Vistos el expediente No 16-109247-O@?, que contierie la Nota informativa No 106- 201 1-EGSPIMINSA, de la Direccitn Generai de Salud de- I i s Persoiias, e lniorme No 067-2071-OGAJIMINSA, de la Cficina Generai de Asesora Jurdica;

CONSIDERANDO:

Que, el arrculo 79' de la Ley No 26842, Ley General de Salud. seala que la Autoridad de Saiud esta facultada para dicrar ias medidas de prevencin y control con el fin de evitar la aparicion y propagacin ue enfermedades transmisibles,

Uue, ei artcuio 105' de la precitada Ley seala que corresponde a la Autoridad de Salud competente, dictar las medidas necesarias pi minimizar y controlar los riesgos para la salud de las personas derivados de elementos, factores y agentes ambientales;

Que, el articulo 12" de Zeglamento de la Ley del Ministerio de Salud, aprobado mediante Eecreto Supremo No 013-2002-SA, estabiece qua el Proceso Prevencir? y Control de Epidennias, Emergencias y Desastres tiene como objetivo funcional generai protege: y recuperar la salud de Is poblacin afectada por situaciones de emergencia, desastres y epidemias;

Gue, el literal c) del articulo.4I0 del Reglamento de Organizacin y Funciones del idinisteno de Salud. aprobado por Decreto Supremo No 023-2005-SA, seala que la Direcciri Genera! de Salud de las Personas, es el rgano tcnico normativo ericargado, entre otras funciones generales, de establecer norrnas, ejecutar y evaluar e! desarrollo de las estrategias sanitarias nacionales del mbito de su competencia;

Que, de otro lado, se ha estah!ecido como el segundo de los Lineamientos de Pol!icas de Salud 2007-2020, contenidos en el "Plan Nacional Concertado de Saiud. aprobado por Rscolucin Ministerial .N6.589-2007/MINSA, a la Vigilancia, Prevencin y - . - Control de las enfermedade< trarikrnisibles y. no tran.srnisibles, es:ob!eciendo como , . -

Q J ~ ~ ~ ~ ~ A. objetivo sanitario la prevencin y control de las enfermedades metaxnicas, y dentro de-:.. ellas el dengue; .:. :..

l

. Que, mediante el ciocumento del visto. ia Dirc Personas ha remitido para su aprobacin el proyecto dc Clnica para la atencin de casos de dengue en el contribuir en la prevencin y control dsl dengue en el integral a las personas afectadas y reducir la ocurrencia por es causa;

Estando a lo prcpuesto por la Direccin General (

Con el visado del Director General de la Dirc Personas, del Director General de la Oficina Gener; Viceministra de Sa!cd:

Ze conformidad cnr! lo dispu~sto en el literal' 1) d Ley de! Ministerio de Saluo';

Artculo ? O . - Aprooar la Gua TBcnic: "Gcia de d4 CECOS de dengue en el Ferii", 3:s sn dccl;menio ai resolucibn.

Art-ticula 2".- Disponer que la Guia Tcnica es < los establecimientos de s a i ~ d del Ministerio de Salud y Saiud, o de la que hagag sus veces en el mbito regio1 de las Fuerzas Armadas, Policia Nacional del Per , referencia para los establecimientos dei subsector privac

Artculo 3".- Ericargar a la Direccin General de de ia Estrategia Sanitaria idacional de Preuencii Metaxnicas y otras Transmitidas por Vectores, Iz difisi dispuesto en la citada Gua Tcnica.

---

A r t c u ! ~ 4 O . - Las Eirecciones de Salud de Liril; Salud, o quien haga sus veces en el mbito regio! implorneritacin, supervisin y aplicacin del presente ( respectivas jurisdicciones.

Artcuio 3"'- Disponer que la Oficilia General \H2>s presente .,; Resolucin Ministerial en ;,;$r...3$i http://www.minsa.qob.pe/trznsparenci~!c!qe nu:ma-.ssp

i = / .-

GU~A TECNICA: G U ~ A DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE

DENGUE EN EL PER

l. FINALIDAD La presente gua de prctica clnica tiene como finalidad contribuir en la prevencin y control del Dengue en el Per, en el marco de la atencin integral a las personas afectadas y reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esta causa.

II. OBJETIVO Estandarizar los procedimientos, criterios y responsabilidades relacionadas con la vigilancia, diagnstico, atencin de casos de dengue, en los diferentes niveles de prestacin de salud, en el Marco de la Atencin Integral de Salud.

La presente-gua de prctica clnica es de aplicacin obligatoria en todos los establecimiedos de salud del Sector Salud del mbito nacional, con el fin de garantizar un cuidado integral a las personas que demandan atencin por Dengue.

IV. DIAGNSTICO Y ATENCIN DE CASOS DE DENGUE 4.1. DENGUE (CIE 10 A90)

V. CONSIDERACIONES GENERALES: 5.1. DEFINICI~N: El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la picadura de mosquitos hembras del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti. que constituye actualmente la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico.

5.2.1. Agente: El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por mtodos de biologia molecular y aislamiento viral, se pueden distinguir cuatro serotipos que se definen como: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4; la infeccin por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infeccin por ese serotipo, que solo confiere proteccin temporal y parciai contra los otros serotipos, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. El periodo de incubacin gira alrededor de los 7 dias. El complejo dengue est constituido por cuatro serotipos virales serolgicamente diferenciados (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogias estructurales y patognicas; por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad aunque los serotipos 2 y 3 es:n asociados al mayor numero de formas graves y fallecidos. El virus est constituido por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro que cons!an de protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside (c), asi como de un genoma de cido ribonucleico (ARN), adems tiene otras protenas no estructuradas (NS): NSI, NS2A, NS2B, NS3, NS4A. NS4B y NS5.

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Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad, tienen que estar presentes de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible.

5.2.2. Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1. DEN- 2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo crea inmunidad especifica a largo plazo contra el mismo serotipo (homlogo), asi como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos. la cual puede durar varios meses. Los cuatro serutipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacin gentica en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genticas parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

5.2.3. Transmisin: Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti); estos zancudos pican durante todo el da, preferentemente por la maana temprano y en el inicio de la noche. No hay transmisin de persona a persona, ni a travs de las fuentes de agua.

5.2.4. Perodo de Transmisibilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar a los "zancudos" desde el da anterior hasta el final del periodo febril, en promedio 05 das; el mosquito se torna infectante de 8 a 12 dias despus de alimentarse con sangre y as continua durante toda su vida (45 das).

5.2.5. Perodo de Incubaci6n: El perodo de incubacin se describe entre 3 y 14 das, con una media aproximada de entre 5 a 7 das; todos los grupos humanos sin distincin de color, raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue, dependiendo de la exposicin al vector. Las personas y los "zancudos" Aedes aegypti son reservorios del virus dengue

5.2.6. Transmisin viral del dengue: En las Amricas el virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisin hombre - Aedes aegypti - hombre; luego de una ingestin de sangre infectante, es decir de una persona en etapa de viremia. el mosqui:~ tambien IIZKI~ "zan~do" pueie trzrismitir el agente despus de un periodo de incubacin intrinseca. Puede sin embargo ocurrir transmisin mecnica cuando se interrumpe la alimentacin y el "zancudo" se alimenta de inmediato en un husped susceptible cercano. Por consiguiente la transmisin del virus dengue requiere de un vector y un hospedero.

5.3. ASPECTOS EPlDEMlOLOGlCOS El dengue es un evento de inters en salud pblica y por lo tanto es de notificacin . obligatoria, sta debe realizarse segn los lineamientos e instrumentos del sistema de vigilancia nacional, teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes. En el Per la vigilancia en dengue se sustenta en las definiciones de caso: Vigilancia epidemiolgica basada en definiciones de caso de dengue Esta vigilancia es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos del sector salud pblica y pri\!rda del Ministerio de Salud, Essalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Polica Nacional. Hospitales y Clinicas Municipales, Clinicas Privadas y otros proveedores de salud en el Per. El objetivo es detectar en forma oportuna los casos y brotes de dengue, para implementar las medidas de prevencin y control segn escenario epidemiolgico.

