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Revista Española de

Nutrición Humana y DietéticaSpanish Journal of Human Nutrition and Dietetics

Miembro de:EFAD: Federación Europea de Asociaciones de Dietistas.ICDA: Confederación Internacional de Asociaciones de Dietistas.FESNAD: Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética.

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Nutrición clínica y hospitalaria:Jordi Salas (coordinador)Universidad de Reus, Tarragona, EspañaVioleta Moize ArconeGrupo Hospitalario Quirón, EspañaMaría Garriga GarcíaHospital Universitario Ramón y Cajal, EspañaEmili Ros RaholaHospital Clínico de Barcelona, EspañaHoracio González (Argentina)Hospital de Niños Sor María Ludovica, ArgentinaJosefina Bressan (Brasil)Universidad Federal de Viçosa, Brasil

Educación alimentaria y sanitaria:Víctor Manuel Rodríguez (coordinador)Universidad del País Vasco, EspañaManuel MoñinoColegio Oficial de Dietistas-Nutricionistas de les Illes Balears, EspañaArantza Ruiz de las HerasHospital Virgen del Camino, Pamplona, España

Edurne SimónUniversidad del País Vasco, España

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Graciela González (Argentina)Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas, Argentina

Cultura alimentaria, sociología, antropología de la alimentación y psicología:Elena Espeitx (coordinadora)Universidad de Zaragoza, España

Joy NgoFundación para la Investigación Nutricional, Barcelona, España

Gemma López-GuimeráUniversidad Autónoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, España

Pilar RamosUniversidad de Sevilla, España

Patricia Marcela Aguirre de Tarrab(Argentina)Instituto de Altos Estudios Sociales (IDAES), Argentina

Cooperación Humanitaria y Nutrición:José Miguel Soriano del Castillo(coordinador)Universidad de Valencia, Valencia, España

Alma Palau FerréColegio Oficial de Dietistas y Nutricionistas de la Comunitat Valenciana, España

Gloria DomènechUniversidad de Alicante, España

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Faviola Susana Jiménez Ramos (Perú)Red Peruana de Alimentación y Nutrición (RPAN), Perú

Hilda Patricia Núñez Rivas (Costa Rica)Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), Costa RicaGeraldine Maurer Fossa (Perú)Alerta Nutricional, Perú

Tecnología culinaria y gastronomía:Giuseppe Russolillo (coordinador)Asociación Española de Dietistas – Nutricionistas, Barcelona, EspañaAntonio VercetUniversidad de Zaragoza, EspañaAlicia BustosUniversidad de Navarra, EspañaYolanda SalaAsociación Española de Dietistas- Nutricionistas, EspañaJoxe Mari AizegaBasque Culinary Center (BCC), EspañaAndoni Luís AdurizMugaritz, España

Bromatología, toxicología y seguridad alimentaria:Iciar Astiasarán (coordinadora)Universidad de Navarra, Pamplona, EspañaRoncesvalles GarayoaUniversidad de Navarra, EspañaCarmen Vidal CarouUniversidad de Barcelona, EspañaDiana AnsorenaUniversidad de Navarra, EspañaMaría Teresa Rodríguez Estrada (Italia)Universidad de Bologna, Italia

Nutrición Comunitaria y Salud Pública:Mª del Rocío Ortiz (coordinadora)Universidad de Alicante, EspañaAndreu FarranUniversidad de Barcelona, España

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Jesús VioqueUniversidad Miguel Hernández, España

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Dietética Aplicada y Dietoterapia:

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Laura LópezUniversidad de Buenos Aires, Argentina

Consejo Editorial consultivo:

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Ana Pérez-HerasHospital Clínico de Barcelona, España

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Revista Científica de la Fundación Españolade Dietistas - Nutriconistas

Editora Jefe:Iva Marques-LopesUniversidad de Zaragoza, España

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Editores:Eduard BaladiaGrupo de Revisión, Estudio y Posicionamiento de la AEDN, España

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Revista Española de

Nutrición Humana y DietéticaSpanish Journal of Human Nutrition and Dietetics

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JUNTA DIRECTIVA DE LA AED-N (2013)

Publicación trimestral (4 números al año).Disponible en internet: www.renhyd.org

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S U M A R I O

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EDITORIAL

El papel preventivo de los esteroles naturalmente presentes en los alimentos

Iva Marques-Lopes

ORIGINALES

Perfil nutricional y dializabilidad de minerales de alimentos de interés social

María Gimena Galán, Rolando José González, Silvina Rosa Drago

Análisis nutricional de la ingesta dietética realizada por jugadoras de voleibol profesional durante la fase competitiva de la liga regular

Juan Mielgo-Ayuso, Aritz Urdampilleta, José Miguel Martínez-Sanz, Jesús Seco

REVISIONES

Influencia de la administración de psicofármacos en el aumento del peso corporal

Blanca E. Martínez de Morentin-Aldabe, María Hernández-Ruiz De Eguilaz, Salomé Pérez-Diéz, J. Alfredo Martínez-Hernández

Evidencia existente sobre la influencia de la ingesta de prebióticos sobre el riesgo de cáncer colorrectal

Mireia Hidalgo-Garcia, Andreu Farran-Codina

Efecto reductor del colesterol de una margarina comercial en adultos con hipercolesterolemia: revisión de la literatura científica

Raquel Bernácer, Diana Roig, Blanca Lozano, Giuseppe Russolillo

pág. 1

pág. 3

pág. 10

pág. 17

pág. 27

pág. 34

Volumen 17 • Número 1 • Enero-Marzo 2013


C O N T E N T S

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EDITORIAL

The preventive role of sterols naturally present in foods

Iva Marques-Lopes

ORIGINAL ARTICLES

Nutritional profile and mineral dializability from social foods

María Gimena Galán, Rolando José González, Silvina Rosa Drago

Nutritional analysis of dietary intake of professional female volleyball players during the competitive phase of the regular season

Juan Mielgo-Ayuso, Aritz Urdampilleta, José Miguel Martínez-Sanz, Jesús Seco

REVIEW ARTICLES

Influence of psychotropic drugs prescription on body weight increase

Blanca E. Martínez de Morentin-Aldabe, María Hernández-Ruiz De Eguilaz, Salomé Pérez-Diéz, J. Alfredo Martínez-Hernández

Existing evidence on the influence of prebiotic intake on the risk of colorectal cancer

Mireia Hidalgo-Garcia, Andreu Farran-Codina

Cholesterol lowering effect of a commercial margarine in hypercholesterolemic adults: a review of the scientific literature

Raquel Bernácer, Diana Roig, Blanca Lozano, Giuseppe Russolillo

pág. 1

pág. 3

pág. 10

pág. 17

pág. 27

pág. 34

Volume 17 • Issue 1 • January-March 2013

Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 1 - 2


El papel preventivo de los esteroles naturalmente presentesen los alimentosThe preventive role of sterols naturally present in foods

Iva Marques-Lopesa,*

E D I T O R I A L

Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte (Huesca), Universidad de Zaragoza, España

Autor para correspondencia:

Correo electrónico: [email protected] (I. Marques-Lopes).

Recibido el 23 de enero de 2013; aceptado el 6 de febrero de 2013.

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0 Unported.Más información: http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es_CO

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evidencia científica suficiente que permite su uso seguro en la atención nutricional a pacientes hipercolesterolémicos.

Sin embargo, sirva esta editorial para ahondar un poco más en el papel preventivo que no terapéutico de los EV naturalmente presentes en la dieta. Tradicionalmente no se ha considerado que las cantidades de fitoesteroles procedentes de alimentos naturales tengan un efecto significativo sobre el nivel sérico de colesterol. Sin embargo, tres estudios epidemiológicos4,5,6 han determinado que las dosis aportadas con la dieta habitual se relacionan inversamente con los niveles séricos de colesterol total y cLDL. En la misma línea, en dos ensayos clínicos controlados7,8 se ha observado que incluso dosis moderadas afectan al metabolismo global del colesterol en humanos. En esta línea, Sanclemente et al9

ha demostrado recientemente que al comparar individuos con diferentes ingestas de fitoesteroles procedentes de la dieta habitual, los que ingerían dosis mayores (> 512 mg/día, tercer tertil) presentaban concentraciones plasmáticas de cLDL más bajas frente a los que ingerían menor cantidad (< 459mh/día primer tertil) debido probablemente, a una menor absorción intestinal de colesterol. Si bien es una población con elevada ingesta de estos compuestos y

La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo una patología de elevada prevalencia, pero su incidencia es relativamente menor en el área mediterránea, lo que ha sido parcialmente asociado a los hábitos dietéticos de estas zonas1 con alta ingesta de productos de origen vegetal, como se ha demostrado recientemente para una población española2. La composición de la dieta influye en los niveles plasmáticos de colesterol y triglicéridos así como de las diferentes lipoproteínas. En consecuencia, la composición de la dieta es un factor modificable que juega un papel relevante y, hoy en día, se ha establecido como uno de los componentes más importantes en las recomendaciones para la prevención de las dislipemias y esencial en el tratamiento de las mismas3.

En este contexto, los esteroles vegetales (EV) están actualmente reconocidos como un componente importante de una alimentación saludable. Tal y como se explica en el artículo de este número dedicado a una revisión científica sobre el efecto de una margarina comercial en la reducción del colesterol plasmático en adultos con hipercolesterolemia, los EV se añaden a alimentos para la disminución de los niveles de colesterol con una eficacia demostrada y una

Marques-Lopez I, et al.2 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 1 - 2

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además tal y como nombra Baladia E10 al ser un estudio transversal no se puede establecer una relación causa-efecto, tal es la potencial importancia de dosis moderadas de estos compuestos que, en una reciente definición de patrón de dieta mediterránea, uno de los mejores ejemplos de patrón dietético cardiosaludable, se ha incluido la ingesta de fitoesteroles entre los indicadores dietéticos esenciales de adherencia a dicho patrón11.

En consecuencia, las recomendaciones dietéticas encaminadas a incluir alimentos que permitan incrementar la ingesta de determinados compuestos cuya bioactividad está comprobada, como es el caso de los EV, pueden resultar beneficiosas en cuanto a la mejoría de los factores de riesgo tales como las elevaciones de las concentraciones de cLDL en personas sanas o en situación límite.

La principal limitación a la hora de elegir de los alimentos más ricos en EV para educación nutricional o consejo dietético es la dificultad para acceder a la información sobre la composición de EV de los alimentos, al igual que ocurre con otros fitoquímicos, ya que esta información se encuentra fragmentada en cientos de publicaciones científicas12.

El desarrollo de bases de datos electrónicas actualizables con valores contrastados, como las ya citadas Fineli®-Finnish Food Composition Database y USDA National Nutrient Database, o la EuroFIR BASIS, en proceso de elaboración, permitirá disponer de la información necesaria para realizar la recomendación de alimentos específicos en el consejo dietético de prevención cardiovascular en cualquier grupo de población, incluso en quienes esté desaconsejado el uso de alimentos suplementados con fitoesteroles3.

Sin duda son necesarios más ensayos clínicos controlados en los que se valore el efecto de estas dosis moderadas de fitoesteroles ingeridas de forma habitual para poder cuantificar cuál es el beneficio obtenido con la elección de vegetales ricos en EV14. Sin embargo, la ingesta de dosis moderadas de EV presentes de forma natural en los alimentos de la dieta habitual, además de tener beneficios hipocolesterolemiantes per se, está asociada con factores dietéticos cardiosaludables. Por ello, adquiere cada día más importancia, la recomendación de la adaptación del consejo dietético en individuos con concentraciones de cLDL subóptimas, así como en personas sanas para conseguir un aumento de la ingesta diaria de fitoesteroles mediante la elección adecuada de alimentos.




María Gimena Galána,b,*, Rolando José González

a, Silvina Rosa Drago

a,b

O R I G I N A L

Instituto de Tecnología de Alimentos, Facultad de Ingeniería Química, Universidad Nacional del Litoral.

Santa Fe, Argentina.

Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), Argentina.


Correo electrónico: [email protected] (M. G. Galán).

Recibido el 5 de octubre de 2012; aceptado el 12 de febrero de 2013.

PALABRAS CLAVE

Alimentos de Interés Social;

Bioaccesibilidad de minerales;

Digestibilidad proteica;

Perfil nutricional.


R E S U M E N

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b

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Introducción: evaluar la composición, digestibilidad proteica (DP) y bioaccesibilidad de Fe, Zn y Ca (antes y luego de la cocción) de Alimentos de Interés Social (AIS).Material y Métodos: se analizaron 4 AIS. La composición se determinó según AOAC (2000). La bioaccesibilidad de minerales se estimó a través del porcentaje del mineral dializado, luego de un proceso de digestión que simula los procesos gastrointestinales. El aporte potencial (AP) de minerales se estableció como el producto de su concentración y dializabilidad. La DP se determinó por digestión enzimática y midiendo el incremento del nitrógeno no proteico.Resultados: la composición de AIS fue la siguiente: proteínas: 11,53-24,67g/100g; grasa: 4,31–8,46g/100g; cenizas: 2,95–3,66g/100g; fibra dietaria: 0,6–4g/100g; carbohidratos: 49,38–60,37g/100g; energía: 366,05–389,38Kcal/100g; Fe: 28,91-60,41mg/Kg; Zn: 5,99–33,08mg/Kg; Ca: 1127,69-417,39mg/Kg; Na: 2517,21–13217,50mg/Kg. La DP es-tuvo en un rango de 58–92%. Los alimentos cocidos presentaron una bioaccesibilidad de Fe y Zn menor que los alimentos crudos, lo cual puede atribuirse, en el caso del Fe, a la pérdida de ácido ascórbico que se produce durante la cocción, y para el Zn a interacciones con otros componentes de la matriz alimentaria que dificultan su liberación durante los procesos diges-tivos. Según su AP, los AIS cubrirían entre un 10–26% los requerimientos de Fe, 6-8% de los requerimientos de Ca y 2–34% de los requerimientos de Zn.Conclusiones: los AIS, poseen un buen balance nutricional. La disponibilidad de minerales de los AIS fue muy buena y se redujo ligeramente al ser cocidos.

4 Galán MG, et al.Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 3 - 9

KEYWORDS

Social Food;

Mineral bioaccesibility;

Protein digestibility;

Nutritional profile.

A B S T R A C T

Nutritional profile and mineral dializability from social foods

INTRODUCCIÓNUna de las técnicas in vitro que puede ser utilizada como un estimador de la disponibilidad o bioaccesibilidad es la diali-zabilidad de un mineral en particular. Esta es la proporción de un elemento que difunde a través de una membrana se-mipermeable durante una simulación de digestión gastro-intestinal, después de un período que permitiría llegar al equilibrio6. Aunque ningún método in vitro puede reproducir las condiciones fisiológicas imperantes en los estudios in vivo, la técnica de dializabilidad demostró resultados simila-res a los obtenidos en estudios en humanos para hierro7. Si bien sólo ha sido validado para el hierro, se utiliza también para medir disponibilidad de otros minerales tales como Zn, Ca, Mg y Cu. Con respecto a zinc y calcio, varios autores ob-servaron que esta técnica ha mostrado una buena correla-ción con estudios in vivo8.

El presente trabajo tiene por objetivo evaluar la composi-ción, digestibilidad proteica y dializabilidad como estimador de la bioaccesibilidad de Fe, Zn y Ca (antes y luego de la coc-ción) de 4 productos elaborados por la Planta de Alimentos Nutritivos de la Universidad Nacional del Litoral (UNL).

MATERIAL Y MÉTODOS

Muestras:

Se analizaron 4 alimentos de interés social (AIS) elaborados por la Planta de Alimentos Nutritivos de la UNL (Santa Fe, Argentina): guiso de arroz (GA), guiso de lentejas (GL), guiso

Los Alimentos de Interés Social (AIS) son aquellos de consumo masivo, de alta aceptabilidad, pero con valor nutricional me-jorado y de bajo costo, que aseguren un adecuado aporte de nutrientes, a fin de contribuir a un buen estado nutricional. Para su elaboración, resulta indispensable la utilización de tecnologías apropiadas y la optimización de la eficacia nutri-cional mediante la fortificación con minerales, vitaminas y la utilización de proteínas de buena calidad1.

Sin embargo, estos alimentos constituyen una mezcla com-pleja de nutrientes que pueden interactuar con los minera-les modificando su absorción2. Por otro lado, la absorción de minerales también puede verse afectada por los procesos de cocción que sufren los alimentos previo a su consumo.

Los minerales son nutrientes esenciales que intervienen en más de un centenar de reacciones enzimáticas, además de ejercer funciones en la síntesis de macronutrientes y en pro-cesos fisiológicos en el organismo humano3. La absorción de los minerales depende no sólo del contenido del mineral y su forma química en el alimento en particular, sino también de otros componentes del mismo, del resto de la ración, de factores fisiológicos del individuo, así como de interacciones entre elementos4. En consecuencia, para estimar la eficacia del aporte de un elemento traza por la dieta no basta con determinar el contenido total, sino que es necesario conocer qué cantidad se absorbe y se utiliza, o sea, lo que se conoce como biodisponibilidad5.

Introduction: the aims were to assess the composition, protein digestibility (PD) and bioaccesibility of Fe, Zn and Ca (before and after cooking) of Social Foods (SF).Material and Methods: four SF were analyzed. The composition was determined according to AOAC (2000). Mineral bioaccesibility was estimated by the percentage of dialysated mineral after a digestion process that simulates gastrointestinal processes. Potential contribution (PC) of each mineral was established as the product of its concentration and dialyzability. The PD was determined by enzymatic digestion by measuring the increase of non-protein nitrogen.Results: the SF composition was as follows: proteins: 11.53-24.67g/100g; fat: 4.31-8.46g/100g; ash: 2.95-3.66g/100g; dietary fiber: 0.6-4g/100g; carbohydrates: 49.38-60.37g/100g; energy: 366.05-389.38Kcal/100g; Fe: 28.91-60.41mg/kg; Zn: 5.99-33.08mg/Kg; Ca: 1127.69-417.39mg/kg; Na: 2517.21-13217.50mg/Kg. The PD ranged from 58 to 92%. Cooked foods presented a Fe and Zn bioaccesibility lesser than raw foods, which can be at-tributed in the case of Fe to the loss of ascorbic acid occurring during cooking process, and for Zn to the interaction of Zn with food matrix components that hinder its release during the digestive process. According to PC, the FSI cover between 10-26%, 6-8% and 2-34% of Fe, Ca and Zn requirements, respectively.Conclusions: Social Foods have a good nutritional balance. Mineral bioaccesibility was very good and was reduced slightly by cooking.

