1 sensibilidade e especificidade da cintimamografia regente da disciplina: prof dr. altamiro da...

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Sensibilidade e Especificidade da cintimamografia

Regente da disciplina: Prof Dr. Altamiro da Costa

Orientadora: Dra Cristina Santos

Ano Lectivo 2004/05

Turma 1

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Introdução

• Porquê?

O nosso estudo tem como objectivo actualizar

a última metanálisemetanálise que foi elaborada com o intuito de calcular a

sensibilidade e a sensibilidade e a especificidadeespecificidade da

cintimamografia.cintimamografia.

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Definição de Metanálise

• Síntese estatística de dados colhidos no maior número possível de

estudos, com o objectivo de sumariar a informação e, dessa forma,

estimar e prever os efeitos recorrentes da informação sintetizada.

• Permite conciliar dados de diversos estudos num só documento,

tornando mais fácil a análise dos dados e, dessa forma, permitindo

tirar conclusões que, ao abranger mais informação, tentam reflectir

melhor a realidade.

Ref: Pai M, McCullock M, Gorman JD, Pai N, Enanoria W, Kennedy G, Tharyan P, Colford JM Jr. Systematic reviews and meta-analyses: Na illustrated, step-by-step guide. The National Medical Journal of India 2004; 17(2): 86-95

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Introdução

Definição de Mamografia

•A mamografia é um exame radiológico da mama feminina com

equipamento e técnicas designados para rastreio de cancro, sem

qualquer preparação prévia, isto é, sem opacificação por meio de

contraste.

•A mamografia consegue detectar cancros da mama algumas

vezes até 2 anos antes de se tornar palpável.

•Também chamada de mastografia ou senografia.

RefRef ::Stedman´s Medical Dictionary – 27º editionStedman´s Medical Dictionary – 27º edition. Guanabara Koogan, 2002. Guanabara Koogan, 2002

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Definição de cintimamografia

Introdução

Ref. Liberman M., Sampalis F , Mulder D, Sampalis J. Breast cancer diagnosis by scintimammography: a meta-analysis and review of the literature. Breast Cancer Res Treat,2003.

•A cintimamografia é uma técnica de diagnóstico usada na

avaliação de lesões na mama, cada vez mais utilizada como

acompanhamento de uma mamografia questionável.

•O princípio biológico desta técnica é baseado no facto de os fármacos

radiológicos específicos (sestamibi Tc99m) serem absorvidos em

quantidades maiores pelas células malignas por comparação com as

células normais, dado que as primeiras possuem maior

vascularização.

•Esta técnica permite fazer a diferenciação entre lesões benignas e

malignas em pacientes antes da manifestação da doença.

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Introdução

Pode reduzir em mais de 70% a mortalidade por cancro de mama,

em:

• mulheres entre 40 e 49 anos que realizam cintimamografias com

um intervalo de 1 a 2 anos;

• mulheres com a 50 anos ou mais devem realiza-las anualmente;

• mulheres com antecedentes familiares que realizam a primeira

cintimamografia aos 25 anos.

Ref: Stedman´s Medical Dictionary – 27º editionStedman´s Medical Dictionary – 27º edition. Guanabara Koogan, 2002. Guanabara Koogan, 2002Gunderman R. Essential Radiology - The Reproductive System. Thieme, 1998Gunderman R. Essential Radiology - The Reproductive System. Thieme, 1998

Benefícios da cintimamografia

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Desvantagens da cintimamografia

• Provoca ansiedade e desconforto na paciente;

• Pode deflagrar cancro de mama devido à exposição às radiações durante a cintimamografia;

• Elevado custo associado aos resultados que são falsos positivos;

• Interpretação difícil em seios densos

Por isso....• Usa-se a tomografia

Mas.... • Devido a altos custos é limitado a pacientes de alto risco e com

mamas muito densas.

Ref: Stedman´s Medical Dictionary – 27º editionStedman´s Medical Dictionary – 27º edition. Guanabara Koogan, 2002. Guanabara Koogan, 2002Gunderman R. Essential Radiology - The Reproductive System. Thieme, 1998Gunderman R. Essential Radiology - The Reproductive System. Thieme, 1998

Introdução

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IntroduçãoDefinições importantes

• Sensibilidade:

capacidade que um estudo tem para detectar verdadeiros

positivos (casos que apresentando um teste positivo têm efectivamente

a doença).

No caso concreto da cintimamografia consiste na capacidade

que o estudo tem para detectar um cancro oculto.

• Especificidade:

capacidade que um estudo tem para detectar verdadeiros negativos.

No caso da cintimamografia consiste na capacidade que o

estudo tem para detectar estudos negativos, isto é, detectar casos

livres de malignidade. Ref: Jekel, J.; Elmore, J.; Kats, D. Epidemiology Biostaliolico and Preventive Medicine-Capítulo 7. W.R. Saunders Text Company, 1996.

