03.017 complicaciones infecciosas en el paciente neutropénico

8/3/2019 03.017 Complicaciones infecciosas en el paciente neutropnico

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Introduccin

La situacin de inmunosupresin que conlleva el estado deneutropenia grave se complica hasta en un 50% de las oca-siones con episodios febriles. Estas situaciones clnicas, deri-vadas en su mayora de infecciones bacterianas y fngicas, si-guen siendo una importante causa de morbimortalidad en lospacientes que desarrollan neutropenia. La situacin de neu-

tropenia de los pacientes oncohematolgicos es secundaria,en gran medida, a las terapias intensivas con quimio radio-terapia a los que son sometidos as como trasplante de pro-genitores hematopoyticos, pero tambin tiene gran relacincon la evolucin de su enfermedad de base. Algunos nuevosfrmacos empleados en estos pacientes, aunque de gran efi-cacia, favorecen el desarrollo de infecciones de espectro dis-tinto y variado. Hemos pasado de la poca en la que los gr-menes capsulados eran frecuentes debido al uso de agentesalquilantes, a una nueva era en la que el uso de anlogos delas purinas y los nuevos anticuerpos monoclonales, responsa-bles ambos de serias inmunodeficiencias celular y humoralrespectivamente, dan paso a una mayor incidencia de infec-

ciones por grmenes oportunistas de espectro variado. Du-rante los ltimos 20 aos se ha avanzado en el diseo de es-trategias diagnsticas y teraputicas cada vez ms eficacespara este grupo de pacientes. Los avances en la prevencin yen el tratamiento de las infecciones producidas por bacteriasy por virus, fundamentalmente del grupo herpes, junto conel empleo de factores de crecimiento hematopoytico y otrasmejoras alcanzadas en medidas de soporte de estos enfermos,han aumentado significativamente la tasa de supervivencia deestos pacientes. Sin embargo estas medidas han propiciado elincremento progresivo de la tasa de infecciones fngicas enestos pacientes. Estas complicaciones causan importantes al-teraciones de la calidad de vida del paciente.

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ACTUALIZACIN

Complicacionesinfecciosas en elpaciente

neutropnicoR. de Paz Arias, T. Cobo Rodrguez,

J. Gracia Colldeforns y F. Hernndez NavarroServicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

PUNTOS CLAVE

Formas clnicas. La fiebre suele ser el signo

ms precoz y a veces el nico marcador

de infeccin. El 80% de los patgenos

responsables de las infecciones son de origen

endgeno por grmenes que colonizan el tracto

gastrointestinal.

Criterios de sospecha. El principal predictor de

riesgo de infeccin en este tipo de pacientes es la

duracin e intensidad de la neutropenia.

Manejo diagnstico. Es de importancia considerar

el momento preciso de instauracin de la fiebre

as como su relacin con los tratamientos previosrecibidos (quimio-radioterapia).

Tratamientos empricos. El tratamiento

emprico est indicado cuando la

concentracin de neutrofilos sea menor de

500/ml o se prevea que se va a alcanzar este

valor en las 24-48 horas siguientes

acompaado de fiebre.

Criterios de eleccin, sustitucin o adicin.

En situaciones de neutropenia prolongada,

los pacientes son vulnerables a segundas

y terceras infecciones causadas por

gramnegativos resistentes o por hongosoportunistas.

Criterios de respuesta. La eficacia del tratamiento

instaurado ser valorada al cabo de tres das. El

principal criterio es la desaparicin de la fiebre

junto con la evolucin del estado general del

enfermo.

Situaciones clnicas especiales. Los

accesos venosos permanentes tienen

una incidencia de infeccin 20 veces

superior en comparacin con los accesos

venosos perifricos. La mucositis es una

de las mayores complicaciones del paciente

neutropnico constituyendo adems la

puerta de entrada de grmenes.

Criterios de ingreso hospitalario y en la

Unidad de Cuidados Intensivos. La gravedad

del cuadro estar en relacin con la duracin de

la granulocitopenia previa a la instauracin

de la fiebre, el desarrollo de shocksptico

y la presencia de un foco infeccioso

localizado.

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En esta actualizacin se abor-daran las formas clnicas as comolos criterios de sospecha y manejodiagnstico. Por otro lado, seanalizar el tratamiento, desde elpunto de vista de los criterios deeleccin, sustitucin y adicin anti-

bitica as como los criterios derespuesta. Y por ltimo se revisa-rn situaciones clnicas especiales ylos criterios de ingreso hospitalarioy en Unidades de Cuidados Inten-sivos (UCI) del paciente neutrop-nico.

