DOMINIO DE LAS ASEGURADORAS ENEL MERCADO ESPAOL

DE SERVICIOS DE SALUD ORAL:PERJUICIOS PARA LA COMPETENCIA

DERIVADOS DE LA COMERCIALIZACIN

DE SEGUROS QUE NO REALIZAN

ACTIVIDAD ASEGURADORA

AutorJAIME PINILLA DOMNGUEZ

Colaboradores:MIGUEL NGEL NEGRN HERNNDEZ

EMILI CUENCA SALA

Edita: Fundacin Dental EspaolaC/ Alcal, 79, 2 - 28009 MadridTelfono: 91 426 44 10www.consejodentistas.org

ISBN: 978-84-613-5196-1Depsito Legal: M-41612-2009

Maquetacin: JALMA, S. L.Imprime: TPG

Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirseo transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia,grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recu-peracin sin permiso del autor y editor.

DOMINIO DE LAS ASEGURADORASEN EL MERCADO ESPAOL

DE SERVICIOS DE SALUD ORAL:PERJUICIOS PARA LA

COMPETENCIA DERIVADOS DE LACOMERCIALIZACIN DE SEGUROS

QUE NO REALIZAN ACTIVIDADASEGURADORA

DOMINIO DE LAS ASEGURADORAS EN EL MERCADOESPAOL DE SERVICIOS DE SALUD ORAL:

PERJUICIOS PARA LA COMPETENCIA DERIVADOS DELA COMERCIALIZACIN DE SEGUROS QUE NO

REALIZAN ACTIVIDAD ASEGURADORA

Autor:

Jaime Pinilla DomnguezUniversidad de Las Palmas de Gran Canaria

Colaboradores:

Miguel ngel Negrn HernndezUniversidad de Las Palmas de Gran Canaria

Emili Cuenca SalaUniversidad de Barcelona

Agradecimientos:

Los autores agradecen el apoyo del Dr. Leopoldo Brcena, su respaldo, sugerencias y orientacin han sido fundamentales para

la elaboracin de este trabajo. Agradecemos tambin la ayuda prestada por los Dres. Cecilio Iess y M Teresa Izquierdo

Bello en la bsqueda de datos y correccin final del manuscrito.

ndice

1. Introduccin, objetivos y marco terico del estudio .............................. 111.1. Introduccin ........................................................................................ 111.2. Marco conceptual: Competencia en el mercado de servicios

de salud oral ........................................................................................ 13 Estrategias anticompetitivas en el mercado de servicios

de salud oral .................................................................................... 151.3. Coyuntura econmica general de los mercados de servicios

de salud oral......................................................................................... 161.4. El mercado de servicios de salud oral en Espaa .............................. 18

2. Particularidades de los servicios de salud oral y sus implicaciones sobre su asegurabilidad y financiacin ................................................... 212.1. Particularidades de los servicios de salud oral dentro de los servicios

sanitarios en general ........................................................................... 212.2. Dificultades para el aseguramiento pblico ....................................... 222.3. Dificultades para el aseguramiento privado ....................................... 23

3. Seguros de salud frente a planes de descuento ...................................... 253.1. Definicin de seguro de salud dentro del modelo general de contrato

de seguro ............................................................................................ 263.2. Definicin de plan de descuento ....................................................... 273.3. Similitudes y diferencias entre seguros de salud y planes de

descuento en la prestacin de servicios de salud oral ....................... 28

4. Planes de descuento en el mercado espaol de seguros dentales ......... 314.1. Modalidades del seguro de asistencia sanitaria en Espaa ............... 31

Seguro de salud general .................................................................. 32

7

Seguro de reembolso ...................................................................... 33 Seguro dental .................................................................................. 33

4.2. La naturaleza de la operacin de aseguramiento dental segn KPMGConsulting ........................................................................................... 35 El riesgo en el seguro dental .......................................................... 36 Determinacin de la prima y franquicias ....................................... 37

4.3. Las cifras del seguro dental en Espaa .............................................. 39 Entidades que ofertan aseguramiento dental en Espaa ................ 41

5. Panorama internacional de la oferta de seguros dentales .................... 435.1. En Estados Unidos se impone el prepago por los servicios de salud

oral ...................................................................................................... 43 Planes de seguro basados en empresas-empleados ........................ 43 Planes de prepago con contribucin fija/ autofinanciados ............. 44

5.2. En los pases europeos los productos de seguro dental son poco habituales y principalmente de reembolso ......................................... 45

6. Dominio de las compaas aseguradoras y prcticas anticompetitivas en el mercado espaol de servicios de salud oral .................................. 476.1. Dominio de las aseguradoras ............................................................. 47

Dominio sobre la demanda ............................................................. 48 Dominio sobre la oferta .................................................................. 49

6.2. Abuso de posicin dominante: control indirecto de los precios y barreras de entrada .............................................................................. 50 Contencin de precios .................................................................... 50 Barreras de entrada y expulsin del mercado ................................ 52

6.3. Integracin vertical: Incursin de las compaas aseguradoras como proveedores directos de servicios de salud oral, el dentista como asalariado. ........................................................................................... 52

7. Principales conclusiones ........................................................................... 55

8. Bibliografa ................................................................................................ 59

Anexo: Tabla resumen de los componentes y caractersticas del producto seguro dental en ocho primeras compaas del sector espaol ...................... 62

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ndice de tablas y figuras

Tabla 1.1. Porcentaje del gasto privado en salud general y salud oral..... 17Figura 1.1. Evolucin del nmero de odontlogos y estomatlogos

colegiados en Espaa: periodo 1990-2007 ......................................... 19Tabla 1.2. ndice de Precios al Consumo nacional (IPC) para distintas

subclases de consumos. Base 2006 .................................................... 20Figura 3.1. Diferencias entre seguros y planes de descuento dentales ... 29Tabla 4.1. Volumen de primas y asegurados del seguro dental

en Espaa 2007 ................................................................................... 39Tabla 4.2. Seguros de asistencia sanitaria. Prestaciones pagadas e ndice

de siniestralidad .................................................................................. 40Tabla 4.3. Prima media por asegurado (euros al ao) ............................. 41Tabla 4.4. Ranking primeras 20 aseguradoras que ofertan seguro dental.

Volumen de primas (miles de euros) .................................................. 42Tabla 5.1. Productos de aseguramiento dental de la compaa DKV en

Europa ................................................................................................. 46Tabla 6.1. Dominio de las aseguradoras en el mercado espaol

de servicios de salud oral ................................................................... 47Tabla 6.2. Evolucin de la cuanta de las primas por seguro dental,

nmero de asegurados y visitantes al dentista 2001-2006 ................. 50Tabla 6.3. Evolucin de los precios franquiciados 2004/5-2008/9 () ... 51Tabla 6.4. Rentabilidad econmica de las clnicas dentales en Espaa

2003-2006 ........................................................................................... 52Tabla 6.5. Evolucin del volumen de primas y red de clnicas propias de

ADESLAS y SANITAS 2003-2008 ................................................... 53

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1. INTRODUCCIN, OBJETIVOS Y MARCO TERICO DEL ESTUDIO

1.1. INTRODUCCIN

La odontologa privada es el mximo exponente de la concepcin liberal de laprofesin. Bajo este concepto, el dentista en su clnica es el prestador habitual. Haceunos aos esta era la prctica ms comn, la prestacin de servicios por parte deldentista en su propia consulta, sin intermediacin de ninguna compaa de segurosy mediante el pago por acto mdico. En la actualidad se ha producido una importan-te reestructuracin del sector. La incursin en el mercado de servicios de salud oral1de grupos econmicos con grandes carteras de potenciales clientes, como es el casode las compaas aseguradoras, ha propiciado una situacin de prdida de poder dela profesin.

La concentracin econmica, organizativa y de decisin de la odontologa pri-vada por parte de estas compaas caracteriza la evolucin del sector en los ltimosaos. Las aseguradoras no slo dominan la demanda (el paciente o cliente) sino queestn empezando a controlar la oferta mediante un amplio nmero de dentistas con-certados y la entrada en el mercado con su propia red de clnicas dentales. Las ase-guradoras se han integrado de forma vertical mediante la adquisicin de participa-ciones en los negocios de sus proveedores inmediatos. La presente estructura delmercado de servicios de salud oral, las asimetras de informacin inherentes al sec-tor, los precedentes de prcticas contrarias a la competencia y los incentivos econ-micos de los oferentes privados dificultan, en gran medida, que las probables efi-ciencias originadas por el ejercicio de la libre competencia se estn trasladando a losconsumidores finales.

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1 Tal y como sugieren la Organizacin Mundial de la Salud y la Federacin Dental Internacional, a lolargo de todo el texto adoptaremos la terminologa servicios/mercado de salud oral en vez de ser-vicios/mercado dentales.

Desde su aparicin, el seguro dental en nuestro pas ha caminado bajo el mismoparaguas normativo que el seguro de asistencia sanitaria general. En Espaa el pri-mer seguro dental nace en 1986, Esfera Mdica saca al mercado en julio de ese aosu Pliza Multidental. Al suscribir este seguro los asegurados pagaban una primaanual, lo que les permita beneficiarse de una serie de tratamientos dentales de formagratuita, sobrepasado cierto lmite, el tomador del seguro deba hacerse cargo delgasto del tratamiento. Han pasado ms de 20 aos y aquel seguro dental ha evo-lucionado hacia una modalidad muy particular en el mbito de los seguros deprestaciones sanitarias de nuestro pas. En la actualidad el seguro dental ha adopta-do las caractersticas de un plan de descuento, en el que la entidad aseguradora actacomo agente intermediario entre los demandantes de servicios de salud oral y losproveedores asistenciales.

Los planes de descuento que bajo la denominacin de seguro dental se estncomercializando en nuestro pas, constituyen una modalidad contractual que noencaja en el marco del ordenamiento jurdico del seguro privado en Espaa. Los pla-nes de descuento no son planes de seguro, no pagan a los proveedores por todos losservicios, no asumen responsabilidades sobre la atencin prestada, simplementeofrecen a sus contratantes un panel de dentistas que han accedido a ofrecer sus ser-vicios a una tarifa reducida. El paciente corre con todos los gastos, compartiendocon el dentista la totalidad del riesgo asegurable. La comercializacin de estos pla-nes de descuento como plizas dentales est provocando una fuerte distorsin de lacompetencia no slo en el propio mercado de los seguros, sino tambin en el mer-cado de servicios de salud oral en general. Los usuarios de la odontologa privadacada vez ms acceden a las consultas a travs de las prestaciones ofrecidas por supliza dental. Pocos profesionales subsisten con el pago privado por acto mdico,salvo algunos de muy reconocido prestigio, formando parte la gran mayora de loscuadros mdicos de ms de una compaa de seguros.

