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06 Detección de la enfermedad renal crónica y su importancia en la Oficina de FarmaciaActividad acreditada

con 9,8 créditos(número de expediente 12-11312)

06 Detección de la enfermedad renal crónica y su importancia en la Oficina de Farmacia

Coordinador del curso:

D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.

Autor:

Dr. José Luis Górriz Teruel Jefe de Sección de Nefrología. Servicio de Nefrología.

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

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ISBN: 978-84-7867-191-5

CAPÍTULO 6Detección de la enfermedad renal crónica y su importancia en la Oficina de Farmacia

Dr. José Luis Górriz Teruel Jefe de Sección de Nefrología. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Resumen 5

Importancia de la enfermedad renal crónica como problema de salud 5

¿Por qué valorar la afectación renal en el paciente anciano o en el paciente con enfermedad cardiovascular? 6

Enfermedad renal crónica: definición y clasificación 7

Prevalencia de la enfermedad renal crónica 8

¿Cómo estimar la afectación renal en la población general y en pacientes con riesgo cardiovascular? 9

Factores de riesgo para la aparición y progresión de la enfermedad renal crónica 14

Prevención de la enfermedad renal crónica desde la Oficina de Farmacia 16

Importancia del ajuste de fármacos en la enfermedad renal crónica y en el anciano 16

Disfunción renal asociada a fármacos que bloquean el SRAA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) e inhibidores directos de la renina (IDR) 18

Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente en diálisis 19

Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente trasplantado renal 19

Conclusiones 20

Bibliografía 20

Resumen

Lapresenciadeinsuficienciarenalesunproblemadealtaprevalenciaenlapoblacióngeneral.Elenvejecimientodelapoblación,elmejorcontroldelascomplicacionescardiovascularesylamayorprevalenciadediabetesmellitushacen que un mayor número de pacientes presenten distintos grados de insuficiencia renal, especialmente en la poblaciónanciana.Enestospacientesesdegranimportanciaunadecuadoajustedefármacosasufunciónrenal,asícomoevitarlaiatrogenia.Recientesestudioshanmostradoqueel7%delapoblaciónpresentadisminucióndelfiltradoglomerular(FG)pordebajode60ml/min/1,73m2. Si se analizan los pacientes atendidos en los Centros deSalud,esteporcentajeasciendeal20%.

Ladisfunciónrenalesunmarcadordelesionesdelárbolvascularaotrosniveles,ysudetecciónpermiteunaiden-tificación precoz de aquellos individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares con la finalidad demejorarsupronósticomedianteunaintervenciónprecozeneldiagnósticoytratamiento.Ademásdepropor-cionar carácter pronóstico (a menor función renal, mayor riesgo cardiovascular), la estimación de la función renal sirveparaunadecuadoajustedealgunosfármacosyparadetectaraquellospacientesderiesgoparanefrotoxi-cidad por fármacos. Algunos fármacos están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal, y en muchas ocasioneselpacienteyelfarmacéuticodelaOficinadeFarmaciadesconocenesasituación.Estosaspectossonespecialmente relevantes en los ancianos.

Paralaestimacióndelafunciónrenal, ladeterminacióndecreatininaséricanodebeserutilizadacomoúnicoparámetro, ya que está influida por muchos factores, como la edad, el sexo, la masa muscular y el tipo de ingesta. Porello,lavaloracióndelaafectaciónrenalsellevaráacabomediantelaestimacióndelfiltradoglomerularapartir de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina. Se recomienda en primer lugar la fórmula delestudioMDRD,omejorymásrecientementelafórmuladeCKD-EPI.Comoalternativapuedeutilizarse lafórmuladeCockroft-Gault.Lautilizacióndelaclaramientodecreatininaconorinade24horasnomejora,salvoen determinadas circunstancias, la estimación del FG por ecuaciones derivadas de la creatinina. La determinación dealbuminuriamedianteelcocientealbúmina/creatininaenunamuestraaisladadeorinacomplementalaesti-mación del riesgo cardiovascular.

Importancia de la enfermedad renal crónica como problema de salud

Incremento de pacientes con enfermedad renal crónica e impacto sociosanitario

Elincrementoprogresivodelnúmerodepacientesconenfermedadrenalcrónicayconsecuentementeaquellosque necesitan terapia sustitutiva renal está alcanzando unas cifras consideradas como epidémicas (1), presentan-do una tasa de crecimiento anual del 5-8% en los países desarrollados (figura 1) (2). Aunque se disponen de pocos datos al respecto en los países en desarrollo, se estima que en el año 2030 el 70% de los pacientes con enferme-dad renal terminal (diálisis) serán pacientes que residan en países en desarrollo, cuyos recursos no contarán con más del 15% de la economía mundial (3).

Esteincrementoglobalesdebidoaunalarmanteaumentodelasenfermedadesqueafectanalriñón,especial-mentediabetesehipertensiónarterial.Ambascongrancapacidaddeprevención,yaseadesdeelmédicodeAtenciónPrimaria,Especializada,pacienteydesdelaOficinadeFarmacia.Sonvarioslosfactoresqueinfluyenenesteincrementoenlospacientesconenfermedadrenalcrónica(ERC):envejecimientodelapoblación,epidemiadediabetesmellitustipo2(4)yotrosfactores,comounaumentodelsíndromemetabólicoporobesidadyseden-tarismoounmejortratamientodelasenfermedadescardiovasculares(mayorexpectativadevidayunamayorprevalenciadeERC)entreotros.

LospacientesconERCenestadiosinicialesoavanzadospresentanmayormorbilidadyunmayorusodelossiste-massanitariosquelapoblacióngeneral.Losfactoresqueseasociaronaunmayorriesgodehospitalizaciónfueronuna mayor edad y la presencia de enfermedad cardiovascular.

06 Detección de la enfermedad renal crónica y su importancia en la Oficina de Farmacia6

Efecto de la ERC sobre los costos en el sistema sanitario

ElpacienteconERCenestadiosanterioresaladiálisispresentaunamayorcomorbilidad,especialmentecardio-vascular, mayor necesidad de tratamientos y un gasto muy significativo, que es mayor cuanto más avanzada está la enfermedad renal.

Elcostodelaterapiasustitutivarenalsuponeunagranpartedelospresupuestossanitariosyplanteaunretoalossistemasdesalud.EnEE.UU.elgastodelaterapiasustitutivarenalestimadoparaelaño2010esde28.000millonesdedólares.EnEuropa,eltratamientocondiálisissuponealrededordel2%delpresupuestosanitariodestinadoaunapoblaciónmenoral1%(5).EnEspaña,paraunporcentajedel0,1%delapoblación,elpresu-puesto del Servicio Nacional de Salud para estos pacientes es del 2,5%, es decir, que, a pesar de ser una pequeña población,consumeunosrecursosmuyimportantes(6).

Con esta situación y con las previsiones en la prevalencia de la enfermedad renal crónica en los próximos años, probablementelaúnicaestrategiarealistaparaabordarelproblemaesrealizarunesfuerzoenladetecciónprecozdelaERCydelospacientesderiesgoparadesarrollarenfermedadrenal,asícomounaprevenciónytratamientoadecuadode lascomorbilidadesasociadas.Enellodebemosparticiparelmayornúmerodeprofesionales im-plicadosenlasenfermedadesqueafectenalriñón.Denoserasí,eltratamientodelaERCagravarádemaneraimportante la crisis actual en la financiación de los sistemas de salud mundial.

¿Por qué valorar la afectación renal en el paciente anciano o en el paciente con enfermedad cardiovascular?

