11

Farmacología de la Farmacología de la Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia Cardíaca

Congestiva (ICC)Congestiva (ICC)

Dra. Graciela Salazar V.Junio 2009

22

ORDEN DE LA CLASE

I. Concepto

II. Causas

III. Fisiopatología- Mecanismos - Clasificación- ICC izquierda, ICC derecha- ICC aguda, ICC crónica

IV. Estrategia terapéutica

33

En el mundo según la OMS:En el mundo según la OMS:♥ Su prevalencia es de un 1%.Su prevalencia es de un 1%.♥ Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab.Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 hab.♥ La padecen 30 millones de personas.La padecen 30 millones de personas.♥ Su causa más frecuente es:Su causa más frecuente es: LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

INSUFICIENCIA CARDÍACAINSUFICIENCIA CARDÍACA

44

Incapacidad cardíaca para suplir Incapacidad cardíaca para suplir demandas demandas

metabólicas en el ejercicio o reposometabólicas en el ejercicio o reposo

CAUSAS:CAUSAS: N°1: AterosclerosisN°1: Aterosclerosis Insuficiencia valvularInsuficiencia valvular Estimulación metabólica constante *****Estimulación metabólica constante ***** Sobrecargas impuestas:Sobrecargas impuestas:

HTA pulmonarHTA pulmonar HTAHTA MiocardiopatíasMiocardiopatías Exposición tóxicaExposición tóxica

Fístulas AVFístulas AV

55

Control autonómico

Efectos del SNS y SNP sobre corazónEfectos del SNS y SNP sobre corazón

SimpáticoSimpático

B1 = B1 = ↑↑ AMPcAMPc

ParasimpáticoParasimpático

M 2 = M 2 = ↓↓ AMPcAMPc

Frecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca AumentadaAumentada DisminuidaDisminuida

InotropismoInotropismo AumentadaAumentada DisminuidaDisminuida

AutomatismoAutomatismo AumentadaAumentada DisminuidaDisminuida

Conducción sobre Conducción sobre nódulo AVnódulo AV

Facilitada Facilitada InhibidaInhibida

Eficacia cardíacaEficacia cardíaca ReducidaReducida AumentadaAumentada

66

Longitud de fibra miocárdica

Ley de Starling para las curvas de función ventricular

Hipertrofia límite fisiológico caída de fuerza contáctil

TR

AB

AJO

VI

- Estímulo SS

- Basal

- Estímulo Vagal

- ICC

77

Evolución hemodinámicaEvolución hemodinámica

Estimulación SS para aumentar el GCEstimulación SS para aumentar el GC1.1. Activación SRAA: << irrigación renal, >> Activación SRAA: << irrigación renal, >>

retención de sodioretención de sodio

2.2. Aumenta cronotropismoAumenta cronotropismo

3.3. Fibra miocárdica engrosadaFibra miocárdica engrosada Congestión venosa periférica y pulmonarCongestión venosa periférica y pulmonar Signos y Síntomas Congestivos (ICC derecha)Signos y Síntomas Congestivos (ICC derecha)

Distención yugularDistención yugular Disnea, hepatomegalia, edema podálicoDisnea, hepatomegalia, edema podálico

88

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE LA POR ISQUEMIA ICC

1.1. CASCADA ISQUÉMICA. PÉRDIDA DE MIOCARDIOCITOS.CASCADA ISQUÉMICA. PÉRDIDA DE MIOCARDIOCITOS.

2.2. DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA.DISFUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA.

3.3. DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO Y PRESION ARTERIAL DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO Y PRESION ARTERIAL

4.4. ESTIMULO BARORRECEPTORES.ESTIMULO BARORRECEPTORES.

5.5. ACTIVACIÓN DE LOS NODOS SINUSAL Y ATRIOVENTRICULAR.ACTIVACIÓN DE LOS NODOS SINUSAL Y ATRIOVENTRICULAR.

6.6. ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RAA:, RETENCIÓN DE AGUA Y ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RAA:, RETENCIÓN DE AGUA Y SAL. VASOCONSTRICCIÓN.SAL. VASOCONSTRICCIÓN.

7.7. LIBERACIÓN DE : ANGIOTENSINA I, ALDOSTERONA, LIBERACIÓN DE : ANGIOTENSINA I, ALDOSTERONA, ENDOTELINA, FNT, PGE 2 y PG12 ENDOTELINA, FNT, PGE 2 y PG12

8.8. AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y LA CONTRACTILIDAD.AUMENTO DE LA FRECUENCIA Y LA CONTRACTILIDAD.

9.9. LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS NATRURÉTICOS A, B, y C.LIBERACIÓN DE PÉPTIDOS NATRURÉTICOS A, B, y C.

10.10. INICIA REMODELADO VENTRICULAR. APOPTOSIS, HIPERTROFIA INICIA REMODELADO VENTRICULAR. APOPTOSIS, HIPERTROFIA Y FIBROSISY FIBROSIS

11.11. APARECEN SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA APARECEN SINTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACACARDÍACA

99

MANIFESTACIONES DEL PACIENTE:

— Dificultad para respirar tras esfuerzo físico o cuando descansa (acostado).

— Despertar del sueño con falta el aliento (aire). — Tos seca y frecuente, especialmente cuando se

encuentra acostado. — Debilidad y cansancio. — Mareos o desmayos. — Hinchazón de pies, tobillos, y piernas (edema).— Náuseas, con inflamación abdominal y dolor, o dolor

al contacto.

