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165ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UCI SOBRE PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES,...Tema 1. Plan de cuidados

1TEMA

1. VALORACIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO DE COMA

El coma y los trastornos de conciencia son situaciones graves que a menudo puedenprovocar la muerte. Por esta razón estos cuadros se consideran urgencias médicas gravesy los pacientes han de ser tratados en unidades especiales (UCI).

Cuando existe un claro deterioro de la conciencia es preciso iniciar el tratamientoantes de tener un diagnostico etiológico puesto que la disminución de conciencia puede

provocar depresión respiratoria, cuyas consecuencias (hipoventilación e hipotensión)pueden aumentar la lesión cerebral. Se inician medidas generales con el objetivo demantener las funciones vitales y evitar así una mayor lesión neurológica.

El paciente en estado de coma precisa de una suplencia total para la satisfacción delas necesidades básicas. El personal de enfermería debe realizar una valoración sistematizaday continua de su estado general que le permita prevenir y/o detectar precozmente lascomplicaciones derivadas de la causa que le ha conducido al coma (TCE, shock, infección,etc.), derivadas del tratamiento y aquellas que pueden derivarse de la inmovilidad en lasque se encuentra (alteración de la integridad cutánea, mucosas y córnea, contracturasmusculares, atrofias musculares y calcificaciones, infección urinaria y/o respiratoria,estreñimiento, trombosis venosa profunda, etc.).

1.1. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA.1.1.1. Anamnesis.

Si es posible, se debe interrogar a los familiares con objeto de conocer:

- Forma de comienzo.

Plan de cuidados

Mª Dolores Miralles García, Eva Mª Moya Domínguezy Mª del Carmen Moreno Sáez.

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166 ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UCI SOBRE PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES,...Tema 1. Plan de cuidados

- Sintomatología a su inicio.

- Existencia de enfermedades previas como puede ser: DM, alteracioneshepáticas.

- Ingesta de alcohol, drogas y medicamentos.

1.1.2. Exploración neurológica.1.1.2.1. Valoración del nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.1.1.2.2. Tamaño pupilar y reactividad a la luz.

- Midriasis unilateral arreactiva: lesión del tronco cerebral por compresión.

- Midriasis bilateral arreactiva: lesión en el mesencéfalo.

- Miosis unilateral o bilateral, arreactiva: lesión de la protuberancia.

1.1.2.3. Valoración del patrón respiratorio.- Respiración de Cheyne-Stokes.

- Hiperventilación neurógena central.

- Respiración de Kussmaul.

- Respiración atáxica o de Biot.

- Respiración apnéustica.

1.1.2.4. Reflejos oculares.- Reflejo oculocefálico o fenómeno de ojos de muñeca.

- Reflejo oculovestibular: se explora mediante la realización del test calóricocon agua helada.

1.1.2.5. Valoración de los signos meníngeos.La existencia de rigidez de nuca o signos de Kerning y Brudzinski orienta hacia el

diagnostico de meningitis bacteriana o hemorrágica subaracnoidea.

1.1.3. Inspección de la piel.La coloración de la piel puede ser de gran ayuda diagnóstica ya que la presencia

de cianosis puede indicar insuficiencia respiratoria o cardíaca; la ictericia orienta a comahepático; la palidez puede ser a consecuencia de hemorragia interna; la presencia demúltiples punciones venosas puede indicar sobredosis, etc.

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1.1.4. Fondo de ojo.La presencia de edema papilar sugiere HIC. La existencia de hemorragias retinianas

orientará hacia hipertensión arterial (HTA).

1.1.5. Estudios analíticos.Antes de realizar cualquier terapia se realiza una analítica básica: hemograma,

glucemia, pruebas de función hepática y renal, gasometría arterial, etc., las cuales permitendiagnosticar o excluir algunas causas metabólicas, como DM, hipoglucemia, coma urémico,encefalopatía hepática, etc.

1.1.6. Pruebas diagnosticas complementarias.La realización de las diferentes pruebas complementarias tiene como finalidad

valorar la gravedad del coma y establecer el diagnostico de la etiología causante.

1.2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES (M. GORDON).1.2.1. Patrón de percepción y mantenimiento de la salud.

En la valoración de este patrón podemos encontrar entre sus alteraciones: dificultadpara moverse, para orientarse y para ver como el paciente percibe su salud.

- Antecedentes familiares y personales.

- Patologías crónicas (HTA, DM, cardiopatías, etc.).

- Alteraciones neurológicas previas o síntomas que lo sugieran (cefaleas,convulsiones, traumatismos, mareos, cambios en la personalidad,alucinaciones, sí ha tenido algún episodio de pérdida de memoria o pérdida deconocimiento, parestesias, alteraciones visuales, auditivas, dolor, dificultadespara la marcha, etc.).

- Hábitos tóxicos.

- Alergias.

- Medicación habitual y conocimientos que tiene de ella. En las mujerespreguntar si toma o ha tomado anticonceptivos.

