Derrame pleural

Diagnstico1. Planteamiento clnico o hallazgo de examen2. Confirmacin con Imgenes (Rx Tx* la primera imagen, ECO, TAC es el gold Standart pero en verdad no se usa mucho)3. Estudio del lquido Bilateral con clnica sugerente de transudado, no hacer, excepto evolucin atpica. TODOS LOS DERRAMES DEBEN PUNCIONARSE MENOS: Si est en el contexto de una insuficiencia cardiaca, o un sndrome nefrtico. Ah primero trato la patologa de base y despus sigo evaluando a ver si desapareci el derrame. 4. Histologa por biopsia de pleura

Rx trax - Uno siempre tiene un poco de lquido pleural que acta como lubricante, pero necesita acumularse antes de poder verlo con la radiografa y con el examen fsico.- Si tengo poco lquido y tengo radiografa dudosa, siempre mirar el receso costrofrnico posterior en la radiografa lateral de trax en el paciente de pie. Si el paciente no se puede parar puedo ver una opacidad homognea en todo un hemitrax que no es condensacin. Esto se hace ms difcil cuando el derrame es bilateral. - Se sugiere tomar radiografa en decbito lateral hacia el lado que est el derrame y vamos a ver la lnea del derrame. Podra ser una opcin pero a veces el paciente no siempre se puede poner en decbito lateral. - A veces el lquido se mete por debajo del pulmn y ah es ms difcil verlo porque quedan visibles los ngulos costofrnicos. Cmo lo sospecho Cpula diafragmtica derecha se corre hacia lateral Borde de la cpula diafragmtica izquierda se ensancha *Si tengo un lquido lechoso, a pesar de todo siempre me voy al scanner para ver bien qu es lo que est pasando

Ecografa torcica- Su mejor expresin es que nos digan bien el sitio en que podemos puncionar- Aumenta el xito y disminuye el riesgo. Una puncin fallida guiada con radiografa, al guiarse con Eco tiene 88% de xito - El beneficio disminuye al marcar y puncionar en diferido. - Si me guo por la percusin, punciono dos espacios intercostales ms abajo que el borde de la matidez que sent. - Cardilogos marcan con una X y te dicen a cuntos centmetros de la piel est el lquido. - Lo ideal es que yo baje a radiologa y haga la puncin ah mismo donde el radilogo me dijo. Porque al paciente se le puede borrar la cruz o lo puedo poner en otra posicin y ah ya cagu. Puedo pedirle tambin al paciente que se ponga en la misma posicin que lo puso el radilogo - Lo que vamos a ver pj es marcacin de los septos pleurales, as como cogulos deprotenas que puede ser un empiema. Puedo ver de repente un solevantamiento en una pleura que pudiera ser una metstasis y que eso me est produciendo el derrame

- Probabilidades de xito Puncin guiada por el juicio clnico + Rx tengo sensibilidad 76% y especificidad 60%. Con ecografa la mejora aumenta en un 26% Si me equivoco puedo incluso perforar el hgado, bazo o pulmn.

