Fisioterapia RespiratoriaFundamentos y EvidenciasDardo Manuel Vargas EcedKinesiologa Respiratoria

La prctica de los cuidados respiratorios demanda:

1. Evidencia de la seguridad de los test diagnsticos.

2. Evidencia de la efectividad y seguridad de los tratamientos que aplicamos

Tradicionalmente las fuentes de informacin son: . libros de texto

. manuales

. y la tradicin escrita y oral del lugar de trabajo.

Que suelen ser inadecuadas

Al mismo tiempo investigadores realizan y publican importantes trabajos que potencialmente pueden ayudar a decidir sobre el mejor manejo que lleve al mejor resultado para el paciente.

PROBLEMA!!!

Pocos estn capacitados para evaluar los resultados de loshallazgos y llevarlos a la prctica clnica.

Por lo tanto se sub-utilizan los datos de investigacin

Hace quince aos, la prctica basada en la evidencia fue propuestacomo un cambio desde el modelo tradicional a un nuevo paradigmapara resolver problemas clnicos, dando un menor valor a la autoridad no apoyada por evidencia emprica.

Como definicin podemos decir que es el cuidado de pacientesbajo la explcita integracin de la

- fisiopatologa

- experiencia clnica

- y la mejor evidencia cientfica disponible

- adaptada a cada individuo en particular y al entorno del cuidado de la salud local.

QUE CONSTITUYE EVIDENCIA?

Es cualquier observacin emprica sobre la posible relacin entre dos eventos.

Puede ser:

Observacin de un terapeuta experimentado

Observaciones derivadas de experimentos fisiolgicos

El resultado de grandes observaciones clnicas aleatorizadas

La observacin clnica difiere de los experimentos fisiol-gicos y de los ensayos aleatorizados en que stos introducenelementos para disminuir el error sistemtico.

El terapeuta observa un limitado nmero de pacientes y las distorsiones que son una parte inevitable de la inferencia humana no sistemtica afectarn las conclusiones derivadas de observaciones personales.

Los estudios que miden variables fisiolgicas en respuestaa manipulaciones experimentales no estn sujetos al mismorango de distorsin, pero no pueden predecir en forma se-gura los efectos del tratamiento en resultados importantespara el pacientes como pueden ser:

- Disconfort

- Incapacidad

- Morbilidad

- Mortalidad

En un estudio controlado y aleatorizado los investigado-res incluyen pacientes en grupos tratamiento o control so-bre la base de la chance, un proceso anlogo a tirar unamoneda al aire.

A medida que la muestra crece, aumenta la probabilidad que los factores pronsticos se balanceen.En otras palabras, en la ausencia de beneficio de tratamien-to, los resultados en los grupos control y tratamiento sernmas o menos los mismos.

Los pacientes, terapistas y los que evalan los resultadospueden estar ciegos a la inclusin lo que disminuye la pro-babilidad de error en la evaluacin del efecto tratamiento.

Nivel de EvidenciaGrado de Recomendacin

1- RCT con resultados estadsticamente significativos2- RCT con riesgos significativos de validacin (muestra pequea, ciego inapropiado, metodologa dbil)3- Estudio observacional con grupo control.4- Estudio observacional con grupo control histrico.5- Estudio de banco, estudio animal, serie de casos.A - Evidencia cientfica provista por RCT correctamente diseados y conducidos con resultados estadsticamente significativos que soporten consistentemente la recomendacin: soportado por nivel 1 o 2.B - Ev.C provista por trabajos observacionales correctamente diseados y conducidos con RES soportados por nivel 3 o 4 de evidenciaC - Ev.C de estudios de banco, animales o casos soportados por nivel 5D - Opinin de expertos que provean las bases para las recomendaciones, pero con Ev.C inconsistente.Respir Care 2003;48(9):869-879

Fisioterapia RespiratoriaPosicionesTcnicasPosicionamientodrenajeCompresin de gasTosTEFOndas de ChoquePercusinVibracin

PosturasPosicionamientoDrenaje PosturalGiro del tronco sobre su eje, laterales o decbito prono, solo o asistido. Mejora de la expansin pulmonar y la oxigenacin arterial.

Douglas W. Am Rev Resp Dis 1977;115:559-66Coonan TJ Can Anaesth Soc J 1983;30:424-37Marini J y col. Am Rev Respir Dis 1979;119:971-78Mackenzie C. Anaesth Analg 1978;57:28-30Utilizar la gravedad para los distintos segmentos bronquiales. Mnimo 3 a 15 min para cada segmento. 1 hora/da en prono para pacientes postrados.Bases pulmonares 45 TrendelemburgMs tradicin que evidencia.Combinacin con otras Tcnicas.Gentilello L. Crit Care Med 1988;16:783-6