El presente libro tiene como objetivo principal discutir y analizar los impor-tantes perjuicios que para la competencia a corto y largo plazo en el mercado espa-ol de servicios de salud oral est suponiendo la comercializacin por parte de lascompaas aseguradoras de planes de descuento bajo la denominacin de seguros oplizas dentales. Para tal fin se realiza una descripcin del mercado de servicios desalud oral y de seguros dentales desde un punto de vista sectorial y de anlisisestructural, describiendo aquellos elementos que permiten una rpida valoracin dela situacin actual a partir de los cambios acontecidos en los ltimos aos. Se des-tacan las informaciones disponibles de carcter nacional e internacional, tanto por ellado de la oferta: proveedores y productos ofertados, como de la demanda: accesi-bilidad y utilizacin. La estructura del trabajo es la que sigue: primeramente en estecaptulo introductorio presentamos el marco conceptual en el que nos vamos amover, se definen las reglas para la competencia en los mercados de servicios sani-

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tarios, las posibilidades de vulnerar stas mediante estrategias anticompetitivas ysus consecuencias sobre el bienestar de los consumidores. En el captulo 2 se dis-cuten las particularidades de los servicios de salud oral as como las implicacionesde stas sobre las posibilidades de asegurabilidad y financiacin. El captulo 3enfrenta a los planes de descuento con los seguros dentales, se intenta encajar cadauno de estos productos dentro del marco regulador espaol, para luego sealar suspeculiaridades a la hora de facilitar cobertura a la prestacin de servicios de saludoral. El captulo 4 muestra el panorama internacional en relacin con la oferta deseguros y planes de descuento en el mercado de servicios de salud oral, recogien-do las experiencias en los pases de la Unin Europea as como en los EstadosUnidos. El captulo 5 presta atencin a los efectos anticompetitivos que est pro-vocando la comercializacin, en nuestro pas, de planes de descuento por parte delas compaas aseguradoras. Las aseguradoras ocupan una posicin dominante enun mercado en el que se estn integrando verticalmente con la puesta en marcha desu propia red de clnicas dentales. Finalmente, el captulo 6 recoge las principalesconclusiones del trabajo.

1.2. MARCO CONCEPTUAL: COMPETENCIA EN EL MERCADO DESERVICIOS DE SALUD ORAL

La mayora de los conceptos econmicos que aparecen en este trabajo seenmarcan dentro de una nueva disciplina de la teora econmica denominadaEconoma de la Salud. La economa de la salud estudia la asignacin ptima de losrecursos en relacin con la atencin a la enfermedad y la promocin de la salud. Susconceptos y herramientas se centran principalmente en la consecucin de la eficien-cia en la organizacin de los servicios sanitarios (Mushkin, 1958). Como en cual-quier otro servicio sanitario, los conceptos de demanda, oferta, eficiencia, costes ybeneficios, se pueden aplicar al anlisis de los servicios de salud oral, es por ello quedesde hace aos se ha empezando a hablar de la Economa de los servicios denta-les (Sintonen y Linnosmaa, 2000). Todo enfoque econmico requiere un examenminucioso de cmo funciona la competencia en cada mercado concreto, y de estaforma poder evaluar de qu modo estrategias concretas de los agentes afectan al bie-nestar del consumidor. Aunque en el sector sanitario, las formas organizativasdependen en gran medida de la regulacin pblica, tambin rigen los principios dela competencia.

Las leyes sobre Defensa de la Competencia conciben la misma como princi-pio rector de la economa de mercado. Para ello prohben la explotacin abusiva deposiciones dominantes y los acuerdos que restringen o impiden la competencia. Enel sector salud, las leyes generales de sanidad trasladan al sector sanitario el recono-

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cimiento de la libre competencia. En todos los pases existe un sector sanitario pri-vado que presta sus servicios a los particulares, al sistema nacional (mediante lasuscripcin de conciertos), y a las compaas de seguro privado de asistencia sani-taria. Como en cualquier otro mercado, en el mercado sanitario estn prohibidos loscontratos que especifican precios y formas de comportamiento, as como las prc-ticas y las decisiones concertadas que, directa o indirectamente, tienen por objetoimpedir el juego de la libre competencia. El equilibrio en los mercados competiti-vos determina los precios y las cantidades en los puntos en que se cruzan la ofertay la demanda.

Al igual que el mercado de servicios de salud en general, el mercado de servi-cios de salud oral adolece de una serie de imperfecciones y particularidades, deriva-das en su mayora de la incertidumbre, la falta de informacin, y la informacin asi-mtrica existente entre vendedores, dentistas, y compradores, pacientes.Consideradas en su conjunto, todas estas imperfecciones y particularidades del mer-cado dental determinan las posibilidades de competencia y bsqueda de eficienciaen el sector (Ortn y Pinilla, 2005).

Incertidumbre: Sobre cundo se caer enfermo, el diagnstico y la capacidad derecuperacin del individuo. Frente a la incertidumbre la respuesta sera el asegura-miento pblico o privado, sin embargo en muchos tratamientos dentales, de acuer-do con las particularidades de la enfermedad oral, la incertidumbre se convierte encerteza, contravinindose desde el punto de vista actuarial los principios de riesgoasegurable.

Informacin escasa: Los individuos desconocen las condiciones del mercado.Por el lado de la demanda encontramos la presencia de elevados costes de bsque-da de dentista, as como de transaccin para cambiar de uno a otro. Situaciones queafectan al comportamiento de los individuos en el mercado de servicios de saludoral. La mayora de los tratamientos dentales son considerados como bienes deexperiencia, estos bienes se caracterizan por el desconocimiento de su calidad hastaque son adquiridos. Por tanto, uno de los aspectos principales del consumo de ser-vicios de salud oral es la informacin. Las dificultades a la hora de acceder a esainformacin hacen que el consumidor no tenga las competencias necesarias para ele-gir entre su dentista y cualquier otro.

Asimetra de informacin: Los pacientes no tienen conocimientos suficientespara saber si renecesitan o no un tratamiento. Por el lado de la oferta, la presenciade asimetra de informacin puede llevar a situaciones de induccin de demandainnecesaria (Grytten, 1992), particularmente en el caso de pago por prestaciones oacto mdico, impidiendo al mercado alcanzar una solucin eficiente. En trminos dedemanda de salud, es el dentista quien determina la frecuencia de utilizacin, unavez que el paciente ha realizado su primer contacto.

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Estrategias anticompetitivas en el mercado de servicios de salud oral

Las particularidades e imperfecciones anteriores, inherentes a la provisin deservicios de salud oral, siembran dudas sobre la eficiencia de las asignaciones reali-zas por el propio mecanismo de mercado. Sin embargo, el hecho de que el mercadotenga dificultades para asignar adecuadamente todos los recursos sanitarios no sig-nifica que la competencia no deba existir. Greenberg (1991) asegura que a pesar deestas imperfecciones, la competencia puede funcionar en el sector sanitario, aunquesus posibilidades de xito dependern de la existencia en el mercado de una serie decondiciones previas.

1. Reduccin de los costes de transaccin.

2. Un cierto grado de homogeneidad en los productos que posibilite la compe-tencia en precios.

3. Ausencia de estrategias y acuerdos anticompetitivos o colusorios en el sector.

En el mercado de servicios de salud oral la reduccin de los costes de transac-cin resulta muy complicada. Existen grandes dificultades para abandonar a nuestrodentista habitual Los fuertes costes de transaccin estn relacionados tanto conaspectos administrativos (transferencia de nuestra informacin al nuevo dentista),como con cuestiones psicolgicas (esfuerzo que supone finalizar una larga relacincon nuestro dentista). De igual forma en la prctica odontolgica resulta inviable lahomogeneizacin de los tratamientos, cada paciente es muy diferente, y por consi-guiente, los tratamientos han de ser individuales. Por tanto, si queremos velar porque se mantenga la competencia en el mercado de servicios de salud oral slo nosqueda actuar sobre la tercera de las condiciones, evitando las estrategias o actuacio-nes anticompetitivas en el sector.

Las estrategias y acuerdos anticompetitivos en general tienen una dimensintemporal y conllevan una fase agresiva seguida de un perodo de recuperacin.Durante la fase inicial, la empresa agresora adopta estrategias destinadas a reducirla rentabilidad del competidor (actual o potencial). Por ejemplo, puede bajar el pre-cio (fijacin de precios predatorios) u ofrecer descuentos (discriminacin de pre-cios) dirigidos a un pblico concreto, con el fin de reducir la demanda del rival yprovocarle prdidas (Milgrom y Roberts, 1982). El efecto a corto plazo de estasestrategias sobre los consumidores es aparentemente positivo, ya que la demanda ylos beneficios de los rivales slo pueden reducirse si se ofrecen unas condicionesms atractivas a los clientes. Aparentemente positivos debido a que la existencia deasimetra de informacin entre consumidor y proveedor de servicios sanitarios ani-mara a estos ltimos a inducir demanda de sus servicios con el objeto de mantenersus ingresos (Grytten, Holst y Laake, 1990), lo que repercutira en el bienestar final

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de los consumidores. Los efectos a largo plazo de la conducta excluyente s van enclaro sentido contrario a los intereses de los consumidores. Una vez que se ha disua-dido a las potenciales empresas entrantes para que no accedan al mercado, la empre-sa agresora puede aprovecharse de su mayor poder de mercado y recuperar las pr-didas iniciales, empeorando al mismo tiempo las condiciones de los consumidores.

La rentabilidad global de la estrategia de exclusin depende de la capacidadpara deshacerse de los competidores e impedir otras entradas al mercado. Y esto esalgo difcil de evaluar para la autoridad de defensa de la competencia. Los casos deabuso de posicin dominante pueden abrirse en diferentes etapas de la estrategiaabusiva, las pruebas recogidas pueden referirse slo a las fases iniciales del proce-so. En estos casos, el competidor, a pesar de sufrir prdidas y unas condicionesfinancieras ms difciles, es posible que an permanezca en el mercado y que laempresa establecida no haya empezado todava a recuperar sus prdidas iniciales. Sinos fijamos en la bibliografa relevante (Grytten y Sorensen, 2000; House, 2005),resulta interesante para nuestro trabajo centrarse en dos principales estrategias anti-competitivas, que podemos etiquetar como la predacin financiera y la exclusin enmercados relacionados verticalmente.

La predacin financiera puede lograrse a travs de distintas prcticas quecrean unas condiciones de partida negativas para los resultados del competi-dor. La teora de la predacin financiera proporciona un marco claro para elanlisis anticompetitivo.

El segundo tipo de estrategia consiste en la exclusin de varios competidoresdel mercado que est relacionado verticalmente con el que la empresa domi-nante est establecida.