1.2.2. Patrón nutricional o metabólico.En la valoración de este patrón podemos detectar problemas en la integridad

cutánea, alteraciones en la deglución, en la masticación, deshidratación, etc.

- Temperatura: una hipertermia de origen central tiene mal pronóstico.

- Peso y talla: valoraremos su IMC para determinar si hay obesidad o no.

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- Hábitos alimenticios: estado nutricional, vómitos y náuseas, dificultad parala deglución, etc.

- Hipercolesterolemia. Flebitis. Arañas vasculares.

1.2.3. Patrón de eliminación.- Incontinencia urinaria: refleja, de urgencia, funcional, total, etc.

- Incontinencia fecal.

- Drenajes. Sondas.

- Sudor.

En la valoración de este patrón veremos si las alteraciones medulares producencambios en el ritmo intestinal e influyen en la incontinencia tanto urinaria como fecal, alproducir alteraciones en la movilidad intestinal.

La inmovilidad a que está sometido el paciente puede producir una alteración ensu patrón de eliminación, pudiendo ser necesaria la utilización de laxantes o enemas delimpieza (bajo prescripción médica).

A pesar del riesgo de infección que supone, la necesidad de conocer la diuresisefectuada por el enfermo obliga a la colocación de sonda vesical. La enfermera aplicaráel protocolo de cuidados al enfermo portador de sonda vesical con el fin de minimizar elriesgo de infección.

1.2.4. Patrón actividad/ejercicio.- TA: su descompensación es muy significativa. En estos pacientes que

permanecen ingresados en UCI hay que tener todas las constantes vitalesmonitorizadas.

- FR: valorar si es superficial, profunda, ritmo, frecuencia.

- FC: medición y clase.

- Hemiplejía.

- Fuerza, tono, llenado capilar, pulsos periféricos, posición, masa muscular,deformidades, varices, etc.

El grado de movilidad vendría manifestada por alteraciones en la fuerza, tonomuscular, posición, etc. Su alteración estará manifestada por hemiplejías, parestesias,dificultad para realizar las AVD, convulsiones.

1.2.5. Patrón sueño/reposo.Hay que conocer el patrón habitual de sueño del paciente, porque este podría estar

relacionado con la irritabilidad, el dolor, las convulsiones.

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1.2.6. Patrón cognitivo/perceptual.Con este patrón comprobamos las capacidades cognitivas relativas a la toma de

decisiones, la memoria y el lenguaje. Este patrón determina la existencia o no de dolor.

- Valorar la capacidad para comprender las explicaciones.

- Capacidad para responder a las preguntas.- Valorar la presencia de cefaleas.

- Concentración y memoria.

- Alteraciones de los sentidos.

1.2.7. Patrón autopercepción/autoconcepto.En la valoración de este patrón determinaremos las actitudes del individuo hacia

sí mismo, hacia su imagen corporal y su identidad y hacia su sentido general de valía.

Valoraremos las manifestaciones del lenguaje no verbal (postura corporal, contacto ocular,etc.).

- Valoración de la autoestima del paciente, sobre todo al verse dependientede los demás.

- Determinar si ignora la parte afectada.

- Ansiedad o depresión.

- Enfadado continuamente. Aburrido. Miedo. Desesperanza.

1.2.8. Patrón rol-relaciones.Es importante valorar en este patrón la existencia de problemas en las relacionesfamiliares y/o sociales.

- Se comunica con los demás.

- Vive solo o en familia.

- Como vive la familia el proceso de enfermedad.

- Depende su familia de él en cosas importantes.

- Labilidad emocional.

- Aislamiento social.

1.2.9. Patrón sexualidad/reproducción.- Toma anticonceptivos orales.

- Impotencia o pérdida de la sensibilidad vaginal, según sea el caso.

- Cuando apareció la menarquía o la menopausia, según proceda.

- Problemas o cambios en las relaciones sexuales.

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1.2.10. Patrón adaptación y tolerancia al estrés.Este patrón determina la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia

integridad, sistemas de apoyo familiar, manejo del estrés.

- Dificultad para adaptarse a la enfermedad (sobre todo sí la enfermedad hadejado secuelas).

- Preguntar como responde ante problemas difíciles.

- Si ha habido algún cambio importante en su vida y lo ha vivido como unacrisis.

- Si se encuentra tenso.

1.2.11. Patrón valores-creencias.A veces los pacientes están confusos con sus sistemas de valores al estar sus

facultades mentales alteradas por la patología. Puede existir conflicto en los valores,creencias y expectativas que estén relacionados con la salud.

1.3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.RESULTADOS E INTERVENCIONES.

1.3.1. PI Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio entre aporte ydemanda de oxígeno. (Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la

eliminación de dióxido de carbono a través de la membrana alveolar-capilar).

Resultado esperado (NOC): Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402). (Intercambio alveolar de CO

2 y O

2 para mantener las concentraciones de gases

arteriales).

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

- 040201 Estado mental ERE.

- 040202 Facilidad de la respiración.

- 040203 Ausencia de disnea en reposo.

