08. enfermedades respiratorias dr. lau

Enfermedades Pulmonares y Embarazo

Dr. Julio Lau de la VegaGinecología y Obstetricia

Hospital General San Juan de Dios

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

• Tracto respiratorio superior Mucosa de nasofaringe hiperémica y edematosa,

hiperproducción de moco. Taponamiento nasal Epistaxis Tos crónica

• Cambios mecánicos Angulo subcostal aumenta de 68o a 103o. Diámetro transverso tórax aumenta 2cm. Circunferencia torácica aumenta 5 a 7 cm. Nivel del diafragma aumenta 4 cm.


• Volumen y función pulmonar Elevación del diafragma disminuye el volumen de los

pulmones en reposo. Capacidad pulmonar total en 5%. Capacidad residual funcional en 20%.

Capacidad residual funcional Volumen residual y volumen de reserva espiratoria están

disminuidos.

Capacidad inspiratoria aumenta 5 a 10%.

Capacidad vital no cambia.


• FEV1 y relación FEV1 con capacidad vital no cambia.

• Hiperventilación crónica debido a la progesterona. Aumento del 30 a 40% en volumen corriente en la

ventilación por minuto. FR no cambia.


• Intercambio de Gases Aumento de 50 a 70% en ventilación alveolar. Aumento de PAO2 y disminución PACO2. PaCO2 disminuye por la hiperventilación.

Aumenta gradiente de CO2 entre feto y madre. Facilita transferencia de CO2 de feto a madre. Alcalosis respiratoria. Compensación renal parcial con excreción de bicarbonato.

Aumenta PaO2. Gradiente alveolo arterial [P(A-a)O2] aumenta

ligeramente. Aumenta captación y consumo de oxígeno.

ASMA

• Inflamación crónica de la vía aérea, con sensibilidad creciente de la misma a estímulos variados y una obstrucción total o parcialmente reversible de la vía aérea.

• Complica 4-8% de los embarazos.

Diagnóstico

• Síntomas persistentes de dificultad respiratoria, tos y producción de esputo.

• Historia de síntomas y espirometría.

• Mejora el FEV1 después de administrar 2 agonistas inhalados.

• No se utiliza prueba con metacolina en el embarazo.

Clasificación de Severidad del Asma

• Asma Leve Intermitente Síntomas dos veces por semana o menos. Síntomas nocturnos dos veces por mes o menos. PEFR o FEV1 80% o más de lo esperado, variabilidad menos del

20%.

• Asma Leve Persistente Síntomas más de dos por semana pero no diario. Síntomas nocturnos más de dos veces por mes. PEFR o FEV1 80% o más de los esperado, variabilidad de 20 a

30%.

Clasificación de Severidad del Asma

• Asma Moderada Persistente Síntomas diarios. Síntomas nocturnos más de una vez por semana. PEFR o FEV1 > 60% pero < 80% de lo esperado, variabilidad

más de 30%. Se requiere medicación regular para controlar los síntomas.

• Asma Severa Síntomas continuos y frecuentes crisis que limitan los niveles

de actividad. PEFR o FEV1 60% o menos de lo esperado, variabilidad más de

30%. Uso regular de corticosteroides orales para controlar los

síntomas.

Efectos del Asma

• Aumento Materno: Preeclampsia Cesárea Crisis asmáticas RPMO

• Aumento perinatal: Mortalidad Prematuridad Bajo peso al nacer Hipoxia, asfixia Hipoadrenalismo Toxicidad por teofilina

TRATAMIENTO

• Adecuada oxigenación del feto previniendo los episodios de hipoxia maternos.

• Manejo eficaz se fundamenta en 4 parámetros.

TRATAMIENTO

• Parámetros objetivos para la valoración y el seguimiento FEV1 es la mejor medida de la función

pulmonar. PEFR se correlaciona con FEV1.