Formas clnicas

Los signos de infeccin pueden verse enmascarados en aquellos

casos en los que el recuento abso-luto de neutrfilos es inferior a100/mm3. La fiebre, sin embargo, suele aparecer en la ma-yora de los casos1, suele ser el signo ms precoz, y a vecesnico marcador de infeccin2. Hasta un 60% de los pacien-tes con neutropenia intensa que van a presentar un cuadrofebril tienen un proceso infeccioso establecido u oculto, y deellos al menos un 20% presenta en mayor o menor gradobacteriemia3. En las situaciones de bacteriemia, sta suele serdocumentable la mayor parte de las veces microbiolgica-mente, aunque en ocasiones no se llegue a descubrir el focoinfeccioso. Los datos clnicos que sugieren la existencia deuna infeccin en el paciente neutropnico son los que se in-

dican en la tabla 1. En ocasiones, los hallazgos clnicos pre-sentes pueden orientar hacia el agente etiolgico responsa-ble4 como se resume en la tabla 2. El 80% de los patgenosresponsables de las infecciones son de origen endgeno porgrmenes que colonizan el tracto gastrointestinal. Las puer-tas de entrada ms comunes de estos grmenes son la muco-sa orofarngea, en general daada en estos pacientes por lostratamientos quimio o radioterpicos recibidos previamente,la piel, con mnima o ausente induracin, eritema o pustula-cin en respuesta a infeccin bacteriana, lo que da lugar a in-feccin cutnea con ausencia de celulitis tpica, tracto respi-ratorio, generalmente con ausencia de infiltrados enradiografa de trax, tracto gastrointestinal, especialmente

tercio inferior de esfago y regin cecal del colon y tractourinario sin piuria.

Criterios de sospecha

El principal predictor de riesgo de infeccin en este tipo depacientes es la duracin y magnitud de la neutropenia. As, seha establecido como neutropenia de bajo riesgo aqulla conuna duracin menor de 7 das, de riesgo moderado entre 7 y14 das y de riesgo elevado por encima de los 14 das. Perohay que tener en cuenta tambin no slo este factor sino to-das aquellas situaciones acompaantes que favorezcan elriesgo de infeccin. De ah que sea fundamental conocer, enprimer lugar, la enfermedad de base, su evolucin previa y su

estado actual (activa o en remisin); el tipo y nmero de tra-tamientos utilizados previamente (corticosteroides, quimio-terapia o radioterapia, trasplante de progenitores hemato-poyticos autlogo o alognico, esplenectoma), as comola existencia de factores inmunosupresores adicionales, al-teraciones de la inmunidad celular, hipogammaglobuline-mia, alteraciones del sistema del complemento, linfopeniaCD4+menor de 200/ml, alteracin celular natural killer(NK), etc. Adems es imprescindible una exploracin ex-haustiva de los focos de infeccin ms frecuentes tales comolas vas respiratorias, incluyendo senos paranasales, tubo di-gestivo o tracto urinario, catteres venosos y zonas de veno-puncin incluyendo regiones de puncin de aspirado de m-

dula sea, regiones mucocutneas, regin perianal,articulaciones, regin periungueal, etc. En el caso de sospe-cha de infeccin respiratoria, si se trata de vas altas no sueleaparecer exudado amigdalar y en el caso de vas bajas la ex-pectoracin es rara y los signos radiolgicos suelen ser deaparicin tarda, del mismo modo toda lesin cutnea de re-ciente aparicin debe considerarse en principio infecciosa eneste tipo de pacientes. Las lesiones de piel y tejidos blandossuelen ser extensas y representar tanto un foco primariocomo un mbolo sptico de cualquier otro foco. El ectimagangrenoso es una manifestacin a menudo frecuente que secaracteriza por la aparicin de una ppula indurada rodeadade un halo eritematoso que rpidamente evoluciona hacia

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

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TABLA 1

Manifestaciones clnicas de infeccin en el paciente neutropnico

Fiebre

Aparicin de lesiones cutneas, incluyendo lesiones purpricas o petequias

Dolor localizado

Hipotensin

Signos de hipoperfusin tisular (acidosis metablica, oliguria, desorientacin)

Hiperventilacin o alcalosis respiratoria

TABLA 2

Hallazgos clnicos orientativos del posible factor etiolgico

Signos y sntomas clnicos Microorganismos

lceras en mucosa oral, gingivitis, lesiones necrticas VHS, Candida spp., anaerobios, Streptococcusalfa hemolticosen mucosas

Lesin cutnea necrotizante (ectima gangrenoso) P. aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Aspergillusspp.,Mucorales, Fuasiumspp.

Ndulos subcutneos blandos Nocardia spp., Cryptococcus neoformans

Ndulos cutneos firmes Candida spp.Escaras negras en paladar, tabique nasal Mucorales, Aspergillus flavus

Enrojecimiento facial y rash Streptococcus grupo viridans

Dolor abdominal derecho, (tiflitis) Clostridium septicum, tertium, difficile Escherichia coli,

Distensin abdominal, diarrea P. aeruginosa

Hepatoesplenomegalia Candida spp., Aspergillusspp.

Dolor en zona perianal, sin absceso Gramnegativos aerobios y anaerobios

Eritema o dolor en acceso venoso Staphylococcuscoagulasa negativo, Corynebaterium jeikeium,Bacillusspp.