5.3.1 Definiciones de Casos: 5.3.1.1. Caso probable de dengue sin signos de alarma

Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 dias de evolucin que L~, i ro :8 \~ . estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue

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o se encuentre infestada por Aedes aegypti. y que adems presenta por lo menos dos de los siguientes criterios:

Artralgia Mialgia

Cefalea Dolor ocular o retro-ocular

Dolor lumbar

Erupcin cutnea (rash) y no se evidencia ningn signo de alarma 5.3.1.2. Caso probable de dengue con signos de alarma

Todo caso probable con uno o ms de los siguientes signos de alarma: 1. Dolor abdominal intenso y continuo 2. Vmitos persistentes 3. Dolor torcico o disnea 4. Derrame seroso al examen clinico a 5. Disminucin brusca de temperatura o hipotermia 6. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario) 7. Decaimiento excesivo o lipotimia 8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o

convulsin) 9. Hepatomegalia o ictericia 10. Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de plaquetas, a Asc"is. demame pleural. pericardico.

5.3.1.3. Caso probable de dengue grave Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en quien se detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos:

Signos de choque hipovolmico' m Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante de

plasma. = Sangrado grave, segn criterio clinico

Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis). 'Deleclado por: presin arteria1 'disminuida para la edad (anexar tabla), presin diferencial < 20 mmHg, pulso rpido y dbil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.

5.3.1.4. Caso confirmado de dengue por laboratorio' Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o ms de las siguientes pruebas:

Aislamiento de virus dengue RT-PCR positivo Antgeno NS1.

m Deteccin de anticuerpos IgM pclra dengue

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m Evidencia de seroconversin en IgM y10 IgG en muestras pareadas 'En casos de reinfeccin, se podr confirmar adems por la elevacin del titulo de an:icuerpos de IgG (muestras pareadas)

5.3.1 .S. Caso confirmado de dengue por nexo epidemiolgico Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de rea endmica o no endmica, en una situacin de brote.

5.3.1.6. Caso descartado de dengue Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o dengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de las pruebas serolgicas de laboratorio confirrnatoria para dengue, tales como:

m Resultado Negativo de IgM e IgG, en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 dias. Resultado Negativo IgM e IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.

5.3.2. De la notificacin m Los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarma

son de notificacin inmediata hasta el nivel de Red y Regional, y semanal para nivel nacional; sin embargo, en situaciones de brote la notificacin se efectuar en forma diaria en todos los niveles. ANEXO No 01. Los casos probables o confirmados de dengue grave son de notificacin inmediata, dentro de las 24 horas de haberse identificado el caso.

5.3.3. De la investigacin epidemiolgica del caso 5.3.3.1. El llenado de la ficha de investigacin clnica epidemiolgica y la toma de

muestra de laboratorio se realizar de forma inmediata de identificado el caso probable. la cual debe ser llenado por el profesional de la salud o personal tcnico de salud capacitado que brinda la atencin, luego remitirla a la Unidad de Epidemiologia dentro de las 48 horas. ANEXO N" 02. Al inicio de un probable brote de dengue, debe tomarse muestra de sangre a los casos probables hasta confirmar el brote. Siendo necesario identificar el serotipo y determinar la cadena epidemiolgica.

5.3.3.2. En situaciones de brote, la notificacin se realizar a travs del formato: Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual que se remitir en forma diaria, siendo obligatorio el llenado de las fichas de investigacin clinico epidemiolgica de los casos probables o confirmados de dengue severo. ANEXO No 03. Las Oficinas de Epidemiologia o la que haga sus veces en la DIRESA, GERESA o RED, debern realizar las gestiones correspondientes para descartar o confirmar un brote de dengue en el menor tiempo posible.

5.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS $:'y? @ Son factores que incrementan e riesgo de dengue: -

. .

Densidad de poblacin humana susceptible: poblacin sin inmunidad a ninguno de los O G. serotipos Dengue 1, 2, 3 y 4.

c ACOSTRS.

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= Densidad del zancudo Aedes aegypti. sin embargo las localidades/sectores con un indice de infestacin larvaria igual mayor al 2% y ms son suficientes para producir transmisin con caracteristicas epidmicas. Las condiciones ambientales, clima, temperatura, lluvia, humedad favorecen el ciclo biolgico del zancudo. Persona infectada que se encuentra en periodo febril (viremia). los primeros 05 das de la enfermedad y que circula, es un potencial diseminador del virus por la presencia del vector.

= Lugares de grandes concentraciones poblacionales: escuelas, cuarteles, hospitales con casos y presencia del vector. El incremento de casos de dengue en zonas endmicas y circulacin permanente del virus dengue.

VI. CONSIDERACIONES ESPEC~FICAS 6.1 FASES CL~NICAS DE LA ENFERMEDAD

6.1.1. Cuadro Clnico: Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, esta puede ser antecedida por diversos prdromos, la fiebre se asocia a cefalea y vmitos, dolores del cuerpo; en los nios es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre est asociada a sntomas digestivos bastante inespecificos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y relacionarse con trastornos del gusto; tambin puede encontrarse enrojecimiento de la faringe. pero otros signos y sintomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia; si puede encontrar dolor abdominal y diarreas, esta ultima ms frecuente en menores de dos anos y adultos mayores. El dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clnicas, que van desde formas asintomticas y subclinicas (oligosintomticos) hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas; por lo tanto. debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia heptica, encefalopata, miocarditis, hemorragias severas nefrits y choque. Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clinico mencionado previamente. Tambin existen las formas clinicas que por no ser tan frecuentes se les llama "atpicas" que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalopatia, miocardiopatia o hepatopata por dengue, as como la afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian a mortalidad. El choque por dengue est presente en la inmensa mayora de los enfermos que agravan y fallecen, siendo la causa directa de muerte el dengue. o por complicaciones como hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiogenico, falla multiorgnica (sindrome de, hipoperusion-reperusin). Ms que complicaciones del dengue son complicaciones del choque prolongado o recurrente; prevenir'el choque o tratarlo precozmente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.

6.1.2. Curso de la Enfermedad ' C. ACOSTAS.

El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. aunque su duracin es corta (casi el 90% no mas de una semana) su evolucin puede

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modificarse y agravarse de manera sbita, por lo que es necesario se efecte el seguimiento del caso de manera diaria. Posee un amplio espectro clinico que incluye las formas graves y no graves. Despus del periodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: O Fase febril,

Fase crtica y O Fase de recuperacin,

Figura 1: DENGUE CURSO DE LA ENFERMEDAD

I 1 2 d;.,t4?;;::5':,:$l OlAS nF ENFERMEDAU .~. .,. . - . . . - - - - . . . - . .. . . - - .

TEMPERATURA

---.. .-- --..v.---

POTENCIALES

CAhiBIOS DE LABORATORIO

scuni ncia v

-

--..----.- .

VIROLOGIA

CU-o de la enfermedad: : ,.r :'::Y-.' . . Fase critica ,:;:%;::! 7 ; ~ :E7,T,:~:Lry,

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A veces. con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como alteraciones hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos. Frente a las manifes;aciones de alarma la conducta a seguir es la hospitalizacin.

6.1.2.3. Fase de recuperacin: En esta fase, generalmente se hace evidente la mejoria del paciente, esta fase no excede de 48 a 72 horas, se deber vigilar un estado de sobrecarga lquida (generada durante la etapa crtica), as como alguna co-infeccin bacteriana agregada; en esta fase se debe tener un especial cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y ninos. En esta fase se da lugar a la reabsorcin gradual del lquido extravasado el cual regresa del espacio extravascular al intravascular. Se hace evidente una mejoria del estado general del paciente. Es en esta fase en la que puede presentarse erupcin cutnea caracterstica (eritematoso petequial con zonas plidas) con prurito intenso. El hematocrito se estabiliza, el nmero de glbulos blancos y plaquetas comienzan a elevarse.

6.1 -3. Clasificacin del Dengue La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en 2009, es la llamada Clasificacin Revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO que incluy a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 pases y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE. (Figura 2). El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parie de la orma DENGUE pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su identificacin para decidir conductas teraputicas y prevenir el DENGUE GRAVE.

Figura 2: CLASIFICACIN DEL DENGUE

DENGUE + signos de alarma DENGUE GRAVE

f Denaue Grave

Escape severo de plasma que lleva al:

Choque (SCD) Acumulacl~n de fluiaos y d i s i e a

Sangrado severo SegUn evaluac!dn del clinico

Darlo severo de rganols Higado TG3. TGP ,=lo00 S N C Aiteracidn dei sersorio(Glasaow

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6.1.3.1. Dengue sin signos de Alarma Este cuadro clnico puede ser muy variado, desde un sndrome febril inespecfico hasta las formas tpicas, los pacientes, pueden presentar la mayora o todos estos sintomas durante varios dias (no ms de una semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, el cuadro clnico puede ser oligosintomtico y manifestarse como "sndrome febril inespecifico". La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece o permanece el nio febril. es de!erminante para sospechar en diagnstico de dengue.