Fácil de realizar con flujómetros. Automonitorización del paciente. Ayuda a detectar signos precoces para iniciar

terapia a tiempo.QuickTime™ and a

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TRATAMIENTO

• Prevención o control de los factores desencadenantes. Limitar exposiciones ambientales adversas. Irritantes y alergenos que provocan síntomas

también aumentan inflamación e hiperreactividad. Usar protectores plásticas para colchón y almohadas. Lavar semanalmente la ropa de cama con agua

caliente. Control del epitelio de las mascotas. Control de cucarachas. Evitar el humo del tabaco. Disminuir el crecimiento de ácaros y hongos

reduciendo la humedad. No estar en la casa cuando se está limpiando.

TRATAMIENTO

• Educación del paciente Importante control por el bienestar fetal. Prevención de desencadenantes y manejo médico del

asma.

• Tratamiento farmacológico Revertir el broncoespasmo Proteger la vía aérea de estímulos irritantes. Prevenir la respuesta pulmonar e inflamatoria a la

exposición alergénica. Solucionar el proceso inflamatorio para mejorar el

funcionamiento de una vía aérea reducida e hiperreactiva.

FARMACOTERAPIA

• Corticosteroides inhalados• Agonistas Beta2 inhalados• Cromolín• Teofilina• Moderadores de la vía de

Leucotrienos.• Corticosteroides orales

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Terapia escalonada para tratamiento farmacológico



Prenatal

• Historia clínica Presencia y severidad de los síntomas. Episodios nocturnos. Número de días de trabajo perdidos. Tabaquismo. Medicamentos para el asma.

• Visita cada 2 semanas y semanal a partir de la semana 36. Severidad, frecuencia y asma nocturno. FEV1 o PEFR Medicamentos Ingreso al hospital y visitas a urgencia por crisis

asmáticas.

Prenatal

• Usar mínima dosis de medicación.

• PEFR en mañana y después de comer.

• USG y NST Viabilidad, anatomía, crecimiento, líquido. Conteo de movimientos fetales.

Labor y Parto

• No interrumpir medicación.

• PEFR al ingreso y cada 12 horas.

• Hidratación y analgesia.

• Si ha utilizado corticosteroides sistémicos iniciar hidrocortisona durante dilatación y 24h post parto.

• PEG2 o PEG1 pueden utilizarse. PGF2alfa, metilergonovina, indometacina y meperidina producen broncoespasmo.

• Fentanil mejor analgésico que meperidina. Ketamina previene broncoespasmo.

NEUMONIA

• Causa más frecuente de muerte materna por infección de origen no obstétrico.

• Mortalidad 0% a 4%.

• Aumenta el riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y muerte perinatal.

NEUMONIA

• Streptococcus pneumoniae es el más frecuente.

• Haemophilus influenzae.

• Virus, Legionella o Mycoplasma difícil de estimar.

NEUMONIA

• H. influenzae Inicio agudo. Fiebre, escalofríos, tos productiva y purulenta, y patrón

lobar en la placa de tórax. Consolidación con broncograma aéreo, más frecuente

en lóbulo superior.

• Neumococo Esputo herrumbroso, Diplococos grampositivo en gram. Consolidación asimétrica con broncograma aéreo en la

placa de tórax.

NEUMONIA

• Klebsiella pneumoniae Bacilo gramnegativo causa extensa lesión tisular con

broncograma aéreos, derrame pleural y cavitaciones radiológicas.

• Staphylococcus aureus Pleuritis, dolor de pecho, esputo purulento y

consolidación sin broncograma aéreo.

• Neumonía atípicas Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila,

Chlamydia pneumoniae. Inicio gradual, febrícula, esputo mucoide, infiltrado

irregular o parcheado.

NEUMONIA

• Ingreso a hospital.

• Examen físico, gasometría arterial, placa de tórax, tinción gram y cultivo de esputo, hemocultivos.

• Iniciar cobertura antibiótica empírica.

• Administrar oxígeno. PO2 > 70mmHg.

• Monitorizar saturación de oxígeno.