Ppulo-pstulas con mrgenes elevados Aspergillusspp., Rhizopusspp.

Sinusitis invasora Aspergillusspp., Mucorales

Gua Razonada de Actuacin Mdica en Enfermedades Infecciosas. VHS: virus herpes simple.



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bulla terminando en una lesin ulcerada. El organismo etio-lgico suele ser Pseudomonas aeruginosa. Ante la sospecha deinfeccin urinaria puede no existir piuria y en el caso de me-ningitis bacteriana el lquido cefalorraqudeo no ser purulen-to. Otras zonas de afectacin frecuente son regin perianal yperiungueal. Durante la instauracin de la fiebre la causams frecuente son los cocos grampositivos y los bacilos

gramnegativos. Los hongos van a ser la causa ms frecuenteen el caso de segundos episodios febriles y cuadros de so-breinfeccin en pacientes con regmenes antibiticos mante-nidos y pueden provocar procesos febriles de larga duracin.Es posible la reactivacin de procesos vricos, sobre todo porlos virus de la familia herpesviridae, e incluso de formas bac-terianas crnicas como la tuberculosis, siempre a consideraren nuestro medio, en caso de fiebre prolongada.

Diagnstico

No hay que olvidar la pobreza de expresividad inflamatoria

que va a suponer la neutropenia, hecho que dificulta el diag-nstico del foco infeccioso. En la evaluacin clnica inicial sedeben tener en cuenta el da y la hora de instauracin de lafiebre y su relacin tanto con el tratamiento quimio o radio-terpico previo. El uso de nuevas terapias en estos pacientesdel tipo anlogos de las purinas y el empleo de los nuevos an-ticuerpos monoclonales (rituximab o alemtuzumab) est aso-ciado a una alteracin de la inmunidad celular y humoral enestos pacientes, lo que favorece el desarrollo de infeccionesoportunistas de espectro variado. Por otro lado, el uso defactores estimuladores de colonias, as como la infusin deproductos hemticos, en muchas ocasiones van a ser clavepara valorar un origen no infeccioso de la fiebre. Otros fac-

tores que pueden influir son la rapidez con que se instaura laneutropenia, el estado funcional de los neutrfilos remanen-tes, la hemopata de base y la asociacin de otras inmunode-ficiencias que dificulten la respuesta del husped frente al pa-tgeno. Los pacientes deben ser evaluados cuidadosamente ycon prontitud, ya que se considera urgencia mdica5. La his-toria del episodio clnico debe ser detallada, incluyendo ex-ploracin sistemtica del enfermo, haciendo hincapi enboca, zonas de venopuncin, catteres y regin perianal,adems de trax, abdomen y miembros. Especial atencinrequiere su situacin hemodinmica, se deber hacer deter-minacin inicialmente de hemograma, bioqumica incluyen-do niveles de creatinina, urea y transaminasas, as como

cuantificacin de la diuresis. Una radiografa de torx estindicada en todo paciente con signos respiratorios y de con-trol en aquellos que van a recibir tratamiento ambulatorio.Es imprescindible tomar muestras para examen microbiol-gico rpido y cultivos obtenidos de vas perifricas y/o cat-teres como indica la tabla 3.

Tratamientos empricos

En los aos 60 y 70 se introdujo el tratamiento emprico enel paciente neutropnico con objeto de reducir la mortalidadprecoz debida a sepsis por bacilos gramnegativos. Dado que

las infecciones en los pacientes neutropnicos pueden evolu-cionar con gran rapidez y resulta difcil a prioripredecir conexactitud qu paciente est infectado, es prctica comn ad-

ministrar un tratamiento antibitico emprico, con amplioespectro de actividad, a todos los pacientes neutropnicoscon fiebre6.

Actualmente est vigente la estrategia de que todo pacien-te con neutropenia febril tiene a priori una infeccin bacterianagrave y deben recibir tratamiento antibitico emprico. El trata-miento antibitico emprico est indicado cuando la concen-tracin de neutrfilos sea menor de 500/ml o se prevea queva a alcanzar este valor en las 24 o 48 horas siguientes y exis-ta fiebre, definida como temperatura axilar de 38 en dos de-terminaciones tomadas en el intervalo de 4 a 6 horas o mayor de 38,5 en una sola determinacin. Sin embargotambin est indicado en situaciones de hipotermia ya que

sta es sinnimo de shock sptico. Existen varias modalida-des de tratamiento antibitico emprico inicial en la neutro-penia febril: las asociaciones de betalactmico y aminogluc-sido o la monoterapia. En la eleccin del tratamiento sedeber tener en cuenta la funcin heptica y renal de base ya lo largo de la enfermedad del paciente, lo que puede con-dicionar una serie de dificultades para el uso de determina-dos antibiticos.