- 040206 Ausencia de cianosis.

- 040208 pO2 en rango normal.

- 040209 pCO2 en rango normal.

Resultado esperado (NOC): equilibrio electrolítico y ácido básico (0600). (Equilibriode electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intracelular y extracelular).


Indicadores:

- 060001 Frecuencia cardíaca ERE.

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- 060002 Ritmo cardíaco ERE.

- 060003 Frecuencia respiratoria ERE.

- 060016 Alerta mental.

- 060017 Orientación cognitiva.

Intervención (NIC): administración de medicación (2300). (Preparar, administrar y

evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación).

Actividades:

- Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administraciónprecisa y segura de medicamentos.

- Seguir los cinco principios de la administración de medicación.

- Verificar la receta o la orden médica antes de administrar el fármaco.

- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicacionesrespecto de los medicamentos.

- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cadafármaco y suspender los medicamentos, si procede.

- Ayudar al paciente a tomar la medicación.

- Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversosesperados de la medicación.

- Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta delpaciente, de acuerdo con las guías de la institución.

Intervención (NIC): oxígenoterapia (3320). (Administración de oxígeno y control

de su eficacia).

Actividades:

- Adecuar el flujo a la concentración de oxígeno prescrita.

- Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.

- Vigilar que no supere el 28%, para evitar la depresión del centro respiratorio.

- Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aportede oxígeno encendido.

- Restringir el fumar.

- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.- Administrar el oxígeno suplementario, según ordenes.

Intervención (NIC): fisioterapia respiratoria (3230). (Ayudar al paciente a expulsar

las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía

aérea baja).

Actividades:

- Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.

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- Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.

- Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en laposición más alta.

- Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.

- Practicar aerosolterapia, si procede.

- Controlar la cantidad y tipo de expectoración

- Estimular la tos durante y después del drenaje postural.

1.3.2. DdE Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C aumento en la producción desecreciones, intubación traqueal. (Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones

del tracto respiratorio para mantener las vías respiratorias permeables).

Resultado esperado (NOC): Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias(0410). (Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables).


Indicadores:

- 041001 Ausencia de fiebre.

- 041002 Ausencia de ansiedad.

- 041006 Movilización del esputo hacia el exterior de las vías respiratorias.


- 041007 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

Resultado esperado (NOC): estado respiratorio: ventilación (0403). (Movimientode entrada y salida del aire en los pulmones).


Indicadores:


- 040302 Ritmo respiratorio ERE.

- 040303 Profundidad de la respiración.

- 040304 Expansión torácica simétrica.


- 040310 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

Intervención (NIC): aspiración de las vías aéreas (3160). (Extracción de secreciones

de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea

oral y/o la tráquea del paciente).

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Actividades:

- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.

- Informar al paciente y familia sobre la aspiración.

- Proporcionar sedación, si procede.

- Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador odel ambú.

- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiracióntraqueal.

- Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiración, si se utilizaun sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo deinsuflar oxígeno.

Intervención (NIC): manejo de las vías aéreas (3140). (Asegurar la permeabilidad

de la vía aérea).

Actividades:

- Ingesta de bastantes líquidos, sobre todo agua, entre 1,5 y 2 litros al día. Lahidratación fluidifica la mucosidad y facilita su eliminación.

- Enseñar técnicas de tos productiva. Técnica de doble tos. Fomento de la tos.

- Emplear técnica de percusión y vibración torácica, y de drenaje postural, afin de facilitar la eliminación de secreciones.

- Fisioterapia torácica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde

las vías aéreas periféricas a las vías aéreas centrales para su expectoracióny/o aspiración.

- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilaciónsea el máximo posible.

- Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.

- Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución oausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

Intervención (NIC): monitorización respiratoria (3350). (Reunión y análisis de

datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambiode gas adecuado).

Actividades:

- Valorar frecuencia y patrón respiratorio.

- Observar la expansión torácica y el uso de músculos accesorios.

- Auscultación de sonidos respiratorios.

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- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación,respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.

- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.

- Auscultar los sonidos respiratorios después del tratamiento y anotar loscambios.

1.3.3. DdE Deterioro de la mucosa oral R/C la intubación orotraqueal. (Alteración

de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral).

Resultado esperado (NOC): salud bucal (1100). (Estado de la boca, dientes, encías

y lengua).

Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido

Indicadores:

- 110009 Humedad labial.

- 110010 Humedad de la mucosa bucal y de la lengua.

- 110017 Ausencia de halitosis.

- 110018 Ausencia de sangrado.

Intervención (NIC): mantenimiento de la salud bucal (1710). (Mantenimiento y

fomento de la higiene bucal y la salud dental en pacientes con riesgo de desarrollar

lesiones bucales o dentales).

Actividades:

- Establecer una rutina de cuidados bucales.- Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.

- Observar el color, el brillo y la presencia de restos alimenticios en los dientes.

- Identificar el riesgo de desarrollar estomatitis secundaria a la terapia confármacos.

- Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.

- Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis.

1.3.4. DdE Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad en lacama. (Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.)