AdemásdelaimportanciadelaERCcomoproblemadesaludmundialyporelimpactoeconómicoquesupone,lapresenciadeERCestárelacionadaconunamayormorbi-mortalidadcardiovascular.Existeunarelacióndirectaentreeldeteriorodelafunciónrenalylaaparicióndeacontecimientoscardiovascularesymortalidad(7).Estare-lación se ha mostrado ya en individuos con una disminución, incluso moderada, de la función renal, aumentando esteriesgoamedidaquesedeterioraelFG.Enunanálisisprospectivorealizadosobremásdeunmillóndeasegu-radosdelMedicareseobservóqueamedidaqueelFGesmenor,sepresentanmayornúmerodecomplicacionescardiovasculares, hospitalizaciones y más mortalidad (figura 2) (7). Por otra parte, la enfermedad cardiovascular representalaprincipalcausademortalidadenpacientesconERC(2)(aproximadamentelamitaddeloscasos).

Figura 1. Incremento en la enfermedad renal crónica terminal en los Estados Unidos.

United States Renal Data System. Annual data report 2000.

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Elobjetivodeladeteccióndeladisfunciónrenalespermitirunaidentificaciónprecozdeaquellosindividuosconriesgoelevadodeacontecimientoscardiovasculares,conlafinalidaddemejorarsupronósticomedianteunainter-vención precoz en el diagnóstico y tratamiento. Además, realizar medidas de prevención para evitar la aparición delaERCyevitarlaprogresiónsiyaestápresente.

Por otra parte, además del diagnóstico y valoración del riesgo cardiovascular, la detección y estimación del daño renalnospermitirámonitorizarciertas intervenciones,comoelajustedealgunosfármacos (digoxina,algunosbeta-bloqueantes)y ladeteccióndepacientesconriesgodenefrotoxicidad(trasadministracióndecontrastes,administración de antiinflamatorios no esteroideos en determinadas circunstancias, etc.).

EstavaloracióndelaafectaciónrenaldelpacienteconenfermedadcardiovascularsellevaráacabomedianteladeterminacióndealbuminuriaylaestimacióndelFGapartirdefórmulasoecuacionespredictivasderivadasdelacreatinina.Lapresenciadeambosfactores(albuminuriayFGreducido)presentaunefectosinérgicocomofactorpredictor de riesgo cardiovascular.

EnlasguíasdelaSociedadEuropeadeHipertensiónySociedadEuropeadeCardiología,unfiltradoglomerularestimado menor de 60 ml/min/1,73 m2ounaexcreciónurinariadealbúminaporencimadelosvaloresconsidera-dosnormalessondiagnósticodelesiónorgánicasubclínica(8).Larealizacióndeunsedimentourinariocompletaelcribadoenelpacienteconenfermedadcardiovascular.Esteayudaráadescartaralgunaspatologíasquepuedenpresentaralbuminuriasinestardirectamenterelacionadasconelriesgocardiovascular,comolaenfermedadglo-merular, o descartar otras complicaciones, como la infección urinaria, que pueden producir falsos positivos en la determinacióndealbuminuria.

Enfermedad renal crónica: definición y clasificación

Hastahaceunosañosnohabíauniformidadencómovalorarlafunciónrenal.Cadaestudiorealizabaunanálisisdiferentedeestadiosdefunciónrenalsegúngradosdefiltradoglomerularyellodificultabalaobtencióndecon-clusionesapartirdelosmúltiplestrabajosrealizados.EnunintentodeesclarecerladefiniciónyclasificacióndelaERC,laNationalKidneyFoundationpublicóunasdirectricesconelfindeunificarcriteriosparadefinirlasituaciónde la función renal (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, guíasK/DOQI)(9).SeestablecióunaclasificaciónbasadaenelcálculodelFGestimadoporfórmuladelModification of Diet in Renal Disease (MDRD) y no por el

Figura 2. El pronóstico del paciente (hospitalizaciones, complicaciones cardiovasculares y muerte) empeora a medida que disminuye el filtrado glomerular.

Adaptado de Go y cols. NEJM 2004; 351:1.296-305.


niveldecreatinina.EstaclasificacióndelaERCpermiteademáselanálisisderesultadosdemúltiplesestudiosdeunaformasencillaeinclusodeformaretrospectiva,quehanayudadoaconocermejorelimpactodelaERCsobreel pronóstico cardiovascular de los pacientes. Con la determinación del FG se definieron los distintos estadios de ERC,estableciendocortesen15,30,60y90ml/min/1,73m2(tabla1).

*ERC:enfermedadrenalcrónica.** FGe: filtrado glomerular estimado.***DefinicióndelesiónrenalsegúnlaNKF:anomalíashistopatológicasomarcadoresdelesiónrenal,incluidasalteracionesanalíticasensangreyorinaopruebasdediagnósticoporlaimagen.

Adaptado de: NKF F/DOCI Clinical Practice Guidelines 2000. Am J Kidney Dis 2000; 39(2, supl. 1):S17-31.

Tabla 1. Estadios de la enfermedad renal crónica por filtrado glomerular estimado. Clasificación según la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).

Estadio Descripción FGe** (ml/min/1,73 m2)

SinERC* Pacientesconriesgo. >90,confactorderiesgo.

1 Lesión renal*** con FGe normal o ↑ >90

2 ↓ ligera de la FGe. 60-89

3 ↓ moderada de la FGe. 30-59

4 ↓ importante de la FGe. 15-29

5 Insuficiencia renal terminal (IRT). < 15 o diálisis.

LadefinicióndelaK/DOQIparaERCincluye:

Daño renal durante al menos 3 meses, definido por lesión renal diagnosticada por método directo (alteraciones histológicasenbiopsiarenal)odeformaindirectapormarcadorescomolaalbuminuriaoproteinuria,alteracio-nesenelsedimentourinariooenpruebasdeimagen.

FG < 60 ml/min/1,73 m2 durante más de 3 meses con o sin daño renal.

Esdecir,queelconceptodeERCcontempladosvertientes:eldescensoenelFGylapresenciadealbuminuria.Cual-quierpacienteconalbuminuriapersistentedurantemásde3mesesesconsideradocomounpacienteconERC,aunque presente un FG mayor de 60 ml/min/1,73 m2.Eltérminoinsuficienciarenalcrónica(diferentedeERC)sedefinecomounapérdidaprogresiva(por3mesesomás)eirreversibledelafunciónrenal,cuyogradodeafecciónse determina con un FG < 60 ml/min/1,73 m2 (no incluye la presencia de proteinuria).

Prevalencia de la enfermedad renal crónica

Paraconocer laprevalenciade laERCenEspaña, laSociedadEspañoladeNefrologíaha realizadoelestudioEPIRCE(EpidemiologíadelaInsuficienciaRenalCrónicaenEspaña)(12).Setratadeunestudioepidemiológico,transversal,debasepoblacionalenmayoresde19años,seleccionadosdeformaaleatoriayconunamuestrarepresentativadetodaslascomunidadesautónomasydelconjuntodelEstadoespañol.Esteestudiohamostradoqueel9,24%delapoblaciónespañolapresentaERC(un6,83%,unFGmenorde60ml/min/1,73m2, y un 2,41% presentaademásalbuminuriaaislada).

EstaprevalenciaesmuchomayorcuandoseanalizaalospacientesqueacudenaunCentrodeSalud.SituaciónquequizápodríaparecersealaprevalenciadelospacientesqueacudenaunaOficinadeFarmacia.ElestudioEROCAP(13)analizódatosde7.202pacientesqueacudieronaCentrosdeSalud.LaprevalenciadeunFGde

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ERCenlosestadios3,4y5fue,respectivamente,del19,7,1,2y0,4%.Estaprevalenciaaumentóconlaedadenambossexosyel33,7%delospacientesqueacudieronaloscentrosdeAtenciónPrimariamayoresde70añospresentaron un FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2. Del total de pacientes con FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2, el 37,3% tuvo unos niveles normales de creatinina sérica (13). Por ello, la creatinina no es el marcador óptimo de la función renal.

¿Cómo estimar la afectación renal en la población general y en pacientes con riesgo cardiovascular?

LavaloracióndelaafectaciónrenaldelpacienteconenfermedadcardiovascularsellevaráacabomedianteladeterminacióndealbuminuriaenunamuestraaisladadeorinayporlaestimacióndelFGapartirdefórmulasoecuaciones predictivas derivadas de la creatinina.

Determinación de albuminuria

Albuminuria y riesgo cardiovascular

Lapresenciadealbuminuriasuponeunaalteraciónenlabarreradefiltraciónglomerular(membranabasal)ypue-deserunreflejodeunadisfunciónvasculargeneralizada.Tantoenpacientesdiabéticoscomoennodiabéticosesun factor de riesgo cardiovascular (CV) (10, 11).

Definición de albuminuria

Sedefinealbuminuriacomolaeliminaciónurinariadealbúminamayorde30mg/24horas,equivalentea20µg/minen una orina recogida en un periodo determinado de tiempo, o 30 mg/g de creatinina en una muestra aislada (tabla3).Valoresmayoresseasocianaunmayorriesgocardiovascularyrenal,asícomoalapresenciadelesiónorgánicasubclínicarenal(8).

Aunqueparaladefinicióndealbuminuriasehayautilizadounparámetrocuantitativo(>30mg/g),laalbuminuriadebeconsiderarsecomounavariablecontinua,aumentandoelriesgocardiovascularamedidaquelohacesuexcreciónenorinayadesdenivelestanbajoscomo8-10mg/día.Cuandolacifraesmayorde300mg/genunamuestrao300mg/díaenorinade24horas,sedenominaproteinuria,eindicanefropatíaestablecida(tabla2).

Tabla 2. Métodos de determinar la excreción urinaria de albúmina. Se prefiere la determinación mediante el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina.

Muestra orina aislada cociente Orina 24 h (mg/24 h) albúmina/creatinina (mg/g o µg/mg) Orina minutada (µg/min)

Normal < 30 < 30 < 20

Microalbuminuria 30-299 30-299 20-199

Proteinuria ≥ 300 ≥ 300 ≥ 200

Varones>22mg/g.Mujeres>31mg/g.

European Guidelines for Management of Hypertension 2007.Remuzzi G. N Engl J Med 2002; 346:1.145-51.


Métodos de determinación de la albuminuria

a) Test semicuantitativos: aunque desde hace más de 20 años se dispone de test diagnósticos semicuantitativos paralarealizacióndealbuminuriaenlaconsultadelmédicomediantetirasreactivas(Micral-Test® y Clinitek®), estospresentanunasensibilidadyespecificidadalrededordel80-97%y33-80%,respectivamente.Dadalabajaespecificidadyaltatasadefalsospositivosynegativos,estostestsoloseutilizancuandonoexistedisponibilidaddetécnicasinmunológicasestándar(inmunonefelometría,inmunoturbidometríayradioinmunoensayo).

b)Recogidadeorinade24horas:ladeterminacióndeproteinuriaodealbuminuriaenorinade24horashasidoconsiderada como patrón de referencia (en caso de realizarla correctamente), pero se ha asociado a importan-teserroresderivadosdelarecogidaincompletadelaorina,porellonosedebeutilizarcomocribado(15).

c) Cocientealbúmina/creatininaenunamuestradeorina:ladeterminacióndealbuminuriamedianteelanálisisdelcocientealbúmina/creatininaenunamuestraaisladaeselmétododecribadorecomendadoenpacientesconhi-pertensiónarterial,condiabetesmellitusoparalavaloracióndelriesgocardiovascularorenal(14,15).Condichométodo no se requiere recogida de orina de 24 horas, ni muestras de orina minutadas (en un tiempo determina-do),noesimprescindibleutilizarlaprimeraorinadelamañana,susresultadossecorrelacionanconlosobtenidosmedianterecogidadeorinade24horas,esbarato(entre1-2€/determinaciónpornefelometría)ysepuederepetirparaconfirmarsilaalbuminuriaestápresenteono.Dadalavariabilidadenlaexcrecióndealbuminuria,es necesario tener dos-tres determinaciones positivas en un periodo de 3-6 meses para considerarla patológica (>30mg/g).Aunquenoexistenrecomendacionesparalafrecuenciadecribadosalvoencasodediabetesmelli-tus,ladeterminacióndealbuminuriadebeformarpartedelavaloracióninicialyestratificacióndelriesgoCVdecualquierpacienteconhipertensiónarterial,diabetesmellitusoenfermedadCV.Silosvaloresdealbuminuriasonpatológicos,sedeberepetirparasuconfirmación(dosdetresmuestras).Posteriormenteserecomiendasuvalo-ración periódica con una frecuencia que puede ser anual o con mayor frecuencia, dependiendo de sus niveles y losobjetivosterapéuticosplanteados.Porejemplo,enlosdiabéticosehipertensossepuedehaceranualmente.

Determinación de filtrado glomerular

Paralaestimacióndelafunciónrenal,ladeterminacióndecreatininaséricanodebeserutilizadacomoúnicopa-rámetro, ya que está influida por muchos factores, como la edad, el sexo, la masa muscular y el tipo de ingesta. Porello,lavaloracióndelaafectaciónrenalsellevaráacabomediantelaestimacióndelFGapartirdefórmulasoecuacionespredictivasderivadasdelacreatinina,comoladelMDRDo,mejortodavía,conlafórmuladeCKD-EPI.

Tabla 3. Prevalencia de la enfermedad renal crónica en España. Estudio EPIRCE.

FG ml/min/1,73 m2 N Prevalencia % proteinuria % prevalencia

>90sinProt 2.509 - - -

>90conProt 26 0,99 37,22 0,99

60-89 39 1,42 50,46 1,42

45-59 138 5,45 7,75 5,45

30-44 27 1,08 1,52 1,08

15-29 6 0,27 2,97 0,27

< 15 1 0,03 - 0,03

Total 2.746 6,83 - 9,24

Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min = 6,83.

Otero et al. Nefrología 2010; 30(1):78-86.

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Definiciones: filtrado glomerular y aclaramiento de creatinina

La filtración glomerular es la salida de líquido desde los capilares glomerulares a la cápsula de Bowman renal y esreflejodelafiltracióndeaguaysolutospequeños.Enelglomérulorenalsefiltran125mldelíquidopormi-nuto(180l/día)(20%delgastocardiaco).EstosedenominaFGyeslasumadelafiltracióndecadaunadelasnefronas funcionantes, que son en total unos dos millones. La disminución del FG es indicativa de insuficiencia renal.

ElFGnormalvaríaenfuncióndelaedad,elsexoyeltamañocorporal.Enlosadultosjóvenesoscilaentre120-130 ml/min/1,73 m2 (o 180 litros/día/1,73 m2).Elresultadoseexpresacomoml/min/1,73m2 ya corre-gidoporsuperficiecorporal.ElFGvadeclinandoconlaedadapartirdelos40añosaunritmoaproximadode 10 ml/min/1,73 m2/década. Las técnicas de referencia para la determinación del FG son el cálculo del aclaramiento de inulina y la medida por isótopos radiactivos (51Cr-EDTA,99Tc-DTPA, 125I-iotalamato), pero la aplicacióndeestassustanciasresultainviableenlaprácticaclínica.

Elaclaramientodecreatininaesunaformademedirlatasadefiltradoglomerular.Elaclaramientodeunasus-tancia es la cantidad de dicha sustancia extraída del plasma en un tiempo determinado. Así pues, el aclaramien-to de creatinina es la cantidad de creatinina depurada del plasma en 24 horas, en este caso. Cuando la función renal se determine utilizando orina de 24 horas se medirá mediante el aclaramiento de creatinina porque utiliza la creatinina en orina y la creatinina en plasma para su cálculo (concepto de aclaramiento). De la misma forma, siseutilizalaestimacióndecreatininaapartirdelafórmuladeCockroft-Gault(16),sehablarádeaclaramientode creatinina estimado, expresado en ml/min, ya que para el cálculo de esta fórmula el método de referencia era el aclaramiento de creatinina realizado con orina de 24 horas, en dos ocasiones. No está corregido por superficiecorporal.Encambio,cuandosehabledeestimacióndelafunciónrenalmediantefórmulasderivadasde la creatinina, como MDRD (17) o Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (18),sehablarádeFGestimado,yelresultadoseexpresaráenml/min/1,73m2, ya que en dicha estimación el método de referencia fue 125I-iotalamato,quemedíaelFG,yelresultadoestáajustadoporsuperficiecorporal.

