01.psicopatologia pir.pdf

01. PSICOPATOLOGA 01. Historia y mtodo en psicopatologa. Psicopatologa de la conciencia, atencin, percepcin y memoria

02. Psicopatologa de pensamiento, lenguaje, afectividad y psicomotricidad

Apndice semiologa

Preguntas PIR de convocatorias anteriores

AUTOR: JOS LUIS SANTOS RUIZ

TODO EL MATERIAL, EDITADO Y PUBLICADO POR EL CENTRO DOCUMENTACIN DE ESTUDIOS Y OPOSICIONES, ES NICO Y EXCLUSIVO DE NUESTRO CENTRO. ISBN obra completa: 978-84-92856-05-3 ISBN: 978-84-92856-51-0 Depsito Legal: M-13131-2010 EDITA Y DISTRIBUYE: CEDE

1 EDICIN: enero 2010 ES PROPIEDAD DE:

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PRESENTACIN Peso del rea en el examen El rea de Psicopatologa es una de las constantes en el examen PIR desde su primera convocatoria en el ao 1993 hasta la actualidad. Si analizramos el nmero de preguntas por convocatoria nos encon-tramos una tendencia estable hacia las 20 preguntas por convocatoria (habiendo llegado a las 39 en alguna ocasin). Tipo de preguntas Qu tipo de preguntas se han realizado sobre este rea? Las preguntas del rea de Psicopatologa las podemos agrupar en dos grandes tipos: a) Preguntas de definicin de conceptos (por ejemplo, Qu es la morflisis?). b) Preguntas de clasificacin (por ejemplo, Qu tipo de alteracin sensoperceptiva es la morflisis?). Desarrollo de los temas En este sentido, intentaremos realizar un esquema global de los conceptos de cada tema (para facilitar la comprensin y posterior recuerdo, as como el contestar las preguntas PIR llamadas de clasifica-cin), y posteriormente su desarrollo terico. De los temas de ste rea destacan dos por encima de todos: psicopatologa de la sensopercepcin, y psicopatologa del pensamiento, que son los que ms preguntas han generado. Observaciones Para la realizacin de estos temas se ha empleado la Bibliografa comentada al final de la obra, la pri-mera edicin de las Carpetas PIR, as como las observaciones, sugerencias y a veces aclaraciones de los alumnos que han asistido a las Clases de Preparacin al PIR en estos ltimos 8 aos. Sin su apor-tacin esta obra no hubiese sido la misma, y tampoco tendra sentido. El Manual que tienes en tus manos est enfocado bsicamente a la Preparacin del Examen PIR, no es un Manual de Psicopatologa. Para consultar algn Manual y profundizar en los temas te remito a la bibliografa comentada al final. Que yo sepa, no se ha encontrado una compresin clara y completa de la naturaleza de la locura, una

concepcin correcta y distinta de lo que constituye la diferencia entre lo sano y lo insano (Schopenhauer, El mundo como voluntad y representacin)

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EVOLUCIN DEL NMERO DE PREGUNTAS

AO CONVOCATORIA 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08

N PREGUNTAS 12 27 29 22 23 25 32 13 39 21 25 30 18 3 20 15

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NDICE 01.01. HISTORIA Y MTODO EN PSICOPATOLOGA. PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA, ATENCIN, PERCEPCIN Y MEMORIA

Tema 01.01.01 HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGA 1. Introduccin 2. Antecedentes: Grecia y Roma 3. La Edad Media: el mundo rabe y la cristianidad 4. El Renacimiento (siglo XVI) 5. La Ilustracin (siglos XVII y XVIII) 6. El siglo XX

Tema 01.01.02 SISTEMAS CLASIFICATORIOS EN PSICOPATOLOGA 1. Introduccin 2. Tipos de clasificacin 3. Modelos de clasificacin en psicopatologa 3.1. Criterios de anormalidad en psicopatologa 3.2. Principales modelos en psicopatologa 4. Clasificaciones psicopatolgicas modernas. Evo-

lucin 4.1. CIE-10 vs DSM-IV-TR 4.2. Evaluacin multiaxial 5. Crticas a las clasificaciones psiquitricas 6. Garantas psicomtricas de las clasificaciones

Tema 01.01.03 EPlDEMlOLOGA 1. Introduccin 2. Niveles de anlisis epidemiolgico 3. Mtodos de investigacin en psicopatologa 3.1. Mtodos bsicos de investigacin epidemio-

lgica 4. Epidemiologa de los trastornos mentales

Tema 01.01.04 PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA 1. Introduccin 2. Aspectos histricos 3. Trastornos deficitarios de la conciencia 4. Trastornos productivos de la conciencia 5. Trastornos del estrechamiento del campo de

conciencia 6. Alteraciones positivas de la conciencia 7. Las agnosias

Tema 01.01.05 PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN Y ORIENTACIN 1. Introduccin 2. Psicopatologa de la atencin 2.1. Aprosexias 2.2. Hipoprosexias 2.3. Pseudoaprosexias, paraprosexias e hiper-

prosexias 2.4. Psicopatologa cognitiva de la atencin 3. Psicopatologa de la orientacin 3.1. Desorientacin 4. Alteraciones atencionales en trastornos mentales

Tema 01.01.06 PSlCOPATOLOGA DE LA SENSOPERCEPCIN 1. Introduccin 2. Distorsiones perceptivas o sensoriales 3. Engaos perceptivos 4. Tratamiento psicolgico alucinaciones y delirios

Tema 01.01.07 PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA 1. Introduccin 2. Amnesia retrgrada 3. El sndrome amnsico 4. Amnesia y demencias 5. Memoria y emocin 6. Paramnesias y parapraxias 7. Hipermnesias 8. Dficit de memoria en otros cuadros clnicos

01.02. PSICOPATOLOGA DE PENSAMIENTO, LENGUAJE, AFECTIVIDAD Y PSICOMOTRICIDAD

Tema 01.02.08 PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO 1. Introduccin 2. Trastornos formales del pensamiento 3. Trastornos del contenido del pensamiento

Tema 01.02.09 PSICOPATOLOGA DEL LENGUAJE 1. Introduccin 2. Las afasias en adultos

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3. Disfasias infantiles 4. Dislalias infantiles y retraso simple del habla 5. Tartamudez 6. Psicopatologa del lenguaje en cuadros clnicos

Tema 01.02.10 PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD 1. Introduccin 2. Definicin 3. Exploracin de la afectividad 4. Sntomas afectivos

Tema 01.02.11 TRASTORNOS PSICOMOTORES 1. Introduccin 2. Trastornos psicomotores 3. Trastornos de la mmica

APNDICE SEMIOLOGA BIBLIOGRAFA COMENTADA PREGUNTAS PIR DE CONVOCATORIAS ANTERIORES

No incluimos de la pgina 7 a la pgina 63.

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Tema 01.01.06 PSlCOPATOLOGA DE LA SENSOPERCEPCIN ORIENTACIONES ste es el tema de Psicopatologa que ms consultas ha generado en la convocatoria PIR a lo largo de los aos. Las recomendaciones ge-nerales del rea son especialmente aplicables a este tema: aparecen preguntas de definicin (qu es la morflisis?), y preguntas de clasifi-cacin (qu tipo de alteracin sensoperceptiva es la morflisis?). ASPECTOS ESENCIALES Las distorsiones perceptivas se refieren a las alteraciones que presenta la persona cuando existe un estmulo externo (fuera de nosotros), que es accesible a los sentidos, y que se percibe de forma distinta a la que cabra esperar dadas las caractersticas objetivas del mismo. En fun-cin de la cualidad del objeto que se distorsione hablamos de distorsiones en la intensidad, cuali-dad, tamao y forma, integracin e ilusiones. Los engaos perceptivos se refieren a expe-riencias perceptivas nuevas y diferentes que no se fundamentan en estmulos reales existentes fuera del individuo (alucinaciones y algunas pseudopercepciones), o bien se mantienen y/o activan a pesar de que el estmulo que lo produ-jo ya no se encuentre presente (imgenes eid-ticas, parsitas y consecutivas). Dentro de las teoras psicolgicas de las aluci-naciones destaca la aportacin de Slade y Ben-tall (1992). Estos autores han propuesto que las alucinaciones se producen a causa de una defi-ciencia en la capacidad para distinguir cuando un hecho es real y cuando es producto de su

imaginacin: segn la propia expresin de los autores, las alucinaciones estn causadas por deficiencias en la habilidad metacognitiva de evaluacin y/o discriminacin de la realidad. Segn Mayor y Moivas (1992) es preciso dis-tinguir entre las representaciones que tienen su fuente en estmulos o acontecimientos exteriores (perceptos) y las que, aunque muy similares a las anteriores, se originan sin la presencia de tales estmulos exteriores (imgenes). Desde esta perspectiva, las pseudopercepciones son ano-malas mentales que pueden concebirse como imgenes, es decir, como procesos mentales similares a los perceptivos que, o bien se produ-cen en ausencia de estmulos concretos para activarlos o desencadenarlos; o bien se mantie-nen y/o activan a pesar de que el estmulo que los produjo ya no se encuentre presente. En el primer caso nos referimos a las imgenes hipno-pmpicas, hipnaggicas y alucinoides. En el se-gundo caso a las imgenes mnmicas, parsitas y consecutivas (Mayor y Moivas, 1992). PREGUNTAS REPRESENTATIVAS 150. A qu nos referimos cuando afirmamos que el est-mulo es percibido al mismo tiempo que la alucinacin y en la misma modalidad sensorial?:

1) Alucinacin refleja. 2) Alucinacin funcional. 3) Autoscopia. 4) Pseudoalucinacin. 5) Alucinacin extracampina.

PIR 02, RC 2. 222. Una dismegalopsia es:

1) Una forma leve de alucinacin (alucinosis). 2) Una pseudopercepcin o imagen anmala. 3) Una anomala de la integracin perceptiva.

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4) Una distorsin perceptiva. 5) Una modalidad de ilusin.

PIR 04, RC 4. 120. Una de las teoras psicolgicas sobre las alucinacio-nes es la que pone de manifiesto que stas se producen por una deficiencia en la habilidad metacognitiva de eva-luacin y/o discriminacin de la realidad Qu autores la formularon?:

1) Johnson y Andreasen. 2) Wesht y Frith. 3) Slade y Bentall. 4) Flavell y Hoffman. 5) Horowitz y Baker.