Tanto la predacin financiera como la exclusin dentro del mismo mercadosiguen un patrn comn: un sacrificio a corto plazo de los beneficios y una recupe-racin a largo plazo de las prdidas. En cada caso, la exclusin puede lograrse a tra-vs de un conjunto amplio de herramientas y prcticas estratgicas, que, sin embar-go, tambin pueden formar parte de la competencia normal. Por tanto, con el fin dedistinguir una conducta abusiva de otra competitiva, tenemos que identificar cuida-dosamente el perjuicio para la competencia y las restricciones de los hechos quenecesitan demostrarse para corroborarlas.

1.3. COYUNTURA ECONMICA GENERAL DE LOS MERCADOS DESERVICIOS DE SALUD ORAL

El sector de los servicios de salud oral se ha caracterizado en los ltimos aospor un crecimiento, en trminos reales, mayor que el crecimiento general de la

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economa en su conjunto. Este crecimiento est ocurriendo a pesar del importan-te declinar de alguna de las enfermedades orales ms prevalentes, como la cariesentre los nios y los adolescentes a lo largo de los ltimos 25 aos (Pinilla yGonzlez, 2009). Las expectativas que los pacientes ponen en los actuales trata-mientos dentales tambin han cambiado. La extraccin de dientes como mtodode eliminacin del dolor ya no se considera la nica opcin. Hoy en da los pacien-tes demandan tratamientos alternativos que les permitan salvar sus dientes.Adems de resultar mucho ms caros, muchos de estos tratamientos requieren unmantenimiento del diente tratado, lo que en ocasiones deriva en una condicincrnica, Batchelor (2005)2.

El gasto en cuidados de salud oral se sita en tercer o cuarto lugar en relacinal gasto sanitario global. El gasto total medio en servicios de salud oral (pblicos yprivados) estimado para los principales pases europeos en el ao 2006 rondaba los9.000 millones de euros, unos 148 euros por habitante. Este gasto es eminentemen-te privado. En la mayora de los pases europeos, y en especial en Espaa, el pesoestimado de la financiacin pblica en el conjunto de los gastos en salud oral es muyreducido. La tabla 1.1. recoge las estimaciones de la OCDE relativas al porcentajede gasto privado en salud general y salud oral. El sector privado ejerce un papeldominante en la manera de pagar los servicios de salud oral en Europa. Debido a lascaractersticas particulares de la enfermedad oral, existe una clara diferenciacinentre la forma de financiar y proveer los servicios de salud oral en comparacin conlos servicios mdicos o quirrgicos en general.

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2 Rose (1992) dice el paciente ms barato es el paciente muerto, en odontologa es el desdentado, poreso la prevencin no reduce gasto sanitario, lo aumenta.

Tabla 1.1. Porcentaje del gasto privado en salud general y salud oral

Pases% gasto sanitario general % gasto en salud oral en

en el sector privado (2006) el sector privado (2006)

Espaa 21,3 97Francia 20,2 95Portugal 27,3 90Alemania 23,1 Grecia 57,2 96Italia 23,4 95Suecia 15,4 Reino Unido 12,9 50

Fuente: OECD Health data 2008.

Algunos de los factores que se relacionan con el crecimiento en el gasto en ser-vicio0s de salud oral son (Cuenca, 2008):

l El incremento de la poblacin mayor con dientes naturales, las nuevas cohor-tes de mayor edad conservan mayor nmero de dientes naturales.

l Un mayor inters por la odontologa esttica, lo cual est animando el mar-keting en tratamientos de cosmtica muchas veces de importancia cuestiona-ble en trminos de mejora de salud.

l Mayor preocupacin hacia el tratamiento de las enfermedades periodontalesy de las maloclusiones.

Por ejemplo, slo en Espaa la industria de tecnologa sanitaria dental facturen 2006 ms de 300 millones de euros, un 66% ms que en 2002. Las nuevas tec-nologas, cuyo exponente ms actual son los implantes dentales estn muy presen-tes en la prctica de la odontologa. El mercado de implantes dentales ha tenido uncrecimiento espectacular en los ltimos aos. El mercado europeo de implantes den-tales compuesto por Alemania, Italia, Espaa, Suecia, Suiza y el Reino Unido, fac-tur ms de mil millones de dlares en 2006. Europa es considerada el primer mer-cado del mundo, muy por encima de los Estados Unidos. Esta es una tendencia cre-ciente, liderada por la industria dental alemana y con un gran peso en Espaa eItalia, con una poblacin que da cada vez ms importancia a la esttica (FeninDental, Memoria 2006).

Sin embargo, de acuerdo con el Manual of Dental Practice (2008) el crecimien-to del gasto en servicios de salud oral no se ha traducido en un aumento de las remu-neraciones de los dentistas. La explicacin para esta diferencia entre gasto total enservicios de salud oral e ingreso medio por dentista, est principalmente relaciona-da con el incremento del nmero de profesionales, dentistas, que ejercen en el sec-tor. En muchos pases, el elevado nmero de dentistas supera las posibilidades deconsumo de la poblacin, provocando un excedente de oferta e impidiendo al mer-cado funcionar correctamente. Incluso en algunos pases: Alemania, Finlandia,Grecia o Italia, los dentistas recin titulados est pasando a engrosar las listas delparo (Kravitz y Treasure, 2008).

1.4. EL MERCADO DE SERVICIOS DE SALUD ORAL EN ESPAA

El aumento descontrolado del nmero de dentistas no ha sido una excepcin enEspaa. Entre 1990 y 2007 el nmero de dentistas colegiados en nuestro pas se haincrementado ms de un 136%, hasta alcanzar los cerca de 24.515 que hay en laactualidad (figura 1.2). Durante este mismo periodo la poblacin aument un 14%.

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De acuerdo con estas cifras la ratio habitantes/dentista en 2007 queda en 1.814. Elincremento en la oferta de servicios de salud oral ha ido acompaado de una fuertecontencin en los precios. Podemos observar como, la variacin de la subclaseServicios Dentales del ndice de Precios al Consumo (IPC), se ha estancado en un3,2% de media anual a partir de 2006, crecimiento menor que el producido en elresto de Servicios Mdicos y Paramdicos no Hospitalarios (tabla 1.2.).

Nos encontramos ante un mercado con un importante exceso de oferta, endonde la demanda no ha respondido como cabra esperar a la contencin de precios.Ante esta situacin de debilidad del dentista en el mercado, a las aseguradoras ymutuas les ha resultado relativamente fcil incurrir en el sector, proponiendo pecu-liares sistemas de seguros privados, apoyados en la necesidad de pacientes que tie-nen muchos dentistas. La aparicin de grandes cadenas de franquicias3 acentuaronan ms los problemas de subsistencia en el mercado de servicios de servicios desalud oral (Pinilla y Stoyanova, 2008).

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3 La fragilidad y escasa regulacin del merado dental ampararon durante la entrada masiva de grandescadenas de franquicias al mercado de servicios dentales. Este tipo de negocios atraa principalmente lainversin de emprendedores ajenos a la odontologa. Sin embargo, las dificultades de aplicar estemodelo organizativo a la prctica de cuidados dentales han hecho que muchas clnicas franquiciadasempiecen a padecer problemas econmicos. Adems la reciente entrada en vigor de la Ley 2/2007 desociedades profesionales impide explcitamente que estos consultorios no sean propiedad de dentistas,quedando supeditado el avance de estas cadenas slo a la inversin de profesionales del sector.

Figura 1.1.Evolucin del nmero de odontlogos y estomatlogos colegiados

en Espaa: perodo 1990-2007

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica (INE). Serie de profesionales sanitarios colegiados.

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Tabla 1.2. ndice de Precios al Consumo nacional (IPC) para distintas subclases de consumos. Base 2006

Servicios Mdicos y paramdicos no Hosp. Servicios Dentales

Media Variacin de la Media Variacin de laanual media anual anual media anual

2003 89,9 3,9 91,9 2,82004 92,8 3,2 94,1 2,42005 96,2 3,7 96,9 3,02006 100 3,9 100 3,22007 104,0 4,0 103,2 3,22008 109,1 4,9 106,5 3,2

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica (INE). Series del IPC, medias anuales.

2. PARTICULARIDADES DE LOSSERVICIOS DE SALUD ORAL Y SUS

IMPLICACIONES SOBRE SUASEGURABILIDAD Y FINANCIACIN

2.1. PARTICULARIDADES DE LOS SERVICIOS DE SALUD ORALDENTRO DE LOS SERVICIOS SANITARIOS EN GENERAL

El cuidado oral difiere de otros servicios sanitarios debido a las particularida-des de la enfermedad oral y por tanto de su tratamiento. De acuerdo con Devlin,Parkin y Yule (2002) las prestaciones de salud oral se diferencian del resto de la asis-tencia mdica en:

1. La enfermedad oral se concentra en un rea sumamente localizada de la ana-toma, con dos enfermedades principales (las caries y la enfermedad perio-dontal), las cuales son muy comunes y pueden ser tratadas mediante unagama pequea de procedimientos bien establecidos.

2. Aunque, al igual que otras enfermedades en general, la enfermedad oral esincierta, sin embargo, el grado de incertidumbre sobre sus consecuencias esmenor, las necesidades futuras de conservacin (exmenes, empastes, prte-sis) pueden ser predichas con una certeza razonable por parte de los indivi-duos.

3. La enfermedad oral evoluciona de forma continua y acumulativa, los consu-midores se convierten en pacientes perpetuos con una necesidad constantede tratamiento.

4. Ni la caries ni la enfermedad periodontal es contagiosa, as que la presenciade un enfermo o el consumo de cuidados orales no imponen efectos exter-nos.

5. Con la excepcin del cncer oral, la enfermedad oral no amenaza la vida,

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puede, si progresa, causar un dolor considerable, pero no lleva generalmen-te a incapacidades permanentes graves.

6. La enfermedad oral raramente supone limitaciones especiales, y es conside-rada habitualmente como una cuestin de esttica ms que de salud, de ahla tendencia a ubicarla en el grupo de problemas relacionados con la aparien-cia personal, como la obesidad y la calvicie.

7. Aunque en esencia la atencin oral resulta un servicio intangible, en ocasio-nes puede incorporar diferentes combinaciones de productos y serviciosdependiendo de las necesidades del demandante y del proveedor directo delservicio.

Las anteriores caractersticas de la enfermedad oral marcan las posibilidades deprestacin de este tipo de servicios sanitarios, condicionando las formas de provi-sin y financiacin de los mismos.

