1º jornadas argentinas de enfermería neonatal · comité europeo de la sanidad. comité de...

Lic. Ariel Alejandro PalaciosResponsable de

Seguridad del PacienteHospital Universitario Austral

IX º CURSO SUPERIOR UNIVERSITARIO DE ALTA GESTION DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD:

LA CALIDAD COMO OPORTUNIDAD FRENTE A LA CRISIS.

Seguridad del Paciente: estrategias para la mejora

1º Jornadas Argentinas de Enfermería Neonatal

Kohn LT, Corrigan JM, Donalson MS. To err is human: building a safer health system. Committe on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC). National Academy Press; 1999.

McDonald C.J, Weiner M, Hui S.L. Deaths Due to Medical Errors Are Exaggerated in Institute of Medicine Report. JAMA, July 5, 2000—Vol 284, No. 1: 93-95

Leape L.L. Institute of Medicine Medical Error Figures are not exaggerated. JAMA, July 5, 2000—Vol 284, No. 1: 95-97

Leape, Lucian. Harvard School of Medicine. 2000

Leatherman and McCarthy, Quality of Health Care in the United Stated: A Chartbook, 2002 – Patient Safety

• La estimacón del costo asociado a errores en Estados Unidos de durante el año 2008 fue de 19.500 millones dólares .

• De ello, alrededor del 87% fue generado por el aumento de los costos de la prestación médica de hospitalización, consulta externa y servicios de medicamentos recetados a personas que se vieron afectados por errores médicos

• Ademas los costos indirectos fueron aproximadamente 1.400 millones dólares en relación con las tasas de aumento de la mortalidad entre las personas que sufren errores médicos y aproximadamente

• $ 1100 millones relacionados con la pérdida de productividad debido a las reclamaciones relacionadas con la discapacidad a corto plazo.

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Vida

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Actividades peligrosas

(>1/1000)

Actividades regulares

Actividades muy seguras

(<1/100K)

SaludConducción de automóviles

Aerolíneas comerciales

Aviación privada

Fábricas químicas

Escalar montañas

BungeeJumping

Trenes Europeos

Plantas nucleares

Número de contactos por accidente fatal

Ultralivianos

Amalberti, R, Auroy, Y, Berwick, D, Barach, P. Five System Barriers To Achieving Ultra-safe Health Care. Annals of Internal Medicine, 2005;142:756-764.

10 facts on patient safety

Hecho 10: Las experiencias de los pacientes acerca del cuidado de su salud, son el corazón del movimiento de la Seguridad del Paciente

PENSAR…

ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

• una amplia gama de medidas relativas a la mejora del funcionamiento

• la seguridad del entorno

• la gestión del riesgo

• incluidos la lucha contra las infecciones

• el uso inocuo de medicamentos,

• la seguridad del equipo

• las prácticas clínicas seguras

• un entorno de cuidados sano.

• Abarca casi todas las disciplinas y los actores de la atención sanitaria

• Requiere un enfoque general y multifacético para identificar y gestionar los riesgos

reales y potenciales

Comité Europeo de la Sanidad. Comité de expertos en la gestión de la seguridad y la calidad de la atención sanitaria. La prevención de efectos adversos en la atenciónsanitaria: un enfoque sistémico. Consejo de Europa CDSP (2004) 41. Estrasburgo, 2004.

Título

Texto – texto – texto – texto –Texto – texto – texto – texto –Texto – texto – texto – texto -

Reason J. Human Error: Models and Management. Western Journal of Medicine. 2000 June, 172 (6): 393 – 396. [en línea] Disponible en http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=10854390. Accedido el 20 de Agosto de 2008

Saturno Pedro. Buenas prácticas para la Seguridad del Paciente: propuestas de indicadores. Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente, Madrid, Noviembre de 2006

5%

Favorecer el reporte de incidentes

y la cultura de Seguridad

Compromiso de líderes

Detectar y analizar los incidentesde Seguridad

Trabajar sobre errores potenciales y casi fallas

Aprender de los errores

Establecer políticas y diseñar algoritmos basadosen evidencia y lecciones aprendidas

Diseñar indicadores para monitoreo

Liderazgo

Abierta

Permita el reporte del error

No punitiva

Comunicación de incidentes para aprender y gestionar

WalkRounds TM

Análisis de Causa Raíz

•Tiene sus orígenes en la psicología industrial

• Aproximación al análisis del error de manera retrospectiva

• Es muy empleado para investigar los accidentes industriales graves: nucleares o de aviación.

Ruiz López P.; Rodríguez Salinas C.; Alcalde Escribano J. Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para la prevención de errores. Rev. Calidad Asistencial. 2005; 20(2):71 - 8

Título

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Seguridad

de los

Cuidados

Cotidianos

Incorporación del

Paciente al cuidado de

su seguridad

¿Por dónde empezar?!!!

Si algo puede ocurrir,

Va a ocurrir!

Vítolo Fabián. Presentación: Administración de riesgos en organizaciones de salud

La Seguridad del Paciente es una Responsabilidad de TODOS

Muchas gracias

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