Resultados esperados (NOC): integridad tisular: piel y membrana mucosa. (1101). (Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas

mucosas).


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Indicadores:

- 110101 Temperatura tisular ERE.

- 110102 Sensibilidad ERE.

- 110104 Hidratación ERE.

- 110111 Perfusión tisular.

Intervención (NIC): vigilancia de la piel (3590). (Recogida y análisis de datos del

paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y membranas mucosas).

Actividades:

- Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema yulceraciones en las extremidades.

- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel ymembranas mucosas.

- Observar si hay fuentes de presión y fricción.

- Observar si hay erupciones y abrasiones de la piel.

- Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

Intervención (NIC): prevención de las úlceras por presión (3540). (Prevención de la

formación de úlceras por presión un paciente con riesgo elevado de desarrollarlas).

Actividades:

- Utilizar una escala de valoración de riesgo.

- Registrar periódicamente la valoración (estado de la piel y otros factores deriesgo).

- Eliminar el exceso de humedad de la piel.

- Cambiar de posición al paciente cada 2 horas.

- Mantener la ropa de cama limpia y seca.

- Utilizar una superficie de alivio de la presión (colchón especial).

1.3.5. DdE Riesgo de síndrome de desuso R/C parálisis, inmovilización mecánica,inmovilización prescrita, trastornos cognitivos. (Riesgo de deterioro de los sistemas

corporales a consecuencia de la inactividad músculo-esquelética prescrita) .

Resultado esperado (NOC): consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).(Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la

movilidad física).

Escala: Intensa a ninguna

Indicadores:

- 020401 Úlceras por presión.

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- 020402 Estreñimiento.

- 020404 Disminución del estado nutricional.

- 020405 Hipoactividad intestinal.

- 020408 Retención urinaria.

- 020409 Fiebre.

- 020411 Disminución de la fuerza muscular.

Resultado esperado (NOC): consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas (0205). (Grado de compromiso del funcionamiento psicocognitivo debido a la alteración de la

movilidad física).

Escala: intensa a ninguna.

Indicadores:

- 020501 Alerta disminuida.

- 020502 Orientación disminuida.

- 020504 Distorsiones de la percepción.

- 020508 Trastornos del sueño.

- 020511 Incapacidad para actuar.

Resultado esperado (NOC): Nivel de movilidad (0208). (Capacidad para moverse

con resolución).

Escala: Dependiente, no participa a completamente independiente.

Indicadores:

- 020801 Mantenimiento del equilibrio.- 020802 Mantenimiento de la posición corporal.

- 020803 Movimiento muscular.

- 020804 Movimiento articular.

- 020806 Deambulación: camina.

Intervención (NIC): Precauciones del embolismo (4110). (Disminución del riesgo de

formación de émbolos en el paciente con trombos o en situación de riesgo de desarrollar

trombos).

Actividades:- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos

periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de extremidades).

- Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón, paramejorar el retorno venoso, si procede.

- Aplicar medias antiembolia, si corresponde.

- Ayudar al paciente con el margen de movimientos activo o pasivo, si procede.

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- Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma,infección o sepsia.

- No dar masajes o realizar compresión en los músculos de la pierna afectada.

Intervención (NIC): Manejo de energía (0180). (Regulación del uso de la energía

para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones).

Actividades:

- Determinar las limitaciones físicas del paciente.

- Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.

- Determinar las causas de la fatiga.

- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.

- Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante elmovimiento/actividad.

- Facilitar la alternativa de períodos de reposo y actividad.

- Controlar la administración y efecto de los estimulantes o sedantes.

2. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ACV

Dado que la reversibilidad de las neuronas de la zona de penumbra isquémica dependedel tiempo transcurrido desde el inicio de la isquemia, es importante que todas las medidasterapéuticas destinadas a reducir el tamaño del infarto se realicen de forma precoz.

El manejo de enfermería en los pacientes con ACV incorpora una variedad de

diagnósticos de enfermería, cuyas prioridades están dirigidas hacia la valoración frecuentehemodinámica y neurológica, monitorizar las complicaciones y la educación al pacientey la familia.

Las manifestaciones clínicas dependen del territorio afectado, de la extensión de lazona isquémica y de las arterias colaterales. Cuanto mayor es el embolo o trombo, mayorserá la oclusión arterial y mayor la zona infartada. En los accidentes vasculares definitivos,la sintomatología se caracteriza por afectar de forma sistémica al organismo.

Es de suma importancia el realizar una valoración neurológica extensa y exhaustiva.Estas se realizan por fases y depende del estado del paciente (coma, alerta, orientado, etc.).

2.1. VALORACIÓN NEUROLÓGICA.2.1.1. Función cerebral.

Se valorará su estado psíquico o mental (atento, distraído, grado de interés, expresiónfacial, mirada, etc.). En cuanto a las emociones valoraremos si hay cambios de humor, siestá impaciente, etc.

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También valoraremos el lenguaje en la medida en que el paciente tenga dificultadpara articular las palabras, si estas son claras y comprensibles, si lo que dice es coherentey si permanece atento con nuestra conversación.

