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Sociedad Argentina de PediatríaDirección de Congresos y Eventos
Comité Nacional de Medicina Interna Pediátrica
1° Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica
“Medicina Interna Pediátrica:La atención centrada en el paciente”
INGESTA DE CAUSTICOS Y CUERPOS EXTRAÑOS
Laura BusquetHtal de Pediatría S.A.M.I.C“Prof Dr. Juan P. Garrahan”
2, 3 y 4 de noviembre de 2016
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INGESTA DE CAUSTICOS
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POBLACION DE RIESGO
Accidental: < 5 añosIntencional (maltrato), suicidio (adolescentes)EEUU 5000 casos/año
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CAUSTICO
Sustancia que quema y destruye los tejidos orgánicosPatología potencialmente grave: mortalidad 1- 4 %
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ALCALIS
• Hidróxido de sodio (soda cáustica)• Dióxido de potasio• Hidróxido de amonio (amoníaco)• Hipoclorito de sodio (lavandina)• Hipoclorito cálcico• Carbonato sódico• Perborato sódico
MAYORÍA
ACIDOS
• Clorhídrico• Sulfúrico• Nítrico• Peróxido de hidrógeno
RAPIDO RECHAZO
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TIPO DE AGENTE COMPONENTE QUIMICO
ALCALI
Productos de limpieza doméstica Cloruro e hidróxido de amonioProductos de limpieza inodoro Cloruro de amonioCosméticos y jabones Hidróxido sódico/ potásicoDestapacañerías Hidróxido sódico/ hipoclorito sódicoPilas botón Hidróxido sódico/ potásico
ACIDO
Productos limpieza inodoro Acido clorhídrico, ac. sulfúricoProductos antioxidantes Acido clorhídrico, SulfúricoLíquido de baterías Acido sulfúricoTinturas Acido nítricoDisolvente de pinturas Acido acético
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• Puede afectar desde boca a duodeno.
• Lesión depende:
Compuesto ingeridoCantidadConcentraciónTiempo de contactoForma comercial
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INGESTA DE ALCALIS
• pH igual > 12 Compromiso esofágico
• A los pocos segundos: NECROSIS DE LIQUEFACCIÓN : puede afectar toda la pared
• Luego de días: TROMBOSIS DE VASOS SUBMUCOSOS,NECROSIS CELULAR, INFILTRACIÓN SUBMUCOSA,SAPONIFICACIÓN DE LA MUCOSA, SUBMUCOSA Y MUSCULAR
DENUDACIÓN DE LA MUCOSA
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INGESTA DE ALCALIS
• Luego FASE DE GRANULACIÓN
• A partir de la 3°- 4° semana FIBROSIS
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COMPROMISO SEGÚN FORMA COMERCIAL
Mucosa orofaringea y esofágica superior.Agentes sólidos
Quemaduras profundas
Tránsito rápidoZonas de menor calibre fisiológico.
Agentes líquidos Mayor contacto.Lesión depende del tiempo de contacto.
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INGESTA DE ACIDOS
• pH < 4
• NECROSIS POR COAGULACIÓN
Escara firme dificulta la penetración. Depende de la concentraciónMenor lesión esofágica ?
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MANEJO INICIAL
• Anamnesis
• Muestra del producto ingerido.
• Imágenes.
• Laboratorio.
• Endoscopía Digestiva
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• Asintomático• Con o sin lesiones en boca (8-20% comp.esof.)• Dolor, odinofagia• Sialorrea• Estridor, dificultad respiratoria (38% / 8% ARM)• Vómitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva• Perforación: dolor retroesternal, enfisema, shock.
(hasta 2 semanas postingesta)
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MANEJO INICIAL
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• Asegurar vía aérea/ estabilidad hemodinámica.
• Laboratorio
• Rx toraco- abdominal: neumomediastinoneumoperitoneo
• TAC: compromiso transmural y extensión de necrosis
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• Leucocitosis (> 20000 /mm³)• PCR acelerada• Ph < 7.22• EB -12
MAL PRONÓSTICO
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INDUCIR EL VOMITO
AGENTES NEUTRALIZANTESNO HACER!!