PIR 05, RC 3. 28. Cuando me voy a dormir y los perros de mi vecino empiezan a ladrar siento que todo mi cuerpo, las sbanas, y hasta la habitacin entera despiden un olor insoportable a excrementos. Esto podra ser un ejemplo de:

1) Pseudoalucinacin auditiva. 2) Alucinacin refleja. 3) Alucinacin extracampina. 4) Alucinacin hipnopmpica. 5) Alucinacin hipnaggica.

PIR 08, RC 2.




Tema 01.01.06 PSlCOPATOLOGA DE LA SENSOPERCEPCIN 1. Introduccin 2. Distorsiones perceptivas o sensoriales 3. Engaos perceptivos 4. Tratamiento psicolgico alucinaciones y delirios

1. INTRODUCCIN Desde la obra de Neisser (1981), se asume que la per-cepcin no implica una mera copia de la realidad, sino que supone un proceso constructivo a travs del cual los datos sensoriales son interpretados. Se trata, por tanto, de un proceso activo, no pasivo, y que se produce tomando como base el conjunto de experiencias previas, de expec-tativas y de predisposiciones del individuo. Segn Pinillos, "percibir entraa un cierto saber acerca de las cosas perci-bidas y sus relaciones". En este proceso, el contexto acta proporcionndonos las reglas sobre las que construimos las percepciones, guian-do nuestras interpretaciones. El contexto nos permite en cierto modo adelantarnos a la aparicin de los datos. Los trastornos perceptivos y de la imaginacin suelen dividirse en dos grandes grupos: distorsiones percepti-vas y engaos perceptivos. Las distorsiones perceptivas se denominan tambin sensoriales porque slo son posibles con la participacin de los rganos de los sentidos, es decir, se producen cuando un estmulo realmente existente y accesible a nuestros sentidos se percibe de manera distinta a como cabra esperar dadas sus caractersticas formales o bien cuando el objeto se percibe de manera distinta a la habi-tual o ms probable. As, la anomala consiste en la per-cepcin distorsionada de las caractersticas fsicas del estmulo, tanto la forma o el tamao como la distancia, la cualidad, etc., y no tanto en una alteracin de los rganos sensoriales. Slo en algunos casos las distorsiones per-ceptivas tienen como origen trastornos orgnicos; stos suelen ser transitorios y pueden afectar a la recepcin sensorial de la informacin tanto como a su interpretacin a nivel central. Como hemos sealado al principio, la per-cepcin es un proceso complejo de interaccin entre tres elementos: las caractersticas del estmulo, las del receptor y las del contexto de la percepcin; la distorsin perceptiva constituira una alteracin de esta interaccin. Por ltimo, debemos tener en cuenta que, a excepcin de las ilusio-

nes, el resto de las distorsiones suelen afectar a una o ms modalidades sensoriales, y pueden involucrar todos los objetos del campo estimular afectado, es decir, si la altera-cin consiste en la percepcin defectuosa de la forma, todos los objetos percibidos sufrirn esta transformacin. En los engaos perceptivos, en cambio, se produce una experiencia perceptiva que suele coexistir con el resto de percepciones normales, no alteradas, que no se funda-menta en estmulos realmente existentes fuera del sujeto, o que se activa o mantiene aunque el estmulo que dio lugar a la percepcin original ya no se encuentre fsica-mente presente. As, en este caso la percepcin puede fundamentarse o no sobre estmulos reales y accesibles a los sentidos, pero en cualquier caso la experiencia persiste independientemente de la presencia del estmulo que la provoc. En los engaos perceptivos, no obstante, el estmulo es en la mayora de las ocasiones irreal, a diferencia de las dis-torsiones perceptivas, en las que el estmulo es el punto de partida necesario para que la experiencia perceptiva tenga lugar. El rasgo comn de los dos fenmenos es que tanto en uno como en otro el sujeto tiene una experiencia per-ceptiva (PIR 02, 134). Este grupo de trastornos ha recibido otros nombres como percepciones falsas, aberraciones perceptivas o erro-res perceptivos, si bien, el ms extendido entre los profe-sionales es el de engao perceptivo (Belloch, Baos y Perpi, 2009). La Tabla I nos muestra la clasificacin de las distintas patologas de la percepcin.



Tabla I

Distorsiones perceptivas

Distorsin perceptiva Tipos o casos

Hiperestesias/hipoestesias Hiper/hipoalgesias Anomalas en la percepcin de la cualidad Metamorfopsias Dismegalopsias

Dismorfopsias Autometamorfopsias

Anomalas en la integracin perceptiva Ilusiones Sentido de presencia

Pareidolias Engaos perceptivos

Engao perceptivo Tipos o casos

Alucinaciones Variantes de la experiencia alucinatoria

Pseudoalucinaciones Alucinaciones funcionales Alucinaciones reflejas Autoscopia Alucinaciones extracampinas

Pseudopercepciones o imgenes anmalas

Imgenes hipnaggicas e hipnopmpicas Imgenes mnmicas Imgenes eidticas Imgenes consecutivas Imgenes parsitas Imgenes alucinoides

2. DISTORSIONES PERCEPTIVAS

O SENSORIALES Distorsiones en la percepcin de la intensidad de los estmulos Son las alteraciones o anomalas que tienen lugar en la intensidad de la percepcin de los estmulos. Si se produ-cen por exceso, se llaman hiperestesias (PIR 01, 77); si se producen por defecto, se denominan hipoestesias. Si hay una ausencia absoluta de percepcin de la intensidad estimular, hablamos de anestesia. Por ltimo, existe una modalidad especial, en relacin a la percepcin del dolor; en este caso hablamos de hiperalgesias e hipoalgesias, as como de analgesia si la ausencia de percepcin de dolor es completa. La intensidad con la que percibimos los estmulos no es una cuestin de todo o nada, sino que en cada momento puede sufrir variaciones en funcin de mltiples factores: el cansancio, la habituacin, el nivel o la intensidad estimular previa, caractersticas propias de los rganos sensoriales, etc. As, podramos hablar de un continuo de percepcin de la intensidad de los estmulos, que variara como con-secuencia de caractersticas del estmulo, del contexto de la percepcin y del sujeto receptor.

La alteracin puede tener origen neurolgico, o bien estar relacionada con alteraciones transitorias en los rganos sensoriales (como en algunos estados txicos). Muchas enfermedades de origen neurolgico cursan con alteracio-nes de este tipo. El origen puede ser tambin funcional, como en muchos trastornos mentales. Algunos ejemplos de este tipo de anomala los constituyen: la dificultad para identificar y distinguir los sabores, los olores, los sonidos, etc. que manifiestan algunos pacientes depresivos; otros, sin embargo, manifiestan hiperacusia, es decir, una percepcin de los sonidos que escuchan como exageradamente altos. La hiperacusia tambin pue-de aparecer en trastornos de ansiedad, en estados txicos como la ingestin aguda de alcohol, o bien puede aparecer asociada a migraas. En algunas esquizofrenias, en los estados manacos y en xtasis consecuentes a intoxica-cin por ciertas drogas pueden aparecer hiperestesias visuales, en las que los colores se perciben mucho ms intensos y vvidos de lo normal. En casos de histeria de conversin o disociativa se produce una ausencia de per-cepcin del dolor aunque se apliquen estmulos dolorosos, pero tambin puede aparecer el fenmeno opuesto, con hiperalgesias; el carcter discontinuo y cambiante de este fenmeno en los procesos histricos nos permite distinguir-lo de otras hiperalgesias de origen orgnico. Por ejemplo, un paciente con depresin puede referir la incapacidad para sentir o notar los sabores, los olores, los sonidos, etc y decirnos que todo me sabe igual. Un pa-ciente manaco puede decirnos que los colores son mu-cho ms intensos y vvidos de lo normal. Distorsiones en la percepcin de la cualidad Generalmente van asociadas a las anomalas en la per-cepcin de los estmulos. Suelen hacer referencia a las visiones coloreadas, a los cambios en la percepcin del color de los objetos y a la nitidez y detalle de las imgenes. Suelen estar provocadas por el uso de ciertas drogas, como la mescalina, as como de ciertos medicamentos Tambin pueden ser consecutivas a lesiones neurolgicas. Asimismo, pueden tambin aparecer en trastornos menta-les como la esquizofrenia o la depresin. Por ejemplo, en ocasiones los pacientes esquizofrnicos manifiestan que todo lo que comen sabe amargo, o algunos pacientes depresivos dicen percibir los objetos opacos o sin color a pesar de que son capaces de identificar correctamente los colores de un cuadro. Por ejemplo (PIR 00, 35), Un pa-ciente deprimido se quejaba de que todo lo que coma le resultaba igual de inspido y de que todo lo que vea tena el mismo color o tonalidad griscea. Cuando le pedimos




que describiera los colores del cuadro que tena delante, los identific correctamente, y tambin distingui perfecta-mente entre un alimento salado y uno dulce. Tambin (PIR 04, 230), un paciente esquizofrnico pide que retire-mos todos los ramos de rosas de la sala porque huelen a excrementos y podredumbre (existe un cambio, de olor agradable a olor desagradable). Metamorfopsias: distorsiones en la percepcin del tamao y de la forma (PIR, 02, 148; PIR 04, 222) Las primeras reciben el nombre de dismegalopsias; las segundas son denominadas dismorfopsias. Entre las dismegalopsias distinguimos las macropsias o megalop-sias y las micropsias, trminos que hacen referencia respectivamente a la percepcin de los objetos reales a escala aumentada y a escala reducida. Estas anomalas pueden tambin referirse al propio cuerpo, en cuyo caso reciben el nombre de autometamorfopsias. En la mayora de las ocasiones esta distorsin se asocia a la distorsin en la percepcin de la distancia, y los sujetos suelen ser conscientes de que las experimentan, apareciendo como consecuencia reacciones emocionales muy variadas, des-de el agrado hasta el terror o la ira. Las metamorfopsias pueden aparecer en trastornos neuro-lgicos como epilepsia, trastornos consecutivos a lesiones del lbulo parietal o estados orgnicos agudos, as como a consecuencia de los efectos de drogas como la mescalina. Es raro que aparezcan en episodios agudos de esquizo-frenia y en trastornos neurticos. Por ejemplo (PIR 01, 67), bajo los efectos de la mescalina, Antonio deca que vea sus manos enormes, y como alejadas de su cuerpo. Distorsiones en la integracin perceptiva Son anomalas poco frecuentes que aparecen a veces en estados orgnicos y en la esquizofrenia, y en las que el paciente se muestra incapaz de relacionar dos o ms per-cepciones procedentes de distintas modalidades sensoria-les, por lo que el sujeto tendr la sensacin de que dichas percepciones proceden de fuentes distintas y luchan entre s para atraer su atencin. Un ejemplo de este fenmeno es la escisin perceptiva, en la que el objeto percibido se desintegra en elementos; el sujeto es, as, incapaz de integrar las percepciones que proceden de distintas moda-lidades sensoriales, y el objeto percibido se desintegra en sus elementos (PIR 02, 128). Por ejemplo, cuando vemos la televisin o conversamos con un amigo recibimos simul-tneamente informacin por va visual y auditiva. Si las conexiones entre ambas modalidades sensoriales no se han establecido correctamente o han fracasado, la persona tiene la sensacin de que mltiples informaciones compi-