5 Perfil nutricional y dializabilidad de minerales de alimentos de interés social

Perfil nutricional:

Se adoptó el criterio de comparar el aporte calórico de cada macronutriente en el producto (E%, distribución energéti-ca porcentual) con las recomendaciones generales para la energía de la dieta de la FAO/OMS 200314. Éstas estable-cen que las proteínas deben aportar entre el 10-15% de las calorías totales, que las grasas encontrarse en el rango de 15-30% y que los carbohidratos deben fluctuar entre 55 y 75%. La E% de cada muestra se calculó en base a la compo-sición centesimal: proteínas (P%), grasas (F%) y carbohidra-tos (CH%).

Análisis estadísticos:

Todas las determinaciones fueron realizadas por triplica-do. Para el estudio estadístico de cada uno de los puntos tratados en el presente trabajo se realizó un Análisis de la Varianza (ANOVA) seguido por el test LSD (least significant difference) para comparar medias al 95% de confianza, utili-zando el programa Statgraphics Plus 5.1.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Ingredientes

La lista de ingredientes utilizados en la formulación de cada AIS y declarados por el fabricante en el rótulo, en orden rela-tivo decreciente de proporciones, se presenta en la Tabla 1.

Se puede observar que son productos a base de cereales (arroz, fideos) o leguminosas (lentejas). Todos contienen concentrado de proteínas lácteas solubles (WPC), conside-radas como una fuente proteica de alto valor biológico. Otra fuente proteica declarada fue el concentrado de proteínas vegetales, que mejora la calidad del producto ya que se lo-gra un aumento tanto de la cantidad como de la calidad proteica, en relación con los cereales. En todos los casos se utilizó aceite de girasol como fuente lipídica. GA, GF y AQ fueron fortificados con hierro, que es un nutriente crítico, principalmente en la infancia. GL no estaba fortificado, debi-do a que las lentejas presentan alto contenido de hierro. El GA, GF y GL contuvieron sulfato ferroso, mientras que el AQ contenía bisglicinato de hierro, y en todos los casos fue de-clarada la incorporación de ácido ascórbico, agregado como promotor de la absorción de hierro4.

La vida útil declarada en los rótulos de los alimentos fue de 180 días a partir de la fecha de elaboración.

El tamaño de la porción recomendado fue de 100 g de ali-mento seco. Ninguno de los productos contiene sal agrega-da ya que la Planta de Alimentos de la UNL se ha adherido a la Campaña Nacional “Menos Sal Más Vida”, promovida por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina.

de fideos (GF) y arroz cuatro quesos (AQ). Se registraron los ingredientes utilizados en la formulación, declarados obliga-toriamente en el envase, en orden decreciente de proporcio-nes. Las determinaciones analíticas se practicaron sobre un pool de cada alimento, las cuales fueron homogeneizadas en un molino de laboratorio Tipo Molab Decalab® y conser-vadas en refrigeración hasta su análisis.

Composición centesimal:

La composición centesimal fue determinada según AOAC9. Se utilizó el factor de 6,25 para la conversión de nitrógeno a proteínas. Los carbohidratos se determinaron por diferen-cia. Para el cálculo del contenido energético se utilizaron los factores de Atwater 10.

Contenido de minerales (Fe, Zn y Ca):

Para determinar la concentración de minerales se pesó una cantidad apropiada de muestra y se carbonizó y llevó a mu-fla a 550ºC durante 4 horas. Las cenizas fueron levantadas con 10 ml de HCl 10% (v/v). Luego se determinó el conteni-do de Fe, Ca y Zn por espectrofotometría de absorción ató-mica, utilizando un espectrofotómetro de absorción atómica Analyst 300 (Perkin Elmer).

Determinación de la bioaccesibilidad y aporte potencial de Fe (%DFe, APFe), Zn (%DZn, APZn) y Ca (%DCa, APCa):

La determinación de la bioaccesibilidad de minerales fue realizada en las muestras crudas y en las muestras cocidas según las indicaciones del rótulo. En ambos casos, las mues-tras fueron molidas y homogenizadas adecuadamente. Para estimarla, se utilizó la técnica de dializabilidad de Miller y col.11 modificada por Drago y col.12. El contenido de Fe, Zn y Ca se determinó por espectroscopia de absorción atómica. La disponibilidad de cada mineral (%DM) se calculó como el porcentaje de mineral (M) dializado en relación al contenido de mineral total en la muestra.

%DM = (mg M dializado/ mg M muestra) x 100

El aporte potencial (AP) se calculó considerando una ración de 100 g de producto crudo, que corresponde a 400 g coci-do, y utilizando la siguiente fórmula:

AP = concentración M x %DM x ración (g)

Digestibilidad Proteica (DP):

La DP se determinó según Rudloff y Lönnerdal13 y se definió como el aumento de nitrógeno no proteico (NNP) luego de la digestión, en relación con el nitrógeno total (NT).

DP% = 100 x Δ NNP / (NT-NNP)

Galán MG, et al.6 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 3 - 9

(10 – 15% de las Kcal totales), mientras que los 3 alimentos restantes tienen un contenido mayor. Esto podría resultar beneficioso ya que estos alimentos están dirigidos a pobla-ciones de bajos recursos. Por otro lado, dos de los AIS (GL y AQ) contuvieron valores de grasas (F%) inferiores al 30% recomendado por la FAO/OMS. Por último, en cuando a los carbohidratos (CH%), solo el GL mostró un contenido infe-rior al recomendado (55 – 75% de las Kcal totales).

Por otro lado, se evaluó el porcentaje de las recomendacio-nes nutricionales que serían cubiertos con una porción de estos alimentos14, teniendo en cuenta que el tamaño de la porción declarada corresponde a 100 g de alimento seco. Las recomendaciones de energía son cubiertas en un 18,58 ± 0,54%, las proteínas en un 23,82 ± 7,47%, los car-bohidratos en 20,31 ± 2,78% y por último las grasas en un 11,79 ± 4,14%. Teniendo en cuenta que en un almuerzo es-colar se incluye pan y postre, además del alimento principal, con una porción de estos AIS se estaría cubriendo un por-centaje importante de las recomendaciones nutricionales.

Contenido de minerales

El contenido de Fe, Zn, Ca y Na se muestra en la Tabla 2.

El contenido de Fe de los AIS se encontró en el rango de 28,91 - 60,41 mg/Kg. Para el caso del Zn, los valores se ha-llaron entre 5,99 - 33,08 mg/Kg. El contenido de Ca se en-contró en un rango de 1127,69 -1417,39 mg/Kg. Por su parte, el Na se halló en un rango de 2517,21 - 13217,50 mg/Kg. El nivel elevado de Na observado en el AQ, posiblemente se debe a que contiene una alta proporción de WPC. Mientras que el contenido de Na de los otros tres productos puede ser considerado bajo, lo cual es coherente con la declaración de “no contiene sal agregada”.

Composición centesimal

La composición centesimal y el valor energético de AIS se muestran en la Tabla 2.

Las muestras presentaron una humedad cercana a 10%, siendo éste un valor reconocido como adecuado para la con-servación de este tipo de productos para impedir el creci-miento microbiano y fúngico15.

El contenido de proteínas encontrado estuvo en el rango de 11,53 – 24,67 g/100 g, siendo mayor en el GL, que contiene leguminosas, en comparación con el resto de los productos elaborados con cereales.

Los niveles de grasa fueron hallados en un rango de 4,31 – 8,46 g/100 g. La fibra dietaria estuvo comprendida en un rango de 0,6 – 4 g/100 g, correspondiendo el ma-yor al GL. Los carbohidratos se encontraron en un rango de 49,38 – 60,37 g/100 g. El valor de las cenizas estuvo comprendido en un rango de 2,95 – 3,66 g/100 g. Por su parte, la E% estuvo en el rango de 366,05 – 389,38 Kcal/100 g.

Perfil nutricional

Si bien la densidad calórica ha sido uno de los parámetros de clasificación de los alimentos16, otro criterio actualmen-te utilizado en algunos países, que permite independizarse del contenido de agua, es el aporte energético de los ma-cronutrientes en el producto (E%) o distribución energética porcentual14. En la Tabla 2 se muestra la distribución de la energía total (E%) según macronutrientes: proteínas (P%), grasas (F%) y carbohidratos (CH%). Los resultados de cada uno de los AIS permitieron observar que sólo en el AQ se cumple la recomendación de la OMS de contenido de proteínas

GA: guiso de arroz; GL: guiso de lentejas; GF: guiso de fideos; AQ: arroz cuatro quesos; WPC: concentrado de proteínas lácteas solubles.

Tabla 1. Lista de ingredientes utilizados en la formulación de los Alimentos de Interés Social (AIS) declaradas en el rótulo en orden relativo decreciente de proporciones.

Ingredientes 1º 2º 3º

4º

5º 6º 7º 8º 9º

GAArroz

WPC

Vegetales

deshidratados

Aceite de girasol

Especias

Aromatizante

Sulfato ferroso

Ácido ascórbico

GLLentejas

Aceite de girasol

Vegetales

deshidratados

Concentrado de

proteínas vegetales

WPC

Especias

Aromatizante

Ácido ascórbico

GFFideos secos

Aceite de girasol

Concentrado de proteínas

vegetales

WPC

Vegetales deshidratados

Especias

Aromatizante

Sulfato ferroso

Ácido ascórbico

AQ Arroz

WPC

Aceite de girasol

Cebolla deshidratada

Almidón de mandioca

Aromatizante

Glutamato monosódico

Bisglicinato de hierro

Ácido ascórbico


Bioaccesibilidad y aporte potencial de minerales. Efecto de la cocción

En la Tabla 3 se muestra la dializabilidad de minerales (Fe, Zn y Ca) de los AIS antes y después de ser cocidos según las indicaciones del rótulo.

Los valores de dializabilidad de Fe, Zn y Ca son similares a los descriptos en otros trabajos19, 20.

En general, los alimentos cocidos presentaron una bioac-cesibilidad de Fe menor que los alimentos crudos, lo cual puede atribuirse a la pérdida de ácido ascórbico que se pro-duce durante el proceso de cocción. Por otro lado, para Zn también se observó una disminución en su bioaccesibilidad por la cocción. Este efecto ya ha sido observado por Drago y col.21 y podría ser atribuido a interacciones del zinc con oros componentes de la matriz alimentaria que dificultan su liberación durante los procesos digestivos.

El Aporte Potencial de Fe (APFe), Zn (APZn) y Ca (APCa) co-rrespondiente a una ración a 100 g del alimento seco, expre-sado como µg del mineral se muestra en la Tabla 3.

La IDR (Ingesta Diaria Recomendada) de un nutriente está siempre por encima de sus necesidades reales, ya que la re-comendación nutricional se calcula teniendo en cuenta el re-querimiento y utilizando factores relacionados con aspectos ambientales, la variabilidad individual y la biodisponibilidad

Digestibilidad proteica

La digestibilidad proteica de los AIS fue la siguiente: GA: 87,66 ± 2,25%; GL: 58,00 ± 1,64%; GF: 91,94 ± 1,10% y AQ: 87,13 ± 1,76.

Teniendo en cuenta que estos alimentos son a base de ce-reales y leguminosas, los valores hallados de digestibilidad proteica concuerdan con los hallados en la bibliografía17. El valor más bajo de digestibilidad de las proteínas del GL pue-de ser atribuido a varios factores, tales como la estructura proteica más compacta en las leguminosas18 y la presencia de otros componentes (minerales, fibra y fitatos).

La digestibilidad de las proteínas se considera como un in-dicador de su calidad. Se sabe que los alimentos de origen animal presentan mayor digestibilidad que los de origen vegetal. Esto se ha atribuido, entre otros factores, a la ausencia de fibra en los alimentos de origen animal, lo que hace que la velocidad de tránsito intestinal sea me-nor y en consecuencia, se obtenga una mayor absorción de nutrientes17. Además, la estructura terciaria de las proteí-nas animales es menos compleja que la de los vegetales, por lo que son más fácilmente digeridas por las enzimas gastrointestinales. Otros factores que disminuyen la diges-tibilidad proteica de los alimentos de origen vegetal son algunos componentes, tales como los inhibidores de pro-teasas y taninos.

X±SD. Letras distintas en cada fila indican diferencias significativas (p<0,05).GA: guiso de arroz; GL: guiso de lentejas; GF: guiso de fideos; AQ: arroz cuatro quesos; VE: Valor energético; * Calculado por diferencia. Distribución de la energía total (%E) según macronutrientes: proteínas (P%), grasas (F%) y carbohidratos (CH%).

Tabla 2. Composición centesimal (g/100g), Valor energético (Kcal/100g), Distribución de la energía total (E%) según Macronutrientes y Contenido de minerales (mg/Kg) en Alimentos de Interés Social.

ComposiciónHumedad Proteínas GrasasFibraCenizasCarbohidratos*VEE%P%F%CH%MineralesFeZnCaNa

GA9,77 ± 0,02

15,68 ± 0,22

8,46 ± 0,01

0,60 ± 0,01

3,17 ± 0,02

62,63

389,38

16,11

19,55

64,34

47,21 ± 0,25b

11,65 ± 0,29c

1296,20 ± 7,40b

2558,30 ± 58,11a

GL10,21 ± 0,04

24,67 ± 0,24

8,45 ± 0,06

4,00 ± 0,03

3,66 ± 0,04

49,38

372,23

26,51

20,43

53,06

58,87 ± 2,18d

33,06 ± 0,02d

1147,90 ± 28,58a

3735,75 ± 3,52b

GF9,52 ± 0,04

19,60 ± 0,44

4,31 ± 0,02

1,20 ± 0,02

3,24 ± 0,00

62,43

366,94

21,37

10,57

68,05

51,70 ± 0,19c

10,41 ± 0,09b

1358,86 ± 17,55c

2941,01 ± 50,59a

AQ 10,54 ± 0,12

11,53 ± 0,12

4,72 ± 0,02

1,20 ± 0,02

2,95 ± 0,00

69,37

366,05

12,60

11,60

75,80

29,25 ± 0,47a

6,11 ± 0,16a

1407,01 ± 14,68c

13000,98 ± 306,21c

Galán MG, et al.8 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 3 - 9

de suma importancia cuando se desarrollan alimentos des-tinados a poblaciones de riesgo de deficiencias nutricionales para programas nacionales de intervención dietaria.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores expresan que no hay conflictos de intereses al redactar el manuscrito.

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del nutriente en la dieta22. La expresión del Aporte Potencial de un nutriente tiene en cuenta su disponibilidad y por lo tanto su aporte a partir de un alimento en particular.

Teniendo en cuenta que se estima que la absorción diaria de 1,8 mg de Fe cubre las necesidades del 80-90% de las mujeres adultas y de adolescentes de ambos sexos23, se pue-de considerar que la porción considerada de los AIS (100 g) aportan los siguientes porcentajes de dicho requerimiento: GA: 26,29%; GL: 10,09%; GF: 25,34%; AQ: 23,25%. Por otro lado, teniendo en cuenta que las pérdidas inevitables de Ca en el adulto se encuentran alrededor de 300 mg/día24, se cubrirían los siguientes porcentajes de esas pérdidas: GA: 8,03%; GL: 8,26%; GF: 5,04%; AQ: 6,00%. Por último, los requerimientos de Zn son de 2,2 mg/día24, por lo cual se estarían cubriendo los siguientes porcentajes de este reque-rimiento: GA: 13,43%; GL: 33,76%; GF: 11,21%; AQ: 2,82%.

Los productos elaborados por la Planta de la UNL, poseen un buen balance nutricional. No obstante sería recomen-dable fortificar con mayor proporción de ácido ascórbico al guiso de lentejas para mejorar la bioaccesibilidad del Fe y con sulfato de Zn al arroz 4 quesos, para mejorar el aporte de este mineral.

Si bien este trabajo se limita al estudio de cuatro alimen-tos específicos, la metodología propuesta permite valorar aspectos nutricionales de alimentos de manera in vitro, de tal manera que se puedan realizar correcciones en la formu-lación para optimizar el aporte de nutrientes. Esto resulta

CONCLUSIONES

X±SD. Letras distintas en cada columna indican diferencias significativas (p<0,05).GA: guiso de arroz; GL: guiso de lentejas; GF: guiso de fideos; AQ: arroz cuatro quesos.%DFe: dializabilidad porcentual de Fe; %DZn: dializabilidad porcentual de Zn; %DCa: dializabilidad porcentual de Ca. APFe: aporte potencial de Fe; APZn: aporte potencial de Zn; APCa: aporte potencial de Ca. *Alimentos crudos; **Alimentos cocidos.

Tabla 3. Bioaccesibilidad de minerales de Alimentos de Interés Social crudos y cocidos y Aporte Potencial de minerales para una ración de 100 g.

%DFe *%DFe **APFe (µg)%DZn *%DZn **APZn (µg)%DCa *%DCa **APCa (µg)

GA14,09 ± 0,14a

12,65 ± 0,64b

473,16

27,26 ± 0,53a

28,50 ± 1,30a

295,31

23,37 ± 0,71a

22,03 ± 1,00a

24093,67

GL2,83 ± 0,12a

3,07 ± 0,14a

181,73

27,90 ± 0,32a

20,94 ± 0,28b

742,88

23,61 ± 0,59a

23,35 ± 0,61a

24798,62

GF11,49 ± 0,21a

9,23 ± 0,48b

456,11

30,41 ± 0,42a

25,40 ± 0,88b

246,65

17,29 ± 0,68a

11,46 ± 0,50b

15120,05

AQ 21,28 ± 0,99a

16,51 ± 0,79b

418,49

18,94 ± 0,49a

10,61 ± 0,69b

62,24

16,64 ± 0,69a

16,48 ± 0,65a

18012,76


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Juan Mielgo-Ayusoa,b,*, Aritz Urdampilleta

c,d, José Miguel Martínez-Sanz

e, Jesús Seco

f

O R I G I N A L

Departamento de Dietética y Nutrición, Club voleibol Haro, España.Centro Riojano de Nutrición, Haro, La Rioja, España.Departamento de Educación Física y Deportiva, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea (UPV-EHU), España.Asesor Nutricional y Deportivo, Entrenamientos en Hipoxia Intermitente para el Deporte, Centro de Medicina del Deporte K2, Vitoria-Gasteiz, España.Programa de Tecnificación de Triatlón, Universidad de Alicante, España.Instituto de Biomedicina (IBIOMED), Universidad de León, Profesor visitante Universidad de El País Vasco (UPV-EHU), España.Autor para correspondencia:Correo electrónico: [email protected] (J. Mielgo-Ayuso).

