1. prevención en el ámbito ocupacional 10.pdf · 1.2. morbilidad, mortalidad y condiciones de...

1. Prevención en el ámbito ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969

2. Prevención de accidentes y lesiones de tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 991

Otras actividades preventivas10

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1. Prevención en el ámbito ocupacional

J. Castejón Castejón, A. Company Escales y O. Fàbrega Gòrriz

1.1. IntroducciónEl trabajo, además de ser una fuente de ingresos económicos, es un elemento básico de relación entre el individuoy la sociedad. Define el rol que éste desempeña en la misma y, en la medida que la actividad laboral forma parte delas condiciones sociales y medioambientales, el trabajo desempeña también un papel importante, tanto como fuen-te de bienestar como factor etiológico de diferentes trastornos de salud.

Por otro lado, la carencia de trabajo y la precariedad en el puesto laboral son también factores que influyen enlos patrones de morbimortalidad de las sociedades industrializadas, como han puesto de relieve diversos estudiosal destacar un incremento de distintos problemas de salud (dispepsias, depresiones o trastornos cardiovasculares)entre los trabajadores en paro respecto a los activos.

A pesar de que el trabajo puede ser fuente de satisfacción personal, de proyección social y un elemento básicode las relaciones sociales, en determinadas condiciones se desarrolla asociado a la exposición de factores de ries-go de carácter físico, químico, biológico, organizativo o psicosocial, que pueden ocasionar efectos adversos inme-diatos o diferidos a medio y largo plazo.

Los factores que constituyen un ambiente de trabajo concreto y las interrelaciones entre éstos y los trabajado-res evolucionan en estrecha relación con las características tecnológicas, económicas y sociales. En este sentido,se han producido importantes cambios en las condiciones de vida y de trabajo y, por lo tanto, en los factores deriesgo asociados a las mismas. Las principales características de estos cambios han repercutido tanto en el conte-nido como en las formas de desarrollar los distintos trabajos, lo cual condiciona, obviamente, los patrones de saludy enfermedad.

En nuestro entorno, las patologías prevalentes, con excepción de los accidentes, se caracterizan por ser de tipocrónico y tener un origen multifactorial cuyas causas se generan tanto por los hábitos personales o la constitucióngenética como por las condiciones sociales y medioambientales.

De modo análogo, las enfermedades asociadas a las condiciones de trabajo siguen un patrón similar. La patolo-gía laboral prevalente en la actualidad es distinta a la patología laboral que se diagnosticaba en los inicios de laera industrial e, incluso, hasta mediados del siglo XX. Estas enfermedades se caracterizaban, en su mayoría, por te-ner un origen monocausal (la sordera de los herreros, la intoxicación por mercurio de los sombrereros, la silicosisde los mineros o el tumor de vejiga en los deshollinadores).

Actualmente, muchas enfermedades laborales se presentan de forma insidiosa, con carácter marcadamente ines-pecífico y aparecen, con frecuencia, transcurrido un largo período de latencia. En ocasiones, no son tanto las con-diciones de trabajo como su rápida transformación la que genera trastornos de salud debido al sobreesfuerzo físicoy psíquico que supone para el individuo la adaptación a los cambios acelerados. Además, las nuevas tecnologías,que permiten reducir el número de trabajos realizados en condiciones desfavorables o perjudiciales, pueden com-portar a su vez un aumento de tensión debido al ritmo que se imprime a la interacción hombre-máquina y a la mis-ma distribución del tiempo de trabajo.

Como consecuencia de ello y ante el progresivo predominio de los nuevos patrones de morbimortalidad, el Na-tional Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) señaló, a mediados de la década de 1980, los princi-pales problemas de salud laboral que se deberían tener en cuenta en las próximas décadas (tabla 1).

De modo semejante, en nuestro país, según los datos de la patología declarada a través del circuito de declara-ción oficial, dependiente de la Administración laboral, la prevalencia de la patología profesional ha variado en losúltimos años: es menos frecuente atender enfermedades profesionales clásicas como intoxicaciones por metalespesados o neumoconiosis y, en cambio, se notifican algunas de las patologías atendidas con mayor frecuencia enla AP, como, por ejemplo, los trastornos musculoesqueléticos, los trastornos respiratorios no neumoconióticos y lostrastornos dermatológicos (tabla 2).

1.2. Morbilidad, mortalidad y condiciones de trabajoSegún estimaciones del Finnish Institute of Occupational Health (1992), la incidencia de las enfermedades profe-sionales en Europa es de un caso cada 200 trabajadores en tanto que uno de cada 10 padece algún tipo de acci-dente de trabajo a lo largo de su vida laboral.

Así mismo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1992) estima que entre el 10 y el 20% de todas lasenfermedades pueden estar relacionadas con el trabajo y, en el ámbito de la carcinogénesis, entre un 5 y un 15%de los tumores en los hombres y entre un 1 y un 5% de los tumores en las mujeres pueden atribuirse a factoresocupacionales.

En España, el número de accidentes de trabajo con baja durante 1999 fue de 931.813, de los cuales 1.566 fue-ron mortales, 14.271, graves, y 915.976, leves. Para el mismo período se declararon 16.188 enfermedades profe-sionales. Así mismo, se destaca un crecimiento sostenido entre 1990 y 1999, durante el cual la tasa de incidenciade la patología profesional se multiplicó por cuatro. La explicación del incremento en la tasa interanual de enfer-medades profesionales puede deberse tanto a un aumento real de la morbilidad como a una mejora en el sistema denotificación. Estos datos coinciden con un estudio sobre la incidencia de enfermedades profesionales en las valo-

MÓDULO 10. OTRAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS

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Enfermedades respiratorias Asbestosis, silicosis, asma, bronquitis

Lesiones musculoesqueléticas Tendinitis, periartritis, síndrome del túnel carpiano

Tumores Leucemia, cavidad nasal, laringe, vejiga urinaria

Accidentes de trabajo Traumatismos severos: fracturas, amputaciones

Enfermedades cardiovasculares Hipertensión, coronariopatías

Trastornos de la reproducción Infertilidad, abortos espontáneos, teratogénesis

Trastornos neurológicos de origen tóxico Neuropatías periféricas, encefalitis

Pérdida auditiva por ruido Hipoacusia, sordera

Alteraciones dermatológicas Dermatitis de contacto, dermatitis irritativa, abrasiones

Trastornos psicológicos Insomnio, irritabilidad, alteraciones de la personalidad

Tomada de Centers for Disease Control and Prevention (1983).

TABLA 1. Principales problemas de salud en el ámbito laboral. NIOSH, 1983

Tipo de enfermedades profesionales 1999 2000 Variación (%)

• Enfermedades por agentes químicos 306 347 13,4

• Enfermedades de la piel 1.449 1.843 27,2

• Enfermedades respiratorias 365 309 –15,3– Silicosis 14 19 35,7– Resto de enfermedades respiratorias 351 290 17,4

• Enfermedades infecciosas o parasitarias 473 475 0,4

• Enfermedades por agentes físicos– Fatiga de vainas tendinosas 6.989 10.455 49,6– Presión de bolsas serosas 511 564 10,4– Parálisis de nervios por presión 824 1.167 41,6– Lesiones de meniscos en minas 279 358 28,3– Por vibraciones 398 225 – 43,5– Hipoacusia/sordera 479 404 – 15,7

Tomada de Anuario de Estadísticas Laborales y de Asuntos Sociales 1999. Madrid: Ministerio de trabajo y Asuntos Sociales, 2000.

TABLA 2. Patologías profesionales declaradas. España, 1999-2000

raciones médicas por incapacidad laboral en la provincia de Barcelona, según el cual la incidencia de enfermedadesprofesionales reconocidas por las unidades de valoración médica de incapacidades (UVAMI) aumentó, entre 1987 y1991, de 76 casos a 144 casos por 100.000 trabajadores activos (Franqués, 1995).

Otro abordaje que nos aproxima a la magnitud de los efectos del trabajo sobre la salud es la percepción del trabajocomo un factor de riesgo por parte del propio trabajador. Según la IV encuesta nacional de condiciones de tra-bajo (1999), un 13% de los trabajadores ha demandado atención médica por un problema de salud derivado del traba-jo. Por otro lado, el 20% de las consultas médicas demandadas por los trabajadores en el último año ha estado re-lacionado con daños derivados del trabajo. Así mismo, según la encuesta de salud de Catalunya, el 37% de los trabaja-dores y el 29% de las trabajadoras consideran que en su trabajo se genera riesgo para su salud.

1.3. Patología laboralAl hablar de patología laboral hemos de definir tres conceptos: los accidentes de trabajo, las enfermedades profe-sionales y las enfermedades relacionadas con el trabajo.

Accidente de tráfico (AT). Se define, desde el punto de vista legal, como “toda lesión corporal que sufre el tra-bajador con ocasión del trabajo que ejecute por cuenta ajena”. También se considera AT aquella lesión que ocurredurante el trayecto entre el domicilio del trabajador y su trabajo y viceversa (accidente in itinere). El impacto sani-tario de los AT recae no sólo en las actividades asistenciales sino también en la atención de las secuelas, que, enmuchas ocasiones, pueden dar lugar a incapacidades, minusvalías y a una reducción de la calidad de vida.

Enfermedad profesional (EP). Es aquélla para la cual, de entre todos los factores de riesgo de la enfermedad,los ocupacionales ostentan el nivel de riesgo atribuible más alto. Las enfermedades profesionales afectan a los tra-bajadores expuestos a factores de riesgo conocidos en su medio de trabajo y tienen muy baja incidencia entre lapoblación no expuesta profesionalmente.

Desde el punto de vista legal, la enfermedad profesional se define como “la enfermedad contraída a consecuen-cia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro de enfermedades pro-fesionales y que ésta proceda por la acción de elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cadaenfermedad profesional” (artículo 85 de la Ley General de la Seguridad Social). Esta definición implica que no essuficiente que la enfermedad se haya contraído en el trabajo, sino que es necesario que figure en el cuadro de en-fermedades profesionales, y que el trabajo se realice por cuenta ajena. Con ello quedan excluidos del reconoci-miento legal de enfermedad profesional los trabajadores por cuenta propia (autónomos).

El cuadro de enfermedades profesionales es una lista de patologías para las cuales se reconoce su etiología labo-ral, con el objetivo de compensar económicamente al trabajador enfermo. Con características específicas según lalegislación de cada país (si bien la Unión Europea está elaborando una lista única para los estados miembros), enEspaña, el último cuadro de enfermedades profesionales fue promulgado mediante el Real Decreto 1995/1978 de12 de mayo. Incluye 71 patologías cuya etiología responde a una relación causa-efecto claramente establecida(neumoconiosis por sílice, mesotelioma por fibra de asbesto, sordera por ruido) (tabla 3).

Enfermedades relacionadas con el trabajo (ERT). De acuerdo con la definición que establece la OMS (1987),“son aquellos trastornos en los cuales los riesgos laborales actúan como factores causales significativos junto a fac-tores externos al medio laboral o factores hereditarios”. En estas enfermedades, las relaciones causales son másinespecíficas que en las profesionales y, a diferencia de éstas, son más frecuentes en la población general. El cam-bio en los patrones de morbimortalidad por causas laborales a que nos referíamos al inicio de estas páginas se mani-fiesta precisamente por un incremento significativo de este conjunto de patologías.