Charla Sociedad Argentina de Cardiología.Charla Sociedad Argentina de Cardiología.

Página ICC:Página ICC:http://www.fundacioncardiologica.org/insufcard.htm

1010

Mecanismos de compensaciónde la caída del GC

Reflejos extrínsecosReflejos extrínsecos Activación del SSActivación del SS

VasoconstricciónVasoconstricción Aumento FcAumento Fc Aumento de poscargaAumento de poscarga

Activación SRAAActivación SRAA Retención de SodioRetención de Sodio Aumento de precargaAumento de precarga

Aumento resistencia Aumento resistencia periféricaperiférica Aumenta PAAumenta PA Aumenta poscargaAumenta poscarga

Reflejos intrínsecosReflejos intrínsecos VentrículosVentrículos

Menor vaciadoMenor vaciado Aumento de presiónAumento de presión

1111EDEMA

1212

Modul. de lípidosHipoglicemiantesInsulina

espironolactona

PGsNO

Bradikinina AI

AII

Insulto Miocardio Cerebro

DisfunciónCardíaca

Norepinefrina

Inactiva

Vasodilatación

Inhibidores ACE

Antagonistas Angiotensina

Digoxina

AldosteronaVasoconstricción Estrés

oxidativoEstímuloMiocardio

Vasodilatadores

Retenciónde agua

Retenciónde Sal

precarga postcarga

Disminución desempeño miocardio

Disfunción endotelial

EmpeoramientoICC

Antianginosos

EnfermedadIsquémicaCardíaca

Factores de riegoDislipidemiasDiabetes

Citokinas Neurohormonas

Síntomas y signos Calidad de vida Hospitalización

Muerte porFalla de bomba

Muerte porArritmiasVentriculares

Hipertensión

.

.

.

-bloqueador Antioxidantes?

Hipotensores

Amiodarona

ACE-I-bloqueadorTransplante

ACE-I-bloqueador,diuréticos

Digoxina, nitratos

-bloqueador

ACE-I

1313

RETORNO VENOSO

Diagrama circulación

AD AI

VIVDO2

Resto del cuerpo

Capacidad bombeo, Contractibilidad del miocardio, Gasto cardíaco

1414

ICC DERECHA: Hipotensión

Edemas periféricosHepatomegalia

Ascitis

CAUSAS:

- IAM- Lesión pulmonar crónica- Hipertensión pulmonar - Cor pulmonale- Sobrecargas metabólicas- I. Renal aguda

ICC IZQUIERDA: Hipotensión

Disnea Edema pulmonar

Astenia

CAUSAS:

- HTA - Fiebre reumática - Ductus arterioso - Shunt AV - Lesión válvula aórtica

ICC AGUDA: TaquicardiaEdemasDisnea tolerancia al ejercicio

Clasificación / Nomenclatura

ICC CRÓNICA: HTAEdemasCardiomegaliaArritmias

1515

El agotamiento de sistemas compensatorios

SIGNOS CONGESTION:SIGNOS CONGESTION:

o Edema, nicturia, disnea

o Intolerancia a ejercicio

o EX FISICO:

Congestión pulmonar

Reflujo hepatoyugular

<< Maniobra de Valsalva

Reflejo de Bainbridge

Respiración Cheyne Stokes

Cardio, hepato, esplenomegalia

Taquicardia en reposo

Tos seca, sibilancia, hemoptitis

Hace 6 décadas:Hace 6 décadas:Tomas Lewis sentenció: el Tomas Lewis sentenció: el meollo del tratamiento de la meollo del tratamiento de la IC está enIC está en TRATARLA TRATARLA DESDE LOS PRIMEROS DESDE LOS PRIMEROS SÍNTOMAS.SÍNTOMAS.

En los inicios del tercer En los inicios del tercer SIGLO XXI, ha pasado a SIGLO XXI, ha pasado a ser:ser: Prevenir la Prevenir la progresión para progresión para mejorar el mejorar el PRONÓSTICO.PRONÓSTICO.

ESTRATEGIA TERAPEUTICA

1717

Estrategia S. XXI Estrategia S. XXI Controlar la progresión de la Controlar la progresión de la

ICCICC

1.1. Mejorar síntomasMejorar síntomas2.2. Calidad de vidaCalidad de vida

i.i. Tolerancia al ejercicioTolerancia al ejercicio

3.3. Prevenir:Prevenir:i.i. HospitalizaciónHospitalizaciónii.ii. Eventos isquémicosEventos isquémicosiii.iii. Deterioro en función ventricular Deterioro en función ventricular

izquierdaizquierda Disminuir mortalidadDisminuir mortalidad

Lonn & McKelvie. BMJ (320), 2009.

1818

Tratamiento de la ICCTratamiento de la ICC

NO FARMACOLÓGICONO FARMACOLÓGICO Ejercicios Nutrición Soporte psicológico Cuidado personal

QUIRÚRGICO (Qx) y DISPOSITIVOSQUIRÚRGICO (Qx) y DISPOSITIVOSEj.: cirugía de válvula mitral, revascularización Ej.: cirugía de válvula mitral, revascularización

coronaria, remodelación Qx ventricular, coronaria, remodelación Qx ventricular, defibriladores implantables, dispositivos defibriladores implantables, dispositivos ventriculares, corazón artificial, trnsplante cardíaco. ventriculares, corazón artificial, trnsplante cardíaco.