Las pautas de tratamiento emprico inicial se resumen enla tabla 4. Los nuevos antibiticos de amplio espectro y granpoder bactericida pusieron en duda la establecida terapiacombinada. Desde mediados de los aos 80 se demostr quela monoterapia con ceftazidima era igualmente eficaz que la

terapia de combinacin para la mayora de los pacientes con

COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN EL PACIENTE NEUTROPNICO

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TABLA 3

Pruebas diagnsticas de evaluacin del paciente neutropnico

Anlisis

Hemograma

Ionograma

Pruebas de funcin heptica y renal

Examen microbiolgico

Hemocultivos extrados de vena perifrica y a travs de luz del catter

Urocultivo

Cultivos de heces y anlisis de citotoxina de Clostridum difficileen casos de diarrea

Cultivos de aquellas reas sospechosas de infeccin

Cultivo de biopsias de lesiones cutneas

Pruebas de imagen

Radiografa de trax

Otras

TABLA 4

Pautas de tratamiento antimicrobiano emprico inicial

Monoterapia con uno de los siguientes antibiticos betalactmicos

Cefepima 2 g/8 h iv

o

Piperacilina-tazobactam 4,5 g/6 h iv

o

Meropenem o imipenem 1 g/8 h iv

Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ) y Asociacin Espaola de Hematologa yHematorapia (AEHH). iv: por va intravenosa.



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neutropenia febril. Sin embargo se cuestiona si esta terapiaes suficiente para aquellos pacientes con una cifra de neutr-

filos menor de 100/ml y con sospecha de bacteriemia porgrmenes gramnegativos. Este hecho hace que muchos auto-res continen recomendando tratamiento de combinacindesde el inicio en el paciente con neutropenia profunda conretirada del aminoglucsido a las 48 horas si no se documen-ta bacteriemia por bacilos gramnegativos. Adems de la cef-tazidima, se utilizan en monoterapia otros betalactmicoscon mejor actividad frente a gramnegativos como son imipe-nem/meropenem y cefepima. No existen datos para reco-mendar la monoterapia con una quinolona. Sin embargo laterapia combinada, como muestra la tabla 5, es recomenda-ble fundamentalmente en situaciones de presencia de focali-dad clnica sugestiva de infeccin estafiloccica (por ejemplo,

celulitis del tnel del catter de Hickman) y en todo pacien-te en situacin de gravedad porshock, infiltrados pulmonareso disfuncin neurolgica que no est recibiendo un betalac-tmico con buena actividad frente a estreptococos. En la l-tima dcada han aparecido numerosos estudios que propo-nen alternativas al tratamiento convencional del episodiofebril en el paciente neutropnico. Hasta ahora ste consisteen el uso de antibioterapia de amplio espectro por va intra-venosa en rgimen de hospitalizacin hasta la resolucin dela fiebre y la neutropenia. Las nuevas alternativas proponenreducir tanto el uso de frmacos por va intravenosa como eltiempo de hospitalizacin requerido.

Criterios de eleccin y sustitucino adicin

El mbito del paciente febril neutropnico ha crecido en losltimos 10 aos. Hoy da es posible modular el tratamientode la neutropenia en funcin del riesgo del paciente. Porotro lado, en la eleccin del tratamiento antibitico influyencircunstancias propias de cada institucin, dependientes delos anlisis microbiolgicos as como del patrn de sensibili-dad a los antibiticos de cada centro. Los criterios de Talcottestablecen unas reglas clnicas para la prediccin de bacterie-mias en el paciente febril neutropnico: la duracin de la

granulocitopenia antes del iniciode la fiebre, el desarrollo de shocksptico, la magnitud del aumentode temperatura corporal y la pre-sencia de foco infeccioso localiza-do. Anlogamente existen criteriosempricos que predicen un bajo

riesgo de sufrir bacteriemias: me-nor edad, menor morbilidad y me-nor progresin de la enfermedadprincipal, ausencia de foco infec-cioso, concentracin srica de pro-tena C reactiva menor de 50 mg/dl y neutropenia de corta duracin.La eleccin del antibitico adecua-do depende de las circunstanciasparticulares de cada paciente,como hipersensibilidad a betalact-

micos, insuficiencia renal o heptica, o tratamiento concu-rrente con frmacos nefrotxicos. A la hora de instaurar un

tratamiento antibitico hay que tener en cuenta las indica-ciones que se resumen en la tabla 6. As, la monoterapia es laopcin recomendable para los pacientes en los que se espe-ran neutropenias cortas o poco profundas y aqullos en tra-tamiento con frmacos nefrotxicos. Sin embargo, a medidaque la neutropenia se intensifica, los pacientes son vulnera-bles a segundas y terceras infecciones especialmente causadaspor gramnegativos resistentes comoEnterobacter, Citrobacter,Serratia, Pseudomonas aeruginosa, Xantomonas maltophilia opor hongos oportunistas, por lo que en estas situaciones esrecomendable modificar el tratamiento emprico inicial.