Finalmente, un último aspecto a tener en cuenta es que las condiciones de trabajo también generan factores deriesgo que pueden favorecer la aparición o el incremento de enfermedades prevalentes en la población general(enfermedades cardiovasculares, diversos tumores malignos, EPOC o trastornos musculoesqueléticos) (tabla 4).Aunque algunas de estas patologías no se puedan catalogar como laborales, considerar la exposición laboral enestos procesos es poner de relieve unos factores de riesgo que contribuyen a su aparición, lo cual facilita un abor-daje más eficaz tanto para su diagnóstico como para su tratamiento y prevención.

1.4. Patología laboral y atención primariaLos problemas de salud asociados al medio laboral son, en muchas ocasiones, difíciles de detectar. A diferencia de losaccidentes de trabajo, en los que, en la mayoría de casos, la relación entre la causa y el efecto es evidente, muchas

1. PREVENCIÓN EN EL ÁMBITO OCUPACIONAL

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enfermedades laborales aparecen de forma insidiosa, con una sintomatología inespecífica y, a menudo, no se diferen-cian clínicamente de las originadas por otros factores de riesgo. Ello favorece que la demanda se dirija, en primera ins-tancia, al médico de familia, y es significativo, como ha indicado Newmann (1995), que en una consulta de AP el 17%de los pacientes atendidos consideraron que su problema de salud estaba relacionado con las condiciones de trabajo.

En el entorno catalán, los casos notificados voluntariamente por los médicos de AP a la Unitat de Salut LaboralCosta de Ponent del Institut Català de la Salut ha seguido un crecimiento sostenido, pasando de 241 casos en 1997a 316 en 1998, 361 en 1999 y 469 en el año 2000. Durante este período, la patología musculoesquelética, los tras-tornos respiratorios y las secuelas de accidentes de trabajo son algunas de las patologías laborales que se presen-tan con mayor frecuencia, tal como se puede observar para el año 2000 en la tabla 5. Todo ello indica que, a pesardel número limitado de casos, en este ámbito se atiende regularmente patología laboral, y que respecto a determi-nadas enfermedades, como las musculoesqueléticas o las respiratorias, se supera, para el mismo territorio y períodode tiempo, el número de casos notificados como patología profesional a través del circuito oficial (tabla 6).

Como ya se ha señalado anteriormente, establecer la relación entre estas enfermedades y la ocupación requiere,en ocasiones, realizar un estudio pormenorizado de la historia laboral del paciente. Conocer los factores de riesgorelacionados con el trabajo y, por lo tanto, de la patología asociada, es una dificultad sobreañadida para identifi-car las enfermedades ocupacionales.


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A. Enfermedades profesionales producidas por agentes químicos Plomo, cromo, mercurio, benceno, fenoles, aminas aromáticas

B. Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias Cáncer cutáneo en trabajadores del asfaltado de carreteras,y agentes no comprendidos en algunos de los otros apartados afecciones cutáneas por sustancias no comprendidas en otros

apartados

C. Enfermedades profesionales provocadas por la inhalación Neumoconiosis, asma, asbestosis, afecciones broncopulmonaresde sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados debidas a los polvos de metales duros, talco, etc.

D. Enfermedades profesionales infecciosas y parasitarias Helmintiasis, paludismo, tétanos

E. Enfermedades profesionales producidas por agentes físicos Catarata, tenosinovitis, parálisis de los nervios debidasa la presión

F. Enfermedades sistémicas Carcinoma de bronquio o hígado por arsénico, neoplasia de vejiga urinaria por exposición a bencidina, carcinomade mucosa nasal, senos nasales, laringe, bronquio o pulmón por cromo

Fuente: Real Decreto 1955/1978 de 12 de mayo (BOE, 25 de agosto de 1978).

TABLA 3. Cuadro de enfermedades profesionales vigente en España

Sistema afectado Enfermedad aguda Enfermedad crónica Enfermedad maligna

Respiratorio +++ +++ ++

Piel +++ ++ +

Musculoesquelético +++ ++ –

Digestivo + + +

Sangre + + +

Urinario + + +

Nervioso + + –

Cardiovascular + + –

Contribución: (+++) grande; (++) moderada; (+) pequeña; (–) insignificante.Tomada de Kazantzis G, McDonald JC (1986).

TABLA 4. Contribución de factores ocupacionales en diversos tipos de patologías

En el mejor de los casos, una vez identificados estos factores, el paciente debe ser derivado para su asistencia ala mutua correspondiente, con las dificultades que esto conlleva al no existir circuitos ágiles; a menudo, esta deri-vación se convierte en una molestia tanto para el trabajador como para el médico que le atiende.

A pesar de las dificultades mencionadas, identificar estas patologías contribuye a poner de relieve aquellos facto-res de riesgo que las han ocasionado, a localizarlos y, en último término, a generar actividades preventivas en el senode la empresa. Para ello, es muy importante lograr una óptima coordinación de los distintos ámbitos asistenciales afin de conseguir una integración de las actividades preventivas y curativas, tal como recogen la Ley General de Sanidad(1986), la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (1996) y el Reglamento de los Servicios de Prevención (1997).

1.5. Abordaje de la patología relacionada con el trabajoComo es sabido, en el caso de los trabajadores por cuenta ajena, la asistencia de la patología laboral correspondea las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. A pesar de ello, es frecuente que estos pacien-tes acudan a la consulta de AP.

Cuando el médico se encuentra ante un paciente que sospecha que padece una enfermedad relacionada con eltrabajo, puede adoptar diversas estrategias: a) consultar si la patología está recogida en el cuadro de enfermeda-des profesionales o lista de enfermedades centinela; b) investigar algunos elementos cronológicos o etiológicos(semióticos) que le confirmen la sospecha diagnóstica.

El cuadro de enfermedades profesionales, lo hemos comentado anteriormente, es una lista cerrada de patologíascon derecho a ser indemnizadas.


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Diagnóstico Casos notificados %

Síndrome del túnel carpiano 55 11,7

Epicondilitis 60 12,8

Tendinitis 71 15,1

Trauma acústico 11 2,3

Dermatitis 23 4,9

Asma 10 2,1

Silicosis 3 0,6

Asbestosis 5 1,1

Intoxicaciones 19 4,1

Secuelas de accidentes de trabajo 106 22,6

Otros 126 26,9

Total 469 100

Tomada de Unitat de Salut Laboral Costa de Ponent. ICS. Notificació de patologies relacionades amb el treball. Informe any 2000.

TABLA 5. Enfermedades laborales y atención primaria. Unitat de Salut Laboral Costa de Ponent, 2000

Patología notificada Circuito oficial Notificación a la USL

Musculoesquelética 41,8 181,0

Respiratoria 34,8 95,2

Dermatológica 18,6 53,4

Tomada de Company A, Castejón J, Fábrega O, Parellada N. Patología laboral notificada en la Unidad de Salud Laboral de la DAP Baix Llobregat-Litoral. ICS.I Congreso Iberoamericano de Epidemiología. Salvador de Bahía, 1995.

TABLA 6. Patología laboral notificada a la Unitat de Salut Laboral Costa de Ponent.Tasas brutas por 100.000 ocupados

El concepto de enfermedades centinela (utilizado ya en la década de 1930 para prevenir la mortalidad infantil)es el que Rutstein (1983) propuso ante los nuevos patrones de morbimortalidad de la patología laboral. La enfer-medad centinela ocupacional (Sentinel Health Event-Occupational, SHE-O) se define como “un daño —enfermedad,invalidez o muerte— cuya evolución es modificable mediante una intervención”. Se entiende que este daño es unaseñal de alerta que pone de relieve deficiencias del sistema preventivo o asistencial.

Las enfermedades centinela se recogen en una lista de 50 patologías que incluye, de acuerdo con la bibliografíadisponible, tanto enfermedades exclusivamente ocasionadas por riesgos laborales (mesotelioma pleural o silicosis)como otras en cuya aparición pueden contribuir significativamente, aunque no de forma exclusiva, las condicionesde trabajo (síndrome del túnel carpiano). Posteriormente, Mullan y Murthy (1992) ampliaron la lista inicial a 64 en-fermedades centinela (tabla 7).

Como se señalaba al principio de este apartado, pueden aplicarse otras estrategias en la práctica diaria, ante lasospecha de una enfermedad laboral. En este sentido, se dispone de criterios generales para orientar, con un gradoaceptable de seguridad, la posible relación causal entre una patología y los factores de riesgo laboral (tabla 8). Esmás, ante determinados casos, el uso de la historia laboral, los elementos de la historia clínica o determinadaspruebas complementarias permitirán confirmar su relación con las condiciones de trabajo.

A continuación se describirán las principales características de las tareas que se asocian a las patologías preva-lentes relacionadas con el trabajo.

1.5.1. Trastornos musculoesqueléticosLa patología musculoesquelética asociada a la actividad laboral se localiza preferentemente en la columna verte-bral (especialmente a nivel cervical y lumbar) y en articulaciones de extremidades superiores (hombro, codo ymuñeca).

Columna vertebralLos factores de riesgo más relevantes que pueden afectar a la columna son los que están relacionados con la mani-pulación de cargas. Asociada normalmente a la sobrecarga y al daño producido en la región lumbar (dolor de espal-da y/o lumbalgia mecánica), la prevención de estos trastornos se centrará en evitar las operaciones de carga manual—siempre que ello sea posible—, evaluar de modo apropiado las operaciones manuales que no se puedan evitar yreducir los riesgos de accidentes en estas operaciones.

Hay que subrayar que limitar el peso de la carga puede resultar engañoso, porque, a veces, lo que genera el ries-go no es tanto el peso como la manera de manipularlo: elevar una carga con los brazos extendidos y separados deltronco incrementa en cinco veces el estrés sobre la columna, respecto a si se hiciera el mismo movimiento con losbrazos a lo largo del cuerpo.

Una buena técnica de manipulación de cargas protege la espalda de la sobrecarga excesiva y una postura inco-rrecta incrementa el riesgo de padecer un daño vertebral. Así, muchos episodios de dolor de espalda se desencade-nan de modo súbito, después de unos movimientos imprevistos como el traspiés en un peldaño o una torsión ines-perada.

Si bien hay que tener en cuenta las características individuales, que pueden mejorarse a través del entrenamiento(p., ej., con gimnasia), no hay evidencia de que la constitución física o la flexibilidad de la columna, así como lasexploraciones radiológicas, tengan un valor predictivo sobre el desarrollo de los problemas de espalda por lo queestos criterios no están indicados con finalidades de cribado.

En cuanto a los condicionantes psicológicos, factores a los que se ha asociado con el dolor lumbar, una mejorade la organización y del tiempo de trabajo o de las técnicas de gestión (autonomía, control y soporte social), entreotras, son instrumentos que, al incrementar las habilidades personales, facilitan el control de estresores relaciona-dos con el trabajo.

Es importante lograr la reincorporación rápida al trabajo del paciente con dolor de espalda, ya que la ausenciaprolongada es un potente predictor del desarrollo de incapacidad crónica. Ello se consigue tanto con el tratamien-to dirigido a eliminar el dolor y la inflamación, como con técnicas dirigidas a restablecer su movilidad. En este sen-tido, son importantes las tendencias que impulsan las escuelas del dolor de espalda como método para afrontar yevitar la cronificación de esta patología.