6.1.3.2. Dengue con signos de Alarma A la cada de la fiebre (defervescencia), el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar un deterioro clnico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se presentan en la fase critica, en esta fase vigilar la presencia de: - Dolor abdominal intenso y continuo: Se ha planteado que el dolor

intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a lquido extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal. La extravasacin ocurre tambin a nivel de la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente su volumen por el liquido acumulado debajo de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis. pancreatitis, embarazo ectpico, infarto intestinal). Vmitos penisienies: (tres o ms en 1 hora. 5 o ms en 6 horas) impiden la hidratacin oral adecuada y contribuyen a la hipovolernia. El vmito frecuente ha sido reconocido como marcador clinico de gravedad. Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico, detectados clnicamente por radiologa 6 ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico en cuyo caso se clasifica como dengue grave. Sangrado de mucosas: encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria. Alteracin del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia) (Glasgow menor a 15)

m Aumento del tamao del hgado: Palpable > 2 cm bajo el reborde costal.

m Aumento progresivo del hemaiocrito, concomitante con disminucin progresiva de las plaquetas, al menos en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente en el periodo critico.

6.1.3.3. Dengue Grave Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o ms de los siguientes signos:

Choque por extravasacin del plasma y10 acumulacin de lquido con disnea.

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Sangrado profuso que clinicamente sea considerado importante por los mdicos tratantes, o

m Afectacin grave de rganos. En torno a la caida de la fiebre, el incremento brusco de la permeabilidad vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al dia 4 5 (rango de 3 dias a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma. A) Choque

Se considera que un paciente est en choque si cursa con un estado de hipotensin arterial persistente que no recupera con la administracin de fluidos o requiere de uso de inotrpicos. En esta fase el paciente tiene signos de mala perfusin capilar (extremidades frias, retraso del rellenado capilar, o pulso rpido y dbil) en nifios y en adultos. (La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica es 5 20 mm Hg). ANEXO No 07 Debemos tener en cuenta que la hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presin arterial media (PAM) para determinar hipotensin e hipo perfusin tisular. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a 95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se considera hipotensin. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que mantiene una presin arterial sistlica normal, tambin produce taquicardia y vasoconstriccin periferica con reduccin de la perfusin cutnea, dando lugar a extremidades frias y re!raso del tiempo de rellenado capilar. En este momento se puede encontrar una presin sistlica normal y subestimar la situacin critica del paciente; los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presin del pulso y un descenso de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia mltiple de rganos y a un curso clinico muy difcil. El dengue es una infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico. al menos en su estadio inicial.

B) Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis que pueden conducir a dao mltiple de rganos y coagulopatia de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave, si el clnico que lo asiste lo considera asi. Ese tipo de hemorragia se ha visto con alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado cido acetilsalicilico, AlNES o corticosteroides.

C) Insuficiencia Heptica Aguda, Encefalopata, Miocardiopata y Encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de

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extravasacin grave del plasma o choque. Esta afectacin grave de rganos es por si sola criterio de dengue grave. La expresin clnica es semejante a la afectacin de estos rganos cuando es producida por otras causas, tal es el caso de la hepatitis grave por dengue. en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue). as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente la prolongacin del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas. La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular) inversin de la onda T y disfuncin ventricular, hay' alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventriculo izquierdo. La afectacin grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia. La mayoria de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y en algunas veces el estado del paciente se complica debido a sobrecarga de lquidos.

El dengue por ser una enfermedad pleomrfica, las manifestaciones clnicas y resultados de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otras enfermedades, con las que debe realizarse el diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco; por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no se presez!e du:ar!to Lina epidemi?), debe establecerse el diagnstico diferencial con influenza, malaria, sarampin. rubeola. fiebre tifoidea, fiebre amarilla, enfermedad meningocccica. ricketsiosis, leptospirosis. spsis. discrasias sanguineas, abdomen agudo, hepatitis, entre otros. En situaciones de choque, considerar otras causas como embarazo ectpico, hemorragia digestiva, meningococemia y choque sptico. Principalmente pensar en: = Leptospirosis = Influenza

Ricketsiosis Fiebre amarilla

= Malaria

Hepatitis Otras arbovirosis como mayaro, oropuche y encefalitis Rubeola

LABORATORIO EN EL DIAGN~STICO DEL DENGUE. La Red Nacional de Laboratorio del Ministerio de Salud. es un sistema compuesto por infraestructura, recursos humanos tcnicos y econmicos que se interrelacionan para cumplir con el objetivo d e realizar el diagnstico de laboratorio de enfermedades

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consideradas como problemas de salud pblica; est conformado por los rganos de referencia e investigacin (Laboratorio Nacional y de Referencia Regional) y los rganos operativos y de servicio (Laboratorios Locales), funcionalmente la red de laboratorios se organiza en tres niveles, laboratorios de nivel local, de referencia regional y de referencia nacional.

6.3.1. De los Laboratorios del Nivel Local: Los Directores, Jefes de los establecimientos de salud (hospitales, centros y puestos de salud) y los Directores de redes y microrredes de salud, son los responsables de la operativizacin del diagnstico de laboratorio de dengue. Estn constituidos por los diferentes establecimientos de salud: puestos, centros y hospitales, que no cuentan con la tecnologia para el diagnstico de laboratorio de dengue, y asumen: m El personal de laboratorio o profesional y10 tcnico del establecimiento ser

responsable de la obtencin de la muestra y el envio al Laboratorio Regional con la ficha epidemiolgica respectiva.

m El responsable de la unidad de epidemiologa o el personal profesional y10 tcnico del establecimiento que atiende el caso ser responsable del llenado de la ficha epidemiolgica.

6.3.2. De los Laboratorios de Refe-ncia Regional: El Laboratorio de Referencia Regional de la GERESA, DIRESA, DlSA o la instancia regional respectiva, es responsable de la difusin, implementacin y asistencia tcnica para el diagnstico de dengue en el mbito de su jurisdiccin, asi como de la supervisin correspondiente. Estn constituidos por los laboratorios de salud pblica regional, tienen la capacidad de confirmar los casos por: serolgica (IgM, IgG), virolgica (Antigeno NSl ) y molecular (genoma viral) de casos probables de dengue y realizan:

Deteccin de anticuerpos IgM, IgG mediante la prueba de captura de ELISA. Deteccin del antigeno NS1 del virus dengue, segn la metodologia transferida por el Instituto Nacional de Salud. Deteccin de ARN viral (RT-PCR), en los laboratorios en los que se ha realizado la transferencia de la tcnica. Envia en forma oportuna las muestras al Laboratorio de Referencia Nacional (INS) para la confirmacin virolgica, molecular, histopatolgica e inmunohistoqumica y para control de calidad del diagnstico. Capacita a los laboratorios de la Red Garantiza la calidad de la muestra (esterilidad, cadena de fro y volumen adecuado). Informa los resultados oportunamente a travs del NETLAB, a los niveles correspondientes de las GERESA, DIRESA, DlSA y a los establecimientos de salud. Gestiona el abastecimiento de insumos, materiales y reactivos para la toma, conservacin, transporte y procesamiento de las muestras de su jurisdiccin.

6.3.3. Del Laboratorio de Referencia Nacional: El Ministerio de Salud a travs del Instituto Nacional de Salud es iesponsable de la normatividad en el diagnstico para la Red Nacional, asume la responsabilidad de normar, difundir y brindar asistencia tcnica, monitoreo y supervisin de los

C. ACOSTAS. aspectos relacionados con el diagnstico.

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Es el esponsable de la confirmacin virolgica de casos de dengue a nivel nacional. y efectuar el control de calidad correspondiente. realiza: - Aislamiento e identificacin del serotipo circulante

Genotipificacin Estudio anatomopatolgico e inmunohistoquimico. Deteccin del ARN viral (RT-PCR), en muestras de los laboratorios en los que no se haya efectuado la transferencia de la tcnica.

m Produccin y envio de reactivos para la captura de IgM, IgG y deteccin de ARN viral a los laboratorios de referencia regional del mbito nacional. Control de calidad del diagnstico a los laboratorios regionales a travs del programa de control de calidad. Transferencia tecnolgica para el diagnstico de laboratorio de dengue, a los laboratorios de referencia del mbito nacional.

m Verifica y certifica la calidad de la reactividad (sensibilidad y especificidad) de los kits comerciales para el diagnstico. Informa los resultados a travs del NETLAB, a los niveles correspondientes, segn los tiempos establecidos. ANEXO No 04

6.3.4. Criterios para el Diagnstico de Laboratorio de Dengue 6.3.4.1. De la Vigilancia Rutinaria

* Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue en pacientes que cumplan la definicin de caso probable de dengue, que son atendidos en los establecimientos de salud. Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM. del antigeno NS1 y del ARN viral, genotipificacin y10 aislamiento viral en los Laboratorios de Referencia Regionales o el Laboratorio de Referencia Nacional (INS). segn corresponda.

