04-trombosis_venosa

8/14/2019 04-Trombosis_venosa

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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICAVENOSA:

ECOGRAFA DOPPLER EN ELDIAGNSTICO Y CONTROL.

Teresa DiagoServicio Radiodiagnstico

Hospital Llus Alcanys. Xtiva

Introduccin.La enfermedad tromoboemblica venosa es un conjunto de alteraciones que

abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), el embolismo pulmonar y elsndrome postrombtico.

Las medidas profilcticas en el tratamiento de la enfermedad tromboemblicahan demostrado su eficacia. Por otro lado, durante las ltimas dcadas se hanproducido interesantes cambios en la forma de proceder en el diagnstico y enel tratamiento. Los algoritmos diagnsticos se han visto modificados por lageneralizacin de la ecografa en el diagnstico de las TVP, o la sustitucin de

la gammagrafia pulmonar por el angio-TC de trax. Tambin en lo referente altratamiento, por la aparicin de nuevos anticoagulantes orales y una mayorindividualizacin en las pautas con tratamientos ms largos con HBPM, comoen los casos del subgrupo de pacientes con cncer veremos que en un futuroprximo se va a transformar la manera de tratar la ETV. La generacin detodas estas nuevas evidencias es tan prolija y rpida que exige ordenar laprctica clnica mediante el uso de guas clnicas que eviten una excesivavariabilidad.

Incidencia y epidemiologa.

La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) debe entenderse como unanica enfermedad con dos expresiones clnicas distintas, la trombosis venosaprofunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). La ETV ocasiona unas 300.000hospitalizaciones al ao, con una incidencia del 0,5 al 2,5% entre los pacientesingresados por patologa mdica y del 0,1 al 0,6% de los ingresados por causaquirrgica. La prevalencia entre los pacientes ingresados es aproximadamentedel 1%.


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Clnica.

La trombosis venosa es la ocupacin de la luz de las venas por un trombo. Siste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis

venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeos y obstruir elflujo sanguneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la emboliapulmonar. Adems, con el tiempo, la vena trombosada se dilata y la sangre seestanca. La pierna aumenta de tamao y la piel puede llegar a ulcerarse. Lapiel de la pierna adquiere un color azulado con tendencia a hincharse conocidocomo sndrome postrombtico.

Trombosis venosa profunda: Diagnstico.

ClnicaLos principales sntomas y signos son inespecficos: Dolor, edema blando y confvea al principio del proceso, calor local, cambios en el color de lapiel: cianosis o eritema, circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales,cordn venoso palpable, signo de Homans: presencia de dolor en la parte altade la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada enun ngulo de 30. Por otra parte la mayora de las TVP distales suelen serasintomticas.Estas manifestaciones clnicas tambin las podemos encontrar en otras

entidades patolgicas con las que se debe realizar el diagnstico diferencialtales como: celulitis, tromboflebitis superficial, rotura de quiste de Baker,hematoma muscular, esguince, edema de stasis, sndrome postrombtico,artritis y linfedema.Dispondremos de tres herramientas fundamentales para el correcto diagnsticode la TVP

1. Escalas clnicas de probabilidad.

Las manifestaciones clnicas, por su baja sensibilidad y especificidad,son de escasa utilidad en el diagnstico. En diversos estudios

realizados, la evaluacin de la enfermedad tromboemblica mediante laaplicacin de modelos clnicos, test de probabilidad, se ha demostradomucho ms efectivo y rentable en el manejo diagnstico de estopacientes. Este modelo validado, permite desarrollar una estrategiadiagnstica y teraputica segura y fiable al ser combinado con pruebascomplementarias no invasivas.

Escala de probabilidad clnica de Wells

Modelo clnico para determinar la probabilidad de TVP

Parmetro Clnico Puntuacin

Cncer activo 1


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Parlisis o inmovilizacin recientede un miembro inferior

1

Encamamiento reciente de msde tres das o ciruga mayor en elltimo mes

1

Dolor en trayecto venosoprofundo

1

Tumefaccin de toda laextremidad inferior

1

Aumento del permetro de laextremidad afecta > 3 cm.respecto a la asintomtica(medido 10 cm. bajo latuberosidad tibial).

1

Edema con fvea (mayor en laextremidad sintomtica)

1

Presencia de circulacin venosacolateral superficial (no varicespreexistentes)

1

Diagnstico alternativo tanprobable o ms que la TVP

-2

La probabilidad de tener TVP se clasifica as:

3 ms puntos: Probabilidad alta(75% tendrn TVP)1-2 puntos: Probabilidad moderada(17% tendrn TVP)0 puntos: Probabilidad baja(3% tendrn TVP)

Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados,pacientes con TVP previa, con sntomas de mas de 60 das de duracin, antesospecha embolismo pulmonar y pacientes con 1 pierna amputada.