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Enfermedades infecciosasy parasitarias

Enfermedades del sistemanervioso

Enfermedades de los órganosde los sentidos

Enfermedades de la piel

Enfermedades del aparatorespiratorio

Enfermedad

Tuberculosis pulmonar

Silicotuberculosis

Brucelosis

Hepatitis vírica

Encefalitis tóxica

Neuropatía tóxicainflamatoria

Cataratas

Hipoacusia

Dermatitis de contactoy alérgica

Asma extrínseca

Alveolitis alérgicaextrínseca

Asbestosis

Bisinosis

Bronquitis aguda, neumoníao edema agudo de pulmónpor gases y vapores

Industria/ocupación

• Personal sanitario

• Canteras• Minas• Fundiciones

• Granjeros• Pastores• Veterinarios• Matarifes

• Personal sanitario• Asistencia social

• Fábrica de baterías• Fundiciones• Producción de cloro

• Uso de plaguicidas• Uso de pigmentos• Uso de disolventes• Acabados textiles• Industrias de plástico• Fabricación de baterías• Soldadores, fundidores• Fabricación de fungicidas• Fabricación de papel

• Técnico de microondasy radares

• Radiólogos• Industria del vidrio

• Exposición a ruido

• Cuero y calzado• Crías de aves de corral• Industria de adhesivos• Construcción

• Fabricación de pinturasy adhesivos

• Soldadores

• Fabricación de látexy espuma de caucho

• Imprentas• Panaderos• Industria del mueble

• Granjeros• Trabajadores de la madera• Criadores de setas

• Manipulación de asbesto

• Industria del algodón

• Sistemas de refrigeración• Fertilizantes• Refinerías de petróleo• Fabricación de lejías• Trabajos en silos• Soldadura al arco

Agente causal

• Mycobacterium tuberculosis

• SiO2 + M. tuberculosis

• Brucella abortus, B. suis

• Virus de la hepatitis

• Plomo• Mercurio

• Arsénico y comp. arsenicales• Hexano, cetona• Triortocresilfosfato

• Plomo inorgánico• Mercurio inorgánico

• Microondas• Radiaciones ionizantes• Radiaciones infrarrojas

• Ruido excesivo

• Disolventes• Aceites industriales• Disolventes• Caucho, cromo, níquel

• Isocianatos• Cromo, cobalto, humos

de soldadura

• Formaldehído

• Polvo de cereales• Polvo de maderas

• Hongos y esporas• Serrín

• Asbesto

• Algodón

• Amoníaco

• Cloro• Óxidos de nitrógeno• SO2• Cadmio

TABLA 7. Enfermedades centinela, ocupaciones y agentes causales relacionados. Algunos ejemplos

(Continúa)

Extremidades superioresLas enfermedades más frecuentes son el síndrome del túnel carpiano, las tendinitis y la epicondilitis. Para estable-cer su relación con el trabajo se han elaborado diversas guías que incorporan los factores de riesgo laboral asocia-dos a la ejecución de las tareas (tabla 9).

Al realizar la anamnesis es útil investigar tanto los movimientos que se realizan como su grado de repetitividad:preguntar al paciente cómo ejecuta su trabajo, qué tipo de herramientas utiliza, y estimar el tiempo de trabajoempleado son elementos que permiten caracterizar las exigencias específicas de la tarea.

Así mismo, es importante tener en cuenta que la aparición de determinados síntomas (dolor de hombro o doloren mano y muñeca) es distinta en función del trabajo que se realiza, tal como se puede observar en la tabla 10.

Para prevenir los trastornos musculoesqueléticos, algunas de las intervenciones que pueden realizarse sobre ellugar de trabajo se resumen en la tabla 11; se trata de actividades que pueden reforzar el tratamiento instauradoen cada caso, así como evitar sus recidivas.

1.5.2. Trastornos respiratorios Actualmente, la patología respiratoria ocupacional se presenta más a expensas de procesos agudos (asma o alveoli-tis alérgica extrínseca) o de procesos crónicos de carácter multifactorial (enfermedad pulmonar obstructiva crónica),que a través de patologías monocausales, como las neumoconiosis, más frecuentes en otros períodos históricos.

No obstante, a pesar de la transformación industrial y de la mejora de las condiciones de trabajo, dado que estoscambios se dan de un modo gradual, aún coexisten de modo significativo ambos grupos de patologías, por lo quea continuación se señalan las características principales de los dos tipos.


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Neoplasias

Otras enfermedades

Enfermedad

• Neoplasia malignade cavidad nasal

• Neoplasia maligna de tráquea,bronquios y pulmón

• Leucemia linfoide aguda

• Hepatitis tóxica (no vírica)

Industria/ocupación

• Madera y mueble• Calzado• Trabajadores del cromo• Trabajadores del níquel

• Trabajadores del asbesto• Hornos de coque• Trabajadores del uranio• Trabajadores del cromo• Trabajadores del níquel• Fundidores• Manipulación plaguicidas• Soldadores

• Radiólogos

• Disolventes• Limpieza en seco• Fabricación de pigmentos

y plásticos• Aplicadores de plaguicidas

Agente causal

• Polvo de madera dura• Cromatos, arsénico• Clorofenol

• Asbesto• Emisiones de fundición• Radón• Cromatos• Níquel• Arsénico• Plaguicidas

• Radiaciones ionizantes

• Tetracloruro carbono• Cloroformo• Tetracloroetano• Tricloroetileno• Bromuro de metilo

TABLA 7. Enfermedades centinela, ocupaciones y agentes causales relacionados. Algunos ejemplos (Cont.)

Adaptada de Mullan RJ y Murthy LI (1991).

• Signos y síntomas coherentes con el diagnóstico • Indicadores de sospecha de exposición

• Clara relación temporal entre exposición y enfermedad • Confirmación biológica de la enfermedad

• Compañeros de trabajo que presentan problemas similares • Se descarta la exposición no ocupacional

Adaptada de Welter ES. The role of the primary care physician in occupational medicine: principles, practical observations and recommendations. En: Zenz C. Occupational medicine. Principles and practical applications. 2.ª ed. Chicago: Year Book Medical 1988; 62-73.

TABLA 8. Criterios para establecer la relación de una enfermedad con factores de riesgo laborales


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NeumoconiosisEs un término genérico que nos define una fibrosis pulmonar provocada por el depósito de cualquier tipo de par-tículas inhaladas en los pulmones: las enfermedades más importantes son la silicosis ocasionada por la inhalaciónde dióxido de sílice, y la asbestosis debida a la inhalación de fibra de asbesto o amianto. Las actividades en las cua-les existe un mayor riesgo de exposición a estas partículas se resumen en la tabla 12. Estas fibrosis, que solían pre-

Síndrome del túnelcarpiano

Epicondilitis

* Se considera movimiento repetitivo aquel cuyo ciclo principal tiene una duración inferior a 30 segundos.Adaptada de Matte TD, Baker EL, Honchar PA. The selection and definition of targeted work-related conditions for surveillance under SENSOR.AJPH 1989; 79 (Supl.): 21-25.

1. Realización del mismo movimiento o similar de la muñeca o mano, de forma repetitiva* y frecuente2. Trabajo regular que requiera realización de fuerza con la mano afectada3. Actividades que requieran la utilización sostenida de las manos en hiperextensión o hiperflexión4. Utilización regular de máquinas vibratorias o martillo neumático

Principales causas extralaborales a descartar: diabetes mellitus, artritis reumatoide, gota, amiloidosis,hipotiroidismoMuchas veces existen síntomas similares en compañeros de trabajo que realizan una actividad semejante

1. Movimientos repetitivos de prono-supinación del antebrazo2. Movimientos de extensión de la mano contrarresistencia

Principales causas extralaborales a descartar: fibrositisMuchas veces existen síntomas similares en compañeros de trabajo que realizan una actividad semejante

TABLA 9. Síndrome del túnel carpiano y epicondilitis. Factores de riesgo relacionados con las tareas

Trabajadores en línea de montaje

Tendinitis en hombro por trabajar en planosuperior a la altura de los hombros

Fuerza y grapa (presión) repetitiva con tensiónde tendones extensores

Relacionado con movimientos repetitivosde fuerza y grapa

Dolor en hombro

Dolor en manoy muñeca

Síndrome del túnelcarpiano

Adaptada de Hagberg M. Neck and arm disorders. En: Snashall D, ed (1997; 16-19).

Trabajo con ordenador

Dolor miofascial debido a la invariabilidad de tareasque provoca tensión estática del músculo trapecio

Tecleo intensivo con tensión repetitiva de tendonesextensores

Relacionado con tecleo intensivo

TABLA 10. Ejemplos de trastornos musculoesqueléticos según distintos puestos de trabajo

Adaptada de Anderson, Fine, Silverstein. En: Levy BS, Wegman DH, eds (1995).

Columna lumbar • Diseño ergonómico del puesto de trabajo– Ayuda mecánica– Altura óptima de la superficie de trabajo– Espacio suficiente– Cambio de postura (de pie/sentado)

• Selección del puesto de trabajo• Formación/educación sanitaria

Miembros superiores • Control sobre– Repetitividad– Fuerza– Postura forzada– Vibraciones– Estrés mecánico– Temperatura (frío)– Uso de guantes

TABLA 11. Prevención de los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo. Algunos ejemplos


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sentarse sólo en la industria extractiva o en fundiciones, pueden hallarse actualmente en una variada gama deindustrias.

En general, son procesos crónicos que aparecen tras largos años de exposición, aunque en el caso de la silicosispuede presentarse de forma aguda. La llamada silicosis aguda, consecuencia de una breve pero intensa exposición(como ocurre en la limpieza o pulido de metales con chorro de arena sin protectores respiratorios) puede conducir,en pocos meses, al fallecimiento del paciente.

Como en otros procesos respiratorios ocupacionales, mejorar la ventilación del lugar de trabajo (con sistemas deextracción general y localizada), la humidificación del ambiente y la adopción de protectores respiratorios homo-logados (mascarillas), suelen ser las medidas de prevención primaria más apropiadas. La prevención secundariacomprende la radiografía torácica y las pruebas funcionales respiratorias realizadas a intervalos entre 1 y 3 años.

Asma ocupacionalProducido por agentes sensibilizantes específicos inhalados en el trabajo, generalmente se da en trabajadores sinantecedentes previos de asma y normalmente se caracteriza porque los síntomas mejoran al cesar el trabajo (finesde semana, vacaciones) y se agravan tras la reincorporación.

El número de sensibilizantes respiratorios conocidos es superior a 200 y cada año se identifican nuevos alerge-nos (tabla 13). Cuando se sospecha un asma laboral, es conveniente realizar una amplia y detallada historia labo-ral. Deben tenerse en cuenta todos los aspectos del puesto de trabajo e incluso los procesos que se realizan enáreas adyacentes, porque pueden comportar la exposición a un agente sensibilizante. También deberán investigar-se los trabajos previos para determinar si la exposición al alergeno podría haber sido anterior.

Una vez que se ha realizado el diagnóstico clínico de asma, para concluir que se trata de un asma ocupacional,hay que tener en cuenta distintos criterios, tanto clínicos como funcionales (tabla 14).

Las pautas preventivas se centran en la sustitución del producto, cuando sea posible, por otros materiales menossensibilizantes, un control eficiente de la exposición ambiental, prácticas de trabajo más seguras, educación sanita-ria a los trabajadores y vigilancia médica que incluya cuestionarios periódicos y pruebas funcionales respiratorias.

La prevención secundaria hace necesaria la detección precoz de la exposición causante y, dado que las crisis sepueden desencadenar ante mínimas cantidades de alérgeno, el cese de la exposición es el componente más impor-tante de una estrategia preventiva.