6.3.4.2. De la Vigilancia Centinela en los Establecimientos de Salud: A) En pacientes ambulatorios:

* La vigilancia centinela se realizar en 16 2 establecimientos de salud seleccionados por la DIRESA, GERESAIDISA, en coordinacin con el sistema de prestacin, vigilancia y el Laboratorio de Referencia Nacional. La toma de muestra se realizar un da a la semana y a un mximo de 5 pacientes que cumplan con los criterios de definicin de caso probable de dengue, con un tiempo de enfermedad menor o igual a 15 das. Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, del antigeno N S I y del ARN .viral, genotipificacin y10 aislamiento viral. en los Laboratorios de Referencia Regionales o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS), segn corresponda.

6) En pacientes hospitalizados m Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue a todos los

pacientes hospitalizados con diagnstico clinico de dengue, a los casos de dengue severo y a los casos fatales. Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM. IgG. antigeno NSI y del ARN viral, genotipificacin y10 aislamiento viral en los

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laboratorios de Referencia Regional o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS), segn corresponda. Se realizaran pruebas de IgG en la segunda muestra de sangre tomada despus de 10 dias del inicio de sintomas. para evidenciar la seroconversin de anticuerpos. En situaciones de brote, se tomarn muestras para la investigacin diagnstica confirmatoria de dengue a los primeros casos. entre 30 a 50 casos que respondan a la definicin de caso probable de dengue, independientemente de la fecha de inicio de la enfermedad. El Laboratorio de Referencia Regional o Nacional realizarn las pruebas de deteccin de IgM, IgG, antigeno NS1 y del ARN viral. genotipificacin y10 aislamiento viral, segn corresponda.

6.3.5. Procedimientos Para La Obtencin, Conservacin Y Transporte De Muestras:

6.3.5.1. Para Muestra de Sangre m Tomar 7 ml de sangre en un tubo al vacio sin anticoagulante, de

acuerdo a lo especificado en el ANEXO No 05. m Separar el suero y colocarlo en crioviales tapa rosca estriles de 2 ml,

refrigerar de inmediato (2" a 8"). - Enviar las muestras en termos con sus respectivos refrigerantes (2" a

a"), en un tiempo no mayor de 24 horas despus de la obtencin de la muestra. del nivel local al Laboratorio de Referencia Regional.

m El Laboratorio de Referencia Regional, previa coordinacin, enviar las muestras al INS, en termos con sus respectivos refrigerantes (2" a 8").

6.3.5.2. Para Muestra de Tejidos Tomar la muestra de los tejidos dentro de las 24 horas de fallecimiento del caso. La muestra de tejidos debe proceder de: bazo, hgado y10 rin, de tamao aproximado de 2 cm3 (ZxZxZ), las que sern enviadas al Laboratorio de Referencia Nacional (INS).

6.3.6. Consideraciones especificas de Remisin y Conservacin de Muestras: Los Laboratorios de Referencia (Regional y Nacional), NO recepcionarn muestras en las siguientes condiciones:

Muestras que tengan ms de 08 dias de haber sido obtenidas Muestras sin ficha clnica epidemiolgica, fichas inadecuadamente llenadas y10 llenadas con letra ilegible. Muestras que no cumplan con los criterios de calidad establecidos.

6.3.7. Criterios para la Interpretacin de Resultados de Laboratorio para el Diagnstico de Dengue

CASO CONFIRMADO. todo caso probable que tenga como resultado positivo a una ms de las siguientes pruebas: m Resultado Positivo por RT-PCR. m Resultado Positivo de aislamiento viral.

Resultado Positivo a antigeno NS1

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m Resultado Positivo de IgM en una sola muestra m Evidencia de seroconversin en IgG en muestras pareadas.

CASO DESCARTADO, considerar cuando existe: - Resultado Negativo de IgM. en una sola muestra con tiempo de enfermedad

mayor a 10 dias. Resultado Negativo IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.

NOTA: Las pruebas negativas de RT-PCR, aislamiento viral o N S I , no descartan el caso o la enfermedad.

6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

El objetivo de la organizacin para la atencin de casos es reducir las formas graves y evitar muertes por dengue. La clave es la identificacin temprana de los casos. la comprensin de los problemas clinicos durante las diferentes fases y el enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clnica. Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deber hacerse las siguientes preguntas: m Procede de zona con transmisin de dengue?

Tiene dengue? = Si es Dengue, en qu fase se encuentra?

Presenta algn signo de alarma? Cual es el estado hemodinmico? Est en choque?

Las respuestas a esas preguntas bsicas permiten clasificar al paciente en uno de los grupos (A. 5, C). La valoracin de cada caso y en cada momento, debe ser muy dinmica, pues el enfermo puede presentar cambios en su cuadro clnico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy breve tiempo. ANEXO No 08,09 y 11

6.4.2. Caso de Denaue sin siqnos de Alarma (GRUPO A): Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, si toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no tierien signos de alarma y se descarta en ellos la existencia de co- morbilidad y riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la evolucin de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma; no estarn fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la cada de la fiebre. Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. Es de esperar la disminucin de leucocitos. as como de las plaquetas, sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual la trombocitopenia justifique una conducta especfica, excepto si se asocia a un sangrado clnicamente importante. Por el contrario la elevacin brusca del hematocrito siempre va a expresar extravasacin de plasma y constituye un signo de alarma.

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6.4.2.1. Plan de Accin: m Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero

Ingerir lquidos abundantes, dos l i t ros o ms a l da, estos pueden ser Sales de rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y otros. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectrolitico

En la administracin de lquidos, debe tenerse en cuenta estado y condicin del paciente, ejemplo: pacientes diabticos. ANEXO No 10, 11 y 12 Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomtico de la fiebre y dolores ocasionados po r el dengue. - Adultos: 500 - 1000 mg. por va oral cada 6 horas. dosis mxima

4 gramos por da. - Nitios: 10 a 15 mglkgldosis cada 6 horas, esta indicacin puede

darse en cucharaditas de Sml, segn la edad del nio. No pasar de 90 mglkg al da.

Bao de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 OC menor que la temperatura del paciente)

As mismo debe: - Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus

alrededores - Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando la

identificacin temprana de Signos de Alarma. 6.4.2.2. Qu debe EVITAR el Paciente?

i a AUTOMEDICAC~N, la cual puede ser ms peligrosa que la propia enfermedad N o utilizar esteroides y AlNES tales como acido acetil saliclico (aspirina), dipirona. diclofenaco, naproxeno, etc. (Intravenosa, intramuscular, por va oral ni supositorios). Si el paciente est tomando estos medicamentos, debe consultar al mdico la conveniencia de continuar y10 suspenderlos. Administrar antibiticos, solo ante la presencia de una infeccin agregada que la justifique.

6.4.2.3. Qu VIGILAR: En casa deber vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si aparece uno de los siguientes sntomas o signos. m Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y10

encas - Vmitos con sangre = Heces negras

Menstruacin abundante 1 sangrado vagina1 Vmitos

m Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen. Somnolencia, confusin mental, Desmayos,

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m Convulsiones Manos o pies plidos, frios o hmedos Dificultad para respirar

6.4.3. Caso de Denque con siqnos de Alarma (GRUPO 8): Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo el tratamiento con fluidos por va endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se identifican los signos de alarma. ANEXO No 11,12 y 13 El objetivo es prevenir el CHOQUE; en este grupo se incluyen los pacientes con presencia de: * Signos de alarma.

