Nutricin del paciente quirrgicoDra. Gabriela Charles Rodrguez.

Ciruga Plstica, Esttica, Reconstructiva, Maxilofacial y Quemados.Ciruga General.Mircoles 21 de Octubre del 2009.

GeneralidadesNutricin como terapia mdica. Resistencia a la enfermedad.Presente en 30-50% de hospitalizados.Clasificar pacientes individualmente.

Nutricin del paciente quirrgicowww.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

GeneralidadesDesnutricin calrico-protica predomina.

Aporte preoperatorio es esencial.Nutricin del paciente quirrgicowww.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Factor de prediccin ponderal 10% es limitado.20% significativo.30% serio.40% amenaza la vida.50% letal. Nutricin del paciente quirrgicowww.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Protenas Mucosa intestinal y Glutamina.Consumo versus prdidas funcionales.Funcin biolgica insistituible.

Nutricin del paciente quirrgicowww.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Evaluacin del estado nutricional Clnica: ms confiable.Medidas antropomtricas: Peso.Talla.Pliegue cutneo tricipital.Circunferencia del brazo: Activo y pasivo. Nutricin del paciente quirrgicowww.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html CMB= (CB- (0.314XPCT) /10Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Evaluacin del estado nutricional Mediciones bioqumicas:Capacidad de sntesis protica:Visceral: albmina.

Mediciones inmunolgicas:Marcadores.Nutricin del paciente quirrgicowww.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Evaluacin del estado nutricional Nutricin del paciente quirrgicoBrunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Ayuno breveAyuno prolongadoInanicinGluconeognesisglucogenlisisCetognesisCatabolismo musculoesqueltico.Ciclo de Cori Adaptacin.

Nutricin perioperatoria Morbimortalidad.

Desnutricin.

Deplecin.Nutricin del paciente quirrgicowww.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Contraindicaciones de apoyo nutricional Paciente hemodinmicamente inestable.

Paciente no recuperable.Nutricin del paciente quirrgicowww.escuela.med.puc.cl/publ/RCP/rcp_avanzada.htm Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Nutricin y dosis calrica Nutricin del paciente quirrgicoPrdida ponderal.20-25Kcal/kg. Mantenimiento.30-35Kcal/kg. Aumento de peso.35-40Kcal/kg. Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Alteraciones proticas Nutricin del paciente quirrgicoBrunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Sntesis CatabolismoSano en ayunoSano en reposo con alimentacin

Ciruga electiva

Sepsis/Dextrosa I.V.Sepsis/alimentacin

Relacin caloras no proticas: N Caloras procedentes de lpidos y dextrosa.

Almacenar un gramo de nitrgeno.

Nutricin del paciente quirrgicoBrunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

EstadoCal: NNormal300:1Ayuno120-180:1Hipercatabolismo80-100:1

Aporte nutricional Nutricin del paciente quirrgicoBrunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Caloras: 25-35/kg/dProticas: protenas.No proticas: lpidos y carbohidratos.

Protenas: 1-2.5g/kg/dAminocidos ( 4kcal)Grasas: 40%Lpidos (9kcal)Carbohidratos: 60%Dextrosa (4kcal)

Dosis calrica basal y patologa Nutricin del paciente quirrgicoBrunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Factor de estrs.PorcentajeCiruga electiva 10%Trauma 10 - 30% Sepsis 50 80% Quemaduras 100 200%

Requerimiento de energa diaria basal (BEE)Nutricin del paciente quirrgicoEcuacin de Harris-Benedict Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Factor de actividad.Factor de lesin.Postracin: 1.2 Cx mayor: 1.2Activo: 1.3 Fx: 1.35Infeccin: 1.2 a 1-6 Quemaduras: 1.5 a 2.1

Vas de aporte Parenteral:Total:Central.Parcial: Central.Perifrica. Enteral.Nutricin del paciente quirrgicowww.calibres-argentinos.com.ar/cinta.html www.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Nutricin parenteral Indicaciones:Contraindicacin de uso del tracto digestivo.Intestino de longitud insuficiente.Condicin mdica subyacente.Nutricin del paciente quirrgicowww.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Nutricin parenteral Contraindicaciones:Tracto digestivo viable.Emergencia.Estado de choque.Falla respiratoria.Postoperatorio inmediato.

