GESTION DE LA SEGURIDAD GESTION DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTEDEL PACIENTE

LUZ MARIA RAMIREZ C.LUZ MARIA RAMIREZ C. Asesora de Planeación y CIAsesora de Planeación y CI

REPORTEREPORTE ““ ERRAR ES ERRAR ESHUMANOHUMANO””

Cuando la información se extrapola a las cerca de 35 MILLONES DE HOSPITALIZACIONES anuales que

ocurren en los estados unidos por año, se sugiere que por lo menos 44.000 Y HASTA 98.000 americanos mueren como

consecuencia de eventos adversos.

EL ESTIMADO MAS BAJO (44.000) ES MAS ALTO QUEEL ESTIMADO MAS BAJO (44.000) ES MAS ALTO QUE LA MORTALIDAD INDIVIDUAL POR SIDA, CÁNCER DE SENO Y LA MORTALIDAD INDIVIDUAL POR SIDA, CÁNCER DE SENO Y

ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS.ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS.

PRINCIPALES PRINCIPALESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

* LOS ERRORES PUEDEN PREVENIRSE DISEÑANDO

SISTEMAS QUE HAGAN DIFÍCIL EQUIVOCARSE Y FACILITEN

HACER LAS COSAS BIEN.

* LOS ERRORES NO SE

MEJORAN CASTIGANDO A

LAS PERSONAS.

POLÍTICA DE POLÍTICA DESEGURIDADSEGURIDAD

“ “ NIHIL NOCERE ”NIHIL NOCERE ”HIPOCRATES DE COS

“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que

pedirle a un hospital es queno cause ningún daño”

Florence Nightingale

POLITICA DE SEGURIDAD La Empresa Socia l de l Es tado Hospita l Zamora París

, Fontidueño a fin de garantiza r la seguridad del Usuario y su familia, ha pues to en marcha una cultura de seguridad

, en la a tención encaminada a prevenir y minimizar todo posible riesgo durante la pres tación de se rvicios de

, sa lud mediante la implementación de l Sis tema Integra l

de Ges tión de Calidad y e l Modelo de

Gestión de la Seguridad

.Clínica

ESTRATEGIAS PARA ESTRATEGIAS PARA

IMPLEMENTAR LA IMPLEMENTAR LA

POLITICA DE POLITICA DE SEGURIDADSEGURIDAD

MODELO DE SEGURIDAD MODELO DE SEGURIDADINSTITUCIONALINSTITUCIONAL

GESTION DE RECURSOS FISICOSGESTION DE RECURSOS FISICOS

SEGURIDAD CLINICASEGURIDAD CLINICA

FARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIA

TECNOVIGILANCIATECNOVIGILANCIA

AA

BB

CC

DD

SEGURIDAD CLINICA SEGURIDAD CLINICA

Garantiza r la ges tión en los procesos

, as is tencia les orientada a favorecer la cultura

de la s eguridad c línica y de l reporte , la

adherencia , a los procesos protocolos y guías

, de mane jo basados en evidencia clínica con

miras a obtener e l mejoramiento que evite la

, recurrencia de l e rror prevenga y minimice todo

.rie sgo de sa lud en e l usuario

… … OBJETIVO …OBJETIVO …

CONSTRUCCIÓN DE CULTURA CONSTRUCCIÓN DE CULTURA

INDUCCIÓN Y REINDUCCIÓN DE PERSONAL

CAPACITACIONES EN SEGURIDAD CLÍNICA

RONDAS DE SEGURIDAD

CAPACITACIONES A LA JUNTA DIRECTIVA

ENCUESTA CULTURA DE SEGURIDAD

- BOLETÍN CALIDAD CAPSULAS DE SEGURIDADCAPSULAS DE SEGURIDAD

… … I FASE …I FASE …

INVOLUCRAR TODOS LOS ACTORES INVOLUCRAR TODOS LOS ACTORESCRÍTICOSCRÍTICOS

• Junta Directiva Junta Directiva - Capacitación a la JD

• Equipo de saludEquipo de salud - Multidisciplinariedad

• Personal administrativoPersonal administrativo - Guías Reacción Inmedia ta

• Usuario y familiaUsuario y familia • Proyecto MejoramientoProyecto Mejoramiento -Procesos clínico as is tencia les - CGH

… … II FASE …II FASE …

CULTURA DE CULTURA DE

…SEGURIDAD …SEGURIDAD

Un pa trón integrado del comportamiento individua l y

organizaciona l, basado en las , creencias y va lores compartidos que

continuamente busca minimizar e l daño al paciente que puede resulta r

de los procesos de a tención en sa lud

(Kizer, 1999).

Creencia y valores compartidosCreencia y valores compartidos

Reclutamiento y entrenamiento con el concepto de Reclutamiento y entrenamiento con el concepto de seguridad en menteseguridad en mente

Comunicación abiertaComunicación abierta..

