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Bienvenidos! NosgustaríadarlelasgraciasporelegiraMariposaTherapyServicesparaserviciosdeterapiaasuhijo/a.Esnuestrametaproporcionarserviciosorientadosalafamiliaqueustedysufamiliamerecen.Sitienealgunapreguntaosugerenciasobreeltratamientoocualquierotroasuntoqueafecteasuhijodurantenuestrotiempojuntos,nodudeenllamaranuestraoficinaencualquiermomento. Encontrarálossiguientes6elementosadjuntos: 1.INFORMACIÓNDELSEGURO:Estodebesercompletadoydevueltoalaoficinaantesdecomenzarlosserviciosdeterapia.EstedocumentopermiteaMariposaTherapyServicesparacompletarladocumentaciónnecesariaparacompletarlafacturacióndeserviciosaDDDy/osuseguro.EsimportantequeustedsepayentiendaqueDDDrequierequeMariposaTherapyServicesfactureasuseguroprivadoprimeroantesdequeDDDreembolseaMariposaparalosserviciosdeterapia.DDDesconsideradocomoelpagadordeúltimorecurso.Porlotanto,esmuyimportanteparanosotrosyparaustedqueestaformaseacompletadaydevueltarápidamente. 2.DECLARACIÓNDECONFIDENCIALIDAD:Estodebeserfirmadoydevueltoalaoficinaantesdecomenzarlosserviciosdeterapia.Lasleyesfederaleshancambiadoconrespectoalaconfidencialidad.Esteformularioexplicaesoscambios.Porfavorleer,firmarydevolver. 3.CANCELACIÓN/PÓLIZADEAUSENCIA:Estodebeserfirmadoydevueltoalaoficinaantesdecomenzarlosserviciosdeterapia.Sitienealgunapregunta,porfavorllamealaoficina. 4.CORREOELECTRÓNICOYMENSAJESDETEXTO:Estodebesercompletadoydevueltoalaoficinaantesdecomenzarlosserviciosdeterapia.

MariposaTherapyServiceshatomadomedidasdeprotecciónrazonablesparaprotegerlaprivacidadyseguridaddelainformacióntransmitidaporsusempleadosycontratistas.Sinembargo,debidoalosriesgosdescritosanteriormente,MariposaTherapyServicesnopuedegarantizarlaseguridadyconfidencialidaddecomunicaciónporcorreoelectrónicoymensajedetextoynoseráresponsabledelarevelaciónindebidaquenoseacausadapormalaconductaintencional.MariposaTherapyServicesrecomiendaquecuandosetransmiteinformaciónaunempleadoocontratistaelectrónicamente,lainformaciónsemantengaalomínimonecesario,ej.elhorariodecitasyfechassolamente.MariposaTherapyServicestambiénrecomiendaqueeltextoycorreoselectrónicosseránborradosdespuésdeleeroenviarparaayudaraprotegersuprivacidad.Ensuconsentimientoalcorreoelectrónicoy/ocomunicacióndetexto,entiendequeustedesresponsabledeprotegersuaparatoelectrónicoconunacontraseñauotrosmediosdeacceso.MariposaTherapyServicesnoesresponsableporlaviolacióndelaconfidencialidadcausadasporunclienteodeuntercero. 5.LIBERACIÓNYPERMISODEGRABAR:Estodebesercompletadoydevueltoalaoficinaantesdecomenzarlosserviciosdeterapia.Grabacionesdevídeoyaudioseutilizanavecescomoayudaenelprocesodelaterapia,oparalapropiaopinióndelterapeutadeunaterapia,entrevista,osesióndepruebasenparticular.Cualquieradeestasgrabacionessepuedevercondiscreciónysóloseránvistosporelterapeutay/oelsupervisordelterapeutaenMariposa,ynoseránentregadosaotrapartesinsuconsentimientoadicionalporescrito.Mariposadebetenersupermisoporescritopararealizaryutilizarestasgrabacionesparaestosfines.