Recibido el 24 de septiembre de 2012; aceptado el 27 de febrero de 2013.

PALABRAS CLAVE

Voleibol;

Ingesta alimentaria;

Necesidades nutricionales.


R E S U M E N

www.renhyd.org


ab

d

e

c

f

*

Introducción: los aspectos nutricionales del voleibol femenino han sido poco estudiados y más en un periodo específico de entrenamiento como el periodo competitivo. El objetivo es valorar y conocer la ingesta calórica y de macronutrientes realizada por jugadoras de voleibol profe-sional de la superliga española durante 16 semanas de entrenamiento correspondientes a la fase competitiva y compararlas con las referencias marcadas para la población deportista.Material y Métodos: se analizó a 10 jugadoras de voleibol femenino (JVF) (26,6±5,9 años y talla 178,05±8,7cm), durante un total de 16 semanas de entrenamiento y competición co-rrespondiente a la fase competitiva. Todas ellas firmaron el consentimiento informado. Todas rellenaron un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA) de las 16 semanas del estudio, datos corroborados mediante un registro dietético de 7 días consecutivos, en la semana 9 y 16. Se calculó la ingesta de nutrientes diaria a partir de los datos del CFCA utili-zando la tabla de composición de alimentos del CESNID, mediante el software Easy Diet, de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN). Resultados: el análisis energético-nutricional realizado a las jugadoras profesionales de vo-leibol muestra que la cantidad de energía y de los macronutrientes no se ajusta a las reco-mendaciones para el colectivo deportivo. Se observa una ingesta energética y de hidratos de carbono baja y una ingesta demasiado elevada en proteínas y lípidos.Conclusiones: se recomiendan aspectos prácticos para la mejora de la educación alimentaria en este grupo deportivo profesional.


11 Análisis nutricional de la ingesta dietética realizada por jugadoras de voleibol profesional durante la fase competitiva de la liga regular

El voleibol es un deporte de equipo de los denominados mix-tos o intermitentes que requiere que los jugadores realicen frecuentes acciones cortas de alta intensidad (saltos para bloquear y rematar, sprints y cambios bruscos y rápidos de dirección), seguidos de períodos de baja intensidad1,2, por lo que la composición corporal (CC) y por tanto, la ingesta calórico-nutricional de las jugadoras de voleibol (JVF) juega un papel crucial2,5.

Una dieta adecuada es fundamental para que las jugadoras de voleibol (JVF) puedan optimizar el rendimiento deportivo ya que mejora la producción de energía durante la actividad física, adecua la CC y puede contribuir a que no aparezcan lesiones deportivas6. Los avances en la fisiología del ejercicio han hecho posible ir concretando prácticas dietéticas que ayuden a los deportistas a cubrir sus necesidades7. No obs-tante, no se ha estudiado suficientemente en este aspecto en voleibol femenino8.

En la literatura científica existen algunas publicaciones que muestran las ingestas nutricionales de JVF, como el presen-tado por Papadopoulou y colaboradores, quienes mostra-ron en 20029 la ingesta dietética de jugadoras adolescentes griegas de dos categorías diferentes y en 20108 compararon el estado nutricional de diferentes deportistas femeninos de alto nivel griego, en función del porcentaje de grasa corpo-ral, entre ellas 14 jugadoras de voleibol, pero ninguno de ellos se realiza en un periodo de entrenamiento tan específico como

el periodo competitivo en un equipo de voleibol femenino de élite.

Es por ello que se plantea realizar este estudio con el obje-tivo de valorar y conocer la ingesta calórica (total y por Kg de peso), de proteínas (PT) (totales, por Kg de peso y % del total de energía), de lípidos (LP) (totales, por Kg de peso y % del total de energía) y de carbohidratos (CH) (totales, por Kg de peso y % del total de energía) realizada por jugadoras de voleibol profesional de la superliga española durante 16 semanas de entrenamiento correspondientes a la fase com-petitiva y comparar los datos con las referencias de ingesta dietético-nutricionales que nos marcan para cada uno de los parámetros estudiados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Participantes:

En el estudio participaron de forma voluntaria todas las JVF que componen la plantilla del equipo profesional Haro Rioja Vóley (n=10), que compiten en la superliga española de voleibol femenino con las siguientes características an-tropométricas básicas: 26,6±5,9 años de edad, una talla de 178±8,70 cm y un peso de 67,9±7,16 kg. Las JVF firmaron el consentimiento informado de acuerdo con la declaración de Helsinki. Ninguna de ellas padecía enfermedad alguna, ni fumaba, bebía alcohol de forma habitual o tomaba medica-ción que tuviera una alteración hormonal.

INTRODUCCIÓN

KEYWORDS

Volleyball;

Food intake;

Nutrition requirements.

Introduction: nutritional aspects women’s volleyball has been little studied and more in a specific period of training as the competitive period. The aim is to assess and know the caloric and macronutrients intake by professional volleyball players of the Spanish Superliga for 16 weeks of training for the competition phase and compare with the references marked for athlete population.Material and Methods: the study included 10 female volleyball players (JVF) (26.6±5.9 years and height 178.05±8.7cm), for a total of 16 weeks of training and competition. They all gave written informed consent. They completed a food intake frequency questionary of the 16 week study, data corroborated by a dietary record (CFCA) of 7 consecutive days in week 9 and 16. We were calculated daily nutritional intake from CFCA with the food composition table of CESNID by Easy Diet software, the Spanish Association of Dietitians-Nutritionists (AEDN).Results: the energy and nutritional analysis of the female professional volleyball players shows that the amount of energy and macronutrients does not meet to the recommendations for sports collective.Conclusions: it is observed low energy and carbohydrates intake and high intake of protein and lipids. Recommended practical aspects for improving nutrition education in this professional sports group.

A B S T R A C T

Nutritional analysis of dietary intake of professional female volleyball players during the competitive phase of the regular season

Mielgo-Ayuso J, et al.12 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 10 - 16

Análisis estadístico de datos:

Se calculó el número de casos de JVF que cumplían las recomendaciones de energía12 (45-50 kcal/kg/día), PT13 (1,6-1,8g/kg/día), LP14 (30-35% de las kcal totales) y CH12 (7-10 g/kg/día), así como los casos con consu-mos inferiores y superiores a estas recomendaciones.

RESULTADOS

Como muestra la Tabla 2, la ingesta media diaria de energía en las 16 semanas que duró el estudio por parte de las JVF fue de 2751±176 kcal (41,1±6,42 kcal/kg/día). La propor-ción de energía que aportaron las PT fue de un 19,6%, los LP de un 35,1% y los CH aportaron un 43,8%.

Así mismo el consumo de PT por parte de las JVF fue de 135±19,1 g/día (2,03±0,43 g/kg peso/día), de LP 107±11,9 g/día (1,62±0,35 g/k/día) y de CH 301±21,6 g/día (4,47±0,53 g/kg/día).

La Tabla 3 muestra el número de JVF que cumplen con las recomendaciones de energía12, carbohidratos12, proteínas13 y lípidos14,15. Como se puede observar el 90% del total de JVF consumen menos energía recomendada, el 100% me-nos carbohidratos de los recomendados, el 80% de las JVF consumen más proteína que la recomendada y el 90% más lípidos de los recomendados (JVE: 82,7%; JVA: 100%).

El estudio comprende un total de 16 semanas (diciembre-abril) de entrenamiento y competición correspondiente a la fase competitiva. Durante el estudio, las JVF jugaron 3 par-tidos de la Copa de la Reina, 14 partidos de Liga regular y 4 partidos de la Semifinal del Play Off por el titulo la Liga, ade-más de 326 horas de entrenamiento. Semanalmente reali-zaron una media de 20,30 horas distribuidas de la siguiente forma: 2 entrenamientos de fuerza, uno básico (fuerza-máxi-ma hipertrófica) y otro específico (fuerza-explosiva y pliome-tría), 5 entrenamientos que combinaban elementos tácticos y técnicos, además de 1 entrenamiento técnico - táctico especifico en función de la posición que juega cada JVF. La semana finalizaba con un entrenamiento oficial previo al partido (Tabla 1).

Control de la ingesta de alimentos:

A partir de un cuestionario de frecuencia de consumo de ali-mentos (CFCA), basado en el elaborado por Martin-Moreno y colaboradores10 para población femenina adulta españo-la, las JVF registraron la frecuencia de consumo (diaria, se-manal o mensual) que realizaron durante las 16 semanas que duró el estudio. Las JVF además realizaron un registro dietético de 7 días consecutivos en las semanas 9 y 16, con el fin de corroborar las respuestas del CFCAC. A partir de la información recogida en el CFCAC, se calculó la ingesta de nutrientes diaria utilizando la tabla de composición de alimentos del CESNID11, mediante el software Easy Diet, de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN).

HT: Horas Totales; HS: Horas Semanales.

Tabla 1. Tipo y tiempo de entrenamiento realizado por las jugadoras de voleibol durante el estudio.

EntrenamientoFísico

Técnico

Táctico

TOTAL

HT108

91

127

326

HS6,75

5,69

7,94

20,38

%33,1%

27,9%

39,0%

100,00%

DICIEMBRE - ABRILPeriodo Específico y competitivo (16 semanas)


de la planificación del equipo, además durante este periodo jugaron 3 partidos de la Copa de la Reina, 14 partidos de Liga regular y 4 partidos de la Semifinal del Play Off por el titulo la Liga.

Nuestro interés por conocer la ingesta dietética de energía y macronutrientes de las jugadoras de voleibol es debido a que una ingesta inadecuada compromete el rendimiento deportivo y los beneficios asociados con el entrenamiento ya que ésta contribuye al óptimo funcionamiento del organis-mo, incluida la función hormonal y la del sistema inmune,

DISCUSIÓN

El presente estudio calculó la ingesta energética y de ma-cronutrientes, de un equipo completo compuesto de 10 ju-gadoras de voleibol (JVF) pertenecientes a la liga profesional española, concretamente ganadoras de la Copa de la Reina de España 2012. Estas deportistas entrenaron un total de 326 horas (20,38 horas semanales) en las 16 semanas que duró el estudio, periodo perteneciente a la fase competitiva

Datos expresados en media ± desviación estándar.

Tabla 2. Composición de la dieta (Energía y macronutrientes) de las jugadoras de voleibol.

Energía (kcal)Energía (kcal/kg)Proteínas (g)Proteínas (g/kg)Proteínas (%)Lípidos (g)Lípidos (g/kg)Lípidos (%)Carbohidratos (g)Carbohidratos (g/kg)Carbohidratos (%)

Media Mínimo Máximo2751±176 2483 302041,1±6,42 34,1 57,6135±19,1 98,6 163,12,03±0,43 1,42 3,0819,6±1,85 15,9 21,7107±11,9 84,9 1221,62±0,35 1,10 2,435,1±3,25 29,1 41,9301±21,6 251 3314,47±0,53 4,12 5,9043,8±3,22 39,2 49,9

*Recomendación de ingesta de energía y carbohidratos12. **Recomendación de ingesta de proteínas13.*** Recomendación de ingesta de lípidos14,15.

Tabla 3. Número y porcentaje de jugadoras de voleibol que cumplen los distintos criterios en ingesta de energía, carbohidratos, proteínas y lípidos.

Total (n=10)Energía (Kcal/Kg peso corporal/día) < 45 9 (90%) 45 – 50* 0 (0%) > 50 1 (10%)Carbohidratos (g/Kg peso corporal/día) < 7 10 (100%) 7 – 10* 0 (0%) > 10 0 (0%)Proteínas (g/Kg peso corporal/día) < 1,6 1 (10%) 1,6 – 1,8** 1 (10%) > 1,8 8 (80%)Lípidos (%) < 25 0 (0%) 25 – 30 *** 1 (10%) >30 9 (90%)


podría causar un aumento de la concentración de cuerpos cetónicos y urea, y producir, entre otros, deshidratación pre-coz13, así como disminuir la recuperación muscular.

La ingesta de CH por parte de las JVF fue 4,47 g/kg. Ander-son y cols.18 muestran ingestas similares a las JVF en 15 JVF, sin embargo, Holway y cols.19 muestran consumos inferiores a los mostrados en este estudio. González-Gross y cols.12 pro-ponen consumos de 7-10 g/kg y que van en la misma línea que las recomendaciones de otros autores20. A este respec-to, el 100% de las JVF mostraron un consumo menor a 7 g/kg de CH.

Este bajo consumo de CH coincide con una mayor ingesta de PT por parte de las JVF como ya hemos comentado, lo que nos hace pensar que las JVF necesitan una intervención en educación alimentaria para promocionar el aumento de consumo de CH y disminuir la ingesta proteica a niveles de 1,4-1,6 g/kg, ya que estas bajas ingestas de CH podría com-prometer el rendimiento de las JVF ante la imposibilidad de reponer los depósitos de glucógeno por la continua activi-dad física realizada por los entrenamientos y partidos.

En cuanto a la ingesta de LP, las JVF ingirieron un 35,1% de la energía total, datos que van en la misma línea a los obte-nidos por otros autores1,8,9,18,21 y más elevados a los obteni-dos por Beals y colaboradores17 y a los 25-30% del total de energía de las recomendaciones para deportes acíclicos14. El 90% de las JVF tuvieron un consumo de LP superior al 35%, cantidad difícilmente justificada en el colectivo deportivo. No obstante sólo se podría justificar esta elevada cantidad si un 20% de dicha ingesta proviene de los ácidos grasos monoin-saturados.

Aplicaciones prácticas y recomendaciones:

Desde el punto de vista del asesoramiento dietético-nutricio-nal, nos queda claro que se necesita aumentar la cantidad de HC en la dieta de las jugadoras. En la primera parte de la discusión habíamos observado que la cantidad de ener-gía diaria de estas deportistas, no llegaba a las necesidades energéticas recomendadas para actividades diarias de entre 60-90 minutos y que necesitábamos aumentar la ingesta energética. Esta misma razón justifica el aumento de los CH de las JVF, para ello deberíamos promocionar incluir en los platos como las ensaladas patata, batata, pasta o arroz y/o añadir fruta a las ensaladas. A su vez, podríamos promo-cionar la ingesta de fruta en los tentempiés y durante los entrenamientos la toma obligatoria de bebida isotónica que contenga entre 6-8% de HC, recomendando tomas de entre 0,7-0,9 l/hora.

A su vez hemos observado que la cantidad de LP en la dieta sobrepasaba las necesidades del colectivo deportivo. Un au-mento de la cantidad de LP por encima del 30% supone una disminución de los CH, los cuales ayudarán en otras cosas en la recuperación muscular22. Por tanto, sí que recomenda-ríamos bajar la ingesta de lípidos a un 30%, manteniendo

además de la adquisición de las proporciones de masa mus-cular y masa grasa adecuadas para el óptimo rendimiento deportivo7.

En nuestra investigación observamos una ingesta calórica diaria de 2751 Kcal de las JVF. Papadoupoulou y colaborado-res9 muestran ingestas calóricas inferiores a las mostradas en este estudio tanto en un grupo de 65 JVF adolescentes (1648±780 kcal/día) como en 69 deportistas de élite grie-gas, entre ellas 14 jugadoras de voleibol que dividió en 2 gru-pos en función de que tuvieran menos del 17% MG (1397±379 kcal) o más del 17% MG (1696±578 kcal). Así mismo, Ahmadi y colaboradores16 muestran una ingesta calórica diaria de 2266±835,9 kcal/día en jugadoras semiprofesionales.

Estas ingestas parecen ser muy inferiores a las necesida-des energéticas mostradas por Beals y colaboradores17 en 23 JVF de nivel nacional que estima en 2815±306 kcal/día, más acorde con las 2751 kcal que consumieron las JVF en nuestro estudio. No obstante en todos estos estudios obser-vamos la limitación de que la ingesta energética no es calcu-lada por kg de peso corporal, cosa que en un deporte como el voleibol, donde las jugadoras son altas y corpulentas, las necesidades habría que personalizarlas como mínimo al peso corporal, ya que la actividad física diaria de todas las jugadoras es la misma.

Así, tenemos en cuenta la referencia de González-Gross y cola-boradores12, donde proponen consumos de 45-50 kcal/kg/día para los deportistas que entrenen durante más de 75-90 mi-nutos a diario como es el caso de las JVF. En nuestro grupo de jugadoras observamos una ingesta calórica diaria de 2751 kcal (41,1±6,42 kcal/kg). Esta referencia no la cum-ple ninguna de las deportistas estudiadas, siendo el 90% de los casos ingestas menores a las propuestas y un 10% con una ingesta superior, por lo cual podríamos decir que las necesidades energéticas no se cubren.

En relación a las PT, observamos un consumo de 2,03 g/kg/día en las JVF, cantidad superior a las recomendaciones pro-puestas por Urdampilleta y cols.13 de 1,2–1,6 g/kg/día para el mantenimiento de la MM y de 1,6-1,8 g/kg/día para su aumento. Esta recomendación la cumplen el 10% de las JVF estudiadas. El 80% del total de las JVF tiene un consumo superior a las recomendaciones, mientras que sólo un 10% es inferior. Otros autores8,9,18 muestran ingestas de PT me-nores, en un rango entre 1 y 1,6 g/kg de peso, valores simi-lares a las recomendaciones13.

A pesar de que algunos autores afirmen que una ingesta de PT superior a 2 g/kg de peso corporal no debería de tener efectos adversos siempre que el deportista esté sano13, no creemos que esa sea la cantidad que debamos recomen-dar, sino promocionar la ingesta de proteínas de alto valor biológico (huevos, suero de leche o proteína hidrolizada) en una cantidad de 1,6 g/kg para mantener la masa magra13. A su vez, pensamos que una ingesta excesiva de PT por parte de las JVF junto con unas reservas de glucógeno agotadas



Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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por encima de un 15% la ingesta de ácidos grasos monoin-saturados mediante la toma diaria de aceite de oliva o cier-tos frutos secos como las almendras o los pistachos.