Por ello la valoración de la función renal se puede hacer mediante el aclaramiento de creatinina utilizando orina de 24 horas o mediante estimación de la función renal por medio de ecuaciones predictivas o fórmulas derivadasdelacreatinina:fórmuladeMDRDoCKD-EPI,enlasqueseobtieneelFGestimado,ymediantelafórmuladeCockroft-Gault,enlaqueseobtieneelaclaramientodecreatininaestimado.

La creatinina plasmática como marcador de función renal

La concentración de creatinina sérica por su sencillez y rapidez ha venido utilizándose como medida de función renal.Asíenlaclínicadiariahasidohabitualinterpretarlosvaloresdefunciónrenalbasándoseenlacreatininasérica.Noobstante,laconcentracióndecreatininaseveafectadapordiversosfactores(lamasamuscular,elsexo,la raza, el tipo de alimentación), aparte de otros relacionados con la propia filtración de la creatinina, como son la secrecióntubular,laproducciónylaexcreciónextrarrenal(19).

Enestadiosinicialesdelainsuficienciarenal,cuandoelFGesprácticamentenormal,unadisminuciónenelmismoconlleva solo un ligero aumento de la creatinina plasmática, ya que en esa situación se eleva la secreción proximal tubulardecreatinina.Laconsecuenciaesqueconunfiltradoglomerularyareducido,lacreatininaplasmáticaseencuentra dentro del rango de lo considerado como normal, por lo que una creatinina plasmática normal o casi normal no necesariamente implica que el FG se ha mantenido. Cuando el FG ha descendido hasta cifras del 50%, apenasseproduceunleveincrementoenlacifradecreatininasérica(porejemplo,1,3mg/dl),ycuandoestacifrallegaa1,5mg/dl,lafunciónrenalsehadeterioradodosterciosdesufunciónbasal(figura3).Puedeocurrirquelacreatinina sérica esté dentro de los límites normales y el FG esté disminuido (< 60 ml/min/1,73 m2).Estasituaciónse denomina enfermedad renal oculta.


Figura 3. Relación entre la creatinina y la tasa de filtrado glomerular. Cuando el filtrado glomerular ha descendido hasta cifras del 50%, apenas se produce un leve incremento en la cifra de creatinina sérica (p. ej.: 1,3 mg/dl), y cuando esta cifra llega a 1,5 mg/dl, la función renal se ha deterio-rado dos tercios de su función basal. Por ello, la creatinina sérica no es el mejor marcador para estimación de la función renal.

Estimación de la función renal/filtrado glomerular

Comolacifradecreatininanoeselmejorindicadordefunciónrenal,sedebenbuscarmejoresmarcadoresdelamisma. Por ello se recurre a estimación del FG o al aclaramiento de creatinina.

a) Aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas: la determinación del aclaramiento de creatinina con orina de24horaspresentainconvenientesderivadosdelapresenciadeunavariablesecrecióntubulardecreatinina,recogidaincompletaeincomodidadquesuponeparaelpacienteacarrearelbotedeorinadurante24horas.Ademásnomejora,salvoendeterminadascircunstancias,laestimacióndelFGobtenidoapartirdelasecua-ciones.Porellonoseutilizacomométododerutinaocribado.

b)DeterminacióndelFGmediantefórmulasderivadasdelacreatinina:laestimacióndelFGatravésdefórmulasconstituyelamejorpruebadisponible,porelmomento,enlaprácticaclínicaenpacientesconenfermedadcardiovascular para evaluar la función renal. Utilizan ecuaciones predictivas que incluyen la creatinina, el sexo, laedadyelpesodelospacientes(15-20).Enlatabla4seexponenlasfórmulasrecomendadasparaelcálculodelaclaramientoestimadodecreatinina.Seobtienendirectamenteenelinformedelaboratorio.

b.1) FórmuladelaclaramientodecreatininaporCockroft-Gault:paracalcularlafórmuladeCockroft-Gault(16)se necesita conocer el peso del individuo y, además, el resultado puede ser corregido, mediante otra fór-mula, a una superficie corporal de 1,73 m2. La utilización de esta fórmula tiene el inconveniente de que hadeutilizarseelpeso,nosiempredisponibleenlahojadellaboratorio.Estafórmulaclásicamentehasidoutilizadaparaelajustedefármacosalafunciónrenal.Noobstante,lasobreestimacióndeaproxima-damenteun10-15%delafunciónrenalconestafórmula,juntoalanecesidaddedisponerdelpesodelpaciente, puede suponer ciertas limitaciones a su uso rutinario.

b.2) EcuacióndelMDRD(Modification of Diet in Renal Disease): laecuaciónabreviadadelestudioMDRD(17)solonecesitaconocerlaedadyelsexodelpaciente,yelresultadoobtenidovienecorregidoporsuperficiecorporal.SeconsideraquelaecuaciónabreviadadelMDRD(17)tieneunamayorfiabilidadquelafórmu-la de Cockroft-Gault (16), especialmente cuando el FG es menor de 60 ml/min/1,73 m2 y es más fácil de calcular,porloquesepropugnasuusoenlaprácticaasistencialdiaria(15,19,20).Noobstante,confunción renal normal o casi normal el cálculo del FG mediante la ecuación del MDRD puede infraestimar lafunciónrenal,especialmenteenmujeres.Debidoaestainfraestimaciónserecomiendaquelosvaloressuperiores a 60 ml/min/1,73 m2debeninformarsecomo>60ml/min/1,73m2, y no con el valor numérico

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¿En qué situaciones se deberá utilizar el cálculo del aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas?

Comolasfórmulaspredictivassehancalculadocongruposdepoblaciónconcretos,yutilizandofórmulasderivadasde la creatinina sérica, las ecuaciones para la estimación del FG no son adecuadas en las siguientes circunstancias:

Peso corporal extremo: índice de masa corporal < 19 kg/m2o>35kg/m2.

calculado a partir de la ecuación por estimación. Por ello, la aplicación de la fórmula de Cockroft-Gault quizápuedetenerciertautilidadenestasituación(teniendoencuentaquesobreestimalafunciónrenalalrededor del 10%).

b.3) EcuacióndeCKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation): recientemente se ha publicadounamodificacióndelafórmuladelMDRD,lafórmulaCKD-EPI(18).Deestaforma,CKD-EPIdis-minuyeelsesgooinfraestimaciónquesedaenMDRD,sobretodoenFGsuperioresa60ml/min/1,73m2. PorellosesugierequelafórmuladeCKD-EPIpuedasustituiraladelMDRDparasuutilizaciónenlaprácticaclínicadiaria.Aunquetodavíanosehadescritolafórmulaperfecta,quizáladeCKD-EPIsealamenosimper-fectaenlaactualidadparalaestimacióndelFG.EnunfuturopróximovaahaberunatendenciaautilizarlafórmuladeCKD-EPIcomoestándarparaelajustedefármacossegúnfunciónrenal,yaqueesmásexactaenpacientes con insuficiencia renal moderada o avanzada. Recientes estudios han mostrado que la fórmula del MDRDpuedeserusadatambiénparaestudiosfarmacocinéticosyajustedefármacos,siendomásprecisaquelaclásicamenteusadadeCockroft-Gault(21).ProbablementeCKD-EPIseatambiénmásprecisaqueCockroft-Gault.