A la hora de aadir otro antibitico o realizar un cambioen el esquema teraputico inicial, debemos tener en cuenta

que la efectividad de algunos de los tratamientos puede nomostrarse hasta la primera semana de tratamiento y por tan-to debe de ser la capacidad de valoracin mdica junto a losdatos analticos y microbiolgicos que se desarrollen duran-te estos primeros das los que se anen a la hora de un cam-bio de actitud teraputica que puede llevarse a cabo desde laspocas horas hasta los 7 u 8 das del inicio del tratamiento.

Un nmero no determinado de pacientes con neutrope-nia y fiebre que no responden al tratamiento antibitico su-fre una infeccin fngica. Durante la dcada de los 80 seplante la posibilidad de instaurar un tratamiento antifngi-co emprico cuando el paciente con neutropenia permanecafebril transcurridos de 4 a 6 das de tratamiento antibacteria-

no. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la posibilidadde que la persistencia de fiebre en un paciente con neutro-penia obedezca a una infeccin fngica es baja (probable-mente inferior a un 10%) si el enfermo recibe profilaxis con


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TABLA 5

Indicaciones de terapia combinada en el paciente con neutropenia febril

Signos de infeccin en la zona de insercin del catter

Colonizacin por S. aureusresistente a meticilina

Existencia de mucositis

Aadir glucopptido: vancomicina 1 g/12 h iv o teicoplanina 400 mg/24 h iv

Existencia clnica de infeccin focal

Colonizacin por un bacilo gramnegativo no fermentador

Tratamiento con betalactmico en el curso del mes previo

Aadir aminoglucsido: amikacina 15 mg/kg/24 h iv

Paciente con sepsis grave, shocksptico o distrs respiratorio

Aadir: aminoglucsido: glucopptido + (amikacina 15 mg/kg/24 h iv +vancomicina 1 g/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h iv)

Paciente con alergia inicial a antibiticos betalactmicos

Iniciar tratamiento con la asociacin de: aztreonam 2 g/8 h iv o amikacina 15 mg/kg/24 h iv y un glucopptidovancomicina 1 g/24 h iv o teicoplanina 400 mg/24 h iv

Sociedad Espaola de Quimioterapia (SEQ) y Asociacin Espaola de Hematologa y Hematorapia (AEHH). iv: por va intravenosa.

TABLA 6

Evaluacin del paciente con neutropenia febril

Microorganismos causales de infeccin en el paciente neutropnico

Evaluacin clnica del paciente neutropnico con fiebre

Pruebas complementarias indicadas en el paciente con neutropenia febril

Indicaciones y pautas de tratamiento antibitico emprico



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fluconazol y se halla hospitalizado en una habitacin con me-didas de aislamiento ambiental efectivas. En esta situacin debajo riesgo de infeccin fngica resulta particularmente im-portante que el antifngico administrado empricamente seabien tolerado, escasamente txico y no interfiera con el res-to de la medicacin que reciben este tipo de pacientes7. Lasindicaciones y pautas de tratamiento antifngico emprico

aconsejadas en el paciente neutropnico con fiebre persis-tente dependern de la administracin profilctica previa deun azol y de la existencia de aislamiento hospitalario, pero engeneral entre el cuarto y sexto da de fiebre persistente sincausa aparente est indicado iniciar tratamiento antifngicoemprico8. Puede emplearse anfotericina B desoxicolato (5mg/kg peso y da) o preferiblemente un antifngico menostxico como los nuevos derivados de las equinocandinas (cas-pofugina [70 mg/da y desp. 50 mg/da]) o las formulacioneslipdicas de la anfotericina, incluso derivados de los azolescomo voriconazol (6 mg/kg peso/12 h un da y luego seguir4 mg/kg/12 h) o itraconazol en sus presentaciones intrave-nosas9.

Criterios de respuesta

Al menos son necesarios tres das para valorar la eficacia deltratamiento y para ello el criterio principal es la desaparicinde la fiebre junto con la valoracin clnica y la evolucin delestado general del enfermo durante esos primeros das. A las72 horas nos encontraremos con dos situaciones:

El paciente afebril a los tres dasde tratamiento

En este caso slo se modificar el tratamiento antibitico enfuncin de los resultados de los cultivos as como del anti-biograma, mantenindolo al menos durante 7 das desde elinicio de la fiebre o bien hasta que estudios microbiolgicosdemuestren la erradicacin del organismo causal y siempreque todos los sntomas y signos de infeccin hayan cesado.

El paciente con fiebre persistente a los tres dasde tratamiento

Si la fiebre persiste tras 72 horas de tratamiento y el patge-

no no se ha aislado, se debe considerar o que el proceso sedebe a un germen resistente a la terapia inicial, a una segun-da infeccin o a unos niveles inadecuados de antibiticos ensuero o en tejido, a una fiebre por frmacos o incluso a unainfeccin avascular (abscesos, quistes, catteres, etc.). En es-tas circunstancias es el clnico, segn la situacin del pacien-te, quien deber valorar aadir nuevas medidas teraputicaso nuevos frmacos entre los das 4 y 5.