SNG A CIEGAS
LAVADOS GASTRICOS
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MANEJO INICIAL
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ENDOSCOPIA DIGESTIVA
• Entre 12 – 48 hs de la ingesta del cáustico• No antes de las 12 horas (estabilización del paciente; complicaciones:
perforación)• No más de 72 hs.: esófago más friable• VEDA completa ( hasta duodeno)• OBJETIVO:
PRONÓSTICOSNG
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GASTROINTEST ENDOSC. 1991 Mar-Apr; 37(2): 165-9
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CALSIFICACION ENDOSCOPICA DE ZARGAR
I II BII A
III A III B
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ALGORITMO INGESTA DE CAUSTICOS
Medidas iniciales Estabilizar al paciente
ENDOSCOPIA ZARGAR
PERFORACION?Rx torax-abdomenTc con cte hidrosoluble
Paciente inestableDisnea/estridor
UCI ASEGURAR VIA AEREA
CIRUGIA
ZARGAR II B- IIIANutrición nasoenteralPrevención de complicaciones
ZARGAR OEgreso
ZARGAR III BZARGAR I- IIATratamiento sintomático
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NOSI
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Antibióticos: reducen la infección mural y formación posterior de tejido de granulación (disminuye incidencia de estenosis) (flora bucal)
Inhiben la fibrogénisis. Discutido, inicio temprano
Corticoides Mayor riesgo de infección y perforaciónGrado IIbAlcalisDexametasona 1 mg/kg/día
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Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: A comprehensive review. World J Gastroenterol2013 7;19 (25)Evaluation and Manegement of Caustic Injuries from Ingestion of Acid or Alkaline Subtances. ClinEndosc 2014;47High Doses of Methylprednisolone in the Management of Caustic Esophageal Burns. Pediatrics2014. Vol 133: 6.
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INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
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• Alta frecuencia de RGE.
• Compromiso del esfínter esofágico inferior.
• Motilidad: contracciones de baja amplitud y no peristálticas.
• El RGE facilita y perpetúa las estenosis.
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COMPLICACIONES A LARGO PLAZO DE LA INGESTA DE CAUSTICOS
• Estenosis esofágica• Estenosis pilórica (5%)• Alteraciones de la motilidad esofágica• Acortamiento esofágico – Hernia hiatal• Alteración del EEI• RGE• Carcinoma esofágico (X 1000 - 3000)
2 – 30% de 1 a 3 décadas
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Estenosis esofágica3° - 4° semana: esofagogramaOmeprazol
dilataciones neumáticasdilataciones rígidas
Tratamiento tutores esofágicosCTC sistémico y/o intralesionalCirugía
Complicación: perforación (0.4-32%)
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INGESTA DE CUERPO EXTRAÑO
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CUERPOS EXTRAÑOS
Objetos, alimentarios o no, que se ingieren por la boca, la mayoría de lasveces en forma accidental, y que son susceptibles de producir lesiones ocomplicaciones, en especial en el tracto digestivo alto.
POBLACION DE RIESGO
- 80% en edad pediátrica (6 m- 6 años)
- Pacientes psiquiátricos.- Deficientes mentales.- Alcohólicos.- Presidiarios.
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La impactación, perforación u obstrucción en general ocurre enangulaciones o estrechamientos anatómicos del tracto GI.
Pacientes con cirugías previas o malformaciones congénitas tienenmayor riesgo.
- 80- 90% de los CE ingeridos, pasan espontáneamente.
- 10- 20% es necesaria intervención endoscópica.
- 1% intervención quirúrgica.
- La mortalidad es baja.
- Incidencia de complicaciones varía de 0,08% a 35 %
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PILORO ANGULO DE TREITZ
VALVULA ILEOCECAL
SITIOS DE MAYOR RIESGO DE IMPACTACION Y COMPLICACIONES DE LOS CE
CRICOFARINGEO (15 cm de ADS)
BRONCOAORTICO (23 cm. Arco Ao. y 27 cm. Bronquio Izq.)
DIAFRAGMATICO(40 cm. de ADS)
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EVALUACION DEL PACIENTE
1) ANAMNESIS: Data de la ingesta, maniobrasprevias, alteraciones anatómicas.
2) LOCALIZACION:
En los niños tienden a ubicarse en EES (75%)En adultos en EEI (70%)
Adultos y niños mayores pueden referir la ingesta y localizarmolestias (aunque no siempre hay correlación con el sitio deimpactación)
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3) CARACTERISTICAS DEL CE:
- Forma y superficie.
- Tamaño.
- Toxicidad: Pilas (mercurio) o elementos de plomo.
- Capacidad de generar electricidad (pilas)
- Capacidad de generar daño mecánico (imanes con objetos metálicos)
- Cantidad.
EVALUACION DEL PACIENTE
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4) SINTOMAS:
- Asintomático. - Odinofagia o disfagia.- Rechazo del alimento.- Vómitos.- Dificultad respiratoria.- Babeo, sialorrea (con o sin sangre).- Estridor respiratorio.- Sensación de asfixia.- Fiebre, taquipnea, enfisema subcutáneo (perforación)- Hematemesis (raro/ fístula Ao-esofágica) - Sme pilórico.- Obstrucción intestinal.