Otros trastornos respiratorios relacionados con el trabajoLa alveolitis alérgica extrínseca es una reacción granulomatosa inflamatoria como respuesta inmunológica a la inha-lación de polvos orgánicos o productos químicos. El pulmón del granjero y del “cuidador de palomas” son las

Silicosis

Laboral• Industria extractiva (minería y canteras)• Perforación de túneles y construcción de carreteras• Industria siderúrgica• Preparación de moldes para fundición• Fabricación de material abrasivo (muelas, telas, polvos, etc.)

y de la construcción• Industria de refractarios, cerámica y gres• Tratamiento de superficies con chorro de arena• Esmaltado cerámico de piezas metálicas• Industria del vidrio

Adaptada de: a) Centers for Disease Control and Prevention. Silicosis among Pottery Workers-New Jersey. Morbidity and Mortality Weekly Report.MMWR 1992; 41: 405-411. b) Orden de 31 de octubre de 1984 por la que se aprueba el Reglamento sobre Trabajos con Riesgo de Amianto. BOE n.º 267,de 7 de noviembre de 1984.

Asbestosis

Laboral• Industria de fibrocemento• Fabricación y reparación de zapatas de frenos y embragues• Industria textil• Industria de cartonaje• Atarazanas y desguace de barcos• Industria de aislantes con amianto• Construcción y demolición de edificios• Tintorería industrial (recubrimiento de rodetes y máquinas

de planchar)

Extralaboral• Vivir o haber vivido en una vivienda próxima a una

de las industrias del apartado anterior• Vivir o haber vivido con alguna persona que trabaja en contacto

con asbesto

TABLA 12. Neumoconiosis. Algunas exposiciones de riesgo


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Agente causal

• Pelo y productos animales• Aves, insectos, gambas, cangrejos

• Polvo de grano• Algodón• Harinas• Granos de café y té• Polvo de madera (serrín)• Gomas

• Bacillus subtilis• Tripsina• Pancreatinina, pepsina, flaviastasa

• Tolueno diisocianato

• Dimetiletanolamina• Anhídrido ftálico trimetálico y tetracloroftálico• Formaldehído• Parafenilendiamina• Piretrinas, organofosforados

• Platino• Cromo

• Níquel• Cobalto, tungsteno, vanadio

• Penicilinas, metildopa, cefalosporinas, tetraciclina

Sustancias de origenanimal

Compuestos vegetales

Enzimas biológicos

Sustancias de origenquímico

Metales

Fármacos

Adaptada de Weeks JL, Levy BS, Wagner GR, eds; 1991; p. 145-148.

Tipo de industria/ocupación

• Personal de laboratorio, veterinarios• Manipuladores de animales, granjeros• Personal de laboratorio, entomólogos• Manipuladores alimentarios/procesado de mariscos

• Manipuladores de grano, molineros• Industria textil• Pastelería/panadería• Trabajadores del café y té• Aserraderos, carpintería, construcción• Manufactura de la goma, impresores

• Industrias de detergentes, tintorerías• Industrias de plásticos, industria farmacéutica• Personal de laboratorio

• Industrias de poliuretano, plásticos y fabricación de barnices

• Pintores en aerosol• Resinas epoxi, industrias de plásticos y pinturas• Personal sanitario• Industrias de pinturas• Fabricación de insecticidas, aplicadores

• Refinería de platino• Cromados, manufactura de pigmentos,

soldadores de acero inoxidable• Niquelado, soldadores de acero inoxidable• Industria metalúrgica, humos de soldadura

• Industria química y farmacéutica

TABLA 13. Algunos factores ocupacionales relacionados con el asma laboral

Historia laboral

Relación cronológicaentre síntomasy trabajo

Pruebas diagnósticas

Nota: Dada la especial peligrosidad del test de provocación, sólo se realizará cuando sea imprescindible, por personal experimentado, en servicioshospitalarios con unidades de reanimación que permitan tener al paciente en observación el tiempo suficiente para detectar y seguir las reaccionesadversas.Tomada de Occupational disease surveillance: occupational asthma. MMWR 1900; 39: 119-123.

1. Exposición laboral a un agente o proceso con propiedades alérgicas o con asociación conocida a asmaocupacional

2. Exposición a sustancias irritativas que producen obstrucción bronquial por mecanismos vagales (p. ej., SO2)3. Exposición a sustancias que inducen broncoconstricción por acción farmacológica

1. Al iniciar una nueva tarea2. Al introducir nuevos materiales o productos en el proceso de trabajo (puede existir un período de latencia

variable)3. De forma inmediata, después de iniciarse la exposición laboral4. A los pocos minutos de realizar una tarea determinada5. De forma retardada, horas después de la exposición (tarde o noche de la jornada laboral)6. Síntomas menos frecuentes o que desaparecen durante los días de fiesta o durante las vacaciones7. Síntomas más frecuentes e intensos a la vuelta al trabajo después de un período de ausencia

1. Cambio superior al 15% de FEV1 e igual o superior al 20% de PEF relacionados con la actividad laboral2. Cambios significativos relacionados con el trabajo de la prueba de inhalación inespecífica (test metacolina)3. Respuesta positiva al test de provocación a un agente al que el paciente está expuesto laboralmente

TABLA 14. Asma laboral. Principales signos y pruebas clínicas relacionadas con la actividad laboral


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Realización de una actividad u ocupación en la que se utilizan productos de reconocido poder alergeno o irritativo

Evidenciade ocupacionesde riesgo

Elementosde sospecha

Adaptada de White IR. Occupational dermatitis. En: Snashall D, ed; 1997; p. 16-19.

Productos alergenos• Acelerantes del caucho (tiuram, carbamatos, mercaptobenzotiazol)• Biocidas (formaldehído, isotiazolinonas)• Productos de peluquería (tioglicolatos, p-fenilendiamina)• Monómeros de resinas epoxi• Cromatos• Alérgenos vegetales (lactonas sesquiterpénicas)

Productos irritantes• Disolventes• Detergentes• Jugos vegetales• Cemento húmedo• Refrigerantes solubles

• Aparece por primera vez trabajando• Se agrava con el trabajo• Suele haber (al menos inicialmente) una mejoría al cesar la actividad laboral• Existe una exposición a factores irritantes o alergenos potenciales• Se trata de un trabajo con una ocupación de riesgo

TABLA 15. Dermatitis de contacto, principales ocupaciones de riesgo y elementos de sospecha

formas prevalentes de este grupo de patologías. Se sospechará esta dolencia cuando aparezcan síntomas como losde la gripe después de la exposición a esporas microbianas, proteínas animales o ciertos productos químicos (dife-nilmetano, diisocianato o MDI).

Finalmente, hay que señalar los procesos respiratorios asociados a la exposición a gases tóxicos (óxido de nitró-geno, humos de soldadura, etc.), cuya inhalación puede provocar hiperreactividad de vías aéreas. Conocido comosíndrome de disfunción reactiva, normalmente remite a las pocas horas del cese de la exposición, de modo espon-táneo, si bien en ocasiones puede persistir indefinidamente.

Un episodio referido a la inhalación de gases tóxicos con graves consecuencias sanitarias fue el que se produjoen España en una empresa de estampación textil (1992). Conocido como el “síndrome Ardistyl”, ocasionó el falle-cimiento de seis trabajadoras y más de un centenar de afectados de una neumopatía intersticial difusa; se consi-dera el brote epidémico más grave ocurrido en nuestro país por este tipo de patologías. De rápida instauración, estaneumonitis obliterante se desencadenó debido a la utilización de un conjunto de productos orgánicos inapropia-dos en unas condiciones de trabajo muy deficientes y la detección de estos casos a través de los equipos de AP yatención hospitalaria de su área de salud permitió poner de relieve tanto la etiología del proceso como la carenciade medidas de prevención.

1.5.3. Dermatitis ocupacional Es la dermatitis causada exclusivamente por factores ocupacionales o en la cual estos agentes contribuyen de modosignificativo a la reacción cutánea, que puede ser irritativa o de contacto alérgico. En la mayoría de los casos, ladermatitis ocupacional afecta a las manos y se puede extender a los antebrazos. Ocasionalmente, el primer asenta-miento de la reacción puede ser la cara u otras localizaciones. Se sospechará que una dermatitis es debida al tra-bajo cuando se den algunas de las características reseñadas en la tabla 15.

La dermatitis de contacto irritativa puede ser aguda o crónica, mientras que la dermatitis de contacto alérgicaes la manifestación de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV.

Entre los trabajadores sanitarios, una lesión alérgica prevalente es la sensibilización a la proteína de los guan-tes de látex, si bien en este caso la reacción de hipersensibilidad es de tipo I.

La prevención de la dermatitis ocupacional se centrará tanto en facilitar la información adecuada a los trabaja-dores afectados y a los empresarios sobre los riesgos potenciales de la exposición a los alergenos, como a extremarlas medidas de higiene ambiental y personal (especialmente, frente a las dermatitis irritativas).


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1.5.4. Hipoacusia por ruido Una exposición prolongada a ruido en el puesto de trabajo puede ocasionar un daño auditivo que se caracteriza poruna disminución de la capacidad auditiva, generalmente bilateral. Su instauración es lenta: el paciente refiere comoprimeros síntomas acufenos y, generalmente más adelante, recruitment. La audiometría es la herramienta disponi-ble para valorar la hipoacusia. La pérdida auditiva inducida por ruido se caracteriza por ser bilateral, progresiva sino cesa la exposición, con escotoma a los 4.000 o 6.000 Hz. Se diferencia de la presbiacusia en que en ésta no hayrecuperación a la frecuencia de los 8.000 Hz (tabla 16).

La prevención primaria centra la actuación en el foco donde se origina el riesgo, bien modificando el proceso,bien aislándolo del resto, o interponiendo barreras fonoabsorbentes.

La prevención secundaria se basará en aconsejar el uso de los protectores auditivos, la reducción del tiempo deexposición y la aplicación de las medidas legales específicas sobre vigilancia y prevención de los trabajadores ex-puestos a ruido.

Exposición prolongada a ambientes ruidosos

Síntomas

Exploraciónaudiométrica

1. Disminución, generalmente bilateral, de la capacidad auditiva2. Instauración lenta y progresiva3. Acufenos4. Recruitment

1. Hipoacusia neurosensorial o de percepción2. Muy frecuentemente bilateral3. Escotoma a los 4.000 o 6.000 Hz. A diferencia de la presbiacusia, el escotoma se recupera a los 8.000 Hz

TABLA 16. Características principales de la hipoacusia por ruido

1.5.5. Intoxicaciones Cuando sospechamos una intoxicación, un primer punto a considerar son los factores que determinan la toxicidadde un contaminante y que dependen del compuesto (solubilidad, volatilidad, estabilidad, etc.), de la dosis de expo-sición (concentración, tiempo de exposición, vías de absorción, etc.) y de factores individuales (edad, género, pato-logías concomitantes, etc.).

Dada la gran cantidad de sustancias de uso industrial potencialmente tóxicas y la diversidad de sus posibles efec-tos (corrosivo, irritativo, asfixiante, narcótico, cancerígeno, mutágeno o teratógeno), no es posible abordarlas aquíen toda su extensión. Por ello, y a modo de ejemplo, en este apartado nos centraremos en los disolventes por serun grupo de sustancias de amplia utilización en la industria.

El término disolvente engloba a muchos productos orgánicos: hidrocarburos alifáticos y aromáticos, alcoholes,glicoles, ésteres, aldehídos y cetonas, entre otros. Estos productos se caracterizan por su elevada inflamabilidad,su alta velocidad de evaporación y su capacidad de disolver los compuestos insolubles en agua, por lo que se uti-lizan ampliamente en los más diversos sectores y procesos industriales (tabla 17).