2.2. DIFICULTADES PARA EL ASEGURAMIENTO PBLICO

En lo que respecta a los sistemas sanitarios pblicos, la mayora de ellos restrin-gen el acceso de los pacientes a los cuidados orales, obligando a costear parte delservicio o excluyendo de la cobertura pblica la prctica totalidad de los tratamien-tos. Mientras que los servicios sanitarios de carcter general estn ampliamente sub-sidiados, principalmente en los pases de la Unin Europea, el pago por servicio esfrecuente en odontologa, incluso en aquellos sistemas sanitarios donde la mayorade servicios de salud son gratuitos. Generalmente las prestaciones de salud oralpblicas se limitan a la poblacin infantil y adolescente. En algunos pases la pobla-cin ms desfavorecida se beneficia de copagos o reembolsos ms o menos cuantio-sos, segn la edad, la situacin de empleo/renta del paciente o el coste/complejidaddel tratamiento.

Holst, Sheiham y Petersen (2002) analizan las tendencias actuales en los paseseuropeos respecto a la financiacin y provisin pblica de los servicios de saludoral. Enfrentaron la financiacin pblica, a travs de impuestos o de la seguridadsocial, frente a la financiacin privada, ya sea por pago directo o mediante segurosprivados. La provisin del servicio poda realizarse directamente por dentistas delsistema nacional pblico o mediante conciertos con dentistas independientes. Losautores advierten que la mayora de los sistemas sanitarios est tendiendo a limitarla provisin pblica, financiando slo el cuidado oral en nios, excluyendo a losadultos de la cobertura pblica o acordando con los dentistas privados la provisinde determinados tratamientos mediante conciertos con la administracin.

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Las autoridades sanitarias se estn viendo incapaces de resolver el problema dela escasez de recursos en el sistema sanitario, y estn optando por limitarse a garan-tizar el cuidado oral slo a grupos prioritarios o ms desfavorecidos. Las expectati-vas que los pacientes ponen en los tratamientos han cambiado. La extraccin dedientes como mtodo de eliminacin del dolor ya no se considera adecuada. Hoy enda los pacientes prefieren tratamientos alternativos que les permitan salvar sus dien-tes, estos tratamientos resultan mucho ms caros. Se ha estimado que al menos trescuartos del gasto en servicios de salud oral pblicos del Sistema Nacional de SaludBritnico puede atribuirse a tratamientos de sustitucin o mantenimiento de algndiente tratado previamente (Foulsham, 2000). En definitiva y como resumen, los sis-temas sanitarios pblicos con cobertura dental estn optando por una estrategia decontencin del gasto, con una cada vez mayor participacin del consumidor en elpago de los servicios de salud oral.

2.3. DIFICULTADES PARA EL ASEGURAMIENTO PRIVADO

De acuerdo con los datos anteriores, cabra esperar que la escasa coberturapblica a la salud oral potenciara el mercado privado de seguros dentales. Sinembargo, sorprende que en nuestro entorno europeo la oferta de seguros dentalessea muy reducida (Mossialos y Thompson, 2002). Slo existe cobertura privadabajo la modalidad de reembolso y para un nmero limitado de tratamientos en:Austria, Blgica, Alemania, Luxemburgo, Holanda y Reino Unido, mientras que enEspaa e Italia el producto seguro dental se transforma claramente en un plan dedescuento. El porqu de la escasa oferta de productos de aseguramiento en el sec-tor dental tiene su explicacin en la dificultad de considerar stos como riesgos ase-gurables.

En 1964, en el congreso anual de la Casualty Actuarial Society en EstadosUnidos, se plantea por primera vez la duda sobre si resulta factible o no la asegura-bilidad en la cobertura de servicios de salud oral (Durkin, 1964). En particular losponentes se preguntan cules son las caractersticas especiales y los problemas quepueden producirse con este tipo de producto sanitario. La primera dificultad queencontraron los expertos, fue la definicin del riesgo en los tratamientos de saludoral. Los tratamientos de salud oral contravienen casi todos los principios del ries-go asegurable.

1. Infrecuencia: la mayora de las personas necesita algn tratamiento de saludoral, siendo esta necesidad muy frecuente en muchos casos.

2. Definibles de forma precisa: en odontologa, la evidencia y efectividad estbastante por debajo de la que se da en muchas reas de la medicina, por lo que de

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acuerdo con el criterio del dentista la necesidad de tratamiento y el propio tratamien-to pueden ser muy diferentes.

3. De magnitud suficiente como para que constituya una prdida o un costeimportante: el coste rara vez es muy elevado (salvo en tratamientos puntuales comoortodoncia e implantes) comparado, por ejemplo, con los costes de hospitalizacin.

4. De naturaleza indeseable: en ocasiones el tratamiento de salud oral es dese-able, por ejemplo, por razones de esttica.

Debido a estas caractersticas las compaas de seguros se muestran reticentesa ofertar sus productos de seguro dental en las mismas condiciones que el resto deseguros sanitarios. Existe una diferencia fundamental entre los seguros dentales yotros seguros. En los seguros sanitarios, los asegurados pagan una cantidad relativa-mente pequea en comparacin con el riesgo cubierto, porque se espera que slounos pocos utilicen el servicio. Este sistema no funciona en los seguros dentales, lamayora de los asegurados har un uso regular de los servicios, por tanto, el riesgode demandar servicios del profesional aumentan considerablemente.

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3. SEGUROS DE SALUD4 FRENTEA PLANES DE DESCUENTO

Los planes de descuento mdicos no son seguros de salud. Con esta rotundaafirmacin la Comisin Federal de Comercio en los Estados Unidos (Federal TradeComisin, FTC), institucin gubernamental que vela a favor de los consumidoresfrente a prcticas comerciales fraudulentas o engaosas, advierte a los consumido-res de planes y seguros de salud para que sepan lo que estn comprando. La FTCadvierte en sus circulares:

Los planes de descuentos mdicos pueden ser tiles para algunos consumido-res que estn tratando de encontrar una manera de ahorrar dinero en los gastos delcuidado de su salud. Pero este tipo de plan no es igual a un seguro de salud. Losplanes de descuento mdico no pagan los costes del cuidado de su salud; en cam-bio, requieren que usted pague un prima para tener acceso a una lista de prestado-res mdicos que desean ofrecer descuentos a los miembros del plan.

A las anteriores advertencias se suman otras instituciones gubernamentales yprofesionales americanas. Por ejemplo la agencia de administracin de seguros delestado de Maryland (Maryland Insurance Administration) en su gua para el consu-midor de seguros mdicos destaca:

Si bien los planes de descuento pueden llegar a tener una estructura similar ala de un seguro, no son seguros y por tanto no estn regulados por la administra-cin de seguros.

Hasta el momento, las administraciones europeas no se han visto obligadas arealizar aclaraciones o notas informativas sobre las diferencias entre planes de des-

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4 El seguro privado de salud se compone de dos grandes modalidades: por un lado el seguro de presta-cin de servicios que procura una asistencia sanitaria a sus clientes; y por otro, el seguro de enferme-dad, que se centra en la indemnizacin del asegurado en caso de enfermedad, con el objeto de poderequilibrar las consecuencias econmicas, prdida de ingresos por ejemplo, provocadas por dicha enfer-medad. En nuestra comparacin, slo nos referiremos al seguro de prestacin de servicios sanitarios.Cuando hablamos de seguros de salud hablamos por tanto de seguros de atencin sanitaria.

cuento y seguros de salud. Esto es debido principalmente a que en la mayora deestos pases no se comercializan explcitamente planes de descuento en el sectorsalud.

3.1. DEFINICIN DE SEGURO SALUD DENTRO DEL MODELOGENERAL DE CONTRATO DE SEGURO

Se entiende por contrato de seguro como aquel bajo el cual una de las partes, elasegurador, acepta un significativo riesgo de seguro del tomador, y resto de asegu-rados, comprometindose a compensarle si aconteciera un determinado evento defuturo incierto. Los dos elementos esenciales para la calificacin de un contratocomo de seguro son: dar cobertura a un riesgo de seguro y por tanto, soportar unriesgo significativo. En trminos generales, los seguros de atencin sanitaria sondefinidos como aquellos en cuya virtud las compaas aseguradoras garantizan a losasegurados la prestacin de los servicios de salud que stos requieran, por lo que seconceptualizan como seguros de prestacin de servicios. En la mayora de los con-tratos de seguros de salud en general son de aplicacin las siguientes definiciones:

Tomador del seguro: La persona fsica o jurdica (en el caso de seguros colec-tivos de empresas) que suscribe el contrato con el asegurador.

Pliza: Documento que contiene las condiciones reguladoras del seguro.Forman parte de la pliza las condiciones generales y especiales que indivi-dualizan el riesgo.

Asegurador: Empresa aseguradora que asume el riesgo contractualmentepactado y que garantiza el pago de las indemnizaciones que correspondancon arreglo a las condiciones de la pliza.

Asegurado: Cada una de las personas, aceptadas por el asegurador, que satis-face las condiciones de inclusin en el seguro y figura en la relacin de per-sonas incluidas en el seguro por el tomador.

Riesgo: Elemento de azar del contrato. Incertidumbre al respecto de que elasegurado pueda experimentar alteraciones en su salud no causadas por unaccidente, diagnosticadas por un mdico, que haga precisa la prestacin deasistencia sanitaria y cuyas primeras manifestaciones se presenten durante lavigencia de la Pliza.

Prima: Es el precio del seguro, que establece la compaa obtenido sobre labase de clculos actuariales y estadsticos teniendo en cuenta la frecuencia yseveridad en la ocurrencia de eventos similares y la historia misma de even-tos ocurridos al cliente.

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Franquicia: Importe de los gastos que corre a cargo del propio tomador delseguro y que no son objeto de reembolso por el asegurador.

Perodo de Carencia: Perodo de tiempo, contado a partir de la fecha de efec-to o alta del asegurado en el seguro, durante el cual no estn en vigor lasgarantas de la pliza.

Cuestionario de salud: Documento en el que se integran todos los datos quedeban ser conocidos por el asegurador para la evaluacin del riesgo y que eltomador del seguro y los asegurados han de cumplimentar de forma comple-ta y exacta con carcter previo a la inclusin al seguro.

Enfermedad o lesin preexistente: Cualquier afeccin o sntoma que se hayamanifestado antes del alta en el seguro.

En los seguros de salud, los asegurados buscan reducir el riesgo de experimen-tar grandes prdidas asociadas a la ocurrencia de una determinada enfermedad. Porsu parte, las empresas aseguradoras obtienen beneficios de acuerdo a las primas queingresan menos el coste de cubrir los servicios sanitarios contemplados en las pli-zas suscritas. Como cualquier agente econmico, las compaas aseguradoras estninteresadas en maximizar sus ganancias lo que pasa por un clculo exhaustivo de losriesgos. De acuerdo a los distintos niveles de riesgo que asume la compaa frenteal asegurado, se ofertan diferentes coberturas y se calculan las primas, intentandodiluir el riesgo entre los tomadores del seguro.