• Si afebril 48h y mejoría clínica pasar tratamiento a PO y completar 10 a 14 días.

NEUMONIA

• Virus Influenza Virus influenza tipo A. Inicio agudo, incubación 1 a 4 días. Fiebre alta, catarro, cefalea, malestar, tos. No complicada - auscultación y RX tórax normal. Síntomas > 5 días sospechar complicación.

Sobreinfección bacteriana. Progresar a fallo respiratorio fulminante. Iniciar antibióticos contra patógenos que pueden causar

sobreinfección (S. aureus, neumococo, H. influenza y bacterias entéricas gram negativas).

Cosiderar vacunación sistémica en 2 y 3 trimestre.

TUBERCULOSIS

• Infección por vía aérea por Mycobacterium tuberculosis.

• 90% de paciente la infección permanece latente por largos periodos.

• Tos con esputo, fiebre, hemoptisis, malestar/fatiga y pérdida de peso.

• RX existe infiltrados, cavitaciones y linfadenopatía mediastínica.

• Bacilos alcohol ácido resistentes se encuentran en el esputo.

TUBERCULOSIS

• Factores de Riesgo Infección por VIH Contacto directo con personas con TB o sospecha. Factores de riesgo médicos que aumenten el riesgo de

enfermedad. País con alta incidencia de TB. Condiciones médicas desfavorables. Bajo nivel socioeconómico. Alcoholismo. Adicción a drogas vía parenteral. Residencia en instituciones sociosanitarias.

TUBERCULOSIS

• Diagnóstico PPD

Pacientes con muy alto riesgo, + 5mm.• VIH positivo, RX tórax anormal, contacto reciente.

Pacientes con alto riesgo, + 10mm.• Nacidos en país endémico, drogadictos VIH -, bajos

ingresos, condición médica de riesgo. Sin otros riesgo, + 15mm. Si BCG y PPD 10mm.

• Sospechar TB

TUBERCULOSIS

• Diagnóstico Si PPD positivo

Descartar TB activa• RX tórax

Adeopatía, infiltrado multinodular, cavitaciones, pérdida de volumen en los lóbulos superiores, retracción superomedial de las líneas hiliares.

• E/F, sintomatología.• Esputo

Descartar TB extrapulmonar

TUBERCULOSIS

• Tratamiento PPD+ asintomático

Profilaxis con isoniacida 300mg día después del primer trimestre, por 6 a 9 meses.

TB activa 300mg día de isoniacida + 60 mg día de rifampicina. Si resistencia agregar etambutol 2,5g día, y

tratamiento por 18 meses.

RN PPD al nacimiento y 3 meses. Si madre con TB activa iniciar isoniacida 10mg/kg/d.

EMBOLIA PULMONAR

• Disnea• Taquipnea• Tos• Dolor torácico de tipo pleurítico• Taquicardia• Roce pleural• Diaforesis• Cianosis• Hempotisis• Soplo cardíaco

EMBOLIA PULMONAR

• Auscultación• Pulsioximetría• Gases arteriales

PO2 < 85 mmHg

• Placa de tórax Atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragma. D/C neumonía

• EKG Taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha,

S1Q3T3.

EMBOLIA PULMONAR

• Ecografía Doppler, pletismografía por impedancia, dúplex vascular. Descartar TVP Si positivo para TVP, tiene EP.

• Negativo para TVP pero sospecha Gammagrafía pulmonar de ventilación

perfusión. Tomografía helicoidal. Angiografía pulmonar.

EMBOLIA PULMONAR

• Tratamiento Heparina 70U/kg IV por 10 días, TPT doble. Luego heparina SC 7,500 a 10,000 U cada 8 a

12 horas, TPT 1.5 veces. Todo el embarazo. 6 a 12 meses post parto. Post parto puede cambiar a warfarina 5mg/día,

INR 2,0 a 3,0. También se puede utilizar heparina de bajo

peso molecular. Enoxaparina.

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