Estasfórmulas,apesardesucomplejidadmatemática,puedencalcularseenmuchaspáginasweb(p.ej.:Socie-dadEspañoladeNefrología:www.senefro.org,owww.mdrd.com),omásrecomendable,queloslaboratorioslasproporcionen automáticamente en las analíticas al conocer la edad y el sexo del paciente.

Tabla 4. Distintas fórmulas para el aclaramiento de creatinina y estimación del filtrado glomerular (15-17).

Cockroft-Gault

[140 – edad (años)] × peso (kg) Aclar. creatinina (ml/min) = [72 × Cr (mg/dl)] (×0,85mujeres)

MDRD-4 (abreviada)

Filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2) = 186 × Cr – 1,154 × edad – 0,203×(0,742simujery/o1,210siafroamericano)

CKD-EPI

CrS Fórmula para el FG* estimado

Mujer ≤0,7 FG=144×(CrS/0,7)– 0,329 × (0,993) edad

>0,7 FG=144×(CrS/0,7)– 1,20 × (0,993) edad

Varón ≤0,9 FG=144×(CrS/0,7)– 0,411 × (0,993) edad

>0,9 FG=144×(CrS/0,7)– 1,209 × (0,993) edad

*Encasoderazanegra,laconstante,enlugardeserde144,esde166paramujeresyde163paravarones.CKD-EPI:ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration;Cr:creatina;CrS:creatinasérica(mg/dl);FG:filtradoglomerular;MDRD:ModificationofDiet in Renal Disease.


Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares o parálisis).

Enestassituacionesclínicasespeciales,yrelativamentepocofrecuentes,enlasquelaestimacióndelFGmediantefórmulasnoesadecuada,deberáutilizarselaestimacióndelaclaramientodecreatininaconorinade24horas(15).

Factores de riesgo para la aparición y progresión de la enfermedad renal crónica

SehanidentificadodiversosfactoresasociadosaunincrementodeldañorenalydelaprogresióndelaERC.Elconocimientodeestosfactoresesesencialpararetrasarelinicioyfrenarlaprogresióndelanefropatía.Estatareadeprevencióndelaenfermedadydepoderinfluirenelretrasodesuprogresióndeberárealizarseporpartedetodos los profesionales que cuidan al paciente con riesgo cardiovascular, en el que se encuentran los médicos especialistas, médicos de Atención Primaria, enfermería, asociaciones de pacientes y Oficinas de Farmacia. Por ello es importante su reconocimiento e identificación, para poder actuar y detectar aquellos pacientes con riesgo denefrotoxicidadporfármacos.Enlatabla5seenumeranlosprincipalesfactoresimplicados.Acontinuaciónsedescribenlosmásrelevantes:

Tabla 5. Factores de progresión en la nefropatía y medidas para prevenir la ERC.

Factores principales Medidas preventivas para la enfermedad renal crónica

Hiperglucemia(endiabetesmellitus). Adecuadocontroldelaglucemia(HbA1c<7%).

Hipertensiónarterial. Objetivo<140/90mmHg(130-139/80-85mmHg). Restricción de sal (< 6 g/día).

Proteinuria/albuminuria. Reducciónalmínimo(<500mg/g). Control de presión arterial, dieta hiposódica. FármacosquebloqueenelSRAA.

Dislipemia. Dieta,ejerciciofísico,estatinas. ObjetivoLDL-c<70ml/dl.

Obesidad. Evitarelexcesodepeso. Dieta,ejerciciofísicoregular(caminarapasoligeroyconcalzadoadecuado al menos 45-60 minutos, 5 días por semana).

Tabaquismo. Cesedelhábitotabáquico.

Otrasmedidas. Restricciónenlaingestadealcohol(dosbebidasdiariasenvarones ounaenmujeres)(copadevino,cerveza).

Otros factores (no modificables)

Edad.

Susceptibilidadgenética.

Bajonivelsocioeconómico.

Hiperglucemia

Lahiperglucemiaesunfactorcríticoeneldesarrolloyprogresióndeldañorenalenelpacientediabético,defor-maqueeladecuadocontrolglucémicoesunobjetivoprimordialcomoprevenciónytratamientoenlanefropatíadiabética.Lahiperglucemiamantenidaprovocalesionesenelmesangioqueprogresaránaglomeruloesclerosisen

1515

insuficienciarenal.Elprimersignodelaboratorioqueindicalapresenciadenefropatíadiabéticaeslaaparicióndealbuminuria.Elloindicaquesedebenintensificarlasmedidasdeprevencióndelaprogresiónrenal.

Sehanrealizadovariosestudiosquehandemostradounbeneficiodelcontrolglucémicosobrelaevolucióndelanefropatía.Recientemente,elestudioADVANCE(22)demostróqueeltratamientometabólicointensivologródisminuirlaconcentraciónmediadeHbA1cal6,5%,locualseasocióaunasignificativareduccióndelriesgodedesarrollarmicroalbuminuriadel9%enrelaciónalgrupoconuncontrolmetabólicoestándar(niveldeHbA1cal 7,3%).

Hipertensión arterial

Elestrictocontroldelapresiónarterial(PA)esunodelosfactoresmásimportantesenlaprevencióndeldesarrolloyprogresióndelanefropatía.Laelevacióndelapresiónarterialprecedealaaparicióndemicroalbuminuria.Eladecuadocontroldelapresiónarterialtieneindudablesbeneficiosenrelaciónalaprotecciónrenal,siendoacep-tadoquelaconsecucióndeesteobjetivopuedereducirlatasadepérdidadeFGdesdeunos10-12ml/min/añoamenosde5ml/min/año.Estarelaciónbeneficiosahasidoampliamentedemostradaenestudiosclínicos,comoelModification of Diet in Renal Disease(MDRD),dondecontrolesestrictosdepresiónarterial(PAmedia<92mmHg,equivalentea125/75mmHg),determinabanunamejorevolucióndelafunciónrenal(23).Elobjetivodepresiónarterialdebeser<140/90mmHg.RecientementelareevaluacióndelasguíasdehipertensiónarterialdelaSocie-dadEuropeadeHTAyCardiologíasugierencomoobjetivodecontroldelapresiónarterialcifrasdepresiónarterialsistólicaentre130y139mmHgydepresiónarterialdiastólicaentre80y85mmHg(24).Enpersonasjóvenesysinarteriosclerosisoenfermedadavanzadapuedeseradecuadoacercarsealascifrasmásbajas,yenpacientesmásancianosoconenfermedadcardiovascularavanzadaacercarsemása140/90mmHg.

Proteinuria/albuminuria

Hoyendíaconocemosqueelincrementoenlaexcreciónrenaldeproteínasesprobablementeelfactormásrele-vantecomoinductordedañorenalydeprogresióndelaenfermedad(25).Porello,unobjetivodeltratamientoeslareduccióndelaproteinuriaoalbuminuriamedianteelcontroldelapresiónarterial,fármacosquebloqueenel sistema renina angiotensina con o sin diuréticos y mediante la reducción de peso (26).

Dislipemia

Aunqueexistecontroversiasobreelpapeldeladislipemiaenlaprogresiónrenal,supresenciacontribuyeaagravarlaenfermedadcardiovascular,queeslaprincipalcausademuerteenelpacienteconERC.

Obesidad

Laobesidadserelacionadeformahabitualconunasituacióndehiperfiltraciónglomerular,conllevandoeldesa-rrollo de proteinuria y lesiones de glomeruloesclerosis. Además de ello, existen diversas situaciones presentes en lospacientesobesosquecontribuyenaldañorenal.Lareducciónenelpesofavorecelareduccióndelahiperfil-tración glomerular y la reducción de la proteinuria (26).