3.2. DEFINICIN DE PLAN DE DESCUENTO

Los planes de descuento mdico son contratos que ofertan ahorros en diferen-tes productos y servicios sanitarios. La mayora de los planes de descuento resultanindividuales y generalmente ofrecen una cobertura anual. Los suscriptores paganuna cuota mensual o anual con la que adquieren el derecho a recibir servicios mdi-cos a un precio inferior al precio general del mercado. Los planes de descuento pue-den llegar a tener una estructura similar a la de un seguro, pero no son productos deaseguramiento y por lo tanto no estn regulados por las administraciones estatales.Las definiciones a tener en cuenta en un contrato de plan de descuento son lassiguientes:

Tomador del plan de descuento: La persona generalmente fsica que suscribeel contrato.

Contrato de descuento: documento que contiene las condiciones reguladorasdel plan, en el que figura un catlogo de precios reducidos o descuentos paracada uno de los tratamientos incluidos en el plan.

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Descuento: Porcentaje de ahorro sobre el precio de mercado de los serviciosde salud al que tienen derecho los tomadores del plan.

Gestor del plan: Empresa intermediaria entre los suscriptores del plan y losproveedores de servicios sanitarios. Se encarga de la gestin administrativade los contratos de descuento y de conformar un cuadro amplio de profesio-nales sanitarios que estn dispuestos a realizar los descuentos a los tomado-res del plan.

Certeza: Desaparece la incertidumbre. El individuo que suscribe un plan dedescuento tiene la certeza de que har uso del mismo.

Cuota: Es el precio del plan de descuento. Abonar la cuota nos da derecho adisfrutar de los descuentos en los tratamientos que incluye el plan.

Cuestionario de salud: No existe. Los planes de descuento no tienen en con-sideracin el estado de salud previo del tomador del plan.

Enfermedad o lesin preexistente: No existe. Las afecciones o sntomas pre-existentes no son tenidos en consideracin a la hora de contratar el plan.

Las entidades que ofertan planes de descuento no cubren el riesgo de la necesi-dad de servicios sanitarios, ste es soportado en su totalidad por el tomador del plan,slo actan de intermediarios entre los suscriptores y los profesionales sanitariosque desean ofrecer estos descuentos. El tomador del plan paga directamente al pro-fesional sanitario el coste, a precios reducidos, del servicio recibido.

3.3. SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE SEGUROS DE SALUD YPLANES DE DESCUENTO EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DESALUD ORAL

El cuidado oral, dadas sus caractersticas de enfermedad no asegurable, es unclaro candidato para formar parte de la oferta de planes de descuento, siendo msfrecuente la oferta de este tipo de productos en odontologa que en el resto de espe-cialidades mdicas. Las asociaciones de profesionales del sector dental americanoconocen estas circunstancias por lo que han actuado tambin para que llegue lainformacin correcta a los consumidores. Por ejemplo, la Asociacin de Dentistasdel estado de California (California Dental Association, CDA) advierte en sus bole-tines informativos la diferencia entre plan de descuento y seguro dental.

Los planes de descuento no son planes de seguro: no proveen servicio de cuida-do dental, no tienen un itinerario de beneficios, no le pagan a los proveedores por ser-vicio brindados, y no asumen ninguna responsabilidad por la calidad del cuidado.

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La figura 3.1. muestra las claras diferencias entre seguros de salud y planes dedescuento, mediante la representacin de un tringulo donde compaa asegurado-ra/gestor de plan de descuento, dentista y paciente son los vrtices, y las distanciasentre ellos, los lados, corresponden a las diferencias o desencuentros entre estos dosproductos.

Figura 3.1. Diferencias entre seguros y planes de descuento dentales

En la cima del tringulo encontramos a las empresas intermediarias: las compa-as aseguradoras en el caso de los seguros, y por otro lado, las empresas gestorasde planes de descuento. Los pacientes realizan un pago anual/mensual por el acce-so a los servicios, lado izquierdo del tringulo. Este pago difiere considerablementeya sea en forma de prima, caso de los seguros, o de cuota, para los planes de des-cuento. En el sector dental de los Estados Unidos, para una cobertura similar, losprecios se sitan en unos 60 $ al ao de cuota frente a unos 480 $ de prima5. En labase del tringulo se recogen los pagos realizados al dentista por los tomadores delseguro o del plan, a modo de franquicia en los primeros y precios reducidos en lossegundos. Dependiendo de si existe o no cantidad deducible (cantidad que es abo-

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5 En la web podemos encontrar mltiples comparaciones entre planes de descuento y seguros denta-les, vase por ejemplo, http://www.thedentalclub.com/individual_dental_insurance.asp

Compaa: Aseguradora oGestor de planes de descuento

Pacientes DentistasFranquicia

Prim

a

Cuot

a

SegurosPlanes dedescuento

Reembolso de los tratamientos

realizados

Pago por servicio aprecios reducidos

nada directamente como reembolso por la aseguradora al dentista o al asegurado siste adelanta el gasto) la franquicia resulta siempre inferior al precio reducido (pre-cio de mercado menos descuento), para aquellos tratamientos cubiertos y en las pri-meras visitas. Finalmente, lado derecho y cerrando el tringulo, aparecen las tran-sacciones econmicas entre las empresas y los dentistas. En el caso de los planes dedescuento esta transaccin es inexistente, la empresa gestora del plan no tiene com-promiso econmico alguno con el dentista, slo debe promocionar los descuentosque ste est dispuesto a realizar a los contratantes del plan. En los seguros, los den-tistas s reciben contraprestacin econmica por su trabajo, a modo de reembolso(pago por los deducibles) y de acuerdo a unos baremos acordados previamente conla compaa.

Otras diferencias no recogidas en la figura 3.1. estn relacionadas con: el per-odo de carencia, cuestionario/examen de salud previo, y las enfermedades o lesio-nes existentes antes de la suscripcin del contrato. En el caso de los planes de des-cuento ninguna de estas cuestiones es tenida en cuenta. No ocurre lo mismo con losseguros, que imponen un mnimo de 6 meses de periodo de carencia, adems dedejar fuera del contrato o solicitar primas muy elevadas a personas con problemasdentales preexistentes.

Los seguros dentales generalmente cubren slo el coste total de los serviciospreventivos (limpiezas y exmenes orales principalmente). El resto de los tratamien-tos son excluidos del contrato o se delimita su acceso mediante unos gastos anualesmximos (deducibles) que son cubiertos por la aseguradora. En los planes de des-cuento la compaa gestora del plan no reembolsa ninguna cantidad al tomador delplan, por ello el nivel de cobertura es mucho mayor, incluyendo incluso tratamien-tos costosos como ortodoncia e implantes.

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4. PLANES DE DESCUENTOEN EL MERCADO ESPAOL

DE SEGUROS DENTALES4.1. MODALIDADES DEL SEGURO DE ASISTENCIA SANITARIA EN

ESPAAEl sistema sanitario espaol se configura de tal forma que el sector pblico pro-

vee mayoritariamente los servicios sanitarios convirtindose en un sistema de cober-tura universal y obligatoria para todos los ciudadanos. La normativa vigente permi-te la existencia de formas paralelas de cobertura de riesgos a travs de las entidadesde seguros privados. En 2007 ms de 7 millones de espaoles disponan de doblecobertura pblica y privada (quedan excluidos de esta cifra los funcionarios pbli-cos que optan por la asistencia privada en detrimento de la seguridad social).

Son mltiples las razones que llevan a las personas a contratar seguros privadosde prestacin de servicios de salud. En general, acceso directo al especialista elegi-do libremente, rapidez en las pruebas diagnsticas y menores listas de espera. Losseguros de prestacin de servicios proporcionan cuidados sanitarios privados a susclientes, sin que en principio el asegurado tenga derecho a percibir ninguna sumadineraria6.

En Espaa se comercializan tres modalidades de seguros de prestacin de ser-vicios:

l Los seguros de salud general, tanto individual, familiar o de grandes colecti-vos (empresas).

l Los seguros de reembolso de gastos mdicos.

l Los seguros dentales (tambin individual, familiar y colectivos).

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6 Este sera el caso de los seguros de subsidio o enfermedad, en donde se indemniza al asegurado conel objeto de poder equilibrar las prdidas econmicas asociadas a la ocurrencia de una determinadaenfermedad.

Seguros de salud general

Los asegurados reciben atencin sanitaria a travs de mdicos y hospitales pro-pios de la compaa o concertados por sta. La entidad aseguradora presta los servi-cios requeridos por sus asegurados y abona los cuidados realizados a mdicos y hos-pitales. Las garantas prestadas de forma genrica por estas plizas con coberturatotal de las prestaciones son:

Medicina general en domicilio y consulta, pediatra y puericultura.

Anlisis clnicos y exploraciones radiolgicas.

Enfermera y asistencia domiciliaria.

Urgencias.

Partos.

Asistencia especializada (podologa, alergologa). Asistencia hospitalaria, ciruga general, maxilofacial, obstetricia, aparato res-

piratorio y circulatorio, UCI y psiquiatra.

Estos seguros suelen excluir de su cobertura algunas situaciones y tratamientosconcretos como son: la hospitalizacin por enfermedades transmisibles (VIH), eltratamiento por drogadiccin o alcoholismo, los accidentes laborales y enfermeda-des profesionales, autolesiones e intentos de suicidio, planificacin familiar, hemo-dilisis e intervenciones de ciruga esttica, y por supuesto los tratamientos odonto-lgicos salvo, en algunos casos, cuidados preventivos y chequeos en menores.Adems es frecuente que las compaas aseguradoras no admitan como aseguradosa individuos con enfermedades preexistentes7 o mayores de 60-65 aos, o en casode admitirlos incrementen considerablemente el coste de la pliza. Suele ser fre-cuente, que para acceder a determinados servicios medico-sanitarios la compaaexija un perodo mnimo de carencia, dependiendo de cada compaa este perodooscila entre los 6 meses y un ao. La duracin de este tipo de contratos es anual, sloal llegar el vencimiento de la pliza tanto el asegurado como la compaa asegura-dora pueden decidir la no renovacin. El importe de las primas se suele revisar todoslos aos.

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7 Los individuos que quieren asegurarse deben rellenar un detallado cuestionario que evala suestado de salud. En funcin de sus respuestas, la entidad aseguradora puede pedirles tambin quese sometan a un reconocimiento mdico y, a partir de los resultados, decidir si acepta o no al ase-gurado.

Seguros de reembolso

En esta modalidad, la compaa de seguros se compromete a reintegrar al ase-gurado la totalidad o parte del coste de los servicios mdicos y hospitalarios que stehaya necesitado. El asegurado puede acudir a un mdico u hospital de su propiaeleccin, o al aconsejado por la aseguradora. La entidad aseguradora correr con losgastos fijndose un baremo de deducibles a partir del cual el asegurado deber abo-nar un porcentaje en relacin al coste del tratamiento. Al igual que en la modalidadde seguros de salud general, antes de la contratacin del seguro de reembolso se tie-nen en cuenta las condiciones de salud del asegurado, se excluyen una serie de ries-gos, y se incorporan periodos de carencia.