EVALUACION DEL PACIENTE
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• Rx de cuello, tórax y abdomencon proyección anteroposterior y lateral.
• Suelen localizarse en el plano frontal(en tráquea sagital)
• Evaluar: localización, tipo, tamaño y número.Aire en mediastino, subdiafragmático o enfisema subcutáneo.Densificación circundante.
• Hasta 65% pueden ser radiopacos. (No suelen verse: Huesospequeños, vidrio, plástico, madera y metálicos pequeños)
EVALUACION RADIOLOGICA
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• Estudios contrastados NO:
Riesgo de aspiración
Por si hubiese perforación
Puede entorpecer estudio endoscópico.
• TAC: podría ser de utilidad. No permite evaluar objetos radiolúcidos.
• Ante la sospecha y persistencia de los síntomas se debe realizarendoscopía aunque la Rx sea negativa.
• Si se sospecha impactación alimentaria no complicada se puederealizar VEDA sin Rx previa.
EVALUACION RADIOLOGICA
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PILA BOTON O MONEDA?
DOBLE ANILLO O HALO
M P
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PILA BOTON EN ESOFAGO
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MONEDA EN ESOFAGO
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HUESO DE POLLO
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CUANDO REALIZAR LA ENDOSCOPIA
• La mayoría progresan solos (80- 90%)
• Depende de: síntomas, localización, característicasfísicas, forma, tamaño y potencial daño químico, eléctrico o físico.
• Tiempo transcurrido desde la ingesta.
• Mal manejo de secreciones: emergencia (riesgo de aspiración)
• En esófago deberían removerse dentro de las 24 hs.
• En estómago la mayoría pasan en 4- 6 días.
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ENDOSCOPIA PARA CUERPOS EXTRAÑOS
EMERGENCIA ENDOSCOPICA
- Pacientes con obstrucción esofágica (mal manejo de secreciones)- Pila botón en esófago- Objetos punzantes en esófago
URGENCIA ENDOSCOPICA
- Cuerpos extraños no punzantes en esófago.- Impactación de comida sin obstrucción completa- Objetos punzantes en estómago y duodeno- Objetos de más de 6 cm de largo en duodeno proximal- Imanes al alcance del endoscopio
ENDOSCOPIA NO URGENTE
- Monedas en esófago, en asintomáticos: pueden observarse 12- 24 hs.- Objetos en estómago con diámetro > de 2,5 cm. (En niños > de 2 cm. y > de 3 ó 5 cm. de longitud en < o > de 1 año respectivamente) - Pilas botón o cilíndricas en estómago en asintomáticos pueden observarse por 48 hs.
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OBJETOS CORTOS Y ROMOS
Monedas: cuerpo extraño más frecuente en pediatría.
• 2/3 en estómago al momento de realizar la RX.
• En esófago y asintomáticos, se puede esperar 12- 24 hs.
• 20- 30 % pasan espontáneamente al estómago.
• Si persisten más de 24 horas o se desconoce tiempo de ingesta se debenextraer.
• Se recomienda extraer los mayores de 2O mm. porque difícilmentepasen el píloro.
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OBJETOS CORTOS Y ROMOS
• Aquellos objetos que no progresen de estómago luego de3- 4 semanas deberían ser removidos por endoscopía.
• Debería ser considerada la cirugía en objetos en ID que no se movilizanpor más de una semana y están fuera del alcance endoscópico.
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ALGORITMO MANEJO INGESTA DE MONEDAS
Rx A-P y lateralDescartar pila
ESOFAGO ESTOMAGO I.DELGADO
Sintomático
RemociónEMERGENCIA
Asintomático
Remover dentro de 24Hs.
EspectanteLaxanteRx 2 sem.
Endoscopía si no pasa en 2- 4 sem.
Observar.Con síntomas enteroscopía o Cx.
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• Los objetos filosos o puntiagudos (agujas, clips abiertos,alfileres, prótesis, espinas, palillos de dientes, etc) tienenriesgo de perforación de 15- 35%
• Deben ser extraídos de manera urgente aún con Rx. negativa (ya quesuelen ser radiolúcidos).
Mas del 50% son asintomáticos y la mayoría pasa el tubo digestivo sininconvenientes.Complicaciones: perforación, migración fuera del tuboGI, abscesos,peritonitis, fistulas, fistula aortoesofágica, apendicitis, penetración enhígado, pulmón, corazón, vesícula.La región ileocecal se perfora mas frecuentemente
OBJETOS PUNZANTES
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OBJETOS PUNZANTES
• En hipofaringe puede intentarse laringoscopía directaantes de la endoscopía.
