía del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez

ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

SHOCKLA SIGUIENTE PRESENTACIÓN ESTA DIRIGIDA A ALUMNOS DEL 5° AÑO DE LA CARRERA DE MEDICINA, CÁTEDRA DE CLÍNICA

QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO, UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO, Y TRATA DE



ROSARIO, UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO, Y TRATA DE RESUMIR LOS PRINCIPALES CONCEPTOS DE UN TEMA TAN

AMPLIO Y COMPLEJO COMO ES “EL SHOCK”, UN VERDADERO “SÍNDROME”, QUE PUEDE PRESENTARSE EN LA EVOLUCIÓN DE

DIVERSAS PATOLOGÍAS, DE DISTINTAS MANERAS Y TERMINAR CON LA VIDA DE UN PACIENTE.

SHOCKEL ABORDAJE AL ESTUDIO DEL “SHOCK” PUEDE HACERSE

DESDE DIFERENTES LUGARES Y DESDE DIVERSAS MIRADAS (TERAPISTAS,

INTERNISTAS, FISIÓLOGOS, FARMACÓLOGOS, CIRUJANOS, ENTRE OTROS) Y LOS CONTENIDOS A LOS QUE UN ALUMNO UNIVERSITARIO PUEDE ACCEDER SON REALMENTE

DEMASIADOS, TANTO EN CANTIDAD, COMO ASÍ TAMBIÉN EN LA MAGNITUD Y PROFUNDIDAD DE INFORMACIÓN QUE BRINDAN. POR ELLO ESTA “CLASE”, INTENTA PRESENTAR EN FORMA LO MAS ORDENADA Y

Continuación



ESTA “CLASE”, INTENTA PRESENTAR EN FORMA LO MAS ORDENADA Y DIDÁCTICA POSIBLE, LOS ELEMENTOS BÁSICOS DE ESTA PATOLOGÍA,

DEMASIADA COMPLEJA COMO PARA INTENTAR SER TOTALMENTE DESARROLLADA Y COMPRENDIDA EN UNA SOLA CLASE

Y EN EL CORTO TIEMPO QUE EL CURSADO DE LA MATERIA ABARCA.

SHOCKEL CONOCIMIENTO ACABADO, COMPLETO Y PRECISO DEL SHOCK

ES DIFÍCIL, PUES CAMBIA PERMANENTEMENTE GRACIAS A NUEVOS APORTES QUE DESDE LA FISIOLOGÍA, LA QUÍMICA Y OTRAS ÁREAS, PERMANENTEMENTE PERMITEN CONOCER MAS EN PROFUNDIDAD LA

VERDADERA FISIOPATOLOGÍA DEL CUADRO. ADEMÁS DEPENDERÁ DE LA ESPECIALIDAD DE CADA PROFESIONAL, PUES CADA UNO TENDRÁ SOLO

“UNA PARTE” DEL CONOCIMIENTO DE CADA UNO DE LOS PACIENTES

Continuación



“UNA PARTE” DEL CONOCIMIENTO DE CADA UNO DE LOS PACIENTES AFECTADOS DE LA PATOLOGÍA QUE LO LLEVO AL ESTADO DE SHOCK. LO

QUE SI ES SEGURO ES, QUE NO SEREMOS LOS CIRUJANOS LOS ESPECIALISTAS QUE MAS SABREMOS SOBRE EL MANEJO COMPLETO E

INTEGRADOR DEL PACIENTE CON UN ESTADO DE SHOCK,

DESDE ESE LUGAR, ES QUE ESTA DISEÑADA ESTA CLASE, QUE SINTETIZA ALGUNAS DE LAS QUE, A CRITERIO PERSONAL SON PRESENTACIONES, SITIOS WEB, TRABAJOS DE

REVISTAS CIENTÍFICAS Y PAPERS , CON CONTENIDOS ADECUADOS Y QUE HAN SIDO ADAPTADOS PARA UNA MEJOR COMPRENSIÓN DEL ALUMNO. A TODO ESE MATERIAL, HE SUMADO MI PROPIA EXPERIENCIA DE MAS DE 25 AÑOS TRABAJANDO EN UN HOSPITAL DE EMERGENCIAS Y CENTRO DE TRAUMA NIVEL I, EN DONDE ESTE CUADRO ES DE PRESENTACIÓN COTIDIANA Y EL CUAL ES