Adems en este grupo se incluirn pacientes con: - Co-morbilidad u otra condicin que dificulten el manejo del caso de

dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo: embarazadas, menores de 1 aos de edad, mayores de 60 aos, obesidad, diabetes mellitus, asma. nefropatias, enfermedades hemoliticas entre otras. ANEXO No 14

- Riesgo Social, por ejemplo si vive solo, vive lejos sin acceso a un establecimiento de salud. falta de transporte. pobreza extrema, etc.

6.4.3.1. Plan de accin de pacientes del Grupo B, con signos de alarma: En la atencin de este grupo de pacientes tener presente:

Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidritar a! pac ien t~ . (Este examer?, NO debe retrasar el inicio de la hidratacin IV). Administrar nicamente soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razn de 10 mllkgl en 1 hora. No usar coloides en e l manejo de este grupo de pacientes.

= Monitoreo de los Signos Vitales

Reevaluar: Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces ms. Reevaluar; Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es 2 de 1 cclkglh. reducir el volumen a razn de 5-7 mllkglh, por 2 a 4 horas. Reevaluar: Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siefido adecuada y el hematocrito ha descendido. reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h.por 2 a 4 horas. luego continuar con la rehidratacin con volmenes de mantenimiento.

Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito an con la hidratacin endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock.

6.4.3.2. Monitoreo: En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar estrictamente los signos vitales, para identificar la hipotensin arteria1 de manera precoz y otros signos indicadores del shock. En el grupo de pacientes B, se debe tener en cuenta la valoracin de los siguientes parmetros:

Signos vitales de perfusin perifrica cada una a cuatro horas, hasta que el paciente est fuera de la fase critica (durante las primeras horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada cuatro horas).

- Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas). l Hematocrito (antes de reemplazo de liquidos y despus de l, luego cada 12 a 24 horas).

. Glucosa (antes del reemplazo de liquidos y repetir segn necesidad, cada 12 a 24 horas)

1 Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada. A l superar los signos de Alarma: Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o lo realiza poco, continuar la hidratacin por va endovenosa (IV) en volmenes de mantenimiento.

6.4.3.3. Plan de accin DE PACIENTES DEL Grupo B, con co-rnorbilidad riesgo social Este grupo de pacientes deben. mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolucin del dengue y de la condicin o de la enfermedad de base as como su tratamiento especifico; es necesario solicitar evaluacin por el especialista segn sea el caso. Debe mantenerse una hidratacin adecuada segn la tolerancia oral y10 parenteral, asi como monitoreo de signos vitales y diuresis. Los casos de dengue de este grupo. deben ser objeto de especial vigilancia de los signos de alarma a la caida de la fiebre, para evitar el choque y cualquier otra manifestacin del dengue grave.

6.4.4. Caso de Dengue Grave (GRUPO C): Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y despus de estabilizado el choque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente critico (UCI) 6.4.4.1. Plan de Accin:

Hidratacin con soluciones cristaloides por via endovenosa (IV), tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratacin; este procedimiento no debe demorar el Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa. Tratamiento del Choque

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3 Iniciar rehidratacin IV con cristaloides a razn de 20 mllkg en 15 a 30 minut,os, observar evolucin del paciente, si desaparecen los signos de shock. disminuir el volumen de liquidos a 10 mllkgihora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito.

> Si la evolucin clinica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 mllkglhora durante 6 horas; en adelante mantener hidratacin de acuerdo al estado del paciente.

B Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos de shock, repetir la dosis de volumen de crisialoides a razn de 20 mlikgihora y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora. desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se contina el aporte de liquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolucin favorable.

3 Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin endovenosa, el paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoria clinica, disminuir progresivamente los volmenes de hidratacin endove~osa, tal como se ha referido anteriormente.

Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base, considerar el uso de aminas. B De acuerdo al criterio clnico considerar la administracin de

solucin coloide a razn de 10 a 20 mllkglhora. en 30 a 60 minutos. La solucin coloide puede sor Albumina humana o sustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina. Gelofusin) o almidones. Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoria clnica y laboratorial, cambiar la solucin de coloide a crisialoide a razn de 10 rnlikglhora durante una a dos horas y continuar la disminucin progresiva de acuerdo a evolucin del paciente.

Otros bolos de solucin hidratante pueden ser requeridos durante las prximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo ser valorado segn la respuesta clnica. Los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados preferentemente a las areas de cuidados continuos.

6.4.4.2. Monitoreo: Los pacientes con shock por dengue deben ser monitoreados de manera permanente, hasta conseguir estabilidad hemodinmica, luego cada 60 minutos hasta asegurar que sali de la fase crtica. as mismo llevar un balance hidroelectroltico de cada 6 horas, detallado de toda entrada y salida. ANEXO No 16 y 17

6.4.4.3. Tratamiento de Hemorrgicas Graves en Dengue En el momento que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, no acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir Paquete de Glbulos rojos (5 a 10 mllkg) o sangre fresca lo antes posible a razn de 10 mllkg., volmenes que pueden repetirse segr; evolucin del paciente. Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente (tiempo de protrornbina. tiempo parcial de tromboplastina activada y

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fibringeno): si el fibringeno es menor 100 mg Idl, priorice la transfusin de crioprecipitados, (lu110 kg.). Si el fibringeno es mayor a 100mg% y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control. valorar transfundir plasma fresco congelado (10 mllkg) en 30 min. Las transfusiones profilcticas de plaquetas NO estn indicadas, salvo se asocie a una hemorragia considerada importante, y es el criterio medico el que define. Tener presente que la transfusin plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un paciente con Dengue, ya que stas son de origen multicausal. Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia graves son aquellos que presentan:

Choque prolongado resistente al tratamiento Choque e insuficiencia renal heptica y acidosis metablica grave y persistente. Uso de anti inflamatorios no esteroides Enfermedad ulcerosa pptica persistente Tratamiento anticoagulante

3 Complicaciones del Choque por Dengue El choque est presente en la inmensa mayora de los enfermos que se agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas. coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallo mltiple de rganos (sndrome de hipoperusin-reperusin). Ms que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente. El manejo de estas complicaciones. debe hacerse segn el protocolo especifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.

3 Dengue Grave por Afectacin Importante de rganos En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica. generalmente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocardicas particularmente en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observan alteraciones renales y neurolgicas. Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis o hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo; encefalitis o encefalopata, expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), a veces tambin con convulsiones; miocarditis o miocardiopatia. que se manifiesta como hipocontractilidad miocardica con disminucin de la fraccin de evecvin del ventriculo izauierdo v posible insuficiencia cardaca; asi'como nefritis o nefropata que puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal dista1 y de esa manera contribuir al aumento de liquido del espacio extravascular. El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo que lo protocolizado para el manejo para las producidas por otras causas No Dengue

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6.4.5. CRITERIOS DE ALTA Criterios de Alta: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes:

* Ausencia de fiebre por 48 horas

Mejoria del cuadro clnico (buen estado general, buen apetito, estado hemodinmico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio) Aumento del recuento de plaquetas. (mnimo 2 controles) Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa.

6.4.6. DETECCI~N DE CASOS DE DENGUE: Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar la bsqueda e identificacin del caso febril agudo con sospecha de dengue, teniendo en consideracin la zona de ubicacin y escenario epidemiolgico, as como la procedencia - exposicin en donde permaneci el febril, constituyndose en una actividad primordial, bsica e inicial para la deteccin del caso y prevenir complicaciones. En reas endmicas de dengue, la identificacin y localizacin de casos febriles con sospecha de dengue, se programar como una actividad regular y permanente por los servicios generales de salud en concordancia con las caractersticas epidemiolgicas y las variables condicionantes que intervienen en la transmisin. La localizacian de febriles se realiza principalmente en la atencin al establecimiento denominado como intramural y en situaciones especiales, tales como en incremento inusual de febriles (brotes) de forma extramural. Se denomina localizacin intramural, cuando se realiza dentro de los estab!z-,imientos de salud. entre la poblacin consultante a los servicios; la localizacin extramural, es aquella que se realiza fuera de los establecimientos de salud y la comunidad a travs de colaboradores y10 agentes comunitarios que participan en la identificacin. derivacin y seguimiento a los febriles con sospecha de dengue. ANEXO No 06 Al detectar un caso probable de dengue, se debe: a. Notificar el caso al nivel correspondiente. b. Tomar muestra de sangre para examen de serologia IgM, segn las

especificaciones del ANEXO No 05. c. Decidir del manejo del caso segn las manifestaciones clnicas y estado del

paciente. d. Efectuar el registro e investigacin correspondiente.