Tabaquismo

Numerososestudioshanevidenciadolarelaciónentreeltabaquismoylanefropatíadiabética(27).Trabajosinicialesdemostraronquelosfumadorespresentabanunmayorriesgodedesarrollarnefropatíaquelosnofumadores.Delmismomodo,sedemostróunaasociaciónentreelhábitotabáquicoylapresenciademicroalbuminuriapersistenteynefropatíaestablecida,asícomounefectodosis-dependienteentreelnúmerodecigarrillosyeldesarrollode


microalbuminuria,lafrecuenciadenefropatíaylareduccióndelafunciónrenal.Estaasociaciónfueindependientedelcontrolglucémicoendiabéticos,lapresiónarterialylaseveridaddelaproteinuria.

Otros factores

Existenotrosfactoresquepuedeninfluirenlaprogresióndelaenfermedadrenalcrónica,peroquenosonmo-dificables(edad,susceptibilidadgenéticaybajonivelsocioeconómico)(tabla5).Esimportantereconocerlosparaestablecereintensificarlasestrategiasadecuadasenlospacientesenlosquesedetecten.Enelcasodelasuscep-tibilidadgenéticanosiempreesfácildedetectar,perosepuedepreguntarporlapresenciadeenfermedadrenalenlafamilia,pudiendoserunindicadorindirectodesusceptibilidadgenéticaalaenfermedad.

Prevención de la enfermedad renal crónica desde la Oficina de Farmacia

Enlatabla5semuestranlosfactoresqueinfluyenenlaapariciónyprogresióndelaERC,asícomolasactitudesdeprevenciónymedidashigiénico-dietéticas.ElpacientedepositamuchaconfianzaenelpersonaldelaOficinadeFarmacia,sesientemásrelajadoqueenlaconsultamédicaypuederecibirmuchainformacióndesdelosprofe-sionales de farmacia, que ayudarán a la prevención de la enfermedad renal crónica. Desde la Oficina de Farmacia se puede realizar una tarea importante informativa de los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, concienciación acerca de los factores de riesgo, importancia de la realización de un cumplimiento terapéutico adecuado,informacióndeaspectosnutricionalesyalimentosprohibidosenERCavanzada,tomaadecuadadelapresiónarterial,informaciónacercadeevitarciertosfármacosquepuedensernefrotóxicosoquerequierenajusteenalpacienteconERC,especialmenteengradosavanzados.Estoesmuyimportanteenelpacienteanciano,yaquedebeconsiderarsecomounpacienteconinsuficienciarenal,yaquefisiológicamentetieneunfiltradoglo-merular disminuido por la edad.

Además,muchasOficinasdeFarmaciadisponendelaboratoriosquepuedenrealizardeunaformamuysencillalavaloracióndelaafectaciónrenalenelpacienteconriesgocardiovascular(determinacióndealbuminuriaenunamuestra aislada de orina, por la estimación del FG a partir de fórmulas o ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina y sedimento urinario, para descartar otras causas de enfermedad renal).

Importancia del ajuste de fármacos en la enfermedad renal crónica y en el anciano

LaERCinduceimportantescambiosfarmacocinéticosyfarmacodinámicos.LadeteccióndeERCmediantelaesti-macióndelFGconfórmulasderivadasdelacreatininaalertaalosclínicosyfarmacéuticossobrelanecesidaddelajustededosis.ExistecontroversiaacercadecuáleslamejorfórmulaparaajustarlosfármacosenlaERC.Clásica-mente y actualmente en la mayoría de los tratados se ha utilizado la fórmula de Cockroft-Gault, con cortes para elajustededosisde<10ml/min,10-50ml/miny>50ml/min.Noobstante,cadavezmásserecomiendautilizarlaclasificaciondelaNKF/KDOQI(9),queestableceloscortesdeFGestimadoen15,30,60y90ml/min/1,73m2. Noobstante,enlagranmayoríadelostratadosymanualeselajustedefármacosseinformautilizandoelaclara-miento de creatinina con fórmula de Cockroft-Gault y cortes de 10 y 50 ml/min. La mayor precisión de la fórmula delMDRDyCKD-EPIprobablementenoslleveenunbrevetiempoautilizarestasúltimasfórmulasyaplicarlasalos manuales y recomendaciones (21).

Cuandoseprescribeunfármacoaunpacienteconenfermedadrenalcrónicaesimportanteconocerelgradoexacto de función renal (FG estimado), la vía de eliminación del medicamento y el conocimiento de sus efectos adversos.

Lamayoríadelosfármacosysusmetabolitosseexcretanporelriñón,ylainsuficienciarenalpuededarlugaraunadisminucióndesuaclaramiento.Sobretodoenpacientesdeedadavanzada,quepuedentenerunbajoaclaramientoconcifrasdecreatininanormales,esimportanteajustarladosisdeungrannúmerodefármacos.ConlosdatosanalíticosdelpacientesepuedecalcularelFGconlafórmulaMDRDoCKD-EPI.Elajustededosisse puede realizar aumentando el intervalo entre las dosis o reduciendo la dosis.

1717

Cambios farmacocinéticos

Para fármacos que se eliminan por el riñón, una disminución del FG puede producir un aumento en la vida media delfármacoysuacumulación,consusconsecuenciasadversas.Enelcasodealgunosfármacosqueactúaneneltúbulorenal,lainsuficienciarenalloshaceinefectivos.Porejemplo,losdiuréticostiazídicosnotienenpráctica-menteefectoconERCavanzada(estadio4)(FG<30ml/min/1,73m2),ociertosantibióticosnoalcanzansusitiode acción en infecciones urinarias. Por otra parte, la eliminación de los mismos está disminuida.

Cambios farmacodinámicos

EnlaERCexisteunaalteraciónenlasensibilidadalosfármacos,siendomayoramedidaquedisminuyeelFG.Porejemplo,seincrementanlosefectossobreelcerebrodelosfármacospsicoactivos,entreotrosmuchos.

Regímenes terapéuticos de fármacos en la insuficiencia renal

Elproblemaprincipalesqueenmuchoscasosnoexisteexperienciacondeterminadosfármacosenpacientesconinsuficiencia renal porque en los estudios previos realizados con dichos fármacos no se han incluido pacientes con ERC.EnlamayoríadelosensayosclínicosseexcluyenalospacientesconERC.Entonces,enlasfichastécnicasseinformadequedichofármacoestácontraindicadoenERCporfaltadeestudios,noporfaltadeseguridadopordetectaralgúnotroproblema.

Apesardeello,sisetienequeusarunfármacoenERC,sepuedeutilizarladosisestándarsielfármacopresentaeliminaciónhepática.Sielfármacoseeliminaporhígadoperotienemetabolitosactivosqueseeliminanporriñóntambiéndeberáajustarseladosis(28).Esteeselcasode,porejemplo,lamorfina.Sipresentaeliminaciónrenalsedeberáajustarladosis,segúnlasindicacionesdelafichatécnica.Noobstante,enocasioneslafichatécnicanocontraindicaelfármacoperodaunasindicacionesimprecisasconrangosdeFGmuyamplios.Enesecasosepue-deempezarcondosisalgomásbajasdelasrecomendadasyrealizarunamonitorizaciónclínicadelarespuesta.Sino hay respuesta, se puede incrementar progresivamente la dosis.

Efecto de los fármacos sobre la función renal

Algunas medicaciones causan fracaso renal por diversos mecanismos:

Losantiinflamatoriosnoesteroideos(AINE) inducencambioshemodinámicosrenalesreduciendolasprosta-glandinasquemantienenlacirculaciónrenalyproducendescensodelFGeisquemiacondeteriororenal.Estoesmásacusadoensituacionesdedeplecionesintensas.Esteefectotambiénseproduceconlosinhibidoresselectivosdelaciclooxigenasa(COX-2).EstasituaciónesenormementefrecuenteenpacientesancianosquetomanAINEcrónicamenteporartrosisyademásasocianfármacosquebloqueanelsistemareninaangiotensinaaldosterona(SRAA)(inhibidoresdelaenzimaconversivadelaangiotensina,antagonistasdelosreceptoresdelaangiotensinaIIoinhibidoresdirectosdelarenina).Siestospacientespresentanunexcesodedosificacióndelosdiuréticos o una depleción de cualquier tipo (vómitos o diarrea), pueden presentar deterioro renal, que puede ser peligroso, especialmente por la hiperpotasemia grave que les puede acompañar (29).