Valoraremos la capacidad intelectual, evaluando su memoria, orientación yrazonamiento. Para valorar el nivel de conciencia aplicaremos la escala de Glasgow. El nivel

de conciencia es el grado de respuesta que tiene la persona ante los estímulos.Una vez determinada la puntuación o Glasgow y determinado el estado de conciencia

del paciente pasamos a la exploración física siguiendo siempre un orden, por ejemplo dela cabeza a los pies.

- Simetría y tamaño de la circunferencia craneal.

- Movilidad del cuello.

- Estado de la piel.

- Musculatura de la cara.

- Valorar la presencia de LCR en la cavidad auditiva o nasal.- Observaremos las pupilas, sirviéndonos de una linterna:

- Tamaño y simetría (midriasis, miosis, anisocoria).

- Reacción pupilar a la luz.

- Valoración de los pares craneales.

2.1.2. Función motora.Las lesiones neuronales motoras producen tres tipos de alteraciones: en el tono,

en la fuerza y en la actividad muscular refleja. Para hacer la valoración hay que palpar ymedir ambos lados de la musculatura para ver si hay atrofia.

Hay que valorar la flacidez, rigidez, espasticidad al igual que la fuerza que el sujeto paraflexionar o extender una extremidad cuando se le opone resistencia. Valoraremos la funcióncerebelosa con ejercicios que nos den capacidad para conocer la coordinación y el equilibrio.

2.1.3. Función sensitiva.Si la función sensitiva está alterada el paciente no se podrá proteger de una manera

completa y precisa.- Sensibilidad táctil.

- Sensibilidad dolorosa superficial.

- Sensibilidad térmica.

- Sensibilidad propioceptiva o sentido de la posición.

- Integración de sensaciones.

- Función esterognóstica: identifica objetos comunes.

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2.2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES (M. GORDON).(Consulte apartado 1.2. de este mismo tema).

2.3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

RESULTADOS E INTERVENCIONES.

2.3.1. PI Capacidad adaptativa intracraneal disminuida. R/C Aumento sostenidode la PIC y/o lesiones cerebrales y/o hipotensión sistémica con hipertensión craneal. (Compromiso de la dinámica de los mecanismos que normalmente compensan un

aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados

de la presión intracraneal (PIC) de referencia en respuesta a una variedad de estímulos

nocivos o no).

Resultado esperado (NOC): estado neurológico: consciencia (0912). (Despertar,

orientación y atención hacia el entorno).

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta

ninguno.

Indicadores:

- 091201 Abre los ojos a estímulos externos.

- 091202 Orientación cognitiva.

- 091203 Comunicación apropiada a la situación.

- 091204 Obedece órdenes.

Resultado esperado (NOC): perfusión tisular: cerebral (0406). (Adecuación del flujo

sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función cerebral).


ninguno.

Indicadores:

- 040601 Función neurológica.

- 040602 Presión intracraneal.

- 040613 Presión sanguínea sistólica.- 040614 Presión sanguínea diastólica.

Intervención (NIC): mejora de la perfusión cerebral (2550). (Fomento de una

perfusión adecuada y limitación de complicaciones en un paciente que experimenta o

corre el riesgo de experimentar una perfusión cerebral incorrecta).

Actividades:

- Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos ymantener dichos parámetros dentro del margen debido.

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- Inducir la hipertensión con la expansión del volumen o con agentesinotrópicos o vasoconstrictores, según prescripción, para mantener losparámetros hemodinámicos y mantener/mejorar la presión de perfusióncerebral (CPP).

- Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción, para mantener los

parámetros hemodinámicos.- Administrar agentes que expandan el volumen intravascular, si procede

(coloides, productos sanguíneos y cristaloides).

- Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de cadera/rodilla.

Intervención (NIC): manejo del edema cerebral (2540). (Limitación de lesiones

cerebrales secundarias derivadas de la inflamación del tejido cerebral).

Actividades:

- Observar si hay confusión, cambios de esquemas mentales, quejas por mareos

y síncope.- Establecer medios de comunicación: realizar preguntas cuyas respuestas sean

sí o no; proporcionar pizarra, lápiz y papel, tableros con imágenes, tarjetasy dispositivos de ayuda vocal.

- Seguir de cerca el estado neurológico y compararlo con valores guía.

- Suministrar sedación, si es necesario.

- Permitir que la presión intracraneal vuelva al valor guía por medio de lasactividades de cuidados.

Intervención (NIC): monitorización de la presión intracraneal (PIC) (2590). (Medicióne interpretación de los datos del paciente para regular la presión intracraneal).

Actividades:

- Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la PIC.

- Proporcionar información a la familia/seres queridos.

- Obtener muestra del drenaje de líquido cefalorraquídeo, si procede.

- Vigilar la presión de perfusión cerebral.

- Comprobar la rigidez de nuca del paciente.

- Colocar al paciente con la cabeza elevada, a 30-45º, y con el cuello en posiciónneutra.