INFORMACIONDESEGURO

REQUERIDO

NombredelPaciente

Fechadenacimiento

Edad Sexo

Domicilio Cuidad Estado CódigoPostal

NúmerodeTeléfono

Correoelectrónico ElijaaquísiquiererecibirnoticiassobreMariposaynuestrosprogramasespeciales!

Nombredelpadre

Teléfonomóvil/trabajo

Diagnosis

NombredelaMadre

teléfonomóvil/trabajo

NombredelPediatra

REQUERIDO

PlandeSeguroPrimario Empleador

Titulardepóliza Fechadenacimiento

NumerodeGrupo Identificaciónonúmerodepóliza

Efectivo____/____/_____Sevence___/____/______

Teléfono

Mandarfacturasa:(domicilio)

Cuidad Estado CódigoPostal

SIESAPLICABLE:

PlandeSeguroSecundario Empleador

Titulardepóliza Fechadenacimiento

NumerodeGrupo Identificaciónonúmerodepóliza

Efectivo____/____/_____Sevence___/____/______

Teléfono

Mandarfacturasa:(domicilio)

Cuidad Estado CódigoPostal

LIBERACIÓNDEINFORMACIÓNMÉDICA

Porlopresenteautorizolaliberacióndelosregistrosmédicos,ocopiasdelosregistros,parasertransferidoaMariposaTherapyServices.TambiénautorizoaMariposaTherapyServicesparaliberarInformación,registros,ocopiasdelosregistros,pertenecientesal

diagnóstico,asícomo,tratamientosyexámenes,quehansidoproporcionados,amisproveedoresdesegurosymisotrasagenciasdecuidadodelasalud.

POLIZAFINANCIERAEntiendoyaceptoquesoyelresponsableysujetoalpagodetodosloscargosporlosserviciosprofesionalesprestadosporMariposaTherapyServicesypagarécualquiersumadebidaalademanda.Yoentiendoquelosformulariosdesolicituddesegurosesometeránamicompañíadeseguroscomounacuestióndeconveniencia.Entiendoyaceptoquesillegaasernecesarioretenerunaagenciadecobrodeabogadoy/oparalaobtencióndeloscargospendientes,sisepresentaonounademandaenmicuenta,voyaserresponsabledeloshonorariosdelabogadoy/oderecolecciónycostasjudiciales,ademásdelsaldopendiente.LospacientesautorizadosparalaterapiaporelDepartamentodeSeguridadEconómica,DivisióndeDiscapacidadesdelDesarrollodeArizona,nosonresponsablesdeloscargosporpago.

CANCELACIONESPorfavornotifiqueasuterapeutatanprontocomosepaquenoserácapazdemantenersucitaprogramada.MariposaTherapyServicesnorecibeningunacompensaciónporcitascanceladasoausenciasinaviso'.Siustedtiene2omáscancelacionesdentrode4semanasdeduración,o2omásausenciassinaviso,nosreservamoselderechodeterminarlosservicios.

ASIGNACIÓNDEBENEFICIOSSolicitoqueelpagoautorizadodebeneficiosdesegurosehagaenminombreaMariposaTherapyServices.Firma_________________________________ Fecha________________________