6.4.7. DE LA ORGANIZACIN Y PRESTACIN DE SERVICIOS: El objetivo de la prestacin y organizacin de los servicios de salud es evitar y reducir la mortalidad por dengue, por lo tanto se hace necesario un sistema que garantice el reconocimiento temprano de los casos, signos de alarma, el manejo y la referencia cuando sea necesario. El componente clave de este proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos en todos los niveles de atencin, desde el nivel local hasta el de referencia. La mayora de los pacientes con dengue se recupera sin requerir admisin hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave.

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6.4.7.1. PRIMER NIVEL DE ATENCI~N: Todos los establecimientos del primer nivel de atencin deben organizar la prestacin a fin de asegurar la deteccin precoz y atencin de los casos. La recepcin y actitud en el triaje es fundamental, en el proceso de tamizaje rpido de los pacientes con el fin de identificar aquellos pacientes con signos gravedad - dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte). Los casos que presenten signos de alarma, deben tener prioridad en la evaluacin y atencin a fin de evitar evolucin hacia formas graves. De este primer contacto del caso con el establecimiento de salud y10 unidad prestadora es en donde est la clave del xito en el manejo de los casos, cumpliendo el objetivo de atencin precoz y evitar formas graves. Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en:

Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad.

m Identificar lugar de infeccin, definir niveles de riesgo y expansin. La notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente es un caso probable de dengue. Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos y10 admitidos e inicio inmediato de terapia de hidratacin intravenosa en el segundo nivel de atencin. Si es necesario y posible, iniciar la hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin. Reconocimiento de los signos y sntomas de fuga de plasma, manejo adecuado v ~rgente para evitar el chcqiie, el sangrado grave y afectacin de rganos y conseguir una referencia adecuada con el paciente hemodinmicamente estable. Dada la evolucin que pueda tener el caso, es necesario y obligatorio que los pacientes con manejo ambulatorio sean evaluados diariamente en el establecimiento de salud, siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilantes de los signos de alarma y manifestaciones del dengue grave.

m Durante la atencin, tener presente la importancia de brindar educacin al paciente y familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud ms cercano.

Los casos de dengue que corresponden a los grupos de clasificacin GRUPO A, pueden ser atendidos en el primer nivel de atencin (1-1, 1-2, 1-3) Los que clasifiquen al GRUPO B, debern ser referidos para atencin en los establecimientos con servicios de hospitalizacin y los que corresponden a las categoras 14. 11-1, 11-2; y, segn la capacidad organizativa de las redes de prestacin de salud el grupo de pacientes que responda a la clasificacin de GRUPO C, derivado a los centros de referencia para el manejo de pacientes de dengue grave. 6.4.7.2. SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCI~N: Todo paciente con dengue con signos de alarma y'el paciente con dengue grave, debe ser manejado en segundo y tercer nivel de atencin respectivamente, as mismo se debe garantizar la disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos para el manejo de las complicaciones. Centros de Referencia, se define as los establecimientos de salud que dispone de ambientes de uso exclusivo para dengue en donde se cuenta con soporte de

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laboratorio y recurso humano suficiente y con competencias para el tratamiento y monitoreo de los casos. Frenie a una situacin de contingencia por dengue, todos los establecimientos, de categora 1-4 y hospitales (C. de referencia), deben tener iin rea asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). Estas unidades deben de contar con personal mdico y de enfermera que estn entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo e instalar tratamiento, monitoreo y seguimiento adecuado, de igual manera estas unidades deben disponer de los insumos material mdico, de laboratorio y paquetes de tratamiento corres~ondiente.

6.5. CRITERIOS DE REFERENCIA 6.5.1. CRITERIOS PARA REFERENCIA DE CASOS:

Los criterios para referir a un paciente son: * Presencia e identificacin de signos de alarma m Nivel de compromiso del paciente - caso

Grupo de riesgo: Gestantes, nios y ancianos Paciente con antecedentes de portar otra patologa.

6.5.2. Criterios para referir a la Unidad de Cuidados Intensivos: m Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con

cristaloide). Fuga importante de plasma con distrss respiratorio

m Pulso dbil m Hemorragia grave. = Sobrecarga de volumen

Disfuncin orgnica (tal como dao heptico. cardiomiopatia, encefalopatia, encefalitis y otras complicaciones inusuales)

6.6. DE LA RESPONSABILIDAD: Es responsabilidad de los funcionarios del sector Salud (pblico y no pblico), asegurar la disponibilidad de insumos, materiales y recurso humano segn el nivel de resolucin y10 categora. 6.6.1. Recursos necesarios: Es responsabilidad de las regiones, redes y micro redes

disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos los niveles de atencin, dispongan de manera oportuna de los recursos necesarios para la atencin y manejo de los casos de dengue.

6.6.2. ~ e c u r s o s humanos: El potencial humano se constituye en el principal elemento para la atencin de los caso y evitar complicaciones y muertes. El equipo debe ser multidisciplinario, sin embargo el mnimo indispensable en la atencin lo constituyen mdicos y enfermeras, personal que segn el nivel deben ser capacitados y entrenados en el triaje y atencin de emergencia. En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener la competencia para organizar el servicio y brindar la atencin teniendo en cuenta las recomendaciones para la atencin de casos de dengue con signos de gravedad y casos de dengue grave.

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6.6.3. Recursos Logsticos - reas especiales: en los establecimientos de salud que admitan personas con signos de alarma de dengue, deben de disponer de un ambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue con los recursos humanos necesarios para proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hidrica endovenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos. Adems dispondrn de:

Recursos de laboratorio, para biometria hemtica y hematocrito disponible en al menos dos horas.

m Soluciones parenterales: cristaloides y equipos para administracin de soluciones intravenosas. Medicamentos e insumos mdicos: existencia suficiente de paracetamoli acetaminofen. sales de hidratacin oral. soluciones parenterales. equipos de venoclisis. catteres endovenosos para via perifrica. Comunicacin lo ms gil y asertiva.

m Materiales y equipos tales como: termmetros, estetoscopios, tensimetros, balanzas, etc.

- Banco de Sangre yio su equivalente segn el nivel para disponer de hemocomponentes segn el caso lo requiera. Instrumentos de registro de los casos,

- Solicitud de exmenes, hojas de histrica clinica. evolucin y monitoreo de casos.

- Fluxogramas de atencin y de decisiones para el manejo de casos - Cartiiias de educacin e instruccin para los pacientes y famiiiares

VII. CONSIDERACIONES FINALES La presente guia de prctica clinica debe ser sujeto de revisin. ac!ualizacin y modificacin, cuando los procedimientos y contenidos establecidos no respondan a la necesidad, los lineamentos se tornan insuficientes a la realidad, segn los avances tcnico cientficos nacional, regional y mundial, y ante las evidencias nacionales que ameriten su actualizacin.

VIII. ANEXOS Anexo No 01 Anexo No 02 Anexo No 03 Anexo No 04

Anexo K0 O5

Anexo No 06 Anexo NO 07 Anexo No 08

Anexo No 09

Fluxograma de Notificacin de Casos Probables de Dengue. Ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica.

-Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual Reportes de Resultados NETLAB Criterios para la Obtencin. Conservacin y Transporte de Muestras para diagnstico. Registro de Febriles y casos de Dengue. Registro de Muestras para Investigacin Diagnstica. Valores Normales para evaluar Frecuencias Cardiaca y Presin Arterial en nios.

Esquema de Presin Arterial Media

G U ~ A TCNICA: GUlA DE PRACTICA CL~NICA PARA LA ATENCI~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

Anexo No 10 Criterios en la Prctica clnica. Anexo No 11 Fluxograma de Atencin de Casos. Anexo No 12 Pasos para el manejo adecuado del Dengue Anexo No 13 Clculo de los Liquidos para Mantenimiento. Anexo No 14 Rgimen de Mantenimiento de Liquidos por hora para Pacientes Obesos o

con sobrepeso. Anexo No 15 Criterios para Hospitalizacin. Anexo No 16 Hoja de Monitoreo del Paciente sin signos de Alarma Anexo No 17 Hoja de Monitoreo de Pacientes con Dengue.

1. Azevedo, M. B. et al. (2002) 0 previsivel e o prevenivel: mortes por dengue na epidemia carioca. Revista Sade em Foco / Informe Epidemiolgico en Sade Colectiva 24: 65-80.