Sus efectos sobre la salud pueden ser múltiples, ya que ocasiona una sintomatología inespecífica difícil de cata-logar. El diagnóstico de los cuadros de intoxicación por disolventes puede ser difícil y se basará fundamentalmenteen: a) historia de exposición; b) signos y síntomas asociados a los efectos adversos de estas sustancias (tabla 18),y c) pruebas de laboratorio para detectar la presencia de estas sustancias o sus metabolitos en sangre, orina o aireexhalado, o bien parámetros que nos indiquen disfunciones asociadas a estos compuestos (test psicométricos paraalteraciones del sistema nervioso central, electromiografía para alteraciones del sistema nervioso periférico, prue-bas de funcionalismo hepático, etc.).

Las medidas preventivas están dirigidas a eliminar el uso de estos productos o a sustituirlos por otros más ino-cuos, tomar medidas contra los incendios, adaptar sistemas de captación de los vapores, efectuar un control de lacontaminación ambiental y promover la utilización de protectores individuales (vestidos, máscaras, guantes, cre-mas barrera) para evitar el contacto de líquidos y de vapores.


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• Industria química básica (síntesis de productos orgánicos)

• Producción de barnices y pinturas

• Industria textil

• Industria de la piel y el calzado

• Desengrase de piezas metálicas

Tomada de Rosenstock L, Cullen MR (1994).

• Aplicación de barnices en la fabricación de muebles,utensilios metálicos, etc.

• Lavandería en seco

• Extracción de grasas

• Extracción de perfumes

TABLA 17. Principales usos de los disolventes

Piel

Ojos

Aparato respiratorio

Sistema nervioso

Funcionalismo hepáticoy renal

Adaptada de Weeks JL, Levy BS, Wagner GR, eds; 1991; p. 541-544.

• Reducción de la resistencia a los agentes sensibilizantes e irritantes

• Fenómenos irritativos conjuntivales (lagrimeo, hiperemia) y vacuolas en epitelio corneal asintomáticas

• Acción irritante en vías aéreas superiores (irritación nasal y garganta, tos seca)

• Vértigos, somnolencia, náuseas, cefaleas, obnubilación, dificultades en la coordinación motora,neuropatía periférica

• En casos más graves, pérdida de conciencia y coma

• Signos bioquímicos de daño hepático o renal (alteración de las transaminasas, proteinuriay/o enzimuria)

• En exposiciones muy intensas, necrosis tisular con signos de insuficiencia funcional: ictericia, oliguria, anuria

TABLA 18. Efectos más frecuentes de los disolventes

1.5.6. TumoresUna amplia variedad de factores se han visto implicados en las causas del cáncer, tales como los genéticos, el taba-co, la dieta, la ocupación y las radiaciones. No se conocen completamente los mecanismos de la carcinogénesis, sibien un elemento muy importante a considerar es el tiempo de latencia, es decir, el período de tiempo que trans-curre entre el inicio de la exposición carcinogénica y el momento de la aparición de un cáncer específico. No obs-tante, se ha identificado la exposición laboral a una amplia variedad de productos químicos que ocasionan diver-sos cánceres como el asbesto (cáncer de pulmón, mesotelioma, algunos cánceres gastrointestinales), el benceno(leucemia) y el cadmio (cáncer de próstata), o determinados procesos industriales a los que se les asocia un riesgoelevado, como el cáncer de vejiga urinaria o de pulmón en la industria de la goma.

Desde 1970, la International Agency for Research on Cancer (IARC), con sede en Lyon, estudia la evidencia cien-tífica que existe entre la exposición laboral a sustancias, grupos de sustancias o procesos industriales y el riesgocarcinógeno.

La catalogación, por parte de la IARC, de una sustancia como cancerígeno humano se basa en la evaluación delos estudios realizados a nivel experimental y de los estudios epidemiológicos en población expuesta a productosquímicos, físicos o biológicos.

Esta evaluación permite clasificar en cinco grupos los agentes carcinógenos, de acuerdo con su potencial carci-nogenecidad para los humanos, según el mayor o menor grado de evidencia científica. Cada uno de ellos incluye dife-rentes productos y/o procesos industriales (tabla 19). Las sustancias y procesos industriales para los cuales hay evi-dencia suficiente de carcinogenecidad para el hombre se recogen en la tabla 20. Esta herramienta facilita al médicopoder identificar, ante un tumor, la actividad laboral o las sustancias asociadas al posible riesgo carcinógeno.

La prevención primaria intenta eliminar la exposición al cancerígeno mediante su sustitución, o bien utilizarloen circuitos cerrados. La prevención secundaria puede conseguirse a través del cribado del cáncer, como, por ejem-plo, la citología urinaria para el cribado del cáncer de vejiga, entre los trabajadores de colorantes que utilizan ben-cidina o la radiografía periódica o el análisis de esputo para el cáncer de pulmón en los trabajadores con riesgo. Noobstante, en la actualidad, la utilización de estas técnicas es muy controvertida.


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1.5.7. Trastornos psicológicosLos importantes cambios que han tenido y tienen lugar en el medio laboral han conducido a modificaciones en elequilibrio entre actividad física y mental. En la actualidad, muchas actividades laborales se caracterizan por pre-

Grupo 1 Carcinógenos para el ser humano Hay suficiente evidencia epidemiológica para ser carcinógenos para el ser humano

Grupo 2A Probable carcinogenecidad para el ser humano Hay evidencia limitada para el ser humano pero suficientepara los animales de experimentación

Grupo 2B Posible carcinogenecidad para el ser humano Evidencia inadecuada para el ser humano con evidenciasuficiente en animales de experimentación o bien evidencia limitadatanto para seres humanos como para animales

Grupo 3 No clasificable en cuanto a su carcinogenecidad

Grupo 4 Probablemente no carcinógeno para los seres humanos

Tomada de International Agency for Research on Cancer (1979).

TABLA 19. Agentes y/o procesos carcinógenos para los seres humanos. Clasificación de la AgenciaInternacional para la Investigación del Cáncer (IARC)

Sustancias

Procesos industriales

Tomada de Causes of Human Cancer. Harvard Report on Cancer Prevention. Official Journal of the International Association of Cancer Registries. 1996; vol 7.

• 4-aminodifenilo• Arsénico y ciertos compuestos de arsénico• Asbesto

• Benceno• Bencidina• Berilio y compuestos de berilio• Bifenilos policlorados• Bis (clorometil) éter y clorometil metil éter• Cadmio y compuestos de cadmio• Cloruro de vinilo monómero

• Cromo y ciertos compuestos de cromo• Gas mostaza• Hollines, alquitranes y aceites minerales• 2-naftilamina• Nieblas de ácido sulfúrico• Sílice

• Fabricación de alcohol isopropílico medianteel proceso de ácido fuerte

• Fabricación de auramina• Fabricación de magenta• Fabricación y reparación de zapatos y botas

(ciertas tareas)• Fundición de hierro y acero• Industria del caucho• Industria de mobiliario y ebanistería

(ciertas tareas)• Refinado del níquel• Refinado del petróleo

Principales localizaciones

• Vejiga• Piel, pulmón• Pulmón, pleura, peritoneo, tracto gastrointestinal,

laringe• Sistema linfohematopoyético• Vejiga• Pulmón• Hígado, piel• Pulmón• Pulmón• Hígado, pulmón, sistema nervioso, sistema

hematopoyético• Pulmón• Pulmón, faringe• Piel, pulmón, vejiga, tracto gastrointestinal• Vejiga• Cavidad nasal, laringe, pulmón• Pulmón

• Nariz y senos nasales

• Vejiga• Vejiga• Nariz

• Pulmón• Vejiga, sistema hematopoyético• Nariz

• Pulmón, nariz y senos nasales• Piel, sistema hematopoyético

TABLA 20. Sustancias químicas, grupos de sustancias y procesos industriales considerados por el IARCcarcinógenos para el ser humano


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sentar elevadas exigencias para el trabajador, tanto físicas como psicológicas, pérdida de control por parte de éstesobre su trabajo, falta de tiempo, falta de espacio, incertidumbre general, aumento del trabajo administrativo, etc.,que conducen a un incremento de la tensión mental y emocional, que da origen a cuadros de estrés.

Los factores que pueden dar lugar a estrés en el medio laboral pueden ser de naturaleza física o psicológica(tabla 21).

El estrés puede manifestarse de formas muy diversas, desde una reacción de alarma inicial, hasta la aparición desíntomas o trastornos mentales, emocionales y físicos (tabla 22).

Demandas elevadas de trabajo

Demandas escasas

Falta de control sobre las tareas

Falta de apoyo social

Condiciones del puesto de trabajo

Riesgos químicos

Tareas repetitivas

Tiempo de trabajo

Tomada de Onciul JV. Stress at work. En: Snashall D, ed; 1997; p. 36-39.

Esfuerzos, posturas forzadas, ritmo de trabajo, responsabilidad

Aburrimiento, falta de significado de la tarea

Ruido, iluminación escasa, temperaturas extremas, falta de espacio, problemas ergonómicos

Humos, vapores, gases

Horas extra, trabajo a prima, etc.

TABLA 21. Factores del medio laboral que influyen en el estrés

Reacción de alarma

Psicológicos

Emocionales

Físicos

Tomada de Onciul JV. Stress at work. En: Snashall D, ed; 1997; p. 36-39.

• Palpitaciones• Respiración superficial, taquipnea• Tensión muscular (en columna y hombros)• Sequedad de garganta• Sensación vertiginosa, mareos• Entumecimiento de extremidades• Náuseas• Ansiedad• Sudoración

• Dificultad de concentración• Disminución del rendimiento• Pérdida de claridad del pensamiento• Retrasos frecuentes• Absentismo• Aumento del número de errores• Aumento de malentendidos en el trabajo y fuera de él• Pérdida repentina de memoria para hechos recientes• Incremento de los accidentes

• Depresión• Ideas de suicidio• Síndrome ansioso

• Dolores de cabeza, migrañas• Trastornos gastrointestinales• Hipertensión arterial• Potenciación de trastornos (asma, dermatitis, psoriasis, dolores de espalda, etc.)

TABLA 22. Síntomas y trastornos más frecuentes relacionados con el estrés


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Las principales estrategias para reducir el estrés relacionado con el trabajo se basan en un abordaje multidisci-plinar que contemple tanto la actuación sobre el ambiente de trabajo como sobre el individuo afectado, procuran-do la optimización del lugar de trabajo, la compensación del estrés laboral con la adopción de estilos de vida salu-dables y la modificación de la actitud y conducta personal y laboral en aquellos aspectos que lo requieran.

1.6. Incapacidad temporalLa incapacidad laboral se define como “la pérdida de la capacidad para trabajar”, ya sea de forma transitoria (inca-pacidad temporal) o permanente como consecuencia de un trastorno de salud. La determinación de una situaciónde incapacidad temporal (IT) corresponde al médico que atiende al trabajador en el servicio público de salud (si setrata de enfermedad común o accidente no laboral) o al médico de la mutua correspondiente (en el caso de enfer-medad profesional o accidente de trabajo).

Para el médico de AP esta determinación comportará valorar si la persona afectada puede desempeñar su traba-jo habitual en función del cuadro clínico que presenta. Así, la declaración de IT dependerá tanto del tipo de diag-nóstico como de la ocupación del paciente, de modo que un mismo trastorno de salud puede ser tributario de labaja para una persona y no serlo para otra, según el tipo de trabajo que realicen. Por ello, en el momento de pres-cribir una IT, el médico necesita realizar una serie de actuaciones clínicas tendentes al establecimiento del diag-nóstico y del tratamiento, y, además, debe conocer las características básicas de la ocupación del trabajador.

