1. tvp asociada a cvc 2. duración del tratamiento ... · (hepática). inició nueva línea de...

1. TVP asociada a CVC 2. Duración del tratamiento anticoagulante

en TEV asociado a cáncer 3. Profilaxis 4. Cribado neoplasia oculta

Paciente de 53 años, sin antecedentes personales de interés. Diagnosticada recientemente de adenocarcinoma de mama con afectación ganglionar.

Es intervenida mediante tumorectomía + linfadenectomía.

Para el inicio de tratamiento quimioterápico adyuvante se decide colocar un port-a-cath.

PREGUNTA 1

¿Recomendaría algún tipo de profilaxis farmacológica para la prevención de trombosis asociada a catéter?

1. Sí, con HBPM

2. Sí, con AAS

3. Sí, con rivaroxabán

4. Solamente si el catéter fuera un PICC

5. No indicaría profilaxis farmacológica

TVP-CVC

Akl EA, et al. Chochrane Database Syst Rev 2014; 10: CD006468.

Debourdeau P, et al. J Thromb Haemost 2013; 11: 71-80.

Un mes más tarde, consulta por tumefacción cervical y aumento de volumen proximal de la ESD. Se observa circulación venosa colateral en región pectoral. Se realiza eco-doppler que confirma la presencia de TVP subclavia y axilar asociada al catéter. Ausencia de signos de infección. No clínica respiratoria. El catéter es funcional.

PREGUNTA 2

¿Qué tratamiento inicial indicaría?

1. HBPM a dosis profilácticas

2. HBPM a dosis terapéuticas + retirada del PAC

3. HBPM a dosis terapéuticas

4. ACODs

5. Trombolisis

TVP-CVC

Si el catéter no fuera funcional…

PREGUNTA 3

¿Cuándo indicaría su retirada?

1. Inmediatamente

2. Tras 5-7 días de anticoagulación

3. Al completar 1 mes de anticoagulación

4. Al completar 3 meses de anticoagulación

5. ¿Retirar? ¡con lo que cuesta un catéter!

TVP-CVC


• There are no reliable data permitting determination of the optimal timing between CVC withdrawal and initiation of anticoagulant therapy, or the optimal duration of anticoagulant treatment after catheter removal…

• …CVC removal is associated with the theoretical concern of thromboembolism on catheter withdrawal


Tras completar 3 meses de tratamiento anticoagulante, se constata resolución ecográfica de las imágenes de TVP. La paciente continúa tratamiento quimioterápico a través del PAC.

PREGUNTA 4

¿Cuál sería su recomendación?

1. Suspender la HBPM

2. Sustituir la HBPM por AAS

3. Reducir la dosis de HBPM

4. Continuar con HBPM a dosis plenas

5. Sustituir la HBPM por un ACOD

TVP-CVC

Algunas reflexiones/factores a considerar acerca de la duración del tratamiento anticoagulante de los CVC:

• La trombosis ha sido provocada por el CVC

• El riesgo de recurrencia será alto mientras el CVC continúe insertado

• Pacientes con TVP-CVC previa tienen riesgo alto de nueva trombosis si se coloca un nuevo catéter tras suspender la anticoagulación

• Una vez que el CVC ha sido retirado y se han cumplido al menos 3 meses de anticoagulación, los pacientes con TVP-CVC tiene un riesgo bajo de recurrencia (puesto que el episodio trombótico requirió la presencia del catéter como factor local)


Geerts W. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2014; 2014: 306-11.

Varón de 59 años, diagnosticado hace 3 años de adenocarcinoma de colon. Actualmente estadio IV (hepática). Inició nueva línea de tratamiento quimioterápico hace 2 meses por progresión. Acude para inicio de nuevo ciclo de tratamiento refiriendo disnea de pequeños esfuerzos. También presenta edema asimétrico de EEII, de predominio izquierdo.

Las exploraciones complementarias (TAC, ecografía) confirman la presencia de EP bilateral (ramas lobares) + TVP femoro-poplítea izquierda.

El paciente permanece hemodinámicamente estable. Ausencia de contraindicación para anticoagulación. Función hepática y renal conservada. Se inicia tratamiento con HBPM ajustada al peso en régimen de hospitalización + reposo relativo las primeras 48 horas. Es dado de alta al 4º día con tratamiento con HBPM + medias elásticas.

PREGUNTA 1

¿Qué dosis de HBPM mantendría durante el tratamiento a largo plazo?

1. La misma dosis durante 6 meses

2. Reducción un 25% a partir del primer mes

3. Reducción a dosis profilácticas tras los primeros 10 días

4. Dependerá de la molécula que se utilice

5. Dependerá de la molécula y también del riesgo hemorrágico del paciente

Tratamiento CAT

Lee A, et al. JAMA 2015.