Puncin pleural- Cunto lquido sacar? SACAR LA MAYOR CANTIDAD POSIBLE UNA VEZ QUE SE TENGA EL DIAGNSTICO Parar la evacuacin si hay tos, opresin del trax, disnea. Si es un derrame que no est produciendo insuficiencia respiratoria y no tengo el diagnstico, no tengo que sacarle todo el lquido porque hay que estudiarlo. Cuando ya tengo el diagnstico puedo sacar todo lo que pueda. - Tener cuidado de que el aire en la jeringa modifica el pH, alcaliza la muestra Lidocana 0,2cc disminuye el pH 0.15 puntos Cambiar la jeringa Donde ms tengo que anestesiar es la piel y la pleura parietal. - Alejarse de la columna mnimo 10cm. Recuerdo anatmico, est la arteria intercostal que parte de la zona media y luego va por el espacio intercostal y ms hacia lateral se pega a la costilla.- Una vez que ya puncion tengo que ver el tipo del lquido Aspecto Pus Empiema (como un pipeo) Quilotrax (cuando se rompe el conducto torcico que tiene un lquido lechoso, pero no siempre a veces es citrino amarillo) Si es hemorrgico puede ser: Antecedente de trauma Sin antecedente de trauma Plantear cncer, TCB, embola pulmonar. Veo el pleurocrito (divido hto pleura y de la sangre. Si es ms de 1 es sangramiento activo) Cuando es un lquido claro hay que diferenciar entre transudado o exudado que se hace con los criterios de Light QUE HAY QUE SABERLOS La diferencia clnica es que un Transudado me habla de que la pleura est normal y el lquido es por una enfermedad sistmica. As que la sugerencia es no hacer un estudio invasivo de la pleura Exudado me dice que la pleura es la enferma. Exudado Protenas del lquido pleural / Protenas en sangre >0.5** LDH lquido pleural / LDH sangre >0.6 LDH lquido pleural > 2/3 del valor normal en suero. Tiene menor especificidad en un transudado 15-30% de los transudados son considerados exudados Se sobreestima el exudado en un 25% Falsos positivos pueden aparecer en diurticos. As que uso el gradiente de albmina entre el suero - el lquido pleural >1.2 en el transudado y 7.2 y cultivo negativo No hago pleurotoma. - Sospechar empiema en toda pneumonia con evolucin trpida Mientras antes se evacuen es mejor porque despus se tabican Generalmente hay estado de hipercoagulabilidad por lo que hace bien hacer coagulacin profilctica Recordar que la pleurotoma est indicada cuando tengo aumento de la morbimortalidad pH50% ocurre en procesos ms crnicos Sospecho TBC, neoplasias y ms raro en ICC >80% sospecho ms TBC, linfoma, AR, sarcoidosis Un derrame neutroflico es ms un proceso agudo Derrame paraneumnico, TEP, TBC aguda. - Citologa En un derrame neoplsico tiene rendimiento cercano al 60% (40-87%) El rendimiento de una segunda muestra solo agrega un 10% Rendimiento depende de Preparacin de la muestra Experiencia de los citlogos (que aqu no influye porque son buenos ) Tipo y extensin del tumor Estudio del lquido o block celular depende del laboratorio.

- TAC Con contraste y antes de sacar todo el lquido. Sin contraste no sirve mucho Hacer en todo exudado sin diagnstico Permite ver el campo pulmonar para ver masas y mediastino En empiema con pleurotoma que no sirve mucho, puede ser que el empiema se est tabicando. Hay que operar y el cirujano no va a operar sin imgenes, a pesar de que tiene poco resultado o se considere la ciruga Ayuda a diferenciar empiema y absceso pulmonar (Tratamiento ATB y que se vace por los bronquios si es pulmonar, pero si es pleural lo vaco yo con aguja)- Biopsia pleural Las hago cuando tengo exudados sin diagnstico Hago una biopsia percutnea COPE ya no se usa Rendimiento cuestionado Solo sirve en la TBC porque se disemina en forma difusa. En cnceres de pleura, como no se van en forma difusa no sirve mucho. Dirigida por TAC Mejora el rendimiento Los implantes neoplsicos predominan hacia medial y hacia el diafragma) Videotoracoscopia mdico o quirrgica Entro, veo las membranas y saco una biopsia de forma dirigida Ventajas Alta sensibilidad Mortalidad muy baja Intervencin quirrgica mnima invasiva Biopsias, debridacin, decorticacin Pleurodesis Desventajas Pabelln, anestesia general (horas caras y escasas) Requiere cirujano de trax Intubacin monobronquial Complejo en CEG importante. Videotoracoscopia mdica es con una pequea incisin donde meto un fibropneuroscopio de fibra ptica, flexible que permite entrar mirando y tomar una biopsia. Menos invasiva No requiere entrar a pabelln.