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Libro electrónico de Temas de Urgencia

PSICOSIS EN URGENCIAS Campos Mangas, M. Carmen y Ferrín Erdozain, Maite Servicio de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino INTRODUCCIÓN

Dentro de este capítulo se incluyen distintos síndromes que cursan en la psicopatología con cierta desconexión con la realidad del entorno y suponen la aparición de alteraciones de conducta. MOTIVO DE CONSULTA DEL PACIENTE PSICÓTICO EN URGENCIAS

Prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicas que se conocen pueden ser motivo de consulta: desde la sintomatología cardinal del cuadro, principalmente alteraciones del pensamiento (delirios) o de la sensopercepción (alucinaciones) hasta alteraciones afectivas, de los ritmos biológicos, agitación o inhibición psicomotriz, auto y/o heteroagresividad o efectos secundarios atribuibles a la medicación. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Esquizofrenia

Es el paradigma de las psicosis. De cara a su abordaje se distingue entre los primeros episodios y las reagudizaciones:

1. Primeros episodios. La esquizofrenia es una enfermedad cuya principal característica es la disolución de la

Identidad propia y el subsiguiente deterioro de la relación del paciente y su entorno. Cuando la esquizofrenia irrumpe en la vida del individuo se habla de que existe una ruptura biográfica. Pueden manifestarse una serie de alteraciones prodrómicas más o menos sutiles e insidiosas como constituyen una merma en el rendimiento laboral o académico, una disminución del interés por las actividades sociales o una tendencia al aislamiento.

2. Reagudizaciones. Se trata de descompensaciones en pacientes diagnosticados, la mayor parte por incumplimiento terapéutico. También pueden estar precipitadas por conflictos sociales o laborales.

Las manifestaciones más frecuentemente observadas en los pacientes esquizofrénicos: Alteraciones de la forma y contenido del pensamiento: - Delirios. Especialmente ideas de contenido referencial y de perjuicio, aunque también

pueden adoptar tintes megalomaníacos - Percepciones e interpretaciones delirantes. Elementos habituales en el entorno cobran de

pronto una significación especial - Bloqueos y robo/inserción, difusión del pensamiento Alteraciones sensoperceptivas: - Alucinaciones auditivas. Pueden ser voces de personas u otros sonidos dirigidos hacia el

paciente - Cenestopatías. Percepciones aberrantes de sensaciones somáticas (táctiles, algésicas…) - Alucinaciones visuales. Son muy raras en las esquizofrenia y su presencia debe orientar

hacia la detección de trastorno orgánico o consumo de tóxicos como origen del cuadro Síntomas afectivos:

Especialmente importante es estar alerta a la emergencia de síntomas depresivos, sobre todo en la fase subsiguiente a la resolución de los síntomas psicóticos positivos - Depresión postpsicótica - Angustia psicótica Intentos o ideas autolíticas:

En general el riesgo de suicidio en los esquizofrénicos es alto. Suelen tener escaso control de sus impulsos y suelen realizar intentos de alto grado de letalidad Alteraciones de la psicomotricidad: - Agitación psicomotriz - Inquietud psicomotriz - Catatonía. Características más frecuentes: acinesia/hipercinesia, catalepsia, obediencia

automática/negativismo, manierismos, ecolalia y conductas motoras repetitivas Síntomas atribuibles al tratamiento con psicofármacos:

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Acatisia, distonías agudas y tardías, parkinsonismo yatrogénico y otros Trastorno delirante crónico Se presenta en edades más avanzadasde la vida respecto a la esquizofrenia, sin que pueda determinarse claramente en la historia del paciente la existencia de una ruptura biográfica con respecto al funcionamiento premórbido. Predominan las alteraciones del contenido del pensamiento en forma de ideación delirante de perjuicio y referencial altamente sistematizada. Otras temáticas delirantes frecuentes son la celotipia, la erotomania, la grandiosidad o la hipocondria Psicosis reactiva breve El cuadro psicótico se desarrolla de forma brusca en respuesta a un factor de estrés psicosocial y con una rápida restitución ad integrum tras la resolución del cuadro Psicosis orgánicas Debemos tener presente esta posibilidad ante la existencia de algún aspecto atípico. Es muy importante conocer los antecedentes del paciente. Resulta imprescindible detectar la presencia de alteraciones en las constantes vitales, síntomas o signos de enfermedad somática e indicios de consumo de tóxicos.