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' rC.as1.aI;.

G U ~ A TCNICA: GUIA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU

ANEXO No 01 FLUXOGRAMA DE NOTIFICACI~N DE CASOS PROBABLES DE DENGUE

/f\ ,, \

l /'Antecedente \- r z c i e n t e Febril, 1 TRIAJE y, , Epidemiologico ! < 7 dias i L.. --,.- de Dengue? ,.,.y/ Etiologia ! l l---

-..

,.'

".. .,,, ,.'

1 Caso sospechoso de l denaue

1 CONSULTORIO ~

Caso probable de dengue C/S seales de alarma ,

Caso probable de dergue 1 I crave

lnvestigacion Epidemiologica de Dengue

Usar Ficha Epidemiologica de Dengue I

Obtencin de Muestra de 1 r sangre I

1 Notifica caso probable de I Dengue

1 1

1 Envio a Laboratorio 1 ' l Referenc~al 1NS i

+ I r Notifica a cabecera de Red 1

7-

Notifica a DlSAI DIRESA A- --

r4---- 1

- CI--- 1 - - i ! Notifica a DGE -

' ! Base de datos DGE 1

ANEXO No 02 FICHA DE INVESTIGACIN CL~NICO EPIDEMIOLGICA

sem Eoic N9 IIl l. DAX>IGIEWLIS: 1. Fecha de Invei l igac6n 7

1Oireci iAnde Salld. ( 1 3, RedM1~1oR~dlcIa1 l 4. E r l a t l e i i m i e n l o d e S a l u d N o i f i ~ a n t e l

8111-1

1 1 1 1 - U 1 I M l F 6. A. Paterno A. Materno Nombres l . DNI fecha de N a r m , B. Edad 9. sexo

1

1OOirecrdn 11. Loralicad jAH. Urb. Rerid. erc 12Di i r r i ro 13Prouincii 1 1 Depar iamelta

i i i . ~ ~ m r ~ ~ i o r u i m t ~ ~ c ~ lugartiande prahatlemenfe l e oradviola actual infecridn i ~ n q ~ e lugarortuvoeo ior t i m o i 14 d i i r ?

1 l l I 1 2 I

1S.Depariamenlo 16. Provincia 17 Oirtrlfo 18.10calidod:Cai. AH. Llrb. Rerid. el:.] 19. ?ara SIG

., .

\V. DAmSCLINlCU3 12 fechadein:iodeSinlamar r ~ ] 23 Fecho de roma s e ~ u e r i r a [ T I

26. i intoniasb ~ i ~ n a ~rnarque canuna r i e g ~ n rotieroonea si el pariente prereorh onolo, ~ i n i o m a ~ d e i r r i t o s l

si NO si No Fiebre H e m a l e n e l i r j V ~ m i t ~ r o n r a n g r e l D O D ~ abdiminal in:e,

GU~A TECNICA: GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU

ANEXO No 04 REPORTES DE RESULTADOS NETLAB

ui?isrERlu 3s YL'LI W Psrrj

.....

INSTITLJTO NACIONAL DE SALUD -m.f P l L Z D c * c m r LE ,'.ZTII wxs

- - -.muriv. . i r .vmwr !. ..k*'

GU~A TCNICA: GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

ANEXO No 05 CRITERIOS PARA LA OBTENCI~N, CONSERVACI~N Y TRANSPORTE DE

MUESTRAS PARA DIAGNSTICO

MBtodo de Diagnstico

l .

Obtencin de muestras Conservacin y Transporte

Tiempo de resultado en el

Sistema NETLAB

Anticuerpos: IgG

IgM' Sangre: A pacientes con tiempo de enfermedad igual o mayor a 6 das. Suero

Sangre: A pacientes con un

Deteccin 5 dias. antigeno Ag

1 deteccin de ~ ARN,

2 ml Estril. Enviar en cadena de frio 2 - 8 "C

3 dias.

Estril. Enviar en cadena de frio 2 - 8 "C

6 dias para PCR y hasta 30 das para aislamiento viral.

aislamiento viral y tipificacin de los serotipos.

Tejido Histopatologia e inmunohistoquimica.

Enviar en fc:rnol al 10% tamponado, en un volumen 10 veces del volumen de la muestra, a temperatura ambiente.

Tejido: Realizar la necropsia dentro las 24 horas de fallecimiento (Tejido bazo, higado y10 rin).

Tejido: Realizar la necropsia dentro de las 24 horas de fallecimiento (Tejido bazo, hgado y10 rin).

5 das.

Tejido 6 das para PCR y hasta 30 das para aislamiento viral.

Estril. Enviar en 3 r 2 cm preservante y en

cadena de fro 2 - 8 "C

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ANEXO No 06 REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS DE DENGUE

OlRECClON GENERiY Ut SiU.IJU OE LRS PERSONW ESNl~

GUIA TCNICA: GUlA DE PRACTICA CL~NICA PARA LA ATENCI~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

ANEXO No 07 REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACI~N DIAGN~STICA

DISUDIRESUGERtSk ESTABLEClMl-O DE S U U D

PWSOHLL RESPOHSABLE o a u a a n a r o n i o : ...................................................... : T ~ P O OE U~ORLTORIO:

EESS E M N O E PROCEDE U

I U E S T R I

-

H. FLC". de u>nuibi

idii iousion

F.ch. ~,,~~io no Sinmias

-

-

2 - ---- --

S

A P ~ L I D O S Y HOI-

h -p

--

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-~

-

-

-

--

--

O~SERYACIOHB ,

- --

-.

OIWEI

GU~A TCNICA: GUIA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCI~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU

ANEXO No 08 VALORES NORMALES PARA EVALUAR FRECUENCIA CARDIACA Y PRESIN

ARTERIAL EN NINOS

FRECUENCIA CARDIACA:

1 l a < de 3 meses 1 80- 180 1

Edad

1 Recin Nacidos

3 Meses a < de 2 1 1 aos

Frecuencia ~ardiaca por minuto

80-1 80

2 Aos a < de 10 l aos l 1 1 >10 Aos y Adultos 1 55-90

PRESION ARTERIAL:

1 2 a 5 aos 1 96160 112178 1

Edad

16 a 8 aos 1 98164 / 116180 )

Percentil (Sistlical Diastlica)

' 9 a 11 aos 1 106168 1 126184 >12 aos 1 114174 136188

GUIA TCNICA: GUlA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCI~N DE C A S O S DE D E N G U E EN EL PER

ANEXO No 09 ESQUEMA DE PRESIN ARTERIAL MEDIA

PRESI~N AmERlAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENTRE 1 SEMANA Y 18 ANOS

Edad

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ANEXO No 10 CRITERIOS EN LA PRCTICA CL~NICA

Buenas prcticas clnicas 1 Malas prcticas clnicas 1 Valoracin y seguimiento de pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos.

Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e indicaciones inadecuadas.

Administracin de acido acetil salicilico y AINES.

No reconocer cuando los niveles de hematocrito estn relacionados con la terapia de lquidos.

1 2 1 Administracin de paracetamol en el paciente con fiebre y adolorido. Valoracin clinica del estado hemodinmico

4 antes y despus de cada administracin de 1 bolos.

,

No llevar seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de

.-

5

Obtener mediciones del hematocrito antes y despus del manejo de bolos.

Interpretacin de los niveles de hematocrito Interpretacin de los niveles de hernatocrito de en el contexto de la administracin de

manera independiente de la condicin clnica. lquidos y seguimiento hemodinmico.

6

Uso de soluciones isotnicas en el dengue 1 j grave l

Evitar inyecciones musculares en pacientes con dengue

Administracin de liquidos intravenosos en el vomito persistente o en la elevacin rpida del hematocrito.

Uso de soluciones hipotnicas en pacientes con dengue grave.

Administrar volmenes de liquidos intravenosos suficientes para mantener una circulacin efectiva durante el periodo de fuga capilar en dengue grave

Administracin de lquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue.

Administracin excesiva o prolongada de liquidos intravenosa en dengue grave.

Seguimiento cercano de la glucosa sanguinea,(control de glicemia)

l o

Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue. l

Ajustar el tratamiento con liquidos intravenosos de acuerdo a la vigilancia de signos vitales, condicin del paciente y la medicin del hernatorrito-

Mantener una velocidad fija de infusin de liquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdos a los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalizacin en pacientes con dengue grave.