ten por atraer su atencin. Por ejemplo (PIR 01, 257), cuando estoy delante de la televisin, veo al presentador y escucho su voz, pero me resulta imposible aunar ambas sensaciones, es como si no tuvieran nada que ver la una con la otra, la imagen con la voz. Las escisiones pueden deberse slo a las formas (y se denomina morfolisis), o a la disociacin entre color y forma (y se denomina metacroma; por ejemplo, percibir el verde de la pizarra y la forma rectangular en dos campos perceptivos separados. Por ejemplo (PIR 04, 225), Manuela dice que cuando mira un cuadro no consigue juntar el color con las formas. Por ejemplo, cuando mira las Meninas de Velzquez, dice que por un lado ve las figuras y por otro los colores en que estn pintadas. Existe adems un fenmeno opuesto a la escisin que recibe el nombre de aglutinacin, y que consiste en que las distintas cualidades sensoriales se funden en una nica percepcin, y el sujeto se muestra incapaz de distinguir entre diferentes sensaciones. Por ejemplo, una persona escucha la radio y asocia los sonidos que percibe con el movimiento de los coches que ve en la calle, asocia ambas informaciones en una misma percepcin. Una forma espe-cial de este fenmeno es la sinestesia, en la que se pro-duce una asociacin anormal de las sensaciones de mane-ra que una de ellas se asocia a una imagen que pertenece a un rgano sensorial diferente (por ejemplo, la audicin coloreada, en la que los pacientes dicen ver colores al escuchar msica). Por ejemplo, en su libro Un antroplogo en Marte, O. Sacks cita el caso de un pintor que tras un accidente de trfico pierde la percepcin del color y, ade-ms, una sinestesia de la que antes del accidente disfruta-ba: la audicin coloreada. Cuando este paciente escucha-ba msica, cada nota y cada cambio se asociaban con la sensacin de un color determinado. Desde el accidente no poda disfrutar de la msica porque para l haba perdido la mitad de sus componentes. Es importante tener en cuenta que hablamos de asociaciones (o prdida de la asociacin) entre sensaciones. Si hablramos de la aso-ciacin entre una percepcin normal y una percepcin alterada, nos encontraramos ante una alucinacin funcio-nal o una alucinacin refleja, conceptos que veremos ms adelante. Ilusiones: distorsiones en la estructuracin de estmu-los ambiguos Las ilusiones son, al igual que otras distorsiones percepti-vas, percepciones inadecuadas de un objeto concreto, es



decir, el percepto final no se corresponde con las caracte-rsticas fsicas "objetivas" del estmulo. Segn Reed (1988), en todos los casos podemos observar una cierta disposicin personal a interpretar la estimulacin en un sentido determinado, a la que se suma la ambige-dad o falta de definicin clara del estmulo y/o de la situa-cin en que lo percibimos, es decir, lo que ocurre en las ilusiones es que una estimulacin ambigua se combina con una imagen mental concreta. La pareidolia es un tipo de ilusin en la que el sujeto pro-porciona un significado a un estmulo ambiguo o poco estructurado, por ejemplo cuando un sujeto ve una cara en las llamas de una hoguera. No es, en absoluto, un fen-meno patolgico (PIR 03, 104). El sentido de presencia es otro ejemplo, en el que el sujeto tiene la sensacin de no estar solo, aunque no haya ninguna otra persona presente ni pueda identificar estmulo alguno que le permita justificar tal sensacin, tal como voces, etc. Es un fenmeno frecuente en ciertas situacio-nes vitales, como el cansancio fsico extremo o la soledad en situacin de reduccin drstica de estimulacin ambien-tal. Puede aparecer tambin asociado a estados de ansie-dad y miedo patolgicos, a esquizofrenia, a histeria y a trastornos mentales de causa orgnica. En general, los estados emocionales intensos constituyen una causa principal de aparicin de ilusiones; en estos estados el umbral perceptivo se eleva, el paciente se en-cuentra aturdido y ansioso, todo lo cual le predispone a experimentar ilusiones.

3. ENGAOS PERCEPTIVOS En este apartado numerosos autores incluyen el prototipo de esta categora, las alucinaciones, as como las pseudo-percepciones o imgenes anmalas. ALUCINACIONES Las alucinaciones son el trastorno prototpico de la psico-patologa de la percepcin, as como uno de los sntomas por excelencia para asegurar la existencia de una enfer-medad mental (PIR 01, 66). Sin embargo, las alucinacio-nes no siempre indican la presencia de un trastorno men-tal, en ocasiones pueden aparecer en personas mental-mente sanas bajo ciertas condiciones estimulares. Las alucinaciones han sido tambin histricamente un objeto de deseo en determinadas culturas.

La primera definicin de alucinacin se atribuye a Esqui-rol (1832), quien afirmaba que el sujeto que alucina "otor-ga cuerpo y realidad a las imgenes que la memoria re-cuerda sin la intervencin de los sentidos". Unos aos despus Ball (1890), desde la escuela francesa, defina los fenmenos alucinatorios como "percepciones sin objeto". Esta definicin se hizo extraordinariamente popular y fue-ron surgiendo a partir de ella gran cantidad de modelos y teoras explicativas que mantenan la idea central de "falsa percepcin" de la alucinacin, y muchas de las cuales siguen vigentes en los textos actuales. Estas posturas han sido calificadas como "posturas perceptualistas", y han recibido numerosas crticas desde distintas posiciones, principalmente porque el paciente que alucina distingue bien entre su imaginacin y sus experiencias alucinatorias, que adems conviven con el resto de sus percepciones normales. Otras crticas se refieren al hecho de que se trata de una conceptualizacin incorrecta de la definicin de Esquirol, ya que no hace referencia al trastorno de la conciencia que suele acompaar a las alucinaciones y que, a travs de la alteracin del juicio de realidad, hace que el sujeto acepte estas imgenes como reales. Reed, entre otros, considera que la caracterstica esencial de la aluci-nacin es la conviccin de realidad de individuo. La defini-cin de Ball ha sido tambin calificada como inexacta y contradictoria, puesto que para que una percepcin tenga lugar son necesarias la presencia de un objeto y una esti-mulacin adecuada de los rganos sensoriales; si no se cumplen estas dos condiciones, no podemos calificar una experiencia como percepcin. Manuales de diagnstico como el DSM-III-R derivan su planteamiento sobre las alucinaciones de la definicin de Ball; definen la alucinacin como "percepcin sensorial sin estmulo externo del receptor correspondiente". Un segundo grupo de posturas seala en cambio la im-portancia de la "conviccin ntima" ya apuntada por Esqui-rol frente a la importancia de los componentes sensoriales. La alucinacin sera, para estos autores, fundamentalmen-te un fenmeno de creencia, de naturaleza intelectual. Por esta razn estas orientaciones han recibido el nombre de "postura intelectualista". Desde esta perspectiva se pos-tula que se combinan en la alucinacin dos aspectos de la creencia alucinatoria: la creencia de que se percibe algo (juicio psicolgico) y la creencia de que lo que se percibe es real (juicio de realidad). Otro grupo de autores sigue tambin en cierto modo la lnea de Esquirol, al considerar la alucinacin una altera-cin tanto de pensamiento como de percepcin, por lo que ha recibido el nombre de "postura mixta". Uno de los autores que comparten esta orientacin, Marchais (1970),




planteaba las alucinaciones como percepciones sin objeto que implican la conviccin del sujeto. Todas las posturas anteriores se enmarcan dentro de la psicopatologa psiquitrica tradicional. Uno de los primeros autores en ofrecer una perspectiva diferente fue Horowitz (1975), que plante una definicin de las alucinaciones desde un esquema tpico del modelo del procesamiento de la informacin, para estructurar los diversos aspectos invo-lucrados en la alucinacin en base a tres procesos de conocimiento: codificacin, evaluacin y transformacin de la informacin. Este autor propone que las alucinacio-nes son "imgenes mentales que se producen en forma de imgenes, proceden de fuentes internas de informacin, son incorrectamente evaluadas como procedentes de fuentes externas, y habitualmente se producen como una intrusin". Tambin desde una perspectiva cognitiva, Slade y Bentall (1988) proponen una conceptualizacin de las alucinaciones como "una experiencia similar a la percep-cin que ocurre en ausencia de un estmulo apropiado, tiene toda la fuerza e impacto de la correspondiente per-cepcin real y no es susceptible de ser dirigida ni controla-da voluntariamente por quien la experimenta". Cada una de las tres partes de esta definicin constituyen caractersticas de las alucinaciones que no tienen otras experiencias parecidas y, por lo tanto, nos sirven para distinguir a las primeras de las segundas. As, el primer criterio, segn el cual la alucinacin ocurre en ausencia del estmulo apropiado, nos permite distin-guirla de la ilusin. El aspecto de que el estmulo ausente sea el apropiado es fundamental: hemos dicho anterior-mente que la persona que padece alucinaciones se en-cuentra, como el resto de las personas, en un contexto sensorial completo, que percibe a su vez como el resto de las personas que se encuentran en el mismo contexto. Sin embargo, entre todos esos estmulos no se encuentra el que da origen al engao perceptivo. Respecto al segundo criterio, que establece que la aluci-nacin tiene toda la fuerza e impacto de la percepcin real, nos permite diferenciar la alucinacin de la pseudoalucina-cin. Segn este criterio, el sujeto otorga a la alucinacin todas las caractersticas de una percepcin real, como la objetividad, la existencia, unos concomitantes conductua-les, etc., es decir, el sujeto est convencido de que lo que experimenta tiene origen fuera de s mismo, en el ambiente exterior, en el mundo real u objetivo. A esta caracterstica la ha denominado Bentall (1990) Ilusin de Realidad, y de ella carece (o al menos la critica) la persona que presenta pseudoalucinaciones, como ms tarde veremos.