PrácticasHIPAA/Confidencialidad ESTEAVISODESCRIBECÓMOINFORMACIÓNDESALUDPUEDESERUSADA,REVELADA,YCOMOUSTEDPUEDETENERACCESOALAMISMA.ESTEAVISOESREQUERIDOPORLOSREGLAMENTOSDEPRIVACIDADCREADOSENRESULTADODELALEYHEALTHINSURANCEPORTABILITYANDACCOUNTABILITYACTOF1996(HIPAA).Porfavorrevisecuidadosamente. NUESTROCOMPROMISOCONSUPRIVACIDAD MariposaTherapyServicesentiendelaimportanciadeprotegerlainformacióndesaluddenuestrosclientes.RespetamoslanaturalezapersonaldesuPHIyestamosdedicadosamantenersuprivacidad.Estamosobligadosporleyamantenerlaconfidencialidaddesuinformacióndesaludyaproporcionaraustedlasiguienteinformaciónsobrenuestrasprácticasdeprivacidad. SUSDERECHOSCONRESPECTOASUINFORMACIÓNDESALUD LosregistrosdesaludydefacturaciónquemantenemossonpropiedadfísicadeMariposaTherapyServices.Lainformacióncontenidaenella,sinembargo,perteneceausted.Ustedtienederechoa:1.Solicitarunarestricciónsobreciertosusosydivulgacionesdesuinformacióndesaludentregandounasolicitudporescritoanuestraoficina.Ustedtieneelderechodesolicitarunarestriccióndeciertasdivulgacionesdesuplandesalud,siladivulgaciónespuramenteparallevaracabolasoperacionesdepagooasistenciamédicaylarestricciónsolicitadaesparalosserviciospagadosdesubolsillo. 2.Solicitarpermisoderevisaryrecibirunacopiadesuexpedientemédicoy/odefacturación--Ustedpuedeejercerestasolicitudporescritoalaoficina.

3.Apelarunrechazoalaccesoasuinformacióndesaludprotegidaexceptoenciertascircunstancias.4.Solicitarquesuexpedientemédicosearectificadoparacorregirinformaciónincompletaoincorrecta,entregandounasolicitudporescritoanuestraoficina.5.Presentarunadeclaracióndedesacuerdosiserechazasuenmienda,yexigirquelapeticióndemodificaciónycualquiernegaciónseincluyaentodaslasfuturasdivulgacionesdesuinformaciónmédicaprotegida. 6.Obteneruninformedelasdivulgacionesdesuinformacióndesaludsegúnseanecesarioparamantenerlaley,medianteunasolicitudporescritoanuestraoficina.Unalistanoincluiráusosinternosdeinformaciónparaeltratamiento,pagouoperaciones,lasrevelacioneshechasaustedopedidasporusted,oinformacióndadaafamiliaresoamigosenelcursodelaprestacióndeatención. 7.Solicitarquelacomunicacióndesuinformaciónmédicasehagapormediosalternosoenunlugaralternomediantelaentregadelasolicitudporescritoanuestraoficina.8.Revocarautorizaciónquesehizoanteriormenteparausarorevelarinformación,exceptolainformaciónmedidaoacciónqueyahayasidotomadaconunarevocaciónporescritoanuestraoficina. Sideseaejercercualquieradelosderechosantesmencionados,porfavor,póngaseencontactoconLisaLaforest,OficialdeSeguridad/PrivacidaddeMariposaTherapyServices,oDanielleLowe,oKristinBlanchard,propietariasdeMariposaenpersonaoporescrito,duranteelhorarionormal.Nosotrosleproporcionaremoslaasistenciaparaseguirlospasosparaejercersusderechos. Elusoyladivulgacióndesuinformacióndesaludenciertascircunstanciasespeciales: Lassiguientescircunstanciasnospuedenrequerirausarodivulgarsuinformacióndesalud:1.Paralasautoridadesdesaludpúblicayagenciasdesupervisiónqueestánautorizadasporlaleypararecibirinformación.2.Juiciosyprocedimientossimilaresenrespuestaaunaordenjudicialoadministrativa.3.Siesnecesariohacerloporunoficialdelaley.4.Cuandoseanecesarioparareduciroprevenirunaamenazagraveparasusaludyseguridadolasaludyseguridaddeotroindividuoodelpúblico.Sóloharemosdivulgaciónalapersonauorganizaciónquepuedaayudaraprevenirlaamenaza.5.Siustedesunmiembrodefuerzasmilitaresestadounidensesoextranjeras(incluyendoveteranos)ysiesrequeridoporlasautoridadesapropiadas.6.Aoficialesfederalesparalainteligenciayseguridadnacionalautorizadaporley.