La cantidad de proteína deberíamos disminuirla y a su vez intentar optimizar los momentos ideales para su toma. Por ejemplo, justo después de los entrenamientos puede ser el mejor momento para tomar proteínas de gran valor biológi-co a través de suero de proteína. La cantidad de PT debería de ir en una proporción de 1/3-413, respecto a la cantidad de CH, ya que se ha observado que la toma de PT junto a de CH aumenta la reposición de glucógeno muscular, así como la recuperación deportiva de los jugadores. Recordemos que la cantidad idónea de CH después del entrenamiento es de 1-1,2 g/por kg. En este sentido, de modo más práctico podríamos promocionar la toma de zumos naturales no azucarados concentrados al 5-6% junto a leche desnatada, como bebida recuperadora natural, esto a su vez combinado fruta como plátanos para aumentar la cantidad de CH.

CONCLUSIONES

Después de 16 semanas de competición se observa que el consumo de energía y macronutrientes no se ajustó a las recomendaciones establecidas para los deportistas, sien-do demasiada alta en proteínas, 2,03 g/kg (recomendado entre 1,2-1,8 g/kg); grasas, 35,1% de la ingesta energética diaria (recomendado como máximo un 30%) y baja en ener-gía total, 41,1 kcal/kg (recomendado 45-50 kcal/kg de peso para deportistas); HC, 4,4 g/kg (recomendado entre 7-10 g/kg para deportistas que entrenan a diario).

Debido al tipo de actividades realizadas en voleibol como son saltos continuos y desplazamientos rápidos y a los con-tinuos entrenamientos que se realizan, muchos días en 2 sesiones, vemos recomendable la realización de una valo-ración de la ingesta energético-nutricional de las jugadoras de una forma periódica, con el fin de intentar conseguir optimizar el rendimiento deportivo, así como modificar la ingesta dietética si fuera necesario, realizando a posterio-ri una educación nutricional con las jugadoras y el entorno que le rodea.

AGRADECIMIENTOS

Este artículo no se podría haber realizado sin la inestimable colaboración de las jugadoras, así como del cuerpo técnico y directiva del Club Voleibol Haro.


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Influencia de la administración de psicofármacos en el aumento del peso corporal

Blanca E. Martínez de Morentin-Aldabea

, María Hernández-Ruiz De Eguilaza

, Salomé Pérez-Dieza

y J. Alfredo Martínez-Hernándeza,b,*

R E V I S I O N E S

Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología,

Universidad de Navarra, Pamplona, España.

CIBER-Obn, Instituto Carlos III, Madrid, España.


Correo electrónico: [email protected] (J. A. Martínez Hernández).

Recibido el 3 de abril de 2012; aceptado el 14 de septiembre de 2012.

PALABRAS CLAVE


R E S U M E N

www.renhyd.org

a

b

*

Influencia de la Administración de Psicofarmácos en el aumento de peso corporal

Ansiolíticos;

Anticonvulsionantes;

Antidepresivos;

Antipsicóticos;

Estabilizadores del estado del ánimo;

Morbilidad;

Obesidad;

Psicofármacos.

La obesidad se ha convertido en un importante problema de salud pública, no sólo por su creciente prevalencia sino por las patologías asociadas. En efecto, hay un gran número de enfermedades cuyo riesgo de padecerlas se ve aumentado en aquellos sujetos que presentan exceso de peso: Diabetes Mellitus tipo 2, dislipemias, tumores (endometrio, colon, mama, etc), trastornos del aparato locomotor, alteraciones digestivas, enfermedades cardiovasculares, alteraciones respiratorias, problemas psicológicos, alteraciones obstétricas y ginecológicas.

En España, el consumo de psicofármacos es importante y en los últimos años se ha incremen-tado. Muchos de los medicamentos utilizados en el tratamiento de la ansiedad, la depresión, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, la epilepsia, pueden producir un aumento o disminución de peso. Estos efectos secundarios podrían agravar una situación previa de obesidad e incluso provocar una ganancia ponderal en pacientes que al comenzar el tratamiento presentan peso normal, con el riesgo y complicaciones asociadas. Esta acumulación de grasa inducida puede contribuir también a la falta de adherencia a la medicación y, por tanto, a posibles recaídas de estos enfermos.

En esta revisión se trata de precisar la relación entre psicofármacos y obesidad, así como los mecanismos potencialmente implicados.

18 Martínez de Morentin-Aldabe BE, et al.Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 17- 26

Obesity has become a major public health burden, not only by the rising prevalence but also because of the associated complications. Furthermore there is a number of diseases whose risk and onset is increased in subjects with overweight such as type 2 diabetes, dislipemias, tumors (endometrial, colon, breast, cancer, etc), skeletal disorders, digestive disturbances, cardiovascular diseases, respiratory disorders, psychological problems, obstetric and gynecological disorders.

The prescription of psychotropic drugs is important and, in most countries, consumption has been increased in recent years. Indeed, several drugs used in the treatment of anxiety, depression, bipolar disorder, schizophrenia or epilepsy, can increase body weight and fat deposition or eventua-lly decrease it. These side effects could make a previous situation of obesity to worsen, and it can even cause excessive weight gain in patients with a normal weight at the beginning of the treatment. This increase in adiposity may also contribute to the lack of adherence to the medication and thus a possible relapse of the patients.

In this review we report the links between psychotropic drugs administration and weight gain as well as the potential mechanisms that are involved.

KEYWORDS

Anticonvulsants;

Aantidepressants;

Antipsychotics;

Anxiolytics;

Mood stabilizers;

Morbidity;

Obesity;

Psychotropic drugs.

A B S T R A C T

Influence of psychotropic drugs prescription on body weight increase

INTRODUCCIÓNEn esta revisión se compila información científica que mues-tra la relación entre la administración de psicofármacos (an-tipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del ánimo, anticonvulsionantes) y el aumento o la disminución ponderal (Tabla 1 y 2), así como los mecanismos potencial-mente implicados.

ANTIPSICÓTICOS

Los antipsicóticos son también llamados neurolépticos, ya que provocan tranquilidad emocional, indiferencia afectiva y disminución de la actividad psicomotriz8. El primero que se comenzó a utilizar en psiquiatría, en los años cincuenta del siglo pasado, fue la clorpromazina. Hoy en día existen más de 20 antipsicóticos llamados típicos o de primera genera-ción, que se emplean en la clínica9.

En la última década del siglo XX, surgieron nuevos com-puestos antipsicóticos, de segunda generación. Estos nue-vos fármacos son los más utilizados en la actualidad, ya que presentan ventajas con respecto a sus predecesores, sobre todo por provocar menos efectos extrapiramidales adver-sos10.

Los pacientes que son susceptibles de ser tratados con an-tipsicóticos son aquellos que presentan esquizofrenia, tras-torno bipolar, depresión mayor, trastorno obsesivo compul-sivo, trastornos de conducta, así como tics y trastornos de la alimentación. Estos fármacos se utilizan tanto en adultos como en población infantil y adolescente11.

Hay datos que sugieren que la prevalencia de obesidad en estos tipos de enfermos es el doble que en la población

La prevalencia de morbilidad relacionada con problemas psíquicos en España es del 20,1% y el consumo de psicofár-macos de un 9,8%, según la Encuesta Nacional de Salud1. Estos datos ponen de manifiesto que este tipo de patologías son frecuentes, constituyen una importante fuente de disca-pacidad, provocan una marcada disminución de la calidad de vida y causan elevados costes para los sistemas sanita-rios2.

Por otra parte, la población obesa tiene una importante afectación, no sólo a nivel somático o social sino también a nivel psicológico y de autoestima, siendo frecuente la pre-sencia de síntomas depresivos, ansiedad o descontrol de im-pulsos, trastornos por atracón, etc.3. En un estudio reciente sobre la prevalencia del consumo de psicofármacos en una población de personas obesas, se ha observado que la pres-cripción de estos fármacos ha sido superior al encontrado en la población general y, en el caso concreto de los antide-presivos, la prevalencia ha sido hasta tres veces superior en personas con exceso de peso4.

Tradicionalmente, la utilización de algunos de estos psi-cofármacos se ha considerado como una de las causas de aumento de peso secundario, lo que podría agravar una si-tuación previa de obesidad, o bien, en pacientes con peso normal, que al ser tratados con estas drogas podrían llegar a presentar cuadros de sobrepeso u obesidad5. Además las enfermedades psiquiátricas pueden repercutir directamen-te en el estado nutricional, por lo que es aconsejable que los pacientes psiquiátricos sean valorados antes y durante el tratamiento con estos fármacos6,7.

19 Influencia de la Administración de Psicofarmacos en el aumento de peso corporal

lismo de los hidratos de carbono y una menor oxidación de las grasas21.

Esta situación puede verse agravada por los tratamientos con los antipsicóticos llamados de segunda generación, ya

general12-14, lo que puede tener relación con el mayor seden-tarismo que presenta este grupo de personas15,16, peores hábitos alimentarios17-19, o alto consumo de alcohol20. Inclu-so hay estudios que han documentado que los enfermos de esquizofrenia pueden presentar deficiencias en el metabo-

- = Sin efecto; D = Disminuye en tratamiento agudo; + = Aumenta en tratamiento crónico.ISRS = Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina; ISRD = Inhibidores selectivos de recaptación de dopamina. ISRNS = Inhibidores selectivos de recaptación de noradrenalina y serotonina; NA = No aplicable.

Tabla 2. Psicofármacos cuya administración puede disminuir el peso.

PsicofármacosANTIDEPRESIVOS

ANTIEPILÉPTICOS

Grupo

ISRS

ISRS

ISRD

ISRNS

OTROS

ISRNS

NA

NA

NA

NA

NA

NA

Fármaco

Fluoxetina

Sertralina

Bupropion

Venlafaxina

Agomelatina

Duloxetina

Oxcarbazepina

Lamotrigina

Tiagabina

Topiramato

Zonisamida

Levetiracetam

Cambio de peso

D/+

D

-

-

-

-

-

-

-

D

D

-/D

NA = No aplicable; ADT= Antidepresivos tricíclicos; ISRS = Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.

Tabla 1. Psicofármacos cuya administración produce un aumento de peso.

PsicofármacosANTIPSICÓTICOS

ANTIDEPRESIVOS

ANTIEPILÉPTICOS

Grupo

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

NA

ADT

ADT

ADT

NA

ISRS

NA

NA

NA

Fármaco

Olanzapina

Zotepina

Quetiapina

Clozapina

Risperidona

Ziprasidona

Asenapina

Aripiprazol

Imipramina

Amitriptilina

Nortriptilina

Mirtazapina

Paroxetina

Gabapentina

Pregabalina

Vigabatrina

Aumento de peso

++++

++++

+++

+++

++

+

+

+

++++

++++

+++

+++

++

+++

+++

+++

Martínez de Morentin-Aldabe BE, et al.20 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 17- 26

La depresión es uno de los trastornos con mayor prevalen-cia en nuestra sociedad46. De acuerdo con los resultados del Proyecto European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD), se estima que un 13% de los europeos desarrolla-rá una depresión a lo largo de su vida. Este mismo estudio señala que la prevalencia en la población española es de un 10,5% a lo largo de la vida y de un 4% anual, habiendo diferencias en cuanto al sexo, ya que en la mujer las tasas son del doble que en el hombre47.

También se ha observado, en diferentes estudios, que hay una relación recíproca entre obesidad y depresión48. En un reciente meta-análisis, se encontraron asociaciones bidirec-cionales entre depresión y obesidad: las personas obesas tenían un 55% más de riesgo de desarrollar depresión con el tiempo, mientras que las personas deprimidas tenían un 58% más de riesgo de ser obesas. Esta asociación recíproca se ve reforzada con el tiempo y parece ser que afecta tanto a hombres como a mujeres49,50.

Los diferentes tipos de fármacos para aliviar los síntomas de la depresión, llamados antidepresivos51, empezaron a surgir en los años cincuenta del siglo XX y estaban indica-dos para el tratamiento de la depresión moderada a severa, ansiedad severa, ataques de pánico, situaciones de dolor crónico, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de estrés postraumá-tico52. En la actualidad se comercializa una gran cantidad de antidepresivos, que se clasifican en diferentes grupos, dependiendo de su mecanismo de acción: inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos (ADT), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y de noradrenalinas (ISRN), inhibidores selectivos de la re-captación de serotonina y soradrenalina (IRSN-S) y otros53. Está documentado que determinados antidepresivos tienen como efecto no deseado un aumento ponderal, que puede influir en la aceptación, la tolerancia y la adherencia por par-te de las personas enfermas a esta terapia, y que puede ser especialmente grave en la población obesa, ya que puede condicionar sustancialmente un aumento de riesgo de pa-decer diabetes, enfermedad cardiovascular y ciertos tipos de cáncer54.

Entre estos antidepresivos, los primeros en ser utilizados fueron los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) pero su utilización ha decaído, debido a sus efectos adversos y al gran número de interacciones con otros fármacos y con alimentos que contienen niveles elevados de tiramina. Uno de sus efectos adversos sobre el sistema vegetativo es el aumento de apetito, sobre todo por hidratos de carbono, que puede conllevar un aumento de peso55.

Los ADT han sido los fármacos de referencia para el tra-tamiento de la depresión. Dada su amplia utilización, han

que tienden a causar más aumento de peso que los con-vencionales22. Más teniendo en cuenta que con frecuencia el consumo de estos fármacos suele ser prolongado en el tiempo y, en gran parte de los casos, son tratamientos de por vida23. Con el uso de estos fármacos también se han observado alteraciones metabólicas como diabetes y disli-pemias24, que pueden empeorar más la situación de estos enfermos y provocar problemas clínicos e incluso el aban-dono del tratamiento25.

La ganancia ponderal es mayor en pacientes tratados con olanzapina y zotepina (aumento promedio de 2-3 kg/mes), quetiapina (1,8 kg/mes) y clozapina (1,7 kg/mes). Mien-tras que con risperidona el aumento es de 1,0 kg/mes, con aripiprazol, ziprasidona y asenapida los aumentos ponderales son ligeros (0,8-0,9 kg/mes). Por otra parte, con iloperidona y paliperidona la ganancia es leve. El au-mento de peso se suele dar en las primeras 12 semanas de tratamiento e incluso, en algunos casos, puede se-guir aumentando durante el primer año de tratamien-to26-30.

La razón por la que estos fármacos influyen en el peso sigue sin estar clara. En un estudio realizado con adolescentes tra-tados con olanzapina, se encontró que el aumento ponderal estaba relacionado con un aumento de ingesta de calorías y también con una disminución del gasto energético en repo-so31. Parece ser que el mecanismo subyacente está en rela-ción con la acción de estas sustancias en determinados re-ceptores y en algunos neurotransmisores, como el bloqueo de los receptores de histamina H1, de 5-Ht2c de la serotonina y de D2 de la dopamina, que tiene como consecuencia un aumento del apetito y una reducción de la saciedad32-35. Por otra parte, también se ha observado un incremento de la leptina en pacientes tratados con estos fármacos, pero en ellos no hay una respuesta normal a esta hormona. Una ex-plicación a estos hallazgos se encuentra en el hecho de que estos fármacos podrían inducir una situación de resistencia a la leptina, que contribuiría al aumento de peso36, 37. Otra hormona que puede estar implicada es la grelina, ya que en estos pacientes también aparecen niveles séricos alterados38.

El aumento de peso suele variar de una persona que recibe antipsicóticos a otra, quizás debido a que, en este proceso, puedan también estar implicados factores genéticos, ya que algunos pacientes pueden tener receptores con una mayor afinidad por la medicación39-42. A pesar de los últimos es-tudios realizados, los datos con los que se cuenta hasta el momento aún ofrecen numerosas dudas43-45. Por tanto, se debería avanzar en el conocimiento de la relación entre el aumento de peso secundario a la utilización de antipsicóti-cos y la carga genética individual, ya que podrían predecir la predisposición de un paciente a presentar este efecto adver-so y, por tanto, contribuir a una terapia más individualizada y más favorable.

ANTIDEPRESIVOS


yor actividad a largo plazo. La disminución del peso se puede deber, entre otros factores, a la reducción en la frecuencia de atracones. El mejor resultado obtenido con el bupropion, así como su mayor tolerancia, hacen que este fármaco pue-da ser más útil en estos pacientes63.

Otra de las drogas más utilizadas, y de aparición relativa-mente reciente, es la mirtazapina, un antidepresivo nora-drenérgico y serotoninérgico, cuyo riesgo de aumento de peso se puede situar entre los ADT y los ISRS63. Estos anti-depresivos, que por su influencia en el peso pueden no ser los más aconsejables para algunos pacientes, pueden ser también empleados en otros casos, como enfermos con sida u oncológicos64.

Otro antidepresivo, que también se utiliza como deshabi-tuante del tabaco, es el bupropion, un inhibidor selectivo de la recaptación neuronal de catecolaminas (noradrenali-na y dopamina). Este medicamento tiene un efecto mínimo sobre la recaptación de serotonina, sin inhibir la acción de ninguna monoaminooxidasa, y puede considerarse especial, ya que se asocia con menor riesgo de ganancia de peso65. In-cluso hay investigaciones recientes en las que se ha combi-nado con la naltrexona, como posible terapia farmacológica en individuos con obesidad66. Estas evidencias sugieren que podría ser una buena combinación en la regulación de la ingesta de alimentos en estos pacientes, aunque se requiere una mayor investigación en el perfil de seguridad de esta droga, sobre todo a nivel cardiovascular67.

La evenlafaxina, que se introdujo en el mercado en los años noventa del sigo XX, es otro de los antidepresivos recientes. Este medicamento es un inhibidor no selectivo de la recapta-ción de tres aminas endógenas: serotonina, noradrenalina y dopamina68. Está indicado en la depresión mayor y también es utilizado en trastornos de la alimentación y en el alivio del dolor crónico69. En cuanto al riesgo de aumento de peso con su utilización, en un estudio donde se comparó la efica-cia y la tolerancia frente a la paroxetina, se observó que los pacientes tratados con venlafaxina no tenían una ganancia de peso significativa durante las 8 semanas de tratamiento, mientras que los tratados con paroxetina sí tenían un au-mento ponderal importante de peso en comparación con los tratados con venfalaxina70.