Segn el tercer criterio, el sujeto no puede dirigir ni contro-lar voluntariamente esta experiencia alucinatoria. Este criterio nos permite distinguir la alucinacin de otras clases de imgenes mentales vvidas, y se refiere a la dificultad o a la imposibilidad de alterar o reducir la experiencia por el simple deseo o voluntad de la persona, lo que suele traer como consecuencia que el sujeto la viva con miedo y an-gustia. No obstante, este criterio tambin lo van a cumplir en parte fenmenos como las ideas obsesivas, los delirios, las imgenes parsitas, las eidticas o las hipnaggicas (PIR 07, 71; PIR 08, 25). Para Slade y Bentall, a la hora de calificar una experiencia como alucinacin, debemos considerar los tres criterios conjuntamente, y no ninguno de ellos aisladamente. Dimensiones utilizadas en la definicin de alucinacin Las alucinaciones, al igual que los delirios, no han de concebirse como fenmenos unidimensionales y discretos sino como puntos de un continuo funcional que va desde la conducta normal a la claramente psictica. El modelo di-mensional puede ser til para la investigacin psicopatol-gica, dado que facilita el anlisis pormenorizado y la des-cripcin matemtica del fenmeno. Horowitz (1975), par-tiendo de la teora de las representaciones mentales en imgenes, segn la cual las alucinaciones seran imgenes internas que el sujeto atribuye errneamente a una per-cepcin externa, describe 4 dimensiones de la experiencia alucinatoria: 1. Activacin de la representacin imaginaria: alucina-cin como uso acentuado del sistema imaginario de repre-sentacin. 2. Input informativo interno intensificado. 3. Procesamiento errneo. 4. Prdida de control sobre el input interno. Segn este modelo, la conducta alucinatoria surgira de la conjuncin de los 4 criterios que determinaran la expe-riencia holstica a la que denominamos alucinacin. Junginger y Frame (1985), en un estudio sobre determina-dos aspectos fenomenolgicos o descriptivos de las aluci-naciones verbales mediante una escala autoevaluativa, describen 5 parmetros de las mismas: frecuencia, intensi-dad, localizacin, claridad y realidad. Villagrn (1995) ha descrito 5 parmetros de la conducta psictica, delirio y/o alucinacin a partir de la experiencia clnica:



1. Actualizacin: incidencia o frecuencia de aparicin de la conducta psictica en el perodo de tiempo presente. 2. Estructuracin: grado de precisin de las caractersti-cas formales del sntoma. 3. Certeza: grado de conviccin con que el paciente sos-tiene que el sntoma pertenece al mundo emprico. 4. Presin: grado de afectacin de las restantes conductas del paciente por la existencia del sntoma psictico. 5. Extensin: nmero de situaciones y/o personas o gru-pos de personas que se ven implicados en la conducta psictica. Por ltimo, Chen y Berrios (1996) han aislado 11 dimen-siones de las alucinaciones en una escala de aplicacin clnica: 1. Insight: conciencia de que el sntoma es producto de la propia mente. 2. Viveza: vaguedad o riqueza de detalles con las que se percibe la alucinacin. 3. Complejidad: riqueza en el nmero de detalles y los componentes de la alucinacin. 4. Localizacin: atribucin del origen espacial. 5. Intensidad: severidad percibida del sntoma. 6. Control: extensin del control voluntario. 7. Constancia: variabilidad del contenido a lo largo del tiempo. 8. Extravagancia: similitud con la percepcin normal. 9. Situacin: restriccin a lugares especficos. 10. Atribucin: si el paciente atribuye la alucinacin a un hecho o acontecimiento especfico. 11. Relacin con los delirios: extensin de la integracin con delirios concomitantes. El anlisis de estas dimensiones se ha realizado de forma experimental, usando un proceso de redes neurales que se ha revelado ms prximo a los procesos cognitivos huma-nos que la estadstica multivariante tradicional. Clasificacin de las alucinaciones Las alucinaciones se clasifican atendiendo a tres criterios: la complejidad que presentan, los contenidos sobre los que versan y la modalidad sensorial en la que aparecen. La Tabla II nos muestra los tipos de alucinaciones segn la triple clasificacin descrita.

Tabla II Clasificacin de las alucinaciones segn complejidad,

contenido y modalidad sensorial

Criterio Tipo

Complejidad Elementales Complejas

Contenidos Miedos, deseos, recuerdos, etc. Culturales y/o religiosos Situaciones vitales especiales Relacionados con el contenido de los delirios

Modalidad sensorial

Auditivas Visuales Tctiles o hpticas Olfativas Gustativas Somticas o cenestsicas Cinestsicas Mixtas

Segn la complejidad de las alucinaciones, podemos perfi-lar un continuo desde las denominadas alucinaciones elementales hasta las alucinaciones complejas o for-madas. Las primeras consisten en impresiones difusas, sencillas e indiferenciadas, como ruidos o resplandores, zumbidos, etc. Las segundas llegan hasta la percepcin de objetos concretos, como voces, personas, animales, msi-ca, escenas, conversaciones, etc. La mayor parte de las alucinaciones son simples o elementales. Adems, debe-mos tener en cuenta, en la evaluacin de los fenmenos alucinatorios, que cuanto menos compleja es una alucina-cin ms probable es que subyazcan a ella causas bio-qumicas, neurofisiolgicas o neurolgicas, y menos pro-bable que se deba a trastornos mentales. En funcin de los contenidos, podemos afirmar que como regla general estn relacionados con las necesidades, conflictos, temores y preocupaciones del sujeto. Adems, es frecuente que reflejen caractersticas culturales del medio en el que el sujeto se ha desarrollado; por ejemplo, los contenidos religiosos, expresan conflictos personales como culpa, vergenza, inseguridad, baja autoestima, etc., frecuentes en el contenido alucinatorio en nuestra cultura. Tambin ciertas situaciones o condiciones vitales extremas predisponen a alucinar sobre contenidos concretos. La mayora de las veces, por ltimo, el contenido alucinatorio se relaciona con el contenido del delirio; por ejemplo es frecuente la aparicin de alucinaciones auditivas de voces amenazantes en los pacientes paranoides. Debemos tener en cuenta que aproximadamente el 90% de los sujetos que presentan alucinaciones presentan tambin delirios, si bien




slo el 35% de los sujetos que presentan delirios sufre alucinaciones. Segn la modalidad sensorial, sabemos que las alucina-ciones se experimentan con mayor frecuencia en las mo-dalidades auditiva y visual, aunque tambin pueden darse en el resto, e incluso aparecer simultneamente en varias modalidades, denominndose en este caso alucinaciones multimodales o mixtas. Salvo en los casos en que las alucinaciones son consecuentes a la ingestin de ciertas drogas, lo ms frecuente es que las percepciones norma-les convivan con las alteradas. La tabla III nos muestra los trastornos que suelen cursar con anomalas perceptivas y las modalidades sensoriales en las que stas se presentan ms frecuentemente.

Tabla III Trastornos que cursan con presencia de anomalas

perceptivas y modalidades sensoriales ms frecuentes en los distintos trastornos

Trastornos Modalidad(es) sensorial(es)

Auras epilpticas (Epilep-sia temporal) Delirium Alucinosis alcohlica Tumor cerebral Trastorno paranoide Esquizofrenia Mana Depresin mayor Intoxicacin por drogas Histeria y trastornos con-versivos

Auditiva y visual Auditiva, visual, tctil y mixta Auditiva Auditiva y visual Auditiva Auditiva, visual y mixta Auditiva Auditiva Visual Auditiva y visual

Otros: Dficits sensoriales Alteraciones fisiolgicas Otras enfermedades del SNC Complicaciones quirrgicas Sndrome y trastorno mental orgnico

Como vemos en la tabla, las alucinaciones auditivas son las ms frecuentes y, dentro de ellas, las verbales. Pueden ir desde las ms elementales (ruidos, pitidos, cuchicheos, murmullos, campanas, pasos, etc.), que reciben el nombre de acoasmas, hasta las ms estructuradas, incluyendo palabras con significado claro, voces, que fueron denomi-nadas fonemas por Wernicke. El eco del pensamiento es una forma de alucinacin auditiva en la que el paciente oye sus propios pensamientos en voz alta a medida que los piensa (PIR 05, 111); el eco de la lectura es un fenmeno similar descrito por Baillarger, en el que el sujeto oye la repeticin de lo que lee. Hablamos de alucinaciones im-

perativas cuando las voces dan rdenes al sujeto; estas voces hacen que la persona se sienta irremediablemente obligada a ejecutar la orden. En general, las alucinaciones auditivas son especialmente frecuentes en la depresin y en la esquizofrenia. Las alucinaciones imperativas suelen aparecer en la depresin mayor, en psicosis exgenas y en estados orgnicos. Cuando hay alucinaciones en segunda persona, solemos estar tpicamente ante un caso de depresin, por ejemplo cuando las voces hacen comentarios despectivos sobre el paciente ("eres un co-barde"); por el contrario, las alucinaciones en tercera persona son ms tpicas en la esquizofrenia ("es un co-barde") (PIR 04, 213). Por ltimo, las alucinaciones auditi-vas tambin pueden aparecer en ciertos estados orgnicos agudos, como la alucinosis alcohlica; estos pacientes describen sin embargo sonidos pobremente estructurados o inconexos, alucinaciones elementales que suelen viven-ciarse como desagradables o amenazantes, o bien fone-mas o frases breves imperativas, tambin menos elabora-das que las que aparecen en la esquizofrenia o en la de-presin mayor. Las alucinaciones visuales pueden tambin ir desde imgenes elementales, denominadas fotopsias o fotomas (destellos, llamas, etc., bien estticas, bien en movimiento, con colores vivos y luminosos o incoloras) (PIR 01,107), hasta las ms complejas (figuras humanas, escenas de animales conocidos o fantsticos), que pueden aparecer en tamao reducido y recibir el nombre de liliputienses, o gran tamao, en cuyo caso se denominan gulliverianas. Las alucinaciones complejas aparecen en forma de visio-nes escnicas similares a las de los sueos, como ocurre en los estados confusionales y delirios txicos, en los que el contenido y el tono afectivo acostumbra a ser sobreco-gedor y terrorfico (por ejemplo las visiones religiosas del infierno). Por ltimo, una variedad inusual de alucinacin visual es la autoscopia o "imagen del espejo fantasma", en la que el individuo se ve a s mismo como un doble reflejado en un cristal, frecuentemente con una consisten-cia gelatinosa y transparente, y con el conocimiento de que la figura que se ve es uno mismo. En el fenmeno contra-rio, la autoscopia negativa, el sujeto no se ve a s mismo cuando se refleja su imagen en el espejo. Estos procesos alucinatorios suelen aparecer en estados orgnicos (como la epilepsia temporal) o en la esquizofrenia. En general, en nuestra cultura las alucinaciones visuales son ms fre-cuentes en los estados orgnicos agudos con prdida de conciencia como el delirium tremens, en el que el conteni-do de la alucinacin es a menudo la visin de animales repugnantes, experiencia que a menudo se vive con terror; son tambin frecuentes las alucinaciones visuales en los estados consecutivos a la intoxicacin por alucingenos. Son poco frecuentes en la esquizofrenia.



