CLASE 12: ECG/VCG EN EL RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN EN LAS

DIVISIONES DE LA RAMA DERECHA

Prof. Dr. ANDRÉS RICARDO PÉREZ RIERA

Jefe del Sector de ElectrovectocardiografíaFacultad de Medicina - Fundación ABC

Santo André – San Pablo – Brasil

I CURSO VIRTUAL AVANZADO DE ELECTROCARDIOGRAMA Y

VECTOCARDIOGRAMA NORMAL Y PATOLÓGICO EN INTERNET PROF. MAURICIO ROSENBAUM

1

COMPONENTES DEL SISTEMA CARDIONECTOR DE LA CONDUCCIÓN SINOAURÍCULOVENTRICULAR E INTRAVENTRICULAR

AD

AI

VD

VI

Nodo SA

DASI

DPII

DAM

RD

Nodo AVTHOREL

PUENTE DE HAZ DE JAMES

AB C

ADIVISIÓN SUPERIOR O SUBPULMONAR DE LA RIC FASCÍCULO MEDIO DE LA RD

DIVISIÓN INFERIOR O PÓSTERO-INFERIOR

DE LA RD

HIS RI

A

MP

SEPTO

B

ANTERIOR

MEDIO O DE WENCKEBACKPOSTERIOR

O DETHOREL

FASCÍCULO DE BACHMAN(ACTIVA LA AI)

2

CONCEPTO HISTO- ANÁTOMO- FISIOLÓGICOS SOBRE EL SISTEMA DE HIS DERECHO (SHD)

El SHD está constituido por:A) El haz de His derecho:

1) Porción derecha penetrante2) Porción ramificante.

B) La rama derecha del haz:3) Proximal o membranosa4) Media, intramiocárdica o mimética5) Inferior, distal o intra-banda moderadora.

C) Divisiones de la rama: 6a) División superior, ántero-superior o subpulmonar;m) División media o ántero-inferior;p) División Inferior, posterior o póstero-inferior.

NODO A-V

1

2

3

4

5

6

am p

RI

DASIDAM

DPII

3

BLOQUEOS DE LA RAMA DERECHA O DEL SISTEMA DE HIS DERECHO (SHD)

1) EN EL SEPTO INTERVENTRICULAR SUPERIOR: BLOQUEO DEL TRONCO DE LA RAMA DERECHA;

2) EN EL SEPTO MEDIO Y/O INFERIOR: BLOQUEO PERIFÉRICO DE LA RAMA DERECHA;

3) EN LA PARED LIBRE DEL VD: A) BLOQUEO GLOBAL O PARIETAL DE LA RAMA DERECHA;

B) RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN (RFC) O BLOQUEO DIVISIONAL, TERMINAL, PARIETAL, ZONAL O PURKINJE DE LA RAMA DERECHA

4

BLOQUEOS DEL SISTEMA DE HIS DERECHO EN LA PARED LIBRE DEL VD

A) BLOQUEOS GLOBAL O PARIETAL DE LA RAMA DERECHA

CONCEPTO: son los bloqueos que resultan del compromiso de las tres divisiones de la rama al mismo tiempo (falsos tendones), secundarios a lesión parietal difusa de Purkinje derecho, en la pared libre del VD, sin afectar la rama derecha del septo interventricular. La lesión ocurre luego de la división de la rama derecha.

5

ETIOLOGÍA DE LOS BLOQUEOS GLOBALES O PARIETALES DE LA RAMA DERECHA

Encontramos el ejemplo típico en el período posquirúrgico de la corrección total de la tetralogía de Fallot (T4F) y de la CIV con un abordaje a través de la pared libre del VD (ventriculotomía derecha). La incisión quirúrgica compromete globalmente el Purkinje parietal de la rama derecha, causando en el 80 al 95% de los casos, un patrón de BCRD.

Debemos distinguirlo del BCRD asociado con BDASI, encontrado en el 7 al 25% de los casos de corrección total de T4F y secundario a lesión de tronco (en el septo) de la rama derecha, que compromete al mismo tiempo la División Ántero-Superior Izquierda en el momento en el que el cirujano sutura el “patch” colocado con el propósito de disminuir la estenosis en el tracto de salida del VD en el infundíbulo.