Otros antidepresivos más recientes son la agomelatina y la duloxetina, dos fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión unipolar71. La agomelatina tiene un mecanismo de acción novedoso, ya que es agonista de los receptores melatoninérgicos y antagonista de los receptores serotoni-nérgicos (5-HT2c). Esta molécula es un antidepresivo eficaz, con buen perfil de tolerancia y seguridad72. Los estudios rea-lizados no han encontrado cambios relevantes en el peso corporal73. La duloxetina es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, cuyo efecto sobre el peso pa-rece depender del tiempo de tratamiento74. A corto plazo, (8-9 semanas), los pacientes experimentan un descenso

sido objeto de estudio sus efectos adversos, entre ellos la ganancia ponderal56. En los últimos trabajos realizados, se ha podido observar que la administración de estos fármacos condiciona un aumento de peso, que podría estar relaciona-do con la dosis y la duración del tratamiento39. En concreto, la utilización de imipramina, en un 13,3% de pacientes con más de cinco meses de tratamiento, puede condicionar un aumento de peso superior al 10%57. Otro de los ADT más uti-lizados es la amitriptilina, que también se ha asociado con un mayor riesgo de aumento de peso39-58. Mientras que en algunos estudios no se ha observado un aumento de peso con la nortriptilina34, en otro más reciente, en el que se com-para este fármaco con un ISRS, el escitalopran, se encuen-tra un aumento de peso significativamente mayor ante el consumo de ADT frente ISRS. También se observó que el au-mento se producía sobre todo en aquellas personas que al comienzo del estudio presentaban un menor índice de masa corporal (IMC). Este aumento ponderal moderado fue consi-derado como un efecto adverso59.

Los mecanismos por los que estos fármacos condicionan una ganancia ponderal no son bien conocidos, aunque se ha encontrado un aumento de apetito más pronunciado para los hidratos de carbono, quizás debido al bloqueo de los re-ceptores de histamina H1. La acción anticolinérgica puede condicionar sequedad de boca, que puede provocar una ma-yor apetencia de bebidas azucaradas, aunque también se ha observado una disminución de la termogénesis y de la tasa metabólica, lo que influye en la ganancia de peso60.

La necesidad de contar con unos fármacos más efectivos y con menos efectos adversos ha llevado al desarrollo de nue-vos compuestos, entre ellos los ISRS, que en muchos casos han desplazado a los ADT61. Los ISRS tienen un mecanismo de acción esencial, basado en la inhibición de la recaptación de serotonina, pero con un perfil ligeramente diferente en-tre ellos, tanto en la actividad farmacológica como en los efectos secundarios. También se han encontrado diferencias en cuanto a la ganancia ponderal.

En un estudio donde se comparaban los cambios de peso de pacientes tratados con iferentes ISRS, se observó que el 25,5% de los pacientes tratados con paroxetina tenían una ganancia de peso superior a los tratados con sertralina y fluoxetina (7%, 4,2% y 6,8%, respectivamente)62. Por otra parte, en un meta-análisis reciente, se ha observado que los pacientes tratados con paroxetina tenían mayor riesgo de aumentar de peso, mientras que en los tratados con fluoxe-tina se encontró incluso una pérdida de peso, aunque este efecto parece producirse en las fases agudas58. Este hallaz-go se podría explicar por el efecto de este fármaco sobre el apetito, que va a depender de la dosis y de la duración del tratamiento, induciendo hiperfagia a dosis altas39. En rela-ción a la sertralina, en un reciente estudio comparativo con bupropion, en el tratamiento de pacientes con depresión y trastorno por atracón, se observó que ambos fármacos son útiles en la reducción de peso. El bupropion mostró una ma-


cos, aumento del apetito, disminución de la termogénesis facultativa y desarrollo de hiperinsulinemia y resistencia a la insulina85. En diferentes estudios, se ha encontrado que los pacientes que son tratados con este principio activo sufren un incremento en los valores de leptina y de insulina y una disminución de grelina y adiponectina, lo que les predispon-dría al desarrollo de obesidad86.

Otro fármaco que pertenece a este grupo es la carbamazepi-na, de efecto anticonvulsionante y útil también en el trastor-no bipolar87. En cuanto al efecto que puede producir sobre el peso, hay datos contradictorios. En algunos estudios, se ha observado una ganancia de peso de hasta 15 kg, lo que contrasta con los resultados de otro estudio realizado en pa-cientes con trastorno bipolar, donde no se observó aumento de peso reseñable88,89.

ANTICONVULSIONANTES

Durante la década de los noventa, se desarrollaron diversos fármacos antiepilépticos (FAE), siendo la lamotrigina uno de los fármacos que mejor se tolera, en cuanto al aumento de peso90. En estudios recientes se ha observado que su toma no provoca un aumento significativo de peso con su admi-nistración91. Incluso, en un ensayo realizado en pacientes con trastorno bipolar y obesidad, se ha comprobado que la terapia con lamotrigina durante 18 meses redujo el peso en 4,2 kg92. Otro de estos nuevos fármacos, indicado para la epilepsia, es la gabapentina, también útil para tratar el dolor neuropático periférico. En diferentes ensayos, realiza-dos en pacientes epilépticos, se ha observado un aumento de peso superior al 10% del peso inicial en el 25% de los pacientes93. En otro estudio se relacionó el aumento de peso con la dosis94.

La pregabalina, es un análogo del ácido gamma-aminobutí-rico (GABA), que está indicada en la neuropatía diabética y en la neuralgia post-herpética95. En un reciente estudio con este fármaco, se comprobó que un 73,1% de los pacientes estudiados sufrieron aumento de peso, observándose una correlación positiva entre la dosis y el aumento ponderal. Este efecto adverso obligó incluso a retirar el fármaco a algunos pacientes (10%), siendo la ganancia media en los mismos de 6,7 kg96. Con la vigabatrina, utilizada también en el tratamiento de las epilepsias, el aumento de peso ha sido una constante en los diferentes estudios que se han realizado97. En uno de los últimos, se observó un incremento medio de 3,7 kg en el año que duró el ensayo. Este aumento no fue clínicamente significativo y ningún paciente tuvo que abandonar el estudio por este motivo98. La oxcarbazepina pertenece también a este grupo, y su uso está aprobado tanto para población infantil como adulta, en monoterapia o en asociación con otros FAE, para el tratamiento de crisis epilépticas parciales con o sin generalización secundaria. En

ponderal (variación media de 0,5 kg). En tratamientos de más de 34 semanas, se observa un incremento de peso mo-derado dependiente de la dosis. El cambio de peso obser-vado es bajo, lo que sugiere que el uso de duloxetina tiene efectos mínimos sobre el peso75.

La máxima representación de los ansiolíticos son las ben-zodiacepinas, indicadas en todos aquellos procesos que cursan con ansiedad o estrés, en el tratamiento del insom-nio y como anticonvulsivos, amnésicos y miorelajantes76. Estos psicofármacos son los que más se consumen en la actualidad77 y pueden provocar alteraciones en el apetito que conlleva un aumento o disminución de peso. Este efecto adverso no es el más estudiado en estos fármacos, por ello la bibliografía relacionada no es muy abundante78.

ESTABILIZADORES DEL ESTADO DEL ÁNIMO

Otros fármacos frecuentemente utilizados en psiquiatría son los estabilizadores del ánimo79. Estas moléculas están indicadas en aquellas patologías caracterizadas por cam-bios intensos y sostenidos del ánimo, como es el trastorno bipolar, en el cual los estabilizantes del estado de ánimo suprimen las oscilaciones entre episodios maníacos y depre-sivos. Estos principios activos también son utilizados en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad o bor-derline, y como fármacos anticonvulsionantes80. Al igual que ocurre con los antipsicóticos, con los antidepresivos y con las benzodiacepinas, el aumento de peso también es común con la prescripción de estos fármacos. Los cambios pondera-les que ocurren con los estabilizadores del ánimo se pueden equiparar con los ocurridos en el caso de los antipsicóticos81.

Dentro de estos fármacos, el litio es el más antiguo y mejor conocido, sin efecto anticonvulsionante. Sobre el litio se han realizado diferentes estudios, en los que se ha observado que el aumento de peso en pacientes tratados con litio es común82 y que puede llegar a ser superior al 8% del peso inicial83.

Los datos obtenidos para el valproato son muy parecidos. En este caso, se ha observado una media de aumento de peso de 6,4 kg, que supone también un incremento mayor del 8% del peso inicial83. Hasta un 59% de los adultos y un 44% de los niños que son tratados con valproato pueden llegar a presentar un aumento de peso estadísticamente significa-tivo84. Los mecanismos que pueden estar involucrados son múltiples: una acción directa sobre receptores hipotálami-

ANSIOLÍTICOS


CONCLUSIÓN

Al igual que la obesidad, las enfermedades mentales tienen una alta prevalencia en nuestra sociedad, e incluso pueden existir interacciones entre ambas. De hecho, un importante número de fármacos utilizados en psiquiatría provocan un incremento ponderal.

Con frecuencia se registran pacientes en los que confluyen las dos situaciones, a los que hay que tratar con estos ti-pos de psicofármacos, pudiéndose agravar todas aquellas patologías asociadas al exceso de peso, como diabetes, dis-lipemias y resistencia a la insulina. Incluso pacientes normo-pesos que, con el tratamiento cambian a una situación de sobrepeso u obesidad. Por otra parte, este efecto adverso puede condicionar una mala adherencia al tratamiento o incluso el abandono del mismo, aunque el incremento de peso producido por estos principios activos no es algo que no se pueda modificar. En todo caso, la prescripción de es-tos fármacos se ha relacionado tanto con incrementos como con pérdidas de peso, tal como se resume en la (Tabla 1 y 2).

Ante pacientes con sobrepeso u obesidad, se deberá optar, siempre que sea posible, por medicamentos que no reper-cutan demasiado en el peso, como son los antidepresivos bupropion, venlafaxina, agomelatina o duloxetina o anti-epilépticos como la oxcarbazepina, lamotrigina o tiagabi-na. Evitar todos aquellos fármacos que puedan condicionar un aumento ponderal importante, como los antipsicóticos olanzapina, zotepina, o los antidepresivos imipramina, ami-triptilina. Si no es posible utilizar fármacos sin este efecto se-cundario, se deberá informar en todo momento al paciente del posible efecto adverso y prevenir el aumento ponderal. También se debe realizar vigilancia y seguimiento del IMC, la composición corporal, los hábitos de alimentación y el estilo de vida, así como prestar especial atención a los factores de riesgo metabólico en esta población psiquiátrica. En algunos casos, será necesario utilizar medicación para conseguir una reducción de peso.

Por tanto, si fuera necesario, habrá que pautar dietas hipo-calóricas, modificar los hábitos de alimentación, comenzar a realizar actividad física o incrementarla; todo ello combina-do con técnicas conductuales. Sin embargo, a veces, estos procedimientos son difíciles de llevar a cabo en pacientes psiquiátricos. Por tanto, habrá que involucrar, no sólo a la persona enferma, sino también a los familiares. Además, para poder obtener buenos resultados, sería conveniente realizar la intervención desde un equipo multidisciplinar, donde la figura del dietista-nutricionista tiene gran impor-tancia.

Un reto de la investigación en este campo es la de ampliar los conocimientos sobre los mecanismos implicados en el aumento de peso, para poder diseñar nuevos psicotropos que no conlleven este efecto adverso.

este caso, no hay muchos estudios que se centren en el efec-to de este fármaco sobre el peso, aunque en uno de ellos, realizado recientemente sobre niños y adolescentes trata-dos con este compuesto en monoterapia, se comprobó que estos pacientes no sufrieron aumento de peso significativo, corroborando algunos estudios previos en los que tampoco se encontraron diferencias de peso99,100.

El topiramato, incluido también en el grupo de los nuevos fármacos antiepilépticos, es uno de los principios activos que más espectro psicoterapéutico tiene, tanto en monote-rapia como en combinación con otros medicamentos, en po-blación adulta e infantil101. Este medicamento es uno de los pocos FAE que se ha asociado con una pérdida significativa de peso102,103. El mecanismo por el cual provoca esta pérdida ponderal no ha sido totalmente aclarado, aunque las hipó-tesis apuntan hacia la existencia de cierto efecto anorexíge-no, que pudiera ser útil en pacientes obesos con trastornos del comportamiento alimentario104 y también en pacientes obesos tratados con otros FAE que provocan aumento de peso105.

La tiagabina es uno de los FAE de síntesis, que parece no influir en el peso de las personas enfermas tratados con ella, ya que, tanto en terapia conjunta con otros antiepilépticos106 como en pacientes con estrés post-traumático en forma de monoterapia, no se han apreciado cambios significativos en la adiposicidad107.

Otro FAE, considerado de nueva generación, es la zonisami-da, con el cual, en diferentes estudios en población infantil y juvenil, se ha observado pérdida de peso como efecto secun-dario108,109. Incluso se han llevado a cabo estudios en obesos adultos, utilizando esta sustancia junto con dietas hipoca-lóricas, donde se observó una pérdida de peso significativa frente a otro grupo placebo. Este estudio también puso de manifiesto una disminución de la circunferencia de la cin-tura y una mejora de la calidad de vida110. Recientemente se está estudiando la posibilidad de utilizar este principio, en combinación con otros fármacos (e.g., bupropion), como tratamiento específico de la obesidad111.

El levetiracetam es otro FAE, cuya relación con el peso ha sido considerada como neutra112,113, aunque también hay di-ferentes estudios, realizados en población anciana y en tra-tamiento combinados, en los que se observa un descenso de peso114,115. En uno de estos ensayos, utilizando levetiracetam como monoterapia, se detectó una pérdida de peso signifi-cativa, sin relación con el IMC inicial de los pacientes pero sí con el sexo, ya que las mujeres parecen presentar mayor pérdida ponderal115. Por tanto, podría ser considerada otra FAE que causa pérdida de peso.


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AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen la colaboración de RETICS-PREDIMED y CIBERROBN, del Instituto Carlos III. Así como al Dr. Santia-go Navas Carretero, por sus comentarios, que resultaron de gran utilidad para llevar a cabo esta revisión.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

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Evidencia existente sobre la influencia de la ingesta de prebióticossobre el riesgo de cáncer colorrectal

Mireia Hidalgo-Garciaa

, Andreu Farran-Codinaa,*

R E V I S I O N E S

Departamento de Nutrición y Bromatologia, Facultad de Farmacia (Universidad de Barcelona),

Santa Coloma de Gramenet, España.


Correo electrónico: [email protected] (A. Farran-Codina).

Recibido el 6 de febrero de 2012; aceptado el 14 de septiembre de 2012.

El cáncer colorrectal es uno de los cánceres más comunes a nivel mundial. Entre el riesgo a desarrollarlo y la microbiota intestinal existe una relación compleja que puede ser modificada por la alimentación. El efecto de los prebióticos sobre la composición y la actividad de la mi-crobiota colónica pueden producir cambios beneficiosos en la flora alterada de los pacientes con cáncer de colon. De todos los prebióticos, se sospecha que la inulina HP y el sinergil (30% oligofructosa y 70% de inulina) son los que mantienen una relación más estrecha con la neo-plasia. Este fenómeno podría ser explicado por la longitud de las cadenas de los fructanos. Los estudios realizados en animales observan que la administración de prebióticos reduce el número y la multiplicidad de focos de criptas aberrantes, reduce el número y la vida media de los tumores, inhibe el crecimiento de éstos y potencia el efecto de diferentes fármacos quimio-terapéuticos. Los resultados obtenidos en roedores que pretenden simular la predisposición genética no son homogéneos. Algunos de los estudios realizados en humanos, mayoritaria-mente sanos, observan cambios en la composición de la microbiota, en el perfil de los ácidos biliares y en los ácidos grasos de cadena corta, pero los resultados obtenidos difieren entre los diferentes estudios y no obtienen resultados concluyentes.

PALABRAS CLAVE

Cáncer colorrectal;

Prebióticos;

Inulina.


R E S U M E N

www.renhyd.org

Evidencia existente sobre la influencia de la ingesta de prebióticos sobre el riesgo de cáncer colorrectal

a

*

28 Hidalgo-Garcia M,Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 27 - 33

Colorectal cancer is one of the most common cancers worldwide. Among the risk of developing colorectal cancer and the intestinal microbiota there is a complex relationship that can be modified by diet. The effect of prebiotics on the composition and colonic microbiota activity can produce beneficial changes in the altered flora of pacients with colon cancer. Of all the prebiotic inulin HP and sinergil (30% oligofructose and 70% inulin) are supposed to be the ones that keep a closer relationship with the tumor. This phenomenon could be explained by the long chain fructans. The animal studies observed that administration of prebiotics reduces the number and multiplicity of aberrant crypt foci, reduce the number and lifetime of the tumors, inhibits their growth and potentiates the effect of different chemotherapeutic drugs. The results obtained in rodents that are intended to simulate genetic predisposition are not homogeneous. Some human studies, mostly healthy, observed changes in the composition of the microbiota, in the bile acid profile and the short chain fatty acids, but the results differ among studies and no conclusive results are obtained.

KEYWORDS

Colorectal cancer;

Prebiotics;

Inulin.

A B S T R A C T

Existing evidence on the influence of prebiotic intake on the risk of colorectal cancer

INTRODUCCIÓN

La flora gastrointestinal juega un importante papel en la salud y en la enfermedad y aquellos pacientes que presen-tan tanto pólipos como cáncer colorrectal (colorectal cancer, CRC) la tienen alterada1-4. Aunque el sistema aún tiene que ser caracterizado completamente, se sabe que la microbio-ta intestinal está formada mayoritariamente por bacterias anaerobias estrictas (Bacteroides, Bifidobacterias, Eubacte-rias) y bacterias facultativas (Lactobacilos, Enterococos, Es-treptococos y Enterobacterias), siendo las bifidobacterias y los lactobacilos las generadoras de menos carcinógenos1,4-6. Las bacterias no se reparten homogéneamente y su distri-bución en el intestino varía tanto en su amplitud como lon-gitudinalmente, incrementándose el número de bacterias del tracto gastrointestinal superior al colon. Éste constituye el sitio más poblado y es donde se produce la fermentación de las sustancias alimentarias que no han sido digeridas ni absorbidas en el intestino delgado1,3,4,6.