1919

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico(personalizado)(personalizado)

1)1) DiuréticosDiuréticos2)2) VasodilatadoresVasodilatadores

- IECA- IECA- Antagonistas del Calcio- Antagonistas del Calcio- ARA II- ARA II

3)3) Inotrópicos +Inotrópicos +4)4) BetabloqueantesBetabloqueantes5)5) AntiarrítmicosAntiarrítmicos6)6) Suplementos de calcio y magnesioSuplementos de calcio y magnesio7)7) Anticoagulantes y antiagregantesAnticoagulantes y antiagregantes

OBJETIVOS FARMACOLOGICOS

♥ Disminuir pre y poscargaDisminuir pre y poscarga♥ Aumentar contractilidad miocárdica Aumentar contractilidad miocárdica ♥ Regular volemia Regular volemia ♥ Mejorar gasto cardíacoMejorar gasto cardíaco♥ Sensibilizar proteínas contráctiles al calcioSensibilizar proteínas contráctiles al calcio

(pimobendan)

RECURSOS TERAPÉUTICOSsegún MBE

1. Diuréticos1. Diuréticos2. Inotrópicos positivos2. Inotrópicos positivos

3. Vasodilatadores3. Vasodilatadores - - IECA IECA

- ARA II- ARA II

4. Beta bloqueadoresBeta bloqueadores5.5. Moduladores neuro-Moduladores neuro-

humoraleshumorales Todos requieren titulación de la dosis y monitorización

Mejora de síntomas

Aumento de la supervivencia

1.1. DiuréticosDiuréticos

SELECCIÓN:SELECCIÓN: -- No son monoterapia.- No son monoterapia.- Titulación de dosis. Titulación de dosis. -- Solos o combinados (resistencia) - Solos o combinados (resistencia) -- Evidencia de retención de líquidos, - Evidencia de retención de líquidos, congestión pulmonar, aumento de congestión pulmonar, aumento de presión en vena yugular, edema presión en vena yugular, edema periférico, ascitis:periférico, ascitis:

ICC leves = tiazidasICC graves = AsaICC con hiperaldosteronismo =

espironolactona DISMINUCIÓN VOLEMIA:DISMINUCIÓN VOLEMIA:• Menor precargaMenor precarga• Compensa acción SRAACompensa acción SRAA• Mejoran síntomas de Mejoran síntomas de congestióncongestión• SISI modifican mortalidad modifican mortalidad• Dieta baja en sal y líquidosDieta baja en sal y líquidos

PRECAUCIONES PRECAUCIONES ::HemoconcentraciónHemoconcentraciónEfectos secundarios Efectos secundarios (HW)(HW)

Espironolactona en la ICEspironolactona en la IC

Estudio RALEEstudio RALEDisminuyó mortalidad 30%Disminuyó mortalidad 30%

vs. placebo.vs. placebo.

Medicina Basada en Evidencia:Medicina Basada en Evidencia:

2. INOTROPICOS POSITIVOS2. INOTROPICOS POSITIVOS

A.A. Glicósidos cardíacos – DIGITALICOSGlicósidos cardíacos – DIGITALICOS

B.B. CatecolaminasCatecolaminas

C.C. Inhibidores de la fosfodiesterasaInhibidores de la fosfodiesterasa

A - DIGITÁLICOSA - DIGITÁLICOS

Digitalis purpurea, Digitalis lanataDigitalis purpurea, Digitalis lanata Digoxina, digitoxina, ouabaína

Estructura: Estructura: Aglicona + 1-4 moléculas de carbohidratoAglicona + 1-4 moléculas de carbohidrato

Estrecho margen terapéuticoEstrecho margen terapéutico Candidatos a monitorización plasmática de Candidatos a monitorización plasmática de

niveles.niveles.

2626

• Strophantus gratus y Strophantus kombe (estrofantos): estrofantina y la ouabaína • Piel de Bufo bufo gargarizans y Bufo bufo vulgaris (sapos): bufalina

Las geninas cardiotónicas se pueden obtener a partir de otros diversos organismos:

INDICACIONESINDICACIONES ICC crónica moderada a severaICC crónica moderada a severa

Disnea, cardiomegalia y 3er ruido Disnea, cardiomegalia y 3er ruido No modifica mortalidadNo modifica mortalidad

ICC aguda: (inconvenientes de la digitalización rápida)ICC aguda: (inconvenientes de la digitalización rápida) ICC con FICC con Fibrilación auricular de conducción rápidaibrilación auricular de conducción rápida

Después de IMDespués de IM ICC inicial por infarto no se aconseja por riesgo de ICC inicial por infarto no se aconseja por riesgo de

arritmiaarritmia Extremar vigilanciaExtremar vigilancia

Dilatación ventricular asociada a cuadros anterioresDilatación ventricular asociada a cuadros anterioresque no mejora con diuréticos, IECAS y beta bloqueadorque no mejora con diuréticos, IECAS y beta bloqueador

DROGADROGA AbsorciónAbsorciónG.I.G.I.(%)(%)

ComienzoComienzode la acciónde la acción

I.V. I.V. (minutos) (minutos)

t1/2t1/2(horas)(horas)