Las alucinaciones olfativas son poco frecuentes. Pueden aparecer en la depresin, en la esquizofrenia, en el aura de la epilepsia y en estados orgnicos como lesiones en el uncus del lbulo temporal. Los sujetos que las sufren casi siempre refieren oler algo desagradable, y pueden interpre-tar tales experiencias como una agresin o persecucin del mundo exterior o mantener que son ellos mismos los que producen y emiten los olores. Lo ms frecuente es que aparezcan asociadas a las alucinaciones gustativas. Las alucinaciones gustativas son experimentadas tam-bin por los sujetos como la percepcin de gustos des-agradables, que pueden asimismo atribuir a fuentes exter-nas o a su propio cuerpo. Son poco frecuentes y suelen aparecer en histeria, alcoholismo crnico, epilepsia del lbulo temporal o episodios manacos, aunque lo ms frecuente es que aparezcan en la esquizofrenia (en cuyo caso es habitual que coexistan con el delirio de ser enve-nenado), depresiones severas y estados delirantes crni-cos. Pueden tambin indicarnos la posibilidad de irritabili-dad del bulbo olfatorio o incluso de tumor cerebral. Suelen ir acompaadas de alucinaciones olfativas. Las alucinaciones tctiles o hpticas pueden manifes-tarse en cualquier parte del cuerpo, sintindose el sujeto tocado, pellizcado, etc., o sintiendo calambres por supues-tas corrientes elctricas o que se est quemando alguna parte de su cuerpo. Clsicamente se han dividido en acti-vas y pasivas; las primeras son poco frecuentes y apare-cen principalmente en los delirios txicos, como el delirium tremens, donde el enfermo siente que toca insectos, hilos, etc., mientras que en las segundas el paciente cree que algo o alguien le toca, le quema, le sopla, le pincha, le estrangula, etc., pudindose acompaar o no estas sensa-ciones de dolor. En las alucinaciones trmicas aparecen percepciones anormales y extremas de calor o fro; en las hdricas, se perciben fluidos; las parestesias o sensacio-nes de hormigueo, adems del origen orgnico claro, pue-den ser interpretadas de modo delirante. Las alucinaciones hpticas aparecen con mayor frecuencia en la esquizofre-nia. Una forma especfica es la conocida como formica-cin, delirios dermatozoicos, zoopticos, o enterozoi-cos que consiste en la percepcin de pequeos animales o insectos reptando por debajo o encima de la piel; este fenmeno es especialmente caracterstico de estados orgnicos como la abstinencia de alcohol o la psicosis cocanica. Las alucinaciones corporales, somticas, cenestsicas o viscerales se refieren a sensaciones peculiares que el paciente percibe en el interior de su cuerpo, o que afectan a sus rganos internos y externos, o a sus miembros ms distales. Suelen tener lugar en la esquizofrenia y coexistir

con delirios bizarros. Por ejemplo (PIR 00, 40; PIR 07, 74) (preguntas idnticas), cuando me despert sent como una oleada de intenso fro interior y fue entonces cuando vi que mi corazn haba salido de mi cuerpo y yaca en el suelo. Una variante poco frecuente de este tipo de aluci-nacin es la asociada a los delirios zoopticos anterior-mente descritos. Las alucinaciones cinestsicas se refieren a la percep-cin de movimiento de ciertas partes del cuerpo que no se estn moviendo realmente. Pueden aparecer en la esqui-zofrenia, aunque son ms frecuentes en los trastornos neurolgicos, como por ejemplo la enfermedad de Parkin-son, en la que antes de que comience a manifestarse el temblor, los enfermos experimentan frecuentemente la sensacin de estar temblando interiormente. Se han des-crito tambin algunos casos de este tipo de alucinacin tras la retirada de tratamientos con benzodiacepinas. Por ejemplo (PIR 04, 221), Un paciente diagnosticado de la enfermedad de Parkinson describe la sensacin de estar temblando interiormente y de que sus piernas giran y se retuercen. Sin embargo, el evaluador constata que no se produce el ms ligero movimiento sera un ejemplo de dicha alteracin en dicha modalidad. Variantes de la experiencia alucinatoria En este apartado recogeremos algunos tipos especiales de alucinacin no clasificables segn los criterios de compleji-dad, contenido o modalidad sensorial. 1. Las pseudoalucinaciones fueron descritas por Grie-singer (1845) como alucinaciones plidas y posterior-mente por Kahlbaum (1866) como alucinaciones aper-ceptivas y por Hagen (1868) con el nombre actual. Com-parten caractersticas de las imgenes y de las alucinacio-nes, es decir, el que las experimenta percibe su subjetivi-dad (las experimenta en el espacio interno subjetivo, como las imgenes), tienen los mismos elementos sensoriales de las alucinaciones (viveza, etc.), y el sujeto no puede controlarlas a voluntad (igual que las alucinaciones), o al menos le resulta muy difcil (PIR 00, 37). Normalmente tienen lugar en las modalidades auditiva y visual (PIR 01, 69), y suelen asociarse a estados hipnag-gicos e hipnopmpicos, trance, fatiga, deprivacin senso-rial y uso de drogas, especialmente alucingenos. Apare-cen, por tanto, en situaciones de descenso de la claridad de la consciencia o del estado normal de alerta. Se carac-terizan, a diferencia de las alucinaciones, por la ausencia de conviccin de realidad por parte del sujeto, por lo que las describe como visiones, imaginaciones, etc. A diferen-cia de las alucinaciones, pueden aparecer en personas




sanas que pasan por momentos de crisis, por ejemplo tras un suceso emocionalmente impactante como la prdida de un ser querido. En estos casos, la persona que las experi-menta no las considera reales, sino consecuencia de su situacin en ese momento. De Jaspers (1975) procede la definicin de estos fenmenos como una clase de imgenes mentales que, aunque claras y vvidas, no poseen la sustancialidad de las percepciones; se dan sin ausencia de consciencia y se localizan en el espa-cio interno subjetivo. As, para este autor, ms que como un tipo de alucinacin debern ser consideradas como un tipo especial de imagen mental, y de hecho esta concepcin ha tenido como consecuencia que muchos autores califi-quen como pseudoalucinaciones todas aquellas alucinacio-nes que el paciente no considera reales. Esta cuestin y algunos hallazgos clnicos (como el de Sedman (1966), que observ que a veces los pacientes padecan alucinaciones pero las definan como pseudoalu-cinaciones, es decir, como experiencias subjetivas) han hecho pensar si esta clase de experiencia se debe consi-derar como pseudoalucinacin o como una verdadera alucinacin. Para Sedman, por ejemplo, la cuestin estriba en la cualidad de la realidad de la experiencia, es decir, que hablaramos de alucinacin siempre que el sujeto informara de que su experiencia es tan vvida y convincen-te como cualquier percepcin real. Para Hare (1973), si-guiendo a Jaspers, la diferencia entre ambos fenmenos podra explicarse apelando a la existencia de un contnuo de conviccin de realidad de la experiencia alucinatoria, que en realidad se puede aplicar a la totalidad de las expe-riencias mentales que se acompaan de juicios de realidad (para Hare el continuo es de insight). Slade y Bentall (1988), plantean el caso de pacientes que han experimentado alucinaciones repetidamente en el pasado y, aunque actualmente tengan alucinaciones vvi-das, pueden haber aprendido de las experiencias pasadas que lo que est experimentando es una alucinacin. En este caso, podramos hablar de alucinaciones o slo de pseudoalucinaciones? Estos autores proponen que para que una experiencia sea calificada como alucinacin en estos casos, basta con que la experiencia se parezca en todos los aspectos a la percepcin real correspondiente, y no es necesario que el sujeto crea que pertenece al mundo exterior. Pseudoalucinacin: notas aclaratorias En realidad, no est claro cul es el significado psicopato-lgico del trmino y su importancia diagnstica. La historia tambin es confusa al respecto, en parte porque el desa-