Intervención (NIC): monitorización neurológica (2620). (Recogida y análisis de los

datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas).

Actividades:

- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.

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- Vigilar el nivel de conciencia.

- Comprobar el nivel de orientación.

- Vigilar las tendencias en la Escala de Glasgow.

- Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, humor.

- Vigilar la respuesta de Babinski.

2.3.2. PI Riesgo de aspiración. R/C alteración neurológica, dificultad para deglutir.(Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales,

orofaríngeas, o sólidos o líquidos).

Resultado esperado (NOC): control del riesgo (1902). (Acciones personales para

prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables).

Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

Indicadores:- 190201 Reconoce factores de riesgo.

- 190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.

- 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.

Resultado esperado (NOC): estado de deglución (1010). (Tránsito seguro de líquidos

y/o sólidos desde la boca hacia el estómago).


ninguno.

Indicadores:- 101001 Mantiene la comida en la boca.

- 101002 Controla las secreciones orales.

- 101003 Producción de saliva.

- 101004 Capacidad de masticación.

Resultado esperado (NOC): prevención de la aspiración (1918). (Acciones personales

para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones).


Indicadores:- 191801 Identifica factores de riesgo.

- 191802 Evita factores de riesgo.

- 191803 Se incorpora para comer o beber.

Intervención (NIC): aspiración de las vías aéreas (3160). (Extracción de secreciones

de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea

oral y/o la tráquea del paciente).

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Actividades:

- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.

- Proporcionar sedación si procede.

- Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventiladoro bolsa de resucitación manual.

- Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 Y SvO2) y estado

hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes,durante y después de la succión.

- Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.

Intervención (NIC): manejo del vómito (1570). (Prevención y alivio del vómito).

Actividades:

- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcancede la emesis.

- Conseguir un historial completo pretratamiento.

- Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir elvómito siempre que haya sido posible.

- Mantener las vías aéreas abiertas.

- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.

2.3.3. PI Perfusión tisular inefectiva: cerebral R/C interrupción del flujo arterialo reducción mecánica del flujo venoso o arterial M/P anomalías del habla, cambios enlas reacciones pupilares, debilidad o parálisis en las extremidades, alteración del estadomental, cambios en la respuesta motora, cambios comportamentales.

Resultado esperado (NOC): estado neurológico (0909). (Medida a la que el

sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y responde a los estímulos internos

y externos).

Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:

- 090901 Función neurológica: conciencia.- 090903 Función neurológica: función sensitiva/motora de pares

craneales.

- 090902 Función neurológica: control motor central.

- 090904 Función sensitiva/motora medular.

- 090907 Comunicación.

- 090908 Tamaño pupilar.

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- 090909 Reactividad pupilar.

- 090911 Patrón respiratorio.

- 090912 Constantes vitales DLN.

- 090914 Ausencia de actividad comicial.

Intervención (NIC): resucitación (6320). (Administración de medidas de urgencia

para mantener la vida).

Actividades:

- Realizar resucitación cardiopulmonar si procede.

- Poner en marcha una vía IV y administrar líquidos, según se indique.

- Obtener electrocardiograma.

- Vigilar el nivel de consciencia/función sensorial/motora.

- Ayudar con masajes cardíacos, si procede.

- Ayudar con la intubación endotraqueal

Intervención (NIC): Monitorización neurológica (2620). (Recogida y análisis de los

datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas).

Actividades:

- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.

- Vigilar el nivel de conciencia.

- Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.

- Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.

- Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetría, profundidad, forma,frecuencia y esfuerzo.

- Comprobar la fuerza de aprensión.

- Observar la existencia de simetría facial.

- Observar la existencia de quejas por jaquecas.

- Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasia o dificultadpara encontrar las palabras.

2.3.4. DdE Desatención unilateral R/C los efectos de la alteración de las capacidadesperceptivas y/o enfermedad neurológica. (Falta de conciencia perceptiva y de atención

a un lado del cuerpo).

Resultado esperado (NOC): adaptación a la discapacidad física (1308). (Respuesta

adaptativa a un reto funcional importante debido a una discapacidad física).


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Indicadores:

- 130801 Expresa verbalmente capacidad para adaptarse a la discapacidad.

- 130802 Expresa verbalmente reconciliación con la discapacidad.

- 130803 Se adapta a limitaciones funcionales.

Intervención (NIC): manejo ante la anulación de un lado del cuerpo (2760).(Protección y recuperación segura de la parte corporal afectada de un paciente, a la vez

que se le ayuda a adaptarse a capacidades perceptivas perturbadas).

Actividades:

- Observar si hay respuestas anormales a los tres tipos principales de estímulos:sensoriales, visuales y auditivos.

- Evaluar el estado mental guía, la compresión, la función motora. La funciónsensorial, el grado de atención y las respuestas afectivas.

- Proporcionar afirmaciones realistas acerca del déficit perceptivo del paciente.

- Realizar el cuidado personal de una forma consistente con una completaexplicación.