Toxicidadtubulardirecta:esteefectosehadescritoconantirretrovirales,comocidofovir,adefovir,tenofovir,ycon pamidronato (28).

Depósito de cristales o aparición de cálculos por precipitación del fármaco a nivel renal, como con indinavir o aciclovir.

Nefrotoxicidaddirectaconaminoglucósidos,queafortunadamentenoseusancasienelmedioambulatorio.


Nefrotoxicidadporcontrasteenpacientesderiesgo(deplecionados,hipotensión,diabetesmellitus,edadavan-zada, insuficiencia renal).

Acidosis láctica por metformina: según la ficha técnica, la metformina está contraindicada con FG < 60 ml/min/1,73 m2. Según diversos estudios y consensos, la metformina pudiera utilizarse siempre que el FG sea superior a 30 ml/m2(30).Noobstante,deberáconsiderarsesuretiradaconFGpróximoa30ml/min/1,73m2. Si el paciente presenta factores de riesgo para presentar acidosis láctica (acúmulo de lactato) como hipoperfu-sión, shock,hipoxia(EPOC),hepatopatía(↓aclaramientodellactato),sedeberásuspendereltratamientoconmetforminaconFGsuperiores(p.ej.:40-45ml/min/1,73m2).

Enlatabla6semuestranlosfármacosmásfrecuentementeusadosanivelambulatorioyquerequierenajustededosisporfunciónrenal.Esimportanteconocerlos,asícomoajustarladosissegúnelgradodefunciónrenal.

Tabla 6. Listado de fármacos más frecuentemente usados a nivel ambulatorio que requieren ajuste por insuficiencia renal.

Fármaco Ajuste Dosis con f. renal normal Dosis en FG entre 15-50

Digoxina Importante 0,25 mg/día Aprox. mitad dosis

Atenolol Importante 50-100 mg/día 50%

Aciclovir Moderado 5 mg/kg/8 h 5 mg/kg/12-24 h

Fluconazol Moderado 50-200 mg/kg/día 25-50 mg/kg/día

Etambutol Moderado 15mg/kg/día 50%

Aminoglucósidos(preferible Gentamicina,tobramicina, 30-50%deladosishabitual utilizar otras alternativas) amikacina

Amoxicilina Moderado 500-750/8-12 h Mitad de la dosis

Metformina Moderado 850 mg/12 h Contraindicado con FG < 30

Alopurinol Moderado 300 mg/día 100 mg/día

Vancomicina (uso hospitalario) Importante 1 g/12 h 1 g/d-4 días

Disfunción renal asociada a fármacos que bloquean el SRAA: inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) e inhibidores directos de la renina (IDR)

LadisfunciónrenalqueseasociaaltratamientoconIECA,ARA-IIoIDRocurrecomoelresultadodeldescensodelapresiónarterialyesindependientedelfármacousado.Esdecir,queocurreconlostresgruposdefármacos.Yello se produce porque estos fármacos disminuyen la presión arterial sistémica y además disminuyen la presión dentrodelglomérulorenal.LareducciónenelFGmenordel30%sobrelafunciónrenalbasalnoespeligrosa,sinomásbienprotectora(31);encambio,cuandoeldeteriororenalesmayordel30%sobrelafunciónrenalbasal,sedeberásuspenderelfármacoeinvestigarsiexistensituacionesfavorecedorasdedichodeteriororenalconelfindetratarlasaserposible,oconocerlasysaberlalimitaciónquetenemosparaadministrardeterminadostrata-mientos.Enestasituaciónsuelepresentarseamenudohiperkalemia.Porelloesdeinterésreconocerlosfactoresde riesgo para presentar hiperkalemia, evitarlos y corregir los factores predisponentes, ya que las consecuencias de una hiperkalemia grave pueden ser incluso mortales. Los factores de riesgo para presentar hiperkalemia se muestranenlatabla7.

1919

Tabla 7. Factores favorecedores de la aparición de hiperkalemia. De especial relevancia cuando se combinan varios grupos farmacológicos en pacientes de edad avanzada.

Edadavanzada.

Insuficiencia renal/nfermedad renal oculta.

Diabetesmellitusconpotasiobasalelevado.

Depleción de volumen.

Potasiobasalelevado.

Uso de sales de potasio como suplemento (sal de régimen).

Tratamiento previo con: −IECA-ARA-II,AINE,espironolactona,amiloride,ß-bloqueantes. − Altas dosis de los tratamientos previos. −Combinacióndevariosdelosanteriorestratamientos.

Hipoperfusióntisular(ateromatosisgeneralizada): −AVC,cardiopatíaisquémica,claudicaciónintermitente,ángorintestinal,insuficienciarenal,tabaquismo.

Modificado de Palmer BF. N Engl J Med 2004; 351:585-92.

Esdegranimportancialabúsquedadeestosfactores,yaquepresentanmuyaltaprevalenciaenlapoblaciónhipertensa,yfrecuentementeseasocianvariosdeellos(29).Lacombinacióndevariosdeestosfármacosesamenudo frecuente y suponen un gran riesgo de hiperkalemia, especialmente en pacientes de edad avanzada.

Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente en diálisis

Los pacientes en terapia sustitutiva renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal) por definición suelen tener un FG menor de 10 ml/min/1,73 m2. Incluso muchos de ellos no tienen diuresis residual, por lo que la eliminación de fármacosporelriñónesprácticamentenula.Laadministracióndefármacosenestospacientesdeberealizarsedeformamuycuidosa,conociendobienlavíadeeliminacióndelfármacoydosisaadministrarparaevitarefectosse-cundariosdebidosalaacumulacióndelmismo.Además,tambiénhayqueconocersialgunodelosfármacosad-ministradospresentaneliminaciónporhemodiálisisopordiálisisperitoneal.Enesoscasoshabráqueadministrarunadosissuplementariatraslasesióndehemodiálisisoañadirunadosisextraenlasbolsasdediálisisperitoneal.Estoesmuyfrecuenteenelcasodelosantibióticos.

Peculiaridades de la administración de fármacos en el paciente trasplantado renal

ElajustedefármacosenelpacientetrasplantadorenalestarásupeditadoalconocimientodesuFG.EltrasplantepuedetenerunFGnormal,porloquenorequiereningúntipodeajuste,peropuedetenerunainsuficienciarenalyhabráqueajustarlosfármacosasugradodefunciónrenal.

Un aspecto muy importante a tener en cuenta cuando se administra un fármaco a un paciente trasplantado renal son las interacciones de los fármacos con la medicación inmunosupresora. Una actitud poco prudente puede lle-var como resultado a un incremento en los niveles de los inmunosupresores o, por el contrario, a una disminución enlosnivelesdelosmismos,conduciendoalrechazodeltrasplante.Enlatabla8semuestranlosfármacosmásrelevantes que pueden producir interacciones farmacológicas con medicación inmunosupresora.


Conclusiones

Lapresenciadeenfermedadrenalcrónicaesunproblemadealtaprevalenciaenlapoblacióngeneralytieneim-plicacionespronósticascardiovasculares.Lahipertensiónarterial,ladiabetesmellitusyelenvejecimientosonlasprincipalescausasdeERC.

Ladisfunciónrenalesunmarcadordelesionesdelárbolvascularaotrosniveles,ysudetecciónpermiteunaiden-tificación precoz de aquellos individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares con la finalidad de mejorarsupronósticomedianteunaintervenciónprecozeneldiagnósticoytratamiento.SudetecciónserealizarámediantelaestimacióndelcocientedealbuminuriaenunamuestradeorinayporlaestimacióndelFGconfór-mulasderivadasdelacreatininasérica.Además,laestimacióndelafunciónrenalsirveparaunadecuadoajustede algunos fármacos y para detectar aquellos pacientes de riesgo para nefrotoxicidad farmacológica.