rrollo del trmino pseudoalucinacin se ha confundido con los conceptos surgidos para denominar las "falsas alucina-ciones" y de algunos fenmenos empricos relacionados (Berrios y Dening, 1996). En general, las pseudoalucinaciones se han considerado bajo dos puntos de vista: como un tipo de alucinacin con insight, y, como imgenes internas muy vvidas que difie-ren de las alucinaciones en la ausencia del carcter de objetividad y realidad, es decir, en la falta de proyeccin en el mundo exterior. No obstante, el uso del trmino pseudoalucinacin ha sido ms generalizado que las definiciones anteriores y tambin se ha aplicado a: 1) Fenmenos que cumplen criterios de alucinacin e ilusin. 2) Alucinaciones en sujetos sin enfermedad mental. 3) Falsas percepciones ocurridas en la remisin de la psi-cosis. 4) Alucinaciones facticias en simuladores, y, 5) Percepciones normales que inicialmente parecen ser alucinaciones (por ejemplo, recepcin de ondas de radio en la amalgama de los empastes dentales). Por ltimo, Krupl Taylor (1981) distingue dos tipos de pseudoalucinaciones: a) Percibida (alucinacin, externa o interna, con insight). b) Imaginada (imagen interna vvida). Finalmente, el DSM-IV-TR (2000) slo menciona la pseu-doalucinacin en una ocasin, como sntoma que puede observarse en el trastorno de conversin, y lo define como "un tipo de alucinacin caracterizada por el mante-nimiento del sentido de la realidad, la implicacin de dife-rentes modalidades sensoriales, el contenido infantil, inge-nuo y fantstico, y por tener un significado psicolgico" (APA, 2000). 2. Las alucinaciones funcionales tienen lugar cuando un estmulo desencadena una alucinacin, pero es percibido al mismo tiempo que la alucinacin y en la misma modali-dad sensorial. A diferencia de las ilusiones, en las que se produce una interpretacin errnea de un estmulo externo, en este caso lo que sucede es que la percepcin correcta del estmulo se superpone a la alucinacin. Se denomina funcional porque la aparicin de la percepcin alterada est en funcin de la aparicin de estmulos externos, y aparece y desaparece con ellos, por ejemplo, un sujeto que comienza a or una voz al mismo tiempo que oye las campanadas del reloj, pero la voz desaparece cuando se



acaban las campanadas. Este fenmeno aparece funda-mentalmente en la esquizofrenia, especialmente en pa-cientes crnicos (PIR 02, 150; PIR 05, 112). Si un paciente dice que puede or la voz de Dios al mismo tiempo que oye las campanadas del reloj de la iglesia, y cuando las campanadas cesan de tocar deja de or esa voz sera un ejemplo de alteracin en esta modalidad. 3. La alucinacin refleja es una variedad mrbida de la sinestesia en la que una imagen correcta basada en una modalidad sensorial especfica se asocia con una imagen alucinatoria basada en otra modalidad sensorial diferente, es decir, un estmulo determinado provoca una alucinacin en una modalidad sensorial diferente, por ejemplo un suje-to que siente un dolor cada vez que otra persona emite una determinada conducta, y est convencido de que es esa conducta la que provoca su dolor. Por ejemplo (PIR 08, 28). Cuando me voy a dormir y los perros de mi vecino empiezan a ladrar siento que todo mi cuerpo, las sbanas, y hasta la habitacin entera despiden un olor insoportable a excrementos, tambin (PIR 01, 71). 4. En la alucinacin negativa el sujeto no percibe algo que realmente existe. Sin embargo, estos pacientes tam-poco se comportan como si la ausencia del objeto fuera real, lo que ha originado que algunos autores opinen que probablemente este fenmeno est ms relacionado con la sugestin que con los engaos perceptivos. Por ejemplo (PIR 05, 109, 110). 5. En la autoscopia o fenmeno del doble, el sujeto se ve a s mismo sabiendo que es l. Adems de consistir en una alucinacin visual, suele acompaarse de sensaciones somestsicas y somticas que confirman al sujeto que la persona que ve es l mismo (PIR 05, 102). En el fenmeno contrario, la autoscopia negativa, el sujeto no se ve a s mismo cuando se refleja en un espejo. Este fenmeno puede aparecer en pacientes con estados delirantes, algu-nos esquizofrnicos, estados histricos, lesiones cerebra-les, estados txicos, etc., pero tambin en sujetos norma-les bajo estados de intensa alteracin emocional, o si se encuentran exhaustos o muy deprimidos. 6. Las alucinaciones extracampinas se experimentan fuera del campo visual, por ejemplo, un paciente que ve a alguien sentado detrs cuando est mirando al frente. Se diferencia del "sentido de presencia" ya descrito en que en ste el sujeto tiene la sensacin de que hay alguien pre-sente, pero no ve ni oye nada que se lo confirme. Por ejemplo (PIR 02, 136), si un paciente puede ver a alguien sentado detrs de l cuando est mirando de frente deci-mos que tiene una alucinacin extracampina.

Guas para el diagnstico de las experiencias alucina-torias (Belloch, Baos, Perpi, 2008) Generalmente se cumple la siguiente regla: a) Alucinaciones en cuadros orgnicos: de carcter vi-sual (excepcin: alucinosis alcohlica). Por definicin, las alucinaciones visuales, gustativas y olfatorias son sugerentes de enfermedad mdica o consumo de sustan-cias (DSM-IV-TR, 2000). b) Alucinaciones en cuadros no orgnicos: de carcter auditivo (excepcin: trastorno conversivo). Pero en muchas ocasiones la nica informacin de la que disponemos es el informe verbal del paciente sobre la presencia de alucinaciones, y esto conlleva un margen de error importante. Ludwig (1986) da algunas orientaciones para intentar valorar si el paciente tiene alucinaciones realmente: a) Claridad del informe verbal. Por lo general, cuanto ms vaga es la experiencia, su naturaleza es menos convincente y su informe ms borroso. Las alucinaciones auditivas y visuales son las que ms fcilmente se describen. b) El 90% de las personas que tiene alucinaciones tiene tambin delirios, pero slo un 35% de los que tienen deli-rios tienen tambin alucinaciones. Estos datos describen la tendencia de la mayora de las personas a intentar dar explicaciones de las experiencias perceptivas anmalas. c) El 20% aproximadamente de los pacientes tiene aluci-naciones que son mezcla de distintas modalidades senso-riales (variable que hay que explorar en la entrevista). d) Cuanto ms crnica es la enfermedad, menos perturba-doras suelen ser las alucinaciones para el paciente, y por lo tanto, ms probable que no hable de ellas de forma espontnea. e) Cuanto menos formada estn las alucinaciones, ms probable es que se deba a causas orgnicas. Y a la inver-sa, cuanto ms complejas y formadas, ms probable es que se trate de sntomas en un trastorno mental (esquizo-frenia, por ejemplo). Algunas de las respuestas emocionales ms frecuentes (Soreff, 1987) son: terror, desagrado, agrado, indiferencia y curiosidad. Las respuestas conductuales ms habituales se reducen a: retirada, huida, violencia.




Trastornos y contextos de aparicin de las alucinacio-nes (PIR 01, 68; PIR 04, 153) En general, dentro de nuestra cultura, la presencia de alucinaciones debe hacernos investigar la existencia de un trastorno psicopatolgico con ruptura de la realidad, que puede ser o no transitorio, y tener o no etiologa orgnica. En la esquizofrenia aparece una amplia variedad de trastornos perceptivos, siendo las alucinaciones las ms representativas. Las ms frecuentes son las auditivas, seguidas de las visuales, somticas, olfativas, tctiles, y por ltimo gustativas. En los perodos de remisin las alu-cinaciones auditivas pueden adoptar contenidos ms posi-tivos, y en general el sujeto tiene ms control sobre ellas que en las fases agudas, donde adems suelen tener contenidos ms acusadores, demandantes o imperativos. Kurt Schneideer (1959) otorg un valor diagnstico de esquizofrenia de primer rango a las alucinaciones auditi-vas, que segn l seran los tres siguientes: 1) Percepcin de comentarios continuos sobre las accio-nes del sujeto. 2) La percepcin de voces que hablan sobre el paciente en tercera persona. 3) El eco del pensamiento. Si son visuales, se pueden distinguir de las de origen or-gnico en dos aspectos: porque suelen coexistir con alucinaciones en otras modalidades, y porque tienden a aparecer continuamente (salvo durante el sueo), a dife-rencia de las de base orgnica, que aparecen con mayor frecuencia durante la noche. El contenido de otros tipos de experiencia alucinatoria en la esquizofrenia suele ser acorde con los delirios, por ejemplo notar sabor a veneno en la comida. En los trastornos afectivos mayores, las alucinaciones auditivas son las ms frecuentes, y pueden ser congruen-tes o incongruentes con el estado de nimo. Cuando en uno de estos trastornos aparecen alucinaciones, comien-zan a ser considerados severos o "episodio con caracters-ticas psicticas". En la depresin mayor, slo el 25% de los sujetos informa de la presencia de alucinaciones y otras alteraciones per-ceptivas. Si las hay, suelen ser auditivas y congruentes con el estado de nimo, por ejemplo or voces que acusan o culpabilizan al individuo. Pueden aparecer en la modali-dad visual escenas de cementerios, torturas, etc. Si apare-cen en la modalidad olfativa, el paciente huele en s mismo

olores que le sugieren un estado de putrefaccin de su propio cuerpo, o bien se queja de dificultad para discrimi-nar unos olores de otros ("todo huele igual"). Las alucina-ciones gustativas, si aparecen, suelen coincidir en conteni-do y sentido con las olfativas. En los episodios manacos tambin se estima que slo un 25% de los pacientes sufre alucinaciones. Normalmente se presentan en las modalidades auditiva o visual; en el pri-mer caso es frecuente que las voces comuniquen al indivi-duo alguna misin o estatus especial, en el segundo son comunes las visiones inspiradoras o panormicas. Pueden distinguirse de las alucinaciones del esquizofrnico en la mayor brevedad y en que no suelen tener un carcter imperativo. El paciente suele criticar sus alucinaciones cuando el episodio ha remitido. En el sndrome orgnico del estado de nimo, si apare-cen alucinaciones, son similares a las que aparecen en los trastornos del estado de nimo. Las alucinaciones y las ideas delirantes son ms frecuentes en la forma manaca del trastorno que en la depresiva. Este cuadro puede res-ponder a causas diversas, desde sustancias como la re-serpina, la metildopa y ciertos alucingenos, a alteraciones endocrinas como el hiper e hipotiroidismo, el hiper e hipoadrenocorticalismo, o incluso el trauma craneal. En las deficiencias sensoriales tambin pueden aparecer alucinaciones, fundamentalmente en las que constituyen prdida de agudeza visual o auditiva, y de manera especial si esta prdida tiene lugar en la vejez. En lo que se refiere a la sordera, pueden aparecer alucina-ciones elementales o formadas (canciones, voces familia-res, etc.). Estas experiencias se producen principalmente en situaciones o perodos de bajo ruido ambiental y el sujeto puede llegar a controlarlas con entrenamiento en concentracin o en subvocalizacin. Ninguno de los casos en que se han descrito estos fenmenos eran casos de sordera completa, y en general los frmacos antipsicticos son poco eficaces para tratarlos. En la ceguera progresiva y en la prdida visual por dao del quiasma ptico tambin se han descrito alucinaciones. En este contexto hay que destacar el sndrome de Char-les Bonnet, un trastorno alucinatorio que aparece en an-cianos con patologa orgnica central o perifrica, y que se caracteriza principalmente por la presencia de alucinacio-nes liliputienses, sobre todo al anochecer, y en el que no hay delirios ni alucinaciones de otra modalidad. Las alucinaciones que se asocian a dficit sensorial suelen denominarse alucinaciones "liberadas" o "emitidas",