Timmcreek, T. An Introdution to Epidemiology. Jones and Boutlett Publishers. 1994

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IntroduçãoLimitações

Já muitos estudos foram elaborados tendo como objectivo determinar a

sensibilidade e especificidade da cintimamografia.

Poucos foram os que conseguiram comparar verdadeiramente

estes valores.

Porquê?Porquê?

Porque estes não separam a contribuição da cintimamografia para a detecção do cancro da mama de outras formas de rastreio, tal como o exame físico ou a auto-palpação; ou porque se debruçaram não sobre a sensibilidade e especificidade da cintimamografia, mas na sua contribuição para salvar vidas.

Ref: Ref: Mushlin AI, Kouides RW, Shapiro DE. Estimating the Accuracy of Screening Mammography: A Meta-analysis. Am J Prev Mushlin AI, Kouides RW, Shapiro DE. Estimating the Accuracy of Screening Mammography: A Meta-analysis. Am J Prev Med 1998;14(2):143-153Med 1998;14(2):143-153

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• Falta de definição temporal da revisão sistemática;

• Falta de definição clara dos termos de pesquisa;

• O método de pesquisa não é reprodutível com base nas informações

do artigo;

• Só foi usada a pesquisa na Medline, não tendo recorrido a outras

fontes de dados (ex.: para ensaios clínicos randomizados – Cochrane

CENTRAL register).

Ref: Pai M, McCullock M, Gorman JD, Pai N, Enanoria W, Kennedy G, Tharyan P, Colford JM Jr. Systematic reviews and meta-analyses: Na illustrated, step-by-step guide. The National Medical Journal of India 2004; 17(2): 86-95

Críticas aos métodos usados na Metanálise de base

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Métodos No nosso estudo quisemos incluir:

• Ensaios Clínicos Randomizados.

• Ensaios Clínicos.

• Estudos de Casos e Controlos a que podíamos ter acesso.

Para tal decidimos realizar somente uma pesquisa na

Medline (www.pubmed.com)(www.pubmed.com)

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Métodos

Tentativas antes da pesquisa final

Inicialmente, tentámos reproduzir a pesquisa efectuada

na

metanálise de base.

Contudo, não a conseguimosnão a conseguimos reproduzir pois havia

falta de informação acerca dos limites e termos Mesh usados

nas pesquisas da metanálise de base.

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Métodos

1ª Solução

Contactar Contactar com os autores da referida metanálise via e-mailvia e-mail

O que nos foi impossível pois não encontrámos os e-

mails da maioria dos autores na Internet e, em relação

àqueles que encontrámos e aos quais enviamos um e-mail,

não obtivemos resposta.

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Métodos Pesquisa Final

Limites da nossa pesquisa :

• A mulheres. A mulheres. • Idades superiores a 18 anos. Idades superiores a 18 anos. • Os artigos anteriores a 31 de Janeiro de 2005. Os artigos anteriores a 31 de Janeiro de 2005.

Pesquisa realizada a : 1 de Fevereiro de 2005 81 resultados

Mantendo os mesmos parâmetros de pesquisa verificamos que foram acrescentados artigos à base de dados.

Optamos assim por estudar somente os 81 artigos iniciais, pelo que aqueles que, tendo sido publicados em data anterior ao 31/01/2005 mas que foram anexados à Medline posteriormente a 01/02/2005 não são considerados no nosso estudo.

Constatamos que a pesquisa efectuada era redundante, isto é, os clinical trials incluíam os casos clínicos randomizados.

Assim sendo limitamos a nossa pesquisa aos primeiros.

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MétodosPesquisa Final

#2

#1

Tabela 1a – Parâmetros de Pesquisa

Search (#1 OR #2) AND Sensitivity and Specificity [MeSH Terms]

Tabela 1b – Pesquisa Final

Search Mammography[MeSH Terms] AND (Breast Neoplasms [MeSH Terms] OR Carcinoma[MeSH Terms]) Field: All Fields, Limits: Adult: 19-44 years, Publication Date to 2005/01/31, Clinical Trial, Female, Humans

Search Mammography[MeSH Terms] AND (Breast Neoplasms [MeSH Terms] OR Carcinoma[MeSH Terms]) Field: All Fields, Limits: Middle Aged + Aged: 45+ years, Publication Date to 2005/01/31, Clinical Trial, Female, Humans

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MétodosSelecção de artigos

Obtenção dos abstracts destes artigosObtenção dos abstracts destes artigos

Cada um deles foi lido por 3 revisores independentes3 revisores independentes

(que não trocaram impressões sobre os artigos seleccionados)

Imparcialidade das suas decisõesmparcialidade das suas decisões.