La prescripción de la IT es un acto más del proceso asistencial, con una serie de connotaciones de tipo social,económico y laboral que le confieren una especial complejidad. La incapacidad laboral es un problema sanitario ylaboral que afecta al trabajador que la sufre, a la empresa (ya que aumenta los costes y disminuye la productividad)y a la sociedad en su conjunto (a través de las prestaciones sociales y sanitarias), aspectos que de un modo u otroejercen presión sobre el médico que debe evaluar y legitimar la idoneidad de una baja. Por ello, la gestión de la ITpor parte de los profesionales sanitarios requiere la puesta en marcha de dispositivos adecuados de apoyo en todassus vertientes, así como la colaboración y coordinación entre los distintos niveles asistenciales, las unidades deapoyo y los organismos y entidades implicados.

En los últimos años, la gestión de la IT ha sufrido diversas modificaciones que han afectado a aspectos como la gestión de la prestación económica, el control de la situación de incapacidad temporal, los procedimientos para laformalización de los partes de baja, confirmación y alta, etc. A partir de la promulgación del texto refundido de la LeyGeneral de la Seguridad Social mediante el Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio, han visto la luz una seriede disposiciones legales que regulan diferentes aspectos relacionados con la gestión y control de la IT. La tabla 23resume los aspectos más relevantes sobre la IT y su gestión.

• La prescripción de la IT forma parte del proceso asistencial

• La declaración de IT depende tanto del diagnóstico comode la ocupación (un mismo trastorno de salud puede ser tributario de baja para una persona y no serlo para otra en función del trabajo que realicen)

• La gestión y control de la IT corresponde a las entidades gestoras(INSS). Desde abril de 1997, las Mutuas de Accidentes de Trabajoy Enfermedades Profesionales también están autorizadas para ello,por lo que pueden efectuar actividades de control de las bajasa través de sus propios servicios médicos

• La determinación de una situación de IT corresponde al médicoque atiende al trabajador en el Servicio Público de Salud.Si lo estiman oportuno, las entidades gestoras o las mutuaspueden proponer el alta médica a las Unidades de Inspecciónde Servicios Sanitarios, que tomarán una decisión, previo informedel médico que atiende al interesado. El alta médica tambiénpuede ser extendida por los médicos del INSS

IT: Incapacidad temporal.Tomada de Fàbrega O, Company A. La gestión de la incapacidad temporal. En: Gené J, Grego JM, eds. Curso a distancia de Gestión en Atención Primariade la semFYC y Les Heures-Universitat de Barcelona. Vol 1, cap 7; Gestió Clínica. Barcelona semFYC-Universitat de Barcelona. Fundació Bosch i Gimpera,1998; 95-107.

TABLA 23. Aspectos clave relacionados con la gestión de la incapacidad laboral

• Para el control de la IT, los servicios médicos de la entidadgestora o la mutua pueden acceder a la documentación clínicadel trabajador, y efectuar reconocimientos médicos a losinteresados

• Dichos reconocimientos han de basarse exclusivamenteen los motivos que han dado lugar a la baja

• El médico, sea cual sea el organismo o entidad al quepertenezca, debe guardar en todo momento el secretoprofesional

• Los reconocimientos médicos han de respetar el derechoa la intimidad y a la dignidad de los trabajadores. Los datosque se obtengan tendrán carácter confidencial, por lo que nopueden ser utilizados con fines distintos al control de la IT

• Cuando el médico reciba una solicitud de información médicade un trabajador, es recomendable pedir una certificaciónpor escrito conforme se trata de una mutua autorizada a realizarla gestión de las IT de la empresa a la que pertenece el trabajador


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1.7. ConclusiónAnte un enfermo con patología laboral, el médico de AP juega un papel muy importante. Si bien la prevención y laasistencia de esta patología recae en los servicios de prevención de las empresas y en las mutuas de accidente detrabajo y enfermedades profesionales (como ya se ha señalado en las páginas anteriores), el primer punto de con-sulta de los trabajadores ante cualquier problema de salud, sea o no de origen laboral, suele ser la AP. La prácticaclínica de los equipos tiene en cuenta el entorno más inmediato del trabajador, facilita el seguimiento de sus pro-blemas de salud, constituye un marco adecuado para desarrollar actividades basadas no sólo en la demanda, sinoen las necesidades de salud, y permite responder eficazmente a los problemas actuales de la sociedad en general yde las personas en particular.

• La patología laboral incluye las enfermedades profesionales, los accidentes de trabajo y las enfermedades rela-cionadas con el trabajo.

• La patología asociada a las condiciones de trabajo, excepto los accidentes de trabajo, es, en su mayor parte,crónica, multifactorial y habitualmente se manifiesta tras un largo período de latencia.

• En la actualidad hay un incremento de las enfermedades relacionadas con el trabajo, aquellas en las que losfactores laborales, sin ser la causa principal, contribuyen de modo significativo a su aparición.

• Los factores de riesgo laboral pueden favorecer el incremento de enfermedades prevalentes en la población gene-ral, como la patología cardiovascular, diversos tumores malignos o algunos trastornos musculoesqueléticos.

• En AP se atiende regularmente patología laboral, porque, a pesar de que la población trabajadora es poco fre-cuentadora, es en este ámbito, por su accesibilidad, donde acude en primer lugar.

• Identificar las patologías relacionadas con el trabajo contribuye a conocer los factores de riesgo laboral, locual es una condición necesaria para prevenirlas.

• Ante un enfermo con patología laboral, el rol del profesional de AP es muy importante porque tiene en cuen-ta el entorno más inmediato del trabajador, facilita el seguimiento de sus problemas de salud y desarrolla acti-vidades basadas no sólo en la demanda sino en las necesidades de salud.

• El consejo sanitario es una herramienta que puede generar actitudes preventivas frente a los factores de ries-go laboral y potenciar hábitos saludables en el lugar de trabajo.

• El intercambio de experiencias y una óptima coordinación de los profesionales sanitarios de los servicios deprevención de las empresas y los profesionales de AP, contribuye a una mayor eficacia de las actividades pre-ventivas y curativas.

• El médico de AP necesita equipos de apoyo que pongan en contacto las diferentes redes asistenciales parahacer efectivas unas actuaciones integrales e integradas en el ámbito de la salud laboral.

Puntos clave

Bibliografía comentadaBenavides FG, Ruiz C, García A, eds. Salud laboral. Conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. 2.ª ed.

Barcelona: Masson, 2000.Dirigido al conjunto de profesionales implicados en la prevención de riesgos, este libro, fruto de la colaboración de sanitarios,higienistas, químicos y juristas —todos ellos relacionados con la prevención de los riesgos laborales en la empresa—, se orien-ta no tanto a los aspectos clínicos de las enfermedades laborales, sino a los elementos operativos que pueden ser útiles a losprofesionales de las distintas disciplinas. En ello radica el interés principal del texto, porque en sus diversos capítulos caracte-riza los elementos teóricos, clínico-epidemiológicos, de prevención y de gestión relacionados con la salud y el trabajo.

Levy BS, Wegman DH, eds. Occupational health recognizing and preventing work-related disease. 3.ª ed. Boston: LittleBrown, 1995.Libro que facilita el abordaje de los distintos aspectos clínicos y organizativos relacionados con la salud laboral. Cada capítulose inicia con uno o varios casos clínicos, a modo de ejemplo (case box), que introducen al lector en situaciones cotidianas y con-textualizan el contenido académico del capítulo. Estructurado en siete secciones, se analiza la patología por sistemas (enfer-medades musculoesqueléticas, hepáticas, etc.), la identificación y los efectos de los distintos factores de riesgo (ruido, polvos,etc.), y los aspectos éticos y médico-legales de la práctica de la medicina del trabajo. Si bien está pensado más para el médico


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del trabajo, la utilidad para el médico de AP estriba en disponer de un texto sintético y actualizado que le permite identificar losproblemas de salud relacionados con el trabajo.

Organización Mundial de la Salud (OMS). Detección precoz de enfermedades profesionales. Ginebra, 1987.Si bien es un texto genérico, su publicación responde a la voluntad de incrementar la detección y notificación de las enferme-dades profesionales. En este sentido, la obra se estructura en cuatro partes que tratan los principios de detección precoz, losdiversos métodos para identificar las distintas enfermedades profesionales, las pruebas (clínicas y de laboratorio) para su detec-ción y, en la última parte, el abordaje de los métodos biológicos y ambientales para evaluar la exposición a los contaminantes.

Snashall D, ed. ABC of work related disorders. London: BMJ, 1997.Esta publicación, que forma parte de la colección “ABC” del grupo editorial BMJ, está pensada sobre todo para los médicos deasistencia primaria (AP). La información se articula, en dieciséis capítulos breves, mediante esquemas y con un enfoque emi-nentemente práctico. Partiendo de la premisa de que toda enfermedad profesional se puede prevenir, se hace un repaso tanto alas enfermedades específicas (hipoacusia, lumbalgia, asma) como a trastornos más generales (estrés en el trabajo, enfermeda-des relacionadas con los edificios o problemas de salud de la mujer en el trabajo, entre otros).

Weeks JL, Levy BS, Wagner GR, eds. Preventing occupational disease and injury. Washington: American Public HealthAssociation (APHA), 1991.Este texto se estructura en tres partes. La primera, destinada a la organización y a los aspectos legales referidos, obviamente, aEstados Unidos, precede lo que es la parte central del libro, en la que se tratan 92 procesos o síndromes que pueden estar rela-cionados con el trabajo (desde la cefalea o la conjuntivitis hasta la intoxicación por plomo o la tenosinovitis), incluyendo demodo sistemático la magnitud del problema, su aparición (ocurrence), su fisiopatología y su prevención. Finalmente, la terceraparte incluye aspectos instrumentales como la historia laboral o el abordaje de los trastornos respiratorios.

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989

991

2. Prevención de accidentes y lesiones de tráfico

A. Plasència Taradach y J. Ferrando Belart

2.1. Aspectos conceptualesEl uso del término accidente de tráfico (AT) no está exento de cierta confusión por los múltiples sentidos que de-penden del ámbito técnico y geográfico implicado. Así, para los autores europeos accidente de tráfico a menudo essinónimo de lesión, lo cual no permite diferenciar las circunstancias en las que se produce la lesión de la lesiónmisma. Por su parte, los autores anglosajones insisten en evitar el término accidente argumentando que suscita unaconfusión entre imprevisto e imprevisible, y que transmite una idea errónea de fatalidad o inevitabilidad que es con-traria al espíritu de la salud pública. Por ello, el término que se prefiere utilizar es el de lesión (injury), que permi-te, además, centrar la atención sobre lo que es realmente el problema de salud objeto de interés: la lesión, inclu-yendo los traumatismos y otros daños a estructuras anatómicas cuya presentación tenga lugar de forma aguda, esdecir que el tiempo transcurrido entre la exposición al agente lesivo y la presentación de la lesión sea breve, usual-mente no más de segundos o minutos.

Dado que el interés por intentar caracterizar las circunstancias que conducen a la presentación de las lesioneses a menudo la razón por la cual algunos autores mantienen el uso del término accidente de tráfico, se ha propues-to en su lugar la utilización del término colisión o choque de tráfico (traffic crash).

Aplicando el modelo epidemiológico a la formulación de un modelo causal, puede decirse que la colisión de trá-fico es el evento (generalmente complejo) que produce la liberación no controlada de energía —generalmente detipo mecánico—, que en determinadas circunstancias, que incluyen las características individuales y ambientales,conduce en un breve período de tiempo a la aparición de una lesión. Por lo tanto, se puede hablar de una causanecesaria (la energía) que se desplaza a través de un vector (un vehículo en movimiento) y que, fruto de la inter-acción de factores diversos, impacta estructuras anatómicas del huésped, con el resultado de un daño corporalagudo: la lesión (figura 1).