En los cuadros de etiología orgánica existe de manera característica un curso fluctuante de la sintomatología psiquiátrica. Las alteraciones del nivel de conciencia y la atención son características; este aspecto es nuclear en el caso del delirium. Otros tipos serían la alucinosis alcohólica, trastorno catatónico orgánico, trastorno de ideas delirantes orgánico. Psicosis ficticia y simulación Por lo general se dan en pacientes que presentan diagnósticos previos de trastorno de la personalidad INTERVENCIÓN EN URGENCIAS

El aspecto más relevante de nuestra intervención consiste en conocer la necesidad de hospitalizar o no al paciente de forma urgente. Las situaciones que pueden constituir indicación de hospitalización son las siguientes: - El paciente resulta una amenaza para su integridad o la de terceros - La actividad psicótica es intensa y genera importante ansiedad y angustia - Ausencia de apoyo sociofamiliar y otras emergencias psicosociales - Dudoso cumplimiento del tratamiento ambulatorio, fracaso terapéutico o necesidad de

empleo de medidas terapéuticas no disponibles en los recursos ambulatorios

Las recomendaciones que deben seguirse en la atención y tratamiento de los pacientes psicóticos en la urgencia psiquiátrica son: Información: Es importante obtener la mayor cantidad de información posible antes de evaluar al paciente, ya que permite orientar nuestra actuación y preparar mínimas medidas de seguridad si fuesen precisas. Abordaje: Abordar al paciente proporcionando un clima empático, con baja estimulación sensorial, estableciendo los límites y el marco de la relación de forma clara y comprensible. Caracterización del proceso: Caracterizar el episodio actual que motiva la asistencia a urgencias. Es importante determinar el perfil cronológico de instauración de la sintomatología, la posible existencia de factores precipitantes o de episodios clínicos previos similares. Es imprescindible detectar la presencia de datos clínicos que sugieran enfermedad orgánica como origen del cuadro. Si existen dudas es fundamental la realización de una exploración física con pruebas básicas de laboratorio e incluso neuroimagen. Valoración del tratamiento ambulatorio: Determinar, una vez descartada la etiología orgánica del proceso, la actitud que debe seguirse en función de la naturaleza del episodio actual. Factores que deben tenerse en cuenta de cara a valorar el tratamiento ambulatorio son: - La existencia de apoyo familiar - La ausencia de comorbilidad con consumo de tóxicos - Respuesta adecuada a fármacos en episodios previos y buen cumplimiento terapéutico

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- Ausencia de riesgo auto o heteroagresivo Actuación terapéutica El tratamiento inicial es similar en las psicosis que venimos discutiendo. El objetivo es lograr una compensación del estado mental agudo para instaurar un tratamiento de mantenimiento. La aparición de sintomatología psicótica alucinatorio-delirante en un paciente sin diagnóstico previo obliga a la realización de un diagnóstico diferencial inicial e urgencias. Es importante determinar la existencia de antecedentes familiares de psicosis, la identificación de sintomatología prodrómica, la existencia de factores de estrés psicosocial, el consumo de tóxicos, los factores de personalidad y el funcionamiento sociofamiliar premórbidos, etc. Ante el inicio de un episodio psicótico suele merecer la pena la hospitalización para realizar un estudio neuropsiquiátrico detallado y conseguir un control sintomático rápido. Cuando el paciente tiene un diagnóstico previo de psicosis (esquizofreniforme, esquizoafectiva, trastorno delirante), hay que determinar si el proceso actual es similar a descompensaciones previas, si existen otros factores que pueden distorsionar el cuadro clínico, identificar precipitantes y documentar tratamientos previos junto con su efectividad. La evaluación del estado clínico del paciente, sopesando factores protectores a nivel sanitario y social en el medio ambulatorio frente a beneficios de una hospitalización breve orientarán a la toma de decisiones. En cuanto al tratamiento, es preciso reinstaurar el tratamiento antipsicótico en el caso de que lo haya abandonado, evaluando el motivo del abandono. En pacientes que no habían recibido tratamiento previamente debe instaurarse tratamiento con antipsicóticos: - Haloperidol en dosis de 3 a 10 mg/día - Risperidona en dosis de 3 a 9 mg/día - Olanzapina en dosis de 10 a 30 mg/día - Quetiapina en dosis de 700 a 1000 mg/día - Amilsulpride en dosis de 800 mg/día.

Lógicamente, las dosis iniciales y de mantenimiento deberán ajustarse en función de la intensidad de la sintomatología y las características del paciente. Para facilitar el control de la ansiedad-angustia puede ser precisa la adición de otros fármacos, principalmente benzodiacepinas en dosis variables, sobre todo durante el inicio de los episodios agudos. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona: Masson, 2003 2. Gastó C, Vallejo J. Manual de diagnóstico diferencial y tratamiento en Psiquiatría.

Barcelona: Masson, 2001 3. Kaplan HL, Sadock BJ. Manual de Psiquiatría de Urgencias. Madrid: Médica Panamericana,

1996