Dentro de la valoracin ser conveniente repetir estudiosy exploraciones iniciales con nuevos cultivos, niveles sricosde frmacos y considerar otras causas de fiebre no infecciosamenos frecuentes como virus, micobacterias, clamidias o to- xoplasma, realizando serologas al efecto. Si estos estudios

son poco concluyentes y persistiera el cuadro febril ms allde 5 das las actitudes seran las siguientes: a) cambiar o aa-dir nuevos antibiticos, o b) aadir tratamiento antifngico.

Dentro del tratamiento antifngico se dispone de dife-rentes modalidades teraputicas, entre las habituales desta-can el empleo de anfotericina B deoxicolato as como sus for-mulaciones lipdicas, que han demostrado una menor

toxicidad, un incremento del porcentaje de xitos teraputi-cos y una disminucin del riesgo de mortalidad relacionadacon la infeccin10.

Entre los nuevos antifngicos emergentes se encuentranlas equinocandinas y los azoles, entre estos ltimos se en-contrara el voriconazol, comunicada recientemente su me-jor respuesta, mayor supervivencia y menos efectos adversosfrente a la anfotericina11. Y por ltimo es de mencionar laimportancia del itraconazol, tanto en su presentacin oralcomo intravenosa12; cabe destacar de esta ltima su eficaciacomo terapia emprica en pacientes neutropnicos, al menosequivalente a la anfotericina segn Boogaerts et al13.

Situaciones clnicas especiales

Infecciones respiratorias

Las infecciones respiratorias son una causa frecuente demorbimortalidad en el paciente neutropnico. Sin embargo,es preciso saber que no todo infiltrado pulmonar es sinni-mo de infeccin. Los infiltrados pulmonares en el pacienteneutropnico segn el tiempo de aparicin se han divididoen tempranos, intermedios y tardos. Los grmenes ms fre-cuentemente implicados en los primeros son los bacilos

gramnegativos. Entre las causas infecciosas de los infiltradospulmonares del perodo intermedio y tardo destacan las en-terobacterias resistentes, Pneumocystis carinii,Legionella,My-coplasma,Mycobacteria,Nocardiay hongos. La recogida de es-puto y su cultivo es el primer paso ante la aparicin deinfiltrados pulmonares. La mayora de los grupos inician tra-tamiento antibitico emprico (incluyendo cobertura anti-fngica en el caso de tratamiento antibacteriano previo y/oneutropenia prolongada). Ante el desarrollo de infiltradosparcheados ya con cobertura previa para gramnegativos debesospecharse la existencia de grmenes como Legionella, No-cardia, micobacterias y hongos. La nica excepcin es la apa-ricin de imgenes radiolgicas coincidiendo con la recupe-

racin de la neutropenia ya que pone de manifiesto lareaccin inflamatoria de los neutrfilos.

Infecciones asociadas a catter

Los accesos venosos permanentes tienen una incidencia deinfeccin 20 veces superior en comparacin con los accesosvenosos perifricos. Los reservorios subcutneos tienen unatasa de infecciones 4 veces inferior a los catteres percutne-os. La contaminacin de stos ocurre fundamentalmente porla colonizacin intra y extraluminal bien por grmenes de lapiel del paciente o bien de las manos del personal sanitario.


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La colonizacin extraluminal de stos es la responsable de laexistencia de flebitis y/o inflamacin del orificio de salida delcatter. Slo los grmenes intraluminales son los responsa-bles del cuadro bacterimico. sta es directamente propor-cional al rea de superficie colonizada, a la tasa de despren-dimiento de la biopelcula (erosin ejercida por la corrientedel fluido), as como la capacidad de virulencia del germen.

Ciertos microorganismos del gnero Candida o gramnegati-vos como Pseudomonas aeruginosa muestran una especial ape-tencia por colonizar accesos venosos centrales permanentes.El diagnstico microbiolgico de infeccin del catter sinnecesidad de retirada del mismo se basa fundamentalmenteen el cultivo de una muestra extrada del mismo con ms de102 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml acompaadode una muestra extrada de la va contralateral. Dos hemo-cultivos positivos extrados de manera seriada sealan la pro-babilidad de infeccin del catter. Cuando se confirma estehecho es causa suficiente como para proceder a una de las si-guientes actuaciones: a) retirada del catter; b) cambio de lagua de ste, c) sellado del catter. En general el catter no

debe ser retirado, pues ms del 90% de los episodios de neu-tropenia febril y alrededor del 90% de las bacteriemias pue-den evolucionar favorablemente con antibiticos. Sin em-bargo, puede ser necesaria su retirada cuando se aslan enhemocultivos grmenes muy agresivos o con especial adhe-rencia al catter (S. aureus, Corynebacterium JK, Bacillus,Enterococcus resistente a vancomicina, Lactobacillus casei, P.aeruginosa, Candida sp. yFusarium sp.) o cuando stos semantienen positivos durante 48-72 horas pese a la correctaantibioterapia, bacteriemias recurrentes por el mismo micro-organismo, tunelitis o infeccin del bolsillo del reservorio ytromboflebitis sptica14.