LiposolubilidadLiposolubilidad % Unión a % Unión a ProteínasProteínas

plasmáticasplasmáticas

Sitio deSitio deeliminacióneliminación

DigoxinaDigoxina 30-8030-80 15 -3015 -30 3636 ++++++ 2323 RenalRenal

DigitoxiDigitoxinana 90-10090-100 25 - 12025 - 120 540540 ++++++++ 9797 HepáticHepátic

aa

UabaínaUabaínaInsegura Insegura

y y bajabaja

5 - 105 - 10 2020 ++ < 5< 5 RenalRenal

CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICASY FARMACOCINÉTICAS

FarmacocinéticaFarmacocinética

Biodisponibilidad 30-80%Biodisponibilidad 30-80%Unión a proteínas 25%Unión a proteínas 25%Vida media 36-48 horasVida media 36-48 horasEliminación renal (orden I)Eliminación renal (orden I)Se almacena en tejido muscular (Vd alto)Se almacena en tejido muscular (Vd alto)Inicio de acción:Inicio de acción: 0.5-2 horas por vía oral0.5-2 horas por vía oral 5-30 minutos por vía I.V.5-30 minutos por vía I.V.

Es esto conveniente en una emergencia ???

Digitalización y niveles sanguíneosRango terapéutico 1-2 ng/mlRango terapéutico 1-2 ng/ml

DROGADROGA

Dosis cargaDosis cargaDigitalización Digitalización

(mg)(mg)

Dosis VO Dosis VO mantenimientmantenimiento mg / diaria o mg / diaria

Tiempo Tiempo requeridrequerido para o para

digitalizdigitalización ación

completcompletaa

Niveles Niveles TerapéuticosTerapéuticos

ng/mlng/ml

Ejemplos de formaEjemplos de formaDosificadaDosificada

I.V.I.V. V.O.V.O.

Digoxina Digoxina **

0.5 -0.5 -11

1 -1.51 -1.5 0.25 - 0.5** 0.25 - 0.5** 8 -10 días8 -10 días 0.5 - 20.5 - 2

Comp.: 0.125, 0.25, 0.5 Comp.: 0.125, 0.25, 0.5 mgmgAmpolla: 0.1, 0.25 Ampolla: 0.1, 0.25 mg/mlmg/ml

DigitoxinDigitoxinaa

0.75 -10.75 -1 0.8 -1.20.8 -1.2 0.05 - 0.20.05 - 0.2 1 mes1 mes 12 - 18 12 - 18

Comp.: 0.125, 0.25, 0.5 Comp.: 0.125, 0.25, 0.5 mgmgAmpolla: 0.1, 0.25 Ampolla: 0.1, 0.25 mg/mlmg/ml

* Digitalización puede ser lenta o rápida.** Debe ser una dosis menor en ancianos y en IR

Digitalización Lenta hasta lograr dosis de mantenimiento (0.25 – 0.5 mg/día)

sin una dosis de carga de digoxina (Fx funcion renal normal)

DIA DOSIS DIARIAmg

CONCENTRACIÓN TOTAL ACUMULADA EN

EL CUERPO (2/3)

CANTIDAD EXCRETADA:

1/3 DE LA CONCENTRACIÓN TOTAL (A)

CANTIDAD PERMANENTE EN

EL CUERPO (B)

11 0.250.25 0.250.25 0.080.08 0.170.17

22 0.250.25 0.420.42 0.140.14 0.280.28

33 0.250.25 0.530.53 0.160.16 0.350.35

44 0.250.25 0.600.60 0.200.20 0.400.40

55 0.250.25 0.650.65 0.220.22 0.430.43

66 0.250.25 0.680.68 0.230.23 0.450.45

77 0.250.25 0.700.70 0.230.23 0.470.47

88 0.250.25 0.720.72 0.240.24 0.480.48

99 0.250.25 0.730.73 0.240.24 0.490.49

1010 0.250.25 0.740.74 0.250.25 0.490.49

1111 0.250.25 0.750.75 0.250.25 0.500.50

Digitalización lenta o rápida control con ECG

Mecanismos de la acción Mecanismos de la acción digitálicadigitálica

INOTROPISMO +INOTROPISMO + Acción inhibitoria sobre bomba Na+ K+/ ATPasa Acción inhibitoria sobre bomba Na+ K+/ ATPasa

Aumenta gradiente de sodio intracelularAumenta gradiente de sodio intracelular Calcio intracelular sale por bomba Na+ /Ca+2, tras el gradiente de sodioCalcio intracelular sale por bomba Na+ /Ca+2, tras el gradiente de sodio Aumenta disponibilidad de Calcio intracelular y se favorece contracciónAumenta disponibilidad de Calcio intracelular y se favorece contracción de la fibra miocárdicade la fibra miocárdica

EXTRACELULARBomba Sodio- Potasio

ATP-asa

3Na+

2K+

INTRACELULARCa+2

ATP

3Na+

IntercambioSodio - Calcio

TN-C inotropismo

ACCIONES NEUROHORMONALES

Disminución descarga Disminución descarga simpáticasimpática Central y periféricaCentral y periférica Disminuye descarga de norepinefrina en corazón y Disminuye descarga de norepinefrina en corazón y

niveles de adrenalina en plasmaniveles de adrenalina en plasma Importancia clínica con usos prolongadosImportancia clínica con usos prolongados