Nutricin del paciente quirrgicowww.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

CarbohidratosLpidosProtenas>150% del GET>5 mg/kg/min>2 g/kg/da>2 g/kg/daCongestin del Sistema Retculo EndotelialHipertrigliceridemia si se altera su eliminacinAumento de la UreagnesisAlteracin de la funcin renal en presencia de dao renal previoDepsito de lpidos Hepatomegalia Colestasis Aumento de AST, ALT y FA.Alteracin de la fagocitosis y de la quimiotaxis de neutrfilosHiperglucemiaHiperinsulinemiaAumento del transporte intracelular de P y KAumento de la produccin de CO2 y la Ventilacin-minutoContribuye a la falla respiratoria en pacientes con reserva pulmonar limitadaVentilacin mecnica prolongadaComplicaciones de NPT Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Nutricin parenteral parcialPoco uso.Complementa la enteral.Cuando parenteral total se suspende.No ms de 10 das.No ms de 600 mosm.

ALTA tasa de flebitis.Nutricin del paciente quirrgicowww.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Nutricin Enteral Indicaciones:

Tracto digestivo funcional.Nutricin del paciente quirrgicowww.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Nutricin Enteral Contraindicaciones:Intolerancia a la frmula.Enteropatas por Gluten.Hipoperfusin.Diarrea.Nutricin del paciente quirrgicowww.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Nutricin Parenteral vs Enteral Ambas igualmente efectivas.Enteral menor costo y preserva tracto.Diferentes formas y tipos de nutrientes.Nutricin del paciente quirrgicowww.javeriana.edu.co/.../digestivo3ed.html Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Modificaciones en nutrientes Hepatopata:Disminuir lpidos.Neumopata:Disminuir Carbohidratos.Nefropata:Disminuir protenas.Nutricin del paciente quirrgicowww.flickr.com/photos/smileybonita/2795005621 Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Inmunonutrientes Glutamina.

Arginina.

Nucletidos.

Omega 3.Nutricin del paciente quirrgicowww.interniza.es/index.php?cPath=23&onFNsid=5 Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Complicaciones de la Desnutricin Nutricin del paciente quirrgicoCatabolismo msculo-esqueltico.Trastornos ventilatorios y lceras por presin. Disminucin de sntesis de colgeno.Retraso de la cicatrizacin.Catabolismo de Aminocidos.Hiperglicemia e hiperazoemia.Hipoalbuminemia.Edema.Catabolismo de inmunoglobulinas.Infecciones.Brunicardi, C., et al., Schwartz Principios de Ciruga, Mc Graw Hill, Nueva York; Octava edicin, 2005.

Conclusiones Nutricin del paciente quirrgicowww.interniza.es/index.php?cPath=23&onFNsid=5

G R A C I A S Nutricin del paciente quirrgico

CitratoAlfa-CetoglutaratoSuccinil-CoAOxalacetatoGlucgenoLpidosLpidosProtenasProtenasGlucosaAcido LcticoAcido PirvicoAcetil CoAGlicerolAcidos Grasos LibresCuerpos cetnicosAlaninaGlutaminaAcidos Grasos LibresCuerpos cetnicosSuccinil CoA SintetasaPiruvatodeshidrogenasaCiclo de KrebsTGPCoA TGOCoA CoA H2O 2H (NADH + H+)CO2 H2O CO2 H2O H2O CoA + GTPGDP + PiCitratosintetasaFosfofructocinasa2H (NADH + H+) (NADH + H+) 2H (FADH2) 2H