Ondas de ChoquePercusin Alcanzan hasta 8 Hz para un ideal de 25 a 35 hz. Pueden ser eficaces ante secreciones voluminosas o como estimulacin de la tos. No deben ser utilizadas como nico medio de higiene bronquialGentilello L. Crit Care Med 1988;16:783-6Pavia D. A preliminary study of the effect of vibrating pad on bronchial clearence. Resp Care 1982;27(5)553:556Radford R. A rational basis of percussion augmented mucociliary clearence. Resp Care 1982;27(5):553-6Vibracin Movimiento oscilatorio entre 3 y 75 Hz. La vibracin podra producir modificaciones en la visco-elasticidad del mucus No existe evidencia concluyente sobre el temaConnors A. Chest physical therapy: the inmediate effect on oxygenation in acutely ill patients. Chest 1980;78:559-64MacKenzie C. Chest physiotherapy: the effect on arterial oxygenation. Anesth Analg 1978;57:28-30

Maniobras de Compresin de gasTos dirigida o controlada Direccionar y ayudar a coordinar el esfuerzo Puede asistirse con una maniobra con fuerza centrpeta desde epigastrio y regin anterior del trax. Para una tos eficaz se debe poder generar un flujo tosido mnimo de 160 l/min y una PEM no inferior a 60 cmH2O

Rossman C. Am Rev Respir Dis 1982;126:131-35DeBoeck C. Cough versus chest physiotherapy. Am Rev Respir Dis 1984;129:182-84

Tcnica de Espiracin ForzadaConsiste en realizar una o dos espiraciones forzadas a pequeos o medianos volmenes pulmonares con glotis abierta, seguidas de un periodo de relajacin con control de la respiracin diafragmtica. Esta maniobra puede estar acompaada por movimientos por parte del paciente, con los brazos en posicin de alas de gallina o asistido por presiones abdominales por parte del operador. Esta tcnica debe ser supervisada ya que no es inocua, dado que genera un aumento sbito y de magnitud de la presin intratorcica tornndola positiva en forma sostenida. Pryor S. Br Med J 1979;2:417-18AARC Clinical Practice Guideline. Direct Cough. Respir Care 1993;38:495-499.

Otras Tcnicas de Fisioterapia RespiratoriaCiclo Activo de RespiracinDrenaje AutognicoPEPFLUTTER

FLUTTER Genera una PEP oscilante Con la inclinacin se determina la frecuencia del ciclo (6 a 26 HZ) y el esfuerzo espiratorio del paciente determina la presin. 10 a 12 respiraciones y luego realiza la tos 3 a 4 veces/da. 15 a 20 minutos de higiene bronquial

Homnick DN.Chest 1998;114(4):993-7Wagener JS.Respir Care 2003;48(3):234-47

Procedimientos para asistir la tos Maniobras torcicas Drenaje postural Tos dirigida Tos asistida TEF Estimulacin externa del reflejo tusgeno Aerosolterapia Uso de Presin Positiva Air stackingIn/exsuflator

Bach Jr, Alba AS. Am J Phys Med Rehabil 1991;70: 13-20

Fisiopatologa

Curvas Presin- Volumen en una relacin traco pulmonar normal (A) y (B) Restrictivo: Obsrvese el desplazamineto hacia la derecha de la curva de distensibilidad en el paciente (B), en funcin de la cada de la FRC. Esto lleva a que el mismo deba generar una mayor presin transpulmonar para igual Vt que el paciente (A).

Fisiopatologa

VTColapso Alveolar

DOLORQue hacer?Preoperatorioconocimientoreferenciaperfiltrabajo en equipocoordinacinresultados

CRFPabPosicin inicial deldiafragma estandoerguidoPosicin endecbito dorsalInduccin de laanestesiaParlisisPosicin y desplazamientopor la cirugaDesplazamiento ceflico progresivo del diafragma

Entre el 60% y el 80% de los pacientes con ciruga toracoabdominal, muestran evidencia radiogrfica de atelectasiaLa ciruga torcica o cardaca pueden reducir hasta un 30% la CRFLa ciruga abdominal superior puede reducir hasta un 60% la CVHess-Kacmarek Essential of mechanical ventilation. 1996

Fisiopatologa Componente restrictivo Dolor Colapso alveolar Trauma Reaccin inflamatoria Inest Tx Injuria pulmonar Cx

Factores de riesgoNN - NAR

La movilizacin tempranadisminuye la necesidad dekinesiterapia respiratoria

Mackenzie, C. 1989

Fisioterapia BE en UTIFuerte evidenciaTratamiento de eleccin para la atelectasia lobar aguda.Posicin prona para la mejora de la oxigenacin.La sedacin previa al tratamiento disminuye o previene alteraciones hemodinmicas o respuestas metablicas.La sedacin y la preoxigenacin son necesarias previas a la aspiracin endotraquealLa T Rotacional continua disminuye la incidencia de complicaciones respiratorias.Moderada evidenciaLas MTs tienen corto efecto benfico sobre la funcin respiratoria.Monitorear PIC y PPC (TAM) en determinados pacientes durante la AKR para detectar efectos deletreos.Muy limitada o ninguna evidenciaLas MTs de rutina previene complicaciones pulmonares, facilita el destete y acorta das de internacin.Stiller K. Chest 2000; 118:1801-1813

RecomendacionesARM En patologa unilateral pulmn afectado arriba mejora intercambio gaseoso.(B) Posicin prona en injuria pulmonar mejora intercambio gaseoso, no as el pronstico.(A) Posicin semisentada (45) disminuye la microaspiracin y probablemente la NAR (B). Terapia Multimodal, poca evidencia y beneficio a corto plazo.Tener en cuenta modificaciones en los parametros del ventilador. T. Multimodal es efectiva en atelectasias lobares por secreciones(B). Suficiente evidencia FR multimodal provoca grandes alteraciones en variables metablicas y hemodinmicas(B). Aumenta PIC sin PPC (B).