7.Ainstitucionescorreccionalesoagentesdelaleysiustedesunpresoobajolacustodiadeunoficialdelaley.8.ParalaCompensacióndeTrabajadoresy/oprogramassimilares. Otrasrevelacionesyusos: NotificaciónAmenosqueseoponga,podemosusarorevelarsuinformacióndesaludprotegidaparanotificar,ayudaranotificaraunmiembrodelafamilia,representantepersonaluotrapersonaresponsabledesucuidado,acercadesuubicaciónydesuestadogeneral,osumuerte. ComunicaciónconlafamiliaUsandonuestromejorjuicio,sepuederevelaraunmiembrodelafamilia,otropariente,amigopersonal,ocualquierotrapersonaqueustedidentifique,informacióndesaludrelevantealaparticipacióndeesapersonaensucuidadooenelpagodesucuidado,siustednoseoponeoenunaemergencia. MercadeoUsosydivulgacionesdeinformaciónmédicaprotegidaconfinesdemercadeo,ylasrevelacionesqueconstituyenunaventadeinformacióndesaludprotegidarequierenautorización.MariposaTherapyServices,LLCnoutilizarásuinformaciónmédicaprotegidaparafinesdemercadeooderecaudacióndefondos,amenosqueindiqueenesteformulariosuspreferenciasderecibirmensajesdecorreoelectrónico.MariposanovaavenderocambiarsuPHIacualquierotraentidadparaelcomercioolagananciamonetaria. DerechoaunacopiadeesteavisoUstedtienederechoarecibirunacopiadelAvisodePrácticasdePrivacidad.Puedesolicitarunacopiadeesteavisoencualquiermomento. DerechoaPresentarUnaQuejaSiconsideraquesehanvioladosusderechosdeprivacidad,puedepresentarunaquejaanteMariposaTherapyServices,LLC.oconelSecretariodelDepartamentodeSaludyServiciosaHumanos.Mariposasecomprometeanotomarrepresaliasdeningúnmodocontracualquierpersonaquereporteunaviolación,participaenunainvestigacióndeunaviolación,odecualquierotramaneraejercesusderechosbajoestaregulación.TransmisionesElectrónicasMariposatomacadamedidarazonableparagarantizarlaseguridaddelastransmisioneselectrónicasquecontienenPHI.

ReglaMínimoNecesarioBajolaleyactual,losproveedoresdeatenciónmédicaqueutilizan,divulganosolicitanPHI,estánobligadosausar,divulgarosolicitarsólolacantidadmínimanecesariadeinformación.Enotraspalabras,lamenorcantidaddeinformaciónnecesariaparalograrelpropósitodelautilización,divulgaciónopetición. NotificacióndeIncumplimientoUstedtienederechoarecibirunanotificacióndeincumplimiento.Leavisaremossisuinformacióndesaludprotegidasinseguridadhasidoviolada.PodemosusarodivulgarsuPHIparaproporcionaranunciosqueseanlegalmenterequeridosdeaccesonoautorizadooladivulgacióndesuinformaciónmédica. Sitienealgunapreguntaacercadeesteavisodeprivacidad,porfavor,póngaseencontactocon: MariposaTherapyServices,LLC.Alaatenciónde:LisaLaforest-Privacidad/oficialdeseguridad 1WElliotRd.Suite109Tempe,[email protected] DespuésderevisarelAvisodePrácticasdePrivacidad,porfavor,firmeyescribalafechaenestapáginaydevuelvaalaoficinadeMariposaTherapyServices,LLC. PorestemedioreconozcoquesemehapresentadounacopiadeMariposaTherapyServices,LLC.AvisodePrácticasdePrivacidad. _____________________________________________________________________________Firmadelpadreotutor _____________________________________________________________________________Nombreimpresodelpadreotutor _____________________________________________________________________________Nombreimpresodelpaciente _____________________________________________________________________________Fecha

_______PorfavorfirmeconinicialesaquísiledapermisoaMariposademandarinformaciónenrelaciónconprogramasespecialesporcorreoelectrónico. ______PorfavorfirmeconinicialesaquísiseledapermisoaMariposaparautilizarsuinformaciónconfinescomercialesoderecaudacióndefondos.Aloptarpornofirmarconsusinicialesenestedocumento,estáoptandopornorecibirinformaciónenrelaciónalarecaudacióndefondosylacomercializacióndeMariposa. ‘

