03.031 protocolo diagnóstico y terapéutico del tromboembolismo venoso

8/3/2019 03.031 Protocolo diagnstico y teraputico del tromboembolismo venoso

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Diagnstico del tromboembolismovenoso

El diagnstico clnico del tromboembolismo venoso (TEV)es difcil, en la mitad de los casos, no se producen sntomas,

y cuando stos aparecen no son especficos. Basar el diag-nstico slo en la clnica equivale a una incidencia del 50%de falsos positivos o falsos negativos. Es obligado insistir enla necesidad de realizar el diagnstico con mtodos objeti-

vos, sobre todo si se tiene en cuenta que un paciente diag-nosticado de trombosis venosa profunda (TVP) o embolismopulmonar (EP) va a recibir tratamiento anticoagulante du-rante un perodo de tiempo prolongado, con el consiguienteriesgo de complicaciones hemorrgicas, en ocasiones gravese incluso mortales.

En los ltimos aos han surgido una serie de avances sig-nificativos en el diagnstico del TEV, tales como:

1. El desarrollo y validacin de sistemas estructurados devaloracin clnica para estimar la probabilidad clnica pre-test, como los propuestos por Wells et al para la TVP (tabla1) y el EP (tabla 2).

2. Se han puesto a punto mtodos rpidos de valoracindel dmero D, cuya determinacin tiene un alto valor pre-dictivo negativo (VPN) de TEV cuando la concentracin es

normal.

3. Se ha definido el papel del eco-doppler.4. Han aparecido nuevos mtodos de imagen, tales como

la tomografa computarizada (TC) helicoidal, que puedenser de gran valor para el diagnstico del EP.

5. La integracin de estos avances ha permitido el desa-rrollo de estrategias y algoritmos diagnsticos que reducen lanecesidad de usar mtodos invasivos del tipo de la flebogra-fa o la angiografa pulmonar.

Diagnstico de la trombosis venosa profunda

Se han propuesto diversas estrategias para el diagnstico dela TVP. Para que una estrategia sea segura y eficaz necesitatener un VPN de al menos el 99%, para reducir la posibili-dad posterior de desarrollar un TEV por debajo del 1% o in-cluso del 0,5%. Hasta el momento, no existen datos que per-mitan afirmar cul es la mejor de todas las estrategiaspropuestas, pero se podra usar un algoritmo como el pro-puesto en la figura 1. El diagnstico comienza con la valora-cin simultnea del eco-doppler y el dmero D (DD). Lanormalidad de ambos excluye el diagnstico de TVP, mien-tras que cuando el eco-doppler es positivo, sea normal oanormal el DD, se confirma el diagnstico de TVP. En loscasos en que el eco-doppler es negativo y el DD anormal, se

valora la probabilidad clnica y, si sta es baja, se repite el

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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputicodel tromboembolismo venosoE. Rocha Hernando, J. Feli Snchez, M.P. Snchez Antn y R. Lecumberri VillamedianaServicio de Hematologa y Hemoterapia. Clnica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

Introduccin ..........................................................................................................................................................

El diagnstico clnico del tromboembolismo venoso esdifcil, por lo que es obligado basarlo siempre en

mtodos objetivos. En los ltimos aos han surgido unaserie de avances significativos en su diagnstico, talescomo la valoracin clnica por mtodos estructurados, lamedida de la concentracin de dmero D, el eco-Doppler o la tomografa computarizada helicoidal.

Asimismo, se han descrito estrategias y algoritmosdiagnsticos, como los propuestos en este protocolo, quereducen la necesidad de usar mtodos invasivos.

El tratamiento intenta prevenir la extensin del tromboy de la embolizacin pulmonar, la aparicin de recidivas

y la reduccin de secuelas como el sndromepostflebtico y la hipertensin pulmonar. Esto se puedelograr usando teraputica anticoagulante, tratamientotromboltico, interrupcin de la vena cava con un filtro ytratamiento quirrgico. La eleccin del tratamiento deberealizarse en funcin de la gravedad y la forma depresentacin de la enfermedad, siguiendo el algoritmopropuesto en el protocolo.

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eco-doppler pasada una semana. Cuando la probabilidad cl-nica es moderada o alta, debe realizarse una flebografa paraconfirmar o descartar el diagnstico.