- Asegurar que las extremidades afectadas estén en una posición correcta.

- Supervisar y/o ayudar en la transferencia y la deambulación.

2.3.5. DdE Riesgo de síndrome de desuso R/C parálisis, inmovilización mecánica,inmovilización prescrita, trastornos cognitivos. (Riesgo de deterioro de los sistemas

corporales a consecuencia de la inactividad músculo-esquelética prescrita) (consulte

apartado 1.3.5. de este mismo tema).

2.3.6. DdE Patrón respiratorio ineficaz R/C disfunción neuromuscular. (La inspiración

o espiración no proporciona una ventilación adecuada).

Resultado esperado (NOC): estado respiratorio: Intercambio gaseoso (0402).(Intercambio alveolar de CO

2 y O

2 para mantener las concentraciones de gases

arteriales).


Indicadores:- 040201 Estado mental ERE.


- 040203 Ausencia de disnea en reposo.

- 040211 Saturación de O2 DLN.

Resultado esperado (NOC): Estado respiratorio: ventilación (0403). (Movimiento

de entrada y salida del aire en los pulmones).

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Indicadores:


- 040302 Ritmo respiratorio ERE.

- 040303 Profundidad de la respiración.- 040310 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

Resultado esperado (NOC): estado respiratorio: Permeabilidad de las vías aéreas(0410). (Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables).


Indicadores:

- 041001 Ausencia de fiebre.

- 041002 Ausencia de ansiedad.

- 041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.- 041007 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

Intervención (NIC): monitorización ácido-base (2020). (Recogida y análisis de los

datos del paciente para regular el equilibrio de ácido-base).

Actividades:

- Tomar muestras de gases en sangre arterial, asegurando una circulaciónadecuada en la extremidad antes y después de la extracción de sangre.

- Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxígeno administrado

en el momento de la extracción de sangre.- Observar si hay signos y síntomas de déficit de HCO

3 y acidosis metabólica:

respiraciones de Kussmaul, debilidad, desorientación, jaqueca, anorexia, coma.

- Observar si hay signos y síntomas de exceso de HCO3 y alcalosis metabólica;

entumecimiento y hormigueo en las extremidades, hipertonicidad muscular,respiraciones breves con pausa, bradicardia, tetania.

- Sedar al paciente para reducir la hiperventilación, si es necesario.

- Administrar agentes farmacológicos para reemplazar el cloro, si está indicado.

- Administrar fármacos para el dolor si es necesario.

Intervención (NIC): Monitorización respiratoria (3350). (Reunión y análisis de

datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado).

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Actividades:

- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

- Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculosaccesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

- Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.

- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.

- Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitacióno roncus en las vías aéreas principales.

- Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

- Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente.

Intervención (NIC): monitorización signos vitales (6680). (Recogida y análisis

de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para

determinar y prevenir complicaciones).

Actividades:

- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estadorespiratorio, si procede.

- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentadoy de pié, si procede.

- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y despuésde la actividad, si procede.

- Controlar periódicamente los tonos cardíacos.

- Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.- Observar si hay cianosis central y periférica.

Intervención (NIC): oxígenoterapia (3320). (Administración de oxígeno y control

de su eficacia).

Actividades:

- Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.

- Restringir el fumar.

- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.

- Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactadoy humidificado.

- Administrar oxígeno suplementario, según ordenes.

- Controlar la eficacia de la oxígenoterapia (pulsioxímetro ygasometría desangre arterial), si procede.

- Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.

- Instruir al paciente y la familia en el uso de oxígeno en casa.

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2.3.7. DdE Conocimientos deficientes: R/C régimen terapéutico. (Carencia o

deficiencia de información cognitiva relacionada con el régimen terapéutico), manifestadopor expresiones verbales de no saber cómo prevenir complicaciones y cómo seguir untratamiento correcto.

Resultado esperado (NOC): conocimiento: régimen terapéutico (1813) (Grado de

compresión transmitido sobre el régimen terapéutico específico).

Escala: Ninguno a extenso.

Indicadores:

- 181301 Descripción de la justificación del régimen terapéutico.

- 181302 Descripción de las responsabilidades del régimen terapéutico.

- 181303 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidadospara las situaciones de emergencia.

- 181304 Descripción de los efectos esperados del tratamiento.

- 181306 Descripción de la medicación prescrita.

Resultado esperado (NOC): conocimiento. Proceso de la enfermedad (1803). (Grado

de comprensión transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta).

Escala: ninguno a extenso.

Indicadores:

- 180301 Familiaridad con el nombre de la enfermedad.

- 180302 Descripción del proceso de enfermedad.

- 180303 Descripción de los factores o causa contribuyentes.

- 180304 Descripción de los factores de riesgo.

- 180311 Descripción de las precauciones para prevenir complicaciones.

Intervención (NIC): enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618). (Preparación

de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o

tratamiento prescrito).

Actividades:

- Informar al paciente/ser querido acerca de cuando y donde tendrá lugar elprocedimiento/tratamiento, si procede.