Los glúcidos se fermentan en el colon proximal por la flora de fermentación o sacarolítica, generando entre otros ga-ses, ácidos grasos de cadena corta (short chain fatty acids, SCFA), acetato, propionato y butirato, siendo éste último la mayor fuente energética del colonocito y el que guarda más relación con el desarrollo del CRC. La producción de estos ácidos grasos favorecerá la disminución del pH intes-tinal y la disminución de la absorción del amonio. También, se producirá, como consecuencia de la inhibición de la 7 deshidroxilación a pH inferiores de 6-6,5, una menor transformación de los ácidos biliares primarios (cólico y quenodexicólico) a ácidos biliares secundarios (deoxicólico y litocólico), conocidos por sus efectos carcinogénicos, su ci-totoxicidad, genotoxicidad y capacidad de dañar el DNA1,7-9. Las proteínas, péptidos y aminoácidos serán fermentados

por la flora de putrefacción mayoritariamente en el colon descendente produciendo sustancias indeseables y poten-cialmente tóxicas como compuestos nitrogenados, aminas y fenoles y, en menor proporción, SFCA. Esta disminución en la producción de SFCA dará lugar a un pH más alcalino que a su vez podría favorecer la proliferación de bacterias patógenas7-9.

Se conoce que el balance de la flora intestinal mantiene re-lación con la predisposición al desarrollo del CRC4. La prin-cipal hipótesis planteada es que en el colon distal, la micro-biota carcinogénica se caracteriza por una disminución de la microbiota productora de SCFA mientras que la microbiota productora de sustancias potencialmente tóxicas está in-crementada, provocando así un balance tóxico y con efecto carcinogénico3,9.

CAUSAS DEL CÁNCER COLORRECTAL

El CRC representa la segunda causa de muerte por cáncer a nivel europeo así como también en España, donde se en-cuentra en segunda posición, tanto en hombres como mu-jeres, por debajo del cáncer de pulmón y de mama respec-tivamente10,11.

La carcinogénesis es un proceso multiséptico y de larga du-ración, conocido también como la secuencia adenoma-car-cinoma12,13. El adenoma se caracteriza por la formación de unos pólipos adenomatosos en el epitelio colónico sano. Se trata de una lesión considerada pre-cancerosa ya que acaba desarrollándose como CRC en el 5% de los casos12. La gené-tica presenta un rol limitado en la aparición de la patología y se considera que el entorno, el estilo de vida y la dieta son las primeras causas identificables1,12.

29 Evidencia existente sobre la influencia de la ingesta de prebióticos sobre el riesgo de cáncer colorrectal

sido descritos como prebióticos, pero no todos los hidratos de carbono lo son. Para poder ser clasificados como tal es necesaria la demostración científica de que el ingrediente resiste, total o parcialmente, a la acidez gástrica, a la hi-drólisis de las enzimas de los mamíferos y a la absorción gastrointestinal. También se tiene que demostrar que la substancia es fermentada por la microflora intestinal y que estimula de forma selectiva el crecimiento y/o actividad de aquellas bacterias intestinales asociadas a la salud y el bien-estar del huésped15. Aunque la definición no especifica qué bacterias deben ser estimuladas, en general se considera que deben estimularse las bifidobacterias y los lactobacilos para que la sustancia pueda considerarse como prebiótico16.

Los compuestos, que han demostrado hasta la fecha, las propiedades citadas anteriormente, y por tanto, los únicos que pueden considerarse prebióticos, son los prebióticos del tipo inulina como la inulina, la inulina de alta polimerización (high polymeritzation, HP), la oligofructosa (oligofructose, OF) y los fructo-oligosacáridos (fructooligosaccharides, FOS). Tam-bién se consideran prebióticos los galactanos como los ga-lacto-oligocosacáridos (galactooligosaccharides, GOS) y los trans-galacto-oligosacaridos (transgalactooligosaccharides, TOS)14-17. En la Tabla 1 se muestran los diferentes tipos de prebióticos y sus principales características. La combinación de diferen-tes prebióticos también es posible y consiste básicamente en el enriquecimiento, ya sea con inulina o con inulina HP, de los FOS, la OF o los GOS o la combinación GOS-FOS14,16.

Aunque los prebióticos más estudiados en animales son del tipo inulina, entre ellos principalmente la inulina y la OF18

y que los estudios relacionados con el CRC han enfatizado sobre todo el efecto de los FOS y de la inulina19, se sospecha que los prebióticos que mantienen una relación más estre-cha con el CRC son la inulina HP y el sinergil, compuesto formado por un 30% de oligofructosa y un 70% de inulina. La base de tal razonamiento es que estos compuestos, for-mados por cadenas largas de fructanos, son fermentados en menor proporción a su paso por el intestino grueso pro-longando así su efecto en el colon transverso y en el colon distal, donde aparecen algunas de las enfermedades cróni-cas como colitis ulcerosa o el cáncer de colon9,18.

Pocos estudios relacionan la dosis del prebiótico con el efec-to que produce, pero los que se han realizado han podido observar que la eficacia del prebiótico depende de las carac-terísticas iniciales de la microbiota y no de la dosis en ella misma16. Así, los niveles iniciales de bifidobacterias man-tienen una relación inversamente proporcional respecto al incremento de las bifidobacterias después de la ingesta del prebiótico. Por otro lado, se observa que el efecto de la ingesta del prebiótico sobre los niveles de metabolitos po-tencialmente tóxicos e indicadores de actividad proteolítica (amoniaco y p-cresol) de la microbiota es mayor en aquellas personas con elevadas concentraciones iniciales de tales metabolitos20.

Debido a que la dieta contribuye a la aparición del CRC, el riesgo es potencialmente reducible si se modifican los hábi-tos dietéticos4,5,13. Los estudios demuestran que el consumo elevado de carne roja y procesada incrementa el riesgo a padecer CRC en un 12-20%, mientras que una dieta rica en frutas y verduras, disminuye este riesgo por el efecto de la fibra y/o los componentes fitoquímicos de la verdura12. No sólo resulta interesante observar los efectos de la fibra por sus beneficios en la disminución de tiempo de tránsito intes-tinal y el incremento del volumen fecal, sino que también resulta interesante observar el efecto de fibras dietéticas específicas8,9.

BIOMARCADORES EN LA VALORACIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL

En los estudios de intervención realizados en humanos se utilizan biomarcadores intermedios con la finalidad de comprender el riesgo de desarrollar CRC o la capacidad de reducirlo con los componentes alimentarios. El desarrollo del propio cáncer colorrectal o de pólipos resultarían mar-cadores más adecuados, pero no resultan prácticos por las implicaciones éticas, económicas y de tiempo de estudio que comportan7,12,13.

Los biomarcadores utilizados actualmente son principal-mente marcadores luminales: actividad de enzimas bac-terianas ( glucosidasa, glucuronidasa), concentración de compuestos nitrogenados o concentración de ácidos biliares secundarios o de SCFA en heces. Aunque la determinación de estos marcadores no es difícil, resultan más útiles para observar el efecto de la dieta en la modulación de la exposi-ción de potenciales carcinógenos que para reflejar el riesgo a desarrollar cáncer de colon. Por otro lado, la determina-ción de la citotoxicidad o la genotoxicidad del agua fecal es-tán más relacionados con la carcinogénesis y aunque estos marcadores necesiten más validación nos aportan informa-ción valiosa13.

Existen otros marcadores que también resultarían útiles para evaluar el riesgo a desarrollar el CRC entre los cua-les se encuentran las células tumorales en circulación, las enzimas metabolizadoras de carcinógenos como la gluation s-transferasa o los sucesos genéticos13.

LOS PREBIÓTICOS

Los prebióticos son ingredientes fermentados de forma selectiva que producen cambios específicos en la compo-sición y/o actividad de la microbiota intestinal, confiriendo beneficio(s) para la salud del huésped14. Muchos compues-tos, particularmente oligosacáridos y polisacáridos, han

Hidalgo-Garcia M,30 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 27 - 33

mero y la multiplicidad de los focos de criptas aberrantes (aberrant crypt foci, ACF). El porcentaje de reducción de ACF que produce la inulina(29,6%), es superior al de la oligo-fructosa(24,0%), pero inferior al de la inulina HP46,3, la cual es superada al mismo tiempo, por la mezcla de inulina-oli-gofructosa(52,2%). La mayor disminución en el número de tumores y reducción en la vida media de éstos se produce cuando el prebiótico de cadena larga se administra durante todo el proceso carcinogénico, particularmente en la fase de promoción17,23, 24.

La incorporación de un 15% de inulina o oligofructosa en la dieta a aquellos roedores a los que se les ha transplantado el tumor inhibe el crecimiento de éste y potencia el efecto de diferentes fármacos quimioterapéuticos. Debido a que estos prebióticos no resultan tóxicos, son fáciles de utilizar y no comportan ningún riesgo para el paciente, pueden aplicarse como coadyuvante en los protocolos habituales para el tra-tamiento del cáncer23, 25-29.

Finalmente, aquellos estudios que se realizan sobre roedo-res que pretenden simular la poliposis adenomatosa fami-liar o la aparición esporádica del cáncer de colon no mues-tran resultados homogéneos17, 23. Mientras que hay estudios que reflejan que tanto la ingesta de los fructoligosacaridos de cadena corta30 como la ingesta de fructanos de tipo inu-lina reducen la incidencia de los tumores de colon23, otros estudios muestran que la inulina no reduce esta incidencia31 e incrementa de forma significativa el número y el tamaño

Tanto los prebióticos del tipo inulina, que se encuentra de forma natural en los alimentos como los ajos, cebollas, alcachofas y espárragos, como los galactanos, que se en-cuentran en la leche materna y en el yogurt tradicional y que pueden ser producidos por las bacterias intestinales después de la ingesta de lactosa, son substancias general-mente reconocidas como seguras21,22.

ESTUDIOS REALIZADOS EN ANIMALES

Los estudios realizados en animales, mayoritariamente roe-dores, que relacionan la ingesta del prebiótico con el CRC son abundantes. Éstos se realizan básicamente en tres gru-pos diferentes: a los que se les induce el cáncer por adminis-tración de azoximetano (AOM), a los que se le transplanta el tumor y los ratones APCMIN con predisposición genéti-ca a desarrollar cáncer colorrectal. El primer grupo es útil para determinar los efectos de los prebióticos sobre lesio-nes preneoplásicas. El segundo pretende observar el efecto de estas mismas sustancias, pero en estados finales de la tumorogénesis. El tercer grupo pretende simular la predis-posición genética al desarrollo del CRC23.

Los estudios realizados en el primer grupo de roedores concluyen que la administración de inulina en dosis ópti-ma de un 10% de la dieta produce la reducción en el nú-

GP: grado de polimerización (en monómeros); GMP: grado medio de polimerización; GPmáx: grado de polimerización máximo; FF: fructosa-fructosa; GF: glucosa-fructosa; HP: alta polimerización (high polymerization).

Tabla 1. Clasificación de los diferentes prebióticos y sus principales características.

Grupo

Prebióticos del tipo Inulina

Galactanos

Prebiótico

Inulina

Inulina HP

OF

FOS

GOS

TOS

DefiniciónFructanos de tipo inulina que se extraen mediante agua caliente, habitualmente de la raíz de chicoria, y no sufren ningún otro proceso.

Conjunto de fructanos de tipo inulina, únicamente de cadena larga, ya que se produce la eliminación física de los fructanos con DP<10.

Conjunto de fructanos de tipo inulina con un DP máx<10 ya que se ha producido una hidrólisis parcial de la inulina y la separación física de fructanos del tipo inulina DP>10.

Conjunto de fructanos de tipo inulina y de cadena corta sintetizados a partir de la sacarosa.

Conjunto de oligo o polisacáridos de galactosa unidos mediante enlaces (1→6); (1→3); (1→4).

Conjunto de oligosacáridos o polisacaridos de galactosa obtenidos mediante la transgalactocilación enzimática de la lactosa.

CaracterísticasGP (2-60)GMP 12GPmáx 60

GP (10-60)GMP 25

GP (2-8)GMP 4GF y FF

GP (2-8) • GP (2-4)GMP 3,6 • GF


de los siete estudios utilizan como población personas sa-nas y únicamente uno de ellos estudia los parámetros de la carcinogénesis colorrectal sobre personas con pólipos ade-nomatosos grandes o pequeños. Los prebióticos estudiados en los artículos son los FOS, los FOS de cadena corta, la inu-lina, los GOS y los TOS.

Dos estudios observan el efecto de los FOS sobre los bio-marcadores de CRC. En el primer estudio34 se administran 12,5 g/día de FOS durante 12 días, mientras que en el se-gundo35 se administran de 25,0 a 30,0 g/día de FOS durante dos semanas en función de si el peso es inferior o superior a los 70 Kg. En los dos casos, se trataba de población sana de ambos sexos. El primer estudio34 observa un incremento, tanto de las bifidobacterias fecales como en la actividad de la fructosidasa, mientras que las concentraciones de los otros biomarcadores se mantienen igual después de la su-plementación con FOS. El segundo estudio35 muestra una disminución del pH, en contraposición al estudio descrito anteriormente, un incremento en el porcentaje de acetato y una disminución en el de butirato. Los dos estudios con-cluyen que la administración de FOS en humanos sanos, aunque producen un incremento de las bifidobacterias en el primer estudio y una disminución del pH y una alteración en la fermentación bacteriana en el segundo, no se asocian con cambios beneficiosos en los marcadores que están poten-cialmente relacionados con la patogenia del CRC.

Otros dos estudios se centran en los FOS de cadena corta (short chain fructo-oligosaccharides; sc-FOS)36,37. En estos estu-dios se administran 8 y 10 g/día de sc-FOS durante 4 sema-nas y 3 meses respectivamente en personas sanas y perso-

de los adenomas en el intestino delgado32.

Las conclusiones de las revisiones23 citan que el mayor efec-to del prebiótico se produce cuando éste se combina con un probiótico, es decir, al administrar un simbiótico. Aún así, hoy por hoy, sólo existe un estudio33 realizado en anima-les con la finalidad de observar cuál de las sustancias, prebiótico (10% de la dieta oligofructosa- inulina), probióti-co (5 x 108 ufc/g dieta tanto de Bifidocabterium lactis [Bb12] y Lactobacillus rhamnosus [LGG] ) o simbiótico, presenta una mayor reducción en el número de tumores. En este trabajo se observa que la administración de cualquiera de las tres sustancias produce una reducción en la aparición de tumo-res colorrectales respecto al grupo control (1,9 ± 1,7). Está reducción no es significativa cuando se administra el probió-tico (2,2 ± 1,4), y aunque la mayor reducción se produce con la administración del simbiótico (0,9 ± 1,2), la reducción que produce el prebiótico (1,1 ± 1,1) es similar a la producida por la combinación del prebiótico-probiótico.

ESTUDIOS REALIZADOS EN HUMANOS

Los estudios que relacionan la ingesta del prebiótico, con el cáncer de colon en humanos son escasos. Únicamente exis-ten siete estudios (Tabla 2), cuatro de los cuales introducen la palabra carcinogénesis o cáncer de colon en el título y otros tres que no la introducen, pero que estudian biomar-cadores relacionados con la carcinogénesis colorrectal. Seis

Tabla 2. Principales características de los estudios realizados sobre la suplementación de prebióticos en humanos.

REFERENCIA

Prebiótico estudiado

Cantidad de prebiótico administrada (g/día)

Población estudiada

Tiempo de estudio (semanas)

Biomarcadores estudiados

34

FOS

12,5

20 personas sanas

5,1

Bifidobacterias Anaerobios fecales totales- fructosidasa- glucuronidasaNitroreductasaAzoreductasapH fecalÁcidos biliaresEsteroles

38

TOS

7,5 o 15,0

40 personas sanas

6

MicrofloraHidrogeno expiradoNitrogeno en hecespH fecal SCFA en agua fecalÁcidos biliares en agua fecalSkatoles

39InulinaGOSFOS

15,0

12 hombres sanos23 años

12

- glucosidasa- glucuronidasaUreasapH fecal SCFA fecalÁcidos biliares fecales

35

FOS

25,0 o 30,0

12 personas sanas

6

Fosfatasa alcalinaCitotoxicidad de agua fecalpH eSCFA fecal

36

FOS de cadena corta

8,0

12 personas sanas (69 años)

10

BifidobacteriaspHÁcidos biliares fecalesEsteroles fecales

37

FOS de cadena corta

10,0

94 personas con y sin adenomas

12

Proliferación de las criptas celularespH en hecesÁcidos biliares fecales Esteroles

40

Fibra de maíz alta en amilosa

25,0

20 personas sanas

4

MicrobiotaAmoniaÍndice de proliferación y altura de las criptaspH fecalSCFA fecal

Hidalgo-Garcia M,32 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 27 - 33

pendiente, sin producir efectos sobre otras variables fecales, séricas o epiteliales40. Cabe destacar que, aunque el estudio considera la fibra de maíz rica en amilosa un prebiótico, esta fibra no se puede considerar como tal según la definición establecida.

CONCLUSIONES

El estudio del efecto de fibras dietéticas específicas sobre le riesgo de CRC presenta diversas dificultades, y quizás la más importante sea la inexistencia aún de biomarcadores de riesgo validados. Actualmente, los biomarcadores más utilizados son indicadores de exposición a los carcinógenos. Esto hace que los resultados deban interpretarse con cierta cautela.

Los compuestos que actualmente parecen tener un efecto más claro sobre el riesgo de CRC son la inulina HP y el si-nergil (30% oligofructosa y 70% de inulina). En diferentes modelos animales se ha observado un efecto protector de estas fibras, aunque los estudios que pretenden simular la aparición espontánea de cáncer no muestran resultados ho-mogéneos. En humanos, los estudios de administración de FOS muestran un incremento de la presencia de bifidobacte-rias y cambios en los perfiles de SFCA, pero los efectos sobre los biomarcadores de exposición a los carcinógenos no son aún concluyentes.

Es prioritario desarrollar estudios que permitan identificar y validar biomarcadores de CRC que puedan ser utilizados para el estudio del efecto de fibras específicas sobre el ries-go de CRC.


Los autores del presente artículo declaran que no tienen ningún conflicto de interés.

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nas sin adenomas, con pequeños adenomas o con grandes adenomas. Mientras que en el primer estudio36 únicamente se observa un incremento de las bifidobacterias y ningún efecto sobre los ácidos biliares fecales, en el segundo38 se observa que en aquellos pacientes que no presentan adeno-mas la suplementación de sc-FOS produce una disminución de las concentraciones de ácido litocólico y un incremento en las de cólico, quenodexicolico y ácidos biliares primarios. Las concentraciones iniciales de butirato, en los pacientes que presentan adenomas es inferior a aquellos que no pre-sentan ningún adenoma, pero la concentración de butira-to en el primer grupo se incrementa de forma significativa después de la suplementación con sc-FOS. Finalmente, el segundo estudio37 concluye que tanto en sujetos con ade-nomas como en aquellos que no presentan adenomas la suplementación con sc-FOS afecta algunos aspectos del ambiente colónico, que pueden estar relacionados en la pre-vención de la neoplasia colorrectal.