RecomendacionesFibrosis Qustica Aumenta volumen esputo vs solo tos (B). FR asociada a ejercicios, moderado aumento VEF1 vs FR sola. (B) No hay diferencia en el uso de distintos dispositivos (B).

EPOC y Bronquiectasias Limitado a la produccin de esputo (B) No hay evidencia en mejora de la oxigenacion y la funcin pulmonar (B).Asma Ejercicios respiratorios sumados a ejercicios fsicos aumentan VEF1 - PEF en pacientes estables (B). La TR y la FR no son tiles en la crisis asmtica.Si es importante tener en cuenta como se entregan los aerosoles como va de administracin de broncodilatadores.

Recomendaciones

RecomendacionesNeuromusculares in/exsuflator aumenta PFT(B).

Neumona de la comunidad sin enfermedad pulmonar previa La FR no es til (A).Tener en cuenta, adems, que del 30% al 40% de las NAC no cursan con produccin patolgica de secreciones bronquiales.

Recomendaciones

Posoperatorios En ciruga abdominal alta la FR disminuye complicaciones respiratorias (A).No previenen complicaciones los dispositivos vs movilizacin precoz ,tos y ejercicios respiratorios.(A) CPAP - BILEVEL mejora funcin pulmonar y oxigenacin vs inspirometra de incentivo, movilizacin precoz, tos y ejercicios respiratorios (A).

Recomendaciones

Uso de Protocolos Se indica a menudo en patologas que no se benefician (A). Protocolos dirigidos por kinesilogos son seguros y eficaces (A). Protocolos permiten disminuir costos y disponer adecuadamente de recursos humanos y econmicos (B).

Recomendaciones

Protocolo de Tratamiento Kinsico Post Operatorio

Tratamiento Convencional

Movilizacin Precoz.

Ejercicios Respiratorios.

Tos.

Reevaluacin en 24 Hs

.

Evidencia de complicaciones?

Evidencia de

Retencin de

Secrec

iones

?

Signos de Insuficiencia

Respiratoria

?

Aumentar frecuencia

de Tratamiento.

Considerar IS, PE

P

o

CPAP

Iniciar

T

erapia de

Higiene Bronquial

.

Criterios de exclusin para

VMNI

?

In

icia

r VMNI

Considerar AMV

invasiva

Ciruga

programada

Ciruga

de

Urgencia

Evaluacin

Pre Quirurgica

Evaluacin

Post

Quirurgica

NO

SI

S

NO

S

S

NO

NO

Tener en cuenta los principios fsicos aplicados a la fisiologa respiratoria. Tener en cuenta la fisiopatologa de la alteracin que se est tratando. Tener en cuenta el impacto que puedan tener los antecedentes o factores de riesgo del paciente. Tener en cuenta el exmen clnico y complementario. Tratar de medir todas las variables posibles. Monitorear todas las variables posibles.Es imprescindible manejar el lenguaje mdico para fundamentar nuestro proceder.

El kinesilogo/a que trabaja en reas de internacin y/o reas crticas no solo debe conocer y utilizar los procedimientos includos dentro de la fisioterapia respiratoria, sino, todos los procedimientos que se relacionen con los cuidados respiratorios (entrega de aerosoles, oxigenoterapia, ARM invasiva y no invasiva con todas sus reas de manejo, humidificacin, manejo de va area artificial, alteracion de la deglucin, cuidado en el transporte del paciente, etc).

Ejemplos de evidencia de efectividad en cuidados respiratorios 1. Estrategia de proteccin pulmonar en SDRA Vt 6 ml disminuye mortalidad. (Evidencia Nivel I) ?

2. Manejo de protocolos de liberacin por kinesilogos disminuye das de VM, morbilidad y mortalidad. (Evidencia Nivel I)

3. Implementacin de Ventilacin no invasiva en EPOC, disminuye posibilidad de intubacin y mortalidad (Evidencia Nivel I).

4. Protocolos de movilizacin temprana, ejercicios y tos en pacientes quirrgicos disminuyen complicaciones. (Evidencia Nivel I)

5. Programas de rehabilitacin pulmonar de pa- cientes EPOC mejoran la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. (Evidencia Nivel I)

6. La aplicacin de tcnicas kinsicas de rutina en pacientes ventilados no disminuyen compli- caciones. (Evidencia Nivel II)

7. La aplicacin de tcnicas kinsicas convencionales en reagudizacin de EPOC es inefectiva. (Evidencia Nivel II)

Pero tambin hay intervenciones muy caras al

quehacer kinsico que deben ser estudiadas para

determinar su verdadero valor

Es ms fcil romper un tomo que un preconceptoAlbert Einstein