2. Valor del dmero-D.

El dmero D es un marcador sensible, pero no especfico de TVP y su valorreal reside en un resultado negativo que sugiere baja probabilidad de TVP(alto valor predictivo negativo >90%), por lo que se considera una pruebaidnea para descartar TVP, pero en ningn caso para confirmar eldiagnstico. La incorporacin del dmero D al algoritmo diagnsticosimplifica el tratamiento de los pacientes con sospecha de TVP.

En la actualidad existen mltiples algoritmos diagnsticos. Uno de los msutilizados:


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Existen algunas controversias con respecto al cumplimiento de este algoritmo,La ecografa doppler realizada en una semana no detect TVP (slo lapresentaron 3,5% de pacientes).

Ecografa Doppler en el diagnstico de TVPPara el diagnstico ecogrfico de TVP nos basaremos en ciertas propiedadesde las venas:1. Elasticidad. Ante una compresin perpendicular a la vena se produce una

compresin total de la luz de la vena si esta es permeable.2. Anlisis del flujo: Debe ser espontneo, fsico, unidireccional, cesa con la

maniobra de valsalva y aumenta tras una compresin distal.

Caractersticas del flujo venoso normal.


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Exploracin venosa de MMII

Los troncos proximales se explorarn con el paciente tumbado en decbitosupino con el tronco ligeramente elevado, 45 sobre la horizontal para poder

distender las venas. Realizaremos compresiones venosas en el planotransversal siguiendo el recorrido de las venas.

Los troncos dstales se exploraran de forma diferente. En este caso elpaciente se sienta en la camilla de exploracin con las piernas colgando, conla finalidad de que por la accin de la gravedad se consiga una distensinmayor de las venas de la pantorrilla y se puedan visualizar mejor.Realizaremos compresiones seriadas sobre el plano transversal de las venascomprobando su compresin completa. Se debe explorar por la parteposterior desde el hueco poplteo hasta la zona maleolar, de tal forma quedesde la cara externa visualizaremos las venas peroneas y por la cara internalas venas tibiales posteriores.

Se explora por cara interna y externa VTP en superficie y V peroneas en profundidad


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Signos ecogrficos de TVP aguda. (TVPA)La falta de compresibilidad de un de un determinado segmento venoso es elcriterio fundamental para el diagnstico, si bien la ayuda del doppler color

permite en algunos casos una identificacin mas precisa del segmentovenoso trombosado.Nos encontraremos con:

1. Falta de la compresin venosa normal. La vena aparece aumentadade tamao y con disminucin de la ecogenicidad.

2. Visualizacin del trombo en el interior de la luz, que puedepresentarse en forma de trombo flotante.

Signos de TVPA: Hay una falta de la compresin venosa normal que indica trombosis aguda.

Signo TVPA: Representa el trombo dentro del la luz no adherido a la pared

3. Alteraciones en el flujo.- No debemos encontrar flujo en el estudio con doppler color.- Si encontramos trombosis subaguda se puede visualizar canales

de flujo en el interior del trombo con seal de revascularizacin oneovascularizacin formada para reabsorber el trombo.


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Signos ecogrficos de TVP crnica. (TVPC)1. Reduccin del tamao de la luz venosa.

2. Irregularidades en la pared de la vena, se encuentra engrosada.

Signo TVPC: La luz venosa est reducida. El trombo se representa adherido a la pared.

3. Se objetiva el trombo adherido a la pared del vaso.4. Flujo presente o ausente y presencia de colaterales venosas.5. Existencia de incompetencia vascular lo que originar un sndrome

postrombtico.

Signos TVPC: Aparecen colaterales.

Control de trombosisSe establece la ecografa-Doppler como estudio de seguimiento en la TVP.

El estudio ecogrfico de control tendr como finalidadestablecer el riesgo de

retrombosis estimando el grado TROMBOSIS VENOSA RESIDUAL (TVR) paradecidir el tiempo ptimo y continuidad del tratamiento anticoagulante.


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Para ello valoraremos los siguientes parmetros ecogrficos:1. El porcentaje de trombo residual (TVR) que debe ocupar

menos del 40%de la luz de la vena para considerar que no hayuna retrombosis.

2. Extensin del trombo no debe ser mayor a 9 cm de longitud.

3. Aumento de dimetro del trombo residual no debe haberaumentado ms de 4 mm con respecto al control previo dediagnstico sonogrfico.

TVR:Trombo mural que ocupa casi 75% de al luz tras tratamiento anticoagulante.

Ennuestro Hospital para evitar la prctica de controles innecesarios realizamosel siguiente protocolo que tiene como objetivo determinar aquellos pacientescon bajo riesgo de retrombosis (RTV) y que se puedan beneficiar de cortosperiodos con tratamiento anticoagulante.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE TROMBOSIS VENOSAPROFUNDA. CONTROL ECOGRFICO.

Este protocolo no se aplicara a los pacientes al los que deberan seguir contratamiento anticoagulante (pacientes oncolgicos, cardiopatas)


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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE TROMBOSIS VENOSAPROFUNDA. CONTROL ECOGRFICO

TTVVPP

3-6 meses de tratamiento ACO

TVR >40%

TVR 40%Tratamiento ACOindefinido?


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