Lee A, N Engl J Med 2003.

El paciente completa 6 meses de tratamiento anticoagulante con HBPM, sin incidencias. En los TAC de tórax realizados durante el seguimiento, se observa resolución de las imágenes de EP. Persiste cáncer activo. De hecho va a iniciar una 3ª línea de tratamiento debido a progresión hepática.

PREGUNTA 2

¿Cuál sería su actitud con respecto al tratamiento anticoagulante?

1. Suspender

2. Profilaxis secundaria con AAS

3. Profilaxis secundaria con dosis intermedias HBPM

4. Continuar con dosis terapéuticas de HBPM

5. Sustituir HBPM por ACODs

Tratamiento CAT

Papel de los ACODs en la prevención y tratamiento del TEV asociado a cáncer

• Prevención en pacientes quirúrgicos No existen estudios fuera de la cirugía ortopédica • Prevención en pacientes hospitalizados Estudios en pacientes con patología médica con resultados negativos (aumento de hemorragias vs HBPM) • Prevención en pacientes ambulatorios No existen estudios • Tratamiento del TEV en pacientes con cáncer Escaso número de pacientes oncológicos en los estudios Brazo comparador warfarina en lugar de HBPM. En marcha estudios específicos. Potencial utilidad en la extensión del tratamiento >6 meses

Tratamiento del TEV en pacientes con cáncer

Van Der Hulle T. J Thromb Haemost 2014; 12: 1-5.

• Meta-análisis DOACs en tratamiento del TEV en pacientes con cáncer activo: • 973/19060 pacientes (5,3%) (2,5-6,6%).

Recurrencia

Hemorragia mayor + clínicamente relevante

PREGUNTA 3

¿Cuál de los siguientes factores tendría en cuenta para la toma de decisiones acerca de la duración e intensidad del tratamiento anticoagulante?

1. Dímero-D

2. TVP residual

3. Características del episodio inicial (TVP vs EP)

4. Todos ellos

5. Ninguno

Tratamiento CAT

Lecumberri R, et al. Thromb Haemost 2013.

PREGUNTA 4

¿Cómo evalúa el riesgo hemorrágico de un paciente con trombosis asociada a cáncer?

Tratamiento CAT

Paciente de 63 años, diagnosticado de cáncer de páncreas estadio IV (hepática), en tratamiento quimioterápico. Ingresa procedente de Urgencias para tratamiento antibiótico iv de una neumonía bilateral. Ausencia de factores de riesgo hemorrágico relevantes.

PREGUNTA 1

¿Pautaría profilaxis antitrombótica con HBPM durante la hospitalización?

1. Sí

2. Sí

3. Sí

4. Sí

5. ¡¡¡Que sí!!!

Profilaxis

Pacientes hospitalizados

• Administrar profilaxis con HBPM a todo paciente con cáncer hospitalizado por patología médica aguda o con movilidad reducida y ausencia de contraindicación.

Alto riesgo ≥ 4 puntos (40%) TEV (sin profilaxis): 11.0% vs 0.3% (HR 32,0; IC95% 4,1-251,0)


• Infrautilización tromboprofilaxis adecuada: • USA: 74% de los pacientes sin contraindicación

Contraindicación (32%) %

Trombocitopenia<50.000 65,2

Hemorragia activa 17,4

Alto riesgo hemorrágico (excluyendo trombocitopenia)

13,8

Historia de hemorragia 6,1

Rechazo del paciente 4,9

Paciente con medidas de confort 4,5

Alergia a HBPM / TIH 0.8

Variables predictivas de tromboprofilaxis

OR (IC 95%)

Historia previa TEV 5,8 (2-17,1)

Tumor de órgano sólido 2,3 (1,4-3,8)

Infección aguda 1,9 (1,1-3,3)

Trauma/cirugía (6 meses previos) 1,7 (1,0-3,0)

Ingreso exclusivo para Qt 0,4 (0,2-0,6)

Catéter venoso central 0,6 (0,3-0,9)

Zwicker J, et al. J Clin Oncol 2014; 32: 1792-96.


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Active malignancy No malignancy

2005

2006-2010

VT

E ra

te(/

10

00

pa

tie

nts

)

2005* 2006-2010* OR (CI 95%) (pre-post)

N (Active Malignancy) 2384 9265 0.89 (0.42-1.86)

p=0.90 VTE events 9 31 Incidence /1000 patients 3.8 3.3

2005* 2006-2010* OR (IC 95%) (pre-post)

N (No active malignancy) 4061 22902 0.31 (0.15-0.64)

p<0.01 VTE events 11 19 Incidence /1000 patients 2.7 0.8

60% of VTE events in cancer patients in the last years occurred despite appropriate prophylaxis

Lecumberri R, et al. Thromb Haemost 2013; 110: 184-90.