6

BLOQUEOS GLOBALES O PARIETALES DE LA RAMA DERECHA

CARACTERIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

1) QRS = o > 120 ms;

2) rSR' en V1;

3) SAQRS con desviación extrema en los cuadrantes superiores en el PF, que se atribuye a la predominancia de lesión en las ramas Purkinje dependientes de la división superior o subpulmonar de la rama derecha;

4) Onda S profunda en DII, DIII y aVF,

5) SII > o = SIII;

6) Retardo medio-final de QRS, localizado arriba y hacia la derecha.

7

BLOQUEOS GLOBALES O PARIETALES DE LA RAMA DERECHA

CARACTERIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

ELECTROGRAMA DE HIS

a) H-V normal (35 ms a 55 ms): tiempo transcurrido entre la punta de His (H) y el inicio de la activación ventricular (V);

b) V-AVD normal (5 ms a 20 ms): tiempo transcurrido desde la activación ventricular inicial (V) y la punta del ápice del VD (AVD);

c) AVD-RESD prolongado (valor normal = 37 ms): tiempo transcurrido entre la activación del ápice del VD (AVD) y la Región Epicárdica Superior Derecha (RESD).

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DIFERENCIAS ELECTROFISIOLÓGICAS ENTRE LOS BRD SEGÚN LA

TOPOGRAFÍA

Prolongado NormalNormalAVD- RESD:

NormalNormalProlongado V- AVD:

NormalNormalNormalH- V:

BDRDBPRDBTRD

DIVISIONALPERIFÉRICOTRONCOTIEMPO

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BLOQUEO INCOMPLETO DE LA RAMA DERECHACRITERIOS

OTROS NOMBRES: morfología de BIRD; trastorno de conducción de larama derecha; Retardo Final de Conducción (RFC)

1) Duración de QRS: entre 90 y 110 ms < 120 ms (si < 100 ms), predomina la variante normal.

2) Patrón trifásico rSr’ en las precordiales derechas del tipo rsr’, rsR’, rSR’ o complejo en M.

3) Onda R’ de V1 y V2, generalmente de mayor voltaje que la r inicial si es patológica;

4) Onda R’ de aVR, prominente y/o ancha;5) Onda S ancha en las derivaciones izquierdas (DI, aVL, V5 y

V6);6) Retardo Final de Conducción (RFC) característico y menor,

localizado hacia la derecha (30 o más lágrimas muy cerca: 60 ms).

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CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO O “MORFOLOGÍA DE BIRD” EN V1

1) VARIANTE NORMAL: 3% en niños, 1,5% en jóvenes y 0,65 en adultos:

a) Onda r’ o R’ de voltaje < que R inicial;b) Onda r’ o R’ < 6 mm;c) Onda R o r inicial < 8 mm (0,8 mV);d) r’ o R’ menor que S;e) Onda r’ desaparece si el electrodo explorador se coloca un

espacio intercostal más abajo;f) Relación R/S < 1.

2) COLOCACIÓN INCORRECTA DEL ELECTRODO EXPLORADOR: UN ESPACIO INTERCOSTAL MÁS ARRIBA;

3) DISMINUCIÓN DEL DIÁMETRO ÁNTERO-POSTERIOR TORÁCICO:a) Pectus excavatum;b) Síndrome de la espalda recta

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4) SVD: a) Por hipertrofia selectiva de la crista;b) Por dilatación de la cámara ventricular derecha:

sobrecarga de volumen y dilatación aguda.

Congénita: CIA-OS, CIA-OP por defecto de cojines endocárdicos, anomalía de Ebstein, drenaje anómalo parcial, Estenosis Pulmonar (EP) de leve a moderada, tetralogía de Fallot (15%), CIV con HP (grupos hemodinámicos III y IV con patrón de SBV).

Adquirida: estenosis de la válvula mitral y Cor Pulmonale crónico, embolia pulmonar aguda (transitoria).

CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO O “MORFOLOGÍA DE BIRD” EN V1

12

5) CAUSAS HEREDITARIAS5a) SÍNDROME DE BRUGADA: BIRD o BCRD frecuentemente atípico, asociado con supradesnivel convexo hacia arriba del punto J y del segmento ST en V1-V2 o V3 (Tipo I) o en “silla de montar”(Tipos II y III).