Aumento descarga Aumento descarga ParasimpáticaParasimpática Aumenta sensibilidad de barorreceptores Aumenta sensibilidad de barorreceptores supresores supresores Aumenta sensibilidad de fibras colinérgicas en miocardioAumenta sensibilidad de fibras colinérgicas en miocardio Efecto útil en taquiarritmias supraventricularesEfecto útil en taquiarritmias supraventriculares

CRONOTROPISMO CRONOTROPISMO NEGATIVONEGATIVO

CONDUCCIÓNCONDUCCIÓN

Cp terapéuticasCp terapéuticas Nodo SA (---) y AVNodo SA (---) y AV

Prolongan período Prolongan período refractariorefractario

CONDUCCION -CONDUCCION -

Cp tóxicasCp tóxicas Aumenta actividad simpáticaAumenta actividad simpática

Taquiarritmias Taquiarritmias Prolonga intervalo PR, acorta el Prolonga intervalo PR, acorta el

QT, inversión onda T en el ECGQT, inversión onda T en el ECG

BLOQUEO AV GRADO 1,2,3BLOQUEO AV GRADO 1,2,3 Fibrilación Fibrilación ventricularventricular Las arritmias aumentan o Las arritmias aumentan o

disminuyen al disminuir disminuyen al disminuir potasio extracelular? potasio extracelular? HWHW

3636

1. Aumento de la fracción de eyección cardiaca2. Disminución de la frecuencia cardiaca 3. Disminución de la presión capilar pulmonar4. Vasoconstricción leve, incluyendo las arterias

coronarias.5. Disminución en los niveles plasmáticos de

noradrenalina

Principales efectos hemodinámicos

conseguidos con el empleode glucósidos cardiacos

Efectos Hemodinámicos FINALESEfectos Hemodinámicos FINALES Disminuyen Disminuyen

Frecuencia cardíaca (crono -)Frecuencia cardíaca (crono -) Velocidad Conducción AV (Dromo -)Velocidad Conducción AV (Dromo -) Presión capilar pulmonarPresión capilar pulmonar Presión de llenado ventricularPresión de llenado ventricular Niveles plasmáticos de noradrenalinaNiveles plasmáticos de noradrenalina

Aumentan (ino +)Aumentan (ino +) Fuerza de contracciónFuerza de contracción Gasto cardíacoGasto cardíaco Volumen de sístole (stroke)Volumen de sístole (stroke) Fracción de eyecciónFracción de eyección

TOTAL: Disminución del trabajo cardíaco

Aumento de la eficiencia

+

FACTORES DE RIESGOAUMENTADO PARA DESARROLLAR

INTOXICACION POR DIGOXINA

• Edad avanzadaEdad avanzada• Dosis excesivaDosis excesiva• Disminución de la masa Disminución de la masa

muscularmuscular• HipotiroidismoHipotiroidismo• HipoxemiaHipoxemia• HipercalcemiaHipercalcemia• Acidosis Acidosis HWHW• Fase aguda de un infarto Fase aguda de un infarto

del miocardiodel miocardio• Cor pulmonaleCor pulmonale

• Disminución de la función Disminución de la función renalrenal

• Enfermedad pulmonar Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaobstructiva crónica

• HipopotasemiaHipopotasemia• Hipomagnesemia Hipomagnesemia HWHW• MiocarditisMiocarditis• Síndrome del seno Síndrome del seno

enfermoenfermo• Interacciones Interacciones

medicamentosasmedicamentosas

TOMA DE MUESTRAS PARA DETERMINAR DIGOXINEMIA : al menos 12 horas después TOMA DE MUESTRAS PARA DETERMINAR DIGOXINEMIA : al menos 12 horas después de última dosis VO, o al menos 6 horas después de una dosis IV.de última dosis VO, o al menos 6 horas después de una dosis IV.

MANIFESTACIONES CLINICASDE LA INTOXICACION DIGITALICA

SISTEMA SIGNOS Y SÍNTOMASDIGESTIVODIGESTIVO Anorexia, náuseas, vómitos,

dolor abdominal, diarrea.

NERVIOSO CENTRALNERVIOSO CENTRAL Malestar general, fatiga,

confusión, insomnio, delirio.

OFTALMOLOGICOOFTALMOLOGICO Alteración en la visión de los

colores, halos verdes o

Amarillos alrededor de las luces

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR Arritmias cardiacas, por

aumento del tono vagal y

automaticidad aumentada

DIGOXINA TIENE RELACION PK / PD CON EFECTOS DIGOXINA TIENE RELACION PK / PD CON EFECTOS TERAPEUTICOS Y TOXICOS????TERAPEUTICOS Y TOXICOS????

Tratamiento deTratamiento deintoxicación digitálicaintoxicación digitálica

Suspender digitálicoSuspender digitálico Monitor ECGMonitor ECG Corregir factores desencadenantesCorregir factores desencadenantes Electrolitos IV (Sodio?, Potasio?, magnesio?)Electrolitos IV (Sodio?, Potasio?, magnesio?)

HWHW Atropina IVAtropina IV Antiarrítmicos: lidocaína, procainamida.Antiarrítmicos: lidocaína, procainamida.

Contraindicados: quinidina, verapamilo,amiodarona. Contraindicados: quinidina, verapamilo,amiodarona. Anticuerpos FabAnticuerpos Fab

INTERACCIONESINTERACCIONES

FarmacocinéticasFarmacocinéticas Menos AbsorciónMenos Absorción: Colestiramina, Sulfazalasina, Fibras, Caolin-: Colestiramina, Sulfazalasina, Fibras, Caolin-

pectina, neomicina, rifampicina, antiácidos.pectina, neomicina, rifampicina, antiácidos.