Únicamente hay un estudio que evalúa la ingesta de TOS. El estudio, realizado con personas sanas, durante 3 semanas divide un grupo control, un grupo bajo en TOS y otro alto en TOS a los que se le administra 7,5 y 15,0 g de TOS/día, res-pectivamente. El estudio concluye que los TOS se fermentan completamente en el colon pero que no modifican benefi-ciosamente ni la composición de la microflora intestinal ni la cantidad de productos derivados de la fermentación de la proteína en heces, o el perfil de los ácidos biliares en el agua fecal38.

En otro de los estudios realizados39, se suplementa a 12 hombres sanos, de edad media 23 años con 15 g/día de inulina, FOS y GOS. Aparte de la administración de cada uno de los oligosacáridos no digeribles (non-digestible oligosacha-rides, NDO) durante 3 semanas de forma secuencial y alea-toria, también se introduce un periodo control durante tres semanas más. El estudio observa que las concentraciones de los SCFA no varían significativamente con la ingesta de NDO, aunque las concentraciones del ácido acético resultan más elevadas durante la suplementación con inulina y GOS en comparación con el grupo control. Con la suplementa-ción de inulina y FOS, las concentraciones del ácido deoxicó-lico son menores y la actividad de la glucuronidasa tam-bién disminuye con la suplementación de inulina y GOS, si se compara con el grupo control. El artículo concluye que los efectos que producen los oligosacáridos no digeribles estu-diados en hombres jóvenes sanos son limitados.

El último estudio realizado hasta la fecha determina bio-marcadores luminales, inflamatorios, epigenéticos y epite-liales y se trata del más completo en la determinación de biomarcadores relacionados con el CRC. Se realizó sobre 20 personas sanas a las que se les administró el prebiótico (fi-bra de maíz rica en amilosa), el probiótico (Bifidobacterium lactis) o la combinación de los dos (simbiótico). Este estu-dio en humanos es el primero que compara el efecto de los prebióticos, probióticos y simbióticos. Se concluye que la suplementación del simbiótico produce cambios en la mi-croflora bacteriana fecal más significativos que el prebiótico y aún más que el probiótico, administrados de forma inde-


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25. Taper HS, Lemort C, Roberfroid MB. Inhibition effect of dietary




Raquel Bernácera,*, Diana Roig

b, Blanca Lozano

c, Giuseppe Russolillo

d

R E V I S I O N E S

Coordinadora área Nutrición y Salud Unilever Sur Europa, España.Responsable área Nutrición y Salud Unilever España, España.Nutricionista área Nutrición y Salud Unilever España, España.Presidente de la Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas (AEDN), España.Autor para correspondencia:Correo electrónico: [email protected] (R. Bernácer).

Recibido el 13 de noviembre de 2012; aceptado el 2 de febrero de 2013.

Introducción: la hipercolesterolemia es un problema creciente, responsable de una quinta parte de los episodios coronarios en España. Se considera que los Esteroles Vegetales (EV) podrían desempeñar un importante papel en su tratamiento. Objetivo: Se revisa el papel de una gama de alimentos funcionales con EV añadidos (inclu-yendo los estudios específicos de la marca Flora pro•activ) en adultos que padecen hiperco-lesterolemia. Métodos: se ha realizado una revisión de la literatura en la base de datos PubMed para loca-lizar estudios en humanos que hayan evaluado el papel de Flora pro•activ o de alimentos en-riquecidos en EV con una composición similar. Se ha consultado, asimismo, la base de datos de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA). Resultados: Flora pro•activ ha demostrado en estudios científicos rigurosos disminuir el co-lesterol en adultos que padecen hipercolesterolemia. Bastaría con dos raciones diarias de Flora pro•activ (1,5 g de EV) para observar este efecto. La disminución del colesterol mediante Flora pro•activ (2 raciones/día) oscilará, tal y como señala la EFSA, entre el 7 y el 10%. Este efecto se observará tras 2-3 semanas. Su composición le permite realizar declaraciones de salud con respecto a la disminución del colesterol en el marco de la Unión Europea. La eficacia hipocolesterolemiante de alimentos enriquecidos con EV distintos a margarinas, mayonesas, aderezos para ensaladas y productos lácteos está poco investigada. Salvo en pocas excepcio-nes, la utilización de alimentos enriquecidos con EV es segura. Conclusiones: las actuales evidencias científicas justifican la promoción de la utilización de EV para disminuir el colesterol LDL en adultos que presentan hipercolesterolemia.

PALABRAS CLAVE

Colesterol;

Esteroles vegetales;

Fitoesteroles;

Margarina;

Declaraciones de salud.


R E S U M E N

www.renhyd.org


ab

dc

*

Introduction: the hypercholesterolemia is a growing problem, responsible of one fifth of coronary events in Spain. It is considered that plant sterols (PS) could play an important role in their treatment. Objective: we review the role of a range of functional foods with added PS (including specific studies using Flora pro•activ) in adults with hypercholesterolemia. Methods: we performed a review of the literature in the PubMed database to locate human studies that have evaluated the role of Flora pro•activ or PS fortified foods with a similar composition. We also have been consulted the European Food Safety Authority (EFSA) database. Results: Flora pro•activ demonstrated in rigorous scientific studies to lower cholesterol in adults with hypercholesterolemia. Two servings of Flora pro•activ (1.5 g PS) are needed to observe this effect. Lowering cholesterol with Flora pro•activ (2 servings / day) oscillate as EFSA notes, between 7 and 10%. This effect is observed after 2-3 weeks. Its composition allows to make health claims about lowering cholesterol as is described for the European Union. The cholesterol-lowering efficacy of PS enriched foods that are not margarine, mayonnaise, salad dressings or dairy products is under-researched. With few exceptions, the use of fortified foods with PS is safe. Conclusions: the current scientific evidence justify the promotion of the use of PS to lower LDL cholesterol in adults with hypercholesterolemia.

KEYWORDS

Cholesterol;

Plant sterols;

Phytosterols;

Margarine;

Health claims.

A B S T R A C T

Cholesterol lowering effect of a commercial margarine in hypercholesterolemic adults:a review of the scientific literature

35 Efecto reductor del colesterol de una margarina comercial en adultos con hipercolesterolemia: revisión de la literatura científica

INTRODUCCIÓN

La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) pu-blicó entre el año 2008 y el año 2010 diversos dictámenes científicos argumentando que existe una relación causa-efecto (en forma dosis-dependiente) entre el consumo de alimentos enriquecidos con Eseteroles Vegetales (EV) y la reducción del colesterol LDL1-3. Se trata de un dato relevante para los profesionales sanitarios implicados en la nutrición humana y dietética, particularmente los/las dietistas-nu-tricionistas4 sobre todo si se tienen en cuenta dos factores: 1) que en España aproximadamente uno de cada cuatro adultos que acuden a las consultas de atención primaria o especializada del Sistema Nacional de Salud (SNS), están diagnosticados de dislipidemia, siendo el 69% hipercoles-terolemias puras, el 26% dislipidemias mixtas y el 5% hi-pertrigliceridemias puras; y 2) que la hipercolesterolemia va en aumento y causa actualmente una quinta parte de los episodios coronarios en España5.

DESCRIPCIÓN DE LOS EV

Los EV (también denominados fitoesteroles), son unos com-puestos orgánicos que provienen exclusivamente del reino vegetal, y que presentan una estructura y función celular homóloga a la del colesterol de los vertebrados6-8. Pese a su

similitud con el colesterol, los EV no pueden ser sintetizados por los seres humanos, algo que sí sucede con el coleste-rol. Así pues, la ingesta dietética es la única fuente de EV. Esta similitud resulta de capital importancia para justificar su papel en el control del colesterol en humanos debido a que ello provoca que tanto el colesterol dietético, como el proveniente de la circulación enterohepática, compitan con los EV en el intestino para su absorción. Así, los EV despla-zarían al colesterol de las micelas intestinales6,9. La tasa de absorción de los EV en humanos es, a diferencia de lo que ocurre con el colesterol dietético, muy baja10, estimándose que su absorción es inferior al 5%11. Así pues, más del 95% de los EV ingeridos estarían presentes en el intestino donde competirían en la absorción del colesterol dietético o prove-niente de la circulación enterohepática. Los EV han mostra-do disminuir la absorción intestinal del colesterol entre un 26 y un 36%12. Además, los EV afectan al sistema específico de transporte de colesterol a través de las membranas y alterarían la actividad de determinadas enzimas implicadas en el metabolismo y la excreción del colesterol9,13.

Los EV se dividen en dos grupos: esteroles, que presentan un doble enlace en posición 5, y estanoles, que no contie-nen dicho doble enlace14. Mediante una hidrogenación, los esteroles pueden ser convertidos a estanoles. Como los es-tanoles son mucho menos abundantes que los esteroles (su concentración en los alimentos es despreciable), cuando se hace referencia a los EV normalmente se alude a los estero-les (y no a los estanoles)9,15.

Bernácer R, et al.36 Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(1): 34 - 44

La ingesta de EV en la población española se ha estimado en 276 mg/día. Sin embargo, otros componentes que también podrían considerarse EV, pero no categorizables dentro de los grupos habituales (ver Tabla 1), supondrían también una importante fuente de estas sustancias, aportando aproxi-madamente 99 mg más al día, lo que resultaría en una in-gesta total de 375 mg/día. Sea como fuere, la ingesta de EV en España se sitúa en el mismo rango que el observado en otros países europeos18. En general, se considera que la in-gesta poblacional de EV oscila entre 200 y 400 mg al día14,22, aunque hay estudios que han observado ingestas de hasta 447 mg/día23. Pese a que algunas investigaciones han evi-denciado que los EV en los niveles hallados en los alimentos de origen vegetal comúnmente consumidos por la pobla-ción podrían reducir la absorción del colesterol dietético24,25, dicha disminución es pequeña en comparación con la pro-ducida mediante las dosis de EV añadidas por la industria alimentaria a alimentos funcionales26. Un estudio reciente ha observado disminuciones relativamente significativas del colesterol asociadas a una mayor ingesta dietética de EV a partir de alimentos23, aunque al tratarse de un estudio transversal no se puede inferir una relación causa-efecto27.

Pese a que han contabilizado más de 250 tipos de EV, los más comunes son: sitosterol, campesterol, estigmasterol, brassicasterol, D5-avenasterol y D7-avenasterol16,17. La Ta-bla 1 recoge estos esteroles con su denominación química correspondiente. El sitosterol y el campesterol constituyen la mayoría de los esteroles ingeridos habitualmente17-19.

INGESTA DE EV EN LA POBLACIÓN

Aunque los EV se encuentran en prácticamente todos los alimentos de origen vegetal, los aceites y los frutos secos son los alimentos más ricos en estas sustancias. La Tabla 2 muestra el contenido de EV en alimentos representati-vos15,20. Al evaluar la contribución de diferentes alimentos a la ingesta de EV en la dieta habitual se observa el papel destacado de los aceites vegetales14,18. Aunque los cereales y las frutas y hortalizas también son una importante fuente es importante tener en cuenta, sin embargo, que la biodispo-nibilidad de los EV de los alimentos ricos en grasa es mayor que la de los alimentos con baja cantidad de grasa17,21.

Tabla 1. Esteroles más frecuentemente encontrados en la dieta. En negrita se han destacado los mayoritarios17,19.

Esteroles vegetales más frecuentemente ingeridos a través de la alimentación

Denominación habitual Denominación química• Sitosterol 24aethylcholest-5en-3b-ol

• Campesterol 24a-methyl-5-cholesten-3b-ol

• Estigmasterol 5,22-cholestadien-24a-ethyl-3b-ol

• Brassicasterol 5,22-cholestadien-24b-methyl-3b-ol

• D5-avenasterol 24-ethyl-cholesta-5,24(28)Z-dien-3b-ol

• D7-avenasterol 24-ethyl-cholesta-7,24(28)Z-dien-3b-ol

Tabla 2. Contenido de EV en alimentos representativos15,20.

Contenido de esteroles vegetales en alimentos representativos mg/100g de porción comestibleAceite de maíz 952

Aceite de girasol 725

Aceite de semilla de soja 221

Aceite de oliva 176

Almendra 143

Alubias 76

Maíz 70

Trigo 69

Aceite de palma 49

Lechuga 38

Plátano 16

Manzana 12

Tomate 7


Flora Pro•activ coMo aliMENto FUNCIONAL FUENTE DE EV

Florapro•activesunagamadealimentosfuncionales(verTabla 3) diseñada con el objetivo de reducir los niveles de co-lesterol en personas que padecen hipercolesterolemia. Esta gama está compuesta por dos alimentos: una materia grasa parauntardel35%deorigenvegetal(Florapro•activunta-ble) y una bebida de leche desnatada y aceite vegetal 1,5% (bebidaFlorapro•activ),ambosalimentosconEVañadidosAl ser Flora pro•activ untable rica en grasas poliinsatura-das, su utilización en sustitución de otras fuentes de ácidos grasos saturados contribuye al mantenimiento de unos ni-veles normales de colesterol30.

CadaracióndeFlorapro•activuntable(10g)ycadaracióndelabebidaabasedelechedesnatadaFlorapro•activ(250ml) contienen 0,75 g de EV. La concentración de EV en Flo-rapro•activ,permitequesuingestasepuedaenmarcarenuna alimentación saludable. La Tabla 4 y la Tabla 5 detallan los valores nutricionales medios de estos alimentos. La Ta-bla 7 detalla los ingredientes de ambos productos.

Se ha llevado una revisión de la literatura relacionada con la hipercolesterolemia y los EV en la base de datos Pub-Med, base de datos recomendada por el Sistema Nacional de Salud31. La estrategia de búsqueda, elaborada en base a

Ev y disMiNucióN dEl colEstErol PlasMático y dEl riEsgo coroNario

aliMENtos FuNcioNalEs coMo FuENtE dE Ev

Las margarinas enriquecidas con EV fueron el primer ali-mento funcional evaluado en cuanto a su seguridad, y au-torizado como nuevo alimento, en el marco de la Unión Eu-ropea15,28. La incorporación de EV en las margarinas estaba justificada por el hecho de que los lípidos son necesarios para solubilizar a los ésteres de esterol o estanol26. Ortega y colaboradores consideran que la margarina es el vehículo ideal para incorporar los EV29. Con el paso de los años, la in-dustria alimentaria ha conseguido incorporar los EV a otros alimentos: productos de panadería, snacks, productos cárni-cos, yogures, queso fresco, bebidas lácteas u otras bebidas, grasas de untar, o salsas de aderezo15. La emulsión de los EV con lecitina ha permitido incluirlos en bebidas bajas en grasa o sin grasa29.

En su utilización el consumidor (o el profesional sanitario, como el dietista-nutricionista) debe ser consciente de que se trata de un alimento con una alta densidad calórica, con el fin de ajustar su ingesta energética en consecuencia26. No obstante, la ración recomendada por el fabricante aporta el 2% de la GDA de energía, por lo que en el marco de un estilo de vida saludable las 2-3 raciones recomendadas no estarían desequilibrando la ingesta energética.

Los alimentos funcionales enriquecidos con EV se diseñan con el objetivo de que aporten entre 1 y 3 g/día de dichas sustancias, una cifra de 2 a 10 veces superior a la que se alcanza habitualmente mediante la dieta15.

37

Tabla 3. Comparación de las características fundamentales de un alimento funcional68conFlorapro•activ.

Características fundamentales de un alimento funcional Ser un alimento convencional o de uso diario

Ser consumido como parte de una dieta normal o usual

Estar compuesto por componentes naturales (en oposición a los

sintéticos), probablemente en concentraciones no naturales o

presentes en alimentos que normalmente no los contienen

Ejercer un efecto positivo en funciones diana más allá de su valor

nutritivo básico

Mejorar el estado de salud y/o reducir el riesgo de enfermedad o

aportar beneficios de salud como la mejora de la calidad de vida,

incluyendo el rendimiento físico, psicológico y de comportamiento

Disponer de declaraciones nutricionales y basadas en evidencias

científicas

Flora pro•activMateria grasa para untar 35%

Bebidadelechedesnatadayaceitevegetal

Sólo son necesarias dos raciones para disminuir el

colesterol

Contiene EV. Prácticamente todos los alimentos

vegetales contienen EV, pero en menor cantidad6-8

Disminuye el colesterol66,67

Disminuye el colesterol elevado, que es un factor de

riesgo en el desarrollo de enfermedad coronaria66,67

La declaración “disminuye el colesterol”, basada

en evidencias científicas, está aprobada en la Unión

Europea44


base de datos de la Autoridad Europea de Seguridad Ali-mentaria (EFSA)33.

Diversos metaanálisis de ensayos controlados y aleatoriza-dos en humanos (máxima evidencia científica)27 concluyen que los alimentos enriquecidos con EV pueden disminuir de forma efectiva el colesterol plasmático en pacientes con hipercolesterolemia34, tanto si dicha hipercolesterolemia es no familiar35, como familiar36 e incluso en pacientes con dia-betes tipo 237.

las recomendaciones expuestas en el documento “Cochra-ne Handbook for Systematic Reviews of Interventions”32 ha sido la siguiente: (“Hypercholesterolemia”[Mesh]) AND “Phytosterols”[Mesh] NOT (“animals”[MeSH Terms] NOT (“humans”[MeSH Terms] AND “animals”[MeSH Terms])) AND (randomized controlled trial[pt] OR controlled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR clinical trials as topic[MeSH Terms:noexp] OR randomly[tiab] OR trial[ti]). Dicha estrategia desprende (diciembre de 2012) 141 estudios en humanos. También se ha consultado la

Tabla 4. ValoresnutricionalesmediosdeFlorapro•activuntable(margarinavegetal)69.Valores actuales del producto (marzo 2012).