Seguros dentales

La mayora de las entidades aseguradoras ofrecen cobertura dental, bien comocomplemento a una pliza sanitaria general o como seguro independiente. El fun-cionamiento de los seguros dentales es similar en casi todas las compaas. Deacuerdo con las definiciones utilizadas en las plizas, el asegurado paga una primamensual y una franquicia por cada servicio que recibe del dentista. La prima mediamensual de un seguro dental independiente oscila entre los 5,25 y los 10,81 , rea-lizndose importantes rebajas en la prima, alrededor del 30-40%, si el seguro dentalse contrata como complemento a un seguro mdico general (incluso se regalacomo ocurre con algunas compaas en nios menores de 7-8 aos)8.

A priori contratar un seguro dental podra resultar una opcin interesante ya queeste tipo de cuidados no estn cubiertos por el sistema pblico. Sin embargo, cuan-do se estudian con detenimiento las condiciones del contrato surgen toda una seriede peculiaridades que hacen de estos seguros un producto de dudosa legalidaddentro del marco normativo de los seguros sanitarios.

Lo primero que sorprende al tomador del seguro dental es la diferencia delcoste de la prima con la de los seguros de salud general. Los seguros dentales seofertan por una prima media anual de unos 60 frente a los 660 de media en losseguros de salud. En segundo lugar, el tomador del seguro advierte que slo tienederecho a recibir atencin gratuita en menos de un 10% de los ms de 200 trata-

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8 Las primas, nivel de cobertura y franquicias de los seguros dentales comercializados en Espaaresultan fcilmente consultables a travs de las web de cada una de las compaas. Adems estn tam-bin disponibles en la red mltiples estudios comparativos realizados por diferentes asociaciones deconsumidores. El anexo I contiene una tabla resumen con las condiciones de los seguros dentales ofer-tados por ocho grandes compaas aseguradoras.

mientos contemplados en la cobertura de la pliza. Coincidiendo principalmen-te estos tratamientos con los cuidados de higiene, revisiones, chequeos y explora-ciones. Los seguros dentales en Espaa slo cubren de forma gratuita: las limpie-zas dentales, las revisiones, las consultas al profesional, radiografas, educacin,enseanza de tcnica de cepillado, aplicacin tpica de flor, extraccin de dien-te temporal y sellado en nios, y extracciones dentales simples en adultos. Quocurre con el 90% de los tratamientos restantes: prtesis, ortodoncia, implantolo-ga, periodoncia, etc. Pues que el tomador del seguro debe pagarlos de su propiobolsillo. Eso s a un precio que se publicita como un 40-60% inferior a las tarifasdel mercado.

Las peculiaridades anteriores claramente hacen notar que este producto nopuede ser considerado como un seguro. El individuo que contrata un seguro dentalen Espaa est comprando claramente un plan de descuento. La compaa asegura-dora slo acta de intermediaria, no realiza accin aseguradora alguna. No podemosadmitir que cubrir el riesgo de necesidad de diagnstico, prevencin o pequeascirugas sea una operacin de seguro, cuando en el 90% de la cobertura es el pacien-te es el que paga y por tanto el que soporta el riesgo.

Si adems analizamos la relacin contractual entre entidad aseguradora yproveedores, dentistas, la evidencia de que el seguro dental en Espaa es un plande descuento queda claramente contrastada. Los dentistas no reciben pago algu-no por parte de las entidades aseguradoras. Slo algunas compaas, las msimportantes, compensan al dentista parte de los tratamientos que se ofertan a losasegurados de forma gratuita (en general pagan un media de 16 por limpiezay 18 por extraccin simple). En el 90% de los tratamientos franquiciados esel dentista el que asume en su totalidad el descuento sobre los precios de mer-cado. En los contratos con los dentistas las compaas aseguradoras exigen tam-bin la exoneracin de toda responsabilidad derivada de las actuaciones del pro-fesional.

Por ltimo, los seguros dentales espaoles a diferencia de los seguros de saludde ndole general no establecen diferencias en la aplicacin de sus primas (slo anivel geogrfico como estrategia de mercado), no penalizan con primas ms eleva-das a los asegurados de mayor riesgo, no tienen periodo de carencia, no existe exa-men mdico inicial ni exclusin por patologas preexistentes.

El seguro dental en Espaa es claramente un plan de descuento, la pequeaprima abonada es la cuota del plan, las franquicias son los descuentos a los que tieneacceso el tomador del plan, y la entidad aseguradora acta como gestor del plan amodo de intermediario entre los dentistas incluidos en el cuadro clnico del plan, ylos pacientes. Sin embargo, frente a las anteriores evidencias, la Direccin Generalde Seguros y Fondos de Pensiones, rgano adscrito al Ministerio de Economa y

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Hacienda, cuya funcin principal es la de controlar el cumplimiento de los requisi-tos precisos para el acceso y la ampliacin de la actividad aseguradora y reasegura-dora privada, no reconoce las incompatibilidades del actual seguro dental espaoldentro del modelo general de contrato de seguro.

Existen incluso sentencias judiciales que cuestionan la validez de algunas pli-zas dentales en nuestro pas. Con fecha de 7 de junio de 1999 la AudienciaProvincial de Baleares, Seccin 3 (AC 1999, 2276) consider nulo el seguro dentalde la compaa Mapfre-Cajasalud-Imeco, por ser impuesto sin el consentimientoexpreso de los asegurados, y por comercializar un producto que careca de una basetcnica actuarial.

No se ofrece al asegurado una cobertura BUCODENTAL completa, en elmarco de un contrato de seguro, entendido ste como asuncin de riesgo por partede la aseguradora demandada, por cuanto las primas recaudadas tienen comonico objeto permitir a Imeco hacer frente a los gastos que origine la organiza-cin de este servicio complementario. Y as, expresamente se reconoce por la ase-guradora demandada en la carta dirigida a sus asegurados.

La sentencia reconoce que el suplemento odontolgico comercializado porestas compaas no se corresponda con la naturaleza jurdica del contrato de segu-ro, tal y como se regula en la Ley 50/80.

4.2. LA NATURALEZA DE LA OPERACIN DE ASEGURAMIENTODENTAL SEGN KPMG CONSULTING

En 1999 la consultora KPMG Consulting S.L. elabora un informe tituladoDictamen sobre la naturaleza de la operacin contenida en el denominado segurodental cuyos autores son Jos L. Maestro Martnez y Javier Fernndez Plasencia.KPMG es una importante firma de prestacin de servicios de auditora, fiscales,financieros y de asesoramiento legal, con un claro enfoque sectorial. Debido a laantigedad y confidencialidad del documento, no podemos afirmar que ste fueraencargado por la patronal de empresas del seguro (UNESPA). No obstante supone-mos que existe cierta relacin debido a otros informes que ha realizado la consulto-ra para UNESPA y principalmente, porque unos de los firmantes del documento(Jos L. Maestro Martnez) es en la actualidad Presidente de la Comisin deContabilidad y NIIF de UNESPA.

A continuacin esbozaremos las partes ms importantes del informe y las con-trastaremos con la realidad actual del producto seguro dental que se comercializa ennuestro pas.

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El riesgo en el seguro dental

Despus de una introduccin, el apartado 4 presta atencin al riesgo en el segu-ro dental. El informe/dictamen asegura que el riesgo en los seguros dentales est cla-ramente definido,

el riesgo asumido consiste en proporcionar la asistencia mdica y quirr-gica en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en la especialidad deodontologa, incluidos los diferentes servicios para el tratamiento de la correspon-diente patologa dental, ciruga maxilofacial y hospitalizacin que para ello seannecesarias.(pagina 5)

Encontramos la primera e importante diferencia entre el informe y lo que ocu-rre en la realidad. En ninguno de los seguros dentales que se comercializan de formaindependiente, opcin mayoritaria, se contempla cobertura alguna para la cirugamaxilofacial ni para la hospitalizacin. Estos dos servicios se incluyen dentro delseguro de asistencia mdica general, bajo la modalidad de prima y reembolso, dondelos tratamientos odontolgicos quedan excluidos de la cobertura, a menos que elasegurado suscriba el seguro dental como suplemento o producto complementario alseguro de asistencia general. Por tanto, en primer lugar el riesgo contemplado porlos actuales seguros dentales independientes, modalidad prima ms franquicia, esmuy diferente.

En segundo lugar, dentro de lo que es la definicin y consideracin del riesgoel informe habla de la aleatoriedad del mismo entre los individuos y por tanto de lanecesidad de desarrollar,

tcnicas de tarificacin a posteriori que, una vez analizados los factores deriesgos objetivos que influyen en la siniestralidad futura, tratan de medir la subje-tividad de cada persona en la utilizacin de los servicios descritos.(pgina 5)

En otras palabras, ofertar tarifas diferentes de acuerdo al riesgo de enfermedadque se deriva de un examen o cuestionario clnico previo, por tanto ms elevadas ala poblacin de mayor riesgo y con determinadas patologas. De nuevo encontramosuna segunda diferencia entre la teora del riesgo asegurable recogida en el informede KPMG y la realidad del producto que se comercializa. Como hemos comentadoen el apartado 4.1., los seguros dentales espaoles a diferencia de los seguros desalud de ndole general no establecen diferencias en la aplicacin de sus primas(slo a nivel geogrfico como estrategia de mercado), no penalizan con primas mselevadas a los asegurados de mayor riesgo, no tienen periodo de carencia, no existeexamen mdico inicial ni exclusin por patologas preexistentes.

Estamos de acuerdo con que pueda existir cierto riesgo en la necesidad de tra-tamientos dentales pero ste es muy diferente si incluimos todas las patologas. Por

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supuesto, la consideracin de aleatoriedad de estos riegos debe animar a las compa-as que ofertan productos de seguros a discriminar entre los potenciales tomadoresdel seguro, circunstancia que extraamente no se lleva a cabo en los seguros denta-les espaoles.

Determinacin de la prima y franquicias

Independientemente de que la definicin de riesgo se ajuste o no a la delproducto que se comercializa en el mercado, o que se tenga en consideracin ono las probabilidades de este riesgo en cada persona, la principal caractersticapara establecer la viabilidad de un producto de seguro no es slo que exista elriesgo, sino quin lo asume. Para determinar quines lo asumen o cmo sereparte el mismo, debemos analizar las condiciones econmicas del seguro, res-pecto a la aseguradora, paciente y proveedor de servicios, dentista. Esta es elobjetivo de los apartados 5 al 8 ms el ejemplo del apartado 9 en el informe deKPMG.