• En esófago constituyen una emergencia.
• Deben ser extraídos de estómago y duodeno por riesgo decomplicaciones.
• Si pasaron a duodeno, más allá del alcance endoscópico, Rx diaria yconducta quirúrgica si permanecen en el mismo sitio más allá de 3 días opresentan signos/síntomas de perforación/ obstrucción.
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ALGORITMO OBJETOS PUNZANTES
RADIOPACOS
ESOFAGO ESTOMAGO I.DELGADO
RemociónEMERGENCIA Remoción
excepto extremo romo pesado
ASINTOMATICOSINTOMATICO
Enteroscopíao Cirugía.
Observar.RX seriadasEnteroscopía o Cx si permanece en igual sitio más de 3 días.
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RADIOLUCIDOS
SINTOMATICO ASINTOMATICO
No se encuentra
Evidencia de C. extraño
Se sacan. Observar.Actuar según síntomas
Se remueven.
Considerar Tc / RMN/ Eco o Estudio contrastado
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ALGORITMO OBJETOS PUNZANTES
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PILAS BOTON
• Niños (menores de 5 años )
• Complicaciones: fístula traqueoesofágica, parálisis cuerda vocales,perforación esofágica, estenosis esofágica, mediastinitis, HD,perforación gástrica y/o intestinal.
• 50% ingestas ocurren inmediatamente después de remover la PB delproducto
• Porción activa de la pila consiste en el terminal negativo ( zinc o litio) yterminal positivo ( plata, mercurio, litio, manganeso)
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MECANISMO DE LESION
• Necrosis por presión• Lesión por caustico / electrolitos ( hidróxido de sodio o potasio)• Quemadura eléctrica ( > litio)• Toxicidad ( mercurio)
FACTORES DE RIESGO
• Tipo de batería ( litio)• Diámetro ≥ 20 mm de diámetro• Estado de carga de la pila• Tiempo de ingesta ( daño 2-4 horas, perforación 6- 8hrs)• Numero de pilas ingeridas• Co-ingesta de imanes
PILAS BOTON
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• Luego de ser documentadas en el esófago deben ser rápida_mente removidas. Es una emergencia.
• Si no se puede remover, puede empujarse a estómago, una vez ahípasan sin dificultad.
• Una vez en duodeno, el 85% se eliminan dentro de las 72hs. Se siguencon RX cada 3- 4 días.
PILAS BOTON
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• Aspectos controversiales
• Pila botón en estómago: – VEDA para determinar principalmente lesión esofágica.– Observación solo si: - ingesta menor a 2hs
- <20mm, sin síntomas clínicos.- Niño mayor de 5 años.
– Extracción si persiste en estomago mas de 48hs
PILAS BOTON
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Manejo post VEDA
• Sospecha de compromiso de toda la pared esofágica: INTERNACION
• Lesión esofágica a nivel de la aorta: angioTAC o Angio reso paraevaluar compromiso de la pared de la aorta
• Si hay inflamación en la intima de la aorta, se debe manejar como situviera fístula. (equipo cardiocirugía presente en la evaluacióninicial)
PILAS BOTON
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ALGORITMO INGESTA DE PILA BOTON
PILA EN ESOFAGO
RemociónEMERGENCIA
Paciente estable
Paciente inestableo sangrado
Endoscopía en el qxcon cirugía CV
Evidencia de injuria esofágicaInternación/ ATB/ NPO
Considerar AngioTc
No compromisotejido próximo a Ao
Injuria cerrada de Ao
Esofagograma p/descartarfístula.Si no la tiene progresar dieta HDA en los 21 días: asumir
Fístula Ao- esofágica: cirugía
RMN c/5- 7 díasATB/ NPO
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PILA EN ESTOMAGOO DISTAL
Endoscopía para valorar esófago.Si es posible sacar en 24- 48hs
• Menor de 5 años• 2 mm o más
Mayor de 5 años Y/OPila menor 20 mm
Evidencia de injuria esofágicaInternación/ ATB/NPOConsiderar RMN o Angio tc
Observación
Repetir RX cada 48 hs para mayores de 20 mmRepetir a los 10- 14 días para menores de 20 mm
Endoscopía si no progresan o tiene síntomas
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ALGORITMO INGESTA DE PILA BOTON
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PILA BOTON EN ESOFAGO
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LESIONES GASTRICAS PORPILA BOTON
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PILA CILINDRICA EN DUODENO
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PREVENCION
1° CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA INTERNA PEDIATRICAINGESTA DE CAUSTICO Y CUERPO EXTRAÑO
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