Diagnstico del embolismo pulmonar

De manera similar, se han propuesto diversas estrategias parael diagnstico de EP, pero no se conoce si alguna de ellas su-pera en eficacia a las otras. Nosotros proponemos un algorit-mo como el mostrado en la figura 2. Ante la sospecha de EPdebera realizarse una gammagrafa de ventilacin/perfusin ouna TC helicoidal. Si la prueba realizada es normal descartael diagnstico de EP y si es anormal lo confirma. En los casosen que dicha prueba no confirma ni descarta el diagnsticodebera determinarse la concentracin de DD. Si sta es nor-mal se puede descartar un EP y si es anormal debe realizarseun eco-doppler. Si este ltimo es anormal se confirma el diag-nstico de EP asociado a TVP, pero si ste es normal se usala valoracin de la probabilidad clnica, que si es baja permitedescartar un EP y si es moderada o alta obliga a realizar unagammagrafa o una TC helicoidal (la prueba que no se hubie-se utilizado inicialmente); en caso de que esta prueba fuesepositiva, se establecera el diagnstico de EP y, si fuese nega-tiva, habra que realizar una arteriografa como mtodo final

de confirmar o descartar el diagnstico.

Tratamiento deltromboembolismo

venoso

Los objetivos del tratamiento, acorto plazo, son la prevencin de la

extensin del trombo y de la embo-lizacin pulmonar, que puede serfatal, as como de la aparicin derecidivas. A largo plazo el trata-miento trata de evitar las recidivastardas, frecuentes hasta variosaos despus del episodio inicial, ysecuelas como el sndrome postfle-btico y la hipertensin pulmonar.

Disponemos de 4 mtodos di-ferentes de tratamiento: teraputi-ca anticoagulante, tratamiento

tromboltico, interrupcin de lavena cava con un filtro y tratamien-to quirrgico. La eleccin del tra-tamiento debe realizarse en fun-cin de la gravedad y la forma depresentacin de la enfermedad ypara esta eleccin se puede seguirel algoritmo mostrado en la figura3. Casi siempre la teraputica anti-coagulante, con heparina de bajopeso molecular (HBPM), seguidade anticoagulantes orales (TAO),es suficiente para conseguir los ob-

jetivos descritos, y este tratamiento puede realizarse en rgi-men ambulatorio en un buen porcentaje de pacientes. El usode heparina no fraccionada (HNF) prcticamente se haabandonado en los ltimos aos por las ventajas de lasHBPM. Sin embargo, en los pacientes con EP masiva, o concontraindicaciones absolutas para la teraputica anticoagu-lante, ser necesario emplear alguna de las otras medidas te-raputicas existentes.

En la actualidad, el tratamiento del TEV se debe realizarsegn el siguiente esquema:

1.Ante la sospecha de TEV hay que descartar contrain-dicaciones para el tratamiento anticoagulante, administrar, sise considera necesario, una dosis de HBPM o un boluspor vaintravenosa de 5.000 UI de HNF y poner en marcha mto-dos de diagnstico adecuados a cada caso.

2. En caso de contraindicacin para recibir heparina sernecesario plantear la instauracin de tratamiento alternativo,fundamentalmente interrupcin de la vena cava con filtro.

3. Una vez confirmado el diagnstico, en pacientes conTVP o EP no masivo iniciar tratamiento con HBPM, a lasdosis indicadas para cada tipo de preparado, manteniendo elmismo durante un mnimo de 5 das y mejor 7 das en pa-cientes con EP.

4. En pacientes con obesidad mrbida o insuficiencia re-nal avanzada deber ajustarse la dosis de HBPM midiendo

niveles de anti-Xa.

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

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TABLA 1

Modelo de evaluacin de la probabilidad clnica en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda

Caracterstica Puntuacin

Neoplasia activa (tratamiento en los ltimos 6 meses o tratamiento paliativo) +1

Parlisis, paresia o inmovilizacin ortopdica reciente de EEII +1

Inmovilizacin reciente (> 3 das) o ciruga mayor (< 4 semanas) +1

Dolor localizado en el trayecto del sistema venoso profundo +1

Inflamacin de toda la pierna +1

Inflamacin de la pantorrilla > 3 cm que la pierna asintomtica (medido 10 cm bajo tuberosidad tibial) +1

Edema puntiforme en la pierna sintomtica +1

Venas superficiales colaterales (no varicosas) +1

Trombosis venosa profunda previa diagnosticada por mtodos objetivos +1

Diagnstico alternativo o ms probable que TVP -2

Probabilidad clnica: baja < 2 puntos, alta 2 puntos.TVP: trombosis venosa profunda; EEII: extremidades inferiores.Tomada de Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis ofsuspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.

TABLA 2

Modelo de evaluacin de la probabilidad clnica en pacientes con sospecha de embolismo pulmonar

Caracterstica Puntuacin

Signos y sntomas clnicos de TVP (mnimo hinchazn y dolor con palpacin venas profundas) 3

Embolismo pulmonar como diagnstico ms probable que otro diagnstico alternativo 3

Taquicardia > 100 pulsaciones/minuto 1,5

Inmovilizacin o ciruga en las 4 semanas previas 1,5

Antecedentes de TEV previo 1,5

Hemoptisis 1

Neoplasia (en tratamiento, tratada en los ltimos 6 meses con tratamiento paliativo) 1

Probabilidad clnica: baja < 2 puntos; moderada/alta 2 puntos.TVP: trombosis venosa profunda; TEV: tromboembolismo venoso.Tomada de Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis ofsuspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.