5b) Displasia Arritmogénica del Ventrículo Derecho (DAVD): causa BCRD o BIRD en aproximadamente el 40% de los casos. El BIRD puede estar asociado con el supradesnivel del segmento ST en V1 y V2 (Corrado D, et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:443-448.)

5c) CIA-OS familiar, asociada con “web neck”: intervalo PR prolongado (Kilic Z, et al. Turk J Pediatr 2002;44:69-72).

CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO O “MORFOLOGÍA DE BIRD” EN V1

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6) BDASI (PUEDE ATRIBUIRSE ERRÓNEAMENTE A BIRD);

En estos casos, es útil mapear en las precordiales derechas V3R y V4R y V2a (V2 alta). En los casos en los que el BDASI es verdadero, la onda R’ o r’ final de V2 es mayor que la de V3R y V4R, lo que indica que las fuerzas finales se dirigen predominantemente a la izquierda.

7) POR BIRD VERDADERO EN PACIENTES DE EDAD MEDIANA QUE PUEDE EVOLUCIONAR A BCRD:

Un seguimiento de más de 20 años mostró una frecuencia más alta de mortalidad cardiovascular;

8) DURANTE EL CURSO DE CATETERISMO CARDÍACO DERECHO, CUANDO SE APLICA PRESIÓN EN LA SUPERFICIE SEPTAL:

En este caso, el BIRD es transitorio y septal (no divisional o parietal).

CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO O “MORFOLOGÍA DE BIRD” EN V1

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9) INFARTO DEL MIOCARDIO DORSAL, PÓSTERO-BASAL O ESTRICTAMENTE POSTERIOR:

Puede mostrar patrón trifásico del tipo rSr’, rSR’ o rsR’ en V3R y V1

simulando BIRD en el 40%!!! de los casos. En la fase aguda, se manifiesta por ondas T positivas, que son simétricas y con base ancha, acompañados por infradesnivel del segmento ST de V1 a V3. El fenómeno refleja la imagen recíproca o en espejo de los eventos que ocurren en la pared dorsal (V7 a V9) registrados en la opuesta: V1 a V3. Por el contrario, la onda T generalmente es negativa en estas derivaciones en el BIRD verdadero y en la SVD. La aparición de ondas Q de más de 40 ms en las derivaciones inferiores y/o DI y aVL, puede ser otro dato a favor del infarto, por la frecuente asociación con el infarto ínfero-lateral.

CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO O “MORFOLOGÍA DE BIRD” EN V1

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CAUSAS DEL PATRÓN TRIFÁSICO DE “MORFOLOGÍA BIRD” EN V1 EN EL INFARTO DORSAL ESTRICTO

213

4

4

3

12

INFARTO DORSAL ESTRICTO QUE AFECTA SOLAMENTE LAS

PORCIONES MEDIA Y FINAL DEL QRS ENTRE 30 Y 100 ms, ES DECIR,

LA SEGUNDA MITAD DE QRS

INFARTO DORSAL ESTRICTO QUE AFECTA SOLAMENTE LAS

PORCIONES MEDIA Y FINAL DEL QRS ENTRE 30 Y 100 ms, ES DECIR,

LA SEGUNDA MITAD DE QRS

LOS VECTORES 1 (VECTOR SEPTAL) Y 2 (VECTOR DE LA PORCIÓN BAJA DEL SEPTO) DE LA DESPOLARIZACIÓN NO ESTÁN AFECTADOS Y UNA

DESVIACIÓN ANTERIOR LEVE DEL VECTOR DE LA PARED LIBRE (VECTOR 3) SE OBSERVA Y DESVIACIÓN IMPORTANTE DEL VECTOR 4 (BASAL)

LOS VECTORES 1 (VECTOR SEPTAL) Y 2 (VECTOR DE LA PORCIÓN BAJA DEL SEPTO) DE LA DESPOLARIZACIÓN NO ESTÁN AFECTADOS Y UNA

DESVIACIÓN ANTERIOR LEVE DEL VECTOR DE LA PARED LIBRE (VECTOR 3) SE OBSERVA Y DESVIACIÓN IMPORTANTE DEL VECTOR 4 (BASAL)