debido a que los estudios de deprivacin sensorial han puesto de manifiesto que los bajos niveles de estimulacin causan la desinhibicin de los circuitos relacionados con la percepcin, de manera que los trazos perceptivos de acon-tecimientos experimentados anteriormente son "liberados" a la conciencia. Estos datos no son an concluyentes, puesto que se sabe que altos niveles de estimulacin tam-bin pueden conducir a alucinaciones de este tipo. Diversas variaciones fisiolgicas tambin pueden dar lugar a la aparicin de alucinaciones. Entre ellas, una tem-peratura corporal anormalmente alta o baja, la deprivacin de alimento o de bebida, as como el exceso, o bien la hiperventilacin, que puede provocar alucinaciones visua-les y auditivas. Una gran variedad de enfermedades del SNC producen alucinaciones, entre ellas el sndrome postcontusional, migraas, meningiomas, encefalitis vricas, etc. En funcin de la localizacin del dao o tumor, las experiencias aluci-natorias pueden variar enormemente. En cuanto a las lesiones focales del cerebro, est demos-trado que para que se produzcan alucinaciones tiene que permanecer intacto el crtex temporal. Las alucinaciones consecuentes a tumor cerebral son de gran viveza. La localizacin del dao modificar la modalidad en la que aparezca la alucinacin. Las lesiones en el lbulo temporal pueden dar lugar al fenmeno del doble o a alucinaciones negativas, adems de alucinaciones olfativas, auditivas o visuales. Las lesiones en los lbulos occipitales pueden generar alucinaciones visuales. Las lesiones en el hipo-campo producen distorsiones liliputienses, cambios en la imagen corporal y percepciones olfativas desagradables. En la epilepsia del lbulo temporal los episodios comien-zan a menudo con una experiencia alucinatoria elemental (msica, destellos, luces, olores, etc.) que aparecen nor-malmente en la modalidad olfativa o gustativa, aunque ocasionalmente puedan ser auditivas y visuales. Diversas complicaciones quirrgicas pueden tambin dar lugar a procesos alucinatorios. La quetamina es un anes-tsico general que produce alucinaciones, normalmente visuales, e incluso puede producir delirium; se han descrito tambin flash-backs despus de varias semanas tras su utilizacin. El miembro fantasma es una experiencia que surge inmediatamente despus de una amputacin; suele producirse en los miembros ms distales, como los dedos, y recoge alucinaciones cenestsicas en las que el paciente percibe sensaciones, movimientos, etc. en el miembro ya inexistente. El dolor fantasma consiste en la percepcin de dolor en el miembro extirpado; no ocurre en todos los

casos de extirpacin, normalmente slo aparece en los casos en los que ya exista una patologa previa, y siendo infrecuentes en los casos de amputacin debida a acciden-te. Otras diversas condiciones pueden dar lugar a alucinacio-nes y otros trastornos perceptivos, condiciones que pueden relacionarse bien con la ingesta de determinadas sustan-cias, bien por los sndromes de abstinencia posteriores. Estudios experimentales La importante carga de subjetividad asociada al fenmeno de las alucinaciones tiene como consecuencia que sea muy difcil de atrapar experimentalmente. No obstante, existen algunos estudios en los que se ha intentado repro-ducir artificialmente la alucinacin. Algunos de ellos estu-dian las condiciones ambientales bajo las cuales se produ-cen las alucinaciones, colocando a los sujetos en situacio-nes de deprivacin sensorial; otros intentan provocar expe-riencias alucinatorias, principalmente mediante el uso de sustancias alucingenas; por ltimo, otros buscan aislar las caractersticas cognitivas de las personas que confunden su imaginacin con la realidad externa, observando cmo responden algunas personas a la sugestin y al condicio-namiento sensorial. A continuacin veremos detenidamen-te cada uno de estos casos. Dentro del primero, encontramos los estudios de Hebb prin-cipalmente, en los que colocaba a estudiantes universitarios mentalmente sanos en condiciones de deprivacin sen-sorial. Este autor y su equipo intentaban analizar lo que suceda cuando el input sensorial se volva montono o decreca drsticamente, hasta que se volva casi inexistente, y encontr que tras este tipo de experiencia los sujetos mostraban un estado afectivo alterado, que iba desde la irritacin y el pnico hasta la apata, acompaados de diver-sas anormalidades perceptivas, incluyendo alucinaciones. De estas observaciones concluyeron que las alucinaciones constituan una respuesta normal a la ausencia y/o dismi-nucin drstica de estimulacin ambiental. Trabajos posteriores, no obstante, llevaron a una conclu-sin mucho ms moderada, ya que constataron que haba importantes diferencias individuales en cuanto a la natura-leza de las alteraciones perceptivas que tenan lugar en estas condiciones, por lo que se optaba por no denominar-las alucinaciones. As, Zuckerman (1969) propuso denomi-narlas sensaciones visuales o auditivas informadas, que poda ser de tipo A (simples, como destellos, tonos, soni-dos fragmentados) o de tipo B (complejas, con un conte-nido significativo). El mismo autor y ms tarde Slade (1984) comprobaron que estas experiencias progresaban




del tipo A al B a medida que los sujetos pasaban ms tiempo en condiciones sensoriales de deprivacin. Ade-ms, las ms frecuentes en estos estudios eran sensacio-nes de tipo A, seguidas por sensaciones de tipo B visuales, y las menos frecuentes eran sensaciones de tipo B auditi-vas (slo referidas por un 15% de los sujetos), por lo que Slade y Bentall (1988) y Reed (1988) sugieren que las alteraciones perceptivas que tienen lugar en este tipo de situaciones dependen ms de variables de personalidad, expectativas de los sujetos y, sobre todo, sugestin, que de la situacin ambiental en s. Otro grupo de estudios de gran importancia dentro de los relacionados con las condiciones estimulares son los reali-zados por Margo, Hemsley y Slade (1981) y Slade (1974) con pacientes que presentaban alucinaciones. Los autores sometieron a los sujetos a distintas situaciones o tareas experimentales que diferan en cuanto a la complejidad estimular y, como consecuencia, en cuanto a la cantidad y calidad de los recursos atencionales que el paciente deba emplear. Las situaciones variaban desde la ausencia de estimulacin a la presencia de estmulos y tareas comple-jos que exigan un importante esfuerzo atencional, adems de situaciones en las que exista estimulacin pero era incomprensible para los sujetos. Los autores observaron que cuanto menos compleja estimularmente era la situa-cin, ms claras y duraderas eran las alucinaciones; y, por el contrario, cuanto ms compleja era la situacin, menos claras y frecuentes eran las alucinaciones. Slade y Bentall (1988) resumen el conjunto de los resulta-dos ms consistentes de estos estudios proponiendo que la estimulacin escasa o poco estructurada y de baja in-tensidad aumenta la probabilidad de que aparezcan aluci-naciones. Y stas pueden inhibirse o controlarse si se pide al paciente que realice alguna tarea que tenga que ver con la utilizacin de las habilidades verbales (leer, tomar notas sobre algo, prestar atencin y juzgar estmulos auditivos como relatos, etc.) (PIR 01, 72). Un segundo tipo de estudios trata de provocar experien-cias alucinatorias mediante el uso de sustancias, prin-cipalmente alucingenos y otras sustancias psicticomim-ticas, es decir, que producen alteraciones de la conciencia y mimetizan estados psicticos (el LSD y mescalina como alucingenos, por un lado, y cannabis o marihuana, por otro). La sustancia ms popular en los estudios sobre las alucinaciones ha sido el LSD, y de estos estudios se ha concluido que los efectos de la sustancia varan ms en funcin de la personalidad, las expectativas y el contexto en que se consume la sustancia, que en funcin de la propia reaccin a la droga. No obstante, el principal autor dentro de esta lnea, Hoffman (1955), describi las altera-

ciones perceptivas provocadas por esta sustancia, que son casi paradigmticas. Los estudios sensoriales y percepti-vos con esta sustancia se han centrado en la modalidad visual, y en este sentido Sadava (1984) ha observado que el estado inducido por el LSD va acompaado por un pe-rodo de hipersugestionabilidad. En el contexto de estos estudios, Slade y Bentall (1988) advierten que nos encontramos ante un obstculo insalva-ble, y es que la cualidad fenomenolgica del tipo de aluci-naciones que provocamos experimentalmente mediante sustancias y la que presentan los pacientes en estados psicticos es completamente diferente. Aunque padecen alteraciones perceptivas, los sujetos saben que son un producto interno y no les atribuyen un juicio de realidad, no creen que sean reales y, si lo creen, es slo mientras permanecen bajo los efectos de la droga, y no despus. Adems, bajo los efectos del LSD prcticamente todas las percepciones estn alteradas, y ya hemos visto cmo una caracterstica definitoria de la alucinacin es que convive con el resto de percepciones normales. Esta coexistencia de las alucinaciones en un fondo de percepcin normal es imposible tanto en los estudios de deprivacin sensorial como de uso de sustancias alucingenas. Adems, en ambos tipos de estudios las imgenes que aparecen son muy elementales, muy poco formadas, y slo despus de mucho tiempo o con ms experiencia aparecen ms estructuradas y significativas. Las alucina-ciones, por el contrario, son desde el momento en que aparecen completamente formadas y con significado. Otra diferencia de cualidad entre las alucinaciones y estos fenmenos perceptivos experimentales se refiere a la reaccin emocional del sujeto ante esta experiencia. As, mientras que el esquizofrnico agudo despliega una gama de respuestas emocionales ante la alucinacin, el sujeto del estudio de deprivacin sensorial reacciona con sorpre-sa o con monotona, y el del experimento con sustancias lo hace con curiosidad o con divertimento, al menos en los momentos iniciales. En definitiva, estos experimentos no parecen reunir la validez necesaria para investigar la naturaleza fenomeno-lgica de las alucinaciones verdaderas, aunque son muy valiosos para el conocimiento de la pseudoalucinacin. Un tercer grupo de estudios trata de explicar el papel de la sugestin en el fenmeno alucinatorio, y es que ya en 1895 Seashore demostr que se poda inducir a los sujetos a ver cosas donde no existan. El autor peda a sus suje-tos que caminaran por un pasillo poco iluminado y se detu-vieran cuando vieran una luz. Nunca apareci tal luz, pero