1WElliotRd,Suite109,Tempe,AZ85284|Phone480.374.4341

R9-10-1008.DerechosyResponsabilidadesdelPaciente

A.Unadministradorseasegurarádeque:1)Losrequisitosdelasubsección(B)ylosderechosdelpacienteenlasubsección(C)sepublicanvisiblementeenlasinstalaciones;2)Enelmomentodelaadmisión,unpacienteoelrepresentantedelpacienterecibeunacopiaporescritodelosrequisitosenlasubsección(B)ylosderechosdelpacienteenlasubsección(C);Y3)Laspolíticasyprocedimientosseestablecen,documentaneimplementanparaprotegerlasaludylaseguridaddeunpacientequeincluyen:

a)Cómoycuándounpacienteoelrepresentantedelpacienteesinformadodelosderechosdelpacienteenlasubsección(C);y

b)Cuandolosderechosdelpacientesepubliquensegúnlorequeridoenlasubsección(A)(1).

B.Eladministradorseasegurarádeque:1)Unpacienteestratadocondignidad,respetoyconsideración;2)Unpacientenoestásujetoa:

a)Abuso;b)Negligencia;c)Explotación;d)Coacción;e)Manipulación;f)Abusosexual;g)Agresiónsexual;h)ExceptolopermitidoenR9-10-1012(B),restricciónoreclusión;i)RepresaliasporpresentarunaquejaalDepartamentouotraentidad;oj)Apropiaciónindebidadepropiedadpersonalyprivadaporpartedeunmiembrodelpersonal,empleado,voluntariooestudiantedeuncentrodetratamientoambulatorio;Y

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3)Unpacienteoelrepresentantedelpaciente:

a)Exceptoenunaemergencia,consienteorechazaeltratamiento;b)Puededenegaroretirarelconsentimientoparaeltratamientoantesdequeseinicieeltratamiento;c)Exceptoenunaemergencia,seinformadealternativasaunmedicamentopsicotrópicooprocedimientoquirúrgicopropuestoylosriesgosasociadosyposiblescomplicacionesdeunmedicamentopsicotrópicooprocedimientoquirúrgicopropuesto;d)Seleinformadelosiguiente:

i)Lapolíticadelcentrodetratamientoambulatoriosobredirectivasdeatenciónmédica,yii)Elprocesodequejadelpaciente;

e)Consentimientosafotografíasdelpacienteantesdequeunpacienteseafotografiado,exceptoqueunpacientepuedeserfotografiadocuandoseaadmitidoenuncentrodetratamientoambulatorioparafinesidentificativosyadministrativos;Y

i)Salvoquelaleylopermita,proporcionaconsentimientoporescritoparaladivulgacióndeinformaciónenlossiguientesdocumentos:(1)Registromédicoo(2)registrosfinancieros.

C.Unpacientetienelossiguientesderechos:1)Noserdiscriminadopormotivosderaza,origennacional,religión,género,orientaciónsexual,edad,discapacidad,estadocivilodiagnóstico;2)Recibiruntratamientoqueapoyeyrespetelaindividualidad,laselecciones,lasfortalezasylashabilidadesdelpaciente;3)Recibirprivacidadeneltratamientoycuidadodelasnecesidadespersonales;4)Revisar,previasolicitudporescrito,lospropiosantecedentesmédicosdelpacientedeacuerdoconlosartículosdeatenciónmédicaa12-2293,12-2294y12-2294.01;5)Recibirunareferenciaaotrainstitucióndeatenciónmédicasielcentrodetratamientoambulatorionoestáautorizadoonopuedeproporcionarserviciosdesaludfísicaoserviciosdesaludconductualquenecesitaelpaciente;6)Participarohacerqueelrepresentantedelpacienteparticipeeneldesarrolloodecisionesrelativasaltratamiento;7)Participaronegarseaparticipareninvestigacionesotratamientosexperimentales;Y8)Recibirasistenciadeunmiembrodelafamilia,elrepresentantedelpacienteuotrapersonaenlacomprensión,protecciónoejerciciodelosderechosdelpaciente.