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No TVP

Normal Anormal

TVP

Repetir Eco-Doppler(1 semana)

Baja Alta

TVPNo TVP

Eco-Doppler/DD

Sospecha clnica TVP

N/N A/AA/NN/A

Probabilidad clnica TVP

Flebografa

Fig. 1. Algoritmo para el diagnstico de pacientes con sospecha clnica de trombosis venosa

profunda.TVP: trombosis venosa profunda; DD: dmero D; N: normal; A: anormal.


5. Entre los das 1 y 3 del inicio del tratamiento conHBPM comenzar la administracin simultnea de TAO, sino existe contraindicacin para los mismos, ajustando la do-sis para mantener un INR entre 2-3. En caso de contraindi-cacin para recibir TAO se debe continuar el tratamientocon HBPM a largo plazo.

6. Suspender la administracin de HBPM cuando el INRest en rango teraputi co durante, al menos, dos das conse-cutivos.

7. Realizar recuento de plaquetas los das 3 y 5 del trata-miento.

8. El tratamiento puede realizarse en rgimen ambulato-rio, siempre que el paciente no presente embolismo pulmo-nar con inestabilidad hemodinmica y/o hipoxemia y/o do-lor intenso, hemorragia activa o riesgo hemorrgico elevado,hospitalizacin por otra causa, TVP con dolor intenso y/ocompromiso arterial o falta de colaboracin o dificultad deseguimiento. En estos casos es obligado realizar tratamientohospitalario. Adems, el tratamiento en rgimen ambulato-rio exige la formacin del paciente, para que valore adecua-

damente los riesgos y beneficios, as como los sntomas y

signos que marcan posibles cambios en la evolucin de suproceso, y tambin un seguimiento peridico por parte delmdico.

9.Mantener tratamiento con TAO durante el tiempo in-dicado en cada caso.

10. En los casos de EP masivo se debe realizar trata-miento tromboltico, administrando rt-PA (100 mg en 200ml de suero salino, en perfusin endovenosa continua du-rante 2 horas). Al finalizar la perfusin se debe realizar untiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y conti-nuar con tratamiento anticoagulante con HNF comenzandocon 60 UI/kg (mximo 4.000 UI) seguido de perfusin con-tinua de 12 UI/kg/hora (mximo 1.000 UI/hora) y monito-rizacin con TTPA y ajuste de dosis.

11. La colocacin de un filtro en la vena cava inferior,constituye el tratamiento de eleccin en los pacientes concontraindicacin absoluta para la administracin de anti-coagulantes, y en aquellos que presenten complicacioneshemorrgicas con riesgo vital o recidiva de TEV duranteel TAO, estando este tratamiento dentro del rango terapu-

tico.



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EP

Normal Anormal

No EP

Arteriografa

Normal

Gammagrafa/TC helicoidal*

Baja Moderada/alta

No EP

EP

Normal Anormal

PCP

Eco-Doppler

Normal Anormal

EPNo EP

Gammagrafa V/P o TC helicoidal

Sospecha clnica EP

Normal AnormalNo diagnstico

DD

No EP

Fig. 2. Algoritmo para el diagnstico de pacientes con sospecha clnica de embolismo pulmonar.EP: embolismo pulmonar; V/P: ventilacin/perfusin; TC: tomografa computarizada; DD: dmero D; PCP: probabilidad clnica.

*La que no se hubiese hecho en el primer escaln.




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Embolectoma?

Shockrefractario

Contraindicacin

EP no masiva EP masiva

Confirmar EP

TromblisisHeparina

No shock Shock

HBPMTratamiento

ambulatorio

Bajo riesgo Alto riesgo

Tratamiento

hospitalario

EP

Descartar EP

HBPMFiltro vena cava

S No

Contraindicacin anticoagulacin

TVP confirmada

Sospecha TVP Sospecha EP

Sospecha TEV

No EP

Fig. 3. Algoritmo para el tratamiento de pacientes con tromboembolismo venoso.TEV: tromboembolismo venoso; TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolismo pulmonar,; HBPM: heparina de bajo peso molecular.


Hyers TM, Agnelli G, Hull R, Morris TH, Samama, M, Tabson V, et al. An-tithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 2001;119:176S-93S.

Rocha E, Panizo C, Lecumberri R. Tratamiento de la enfermedad trombo-emblica venosa. Med Clin 2000;115:224-35.

Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AGG, etal. The use of a clinical model for safe management of patients with sus-pected pulmonary embolism Ann Inter Med 1998;129:997-1005.

Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al.Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein throm-

bosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

Chunilal SD, Ginsberg JS. Strategies for the diagnosis of deep vein thrombo-

sis and pulmonary embolism. Thromb Res 2000; V33-48.


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