Desde laOficinadeFarmaciasepuedehacerademásuna importante labor tantoen laprevencióncomoeneldesarrollodelaERCactuandoeinformandosobrelosfactoresqueinfluyenenlaERC(hipertensiónarterial,diabetesmellitus,proteinuria,obesidad,tabaquismo,dislipemia),asícomoinformandoacercadeevitarciertosfármacosquepuedensernefrotóxicosoquerequierenajusteenelpacienteconERC,especialmenteenestadiosavanzados.

Bibliografía

1.ElNahasAM,BelloAK.Chronickidneydisease:theglobalchange.TheLancet2005;365:331-40.

2.UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS).2004annualreport.AmJKidneyDis2005;45(suppl1):S1-S56.

3.BarsoumRS.ChronicKidneyDiseaseintheDevelopingWorld.NewEnglJMed2006;354:997-8.

4.KingH,AuburtRE,HermanWH.Globalburdenofdiabetes,1995-2025:prevalence,numericalestimates,andprojections.DiabetesCare1998;21:1.414-31.

5.DeVecchiAF,DratwaM,WiedemannME.Healthcaresystemsandend-stagerenaldisease(ESRD)therapies-aninternationalreview:costsandreim-bursement/fundingofESRDtherapies.NephrolDialTransplant1999;14(Suppl.6):31-41.

6.DeFranciscoALM.SostenibilidadyequidaddeltratamientosustitutivodelafunciónrenalenEspaña.Nefrología2011;31:241-6.

7.GoAS,ChertowGM,FanD,McCullochCE,HsuCY.Chronickidneydiseaseandtherisksofdeath,cardiovascularevents,andhospitalization.NEnglJMed2004;351:1.296-305.

8.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.ThetaskforceforthemanagementofarterialhypertensionoftheEuropeanSocietyofHypertensionandtheEuropeanSocietyofCardiology.JHypertens2007;25:1.105-87.

9.NationalKidneyFundation:K/DOQIClinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:Evaluation,classificationandstratification.AmJKidneyDis2002;39:S1-S266.

10.DeZeewD,ParvingHH,HenningRH.Microalbuminuriaasanearlymarkerforcardiovasculardisease.JAmSocNephrol2006;17:2.100-5.

Tabla 8. Fármacos más relevantes que pueden producir interacciones farmacológicas con medicación inmunosupresora.

Fármacos que interaccionan reduciendo los niveles Fármacos que interaccionan incrementando los niveles de ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus de ciclosporina, tacrolimus, sirolimus, everolimus (“inductores” enzimáticos de la metabolización) (“inhibidores” de la metabolización)

Rifampicina. Antifúngicos azólicos sistémicos (todos).

Anticonvulsivantes:fenitoína,fenobarbital, Diltiazem,verapamilynicardipino. carbamazepina,primidona.

Antirretrovirales(efavirenz). Antibióticosmacrólidos(salvoazitromicina).

2121

11.GersteinHC,MannJF,YiQ,ZinmanB,DinneenSF,HoogwerfB,etal.,fortheHOPEStudyInvestigators.Albuminuriaandriskofcardiovascularevents,death,andheartfailureindiabeticandnon-diabeticindividuals.JAMA2001;286:421-6.

12.OteroA,DeFranciscoALM,GayosoP,GarcíaF,onbehalfoftheEPIRCEStudyGroup.PrevalenciadelaenfermedadrenalcrónicaenEspaña:Re-sultadosdelestudioEPIRCE.Nefrología2010;30:78-86.

13.DeFranciscoALM,DelaCruzJJ,CasesA,DelaFigueraM,etal.PrevalenciadeinsuficienciarenalenCentrosdeAtenciónPrimariaenEspaña:EstudioEROCAP.Nefrología2007;27:300-12.

14.MarínR,GoicoecheaMA,GorostidiM,CasesA,DíezJ,EscolarG,etal.,enrepresentacióndelcomitédeexpertosdelaSociedadEspañoladeNefrología.GuíadelaSociedadEspañoladeNefrologíasobreriñónyenfermedadcardiovascular.Nefrología2006;26:30-44.

15.AlcázarR,EgocheagaMI,OrteL,etal.DocumentodeconsensoSEN-semFYCsobrelaenfermedadrenalcrónica.Nefrología2008;28:273-82.

16.CockroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41.

17. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a newpredictionequation.ModificationofDietinRenalDiseaseStudyGroup.AnnInternMed1999;130:461-70.

18.LeveyAS,StevensLA,SchmidCH,ZhangYL,CastroAF,FeldmanHI.ANewEquationtoEstimateGlomerularFiltrationRate.AnnInternMed2009;150:604-12.

19.FontserréN.BonalJ,RomeroR.Métodosparalaestimacióndelafunciónrenal.MedClin(Barc)2007;129:513-8.

20.GraciaS,MontañésR,BoverJ,CasesA,DeulofeuR,DeFranciscoALM.Recomendacionessobrelautilizacióndeecuacionesparalaestimacióndelfiltradoglomerularenadultos.Nefrología2006;26:658-65.

21.LesleyA.StevensLA,NolinTD,RichardsonMM,etal.,onbehalfoftheChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration(CKD-EPI).ComparisonofDrugDosingRecommendationsBasedonMeasuredGFRandKidneyFunctionEstimatingEquations.AmJKidneyDis2009;54:33-42.

22.AdvanceCollaborativeGroup,PatelA,MacMahonS,ChalmersJ,NealB,BillotL,WoodwardM,MarreM,CooperM,GlasziouP,GrobbeeD,Ha-metP,HarrapS,HellerS,LiuL,ManciaG,MogensenCE,PanC,PoulterN,RodgersA,WilliamsB,BompointS,DeGalanBE,JoshiR,TravertF.Intensivebloodglucosecontrolandvascularoutcomesinpatientswithtype2diabetes.NEnglJMed2008;358:2.560-72.

23.KlahrS,LeveyAS,BeckGJycols.(ModificationofDietinRenalDiseasestudyGroup):Theeffectsofdietaryproteinrestrictionanbloodpressurecontrolontheprogressionofchronicrenaldisease.NEnglMed1994;330:884-7.

24.ManciaG,etal.ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement:aEuropeanSocietyofHypertensionManagementaEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocument.JHypertens2009;27:2.121-58.

25.RemuzziG,RuggenentiP,BenigniA.Understandingthenatureofrenaldiseaseprogression.KidneyInt1997;51:2-15.

26.MoralesE,ValeroMA,LeónM,HernándezE,PragaM.Beneficialeffectsofweightlossinoverweightpatientswithchronicproteinuricnephropa-thies.AmJKidneyDis2003;41:319-27.

27.CignarelliM,LamacchiaO,DiPaoloS,GesualdoL.Cigarettesmokingandkidneydysfunctionindiabetesmellitus.JNephrol2008;21:180-9.

28.AshleyC.Drugsandrenalinsufficiency.Medicine2011;39:353-5.

29.PalmerBF.Managinghyperkalemiacausedbyinhibitorsoftherenin-angiotensin-aldosteronesystem.NEnglJMed2004;351:585-92.

30.VasishtKP,ChenSC,PengY,BakrisGL.Limitationsofmetforminuseinpatientswithkidneydisease:aretheywarranted?DiabetesObesMetab2010;12:1.079-83.

31.ApperlooAJ,DeZeeuwD,DeJongPE.Ashort-termantihypertensivetreatment-inducedfallinglomerularfiltrationratepredictslong-termstabilityofrenalfunction.KidneyInt1997;51:793-7.

06 - instituto tomas pascual sanz · enfermedad renal crónica: definición y clasificación 7 ......

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