02.010 protocolo diagnóstico y terapéutico de la hiperprolactinemia

8/3/2019 02.010 Protocolo diagnóstico y terapéutico de la hiperprolactinemia

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Diagnóstico Ante la presencia de unos niveles elevados de prolactina(PRL) lo primero es descartar una posiblecausa secundaria(tabla 1): empleo de fármacos (antagonistas dopaminérgicos,deplecionantes de dopamina, estrógenos, opiáceos), enfer-medades como insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hi-potiroidismo primario, traumatismos de la pared torácica,enfermedades del hipotálamo, tallo e hipófisis, así como si-tuaciones fisiológicas tales como el estrés, ejercicio, gesta-ción, inicio de lactancia, estimulación del pezón, ingesta dealimento, sueño… Todas estas situaciones pueden cursar conniveles elevados de prolactina, si bien salvo en el embarazo oinsuficiencia renal no suelen alcanzar niveles superiores a100-200 ng/ml.

De la misma manera, hay que descartar la presencia demacroprolactina, forma polimérica, donde las moléculas deprolactina se unen a los Ac IgG. Esta forma que tiene pocaafinidad por el receptor y no suele tener significación clínica.

Una vez descartadas formas secundarias, se debe pediruna prueba de imagen hipofisaria que descarte una posiblelesión local responsable de los síntomas:tumores pituitarios , ya sean productores de PRL o bien produzcan compresióndel tallo por extensión supraselar. Esto provocaría bloqueode la inhibición de la PRL por la dopamina (DA), produ-ciendo hipersecreción. Resulta de gran interés el diagnósticode estos casos ya que se benefician mucho más de la cirugíao de tratamientos más específicos de su secreción (cosecreto-res de GH/PRL) o de la simple observación como es el caso

de la tiroiditis linfocítica. Las cifras de PRL suelen ser dtamente proporcionales al tamaño tumoral por lo que gtumor con cifras no muy elevadas nos debe hacer sospecompresión del tallo.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico

de la hiperprolactinemiaR. Boente Varela y P. Martín Rojas-MarcosServicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid.

Introducción......................................................................................................................................

La hiperprolactinemia o secreción inadecuadamente alta deprolactina, hormona que desempeña un papel fundamentalen distintas funciones reproductivas, es una situación cuyotratamiento depende de la clínica que produzca en lospacientes.Es un parámetro a medir en situaciones de oligomenorrea,amenorrea y galactorrea en la mujer y en el hombre conhipogonadismo, impotencia e infertilidad. Es importante

tener en cuenta que la hiperprolactinemia bioquímicaocurre en un 10% de la población, que un 9% de los casde amenorrea pueden atribuirse a la hiperprolactinemia,25% de las galactorreas se pueden atribuir al exceso desecreción hormonal y en un 70% cuando se dan ambossíntomas de manera simultánea; de igual manera, un 5%los casos de impotencia e infertilidad masculina se debehiperprolactinemia.

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TABLA 1

Causas de hiperprolactinemia

Fisiológicas Fármacos Enfermedades

GestaciónInicio de la lactación

Estrés

Sueño

Ingesta de alimento

Estimulación del pezón

DA: dopamina.

Antagonistas DAFenotiacinas

Butirofenonas

Tioxantenos

Metoclopramida

Sulpiride

Deplecionantes de DA

Metildopa

Reserpina

Estrógenos

Opiáceos

Tumores hipofisariosProlactinomas

No prolactinomas

Enfermedades del hipotálamoy tallo

Sarcoidosis

Craneofaringioma

Radioterapia craneal

Sección del tallo hipofisario

Silla turca vacía

Anomalías vasculares

Hipofisitis linfocitaria

Metástasis

Hipotiroidismo primarioInsuficiencia renal crónicaavanzada

Cirrosis hepática

Traumatismos de la pared torácica(cirugía, herpes zóster)

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Observación Agonistasdopaminérgicos

Asintomático Sintomático

Secreciónsólo PRL

Co-secretorCompresión del tallo

Secretor de PRLAgonistas DA

Valorar cirugía

Valorar cosecreción de GHEvaluar hipopituitarismo

Campos visuales

Descartar compresión del talloSecreción de otras hormonas/

no secretorEvaluar hipopituitarismo

Campos visuales

Microprolactinoma MacroprolactinomaMicroprolactinoma Macroprolactinoma

RM

PRL < 200 ng/dl PRL > 200 ng/dl

Descartar otras causas de hiperprolactinemia

Aumento de PRL

RM

Descartar otros déficits

hormonales

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la hiperprolactinemia.RM: resonancia magnética; DA: dopamina.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Pasos fundamentales en el diagnóstico:1. Historia clínica:interrogar acerca de la posibilidad de

embarazo, toma de fármacos, síntomas neurológicos y deotras alteraciones hormonales.

2. Pruebas de laboratorio:determinación de PRL cuando

el paciente lleve al menos dos horas despierto, en ayunas, enabstinencia sexual desde la noche previa. La extracción se de-morará 30 minutos tras la inyección del catéter. Si se detec-ta hiperprolactinemia leve se realizará un segundo análisis.Se solicitará también TSH y función renal.