DESVIACIÓN ANTERIOR ANORMAL DEL BUCLE QRS EN

EL PH:AL MENOS EL 50% DEL ÁREA

FRENTE A LA LÍNEA X

DESVIACIÓN ANTERIOR ANORMAL DEL BUCLE QRS EN

EL PH:AL MENOS EL 50% DEL ÁREA

FRENTE A LA LÍNEA X

X

COMPLEJOS TRIFÁSICOS QUE SIMULAN BIRD DELTIPO rSr’, rSR’ O rsR’EN V3R Y V1 PRESENTES EN EL 40% DE LOS CASOS

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RETARDOS FINALES DE CONDUCCIÓN O BLOQUEOS DIVISIONALES, PARIETALES O PARCIALES DE

PURKINJE DE LA RAMA DERECHA

CONCEPTO: cambios electrovectocardiográficos,

secundarios al retardo fisiológico o a verdaderos

trastornos dromotrópicos en el territorio de una de las

tres divisiones de la rama derecha, en aislamiento en la

pared libre del VD.

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DISTRIBUCIÓN DE LAS TRES DIVISIONES DE LA RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS EN LA PARED LIBRE DEL VD

VCSVCS

AoAoAPAP

ADAD

VCIVCI

IIIIII

IIIIIIIIIIIIIIII

II

II

VDVDVIVI

RAMA DERECHA

I

II III

VDVD

I - TERRITORIO DE LA DIVISIÓN SUPERIOR O SUBPULMONARII – TERRITORIO DE LA DIVISIÓN INFERIOR O PÓSTERO-INFERIORIII – TERRITORIO DE LA DIVISIÓN MEDIA 18

PLANO FRONTAL: UBICACIÓN DEL RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN (RFC) EN

LOS 3 TIPOS

Y

X DI

TIPO ITIPO I

TIPO IIITIPO III

TIPO IITIPO II

aVF

--10010000

--16016000 70%70%

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CLASIFICACIÓN VECTOCARDIOGRÁFICA DEL RFC SEGÚN EL BUCLE QRS EN EL PF

1) Tipo Ia) Tipo IA: bucle QRS predominantemente localizado en el

cuadrante superior izquierdo, (SAQRS con desviación extrema hacia la izquierda), rotación antihoraria y RFC ubicado en el cuadrante superior derecho. Muy similar al BDASI;

b) Tipo IB: bucle QRS afilado, horario o en ocho, con la porción inicial localizada en el cuadrante inferior izquierdo y RFC localizado en el cuadrante superior derecho. SAQRS difícil de determinar o desviado a la derecha;

c) Tipo IC: bucle QRS de rotación horaria con SAQRS sin desviación o con una desviación leve hacia la derecha. En los tres tipos, con RFC localizado en el CUADRANTE SUPERIOR DERECHO;

20

TT

RFCRFC

RFCRFC

RFC

TP

TIPO IA TIPO IB

TIPO ICDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON BDASI

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON BDASI

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CLASIFICACIÓN VECTOCARDIOGRÁFICA DEL RFC SEGÚN EL BUCLE QRS EN EL PF

2) Tipo II: RFC localizado en el cuadrante inferior derecho, en el territorio de la división inferior de la rama derecha;

3) Tipo III: RFC localizado en la porción derecha de la línea 0/+-1800, correspondiente al territorio de distribución de la división media de la rama derecha;

4) Tipo IV: RFC localizado en la línea de -900 (ni a la derecha ni a la izquierda). ¿Existe?

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RFC TIPO I

Caracterizado por presentar retardo final de conducción (RFC), localizado en el cuadrante superior derecho del PF, correspondiente al territorio de la división superior o subpulmonar de la rama derecha, en el sitio del tracto de salida del VD, entre -1000 y 1600.

La ubicación del retardo justifica el registro de ondas R prominentes con un cierto retraso en la derivación que se enfrenta al tracto de salida del VD: aVR.

Ésta es la variante más frecuente de RFC (70% de todos nuestros casos). La región subpulmonar infundibular superior del VD, es la última en activarse, generando un vector basal final (vector basal 3d), que se dirige hacia arriba y la derecha entre -1000 y -1600 en el PF. Por el aspecto y la rotación del bucle QRS en el PF, proponemos dividir el RFC Tipo I en: RFC TIPO IA, RFC TIPO IB y RFC TIPO IC.