ABORDADO SIEMPRE DESDE LO MULTI E INTERDISCIPLINARIO. QUE QUEDE MUY CLARO QUE, UN CIRUJANO SOLO, SIN UN CENTRO QUE LO

SHOCK Continuación



QUE QUEDE MUY CLARO QUE, UN CIRUJANO SOLO, SIN UN CENTRO QUE LO RESPALDE (BUENOS PROFESIONALES EN EL A.E.P. – Área de Emergencias Primarias -,

ANESTESIÓLOGOS IDÓNEOS, SERVICIOS DE IMÁGENES Y DE APOYO – Hemoterapia, Laboratorio - QUIRÓFANOS CON EQUIPAMIENTO ADECUADO, PERSONAL ENTRENADO Y LO MAS IMPORTANTE,

UNA SALA DE CUIDADOS CRÍTICOS –U.T.I. – PREPARADA CON RECURSOS TÉCNICOS –Monitores, Fármacos, Respiradores de última generación-, Y PRINCIPALMENTE PERSONAL DE

ENFERMERÍA, Y MÉDICOS ENTRENADOS, NADA PODRÍA HACER.

HECHA ESTA INTRODUCCIÓN SE ENCARA EN LAS SIGUIENTES IMÁGENES LA PRESENTACIÓN DEL TEMA DESDE

ALGUNAS DEFINICIONES Y CONCEPTOS, CLASIFICACIONES, ETIOLOGÍAS, Y PRINCIPALMENTE LA FISIOPATOLOGÍA (Básica), Y LAS NOCIONES ( Solo eso, “nociones”) DE

SHOCK Continuación



FISIOPATOLOGÍA (Básica), Y LAS NOCIONES ( Solo eso, “nociones”) DE CÓMO ENCARAR EL TRATAMIENTO INICIAL DE PACIENTES

AFECTADOS POR ESTE CUADRO.*SE CITARAN ALGUNOS DE LOS TANTOS AUTORES CONSULTADOS A FIN DE QUE AQUEL ALUMNO QUE QUIERA O DESEE AMPLIAR EL

TEMA, PUEDA HACERLO.

SHOCK“EL CONOCIMIENTO ACABADO DE:

� LOS CAMBIOS QUE SE SUCEDEN A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIÓN, � LA FISIOPATOLOGÍA DE LOS EVENTOS A NIVEL CELULAR E HÍSTICO Y

� LOS CAMBIOS QUE SE IRÁN PRODUCIENDO EN LOS DISTINTOS ÓRGANOS Y SISTEMAS (S.N.C., Hígado. Sist. Esplácnico, Cardiovascular, Pulmonar, Hematológico, Renal),

SON LA LLAVE PARA QUE EL PROFESIONAL, PUEDA RECONOCER

Prof. Dr. Luis del Rio Diez - Jefe de Guardia de Cirugía del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez

SON LA LLAVE PARA QUE EL PROFESIONAL, PUEDA RECONOCER PRECOZMENTE LOS SÍNTOMAS Y LOS SIGNOS QUE EL PACIENTE DESARROLLARÁ EN EL TIEMPO. SOLO ASÍ PODRÁ SOSPECHAR Y

DIAGNOSTICAR UN ESTADO DE SHOCK E INSTALAR (AL INICIO EN FORMA TAL VEZ

EMPÍRICA O INTUITIVA) UNA TERAPÉUTICA PRECOZ, AGRESIVA Y EFECTIVA, ÚNICA MANERA DE DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DE ESTE SÍNDROME”

Prof. Dr. Luis del Rio Diez (2012)

SHOCKCAMBIOS QUE SE SUCEDEN A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIÓN

FISIOPATOLOGÍA DE LOS EVENTOS A NIVEL CELULAR E HÍSTICO

Prof. Dr. Luis del Rio Diez

FISIOPATOLOGÍA DE LOS EVENTOS A NIVEL CELULAR E HÍSTICO

CAMBIOS EN LOS DISTINTOS ÓRGANOS Y SISTEMAS

SHOCK�DEFINICIONES�FISIOPATOLOGÍA�CLASIFICACIONES� PARÁMETROS HEMODINÁMICAS� PARÁMETROS HEMODINÁMICAS� CRITERIOS – CONSENSOS� CLÍNICA� DIAGNOSTICO� GUÍAS DE TRATAMIENTO


SHOCKEN ESTA PRIMERA PARTE, SE ANALIZARAN LAS

GENERALIDADES DEL SÍNDROME, SU HISTORIA, LAS DISTINTAS DEFINICIONES Y CONCEPTOS QUE HA RECIBIDO Y SE HARÁ HINCAPIÉ EN SU FISIOPATOLOGÍA, EN LOS FENÓMENOS QUE HINCAPIÉ EN SU FISIOPATOLOGÍA, EN LOS FENÓMENOS QUE

SUCEDEN A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIÓN, EN LAS ALTERACIONES HISTICAS/TISULARES Y PRINCIPALMENTE EN

EL METABOLISMO DEL OXIGENO.


SHOCKDOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T.

Presentación del Dr. Alberto Legarto – S.A.T.I. / H.I. LA PLATA

Presentación Dr. Jaime Alvitez Izquierdo. UCIN - HNAA

Presentación Noemi Diaz Velasco. H.U. La princesa

Presentación del Dr. Aland Bisso

Guías del Manual “A.T.L.S.” – C.O.T. – A.C.Surgeons

Fundación Favaloro en www.fundaciónfavaloro.org

Presentación del Dr. Jorge Watanabe Noji

Presentación de la Dra. Katherine Lozano Peralta

SHOCKUN POCO DE

HISTORIA


HISTORIA

NO CABEN DUDAS QUE FUE DURANTE ALGUNAS DE LAS GUERRAS QUE EL ESTUDIO DE LO QUE HOY CONOCEMOS SOBRE EL SHOCK, FUE DESARROLLADO

- ANTES DE LA PRIMERA GUERRA MUNDIAL SOLO SE CONOCÍA LA INSUFICIENCIA CARDIOVASCULAR. EL FOCO ESTABA PUESTO SOBRE LA INFECCIÓN DE LAS HERIDAS Y LA

MUERTE PRECOZ ERA LA RESULTANTE. NO SE HABLABA DE RESUCITACIÓN.

- ES EN LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL QUE SE COMIENZA A INSTALAR EL FOCO EN LA REPLECIÓN VASCULAR, EN EL USO DE LOS COLOIDES Y HEMODERIVADOS Y ASÍ LA

Adaptado de JAIME ALVITEZ I - UCIN

SOBREVIDA AUMENTA.

-EN LA GUERRA DE COREA EL FOCO SE COLOCA EN LA INSUFICIENCIA RENAL DEVENIDA DE LA INADECUADA REPOSICIÓN VOLUMÉTRICA.

-ES EN LA GUERRA DE VIETNAM DONDE APARECE EL CONCEPTO DE PULMÓN DE SHOCK, Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto, PULMÓN HÚMEDO o PULMÓN DE DA-NANG.


Adaptado de Dr. Alberto Legarto – H.I. – S.A.T.I. – U.C.I.P. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

� EN 1973 NICOLÁS TILNEY DESCRIBE EL SÍNDROME CARACTERIZADO POR FALLA PROGRESIVA Y SECUENCIAL DE MÚLTIPLES ÓRGANOS EN

EL P.O.P. DE CIRUGÍAS DE AORTA.

�EN 1975 ARTHUR BAUE REALIZA UN ESTUDIO SOBRE AUTOPSIAS DE PACIENTES FALLECIDOS LUEGO DE REANIMACIONES PROLONGADAS.


�EN 1985 R.J. GORI DESCRIBE CUADROS DE FALLO ORGÁNICO EN PACIENTES CON Y SIN PATOLOGÍA INFECCIOSA. REPRODUCE

EXPERIMENTALMENTE AL INYECTAR ZYMOSAN INTRAPERITONEAL.

� 1991 - 1992: (ACCP/SCCM): SE DEFINEN LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE D.O.M. EN LA REUNIÓN DE CONSENSO.

Adaptado de Dres. Maribel Misas Menéndez, Aleyda Hernández Lara y Marcos D. Iraola Ferrer.

American College of Chest Physicians/Society of Critical Care

Medicine Consensus Conference Committee. Conference Committee.

Crit Care Med. 1992;20:864-874.

1ra Guerra mundialFalla circulatoria, shock hipovolemico

2da Guerra mundialGuerra Korea

Insuf. Renal post-traumatica

Guerra VietmanInsuf. Respiratoria Insuf. Respiratoria traumaticaInsuf. Respiratoria Insuf. Respiratoria postpost--traumáticatraumática

Los setentasindrome 70’s

1991Síndrome Disfunción OOrgánicargánica Múltiple

Adaptado de Dr. Alberto Legarto – H.I. – S.A.T.I. – U.C.I.P.