3. Estudio de imagen:es de elección la resonancia magné-tica (RM) para explorar la región supra y paraselar; su discri-minación aumenta con el uso de gadolinio.

Manejo clínico y tratamientoEl objetivo de tratar la hiperprolactinemia es corregir lasconsecuencias clínicas de ese exceso: restauración de la fun-

ción gonadal y/o fertilidad y prevenir la osteoporosis. Si te tumor se deberán corregir las alteraciones visuales, servar la función hipofisaria y prevenir la progresión denfermedad; por tanto las necesidades de los pacientespenden de distintos factores (fig. 1).

Hiperprolactinemia asintomática con RMcon microprolactinoma(< 1cm) o normalPuede mantenerse en observación, con controles analíticde imagen.

Hiperprolactinemia con síntomas y RMcon microadenomaSe iniciará tratamiento farmacológico con un agonista dminérgico:




a) Cabergolina: 0,25 mg dos veces por semana ó 0,5mg/una vez por semana.

b) Pergolide: 0,025 mg por la noche. Es la mejor elecciónsi el paciente no puede costearse fármacos más caros.

c) Bromocriptina: 1,25 mg por la noche durante la pri-mera semana, incrementándose a 1,25 dos veces al día.

Tras un mes se evaluará al paciente para determinar laconcentración de prolactina y los efectos secundarios. La ac-titud a tomar depende de la respuesta:

1. Si la prolactina en sangre se normaliza y no existenefectos secundarios se continuará con la dosis inicial. Gene-ralmente la función gonadal se recuperará en pocos meses.

2. Si la prolactina no desciende a niveles normales y noexisten efectos secundarios se incrementará la dosis: 1,5 mgcabergolina dos veces por semana ó 5 mg bromocriptina dos veces al día ó 0,25 mg pergolide una vez al día.

3. Si la prolactina no desciende a pesar de incrementar ladosis, se cambiará a otro fármaco.

4. Si aparecen efectos secundarios que el paciente no to-lera, se cambiará a otro agonista.

5. Si el paciente tolera el agonista dopaminérgico y laprolactina sérica se normaliza se continuará con el fármaco amenos que se produzca un embarazo. Al cabo de un año ladosis suele poder ser reducida, aunque la retirada total gene-ralmente lleva a hiperprolactinemia recurrente.

Tras la menopausia puede discontinuarse el tratamientodejando que aumente la PRL. Se realizarán pruebas de ima-gen si la PRL supera una concentración de 200µ g/ml para ver si el adenoma ha aumentado de tamaño. Si es así se reins-taurará el tratamiento.

Si los fármacos no son efectivos puede recurrirse a ciru-gía o inducción de ovulación con gonadotropinas si se deseael embarazo. Si no es el caso puede ofrecerse tratamiento dereemplazo con estrógenos y progesterona.

Hiperprolactinemia sintomáticacon macroadenomas en la RMIndependientemente del tamaño tumoral o de los síntomasneurológicos debe iniciarse tratamiento con agonistas dopa-minérgicos; la dosis debe incrementarse si es necesario hasta

que las cifras de PRL sean normales. Si hubiese alteracide la visión deberían ser reevaluadas dentro del primer maunque la mejoría puede observarse en los primeros díasrepetirá RM en 6-12 meses para determinar si se ha conguido disminución de tamaño tumoral. En muchos pacieel tamaño se reduce en grado similar a la concentraciónprolactina sérica, pero no puede demostrarse hasta semao meses después de que la secreción de PRL haya descedo. La reducción tumoral puede seguir su curso duraaños. Si la prolactina sérica ha sido normal durante al mel primer año y el adenoma ha decrecido sustancialmentdosis de fármaco puede descenderse gradualmente, mienla PRL siga siendo normal. El agonista no suele retirarsetalmente incluso tras la menopausia, pues probablementecurra la hiperprolactinemia y crezca el adenoma.

Si el paciente no tolera el primer fármaco elegido o responde, se probará con otro agonista. Si se repite la sición se considerará la cirugía transesfenoidal, y si quemucho tejido residual se daría radioterapia. Estas dos opnes deben considerarse en mujeres con tumores mayore

3 cm que desean embarazo aunque el tumor responda a macos, puesto que su discontinuidad durante el embarpuede llevar a crecimiento tumoral y aparición de sintotología neurológica.

Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

Di Sarno A, Mota F, Auriemma R. An evaluation of patients with hyperpro-lactinemia: have dynamic tet have their day? J Endocrinol Invest 2003;26(7 Suppl):39-47.

Imaoke I, Wade A, Matsuo M, Yoshide M. MR imagin of disorders associated with female infertility: use in diagnosis, treatment and management. Ra-diographics 2003;23(6):1401-21.

Picket CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances.Prim Care 2003;30(4):765-89.

Wolfsberger S, Czech T. Microprolactinomas treated by transesfenoidal sur-gery. Acta Neurochir (Wien) 2003;145:935-40.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

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