OTROS NOMBRES: BLOQUEO DIVISIONAL SUPERIOR, ÁNTERO-SUPERIOR O SUBPULMONAR DERECHO

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RFC TIPO IA

1) SAQRS con desvío extremo en el cuadrante superior izquierdo entre -30 y -900;

2) Bucle QRS de rotación antihoraria en el plano frontal;

3) Pasaje rápido de izquierda a derecha del bucle QRS;

4) RFC discreto de 30 ms (15 lágrimas) localizado en el cuadrante superior derecho entre -1000 y -1600; o más.

CARACTERIZACIÓN ELECTROVECTOCARDIOGRÁFICA

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RFC TIPO IACARACTERIZACIÓN ELECTROVECTOCARDIOGRÁFICA

5) Complejos QRS predominantemente negativos en las

derivaciones inferiores: onda S prominente en estas

derivaciones;

6) SII>SIII: útil para el diagnóstico diferencial con BDASI;

7) Onda R de aVR prominente y/o ancha. aVR del tipo qR o

QR, con R frecuentemente ancha.

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RFC TIPO IA

aVR

T

DIIDIII

RFC

ROTACIÓN ANTIHORARIA

SII > SIII

Pasaje rápido de izquierda a derecha

R ancha 30 a 50ms

26

NOMBRE: M.P.C. SEXO: FEM. EDAD: 75 A. RAZA: MULATAPESO: 44 Kg ALTURA: 1,48 m BIOTIPO: NORMOLÍNEO FECHA: 23/08/1992MEDICACIÓN EN USO: LISINOPRIL 20 mg + ADALAT OROS 30 mg + AAS 100 mg 2X + BETAMETILDIGOXINA 1X .

Diagnóstico clínico: cardiopatía hipertensìva. Ecocardiograma: hipertrofia miocárdica concéntrica.Diagnóstico ECG: desviación extrema de SAQRS–650. ¿Causa? + bloqueo AV de 1er grado, SVI + acción digitálica.

27

NOMBRE: M.P.C. SEXO: FEM. EDAD: 75 A. RAZA: MULATAPESO: 44 Kg ALTURA: 1,48 m BIOTIPO: NORMOLÍNEO FECHA: 24/08/1992MEDICACIÓN EN USO: LISINOPRIL 20 mg + ADALAT OROS 30 mg + AAS 100 mg 2X + BETAMETILDIGOXIN A 1X

V1

T

T

T

28

aVR

T

DIIDIII

RFC

ROTACIÓN ANTIHORARIA

RFC Tipo IA: bucle QRS de ubicación predominante en el cuadrante superior izquierdo (SAQRS con desviación extrema hacia la izquierda), pasaje rápido de izquierda a derecha, rotación antihoraria, RFC localizado en el cuadrante superior derecho, onda R ancha de aVR y SII > SIII. Muy similar al BDASI.

RFC Tipo IA: bucle QRS de ubicación predominante en el cuadrante superior izquierdo (SAQRS con desviación extrema hacia la izquierda), pasaje rápido de izquierda a derecha, rotación antihoraria, RFC localizado en el cuadrante superior derecho, onda R ancha de aVR y SII > SIII. Muy similar al BDASI.

RFC TIPO IA29

NOMBRE: OCA SEXO: FEM. EDAD: 90 A. RAZA: BLANCAPESO: 47 Kg ALTURA: 1,54 m BIOTIPO: NORMOLÍNEO FECHA: 20/08/2003MEDICACIÓN EN USO: BESILATO DE AMLODIPINA, HIDROCLOROTIAZIDA

Diagnóstico clínico: hipertensión sistémica.

Ecocardiograma: disminución de la compliance del VI, válvula aórtica engrosada sin estenosis.

Diagnóstico ECG: RS; FC: 65 lpm; onda P SAP + 230 hacia delante, duración de 80 ms; intervalo PR: 198 ms; SAQRS: cerca de -900; duración QRS: 105 ms. Onda r inicial en las derivaciones inferiores (posible área eléctricamente inactiva en la pared inferior).