Finalmente, aunque a menudo las lesiones se categorizan según su intencionalidad en lesiones intencionales yno intencionales (entre estas últimas se incluyen las lesiones por accidente de tráfico), la discutible validez de estavariable aconseja evitar esta clasificación. Es difícil descartar, por ejemplo, que la muerte de un peatón por atro-pello no haya sido un homicidio, o que las lesiones resultantes de una colisión frontal entre dos vehículos no seanel resultado de un intento de suicidio por parte de uno de los conductores.

2.2. Epidemiología básica. Principales grupos de riesgoEn España durante 1999 se produjeron 97.811 AT con víctimas (heridos y muertos) que causaron 142.894 heri-dos y 5.738 muertes, a los 30 días después del AT. Se considera que por cada muerte se producen 14 ingresos hos-pitalarios, 66 casos atendidos en urgencias y 80 que requieren algún tipo de atención sanitaria (figura 2). España,se mantiene entre los países europeos con un mayor impacto negativo de la accidentalidad y la mortalidad por AT.

Los AT son la principal causa de mortalidad en edades jóvenes, ya que causan una de cada dos muertes entre los15 y los 19 años y una de cada tres en menores de 30 años. El impacto poblacional de esta mortalidad es impor-tante entre los 15 y 30 años, pero más notable en mayores de 80, especialmente en varones. Cabe señalar que,mientras que el sida, la otra causa principal de mortalidad prematura, ha ido reduciendo su impacto, la contribu-ción de los AT como causa de mortalidad prematura no ha variado sustancialmente.

La incidencia de lesionados por AT atendidos en urgencias hospitalarias es superior en varones, sobre todo entrelos 15 y 24 años y en mayores de 75. Al menos dos de cada mil habitantes presentan discapacidades como conse-cuencia de un AT, más frecuentemente en los varones en edades entre los 15 y 35 años.

Los ocupantes de turismos constituyen la categoría de usuarios con más defunciones, seguidos de los peatonesy los ocupantes de motocicletas y ciclomotores. Aunque los ocupantes de turismos son los de mayor contribuciónal número total de víctimas, el riesgo de lesión es mayor en los ocupantes de motocicletas y ciclomotores. Los pea-tones son los que presentan mayor letalidad en caso de AT.


992

Lesión(traumatismo,

quemadura, etc.)

Agente

1. Modelo general

Huésped

Ambiente

Vehículo vector Enfermedad

Intercambio deenergía mecánica

2. Modelo aplicado a las lesiones por accidente de tráfico

Estructura impactada(conductor, pasajero, peatón, etc.)

Vehículo a motor

Ambiente(red viaria, experiencias de la conducción,

climatología, etc.)

FIGURA 1. Modelo causal epidemiológico. Aplicación a las lesiones de tráfico

Fuente: Elaboración propia, a partir de datos de la Dirección General de Tráfico y de la Encuesta Nacional de Salud.

Muertes5.738

Ingresos hospitalarios80.332

Heridos atendidosen urgencias

378.708

Heridos atendidossanitariamente

459.040

Accidentados573.800

FIGURA 2. Pirámide del impacto de los accidentes de tráfico sobre la salud. España, 1999

Cerca de la mitad de las víctimas proceden de zonas urbanas, principalmente usuarios de vehículos de dos rue-das y de turismos; pero es en la carretera donde se registra mayor mortalidad, sobre todo entre estos últimos. Delunes a viernes predominan los AT en zona urbana, situación que se invierte los fines de semana. La tarde y la nocheson los períodos con más víctimas, aunque en la madrugada y en la primera hora de la mañana las colisiones pre-sentan mayor letalidad.

Las regiones anatómicas más frecuentemente afectadas en los ocupantes de motocicletas y ciclomotores son lasextremidades, sobre todo las inferiores, mientras que en los ocupantes de turismos son la cabeza, el cuello y las ex-tremidades inferiores. Los peatones, son el grupo que con mayor frecuencia sufren politraumatismos.

Pueden caracterizarse tres grupos con especial riesgo de morir o lesionarse por AT: la población más joven usua-ria de vehículos de dos ruedas en zona urbana, los adultos jóvenes ocupantes de turismos en carreteras y los pea-tones de mayor edad en zona urbana.

2.3. Fuentes de información e indicadoresLas principales fuentes de información sobre los AT que recogen datos de forma periódica y estandarizada son losregistros de mortalidad, las altas y urgencias hospitalarias y las fuentes policiales. Otras fuentes de informaciónsobre los AT son las de origen forense, las encuestas de salud poblacional, los registros de AP y otros registros másespecíficos. A partir de estas fuentes de información pueden construirse diversos indicadores (tabla 1) que permi-ten determinar la magnitud de la morbimortalidad por AT, la identificación de las regiones anatómicas con lesionesde mayor gravedad y otros indicadores relacionados con la presencia y duración de las discapacidades, las secuelasy el uso de los servicios sanitarios.

La utilidad de cada una de estas fuentes de información es variable (tabla 2). En general, presentan limitacio-nes relacionadas con la diversa validez de los datos recogidos; con los diferentes criterios operativos e instrumen-tos de medida utilizados; con la dificultad de relacionar entre sí los datos obtenidos de diferentes fuentes y tam-bién con la determinación de la población que se encuentra expuesta según cada fuente de información, ya seapoblación general, número de vehículos o personas/tiempo de exposición al tráfico.

2.4. Modelos y estrategias de prevenciónLa formulación del modelo epidemiológico presentado en el apartado 1 tiene una especial relevancia para dos as-pectos complementarios: en primer lugar, indica que, a diferencia de la mayoría de problemas de salud, la prioridadradica no tanto en conocer la causa de las lesiones —que ya hemos indicado que es conocida, la energía— sino lascircunstancias de liberación de dicha energía, así como los factores que condicionan que dicha liberación produz-ca el menor daño posible, tanto humano como material. Por otra parte, el modelo epidemiológico indica que, aún

2. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y LESIONES DE TRÁFICO

993

Registro Altas Servicios Encuestas Instituto Clínica Compañías Fuentes Registro Registromortalidad hospital urgencias de salud Anatómico médico- de seguros policiales Trauma atención

Forense forense primaria

Mortalidad X X X X X X X X

Morbilidad X X X X X X X X

Gravedad X X X X X X X

Localización X X X X X X Xlesión

Discapacidad X X X Xy secuelas

Usode servicios X X X X X

TABLA 1. Fuentes de información para la monitorización de las víctimas por accidentes de tráfico

sin conocer con detalle cada uno de los elementos e interacciones que constituyen la cadena causal, no necesita-mos modificar las causas iniciales para modificar o prevenir la presentación del resultado adverso (la lesión), sinoque podemos intervenir en diversos eslabones de dicha cadena. Siguiendo el planteamiento de romper la cadenacausal por su eslabón más débil —que ha permitido éxitos fundamentales en el control de numerosos problemas desalud pública de etiologías muy diversas—, Haddon ha propuesto una matriz de factores contribuyentes (persona-les, socioeconómicos, del vehículo y de las infraestructuras) que, para cada una de las fases del accidente (preco-lisión, colisión y poscolisión), permite identificar aspectos susceptibles de modificación para prevenir de formaefectiva la presentación de lesiones o, cuando menos, atenuar su gravedad (tabla 3).

En consecuencia, aun cuando puede ser difícil “prevenir” la presentación de colisiones de tráfico, existenestrategias efectivas para prevenir sus efectos sobre la salud, al actuar sobre distintos elementos que, en cadafase de la colisión, pueden constituir la diferencia entre que se produzca una lesión o se agrave. Por otra parte,la experiencia internacional en torno a la prevención de AT indica que, hasta la fecha, las estrategias que norequieren la participación del factor humano, basadas fundamentalmente en las medidas de protección pasiva(“automáticas”), han demostrado ser más efectivas que las medidas de protección activa, las cuales se basan enpromover que el ocupante de un vehículo o el peatón tengan en todo momento el comportamiento adecuadopara prevenir situaciones de riesgo. Más aún, se constata que las medidas ambientales, legislativas y coercitivashan demostrado hasta la fecha ser más efectivas que los intentos de modificación de conocimientos, actitudesy comportamientos.


994

Registro de mortalidad

Fuentes policiales

Registros hospitalarios

Compañías de seguros

Encuestas de salud

Clínica medicoforense

Instituto AnatómicoForense

Ventajas

• Codificación de las causas de muerte• Causas múltiples• Denominadores poblacionales• Validez• Accesibilidad

• Cantidad de información• Recogida de información frecuente

• Codificación de las lesiones• Codificación de la gravedad• Accesibilidad• Denominadores poblacionales

• Cantidad de información

• Medición de la incidencia de lesiones• Circunstancias de las lesiones• Denominadores poblacionales

• Codificación de las lesiones• Codificación de la gravedad• Cantidad de información• Circunstancias de las lesiones• Denominadores poblacionales

• Codificación de las causas de muerte• Validez• Denominadores poblacionales

Inconvenientes

• Ausencia de información sobre circunstancias

• Validez variable• Infradetección de los AT leves• Infradetección de muertes > 24 h• Poco explotados a nivel local• No denominadores poblacionales

• Validez variable• Infradetección de lesionados más leves

y muertes inmediatas• Limitada información sobre las circunstancias

de las lesiones

• Accesibilidad de la información

• Validez de la información retrospectiva• Pequeño número de efectivos con lesiones• Reducido volumen de información recogida

• Validez variable• Poco explotados• Infradetección de lesionados más leves

• Validez variable de las circunstancias

TABLA 2. Utilidad de las fuentes de información sobre accidentes de tráfico

AT: accidente de tráfico.

2.5. Atención primaria en la prevenciónDe lo expuesto se desprende que las estrategias efectivas suponen la participación de profesionales y de sectoressociales muy diversos, entre los cuales destaca el sector sanitario, con la inclusión de los profesionales de la AP. Dehecho, el abordaje de los AT como un problema de salud pública en los planes de salud de las comunidades autóno-mas y la creciente inclusión de actividades preventivas sistemáticas en la AP, están promoviendo el interés por dise-ñar protocolos que permitan modificar de forma efectiva la presencia de algunos factores determinantes de los AT.

Aunque todavía es pronto para poder establecer recomendaciones exhaustivas, empieza a existir evidencia con-sistente de la efectividad y del impacto de algunas intervenciones, algunas de las cuales han sido recogidas y reco-mendadas por distintas sociedades médicas y administraciones sanitarias (tabla 4). Su selección viene condiciona-da por dos aspectos principales: su efectividad (¿modifican lo que se pretende cambiar?) y su impacto (¿modificanun problema importante por su frecuencia o su gravedad?). De forma complementaria, cada intervención se orien-ta sobre grupos de población específicos y pretende modificar esencialmente factores personales o individuales. Lasactividades propuestas pueden dividirse en el consejo clínico (prevención primaria) y la búsqueda activa de casos(prevención secundaria).

En estudios de base comunitaria, el consejo educativo realizado desde las consultas de AP ha demostrado ser es-pecialmente efectivo en la promoción del uso de cunas y sillitas para niños de corta edad, en los vehículos, a menu-do en el contexto de un amplio conjunto de recomendaciones sistemáticas para la prevención de los accidentesinfantiles dirigidas a los progenitores y, especialmente, a las madres. Es el caso, por ejemplo, del programa de pre-vención de lesiones infantiles de Massachusetts (SCIPP) en Estados Unidos, con el que se demostró que una inter-vención comunitaria que incluía consejo pediátrico a los padres sobre la prevención de accidentes y la promociónde cunas y sillitas de seguridad fue seguida de una reducción apreciable de las lesiones en menores de 5 años.