_____________________________________________________________________________Firmadelpadreotutor _____________________________________________________________________________Nombreimpresodelpadreotutor _____________________________________________________________________________Nombreimpresodelpaciente _____________________________________________________________________________Fecha


PólizadeCancelaciónyAusencia(No-Show)

Unaasociaciónsólidaentreelterapeutaylafamiliapuedecrearbeneficiospositivosparaelniño.Uncompromisototalconelprocesoterapéuticoesnecesarioparaqueelniñorecibaestosbeneficios.LosterapeutasdeMariposaTherapyServicesprometenrespetarestecompromisoatodoslosniñosquetratan.Pedimosquelasfamiliastambiénreconozcanlaimportanciadehacersuparteparaestarpresenteentodaslassesionesdeterapia. Unacitadeterapiadesuhijoeselequivalenteaunacitaconelmédicoynodebesercanceladoporrazonesnorelacionadasconenfermedades,emergenciasfamiliaresovacacionesfamiliaresprevistas. Entendemosqueestascircunstanciassurgenyhacenecesarioposponerlosserviciosdeterapia.Nuestrosterapeutasharántodoloposibleparareemplazarlafaltaconunasesiónenestascircunstancias.Siesnecesariocancelarlaterapiadebidoaunaenfermedadoemergencia,porfavornotifiqueasuterapeutatanprontocomosepaquenoserácapazdemantenersucitaprogramada. Unacitaenlaclínicaseconsideraunaausencia/’no-show'sielpacientenoasistealacitadeterapiaprogramadaynollamaparacancelarlasesión. Unacitadeterapiaenelhogarseconsideraun'no-show'sielterapeutallegaalahoraprogramadaylafamilianoestáencasa,norespondealapuerta,oesincapazdeparticiparenlasesióndeterapiaporcualquiermotivoynohallamadoalterapeutaparacancelarlacita. Tengaencuentaquenosreservamoselderechodesuspenderlosserviciossihay2omáscancelacioneso2omásausencias/’noshows’dentrodeunperíodode4semanas. MariposaTherapyServicesvaloralarelaciónquetenemosconsufamiliaycreemosquelaadhesiónaestapolíticafortaleceráesarelaciónycrearunaexperienciaterapéutica

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positivaparasuhijo.Porfavor,póngaseencontactoconnuestraDirectoradeClínica,LeslieKwasnylkwasny@mariposatherapyservices.comsitienealgunapreguntaadicional. PorestemedioreconozcoquesemehapresentadoPolizadeCancelacionyAusencia(No-Show)deMariposaTherapyServices,Inc.Heleídoesteavisoyentenderlostérminos. ________________________________________________________________Firmadelpadre/tutorFecha __________________________________________Nombredelpadre __________________________________________Nombredelniño


EXENCIÓNDECORREOELECTRÓNICOYMENSAJEDETEXTO

FormulariodeConsentimientodelCliente Yo,__________________________________________,entIendoquelatransmisióndeinformacióndesaludprotegida(PHI)porcorreoelectrónicoomensajesdetextosincifrarysingarantíatieneunaseriederiesgosquedebenconsiderarseantesdetomarunadecisiónfinalconrespectoasuuso.Estosincluyen,peronoselimitana:

1. Lossistemasdecorreoelectrónicoynúmerosdeteléfonoutilizadosporusted,elclienteyelempleadoocontratistadeMariposaTherapyServicespuedenestarnoequipadoscondispositivosdeencriptaciónofirewall,etc.Porlotanto,nohaymaneradegarantizarlaconfidencialidadencadaextremodelacomunicación.