ALGUNOS CONCEPTOS SOBRE LO QUE HOY CONOCEMOS COMO “SHOCK”


SHOCKALGUNAS

DEFINICIONES


DEFINICIONES

Adaptado de Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SHOCK

ESTADO CRÍTICO QUE RESULTA DE LA INSUFICIENCIA DEL SISTEMA CIRCULATORIO PARA MANTENER LA


DEL SISTEMA CIRCULATORIO PARA MANTENER LA PERFUSIÓN A LOS TEJIDOS, DETERMINANDO

DISFUNCIÓN DE CÉLULAS Y ÓRGANOS EN FORMA PROGRESIVA E IRREVERSIBLE, A MENOS QUE SEA

CORREGIDO PRECOZMENTE.Adaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

SHOCKSHOCK

HIPOXIA TISULAR por por HIPOPERFUSIÓN CRITICA, , creándose una creándose una DEUDA DE DEUDA DE creándose una creándose una DEUDA DE DEUDA DE

OXIGENO OXIGENO que se correlaciona que se correlaciona con el grado de severidad y con el grado de severidad y

mortalidadmortalidad Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

DEFINICIÓN DE SHOCK EN “3” PALABRASDEFINICIÓN DE SHOCK EN “3” PALABRAS

INADECUADAINADECUADALA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Líquidos, Oxigeno, etc.), SINO QUE LA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Líquidos, Oxigeno, etc.), SINO QUE

MUCHAS VECES EL CONTENIDO ES “NORMAL”, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO ES UNA MUCHAS VECES EL CONTENIDO ES “NORMAL”, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO ES UNA INCAPACIDAD DE LAS CÉLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO. INCAPACIDAD DE LAS CÉLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO.

PERFUSIÓNPERFUSIÓNPERFUSIÓNPERFUSIÓN

TISULARTISULARTOMA EN CUENTA LOS SUCESOS QUE TRANSCURREN EN LOS DIFERENTES TEJIDOS Y PARÉNQUIMAS DE

LOS DIVERSOS ÓRGANOS Y SISTEMAS DEL CUERPO.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HACE REFERENCIA A COMO LLEGAN LOS NUTRIENTES (PRINCIPALMENTE OXIGENO) CON LA SANGRE A LAS CÉLULAS, Y EL PROCESO QUE SE DESARROLLA A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIÓN.

SHOCKFISIOPATOLOGÍA

DOCENTE: Prof. Dr. Luis del Rio Diez<JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO – SANTA FE - ARGENTINA

Aumento de la ACTIVIDAD SIMPÁTICA ocurre enrespuesta a la hipotensión y es mediada porBARO-RECEPTORES CAROTÍDEOS Y AÓRTICOS.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

RESPUESTA REFLEJA PRIMARIARESPUESTA REFLEJA PRIMARIA

BARO-RECEPTORES CAROTÍDEOS Y AÓRTICOS.

La SECRECIÓN DE CATECOLAMINAS causavasoconstricción, taquicardia, y aumento deldébito cardíaco.

Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA


RESPUESTA REFLEJA PRIMARIARESPUESTA REFLEJA PRIMARIA� De los RECEPTORES DE ESTIRAMIENTO en Venas cavas

y aurículas.� La DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN INTRA-AURICULAR,

durante la hipovolemia, da como resultado unadisminución del estímulo y disminuye la actividaddisminución del estímulo y disminuye la actividadeferente de estos receptores.

� Esto lleva a SECRECIÓN DE HORMONAANTIDIURÉTICA, vasoconstricción renal y laACTIVACIÓN DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA;produciéndose retención de sodio y agua.



LA PERFUSIÓN GLOBAL

TISULAR ES DETERMINADA

POR LA RESISTENCIA

VASCULAR SISTÉMICA VASCULAR SISTÉMICA (SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE - SVR)

Y EL DÉBITO CARDIACO (CARDIAC OUTPUT - CO).



SVRSVR estáestá relacionadarelacionada directamentedirectamente aa lala longitudlongituddeldel vasovaso yy lala viscosidadviscosidad dede lala sangresangre eeinversamenteinversamente alal diámetrodiámetro deldel vasovaso..