GLUCOSA180 g144 g360 g36 gGLUCOGENOLISIS75 gPROTEINAS 250 gAminocidos 250 gTRIGLICERIDOS170 gGlicerol 17 gLACTATO 36 g + ?Ciclo de CoriAcidos Grasos Libres 170 gCETOGENESIS40 gCETONAS60 gACIDOS GRASOS LIBRES130 gFlujo de Sustratos Durante Lesin Severa 24 h con prdida de 40 g de N2 urinarioGLUCONEOGENESIS

EJEMPLO DE APORTE PARENTERAL70 KG , CON FISTULA ILEAL, DEPLECION SEVERA (2% EN UNA SEMANA), FACTOR DE ESTRS 10%Objetivo NutricionalMantener el peso actualCal. no Proteicas/N 150 :1Dosis calrica 35 cal /kg/dProporcin L y D:L: 60% D: 40 %Dosis calrica basal 35 X 70 = 2450 calDosis por F. de estrs 2450 x 1.1= 2695 calRELACION 150 : 12695 /150 = 17.9 gr N60 % LIPIDOS2695 X 0.6 = 1617 cal40 % DEXTROSA2695 X 0.4 = 1078 cal

PROMEDEfectos de la desnutricin:

( ) Infeccionesa. Hipoalbuminemia

( ) Cicatrizacin b. Sntesis disminuida retardada de colgena

( ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosinaactina, troponina

( ) Postracind. Catabolismo de Inmunoglobulinas( ) Edemae. Catabolismo de AAEfectos de la desnutricin:

( d ) Infeccionesa. Hipoalbuminemia

( b ) Cicatrizacin b. Sntesis disminuida retardada de colgena

( e ) Hiperglucemia c. Catabolismo de miosinaactina, troponina

( c ) Inmovilizacind. Catabolismo de Inmunoglobulinas( a ) Edemae. Catabolismo de AA

PROMEDAlrededor de la mitad de pacientes, en cualquier rea de un hospital y en cualquier momento, tienen desnutricin.F o VEn el paciente quirrgico, aportar nutricin en el preoperatorio, al menos tres das antes, disminuye la morbimortalidad perioperatoria.F o VRelacin Caloras no proticas : Nitrgeno, se define como:a) La cantidad de caloras totales por aportarb) La cantidad de nitrgeno por aportarc) Las caloras necesarias para anabolizar 1 gr de Nd) El nitrgeno necesario para anabolizare) Las caloras necesarias para evitar catabolismo

Tracto digestivo utilizable contraindica el aporte de la nutricin parenteral.F o VPROMEDEfectos de la desnutricin:

a. Hipoalbuminemia( ) Infecciones

b. Catabolismo de miosina, actina ( ) Cicatrizacin retardada

c. Sntesis disminuida de colgena( ) Hiperglucemia

d. Catabolismo de Inmunoglobulinas ( ) Postracin

e. Catabolismo de AA ramificados ( ) Edema

RESPUESTAS V F C V(d)(c)(b)(e)(a)

EJEMPLO DE APORTE PARENTERAL70 KG , CON FISTULA ILEAL, DEPLECION SEVERA (2% EN UNA SEMANA), FACTOR DE ESTRS 10%Objetivo NutricionalMantener el peso actualCal. no Proteicas/N 150 :1Dosis calrica 35 cal /kg/dProporcin:l 60% d 40 %Dosis calrica basal 35 X 70 = 2450 calDosis por F. de estrs 2450 x 1.1= 2695 calRELACION 150 : 12695 /150 = 17.9 gr N60 - 70 % LIPIDOS2695 X 0.65 = 1752 cal30 - 40 % DEXTROSA2695 X 0.35 = 943 cal

*EN CIRCUNSTANCIAS NORMALES LA ALIMENTACION HOSPITALARIA NO SE CONSIDERA TERAPIA MDICA PERO CUANDO LA DIETA NORMAL ES INCAPAZ DE CUBRIR LOS REQUERIMIENTOS BASICOS, LA REPLECION SE VUELVE MUY IMPORTANTE EN EL TX INTEGRAL DE CADA PTE. *40 a 70 % de los pacientes en un rea de hospitalizacin, en cualquier momento, tienen desnutricin.