Compromiso organizacional para detectar y analizar Compromiso organizacional para detectar y analizar lesiones en el paciente y casi eventos adversoslesiones en el paciente y casi eventos adversos

Cultura justaCultura justa

CULTURA DE SEGURIDAD CULTURA DE SEGURIDAD

RONDAS DE SEGURIDAD RONDAS DE SEGURIDAD

Mecanismo que facilita la creación de espacios de

comunicación entre e l comité de calidad y las dife rentes

, unidades funcionales lo cual genera discus ión entre e l

, grupo directivo coordinadores y persona l as is tencia l frente

al tema de seguridad del paciente con el obje tivo de

de terminar s ituaciones que le generen lesión o riesgo de lesión , a un paciente acciones de l equipo de sa lud que

( ), disminuyeron e l riesgo barre ras de seguridad fa llas en los

, s is temas ó en los procesos que pudie ran afecta r su traba jo

.entre otros aspectos

DEFINICION …DEFINICION …

Fomentar un cambio en la cultura hacia la seguridad del paciente e ins tituir una .cultura jus ta

Crear o fomenta r un entorno seguro de la a tención

Reducir la incidencia de errores y de eventos adversos

Identifica r oportunidades de mejora en cuanto a la seguridad

Forta lecer e l traba jo en equipo entre las á reas y dentro de los servicios

Forta lecer la cultura del reporte de l e rror y de l evento adverso

Mejorar la comunicación entre los miembros de l equipo de sa lud y entre las .dife rentes á reas

Fomentar la cultura no punitiva de l e rror

Validar cierre de ciclos en los mejoramientos de la seguridad de l paciente

RONDAS DE SEGURIDAD RONDAS DE SEGURIDAD

OBJETIVOS …OBJETIVOS …

RONDAS DE SEGURIDAD RONDAS DE SEGURIDAD

? ¿ Preguntas ? ¿ Preguntas

Recuerda unaRecuerda una circunstancia en circunstancia en

los últimos días los últimos días que haya que haya

causado una causado una prolongación de la prolongación de la

estanciaestancia de un paciente de un paciente ??

Ha habido alguna situación Ha habido alguna situación

que pudo haber terminado que pudo haber terminado

en una lesión de un paciente en una lesión de un paciente ??

Recuerda alguna circunstanciaRecuerda alguna circunstancia

reciente en la cual un pacientereciente en la cual un paciente

haya resultado lesionado haya resultado lesionado ??

Que condiciones pueden Que condiciones pueden estarestar

facilitando la producción defacilitando la producción de

lesiones a los pacienteslesiones a los pacientes ? ?

A P

V H

Detección y Reporte a Líderes

Análisis, Clasificación y Acciones de Mejora

Seguimiento

Retroalimentación

MODELO DE INTERVENCIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN DEL EVENTO REPORTADO EVENTO REPORTADO

CULTURA DE LA SEGURIDAD

CULTURA DEL REPORTE

EVENTOS ADVERSOS EVENTOS ADVERSOS

Software Eventos Advers os Software Eventos Advers os Formato de Reporte Formato de Reporte

““ SAI” Sis tema de Aplicac iones SAI” Sis tema de Aplicac ionesIntegradasIntegradas

CLASIFICACIÓN DE LOS CLASIFICACIÓN DE LOS

EVENTOSEVENTOS

E R R O R E R R O R

C O M P L I C A C I O N C O M P L I C A C I O N

E V E N T O A D V E R S O E V E N T O A D V E R S O

C E N T I N E L A C E N T I N E L A

EQUI

PO D

E SAL

UD EN

EQ

UIPO

DE S

ALUD

EN

TODO

S LO

S TO

DOS

LOS

PROC

EDIM

IENT

OS

PROC

EDIM

IENT

OS

VERI

FIQU

E LOS

VE

RIFI

QUE L

OS

CINC

O CO

RREC

TOS:

CINC

O CO

RREC

TOS:

GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:

Se incluyen criterios de alertas farmacológicasalertas farmacológicas.

HERRAMIENTAS UTILIZADAS HERRAMIENTAS UTILIZADAS PARA PROMOVER PARA PROMOVER

COMPORTAMIENTOS SEGUROSCOMPORTAMIENTOS SEGUROS

Nombre del UsuarioNombre del Usuario

Tipo de ProcedimientoTipo de Procedimiento

Equipo RequeridoEquipo Requerido

Sitio Anatómico del ProcedimientoSitio Anatómico del Procedimiento

Privacidad y Explicación al usuarioPrivacidad y Explicación al usuario

GUÍAS DE REACCIÓN GUÍAS DE REACCIÓNINMEDIATAINMEDIATA

:OBJETIVO

Garantiza r la aplicación de una guía de

a tención bás ica , , a nues tros usuarios

antes de ser tras ladados a l servicio de

, urgencias en el caso de presentarse

pos ibles eventos as is tencia les que

ocurran durante e l proceso de a tención

/ por parte de personal as is tencia l y o

. adminis tra tivo

…GUIAS…GUIAS …PROTOCOLOS …PROTOCOLOS

REFERENCIAS VISUALES PARA REFERENCIAS VISUALES PARA Pacientes y Cliente InternoPacientes y Cliente Interno

arte leras ins tituc ionalesC

ole tín NOTICALIDADB

cc iones bás icas en S PA

FARMACOVIGILANCIA FARMACOVIGILANCIA Y Y

TECNOVIGILANCIATECNOVIGILANCIA

FARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIA 2200 2005Decreto de 2200 2005Decreto de