2. Losmensajesdetextoycorreoelectrónicopuedencircular,avanzanysealmacenanenarchivoselectrónicos.

3. Losmensajesdetextoydecorreoelectrónicosepuedendifundirdeinmediatoatodoelmundoypuedenserrecibidospormuchosdestinatariosdeseadosynodeseados.

4. Losremitentespuedenfácilmentemandarunmensajedetextoocorreoelectrónicoaunadirecciónincorrecta.

5. Losmensajesdetextosonmásfácilesdefalsificarquelosdocumentosescritosamanoofirmados.

6. Puedenexistircopiasdeseguridadinclusodespuésderemitentey/odestinatariohanborradosuscopias.

7. Losmensajesdetextoycorreoelectrónicosinseguridadpuedenserinterceptados,enviadosoutilizadossindetecciónoautorización.

8. Correoelectrónicoymensajesdetextosepuedenutilizarcomopruebaenlostribunalesyestánsujetosaunacitaciónenelcasodeprocesosjudiciales.

9. Losmensajesdetextoydecorreoelectrónicosepuedenperderenlatransmisión.10. Latransmisiónoelrecibodemensajesdetextoycorreoselectrónicosaun

dispositivomóvil,comounteléfonointeligenteotableta,planteaunriesgoadicionaldebidoaquetalesdispositivosmóvilesestánamenudoperdidosorobados.Sele

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recomiendautilizarprotecciónconcontraseñaybloqueoautomáticoencualquierdispositivomóvilenelqueseenvíaorecibeinformacióndeMariposaTherapyServices.

MariposaTherapyServiceshatomadomedidasdeprotecciónrazonablesparaprotegerlaprivacidadyseguridaddelainformacióntransmitidaporsusempleadosycontratistas.Sinembargo,debidoalosriesgosdescritosanteriormente,MariposaTherapyServicesnopuedegarantizarlaseguridadyconfidencialidaddelcorreoelectrónicoymensajedetextocomunicaciónynoseráresponsabledeladivulgaciónindebidaquenoescausadopornuestramalaconductaintencional.MariposaTherapyServicesrecomiendaquealtransmitirelectrónicamentelainformaciónaunempleadoocontratista,lainformaciónsemantengaenlomínimonecesario,esdecir,elhorariodecitasyfechassolamente.MariposaTherapyServicestambiénrecomiendaqueeltextoycorreoselectrónicosseránborradosdespuésdeleeroenviarlosparaayudaraprotegersuprivacidad.Ensuconsentimientoalcorreoelectrónicoy/ocomunicacióndetexto,seentiendequeustedesresponsabledeprotegersudispositivoelectrónicoconunacontraseñauotrosmediosdeacceso.MariposaTherapyServicesnoesresponsableporviolacióndelaconfidencialidadcausadasporunclienteodeuntercero. RECONOCIMIENTOYACUERDO Yoreconozcoqueheleídoyentendidoesteformulariodeconsentimiento.Alfirmaresteformulariodeconsentimiento,autorizoexpresamenteMariposaTherapyServices,ysusempleadosycontratistas,acomunicarseconmigoporcorreoelectrónicoy/omensajedetexto.EntiendolosriesgostalcomoseindicaarribayrenuncioacualquierytodaslasreclamacionesquepuedansurgirencontradeMariposaTherapyServicesresultantesdelusoomalusodelcorreoelectrónicoomensajesdetextosinseguridadysincifrar.Entiendoquetengoelderechoadelimitarporescritocualquierinformaciónquenoquieroenviadoporcorreoelectrónicoomensajedetexto.Tambiénentiendoestarenunciaesvoluntariayquepuedorevocarmiconsentimiento,ensutotalidadoenparte,encualquiermomentomediantenotificaciónescritaaMariposaTherapyServices. Firma:__________________________________Fecha:______________