- Informar al paciente/ser querido acerca de la duración esperada delprocedimiento/tratamiento.

- Informar al paciente/ser querido sobre la persona que realizara elprocedimiento/tratamiento.

- Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado si es el caso.

- Enseñar al paciente como cooperar/participar durante el procedimiento/tratamiento si procede.

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Intervención (NIC): enseñanza: proceso de enfermedad (5602). (Ayudar al paciente

a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad especifico).

Actividades:

- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con elproceso de enfermedad específico.

- Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía yfisiología según cada caso.

- Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad si procede.

- Enseñar al paciente medidas para controlar /minimizar síntomas, si procede

- Identificar cambios en el estado físico del paciente.

- Proporcionar información a la familia/ ser querido acerca de los procesos delpaciente, según proceda.

- Indicarle al paciente que debe controlar los factores de riesgo (HTA,

tabaquismo, hiperlipemias, diabetes y obesidad).- Explicarle que debe realizar una modificación en la dieta: disminuir grasas,

el consumo de café, alcohol moderado.

2.3.8. DdE Desequilibrio nutricional por defecto R/C nauseas, vómitos, dificultadpara tragar. (Ingestión de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades

metabólicas).

Resultado esperado (NOC): estado nutricional (1004). (Magnitud a la que están

disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas).Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido

Indicadores:

- 100405 Peso en rango normal.

- 100404 Masa corporal.

- 100403 Energía.

Intervención (NIC): manejo de la nutrición (1100). (Ayudar o proporcionar una

dieta equilibrada de sólidos y líquidos).

Actividades:- Distribuir las comidas a lo largo del día en 6 comidas pequeñas en lugar de

3 grandes.

- Determinar en la medida de lo posible las preferencias en la alimentacióndel paciente.

- Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y al estilo de vida.

- Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas.

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- Pesar al paciente a intervalos regulares.

- Proporcionar la información adecuada acerca de sus necesidades nutricionalesy modo de satisfacerlas.

- Evitar alimentos que formen gas (coliflor, cebollas) y bebidas gaseosas.

- Descansar durante 30 minutos antes de cada comida.

- Añadir suplementos nutricionales, ricos en proteínas.

- Si recibe oxígeno, mantener colocadas gafas nasales durante la comida.

Intervención (NIC): asesoramiento nutricional (5246). (Utilización de un proceso

de ayuda centrado en la necesidad de modificación de la dieta).

Actividades:

- Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.

- Establecer la duración de la relación de asesoramiento.

- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.

- Establecer metas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.

- Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dietapor razones de salud.

- Ayudar al paciente a considerar los factores de edad. Estado de crecimientoy desarrollo, experiencias alimentarias pasadas, enfermedades, culturas.

- Determinar el conocimiento por parte del paciente de los cuatro gruposalimenticios básicos, así como la percepción de la necesaria modificaciónde la dieta.

- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

2.3.9. DdE Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad en lacama. (Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada). (Ver apartado 1.3.4. de este

mismo tema)

2.3.10. DdE Deterioro de la comunicación verbal R/C la intubación traqueal. (Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar

un sistema de símbolos). Resultado esperado (NOC): capacidad de comunicación (0902). (Capacidad para

recibir, interpretar y expresarse verbalmente, por escrito y con mensajes no verbales).

Escala: extremadamente comprometida a no comprometida.

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Indicadores:

- 090201 Utiliza el lenguaje escrito.

- 090202 Utiliza el lenguaje hablado.

- 090205 Utiliza el lenguaje no verbal.

- 090207 Dirige el mensaje de forma apropiada.

Intervención (NIC): fomento de la comunicación: déficit del habla (4976). (Ayuda

en la aceptación y aprendizaje de los métodos alternativos para vivir con trastornos del

habla).

Actividades:

- Solicitar la ayuda del familiar en la compresión del lenguaje del paciente, siprocede.

- Dar una orden simple cada vez, si es el caso.

- Utilizar palabras simples y frases cortas, si procede.

- Utilizar cartones con dibujos, si es preciso.

- Proporcionar un refuerzo y una valoración positivos, si procede.

2.3.11. DdE Ansiedad R/C la sensación de muerte. (Vaga sensación de malestar

o amenaza acompañada de una respuesta autonómica, cuyo origen con frecuencia es

desconocido para el individuo; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de

un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo).

Resultado esperado (NOC): autoontrol de la ansiedad (1402). (Acciones personales

para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente

no identificada).

Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado.

Indicadores:

- 140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.

- 140202 Elimina precursores de la ansiedad.

- 140203 Disminuye los estímulos ambientales cuando está ansioso.

- 140204 Busca información para reducir la ansiedad.

Intervención (NIC): disminución de la ansiedad (5820). (Minimizar la aprensión,

temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado).

Actividades:

- Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.

- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.

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- Animar al paciente a que exprese sus temores y preocupaciones.

- Explicarle los procedimientos y las posibles sensaciones que experimentarádurante los mismos.

- Permanecer junto al paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

- Escuchar con atención.

- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.

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