También el cribado del consumo excesivo de alcohol y el consejo médico asociado parecen ser efectivos en losbebedores excesivos, grupo que a menudo utiliza los servicios sanitarios y que presenta episodios reincidentes deAT relacionados con el alcohol. Diversos informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) destacan que unaintervención precoz y breve por parte del médico de AP es capaz de hacer retroceder o detener la progresión de un


995

Personas Vehículos/equipamiento Entorno físico Entorno socioeconómico

Precolisión Alcohol Semáforos Meteorología Policía

Colisión Edad Cinturón Obstáculos Legislación

Poscolisión Comorbilidad Tipo de vehículo Sistema de aviso Atención sanitaria

Daños Humanos Materiales Materiales Socioeconómicos

Nota: En cada celda se incluye un ejemplo para cada tipo de factor y fase.

TABLA 3. Matriz de fases y factores implicados en los accidentes de tráfico (Haddon)

Niños ** Adolescentes/jóvenes Adultos Ancianos

Precolisión • Alcohol • Alcohol* • Medicamentos• Otras drogas • Morbilidad • Morbilidad

• Medicamentos

Colisión • Cuna/sillita* • Alcohol • Alcohol* • Cinturón• Cinturón* • Cinturón • Cinturón• Casco bicicleta • Casco bicicleta/moto • Casco bicicleta/moto

Poscolisión • Alcohol • Alcohol* • Medicamentos• Otras drogas • Morbilidad • Morbilidad

• Medicamentos

* Intervenciones con eficacia consensuada.** La población objeto de intervención son los progenitores.

TABLA 4. Actividades preventivas en torno a los accidentes y lesiones de tráfico susceptibles de inclusiónen atención primaria, según la población beneficiada y la fase del accidente

FactoresFases

hábito de consumo calificado como arriesgado o perjudicial. En los casos en que el nivel de riesgo se estime mode-rado, incluso una intervención mínima puede lograr reducciones significativas del consumo. Los pacientes con unconsumo perjudicial o con riesgo elevado merecen una intervención algo más profunda del equipo de AP y, sobretodo, una actitud vigilante por parte del médico, capaz de detectar situaciones de dependencia. La intervenciónprecoz (que se puede llevar a cabo desde la AP) consiste en la identificación de aquellos individuos en los que elconsumo de alcohol está arraigado o comienza a causar perjuicio y la consiguiente provisión de un tratamientocorrector (intervención breve) en dicho punto. Entre las estrategias sugeridas por la OMS para incrementar la capa-citación de respuestas de la AP frente a la personas con problemas de alcohol, está la propuesta de basar cualquierintervención precoz en el plan de las cuatro A: averiguar, advertir, asistir y anticipar.

El más reciente estudio de la OMS sobre intervenciones desde la AP indica que 5 minutos de consejo pueden sertan efectivos como un consejo breve que incluya manual de autoayuda y, a veces, hasta tres visitas de seguimiento.

En cambio, aunque puedan estar ocasionalmente incluidas entre las actividades recomendadas, no existe eviden-cia clara en estos estudios sobre la efectividad del consejo médico en la promoción del uso del cinturón o el casco,o en la moderación de la velocidad, en los jóvenes y los adultos. Tampoco existe evidencia, a pesar de la ya mencio-nada efectividad de las actividades de cribado del consumo excesivo de alcohol, de que dichas actividades sean efec-tivas en los patrones de bebedores “sociales” (de fin de semana) muy frecuentes entre los jóvenes. Esto también esextensivo al consumo de drogas de abuso, un problema asociado y todavía carente de un conocimiento claro.

Aun cuando el consejo médico en la población anciana no parece tener mucho éxito, algunos autores han hechoespecial énfasis en la importancia de informar a los pacientes de los efectos secundarios y adversos de aquellosmedicamentos que pudieran afectar negativamente a su capacidad de conducción o deambulación (tabla 5). Es unhecho que este desconocimiento está muy extendido entre los pacientes, agravado por la frecuente polimedicación—no siempre coordinada— de la población anciana.

Otro ámbito susceptible de actividad preventiva es el relacionado con las patologías que se asocian con unmayor riesgo de AT, como la diabetes, la epilepsia, el síndrome de apneas del sueño, las cardiopatías y los trastor-nos asociados al deterioro psicomotor en los ancianos. Aun cuando parecería coherente llevar a cabo actividadessistemáticas de búsqueda activa y consejo en dichos pacientes, en la práctica, la complejidad de disponer de ins-trumentos diagnósticos sencillos y válidos en una consulta de AP, junto con el discutible impacto poblacional desu modificación, justifican la necesidad de evaluaciones más exhaustivas antes de formular recomendaciones con-cretas. Por otro lado, la legislación española vigente establece la obligatoriedad de exámenes médicos previos a laobtención y a la renovación del carnet de conducir que contemplan estos aspectos, aunque su efectividad no hasido evaluada. Finalmente, no puede olvidarse que la reducción de la mortalidad por AT puede ir seguida de un in-cremento de lesionados graves, con importantes discapacidades, y cuya atención tras el alta hospitalaria requeriráde un efectivo control desde la AP.


996

• Neurolépticos o antipsicóticos • Antiepilépticos

• Ansiolíticos, sedantes e hipnóticos • Antiinflamatorios no esteroides

• Antidepresivos tricíclicos y afines • Miorrelajantes

• Litio • Antihistamínicos sistémicos

• Analgésicos • Anticolinérgicos

• Anestésicos • Terapia cardiovascular

Tomada de Prada R, del Río MC, Álvarez FJ, Beléndez E. Principales grupos de fármacos que afectan a la capacidad de conducción. Jano 1993; 45: 1905-1908.

TABLA 5. Principales grupos de fármacos que afectan a la capacidad de conducción

2.6. Diseño y evaluación de intervencionesEn conjunto, puede decirse que existe evidencia suficiente para justificar la inclusión sistemática de algunas acti-vidades de prevención de AT en la práctica de los equipos de Atención Primaria (EAP), especialmente las relativasal uso de dispositivos de seguridad para los niños y al abuso de alcohol en la población adulta.

Por otra parte, el hecho de que todavía sea marginal el conocimiento de la efectividad de diversas estrategias deintervención recalca la importancia de que se diseñen y evalúen intervenciones preventivas desde la consulta,orientadas a los grupos en los que la evidencia de su efectividad parece todavía escasa (jóvenes y ancianos, que

constituyen el 52% de las víctimas), y muy especialmente con relación a los patrones de consumo de alcohol y dro-gas ilegales en los jóvenes, y al consumo de determinados medicamentos en la población general.

El diseño y la evaluación de intervenciones preventivas exige seguir un marco sistemático de trabajo, que, gene-ralmente en el contexto de un programa, incluya la formulación de una meta u objetivo general y unos objetivos ope-rativos que hagan referencia tanto al resultado (aquello que se quiere modificar) como al proceso (aquello que nece-sitamos hacer para obtener el resultado fijado) (tabla 6).

Las principales ventajas de la evaluación de un programa radican en: a) la determinación de su efectividad; b)la identificación de problemas en el diseño y la orientación de revisiones adecuadas; c) la identificación de priori-dades en la asignación de recursos; d) la obtención de fondos y de apoyo para continuar el programa; e) la docu-mentación sobre lo que funciona y lo que no funciona.

La evaluación consta esencialmente de tres vertientes, según las preguntas a contestar (tabla 7): a) la evalua-ción descriptiva responde a la pregunta sobre qué debe hacerse; b) la evaluación del proceso trata de determinar si


997

Programa

Meta

Objetivos

Estructura conceptual

Esfuerzo coordinado para reducirun problema en una población-diana

Declaración cualitativa sobre los cambiosque con el programa se desea obtener

Declaración cuantitativa sobre los cambiosque se desea obtener (medibles, limitadosen el tiempo y específicos para la población-diana)

Ejemplo

Programa de prevención de lesiones en ocupantes infantilesde turismos

Disminuir la morbimortalidad por lesiones en ocupantesinfantiles de turismos a través de la modificaciónde las actitudes y las prácticas de la comunidad respectoa la segurida vial

a) Objetivo de resultado (impacto deseado)• Antes de diciembre del 2000 se obtendrá una reducción

del 40% en el número de lesiones mortales y no mortalesen niños menores de 5 años ocupantes de turismos en elárea geográfica A

• Antes de diciembre del 200 se obtendrá un incrementodel 50% en el número de niños menores de 5 añosocupantes de turismos que viajarán en cunas o sillasde seguridad en el área geográfica A

b) Objetivo de proceso (cumplimiento de actividades)• Antes de marzo del 2000 el 75% de los pediatras

del área geográfica A recomendarán el uso de cunasy sillas de seguridad a los padres de los niños menoresde 5 años

• Antes de mayo del 2000 se habrá elaborado un anunciode televisión y uno de radio para promocionarel uso de cunas y sillas de seguridad en los niñosmenores de 5 años del área geográfica A

TABLA 6. Contenidos de un programa de intervención en el ámbito de los accidentes de tráfico

Evaluación ¿Qué debe hacerse? • Características del problema objeto de la intervencióndescriptiva • Población-diana

• Meta y objetivos del programa• Plan de ejecución• Definición de estructura de gestión y de recursos

Evaluación ¿Se está haciendo? • Uso de formularios, cuestionarios y registrosde proceso • Análisis y tabulación de datos

Evaluación ¿Se produce alguna diferencia? • Obtención de datos de basede resultado • Comparación con grupo o período de control

• Medida de resultado (antes, durante y después)

TABLA 7. Plan de evaluación de un programa de intervención

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• La colisión de tráfico es un evento que produce liberación de energía la cual se desplaza a través de un ve-hículo y en determinadas circunstancias impacta estructuras anatómicas de un sujeto con el resultado de dañocorporal.

• España es uno de los países europeos con mayor accidentalidad y mortalidad por AT.• Los grupos con especial riesgo de morir o lesionarse por AT en España son la población más joven usuaria de

vehículos de dos ruedas en zona urbana, los adultos jóvenes ocupantes de turismos en carretera y los peato-nes de mayor edad en zona urbana.

• Las principales fuentes de información sobre AT son los registros de mortalidad, los de altas y urgencias hos-pitalarias, las fuentes policiales y las de origen forense.

• Las estrategias dirigidas a prevenir los AT basadas en medidas ambientales, legislativas y coercitivas han de-mostrado ser más efectivas que los intentos de modificación de conocimientos, actitudes y comportamientos.

• Las actividades sobre prevención de AT que pueden desarrollarse desde la AP y que han demostrado ser efec-tivas se basan en el consejo clínico y en la búsqueda activa de casos.

• El consejo educativo dirigido a prevenir AT ha demostrado ser efectivo en la promoción del uso de cunas ysillitas para niños de corta edad en los vehículos, y también en la prevención del abuso de alcohol en lapoblación adulta.

Puntos clave

se están llevando a cabo las actividades previstas; c) finalmente, la evaluación de resultados permite conocer si laintervención ha causado algún cambio en el sentido deseado.

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Injury Preventionwww.injuryprevention.comRevista científica especializada en el estudio de las lesiones y sus determinantes.

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1. prevención en el ámbito ocupacional 10.pdf · 1.2. morbilidad, mortalidad y condiciones de...

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