30

31

aVRaVL

aVF DIIDIII

DIRFC

TPRETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN

LOCALIZADO EN EL CUADRANTE SUPERIOR

DERECHO

RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN

LOCALIZADO EN EL CUADRANTE SUPERIOR

DERECHO

Desviación extrema del SAQRS en los cuadrantes superiores, cerca de –900. Rotación antihoraria. Pared inferior: patrón de onda r inicial S (rS). Puede haber sospecha de área eléctricamente inactiva de larga data en la pared inferior. CONCLUSIÓN: RFC tipo IA, seudo infarto inferior asociado con BDASI. El ecocardiograma descartó enfermedad segmentaria en la pared inferior.

rSrS rSrS rSrS

ONDA R PROMINENTE DE aVR

ONDA R PROMINENTE DE aVR

32

V1V2 V3

V4

V5

V6

Z

T

RFC

El patrón de qR en V1 puede sugerir BCRD asociado con fibrosis septal; sin embargo, la duración del QRS es de sólo 105 ms. Vector inicial que se dirige hacia atrás y la izquierda, lo que explica la onda q inicial en V1-V2.CONCLUSIÓN: RFC de una de las divisiones de la rama derecha.

33

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EL RFC TIPO IA Y EL BDASI

No.Sí.Pasaje rápido de izquierda a derecha

Con y sin retardo, hacia arriba y la izquierda.

En el cuadrante superior izquierdo.

RFC

Hacia abajo y la derecha (inconstante)

Hacia abajo y la izquierda (inconstante)

Vector de 10 a 20 ms iniciales

Ausente: Qr o QS.Presente y característica: QR o qR.

Onda R ancha y prominente en aVR:

QrRsDI y aVL:

SIII > SII (inconstante)SII > SIII (inconstante)Profundidad de la onda S en DII y DIII

BDASIRFC TIPO IA

34

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EL RFC TIPO IA Y EL BDASI

Posible. Onda R’ o r’ final de V2 es mayor que en V3R y V4R, lo que indica que las fuerzas finales se dirigen predominantemente a la izquierda.

Muy frecuente.Patrón trifásico en V1o V1 y V2.

BDASIRFC TIPO IA

35

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE EL RFC TIPO IA Y EL BDASI

aVR

T

DIIDIII

RFC

ROTACIROTACIÓÓN N ANTIHORARIAANTIHORARIA

RFC TIPO IA BDASI

aVL

T

DII

SIII>SII SII>SIII

36

RFC TIPO IBCARACTERIZACIÓN ELECTROVECTOCARDIOGRÁFICA

1) SAQRS difícil de determinar: indeterminado o perpendicular al plano frontal, lo que sugiere la presencia en todas las derivaciones del PF, de complejos isodifásicos que hacen difícil la determinación del SAQRS;

2) Bucle QRS afilado o en ocho en el PF, con porciones iniciales localizadas en el cuadrante inferior izquierdo y las finales en el cuadrante superior derecho, donde se encuentra el RFC;

3) El aspecto del bucle QRS es similar a la hélice de un avión;

4) El plano sagital muestra claramente un bucle QRS perpendicular a la línea Y;

37

NOMBRE: A.N.F.C SEXO: FEM. EDAD: 10 A. RAZA: BLANCAPESO: 43 Kg ALTURA: 1,54 m BIOTIPO: LONGILÍNEO FECHA: 17/01/2000

Diagnóstico clínico: CIA-OS con repercusión hemodinámica mínima, aneurisma del septo interventricular, secuela por cierre espontáneo de CIV. Diagnóstico ECG: AQRS difícil de determinar, tendencia a ser perpendicular al plano frontal. SI-SII-SIII: onda R prominente y algo ancha de aVR, V1: rS con muesca: morfología de BIRD atípica. RFC.

38

NOMBRE: A.N.F.C SEXO: FEM. EDAD: 10 A. RAZA: BLANCAPESO: 43 Kg ALTURA: 1,54 m BIOTIPO: LONGILÍNEO FECHA: 18/01/2000

SAQRS difícil de determinar: QRS

perpendicular al PF

SAQRS difícil de determinar: QRS

perpendicular al PF

RFC

RFC

RFC

39

aVRRFCRFC

- 1200

R ancha

RFC Tipo IB: bucle QRS afilado, en ocho, con porción inicial horaria en el cuadrante inferior izquierdo y porción final antihoraria con RFC en el cuadrante superior izquierdo. SAQRS difícil de determinar.

40