Ciencia y actividades

re lacionadas con la , detecc ión

, evaluac ión entendimiento y

prevenc ión de los eventos

advers os o cua lquie r otro

problema re lacionado con

medicamentos

FARMACOVIGILANCIAFARMACOVIGILANCIA

PLAN ASESORIA PLAN ASESORIA

FARMACOLÓGICAFARMACOLÓGICA

ALERTAS ALERTAS

FARMACOLOGICASFARMACOLOGICAS

, , Es el proces o que permite identificar cuantificar analizar y

entender los eventos advers os caus ados por Dispositivos Médicos, Equipo Biomédico y reactivos in Vitro para reducir la

inc idencia y as egurar la calidad de la pres tac ión de los s ervic ios

.de s alud

TECNOVIGILANCIATECNOVIGILANCIA

EQUIPOS EQUIPOS , utilizados en la prevenc ión , utilizados en la prevenc ión, Diagnós tico tratamiento y rehabilitac ión, Diagnós tico tratamiento y rehabilitac ión

…DEFINICION …DEFINICION

TECNOVIGILANCIATECNOVIGILANCIA

GERENCIA DEL RIESGOGERENCIA DEL RIESGO

Define las políticas encaminadas a as egurar e l func ionamiento y las condic iones de

s eguridad de los equipos biomédicos cumpliendo con es tándares

.mínimos de ries go

TECNOVIGILANCIATECNOVIGILANCIA

ormas establecidasN omite Control de ReusoC

rocedimientoP

úmero de reusosNipo de dispositivosT

olíticasP

REUSO DE DISPOSITIVOS REUSO DE DISPOSITIVOSMEDICOSMEDICOS

GESTIÓN DE RECURSOS GESTIÓN DE RECURSOS FÍSICOSFÍSICOS

GESTIÓN INTEGRAL DE LOS GESTIÓN INTEGRAL DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y SEGURIDAD RECURSOS FÍSICOS Y SEGURIDADINDUSTRIALINDUSTRIAL

Modelo de Gestión del Ambiente Físico

Mantenimiento

Seguridad Industrial

Seguridad Institucional

Riesgos Físicos

Emergencias y Desastres

POLITICAS, CAMPAÑAS POLITICAS, CAMPAÑAS Y PROCESOS Y PROCESOS DE SEGURIDADDE SEGURIDAD

Plan de prevención y control de infecciones IH.Plan de prevención y control de infecciones IH.Protocolo de aseo hospitalario Protocolo de aseo hospitalario Normas d e BioseguridadNormas d e Bioseguridad Sistema Integrado de NecesidadesSistema Integrado de Necesidades Campaña de Austeridad “ AHORRATÒN “Campaña de Austeridad “ AHORRATÒN “ Campaña de las 9 “ S “Campaña de las 9 “ S “ Procesos para el manejo seguro de desechosProcesos para el manejo seguro de desechos Plan de emergencias y DesastresPlan de emergencias y Desastres Política del No FumadorPolítica del No Fumador Procedimiento manejo objetos extraviadosProcedimiento manejo objetos extraviados Proceso Seguridad InstitucionalProceso Seguridad Institucional

GARANTIZAR LA SEGURIDAD GARANTIZAR LA SEGURIDAD Y CALIDAD DEL ENTORNO Y CALIDAD DEL ENTORNO DONDE SE DESARROLLAN DONDE SE DESARROLLAN

LOS PROCESOS LOS PROCESOS ORGANIZACIONALESORGANIZACIONALES

SEGURIDAD Y BIENESTAR DE LOS CLIENTES SEGURIDAD Y BIENESTAR DE LOS CLIENTES EXTERNOS, SU FAMILIA Y EMPLEADOS EXTERNOS, SU FAMILIA Y EMPLEADOS

DE LA ORGANIZACIONDE LA ORGANIZACION

LAVADO DE MANOS LAVADO DE MANOS

PROTOCOLO LAVADO DEMANOS

CAPACITACION YSENSIBILIZACION

USO ALCOHOL GLICERINADO

AUDITORIAS ADHERENCIA LAVADO DE MANOS

CULTIVO MANOS

LAVADO DE MANOS LAVADO DE MANOS

PROYECTO ATENCION LIMPIA ES UNA ATENCION SEGURA

CAMPAÑAS DE LAVADO DEMANOS

PROTOCOLO AISLAMIENTO PROTOCOLO AISLAMIENTO

¡ Gracias !...