LaLa longitudlongitud deldel vasovaso yy lala viscosidadviscosidad dede lala sangresangreLaLa longitudlongitud deldel vasovaso yy lala viscosidadviscosidad dede lala sangresangresonson valoresvalores relativamenterelativamente fijos,fijos, mientrasmientras eleldiámetrodiámetro deldel vasovaso (una(una funciónfunción determinadadeterminadaporpor factoresfactores autonómicosautonómicos yy deldel endotelio)endotelio) eses eleldeterminantedeterminante másmás dinámicodinámico dede SVRSVR..



La resistencia vascular sistémica y débitocardíaco son conceptos clínicos importantes queayudan a distinguir entre diferentes formas deShock.

Aunque estas variables se puedan medirutilizando directamente un catéter en arteriapulmonar, la atención cuidadosa al examen físicoa menudo proporciona los indicios diagnósticoscruciales.


Adaptado de Dr. Alberto Legarto



Adaptado de Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T.

EL EJE SE CENTRA EN UN TRASTORNO DEL METABOLISMO DEL 02 (OXIGENO)

TRANSPORTE-DISPONIBILIDAD Vs CONSUMO DEUDA DE OXIGENO

Adaptado de Dr. Alberto Legarto Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Tomado del Dr. Aland Bisso


Tomado del Dr. Aland Bisso Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EL EJE SE CENTRA EN UNA“ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DEL 02”

TRANSPORTE-DISPONIBILIDADVs Vs

CONSUMO

DEUDA DE OXIGENOProf. Dr. Luis del Rio Diez

FISIOPATOLOGÍA

HIPOXIA CELULAR

Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada deoxígeno a las células.

La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismoanaerobio, teniendo como resultado aumento de laanaerobio, teniendo como resultado aumento de laproducción de ácido láctico (es decir, acidosis metabólicay producción reducida de adenosina trifosfato [ATP]).

El agotamiento de ATP reduce el sustrato para procesosmetabólicos dependientes de energía y tiene comoresultado disfunción de la membrana celular.


� La liberación de enzimas lisosomales puede contribuirtambién al daño de la membrana y proteólisis.

� El daño celular que afecta el órgano-específico o elendotelio vascular, puede ocurrir también con agentes

FISIOPATOLOGÍA

HIPOXIA CELULAR

endotelio vascular, puede ocurrir también con agentestales como endotoxinas, mediadores inflamatorios, ometabolitos radicales libres.

� Finalmente, si no revertido, estos procesos llevan a lamuerte de la célula y disfunción consecuente delórgano.


FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAA NIVEL CELULAR

–Salida de potasio y magnesio al extracelular, ingreso de sodio y agua al intracelular.intracelular.

–Acumulo de calcio intracelular.

–Glucólisis anaeróbica.

–Alteraciones de organelas intracelulares.Prof. Dr. Luis del Rio DiezAdaptado de la Dra. KATHERINE LOZANO PERALTA

Tomado del Dr. Aland Bisso Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Adaptado de Presentación Dr. E. Muñiz – U.N.T.


EL EJE PRINCIPAL DE TODOS LOS FENÓMENOS OBSERVADOS, SE CENTRA EN UNA

“ALTERACIÓN DEL METABOLISMO DEL 02”

TRANSPORTE-DISPONIBILIDADVs

CONSUMOTO2

PARA RECORDAR

CONSUMO

DEUDA DE OXIGENO


TO2

VO2DO2

PARA RECORDAR: UNA DEFINICIÓN DE SHOCK EN “3” PALABRAS

INADECUADALA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Líquidos, Oxigeno, etc.), SINO QUE

MUCHAS VECES EL CONTENIDO ES “NORMAL”, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO ES UNA INCAPACIDAD DE LAS CÉLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO.

PERFUSIÓNPERFUSIÓN

TISULAR TOMA EN CUENTA LOS SUCESOS QUE TRANSCURREN EN LOS DIFERENTES TEJIDOS Y PARÉNQUIMAS DE

LOS DIVERSOS ÓRGANOS Y SISTEMAS DEL CUERPO.Prof. Dr. Luis del Rio Diez

HACE REFERENCIA A COMO LLEGAN LOS NUTRIENTES (PRINCIPALMENTE OXIGENO) CON LA SANGRE A LAS CÉLULAS, Y EL PROCESO QUE SE DESARROLLA A NIVEL DE LA MICRO CIRCULACIÓN.

SHOCK GENERALIDADES PRIMERA PARTE

FINAL DE LA CLASEALGUNA DUDA?


BUENA VIDA PARA USTEDES!!!

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