PREGUNTA 2

¿Qué dosis de HBPM utilizaría?

1. Profilaxis de bajo riesgo

2. Profilaxis de alto riesgo

3. Intermedias

4. Terapéuticas

Profilaxis

ARTIC study – M. Louzada, et al.

- Estudio retrospectivo. 875 pacientes con cáncer hospitalizados con

profilaxis con HBPM durante la hospitalización

- 78/875 (8,9%) TEV durante el seguimiento (hasta 3 meses)

- 57 eventos durante la hospitalización + 30 días tras el alta (6,5%)

- Pendiente análisis de FR

CUN

- Estudio prospectivo. 776 pacientes con cáncer hospitalizados

- Pacientes con tromboprofilaxis 497 (64%)

- TEV durante hospitalización o 30 días tras el alta: 20/497 (4,0%)

- Cáncer páncreas (4/20 vs 29/477). RR 3,51 (1,25-9,91); p=0,047

- No influencia edad, sexo, estadio, plaquetas, leucocitos, Hb...

¿Dosis intermedias en algunos pacientes?

Paciente de 63 años, diagnosticado de cáncer de páncreas estadio IV (hepática). Va a iniciar tratamiento quimioterápico ambulatorio (5-Fu + Platino + Bevacizumab)

PREGUNTA 3

¿Recomendaría profilaxis antitrombótica ambulatoria?

1. No

2. Sí

3. Solo si existieran otros FR

Profilaxis

PREGUNTA 4

¿En su práctica clínica utiliza la escala de Khorana?

1. No

2. Sí

3. ¿Quién es Khorana?

Profilaxis

Agnelli G. Lancet Oncol 2009; 10: 943-49. Agnelli G. N Engl J Med 2012; 366: 601-9. Khorana AA. Blood 2008; 111: 4902-7.

• Estudios PROTECHT y SAVE-ONCO

• RRR 50% y 64%, pero baja incidencia de eventos en grupo control (3%)

• Mejorar selección de pacientes: escala Khorana

0 puntos: 0,3% 1-2 puntos: 2% ≥3 puntos: 7%

SAVE-ONCO Bajo riesgo: 1% vs 1,3% Alto riesgo: 1,4% vs 5,4%

Pacientes en tratamiento ambulatorio

Farge D, et al. J Thromb Haemost 2013; 11: 56-70.


Estudios FRAGEM y CONKO-004

(Páncreas avanzado)

• TEV: 3,4 vs 23% y 5,1 vs 15,6%

• Similar sangrado mayor


• N=1108 • Profilaxis ambulatoria HBPM seguimiento (3 meses): 157 (14%)

• Mediana: 42 días

• TEV durante seguimiento: 58 (5,2%) • Predictores TEV:

• Páncreas: OR, 3.04; 95%CI, 1.20-7,71 • Pulmón: OR, 2.47; 95%CI, 1.21-5.01 • TEV previo: OR, 4.23; 95%CI, 1.26-14.27 • Profilaxis ambulatoria: OR, 0.30; 95%CI, 0.10-0.95

Characteristics OR 95% CI p

Age (>70) 1.61 0.99 – 2.62 0.053

Tumor site:

Gastrointestinal

Gynecologic

Hematologic

1.76

2.34

0.19

1.11 – 2.80

1.05 – 5.26

0.04 – 1.03

0.017

0.039

0.054

No previous chemotherapy 1.48 0.97 – 2.23 0.072

Past history of VTE 19.11 9.61 – 37.98 <0.001

Intercurrent hospitalization 5.40 3.57 – 8.16 <0.001

Panizo E, et al. Thromb Res 2015.

Varón de 60 años, con AP de dislipemia. Consulta por disnea progresiva de 1 mes de evolución, actualmente de pequeños esfuerzos.

Niega exposición a situaciones de riesgo trombótico.

Ausencia de sintomatología en extremidades inferiores.

Resto de anamnesis sin anomalías relevantes

TA: 120/70 Pulso: 77lpm Sat. O2 basal: 95%

Exploración física sin alteraciones

Neoplasia oculta

Eco-doppler de EEII: sin signos de TVP Ecocardiograma: PAPs de 30mmHg Pro-BNP y TnT dentro de la normalidad

Neoplasia oculta

Inicia tratamiento con HBPM y posterior solapamiento con acenocumarol, con buena evolución clínica.

Estudio trombofilia: homocisteína 18,3 µmol/L.