Más absorción: Más absorción: eritromicina, omeprazol.eritromicina, omeprazol.

Menos Excreción: Menos Excreción: Quinidina, Quinidina, Amiodarona,Amiodarona, CaptoprilCaptopril Verapamilo, diltiazem, nifedipina, nitrendipinaVerapamilo, diltiazem, nifedipina, nitrendipina

< Metabolismo: < Metabolismo: Quinidina, Verapamilo, Quinidina, Verapamilo, AmiodaronaAmiodarona

> Metabolismo: > Metabolismo: Barbitúricos, fenitoína Barbitúricos, fenitoína

INTERACCIONESINTERACCIONES

FarmacodinámicasFarmacodinámicasDisminuyen conducción en SA y AVDisminuyen conducción en SA y AV

BB, BCC, flecainamida, disopiramida, amiodarona. BB, BCC, flecainamida, disopiramida, amiodarona.

Inotrópicos (–)Inotrópicos (–)BB, BCCBB, BCC

Aumento de sensibilidad a efecto digoxina:Aumento de sensibilidad a efecto digoxina: IECASIECAS Diuréticos de ASA, tiiazidasDiuréticos de ASA, tiiazidas

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

CARDIOVASCULARES Bradicardia sinusal Cardiomiopatía obstructiva

hipertrófica Wolf Parkinson White Bloqueo A-V HTA Estenosis aórtica Pericarditis IAM temprano

HORMONALES/ METABOLICAS: Tirotoxicosis EPOC, mixedema o hipoxemia aguda. Insuficiencia renal (monitorizar niveles )

MBE: Digoxina en ICCMBE: Digoxina en ICC

Estudio DIGEstudio DIG

Mejoría clínica y menos ingreso vs. Mejoría clínica y menos ingreso vs. placebo.placebo.

Estudio PROVEDEstudio PROVED

Útil en la IC con ritmo sinusal.Útil en la IC con ritmo sinusal. Estudio RADIANCEEstudio RADIANCE

Mejoría clínica asociada a IECA.Mejoría clínica asociada a IECA. Estudio CONSENSUS II.Estudio CONSENSUS II.

Aumento de supervivencia asociada a Aumento de supervivencia asociada a IECA.IECA.

B. CATECOLAMINAS

ICC AGUDA:ICC AGUDA: Hay depleción de catecolaminas cardíacas Recaptación es defectuosa Niveles circulantes están aumentados

OBJETIVO TERAPÉUTICO:OBJETIVO TERAPÉUTICO: Disminución urgente de la presión capilar pulmonar Disminución de la presión de llenado ventricular Aumento del gasto cardíaco

DOB / DOP:DOB / DOP: Uso en el soporte circulatorio a corto plazo A largo plazo generan tolerancia

DOPAMINA DA, beta 1, alfa (dosis)

DosisDosis

μμg/kg/ming/kg/minReceptoresReceptores EfectosEfectos

< 5< 5TA NORMALTA NORMAL

D1- D2D1- D2 Aumento flujo sanguíneo renal +++, Aumento flujo sanguíneo renal +++, coronario+, mesentérico+, cerebral+coronario+, mesentérico+, cerebral+

5 – 105 – 10 Se suma el Se suma el estímuloestímulo

beta -1beta -1

Inotropico ++Inotropico ++

Cronotropismo ++Cronotropismo ++

1010TA ALTATA ALTA

Se suma estímulo Se suma estímulo alfa - 1alfa - 1

Predomina vasoconstricción periférica, Predomina vasoconstricción periférica, hay riesgo de arritmias, isquemia renal, hay riesgo de arritmias, isquemia renal, aumenta poscarga y consumo de O2 por aumenta poscarga y consumo de O2 por miocardiomiocardio

Vía I.V., T1/2 cortaVía I.V., T1/2 corta Indicaciones: Indicaciones: Estados de shock, ICC aguda, IR agudaEstados de shock, ICC aguda, IR aguda EES:EES: Nauseas, vómito, taquicardia, angina, arritmias, cefalea, Nauseas, vómito, taquicardia, angina, arritmias, cefalea,

hipertensiónhipertensión

DOBUTAMINADOBUTAMINA beta 1>>>> alfa, beta2

Inotropismo +Inotropismo + Cronotropismo +Cronotropismo + Alteración variable de la presión (alfa – beta2)Alteración variable de la presión (alfa – beta2) Aumenta poscarga y consumo de O2 por Aumenta poscarga y consumo de O2 por

miocardiomiocardio Indicaciones : ICC agudaIndicaciones : ICC aguda No produce vasodilatación renalNo produce vasodilatación renal Vía I.V., T1/2 = 2 minutosVía I.V., T1/2 = 2 minutos EES: EES:

Taquicardia, hipertensión, taquifilaxiaTaquicardia, hipertensión, taquifilaxia Arritmias (aumento de la conducción AV)Arritmias (aumento de la conducción AV)

C. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III

C. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III

Metilxantinas Inhibidores selectivos de la Fosfodiesterasa

Amrinona (Inocor), Milrinona (Primacor)

Mecanismo de acción:Mecanismo de acción: Inhiben la FDE III presente en

miocardio y músculo liso vascular, lo cual aumenta AMPc vascular.