Infecciones del tracto gastrointestinal

Tanto la esofagitis como la mucositis pueden tener diferen-te causa etiolgica, entre stas destacan los tratamientos qui-mio o radioterpicos recibidos con anterioridad, virus her-pes, Cndida, etc. El diagnstico etiolgico se realizar concultivo/biopsia. Sin embargo, el procedimiento endoscpicopara la toma de cultivo esofgico no est exento de riesgo,por lo que la mayora de los grupos inician tratamiento em-prico con aciclovir o antifngicos. Pero existen otros cua-dros infecciosos del tracto gastrointestinal que aunque me-nos frecuentes destacan por su gravedad como son la tiflitis,

la diarrea hemorrgica por Clostridium difficile, los abscesosperirrectales, y la candidiasis hepatoesplnica. La tiflitis esuna inflamacin del ciego y debe sospecharse al observar ra-diolgicamente aire fuera del interior de las asas intestinales.La diarrea por Clostridium difficile es ms habitual en pacien-tes tratados previamente con antibiticos de amplio espec-tro. Su diagnstico se basa en la deteccin de la toxina en lasheces. En el absceso perirrectal los grmenes acuden a lamucosa a travs de soluciones de continuidad, producidas enestos pacientes generalmente por los tratamientos quimiote-rpicos recibidos previamente, pero tambin por hemorroi-des o fisuras. Es preciso cubrir en estos casos grmenes ana-erobios, gramnegativos, y estreptococo del grupo D. El

desbridamiento quirrgico ser necesario en el caso de fluc-tuacin del mismo. La candidiasis hepatoesplnica hay quesospecharla en los casos de fiebre persistente una vez recu-perada la fase de neutropenia. El diagnstico es ecogrfico lamayora de las veces y en cuanto al tratamiento es precisoiniciar uno antifngico lo antes posible.

Infecciones de cabeza y cuello

La mucositis es una de las mayores complicaciones del pa-ciente neutropnico y guarda relacin la mayora de las vecescon la administracin de determinados citostticos. La mu-cositis constituye adems la puerta de entrada de grmenes ypor otro lado frecuentemente se observan las lesiones de lamucosa oral sobreinfectadas por Candida o herpessimplex. Eldiagnstico con tinciones para Candida o inmunofluorescen-cia para Herpes suelen ser las tcnicas habituales. La gingi-vitis necrotizante producida por anaerobios se reconoce poruna lnea eritematosa periapical y suele responder a antibi-

ticos que cubren esos grmenes. La sinusitis suele ser otra delas grandes complicaciones. Los grmenes ms peligrosos eneste caso suelen ser los hongos:Aspergillus,Mucor,Exserohi-lumyPseudoallescheria.

Complicaciones psicolgicas asociadasa la neutropenia

La percepcin de amenaza, el miedo intenso y los senti-mientos de desesperanza e indefensin estn presentes endistintas intensidades a lo largo del proceso de la enfermedadhematolgica. El paciente se expone a situaciones de baja

predictibilidad e incertidumbre ante el tratamiento de las in-fecciones. Al encontrarse inmunodeprimido son frecuenteslas verbalizaciones del tipo si no tengo defensas cualquier infec-cin me puede matarque pueden dar lugar a sintomatologaansiosa, que dificulte la adaptacin a la enfermedad. Ms del50% de los pacientes presentan signos y sntomas psicolgi-cos debido al elevado nivel de estrs al que deben hacer fren-te durante y despus de su enfermedad. Es significativa latendencia al aislamiento social que presentan los enfermosneutropnicos, favorecido por los aislamientos de los hospi-tales. El enfermo oncohematolgico se enfrenta a situacioneslmite, a una experiencia de sufrimiento donde se encuentranla vida y la muerte, la esperanza y la desesperacin, la capa-

cidad de control y la indefensin. El mayor o menor impac-to psicolgico se producir en funcin del resultado del ba-lance entre las amenazas y los recursos percibidos por elpaciente y familia15.