Predomina desnutricin de tipo marasmtico (caloricoproteica).

El aporte de nutricin preoperatoria durante 7 a 10 das disminuye morbilidad y mortalidad asociada a ciruga.

*40 a 70 % de los pacientes en un rea de hospitalizacin, en cualquier momento, tienen desnutricin.

Predomina desnutricin de tipo marasmtico (caloricoproteica).

El aporte de nutricin preoperatoria durante 7 a 10 das disminuye morbilidad y mortalidad asociada a ciruga.

*PERDIDA DE PESO COMO FACTOR DE PREDICCION: 10% limitado 20 significativo 30 serio 40 amenaza la vida y 50% letal

*La mucosa intestinal, el sistema inmune y el metabolismo renal requieren altas cantidades de glutamina. Las protenas cumplen con una funcin biolgica insustituible. Su consumo para la obtencin de energa corresponde a prdida de funciones especficas

*Capacidad de sntesis proteicaVisceral: prealbumina, transferrinaMuscular:antropometra, balance nitrogenado ndicesInmunidadCuenta de linfocitosRespuesta a antgenosMarcadores de inflamacin

Reserva orgnicaGrasa: antropometra, impedanciaMsculo: antropometra, fuerza

*Capacidad de sntesis proteicaVisceral: prealbumina, transferrinaMuscular:antropometra, balance nitrogenado ndicesInmunidadCuenta de linfocitosRespuesta a antgenosMarcadores de inflamacin

Reserva orgnicaGrasa: antropometra, impedanciaMsculo: antropometra, fuerza

**Objetivos:

Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.

Prevenir la desnutricin en el postoperatorio.

Prevenir la deplecin en estados hipercatablicos.

*Objetivos:

Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.

Prevenir la desnutricin en el postoperatorio.

Prevenir la deplecin en estados hipercatablicos.

*Prdida de peso20-25 Kcal/da

Mantenimiento 30-35 Kcal/da

Aumento de peso35-40 Kcal/da

*Objetivos:

Disminuir la morbimortalidad perioperatoria.

Prevenir la desnutricin en el postoperatorio.

Prevenir la deplecin en estados hipercatablicos.

*Cantidad de caloras procedentes lpidos y dextrosa usadas para almacenar un gramo de nitrgeno.

Caloras que no provienen de aminocidos.

Cantidad de combustible que requiere consumirse para que se sintetice protena a partir de un gramo de N2Cal no Proteicas : Nitrgeno

Normal:300:1Ayuno:120-180:1Hipercatabolismo:80-100:1

*Cantidad de caloras procedentes lpidos y dextrosa usadas para almacenar un gramo de nitrgeno.

Caloras que no provienen de aminocidos.

Cantidad de combustible que requiere consumirse para que se sintetice protena a partir de un gramo de N2Cal no Proteicas : Nitrgeno

Normal:300:1Ayuno:120-180:1Hipercatabolismo:80-100:1

*Cantidad de caloras procedentes lpidos y dextrosa usadas para almacenar un gramo de nitrgeno.

Caloras que no provienen de aminocidos.

Cantidad de combustible que requiere consumirse para que se sintetice protena a partir de un gramo de N2Cal no Proteicas : Nitrgeno

Normal:300:1Ayuno:120-180:1Hipercatabolismo:80-100:1

*Cantidad de caloras procedentes lpidos y dextrosa usadas para almacenar un gramo de nitrgeno.

Caloras que no provienen de aminocidos.

Cantidad de combustible que requiere consumirse para que se sintetice protena a partir de un gramo de N2Cal no Proteicas : Nitrgeno

Normal:300:1Ayuno:120-180:1Hipercatabolismo:80-100:1

*TOTAL :requerimiento completo

PARCIAL:requerimiento incompleto

Pueden complementarse entre s.

*Contraindicacin pre- o post-operatoria para usar el tracto digestivo.

Intestino de longitud insuficiente Para la absorcion de nutrientes (