Vasodilatación arteriolar y venosa

Inotropismo + Aumenta frecuencia cardíaca

EESEES Hipotensión, angina, arritmias V Hipotensión, angina, arritmias V

y SV, hipocalemia, y SV, hipocalemia, trombocitopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad, alergia.hepatotoxicidad, alergia.

T1/2 aumenta en ICCT1/2 aumenta en ICC

UsosUsos Soporte circulatorio a corto plazo Soporte circulatorio a corto plazo

en ICC GRAVE REFRACTARIAen ICC GRAVE REFRACTARIA

MBE: MBE: NO pasan prueba del NO pasan prueba del tiempotiempo

Milrinona.Milrinona. Amrinona.Amrinona. Flosequinan.Flosequinan. Epoprostenol.Epoprostenol. Ibopamina.Ibopamina.

MIXTOS IECAS ARA Nitroprusiato Bloqueantes de los canales de calcio

VENOSOS Nitratos Dinitrato de isosorbide

ARTERIALES Hidralazina Minoxidil

3. VASODILATADORESCLASIFICACION

HW::

REPASAR MECANISMOS

DE ACCION

Efectos benéficos Efectos benéficos neurohormonales de los IECA neurohormonales de los IECA

en la ICCen la ICC

Angiotensina IIAngiotensina II AldosteronaAldosterona AdrenalinaAdrenalina NoradrenalinaNoradrenalina VasopresinaVasopresina

ReninaRenina Bradiquinina:Bradiquinina:

a) Efectos sobre a) Efectos sobre los siguientes los siguientes sistemas y b) su sistemas y b) su explicación explicación celular: celular: HWHW

IntestinoIntestino Endotelio vascularEndotelio vascular Apto. RespiratorioApto. Respiratorio

IECASIECAS

SE HA DICHO Y PUBLICADO:SE HA DICHO Y PUBLICADO: Todo paciente con IC debe ser tratado Todo paciente con IC debe ser tratado con un IECA siempre que lo tolere y no con un IECA siempre que lo tolere y no

esté contraindicado.esté contraindicado.

ICC / MBEICC / MBE

INDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLEINDICACIÓN DEMOSTRADA. SIEMPRE ACEPTABLE Primera Línea: disfunción ventricular izquierdaPrimera Línea: disfunción ventricular izquierda IC sintomática y disfunción sistólica documentada.IC sintomática y disfunción sistólica documentada. Disfunción sistólica post-IMA.Disfunción sistólica post-IMA. IMA con IC y FE menor de un 40%. IMA con IC y FE menor de un 40%. Disminuyen progreso hacia ICC graveDisminuyen progreso hacia ICC grave

INDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDAINDICACIÓN ACEPTABLE. EFICACIA INCIERTA y CONTROVERTIDA.. IC por disfunción diastólica.IC por disfunción diastólica.

INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE INDICACIÓN NO DEMOSTRADA, POTENCIALMENTE PELIGROSA.PELIGROSA.

IC por estenosis aórtica o mitralIC por estenosis aórtica o mitral IC con disfunción renal avanzada.IC con disfunción renal avanzada.

MBE: IECAS en ICCMBE: IECAS en ICC

CONSENSUS, SOLVD, SAVE: CONSENSUS, SOLVD, SAVE: Disminuye mortalidad vs. Placebo, necesidad de diuréticos, y Disminuye mortalidad vs. Placebo, necesidad de diuréticos, y tamaño del corazón.tamaño del corazón.

CONSENSUS II:CONSENSUS II:Aumento de supervivencia IECA + Digoxina.Aumento de supervivencia IECA + Digoxina.

SAVE, TRACE, AIRE: SAVE, TRACE, AIRE: Disminuyen riesgo de desarrollar ICC en pacientes Disminuyen riesgo de desarrollar ICC en pacientes sobrevivientes a IM con baja fracción de eyección ventricular.sobrevivientes a IM con baja fracción de eyección ventricular.

5656

ContraindicacionesContraindicaciones AngioedemaAngioedema Falla renal anuricaFalla renal anurica EmbarazoEmbarazo Presón sistólica Presón sistólica

bajabaja Aumentos de Aumentos de

niveles de cretinina niveles de cretinina y potasio.y potasio.

Estenosis de arteria Estenosis de arteria renalrenal

Efectos adversos Efectos adversos

Efectos AdversosEfectos Adversos HipotensiónHipotensión SíncopeSíncope Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal HipercalemiaHipercalemia AngioedemaAngioedema TosTos

BETA BLOQUEANTES - RACIONALIDADBETA BLOQUEANTES - RACIONALIDAD

DISMINUYEN MORTALIDAD

Su efecto terapéutico en ICC implica una disminución del exceso de señales beta, produciendo:

1.Bradicardia

2.Protección del efecto tóxico de las catecolaminas sobre miocito.

3.Recuperación de la sensibilidad del sistema de receptores previamente sometidos a un fenómeno de regulación “a la baja” del sistema adrenérgico, lo cual finalmente lleva a mejorar la contractibilidad cardíaca:

- POLEMICO: Estimulación excesiva del SS induce CINASA REGULADORA DEL RECEPTOR BETA-1 que lleva a reducir actividad contráctil, pero también disminuye AMPc: mensajero que arritmias, sobrecarga de calcio y apoptosis.