NOMBREDELCLIENTE:_______________________________________Mimétodopreferidodecontactoes:(Marquetodoloquecorresponda)_____Teléfono_____CorreoElectrónico_____MensajedeVoz _____Mensajesdetexto(cuandorecibamensaje,porfavorresponda) Direccióndecorreo(s)electrónico(s)autorizadosparalatransmisióndemensajessinseguridadynocifrados: Númerodeteléfono(s)autorizadosparalatransmisióndemensajesdetextosinseguridadynocifrados: PORFAVORAVISEPORESCRITOSIUSTEDDESEAYANORECIBIRCORREOELECTRÓNICOOMENSAJESDETEXTOALASCUENTASYNÚMEROSINDICADOSANTERIORMENTE.ESSURESPONSABILIDADNOTIFICARAMARIPOSATHERAPYSERVICESDECUALQUIERCAMBIOENDIRECCIONESDECORREOELECTRÓNICOONÚMEROSDETELÉFONO.

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LiberaciónyPermisoParaGrabarSesiones Grabacionesdevideoyaudioseutilizanavecescomoayudaenelprocesodelaterapia,oparalapropiaopinióndelterapeutadeunaterapia,entrevistaosesióndepruebasenparticular.Cualquieradeestasgrabacionessepuedevercondiscreciónysóloseránvistosporelterapeutay/oelsupervisordelterapeutaenMariposa,ynoseránentregadosaotrapartesinsuconsentimientoporescritoadicional.Mariposadebetenersupermisoporescritopararealizaryutilizarestasgrabacionesparaestosfines.Todosestosmaterialessemantendránenunlugarseguro,ydestruirlostanprontocomoyanosonnecesarios. Porlotanto,lepedimosqueleayfirmelosiguiente: Yo,___________________________________consentimientoalagrabacióndesesionesdeterapia___________________________paralosfinesdescritosanteriormente.Estagrabaciónpodría

hacersemediantevídeoy/ograbacióndeaudiooporcualquierotromedio.Elpropósitoyelvalordelagrabaciónhansidoplenamenteexplicadosamí,yyolibreyvoluntariamente

doyconsentimientodeestagrabación.

Esteconsentimientosedaenloquerespectaalosserviciosprofesionalesofrecidosporelterapeutaquesemencionaacontinuación.Estoydeacuerdoenquenohayrecompensaeconómicaporelusodelasgrabaciones.Yoentiendoquenoserécastigadodeninguna

manerasinodeseoqueunasesiónenparticularseagrabada.Yoentiendoquepuedopedirquelagrabaciónseapagueoseborreencualquiermomentodurantemissesiones.Puedosolicitarverlagrabaciónconelterapeuta.Además,entiendoqueentoncespuedopedirquelagrabaciónseadestruida.Sidecidotomarestadecisión,deboentregarunadeclaraciónescritaaesteefectoaelterapeutadentrodelos5díassiguientesdeverlagrabación.

Doymipermisoaelterapeutamencionadoparautilizarlasgrabacionesde

_______________________________parasupropiousoconfidencialyconfinesprofesionales.Yoentiendoqueelterapeutabajolaobligacióndelasleyesestatalesyporlasnormas

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profesionalessobrelaprivacidaddelosclientes.Porlopresente,renuncioamisderechosacualquierytodoslosinteresesquepuedatenerenlasgrabaciones.

Estoydeacuerdoenpermitirqueelterapeutaseaelúnicopropietariodetodoslosderechosdeestasgrabacionesparatodoslosfinesdescritosanteriormente.

_____________________________________________________________________________Firmadelcliente(oelpadre/tutor)Fecha ________________________________________________Nombreescrito Yo,el/laterapeuta,hediscutidolosproblemasanteriormentedescritosconelcliente(y/osupadreotutor).Misobservacionesdecomportamientoylasrespuestasdeestapersonamedanningunarazónparacreerqueestapersonanoesplenamentecompetenteparadarelconsentimientoinformadoydispuesto. ______________________________________________________FirmadelterapeutaFecha

•Copiaaceptadoporelcliente•copiaquesemantieneporelterapeuta

Estosetratadeunahistoriaclínicadelpacienteestrictamenteconfidencial.Nuevadivulgaciónotransferenciaestáexpresamenteprohibidoporlaley.

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