Valores nutricionales medios (Flora pro•activ untable) Por 100 gramos Por una ración (10 gramos)Valor energético 320 kcal 30 kcal (1,5% de la CDO )

Proteínas <0,5 g 0 g

Hidratos de carbono 2,5 g 0,25 g

De los cuales azúcares <0,5 g 0 g (0% CDO)

Grasas (excluyendo 7,5 g de esteroles)* 35 g 3,5 g (5% CDO)

Saturadas 8 g 0,8 g (4% CDO)

Monoinsaturadas 9 g 0,9 g

Poliinsaturadas 18 g 1,8 g

Omega-3** 2,9 0,29 g (15% CDO)

Omega-6 15 g 1,5 g (11% CDO)

Fibra alimentaria 0 g 0 g

Sodio 0,1 g 0,01 (<1% CDO)

Vitamina A 800 µg (100% de la CDR) 80 µg (10% de la CDR)

Vitamina D 7,5 µg (150% CDR) 0,75 µg (15% CDR)

Vitamina E 9 mg (75% CDR) 0,9 mg (7’5% CDR)

Tabla 5. Valores nutricionales medios de Flora pro.activ bebible (semidesnatada)69. Valores actuales del producto (marzo 2012).

Valores nutricionales medios (Flora pro•activ bebible) Por 100 mL Por una ración (250 mL)Valor energético 50 kcal 130 kcal (7% de la CDO )

Proteínas 3 g 8 g

Hidratos de carbono 5 g 13 g

De los cuales azúcares 5 g 13 g (14% CDO)

Grasas (excluyendo 7,5 g de esteroles)* 1,9 g 4,8 g (% CDO)

Saturadas 0,28 g 0,7 g (4% CDO)

Monoinsaturadas 0,47 g 1,2 g

Poliinsaturadas 1,1 g 2,8 g

Fibra alimentaria 0 g 0 g

Sodio 0,06 g 0,15 (6% CDO)

Calcio 120 mg (15% de la CDR) 300 mg (37% de la CDR)

Esteroles vegetales 0,3 g 0,75 mg

CDO: Cantidad Diaria orientativa para un adulto, basada en un adieta de 2.000 kcal. CDR: Cantidad Diaria Recomendada.*Los esteroles no contribuyen al valor energético. **De origen vegetal.

CDO: Cantidad Diaria orientativa para un adulto, basada en un adieta de 2.000 kcal. CDR: Cantidad Diaria Recomendada.*Los esteroles no contribuyen al valor energético.


también beneficios adicionales. Se indica que su efecto se suma al obtenido por una dieta baja en grasas o al generado por las estatinas42.

Está bien establecido que la elevación del colesterol total y colesterol LDL se asocia con un claro aumento del riesgo de desarrollar enfermedad coronaria26. Cada reducción de 1 mg/dL en el colesterol LDL sérico se considera que puede asociarse a una reducción de un 1% en el riesgo de desarro-llar enfermedad coronaria43. Los metaanálisis mencionados anteriormente evidencian que los EV en dosis de 1-3 g/día pueden disminuir el colesterol LDL entre 12 y 24 mg/dL35-37, lo que se traduciría en una reducción de un 12-24% en el riesgo coronario. Se trata, sin duda, de un beneficio clínica-mente relevante. Un metaanálisis mostró que la adición de 2 gramos de EV a una porción diaria de margarina puede producir una reducción en el colesterol LDL que se tradu-ciría en una disminución del riesgo de enfermedad cardio-vascular de hasta un 25%. Se trata de un efecto mayor al esperable por parte de las personas que reducen su ingesta de grasas saturadas34. Aunque la más reciente guía euro-pea de prevención de la enfermedad cardiovascular no halló estudios que hayan evaluado criterios de valoración clínica (“clinical endpoints”)42, los alimentos enriquecidos con EV podrían desempeñar un papel relevante en la protección frente a la arteriosclerosis y las enfermedades cardiovascu-lares en pacientes con hipercolesterolemia2.

Flora Pro•activ y la disMiNucióN DEL COLESTEROL SANGUÍNEO

Por una parte, los metaanálisis mencionados anteriormente señalan que los EV en dosis de 1-3 g/día pueden disminuir el colesterol de forma efectiva35-37. Por otra parte, el registro europeo de declaraciones nutricionales y de salud44 permite declarar que una ingesta diaria de 1,5-2,4 g de EV puede dis-minuir el colesterol plasmático entre el 7 y el 10%, tras tres semanas (Tabla 7). Como dos raciones de Flora pro•activ

El National Heart, Lung and Blood Institute de Estados Unidos considera que los alimentos enriquecidos con EV disminu-yen los niveles de colesterol LDL del 6 al 15% y que estas reducciones también ocurren en pacientes que además de hipercolesterolemia padecen diabetes tipo 2. La ingesta de alimentos pobres en grasas saturadas y colesterol junto a alimentos enriquecidos con EV podría reducir el colesterol LDL hasta un 20%38.

Las actuales guías americanas para el manejo del colesterol en adultos incluyen el consejo de utilizar ~2 g/día de EV para conseguir reducir las cifras totales de colesterol en pacien-tes con hipercolesterolemia26, aunque existen estudios que muestran que dosis más bajas, en un rango de 0,7 a 1,1 g/día, reducirían el colesterol LDL una media de un 6,7%, un efecto clínicamente relevante38. Estas dosis, de todas formas, no afectarían negativamente al colesterol HDL o a los trigli-céridos26. Estudios más recientes han mostrado un efecto beneficioso de los EV sobre los triglicéridos, dependiente de las concentraciones basales39,40. Se ha sugerido que los EV podrían tener propiedades anticancerígenas11,41 pero las evidencias al respecto son insuficientes38. Se han reportado también efectos beneficiosos sobre el sistema inmunitario41 y sobre determinados marcadores de la inflamación (ej. pro-teína C-reactiva) y del estrés oxidativo6, aunque, de nuevo, las evidencias no son sólidas, y son necesarios más estudios para poder evaluar estos potenciales efectos beneficiosos con rigor.

La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), (vin-culada a la Comisión Europea y al Parlamento Europeo, y cuyo consejo consultivo es representado, en España, por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición –AE-SAN–), considera que existe una relación causa-efecto (en forma dosis-dependiente) entre el consumo de alimentos enriquecidos con EV y la reducción del colesterol LDL1-3. Más recientemente, una guía europea de prevención de la enfer-medad cardiovascular ha señalado que los alimentos funcio-nales con EV son efectivos para reducir el colesterol LD, que lo hacen en aproximadamente un 10% al ser consumidos en dosis de 2g/día, y que dosis superiores podrían generar

Tabla 6. IngredientesdeFlorapro•activ69. Valores actuales del producto–marzo 2012.

Alimento IngredientesFloraPro•activuntable Agua,aceitesygrasasvegetales,ésteresdeesterolesvegetales(12,5%)*,

almidón modificado de tapioca, lactosa y proteínas de leche, emulgentes (mono

y diglicéridos de ácidos grasos, lecitina de girasol), sal (0,2%), conservante

(sorbato potásico), acidulante (ácido cítrico), colorante (betacaroteno), aromas y

vitaminas (A, D).

FloraPro•activbebible Lechedesnatada(98%),aceitesvegetales(girasolymaíz),ésteresdeesteroles

vegetales (0,5%)**, emulgente (E-435), estabilizantes (fosfatos y polifosfatos de

sodio), antioxidante (ácido ascórbico), vitaminas E, A, D.

*Equivale a esteroles vegetales (7,5%); **Equivale a esteroles vegetales (0,3%).


tanoles vegetales (rango 2,6-3,4 g/día) en las matrices apro-badas por el Reglamento (CE) nº 376/2010 (grasas ama-rillas para untar, productos lácteos, mayonesa y aderezos para ensaladas), disminuye el colesterol LDL en un 11,3%. La duración mínima necesaria para lograr el máximo efecto de los esteroles y estanoles vegetales en la reducción del colesterol LDL sería de dos a tres semanas49.

Resulta relevante señalar que la Autoridad Europea de Se-guridad Alimentaria (EFSA) indica que mientras que la adi-ción de EV a alimentos tales como margarinas, mayonesas, aderezos para ensaladas y productos lácteos ha mostrado de manera consistente disminuir el colesterol LDL, la efica-cia de la adición de EV a otros alimentos (ej: productos de panadería, snacks, productos cárnicos, etc.15) para disminuir

(sea untable o bebida a base de leche) aportan 1,5 g de EV (ver Tablas 4 y 5), está fuera de duda su capacidad de pro-ducir mejoras en los niveles de colesterol de personas con hipercolesterolemia.

Asimismo, se han llevado a cabo diversos estudios con Flora pro•activ,corroborandotodosellosdichasmejoras45-48 (Ta-bla 8).

Muy recientemente (mayo de 2012) la EFSA ha publicado un nuevo dictamen científico sobre EV, a petición de la empresa Unilever49. Este dictamen (todavía no recogido en el registro europeo de declaraciones nutricionales y de salud44) señala que, además de las declaraciones de salud ya aprobadas an-teriormente en relación a EV, existen suficientes evidencias para concluir que la ingesta de 3 gramos diarios de EV o es-

Tabla 7. Condiciones para utilizar en la UE la declaración de salud aprobada para los EV66,67.

Condiciones para utilizar en la UE la declaración de salud aprobada para los EVSe debe declarar que el efecto beneficioso se obtiene con una ingesta diaria de 1,5-2,4 g de esteroles o estanoles

vegetales

La referencia a la magnitud del efecto beneficioso (ver siguiente apartado) sólo podrá aplicarse a grasas amarillas para

untar, productos lácteos, mayonesa y aderezos para ensaladas enriquecidos con EV

Si se hace referencia a la magnitud del efecto (ver apartado anterior) se debe señalar que la disminución del colesterol

oscila entre el 7 y el 10%, y que el efecto se observa tras 2-3 semanas

Tabla 8. EstudiosllevadosacaboespecíficamenteconFlorapro•activ.

Cita47

48

45

46

Tipo de estudioEnsayo

aleatorizado,

controlado con

placebo

Ensayo

aleatorizado,

controlado con

placebo

Ensayo

controlado

alegorizado a

doble ciego

Ensayo

controlado

alegorizado a

doble ciego

Muestra19 adultos sanos

28 niños con

hipercolesterolemia

familiar

100 voluntarios

adultos sanos con

o sin el colesterol

elevado

100 voluntarios

adultos sanos con

o sin el colesterol

elevado

IntervenciónDiferentes dosis

de EV en una

margarina vegetal,

o placebo

Consumo de una

materia grasa

con EV o sin ella

(placebo)

Cada sujeto

consumió cuatro

materias grasas

para untar con

placebo o diferentes

dosis de EV

Cada sujeto

consumió cuatro

materias grasas

para untar con

placebo o diferentes

dosis de EV

DuraciónTres fases de

6 días

Dos

intervenciones

de 8 semanas

3,5

semanas

3,5

semanas

ResultadosLa margarina con EV disminuyó las

concentraciones de colesterol en

aproximadamente un 6%. Se observó que

era más efectiva si los EV se incluían en

pequeñas dosis pero más a menudo

El consumo de una materia grasa con

1,6 g de EV disminuye el colesterol en

aproximadamente un 7,4%

El consumo de aproximadamente 1,6 g

de esteroles vegetales por día mejoró las

concentraciones plasmáticas de colesterol

(disminución de un 4,9 a un 7,9%), sin

afectar las concentraciones plasmáticas de

carotenoides

La margarina enriquecida con EV fue

efectiva en la reducción de los niveles de

colesterol LDL (8-13%) sin afectar a las

concentraciones de colesterol HDL


•Pacientesquerequieranpequeñasreduccionesenel colesterol LDL y prefieran alternativas a la terapia con estatinas; o

•Pacientesquenopuedantolerarlasestatinas(algoinfrecuente55).

En este sentido, la Autoridad Europea de Seguridad Alimen-taria indica que las personas con el colesterol elevado y que ya están tomando medicamentos para el colesterol sólo de-ben consumir alimentos enriquecidos con EV bajo supervi-sión médica2.

Los ensayos clínicos (y meta-análisis) disponibles no han mostrado problemas de seguridad (efectos adversos) im-portantes29,51.

La ingesta de EV se acompaña de incrementos en las con-centraciones plasmáticas de EV, y determinados estudios han sugerido que este incremento podría aumentar el ries-go cardiovascular56. Pese a ello, un estudio llevado a cabo con población española en el marco del estudio EPIC mostró que los niveles plasmáticos de sitosterol, el EV principal de la dieta, se asociaban con un menor riesgo cardiovascular57. De cualquier forma, un reciente metaanálisis (2012) con-cluye que este incremento no sería relevante para el riesgo cardiovascular22.

El Comité Científico de los Alimentos de la Comisión Euro-pea considera que las personas con errores innatos del me-tabolismo de los fitoesteroles deben ser conscientes de la presencia de elevados niveles de fitosteroles en alimentos enriquecidos con EV58. De todas maneras, pese a que el con-sumo de EV está contraindicado en individuos que padecen sitosterolemia homocigótica, un estudio reciente ha mostra-do que en la sitosterolemia heterocigótica el consumo de EV sería seguro59. Sea como fuere, la prevalencia de esta pato-logía es muy baja en la población general.

La Comisión Europea considera que la utilización de alimen-tos enriquecidos con EV, cumpliendo lo detallado en la Tabla 7, es segura. Asimismo, no establece un límite máximo de ingesta, aunque considera prudente evitar ingestas de EV por encima de 3 g/día58,60,61.

Pese a que los alimentos enriquecidos con EV pueden gene-rar reducciones en el colesterol en niños, mujeres embara-zadas o mujeres lactantes que sufran hipercolesterolemia26, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria considera que estos alimentos podrían no ser nutricionalmente ade-cuados para ellos3, razón por la que la decisión de ingerirlos debe quedar en manos del médico. En cualquier caso, nu-merosos estudios reflejan la efectividad/seguridad de esta estrategia dietética en niños mayores de 5 años36,48,52,62-65. Resulta destacable la conclusión del metaanálisis de Moruisi y colaboradores, publicado en la revista Journal of the Ame-rican College of Nutrition: los alimentos enriquecidos con EV suponen un tratamiento aceptable y efectivo para tratar la hipercolesterolemia en niños36.

el colesterol está poco investigada2. Ortega y colaboradores consideran que la margarina y los lácteos enriquecidos con EV han demostrado ser más eficaces que los cereales enri-quecidos y sus derivados, aunque todos pueden ser de ayu-da, en función de las características de cada sujeto29.

sEguridad dE Flora Pro•activ

La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) consideró en 2009 que los alimentos enriquecidos con EV deben ser consumidos exclusivamente por personas que ne-cesitan disminuir sus niveles sanguíneos de colesterol, y no con carácter preventivo2. Otras agencias de salud, como la Agencia Catalana de Seguridad Alimentaria, opinan de igual manera50.

Pese a un posible efecto de los EV sobre la absorción o el metabolismo de determinados nutrientes, particularmente los liposolubles15, las evidencias disponibles señalan que los EV no afectarían de forma relevante a la absorción o el me-tabolismo de las vitaminas A, D, E o al alfa-caroteno o al lico-peno38. Existen dudas acerca de una posible interferencia de los EV sobre la absorción de los beta-carotenos. La literatura científica recoge pruebas que indican que los niveles de be-tacarotenos pueden disminuir levemente, aunque no parece previsible que ello se traduzca en efectos adversos38. En todo caso, se recomienda que la ingesta continuada de alimentos enriquecidos con EV vaya acompañada de una dieta abun-dante en verduras y frutas ricas en betacaroteno y vitaminas liposolubles, o añadiendo estos nutrientes a los alimentos que contienen EV26,41,comoeselcasodeFlorapro•activ(verTabla 4).

Gupta y colaboradores (International Centre for Circulatory Health, National Heart & Lung Institute, Imperial College London) señalan que tanto los ensayos clínicos como los me-taanálisis disponibles no muestran problemas relacionados con la interacción fármaco-nutriente asociada al uso de ali-mentos enriquecidos con EV51. Mailonwski y Gehret, por su parte, consideran que los EV, a las dosis recomendadas a partir de alimentos enriquecidos, presentan escasas interac-ciones farmacológicas52.

Por lo que respecta a la combinación de fármacos hipocoles-terolemiantes (estatinas) con alimentos enriquecidos con EV, lejos de ser perjudicial, resulta beneficiosa en el control del colesterol plasmático34,38,53. Este hecho ha sido confirmado por un reciente metaanálisis llevado a cabo por Scholle JM y colaboradores54. Es importante tener en cuenta que, tal y como señalan Law y colaboradores utilizando las margarinas como ejemplo, los costes globales de estatinas y las marga-rinas enriquecidas con EV son similares, ya que pese a que las estatinas disminuyen el colesterol sérico tres veces más que dichas margarinas, también son tres veces más caras34.

Sea como fuere, los fármacos prescritos por un médico nun-ca deben ser sustituidos por alimentos enriquecidos con EV34. El médico, tal y como sugieren Nijjar PS y colaboradores, po-dría pautar este tipo de alimentos funcionales (sin inclusión de estatinas) en:


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Del análisis de los aspectos detallados en el presente docu-mentosepuedeconcluirqueFlorapro•activhademostra-do en estudios científicos rigurosos disminuir el colesterol en pacientes con hipercolesterolemia, efecto que se puede obtener con dos raciones diarias del alimento (1,5 g de EV), y que oscilará entre el 7 y el 10% en un plazo de 2-3 semanas. La eficacia hipocolesterolemiante de alimentos enriquecidos con EV distintos a margarinas, mayonesas, aderezos para ensaladas y productos lácteos está poco investigada. La in-gesta de alimentos con EV podría disminuir los niveles de betacarotenos, aunque no es previsible que ello genere efec-tos adversos. Aunque se aconseja ingerir abundantes verdu-ras y frutas ricas en betacaroteno y vitaminas liposolubles si seconsumenalimentosenriquecidosconEV,Florapro•activestá enriquecido en vitaminas liposolubles para contrarres-tar cualquier hipotético perjuicio.

La combinación de fármacos hipocolesterolemiantes con ali-mentos enriquecidos con EV es beneficiosa, pero debe rea-lizarse bajo supervisión médica. Los alimentos enriquecidos con EV deben ser consumidos exclusivamente por personas que necesitan disminuir sus niveles sanguíneos de coleste-rol. Dado que los alimentos enriquecidos con EV desempe-ñarían un papel relevante en la protección del riesgo car-diovascular, está justificada su promoción para disminuir el colesterol LDL en pacientes con hipercolesterolemia.


Los autores declaran mantener relaciones económicas con la marca Flora Pro•activ. Sin embargo declaran que estehecho no ha influido en la calidad científica del trabajo de revisión realizado.

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