Despus de una introduccin en el marco terico de la estadstica actuarial, elinforme justifica el establecimiento de una prima y su clculo en funcin de la fre-cuencia y coste medio de los siniestros. Se hace una diferenciacin entre tratamien-tos que tienen un coste fijo y aquellos con coste variable. Los primeros se relacio-nan con el cobro de la prima,

al ser fijos los costes inherentes a la prestacin del servicio, o al poder tra-tarse como tales (en el caso de que sean variables dentro de un pequeo margen),podran aquellos financiarse mediante una cuota, (pgina 11)

Se entiende por tanto que para el resto de tratamientos, aquellos con un costevariable, la contraprestacin econmica se realiza mediante el establecimiento defranquicias. Es este concepto, el de franquicia, el que ms se aleja de la realidadcomercial del producto seguro dental de nuestro pas. El texto de KPMG es claro yest de acuerdo con la Ley de Contrato de Seguro,

El establecimiento franquicias en las operaciones de seguro, con la siguienterepercusin al asegurado del coste del siniestro, puede realizarse con fines diver-sos, como pueden ser el fomento de la diligencia del asegurado en la prevencin delos siniestros o la eliminacin para el asegurador de los siniestros de escasa cuan-ta (pgina 11).

Por consiguiente, la franquicia (importe de los gastos que corre a cargo del pro-pio tomador del seguro y que no son objeto de reembolso por el asegurador), tieneuna justificacin en trminos de reducir el azar moral o utilizacin desmedida del

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seguro. El informe de KPMG en su apartado 9 presenta un ejemplo ilustrativo detarificacin que nos ayuda a comprender el funcionamiento de las franquicias. Paraocho servicios generales de una pliza de seguro dental cualquiera, se atribuyen unafrecuencia de utilizacin y un coste medio estimado lo cual permite calcular lasiniestralidad media por asegurado.

Para cubrir los costes probables de cada siniestro, la compaa aseguradoraestablece su sistema de tarificacin de prima ms franquicia. Dos ejemplos:

1. Servicios que estn cubiertos en su totalidad por el seguro (actos varios:urgencias, diagnstico, revisin y preventiva). Coste del siniestro 1.003ptas., la franquicia 0 ptas. y por tanto el coste que asume la aseguradora1.003 ptas., que deber reembolsar al dentista.

2. Servicios franquiciados (ortodoncia). Coste del siniestro 5.266 ptas.,franquicia o parte del coste que debe abonar el paciente 4.000 ptas., ladiferencia da lugar a un coste truncado de 1.266 ptas., que la asegurado-ra reembolsar al dentista para que este cubra la totalidad del coste deltratamiento.

Al anterior sistema de tarificacin no planteamos objecin alguna. Nuestraobjecin o denuncia es que este sistema no tiene nada que ver con la realidad de loscontratos de seguro dental en Espaa. Si bien se mantiene la misma denominacin,seguros de prima ms franquicia, las franquicias no recogen la filosofa del informeni por tanto de la Ley de Contrato de Seguro. Como hemos visto en apartados ante-riores, el dentista en Espaa no recibe contraprestacin econmica alguna por partede la compaa aseguradora en los servicios franquiciados. De acuerdo con la termi-nologa del ejercicio de KPMG, el coste truncado de estos tratamientos para la ase-guradora es 0 y no debe incorporarlo en el clculo de la prima. Si aadimos que enlos seguros dentales ms del 90% de los tratamientos son franquiciados, en Espaalas compaas aseguradoras no estn asumiendo riesgo econmico alguno de sinies-tralidad en este tipo de producto.

El informe de KPMG admite que el asegurador puede negociar una rebaja en elcoste truncado (el que debe reembolsar al dentista) en los tratamientos franquicia-dos,

merced a las negociaciones que se haya podido sostener con el facultativo,consigue ahorrarse una parte de la prestacin a su cargo. (pgina 15)

Una parte, pero lo que es inadmisible es que se ahorre el 100%, trasladando latotalidad del riesgo econmico al paciente y al dentista. Al no existir riesgo econ-mico que recaiga en la aseguradora, el seguro dental espaol claramente no es unproducto de aseguramiento.

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4.3. LAS CIFRAS DEL SEGURO DENTAL EN ESPAA

En 2007 los seguros dentales en Espaa facturaron ms 83.4 millones de eurosen primas. La tabla 4.1. muestra el desglose de las cifras del seguro dental distin-guiendo entre modalidad individual y colectiva, y entre plizas independientes y lasde cobertura complementaria a un seguro principal de salud general. Un ao ms,circunstancia que se viene reproduciendo desde 2001, el crecimiento en el volumende primas y en el nmero de asegurados del seguro dental respecto al ao anterior,un 16,70% y 20,12% respectivamente, sigue siendo superior al crecimiento en losseguros de salud general, un 12,40% y 7%. La modalidad de seguro dental indepen-diente es la que ms se demanda en la actualidad. En 2007 el 64,94% de los asegu-rados que suscribieron una pliza dental lo hicieron como seguro independiente,frente al 35,06% que lo contrataron como suplemento a la pliza principal.

Los consumidores han entendido perfectamente el funcionamiento de estos pla-nes de descuento encubiertos. La contratacin mayoritaria del seguro dental demanera independiente al resto de productos aseguradores, refleja que este productono est atrayendo a la poblacin adversa al riesgo de padecer enfermedades en gene-ral, sino a los individuos con riesgo, ms bien necesidad, de tratar sus problemas desalud oral en particular. Los individuos que contratan los actuales seguros dentalesen Espaa slo buscan un ahorro en el precio final de su factura, nunca asegurar unriesgo futuro.

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Volumen de primas Nmero de asegurados

Modalidades 2007 Crecimiento

2007Crecimiento

respecto 2006 respecto 2006

IndividualesSeguro independiente 44 millones de 19,02% 531.841 18,58%Suplemento a pliza principal 25 millones de 10,44% 486.539 16,60%

ColectivosSeguro independiente 15 millones de 21,96% 371.471 27,56%Suplemento a pliza principal 94 mil -6,26% 1.211 11,72%

Total seguro independiente 58 millones de 19,71% 903.312 22,12%Total suplemento a pliza principal 25 millones de 10,37% 487.750 16,59%

Total seguro dental 83 millones de 16,70% 1.391.062 20,12%

Tabla 4.1. Volumen de primas y asegurados del seguro dental en Espaa 2007

Fuente: ICEA. El Seguro de Salud, Estadstica ao 2007.

La tabla 4.2. muestra el importe de las prestaciones y el ndice de siniestrali-dad (importe de prestaciones/primas), para diferentes modalidades de seguro desalud general. El seguro dental es en la actualidad el producto ms rentable delnegocio asegurador. Slo cuesta a las aseguradoras un 29,76% de lo que recaudanpor primas, frente al 77,24% del seguro de acto mdico y el 72,81% del pago capi-tativo.

Los datos anteriores no deben extraarnos. Recordemos que los seguros denta-les que se comercializan en nuestro pas slo cubren los costes de un 10% de los tra-tamientos ofertados (pequeas cirugas, cuidados de higiene, revisiones, chequeos yexploraciones). El 90% de los tratamientos de la pliza estn franquiciados y esel paciente el que corre con la totalidad del importe.

Calculando la prima media anual como el cociente entre el volumen de pri-mas y el nmero de asegurados, la prima media del seguro dental en 2007 se sitaen algo ms de 55 (tabla 4.3.). Lo que supone una cada del 3,86% respecto a2006 frente al aumento del 4% de media en los seguros asistencia sanitaria nodental. Parece que compaas aseguradoras estn apostando fuerte por su produc-to seguro dental. Las peculiaridades discutidas en apartados anteriores respec-to de quien asume el riesgo en estos seguros, han permitido a las aseguradorasmodificar levemente o incluso reducir las primas del llamado seguro dental en losltimos aos. El principal coste que les supone ofertar este producto se derivafundamentalmente de la gestin de los asegurados (cobro de las primas) y de lapublicidad del producto.

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Importe prestaciones ndice de siniestralidad

Importeprestaciones / primas

Modalidades 2007 Crecimiento

2007Crecimiento

respecto 2006 respecto 2006

Seguro de salud generalActo mdico 3.511 millones de 11,70% 77,24% 1,59%Pago capitativo 42 millones de 13,65% 72,81% 17,71%

Seguro dental 24 millones de 14,19% 29,76% -2,15%

Tabla 4.2. Seguros de asistencia sanitaria. Prestaciones e ndice de siniestralidad

Fuente: ICEA. El Seguro de Salud, Estadstica ao 2007.

Entidades que ofertan aseguramiento dental en Espaa

El mercado de entidades aseguradoras que ofertan seguros dentales en Espaapresenta una estructura muy atomizada aunque dual. Por una parte, hay unas pocascompaas de gran dimensin con alta participacin en el mercado y por otra, unelevado nmero de pequeas compaas que se asocian ocasionalmente para ofer-tar sus servicios a grandes grupos de clientes (por ejemplo, los clientes de undeterminado banco, grandes almacenes, asociacin de consumidores, etc.). Laestructura dual del mercado provoca que las principales compaas concentren unalto porcentaje de las ventas totales. De acuerdo a los datos de 2007 las cinco pri-meras compaas de seguros dentales: ADESLAS, SANITAS, MAPFRE CAJASALUD, ASISA y DKV Seguros, acumulan el 85% del volumen de primas delsector, ms de 70 millones de euros (tabla 4.4.). El liderazgo de estas cinco com-paas en los seguros de asistencia dental se sustenta en el acceso a amplios cua-dros de dentistas concertados, ms de 2.000 clnicas dentales en toda Espaa, dis-positivo que se ampla con red de clnicas propias de cada compaa. La entradaen el mercado de servicios de salud oral con su propia red de clnicas est lidera-da por las dos mayores aseguradoras. ADESLAS con su red de 23 clnicas propiasADESLAS DENTAL9 propias y SANITAS con 34 clnicas MILENIUM DEN-TAL. DKV y ASISA cuentan con dos clnicas propias cada una respectivamente.

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9 Recientemente se ha conocido que la compaa de seguros ADESLAS ha adquirido las clnicas dela red DENTAL LINE que cuenta con un total de 28 consultorios. Con esta nueva adquisicinADESLAS DENTAL alcanza los 51 establecimientos propios convirtindose en la empresa lder enel sector.

Prima media por asegurado

Modalidades 2007 Crecimiento

respecto 2006

Seguro de salud generalIndividual con servicio domiciliario 666,88 3,13%Individual sin servicio domiciliario 474,29 1,46%Colectivos (No Mutualidades) 369,03 6,80%

Seguro dental 55,67 -3,86%

Tabla 4.3. Prima media por asegurado (euros al ao)

Fuente: ICEA. El Seguro de Salud, Estadstica ao 2007.