Pregunta 1

¿Solicitaría algún tipo de estudio como cribado de cáncer oculto?

1. Sí

2. No

Neoplasia oculta

Sentido común: búsqueda de cáncer oculto al menos en algunos pacientes

• Los pacientes con TEV tienen un riesgo superior de diagnóstico de cáncer en los meses siguientes que la población general (también en de mortalidad por cáncer)

• Tasa de cáncer oculto en pacientes con TEV de hasta 10%

• Factores de riesgo: edad, TEV no provocado, ¿carga trombótica?, TVP residual, recurrencia

¿Qué pruebas?

? ?

?

1º episodio de TEV no provocado >18 años CrCL>60 mL/min

“Limited”= Historia completa + Exploración física + hemograma + bioquímica renal y hepática + Rx tórax + mamografía (mujeres>50 años) + Papanicolau (mujeres 18-70 años) + PSA (varones>40 años)

“CT”= Abdomen y pelvis + gastrocolonoscopia virtual

Follow-up: 1 año Primary End-point: diagnóstico de cáncer durante el seguimiento en pacientes con screening negativo.

2008-2014

• Diagnóstico de cáncer entre randomización y fin seguimiento (limited vs CT): 14 (3,2%) vs 19 (4,5%); p=0,28

• Neoplasias no descubiertas por el screening (limited vs CT): 4/14 (29%) vs 5/19 (26%); p=1.0

• Tasa absoluta de detección de cáncer oculto después del screening (limited vs CT): 0.93% vs 1,18%;

• No diferencias en tiempo hasta el diagnóstico del cáncer, mortalidad global y mortalidad relacionada con cáncer

Inicia tratamiento con HBPM y posterior solapamiento con acenocumarol, con buena evolución clínica.

Estudio trombofilia: homocisteína 18,3 µmol/L.

Se realiza PET/CT como cribado de neoplasia oculta

Neoplasia oculta

Neoplasia oculta

Se realiza ecoendoscopia + PAAF (previa terapia puente con HBPM) Dx. AP: Neoplasia neuroendocrina de páncreas Duodenopancreatectomía cefálica. T2N0. Seguimiento oncológico. No recidivas. Resolución EP. STOP anticoagulación a los 6 meses. No recurrencia tromboembólica.

Neoplasia oculta

Resultados y Discusión

Despistaje con FDG-PET/TAC

7 neoplasias

confirmadas 0 neoplasias

2 neoplasias en el

seguimiento

PET + n = 31

PET - n = 68

7 neoplasias (6 estadio limitado)

24 no cáncer

2 años de seguimiento (media 655 ± 201 días)

n = 99

N = 110

10 pacientes no PET 1 paciente AP cáncer

PET

S 78%

E 73%

VPP 23%

VPN 97%

NNC 14

NND 3

•Adenocarcinoma de próstata (4m) •Mieloma Múltiple (18m)


Biomarcadores plasmáticos

Neoplasia oculta p

No Si

Actividad FT (pM) N=91

Mediana (IQR) 2,40 (9,4) 5,38 (41,7) 0,03

AUC: 0,72 (IC 95% 0,58 - 0,86)

2,8 pM S de 89% E de 56%


Actividad del FT seguida de FDG-PET/TAC

6 neoplasias


3 neoplasias en el

seguimiento

PET + n = 16

PET - n = 28

6 neoplasias 10 no cáncer


FT ≥ 2,8 pM n = 44

n = 99

FT < 2,8 pM n = 55

6 neoplasias


3 neoplasias en el

seguimiento

PET + n = 16

PET - n = 28

6 neoplasias 10 no cáncer


FT ≥ 2,8 pM n = 44

n = 99

FT < 2,8 pM n = 55

1 adenocarcinoma de pulmón

FT 1,83 pM

PET FT + PET

S 78% 67%

E 73% 88%

VPP 23% 38%

VPN 97% 96%

NNC 14 7

NND 3 2

FT +PET

COSTE TOTAL DE LA ESTRATEGIA: 707,25 €/paciente COSTE PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA NEOPLASIA: 11.670 €

PET COSTE TOTAL DE LA ESTRATEGIA: 1.464 €/paciente

COSTE PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA NEOPLASIA: 20.711 €

p=0.07 64% estadio localizado

p=0.01

Mortalidad durante seguimiento (2 años): 8 pacientes (4,1%) en cada grupo Mortalidad por cáncer: 2 (1%) vs 5 (2,5%)

NNC: 27

• Pacientes<50 años: estrategia limitada

• Pacientes >50 años: screening con PET/CT + PSA?

• ¿Papel de biomarcadores?

1. tvp asociada a cvc 2. duración del tratamiento ... · (hepática). inició nueva línea de...

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