Siguiendo este planteamiento, el objetivo general de laatencin psicolgica ante la neutropenia debe dirigirse a fa-cilitar la adaptacin a una situacin cambiante y de alto ries-go, disminuyendo las percepciones de amenaza, sean de landole que sean, y fortaleciendo la percepcin de control yotros recursos, tanto internos como externos, de tal modoque la percepcin del sufrimiento disminuya y aumente lacapacidad de un afrontamiento adaptativo. Un componentenuclear de una intervencin efectiva es abordar precoz y di-


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rectamente las emociones estresantes asociadas a los miedosrelacionados con la aparicin de una posible infeccin. Estil recordar que se ha probado la eficacia de las intervencio-nes psicolgicas individuales que incrementan la calidad devida de los enfermos16. Como consecuencia de todo ello, seconsidera fundamental un planteamiento integral e interdis-ciplinar, que acte precozmente, para conseguir la preven-

cin de estados de ansiedad o depresin en los pacientes conneutropenia. Se trata, en definitiva, de realizar una interven-cin capaz de disminuir el sufrimiento, amortiguar el impac-to psicolgico y facilitar el proceso de adaptacin del enfer-mo y su familia. De tal modo podrn dar una nuevasignificacin a su situacin permitindoles afrontar la incer-tidumbre ante procesos infecciosos oportunistas con mayorserenidad y vivir con mayor libertad.

Criterios de ingreso hospitalarioy en la Unidad de Cuidados Intensivos

Todo paciente con fiebre y cifra de granulocitos inferior a500/mm3y datos de sospecha infecciosa debe ser tratado conantibioterapia intravenosa de amplio espectro por lo que re-querir ingreso hospitalario. El criterio de ingreso en UCI de-pender de su situacin hemodinmica durante el proceso in-feccioso. Inicialmente se deber valorar la situacin basal delenfermo as como los signos de gravedad durante el episodiofebril. Se tendrn en cuenta por otro lado las caractersticas dela neutropenia, en cuanto a tiempo y cuanta. Se valorar la ad-ministracin profilctica previa antibitica, antifngica o anti-

vrica. Se tendr especial atencin en vas de acceso venoso ybarreras naturales tanto de piel como mucosas. Los criteriosde Talcott et al17 establecen unas reglas clnicas para la predic-cin de bacteriemias en el paciente neutropnico febril, tienenen cuenta por tanto, la duracin de la granulocitopenia previaal inicio de la fiebre, el desarrollo deshock sptico, la magnituddel aumento de la temperatura corporal y la presencia de un

foco infeccioso localizado. Anlogamente existen criterios em-pricos que predicen bajo riesgo de sufrir bacteriemias comoson una menor edad, menor morbilidad y menor progresinde la enfermedad principal, ausencia de foco infeccioso, con-centracin srica de protena C reactiva menor de 50 mg/dl yneutropenia de corta duracin. La utilidad de los criterios deTalcott as como de los criterios empricos, han sido confir-mados en numerosos estudios, por lo que cabe afirmar que sonfiables en la identificacin del paciente de alto y bajo riesgo.Especial atencin y valoracin de ingreso en UCI se tendr enaquellos pacientes apirticos con un cuadro clnico de inicio dedolor abdominal, leucocitosis grave, dolor perirrectal, hipo-tensin y confusin mental. La figura 1 representa las diferen-

tes actitudes teraputicas que se deben de llevar a cabo en fun-cin del riesgo del paciente18.

Tablas de indicaciones y posologa segnsituacin clnica

En la tabla 7 se detallan las situaciones clnicas ms frecuen-tes as como la posologa ms adecuada y recomendable paracada una de ellas.


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Terapia i.v.extrahospitalariaHospital de da

Terapia oralextrahospitalaria

Seguimientodiario hasta resolucin

Ingreso hospitalarioIngreso hospitalario

NoS

Condiciones socioculturalesadecuadas

Paciente neutropnico

Alto riesgoRiesgo moderado

Evaluacin inicial

Bajo riesgo

Fig. 1. Criterios de ingreso hospitalario del paciente neutropnico. iv: por va intravenosa.



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Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

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TABLA 7

Tabla de posologa segn situacin clnica

Indicacin clnica Posologa

Fiebre

Persistente tras 4 a 7 das de tratamiento Aadir empricamente anfotericina Bconvencional 0,5 mg/kg/da

Recurre tras defervescencia

Tracto respiratorio superior

Gingivitis necrtica Aadir antianaerobios

lceras o vesculas Tomar cultivos y aadir aciclovir

Sinusitis o lesiones ulcerosas nasales Aadir empricamente anfotericina

Tracto respiratorio inferior

Infiltrado pulmonar focal y neutropenia Sospecha de infeccin fngica

Infiltrado pulmonar postneutropenia Respuesta inflamatoria coincidiendocon la recuperacin de neutrfilos

Infil trado pulmonar interst icial Administrar empricamente cotrimoxazol

Tracto gastrointestinal

Sintomatologa esofgica Sospechar origen vrico o fngico

Dolor abdominal agudo Sospechar tiflitis. Antianaerobios

Dolor perianal Aadir antianaerobios. Valorar ciruga

Catter

Cultivos positivos: Bacillusspp., Candida Retirada del catter/tratarspp., micobacterias o Aspergillus apropiadamenteCultivos positivos: Staphylococcus Instaurar tratamiento sin retirar catteraureusy coagulasa negativa En catter es multilumen infundir por

ambas luces


03.017 complicaciones infecciosas en el paciente neutropénico

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