Excluímos do estudo todos os artigos que tinham sido

refutados por unanimidade pelos revisores.

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MétodosDistribuição dos artigos por

pessoaNome Grupo 1 Grupo 2 Grupo 31- Alexandra Duarte 1 7 10

Alexandre Pereira Organização de dados

2- Amanda Nogueira 2 8 1

3- Rosa Abrantes 3 9 2

4- A. Carina Miranda 4 10 3

5- A. Catarina Ferreira 5 1 4

6- A. Cristina Carvalho 6 2 5

7- A. Filipa Sousa 7 3 6

8- A. Filipa Pereira 8 4 7

9- A. Isabel Teixeira 9 5 8

10- Maria João Sá 10 6 9

Tabela utilizada para a distribuição dos artigos e, para após terem sido avaliados, cada corrector se juntar com os que têm os mesmo artigos proceder à pesquisa dos full texts seleccionados.

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MétodosGrupos de artigos

Grupo 1 Artigos 1 a 8










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Métodos

Critérios de exclusão

• Não se referir à mamografia ou técnicas especializadas de

mamografia , ou seja, tratar de outras técnicas de detecção

de cancro, prevenção ou diagnóstico.

• Não separar a cintimamografia de outras técnicas, no que

respeita ao seu estudo e aos valores numéricos

apresentados, pelo que é impossível calcular a

sensibilidade e especificidade da cintimamografia.

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Tabela 3a – Artigos seleccionados

PMID Concordância PMID Concordância PMID Concordância

155857334 1/3 1107915917 1/3 956934030 1/3

151558935 3/3 1104102118 1/3 958504331 3/3

149908086 1/3 1102786919 1/3 950275732 1/3

149881347 2/3 1076609520 3/3 946443033 3/3

128813768 1/3 1054139421 2/3 944993634 1/3

127818839 2/3 1051716922 1/3 924587935 2/3

1249051710 1/3 1006357223 2/3 902751736 3/3

1241183511 2/3 981200824 1/3 858731237 1/3

1211049012 1/3 970928325 1/3 774594338 2/3

1188404413 1/3 970927526 3/3 829182640 3/3

1172067914 1/3 970927127 1/3 154073141 3/3

1137310115 3/3 970377628 2/3 196771742 1/3

1121977116 1/3 968582429 1/3

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Resultados

Com base nos cinco estudos que podem ser incluídos nesta

metanálise a

sensibilidade é de 66%

especificidade é de 94%

Tabelas e gráficos

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A título de comparação, calculámos estes mesmos valores

excluindo, desta vez, os dados que foram retirados do artigo

com maior peso estatístico. Obtivemos:

sensibilidade de 92,9%

especificidade de 64,7%

Resultados

Tabelas e gráficos

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Discussão

• Apesar da cintimamografia apresentar uma especificidade

elevada, esta não atinge os 100% o que implica que existam

pessoas que foram consideradas doentes sem o estarem (falsos

positivos).

• No entanto,

a principal razão que faz com que esta técnica não seja não seja

considerada totalmente eficazconsiderada totalmente eficaz é a sua reduzida sensibilidadereduzida sensibilidade

um elevado número de doentes que não são detectados com este um elevado número de doentes que não são detectados com este

teste (falsos negativos).teste (falsos negativos).

• Assim, a existência de falsos positivos e o elevado número de falsos

negativos leva a uma maior procura de técnicas complementares.

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Discussão

Uma das explicações

para tal valor prende-se com o facto de o estudo

analisado mais significativo, com uma população de 3 milhões de pessoas1,

ter recorrido a mulheres jovens, estando já comprovado que a

sensibilidade neste grupo populacional é mais reduzida.

Pela análise dos valores calculados com exclusão do artigo anteriormente

referido, obtivemos uma sensibilidade mais elevada mas, em contra

partida, o valor da especificidade é mais baixo.

Assim a inclusão deste estudo altera consideravelmente os resultados.

1Allen MW, Hendi P, Bassett L, Phelps ME, Gambir SS. A study on the cost effectiveness of sestamibi scintimammography for screening woman withdense breast cancer. Brest Cancer Res Treat. 1999 Jun;55(3) :243-58

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• Devido ao reduzido número de artigos, optámos por incluir todos

os estudos, tendo consciência de que aquele que tem como

população 3 milhões de pessoas altera os resultados.

Esta é mais uma das limitações da nossa metanálise

Discussão

26

Discussão

Discrepância de resultados

Existem resultados bastante discordantes quanto ao valor da

especificidade, que varia de 14% a 94%

e da

sensibilidade, entre 66% e 97%

27

Discussão

Esta discrepância de valores é resultado de factores, tais como:

• Utilização de diferentes amostras;

• Nem todas as mamografias com resultado positivo têm o mesmo

significado em termos de generalização dos dados, na medida em

que existem estudos que recorrem predominantemente a mulheres

que já apresentam factores de risco e como tal já têm um pré-teste

positivo;

• Subjectividade daqueles que analisam as cintimamografias.