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Ranking Entidad Volumen de primas en 2007

1 Adeslas 32.865,662 Sanitas 2.381,653 Mapfre Caja Salud 4.822,454 Asisa 3.900,555 DKV Seguros 2.809, 306 Quinta de Salut L Aliana 2.586,887 Universal Asistencia (RACC) 2.168,468 Alianz 1.648,029 Aresa 1.374,02

10 Mutua General de Catalua 796,6711 Aegon Unin Aseguradora 646,3012 Cisne asegura 575,7813 Clinieum Seguros 524,3814 Caser 406,7815 Vital Seguro 353,1116 Vidacaixa 317,9817 Aviva vida y pensiones 299,1518 Vitalicio seguro 220,2919 Seguros Latina 128,3120 Agrupacin sanitaria 74,219

Tabla 4.4. Ranking primeras 20 aseguradoras que ofertan seguro dental

Volumen de primas (miles de euros)

Fuente: ICEA. El Seguro de Salud, Estadstica ao 2007.

5. PANORAMA INTERNACIONAL DE LAOFERTA DE SEGUROS DENTALES

5.1. EN LOS ESTADOS UNIDOS SE IMPONEN EL PREPAGOY LOS PLANES DE DESCUENTO

Una de las diferencias principales entre el sistema sanitario de los EstadosUnidos (EE.UU.) y los de otras naciones industrializadas es la ausencia de unacobertura pblica universal de seguro mdico. En los EE.UU. estn muy extendidoslos planes de seguro y de medicina prepagada. Estos productos integran en su cober-tura todas las especialidades, medicina general, intervenciones quirrgicas, interna-miento hospitalario, productos farmacuticos, salud conductual, discapacidad, ascomo ciertos tratamientos de salud oral.

La disponibilidad de gran variedad de productos de financiacin individual opor parte de terceros est fuertemente relacionada con la demanda de servicios desalud oral (ADA, 2001). Existen dos modelos principales de financiacin:

Planes de seguro basados en empresas-empleados

Planes de aseguramiento de indemnizacin (Indemnity Plans)De acuerdo con estos planes una tercera parte (la empresa) cubre cierta can-tidad para una serie de servicios, independientemente del pago requerido porel proveedor.

Organizacin de proveedores preferentes (Preferred Provider Organizations)Las PPO suponen un acuerdo entre los asegurados y un grupo de dentistaspara la provisin de servicios de salud oral con algn descuento. Los des-cuentos varan entre el 15 y 30%. La empresa aseguradora reembolsa a losproveedores parte de este descuento. Las PPO han experimentado un creci-miento en los EE.UU. en los ltimos aos. Segn datos de la Asociacin deDentistas Americanos, (American Dental Association, ADA) la participacin

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de dentistas en planes PPO ha aumentado en ms de un 50% en los ltimosaos.

Organizaciones de mantenimiento de salud (Health Maintenace Organi-zations)Los afiliados a una HMO seleccionan un dentista del cuadro de proveedorescontratados. Los dentistas establecen con el comprador del plan un sistemade pago capitativo de acuerdo al nmero de pacientes atendidos. Los afilia-dos deben ser autorizados por el mdico general para poder ver al especialis-ta. El nmero de dentistas que ofrecen sus servicios mediante HMO ha des-cendido en los ltimos aos. Muchos dentistas declaran estar insatisfechoscon este sistema ya que en ocasiones los costes incurridos superan a losingresos.

Planes de prepago con contribucin fija / autofinanciados

Financiados por la empresaLa empresa destina una cantidad acordada a un fondo de salud para cadaempleado. El empleado puede usar ese fondo para comprar el seguro queelija o para pagar directamente sus cuidados orales.

Reembolso directoEl individuo es reembolsado de acuerdo con un porcentaje del gasto en saludoral realizado. El dentista es elegido por el usuario.

Cuentas de ahorro mdico (Medical Savings Accounts)Es una cuenta libre de impuestos usada nicamente para gastos mdicos. Esteproducto suele ser suplementarios de otro tipo de cobertura.

Planes de descuentoPor una cuota mensual o anual, el afiliado al plan tiene derecho a recibir loscuidados orales a un menor precio que el regular.

El prepago dental, interpretado como un mecanismo presupuestario ms quecomo un seguro, es la opcin con mayores expectativas de crecimiento en los pr-ximos aos. Los seguros dentales en los Estados Unidos estn en retroceso, o bienhan mutado hacia planes de asistencia gestionada o directamente han sido descarta-dos por los consumidores a favor del prepago y planes de descuento.

De acuerdo con la ADA (2001), se estima que el gasto en servicios de salud oralcrecer en los prximos aos. Si el coste de los tratamientos de salud oral continaaumentando, entonces las empresas tendrn que compartir los gastos de sus planesde salud con los empleados o reducir las prestaciones. Muchos empleados debern

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participar en el coste de la prima. La cantidad de prcticas gratuitas para aseguradosaumentar ante las dificultades percibidas por los dentistas de encontrar planes dereembolso. Los dentistas vern por tanto reducidos sus ingresos. Se eliminara de lacobertura los tratamientos costosos, en especial los implantes y servicios de estti-ca. Se espera que aumente la proporcin de empresas que opten por suscribir PPO.

5.2. EN LOS PASES EUROPEOS LOS PRODUCTOS DE SEGURODENTAL SON POCO HABITUALES Y PRINCIPALMENTEDE REEMBOLSO

En la gran mayora de los pases europeos, las administraciones pblicas son lasencargadas de financiar la sanidad, bien a travs de impuestos o de cotizacionessociales. Sin embargo, pese a las garantas de acceso a un sistema de asistencia sani-taria universal numerosos europeos optan por adquirir seguros privados de salud.Los seguros privados de salud comercializados en Europa se pueden clasificarcomo: sustitutivos (cubren tratamientos que tambin son ofrecidos por el estado),suplementarios (cubren un acceso ms rpido y con mayores posibilidades de elec-cin para el consumidor), y complementarios (cubren servicios excluidos o no total-mente cubiertos por el estado).

Una de las cuestiones que sorprende cuando analizamos la comercializacin deseguros dentales privados en Europa es que pese a cada vez es mayor el nmero decuidados no cubiertos por los sistemas pblicos, sin embargo, el mercado de segu-ros dentales no acaba de despegar. Slo algunos pases ofertan cierta cobertura den-tal, para un nmero limitado de tratamientos, y a modo de cobertura complementa-ria en las plizas de seguros de salud general. En Austria, Alemania, Blgica,Francia, Luxemburgo, Holanda, y Portugal, la modalidad de cobertura privada den-tal ms desarrollada es la de reembolso de gastos, en donde la compaa de segurosse compromete a reintegrar al asegurado la totalidad o parte del coste de los servi-cios de salud oral que se demandan. Espaa e Italia constituyen mercados singula-res ofertndose modalidades de seguro dental privado muy diferentes al resto de pa-ses europeos. En Espaa e Italia prevalece la modalidad de prima ms franquicia conuna clara tipologa de plan de descuento, tal y como hemos discutido en captulosanteriores. Una misma entidad aseguradora puede llegar a ofertar productos de ase-guramiento dental muy diferente en funcin del pas en donde los comercializa.Como ejemplo ilustrativo presentamos el caso de la aseguradora DKV.

Deutsche Krankenversicherung AG (DKV) es la compaa lder en Europa enseguros de salud con casi 7 millones de clientes. DKV forma, junto con otras cuatrocompaas, el Grupo ERGO. DKV oferta sus productos de seguros de salud enBlgica, Alemania, Italia, Luxemburgo, Espaa, Suecia, Noruega y Reino Unido, as

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como en China y la India. Centramos nuestro anlisis en el producto seguro dentaly buscamos las comparaciones de este producto entre Espaa, Alemania, Blgica yLuxemburgo (tabla 5.1.). Lo primero que sorprende es que la modalidad prima+des-cuento/franquicia es exclusiva de nuestro pas. En el resto de pases la modalidadque se comercializa es la de reembolso. En Espaa DKV oferta slo un pequeoreembolso en su producto Dentisalud Plus, aunque no deja de ser un productomixto prima+descuento+reembolso adems de exclusivo para colectivos, mnimo20 empleados. Al comercializar un plan de descuento, en Espaa la cobertura ofer-tada es mucho ms amplia, sin periodos de carencia ni exclusin por edad o enfer-medad preexistente. En los seguros dentales de Alemania, Luxemburgo y Blgica,la cobertura, nmero de tratamientos, es menor, la modalidad es de reembolso (limi-tado por un gasto anual y por procedimiento), con periodos de carencia y exclusin.El seguro dental se suele comercializar como suplemento a un seguro de reembolsomdico generalista.

Las peculiaridades del seguro dental espaol a modo de plan de descuento nose repiten en otros pases europeos. Las autoridades encargadas de regular la activi-dad aseguradora en estos pases no parecen admitir este tipo de productos como pro-ductos de seguro.

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Pas Producto Modalidad Prima Carencia

Espaa Dentisalud Prima + descuento 6 / mes No Dentisalud Plus Prima + descuento 8,5 / mes Algunos

+ Reembolso tratamientos

Blgica Le Plan Z Reembolso 80% S(lmite mx.)

Alemania Bestmed Reembolso 80% 158,41 / mes S(lmite mx.)

Luxemburgo Suplemento Basic Reembolso SSuplemento Plus Reembolso S

Suecia No oferta cobertura dental

Italia Convenio con una red de dentistas Newmed red

Tabla 5.1. Productos de aseguramiento dental de la compaa DKV en Europa

Fuente: Elaboracin propia a partir de la web http://www.dkv-globality.com

6. DOMINIO DE LAS COMPAASASEGURADORAS Y PRCTICAS

ANTICOMPETITIVAS EN EL MERCADOESPAOL DE SERVICIOS DE SALUD ORAL

6.1. DOMINIO DE LAS ASEGURADORAS

Las compaas aseguradoras que comercializan los llamados seguros dentalesen nuestro pas controlan los dos lados del mercado, la demanda y la oferta. La tabla6.1. resume la evidencia disponible. Se muestran datos sobre el nmero de personasque declararon acudir al dentista durante 2006, nmero de vistas y nmero de indi-viduos con seguro dental en ese ao, en el lado de la oferta el nmero total de den-tistas colegiados y el nmero aproximado de clnicas dentales en Espaa.

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DEMANDA OFERTA

Millones Miles

Individuos que acudieron al 7.534 Nmeros de dentistas 23.300dentista privado colegiados en activo

N. total de visitas 12.842 Nmero aproximado 18.000de clnicas

N. total de asegurados 1.158

Porcentaje de la demanda y oferta controlado por las compaas aseguradoras16-20%