-

No rnonitorizar la glucosa sanguinea desatendiendo el efecto hiperglucrnico y el efecto de diuresis osrntica, que complican la hipovolernia.

Detener o disminuir el tratamiento intravenoso al momento que el paciente se estabiliza hernodinmicarnente

No revisar y continuar con el tratamiento de liquidos intravenosos despus que el paciente se estabiiza hemodinmicamente

C r.c:1s14 s.

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ANEXO No 11 FLUXOGRAMA DE ATENCIN DE CASOS

DENGUE- Dlagndstico y Manela de Casar

FIEBRE CON SOSPECHA DE DENGUE

i i i o r e da menor de i i c i a d i a r de e u o u i 8 d n . Leuroneni Yiue e n . o h a u a j a a a a i in d r e a de f r a n r m i i o n de D e r e u c F r i i o i l d n i u l d n e a P e i r o u i a r O prueba O o rorniqur ie

P ' > " , i " ~

, syFIINAR , N O T F , mwria~aodw A L A A V ~ R I D ~ O SAWTTUIIA DE UQORATORIO mRRC5R)NOIENTE VIGILARV EVALUARSIGNOS OE ALARMA o a l o r a j n o m i n a l i n t e n o j i o n r n u o Sangrado d e murora, Vdmito. o e r r i i l e n l e r I o r n n o l e n c l a o i r r i : a b l d a d Derrame > cm) O l e r l c a r d l o l d i t e n a d o ~ u r e r a m e o U b a r a i o r o : l n r r r n e n t a brusco d e l h e m a t o c r l i o i l l n i r o . par m d g r n r r i zcagra l ia r o n i o m i t a n ! ~ i a n rapid. diiminuiian d e l recuento a b d o m i n a l d Rzdc i d r a i l d i o l a o u r l a i ,

-1 1 .. . - ':. .. .. .: .PRESENTAUNOOMA~SIGNOSDEALARMA

DERIVAR I c m d i c l a a c c - . i l i ~ n t n ~ m b s r a i a . menores d e l a a < . a d u l t o i m a w i e r (SO

INICIPiRTR4TAMIENTO IWMEDUTO EN EL S m O DE LA A l E N C d N V D U a i N T E EL l R A S L A 0 0

-.~

~ t ,

AUSENTES

1 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA C r t e r i o l : Uno 6 m a l d e l o s r i g u e n l e r h a l i a i e a r . Choque h i o a v o l m c o por fuga d e p l a s m a .

U n o o m a i r a m # ~ n t o d c 1 0 % signo, v i ta les v i o u n a u m e n t a d e r t a . m a n e l a r e l c a r o c a m a d e n g u e grave.

5 , h a y u n e m l l e o n m i e n i o d t 10% signo, vilal., " u n d ~ s c e n i o o r v > i o d e r l o i o n s d e r a i h e m o r r a g a s ( r e r d e n s u c prar.1

SEGUIMlENIO

~ o m a r m t , e i ~ r a p a r a ~ t o a n t e i d e h d r a i a r a l ~ a r l e n t e

I n i r z r r o l u i i b n r a i i n a 0 9 % a R i n g e r L a r i a i o a 20 m l l g e n 15 1 0 - n i n u r o r , Evaluar: Si e! p a r i e n i s mclora. ri.guirron i g i i i i c a i u r o n a 1 0 m l I k g p o r 1 hora Si r g u e l a mejoria coni in i i r r r e d u c e n d a e l g a i e o r o m o e n c d e n q u e Con S ! ~ ~ O S de s i e l o a r e n t e no m e l o n y e l ~ e m a : a r r i a r i $ u e a110 re l le , i re1 . rarrdini .n ,od. h i d r a t a r l d n I2Oml lkg 1 5 - 3 0 m i n u i o r l Reevaluar si m r i o r a , r e g u ~ : i o n i r i ~ i a o i d r i 1 0 r n l l k g en 1 hora r ~ e q u i r ~ l m a n < $ o r a m o d e n g u e c 3 n l i g n a a de alarma. si n.m. lora .ye ~ e m a t o r i i t o r i g u e a ~ : o . a d m i n s i r a r u n c e r c e r b o t o d e c r i r i a o i o e y r a l a r a r l " " i i 0 " oe l o m b a (miora i " i , , i . " 5 0 d e i r o g a i varoa " c a r r e g i r a r i d o r i i . 5 ; n a - n e a r a " i r l a r co lo ides. 1 0 - 2 0 m I l i g e n 1 0 - 6 0 m i n u : a i Reevaluar: l i r n ~ ~ o r a c a m n a r a r r < t l l n i d e i i O m l / k l r n !

GU~A TCNICA: GUlA DE PRCTICA CLN~CA PARA LA ATENCI~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

ANEXO No 12 PASOS PARA EL MANEJO ADECUADO DEL DENGUE

1 Paso l. Evaluacin general Historia clnica, que incluye sintomas y antecedentes familiares y personales

Examen fsico completo, que incluye examen neurologico.

Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especificas para dengue.

1 Paso 11. Diagnostico, evaluacin y clasificacinde las fases de la enfermedad

i Paso 111. Manejo Notificacin de la enfermedad

Decisiones del manejo. Dependiendo de las manifestaciones clinicas y otras circunstancias, los pacientes pueden recibir: Manejo ambulatorio (Grupo A); Ser referido para manejo hospitalario (Grupo 0); Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C).

G U ~ A TCNICA: GUlA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

ANEXO No 13 CLCULO DE LOS L~QUIDOS PARA MANTENIMIENTO.

E l volumen de liquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la frmula siguiente ' (equivalente al frmula de Halliday & Segar): 4 mLIkglh para los primeroslokg de peso + 2 mL1kgih para los siguiente 10kg de peso + 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente. ' Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento normal lquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI) (Adaptado de OMS 1997)

El peso ideal para los adultos con sobrepeso/obesos se puede estimar en base a la frmula siguiente: Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros) Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centil?rtros ) (Gilbert DN, y col. 2007)

G U ~ A TCNICA: GUlA DE PRCTICA CL~NICA PARA LA ATENCI~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PER

ANEXO No 14 RGIMEN DE MANTENIMIENTO DE L~QUIDOS POR HORA PARA PACIENTES

OBESOSOCONSOBREPESO.

cOrporai

60

70

80

Lquido normal de mantenimiento (mllh) Rgimen de Rgimen lquido

estimado' basado en el frmula de PCI (kilogramos) Holliday-Segar lquidos basado en 2-3 mllkg Ih

(mllh)

PESO CORPORAL IDEAL ESTIMADO PARA PACIENTES OBESOS O CON SOBREPESO

Altura (cm) PCl (kg) estimado para PCl (kg) estimado para mujeres hombres adultos

1 O0

110

120

basado en mllkglh (mllh)

90-120

105-140

120-1 50

GUIA TECNICA: GUlA DE P ~ C T I C A CL~NICA PARA LA ATENCI~N DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU

ANEXO No 15 CRITERIOS DE HOSPITALIZACI~N

l l . Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma (anexo C) i 1 -Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales. 1 -Mareos o hipotensin ~os tura l Signos y sntomas relacionados a la hipotensin -Sudoracin profusa, sncope, postracin durante la (posible fuga de plasma) 1 defervescencia.

I ~ I - Hipotensin arteria1 o extremidades fras l ! 1 - Derrame pleural y ascitis 1 1 Sangrados ' -Sangrados espontneos, independientemente del recuento

plaquetario

-- ena al, hepbtica. neuroogica o cardiaca,

1 1 Condiciones coexistentes 1

Disfuncin orgnica

I Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares de diagnstico

1

-Condiciones comrbidas como diabetes. hipertensin. ulcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo. etc.

- Neumopatias (asma. EPOC. etc.)

- Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque. -Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis. . l

l - Elevacin del hernatocrito -Derrame pleural, ascitis o engr~samiento sin!n.matic.o de la

pared de la vescula biliar i

-Obesidad o sobrepeso -Menor de un ao o edad avanzada

I I I -Vivir solo 1 -Vivir lejos de la unidad de salud Circunstancias Sociales

-Sin medios adecuados de transporte !

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ANEXO No 16 HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMA

Fecha y hora de consultas

Qu explorar?

Sangrado

Vmitos

Dolor abdominal

Somnoiencia o desmayo.

Hematocrito

Plaquetas

1 ieucocitos l I l l l l l I Diuresislhora de ltima miccin

Defervescencia

03M011NOW

1 - --

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