Factores de discordância de valores

28

Discussão

Metanálise de baseRelativamente à metanálise de base o valor da sensibilidade

varia entre 83% e 95%

É difícil estabelecer qualquer comparação com a nossa

metanálise, uma vez que tratam de técnicas diferentes.

Observamos apenas que o intervalo de variação dos valores

encontrados na nossa metanálise inclui o da metanálise de base.

29

Discussão

Outras observações• Podemos ainda observar que em geral:

a sensibilidade é maior nos estudos mais recentes.

a especificidade é maior nos mais antigos.

• Porém eles não podem ser directamente comparados uma vez

que os estudos mais recentes:

- Incluem mais frequentemente pessoas com sintomas da

doença, o que aumenta a sensibilidade;

- Combinam técnicas diversas;

- Usam aparelhos mais actuais.

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Discussão

Limitações do nosso trabalho• O pequeno número de estudos que podem ser incluídos nesta

metanálise impede-nos de registar com precisão as diferenças

entre estes e assim compará-los e analisá-los.

• Não são apresentados os valores da sensibilidade e da

especificidade de acordo com o grupo etário, a raça e o estado de

pré ou pós-menopausa, só sendo possível analisar os resultados

de forma global.

• Também não foram tomados em consideração o uso de terapias

de substituição hormonal e de pílulas.

• Falta de experiência na realização de uma metanálise.

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Conclusão

Importância deste estudo

• Estes dados podem contribuir positivamente para a acção da comunidade médica

na medida em que passando a ser conhecidos e tomados em conta na prática clínica, ajudam na prevenção de falsos diagnósticos;

• Assim, para um correcto rastreio, torna-se necessária a recorrência a Assim, para um correcto rastreio, torna-se necessária a recorrência a meios complementares de diagnóstico, que anteriormente não eram meios complementares de diagnóstico, que anteriormente não eram considerados.considerados.

• Destaca-se por isso a importância desta metanálise, já que os valores de sensibilidade e especificidade são um dado importante a ter em conta, para um eficaz diagnóstico do cancro da mama e consequente desenvolvimento científico.

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Conclusão

• EspecificidadeEspecificidade não constitui um problema já que a sua

percentagem reflecte um baixo valor de falsos positivos.

Pelo contrário,

• a menor percentagem de SensibilidadeSensibilidade leva a um valor

mais elevado de falsos negativos.

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TarefasAlexandra Manuela Barbosa Duarte -Pesquisa do artigo base

-Análise de grupos de artigos

-Elaboração do Abstract

-Pesquisa dos full-text dos artigos seleccionados

-Remodelação da introdução e revisão do artigo final

Alexandre Kirchhofer Pereira -Coordenação do grupo

-Pesquisa do artigo

-Tratamento estatístico de dados

-Elaboração dos Métodos

-Verificação da redundância da pesquisa

-Revisão do artigo final

Amanda Paula Nogueira -Pesquisa do artigo base

-Definição de Objectivos

-Resultados e discussão



-Formatação de Tabelas

-Formatação do powerpoint final

Rosa Andreia Coelho Abrantes -Pesquisa e obtenção do artigo base

-Definição de conceitos-base

-Formatação em PowerPoint

-Elaboração da Introdução



-Elaboração da página da Internet

Ana Catarina Dias Miranda -Pesquisa do artigo base


-Elaboração da Conclusão

-Formatação de tabelas


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Ana Catarina Maia Areal Ferreira -Pesquisa do artigo base


-Elaboração dos Resultados e Discussão



-Formatação do powerpoint final

Ana Cristina da Silva Carvalho -Pesquisa do artigo base

-Elaboração da Introdução

-Definição de conceitos-base

-Formatação em PowerPoint



-Elaboração da página da Internet

Ana Filipa Heleno Lemos de Sousa -Pesquisa do artigo base


-Elaboração do Abstract


-Remodelação da introdução

Ana Filipa Pinheiro Dias da Silva Pereira -Pesquisa do artigo base


-Elaboração da Bibliografia



-Remodelação da Introdução

Ana Isabel da Costa Martins Teixeira -Pesquisa e Obtenção do full-text (artigo base)



- Pesquisa de definições

Maria João da Silva Leite de Sá -Pesquisa do artigo base


-Elaboração da Conclusão

-Tradução do abstract para inglês

1 sensibilidade e especificidade da cintimamografia regente da disciplina: prof dr. altamiro da...

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