4. Antiapoptosis

5. Inhibición del SRAA

BETA BLOQUEANTES EN ICCBETA BLOQUEANTES EN ICCCLINICAL USES  

CLASS/DRUG HTN ANGINA ARRi MI CHF COMMENTS

Non-selective b1/b2            

   carteolol X         ISA, acción larga, usado en glaucoma

   carvedilol X       X Actividad a-bloqueante.

   labetalol X X       ISA, Actividad a-bloqueante

   nadolol X X X X   Lacción larga

   penbutolol X X       ISA

   pindolol X X       ISA; MSA

   propranolol X X X X   MSA, beta bloqueante prototipo

   sotalol     X     Varios mecanismos

   timolol X X X X   Indicación primaria en glaucoma

b1-selective            

   acebutolol X X X     ISA

   atenolol X X X X    

   betaxolol X X X     MSA

   bisoprolol X X X    X  (ESTUDIO CIBIS II)

   esmolol X   X     Acción ultracorta. HTN intra o postoperatoria.

   metoprolol X X X X X MSA. ( ESTUDIO MERIT)

Abbreciones: HTN: hipertension; Arri: arritmias; MI: Infarto del Miocardio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ISA: actividad simpaticomimética intrínseca. OPY, 2006.

4.- BETA BLOQUEANTES4.- BETA BLOQUEANTES

Administracióna) Inicio con dosis bajas y aumento lento (ej. ajuste

cada semana), observando efectos adversos.

b) Iniciar BB sólo cuando:

i. Se ha haya tratamiento previo (IECA; diuréticos, digoxina).

ii. Hay estabilidad hemodinámica.

iii. No es una ICC de grado III grave o IV.

c) Utilizar sólo los BB con dosificación conocida para ICC: carvedilol. Metoprolol, bisoprolol.

Efectos adversos y ContraindicacionesEfectos adversos y Contraindicaciones

CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES• Bradicardia• Reducen capacidad de ejercicio• Falla cardíaca• Hipotensión• Bloqueo conducción nodo AV• Broncoconstricción (no selectivos): asmáticos, EPOC• Hipoglicemia (SELECTIVOS VS NO SELECTIVOS)

PRECAUSION Y/O PRECAUSION Y/O CONTRAINDICACION:CONTRAINDICACION: Combinar Bloqueantes del calcio

(verapamilo). ICC (con excepciones). Pacientes con bradicardia sinusal

y bloqueo AV parcial. Diabético: hipoglicemia (b2 y b1)

Digoxina vs BCC vs BB ??Digoxina vs BCC vs BB ??ACCIÓNACCIÓN DIGOXINADIGOXINA BCCBCC BBBB

Entrada de calcioEntrada de calcio ↑↑ ↓↓ ↓↓

Bomba Na+ K+ Bomba Na+ K+ ATPasaATPasa

↓↓ ↑↑ ??

Contractibilidad Contractibilidad cardíacacardíaca

↑↑ ↓↑↓↑11 ↓↓

Consumo O2 Consumo O2 miocardiomiocardio

↑↑ ↓↓ ↓↓

Frecuencia cardíacaFrecuencia cardíaca ↓↓ ↓↑↓↑11 ↓↓

AV conducciónAV conducción ↓↓ ↓↓22 ↓↓

AV refractariedadAV refractariedad ↑↑ ↑↑22 ↑↑

ExcitabilidadExcitabilidad ↑↑ ↓↓ ↓↓

Arteria CoronariaArteria Coronaria CC DD CCVasos perifericosVasos perifericos CC DD CC(1) In vivo, (2) Sólo Verapamil y diltiazem, (C) Constricción, (D) Dilatación(1) In vivo, (2) Sólo Verapamil y diltiazem, (C) Constricción, (D) Dilatación

Modul. de lípidosHipoglicemiantesInsulina

espironolactona

PGsNO

Bradikinina AI

AII

Insulto Miocardio Cerebro

DisfunciónCardíaca

Norepinefrina

Inactiva

Vasodilatación

Inhibidores ACE

Antagonistas Angiotensina

Digoxina

AldosteronaVasoconstricción Estrés

oxidativoEstímuloMiocardio

Vasodilatadores

Retenciónde agua

Retenciónde Sal

precarga postcarga

Disminución desempeño miocardio

Disfunción endotelial

EmpeoramientoICC

Antianginosos

EnfermedadIsquémicaCardíaca

Factores de riegoDislipidemiasDiabetes

Citokinas Neurohormonas

Síntomas y signos Calidad de vida Hospitalización

Muerte porFalla de bomba

Muerte porArritmiasVentriculares

Hipertensión

.

.

.

.

-bloqueador Antioxidantes?

Hipotensores

Amiodarona

ACE-I-bloqueadorTransplante

ACE-I-bloqueador,diuréticos

Digoxina, nitratos

-bloqueador

ACE-I

5. Nuevos fármacos para la 5. Nuevos fármacos para la IC.IC.

Inhibidores de la vasopeptidasa neutra.Inhibidores de la vasopeptidasa neutra.

Péptidos Natriuréticos.Péptidos Natriuréticos.

Antagonistas de la endotelina.Antagonistas de la endotelina.

Metaloproteínas de la matriz.Metaloproteínas de la matriz.

Agentes sensibilizadores del calcio.Agentes sensibilizadores del calcio.

Inhibidores del factor de necrosis tumoral.Inhibidores del factor de necrosis tumoral.

Omega 3Omega 3

MUCHAS GRACIAS