todos los sujetos se detuvieron porque la haban visto. Los experimentos de condicionamiento sensorial, que requieren dar respuestas rpidas a estmulos difcilmente discriminables, constatan el mismo fenmeno: los sujetos continan dando respuestas aunque haya cesado la serie de estmulos a los que deban responder. Estos experi-mentos comparten un importante factor: la expectativa de que en algn momento se va a percibir algo, que de hecho se percibe. Los estudios que tratan de inducir alucinacio-nes en estado de hipnosis se encuentran en este grupo, pero tienen el inconveniente de que slo funcionan con personas muy sugestionables y susceptibles de ser hipno-tizadas. Como resumen de los resultados de los tres tipos de estu-dios que venimos describiendo, podemos decir que aun-que han logrado reproducir en general la experiencia aluci-natoria en la forma, no lo han hecho en cuanto al contenido y a su significacin psicolgica, tanto a nivel cognitivo como emocional y comportamental. Las experiencias que han conseguido reproducir no son iguales a las alucinacio-nes: stas son mucho ms complejas, aparecen espont-neamente (al menos no en relacin con ninguna instruc-cin), tienen un significado afectivo y emocional relaciona-do con el resto de la psicopatologa del paciente y normal-mente se acompaan de otros sntomas mentales. Un ltimo grupo de experimentos correlacionales ha trata-do de analizar las diferencias entre lo que podemos llamar imaginadores normales y las personas con alucina-ciones. Estos estudios comparten el inters por subrayar la importancia que tienen los procesos de inferencia en la habilidad para discriminar entre hechos reales e imagina-rios, aportando distintas evidencias del uso de procesos de razonamiento cuando en la vida cotidiana decidimos si un hecho percibido o una memoria corresponden a algo real (externo) o a algo autogenerado (interno). Por ejemplo, Johnson y Raye (1981) elaboran la idea de un proceso que denominan control de realidad (reality monitoring) que nos permite saber si un recuerdo corresponde a una expe-riencia que hemos vivido (real) o que hemos imaginado (autogenerada). El fallo en este dispositivo provocara fenmenos como la criptoamnesia, que se refiere a la creencia de un investigador de que ha tenido una idea (elemento autogenerado) cuando en realidad esa idea la ha odo por boca de otra persona (elemento real). El caso opuesto tambin puede suceder, y de hecho lo encontra-mos cotidianamente, cuando pensamos que ha ocurrido realmente algo que hemos generado mentalmente (soa-do, imaginado, concluido, etc.). As, los errores de inferen-cia que segn estos estudios aparecen en la alucinacin (creer que es real algo que es produccin interna) apare-cen tambin en personas sanas en distintos contextos.

Tambin dentro de estos estudios sobre la imaginacin en pacientes con alucinaciones se encuentran los de Segal y Nathan (1964) y Seitz y Molholm (1974). Los primeros demostraron que, a pesar de lo que se crea (que las per-sonas con mayor facilidad para imaginar tenan tambin menor poder de discriminacin), aquellas personas que imaginaban con facilidad tambin tenan un mayor poder de discriminacin sobre lo que era real y lo que era imagi-nado, es decir, estaban ms familiarizados con sus expe-riencias internas o autogeneradas. Los segundos demos-traron que las imgenes mentales de las personas que padecen alucinaciones son, al contrario de lo que se pen-saba, muy dbiles en determinadas modalidades sensoria-les (a las que calific por ello de menos preferidas), y esto provoca que las imgenes en estas modalidades sensoriales menos preferidas puedan ser representadas mentalmente de forma errnea, provocando alucinaciones. Heilbrun y Blum (1984) apoyaron empricamente esta propuesta al encontrar que los sujetos con alucinaciones auditivas manifestaban una menor preferencia por las imgenes auditivas en comparacin con otros enfermos mentales. Teoras psicolgicas sobre las alucinaciones Slade y Bentall (1988) clasifican las teoras psicolgicas sobre las alucinaciones en tres grupos: las teoras de la destilacin (seepage theories); las de las representacio-nes mentales y las de la subvocalizacin. Vamos a cen-trarnos en las caractersticas ms importantes de cada grupo, para ms tarde detenernos en la aportacin de los propios autores, realizar unamencin a la teora psicodi-nmica y terminar con la descripcin de las teoras de la atribucin errnea (en donde se inserta tambin la de Slade y Bentall). 1. Teoras de la destilacin (seepage theories) Estas teoras entienden las alucinaciones como resultado de una destilacin en la conciencia de la actividad men-tal, que en condiciones normales, permanecera a nivel preconsciente. Se pueden destacar dos autores dentro de este grupo, West (1962) y C.D. Frith (1979). Para West las alucinaciones se producen cuando el nivel del input es insuficiente para organizar el paso de informacin a la conciencia (una estimulacin pobre, escasa, mal estructu-rada o extraordinariamente novedosa), y al mismo tiempo se da un nivel suficiente de arousal para que se produjera una consciencia de ese input (apercibimiento conscien-te). As, si el nivel de activacin se mantiene, es posible que las huellas de la memoria de experiencias perceptivas previas sean emitidas y/o liberadas hacia la conciencia, y se experimenten como si fueran originados desde una




fuente de estimulacin externa (desde el input inicial mal estructurado). C.D. Friht distingue entre procesamiento preconsciente y consciente. Considera que la percepcin tiene lugar gracias a la generacin de hiptesis perceptivas realizadas a nivel preconsciente. Dado el carcter limitado de la conciencia, slo las hiptesis ms probables entran en la conciencia. Las alucinaciones aparecen cuando las hiptesis preconscientes que se realizan acerca de la naturaleza del estmulo percibido no se han podido filtrar y la conciencia se ve invadida por un exceso de informacin (interpretaciones incorrectas preconscientes del estmulo que se hacen conscientes). 2. Teoras de las representaciones mentales Horowitz (1975) es el principal defensor de esta hiptesis como ya hemos comentado. Las alucinaciones son imge-nes mentales que el sujeto atribuye errneamente a fuen-tes externas. En los sujetos que tienen predisposicin a alucinar se produce un desequilibrio entre esos sistemas (externo vs interno) a favor del sistema de las imgenes, bien debido a factores psicolgicos, bien debido a factores fisiolgicos. Las condiciones estimulares que intensifican la informacin interna de la persona contribuyen a la apari-cin de alucinaciones. Entre estas se encuentra: la reduc-cin del input externo sin que se reduzca la actividad del sistema interno de las imgenes (deprivacin sensorial, por ejemplo), el incremento en el sistema representativo mien-tras que el input externo se mantiene constante (alucina-ciones producidas por estimulacin cerebral directa), o la reduccin de la inhibicin de inputs externos (estados de descenso del nivel de vigilia consciente, como el sueo). 3. Teoras de la subvocalizacin Este grupo de teoras slo se cien a la explicacin de las alucinaciones auditivas, dejando sin explicar el resto de las modalidades sensoriales. Establecen pues una relacin entre las alucinaciones auditivas y la subvocalizacin. Entre los autores representativos de este grupo podemos citar a Hoffman (1986) quien considera que las alucinacio-nes auditivas se deben a la produccin de imgenes ver-bales, sin la intencin o la voluntad del sujeto. Las alucina-ciones se producen pues el sujeto experimenta su propia habla internalizada como algo involuntario, y por tanto, ajeno a l mismo. 4. Slade y Bentall: el dficit en la habilidad metacogni-tiva de discriminacin de la realidad (PIR 02, 149; PIR 05, 120) Las tres teoras anteriores tienen en comn un mismo su-puesto: cuando un sujeto alucina, ste atribuye errneamen-

te sus experiencias internas a fuentes de informacin exter-nas. Lo que no explican es por qu, en circunstancias nor-males, la mayor parte de la gente puede distinguir perfecta-mente entre hecho reales e imaginados. Esta teora preten-de dar respuesta a esta cuestin. Las alucinaciones se produciran a causa de una deficiencia en la capacidad para distinguir cuando un hecho es real y cuando es producto de su imaginacin. Las alucinaciones estn causadas por defi-ciencias en la habilidad metacognitiva de evaluacin y/o discriminacin de la realidad (el trmino metacognicin se refiere a los procesos mentales que estn implicados en el conocimiento de nuestros propios procesos mentales). Esta capacidad (o conjunto de habilidades) es modificable a travs del aprendizaje, est influida por muchos factores (nivel de arousal, caractersticas del input, etc), y por lo tanto, es una fuente ms de diferencias individuales. Esta capacidad incluye una amplia gama de habilidades, como la de hacer inferencias, establecer juicios de probabilidad o realizar anlisis causales entre otros. Describen 5 factores que favorecen la aparicin de aluci-naciones: a. Arousal inducido por estrs. Hay evidencia experimen-tal de que el inicio de las alucinaciones se asocia con un aumento en el nivel basal de arousal. Los niveles altos de activacin hacen que se produzca un aumento de la selec-cin de informacin que tiene que ver con las caractersticas fsicas del estmulo y, a la vez, un descenso en el procesa-miento de la informacin semntica. La mayor parte de los recursos (limitados) se utilizan en el anlisis de caractersti-cas poco relevantes. En consecuencia le quedan muy pocos recursos para analizar otros aspectos. Este estilo de proce-sar la informacin (que los autores denominan superficial) puede inducir a errores a la hora de discriminar el origen real del estmulo, debido a la limitacin en la capacidad del indi-viduo para acceder a, y hacer uso de, las claves cognitivas apropiadas que le hubieran permitido apresar correctamente el significado del estmulo. b. Factores predisponentes. Existen algunos datos, aun-que no siempre coincidentes, que apoyan el papel de las diferencias individuales en la vulnerabilidad a la experien-cia alucinatoria. Se han sealado la presencia de dficits intelectuales (habilidades lingsticas para describir sus propias experiencias mentales) en los sujetos que tienen alucinaciones. Tambin se ha sealado la mayor capaci-dad de sugestin en estos sujetos (parecen ms suscepti-bles a decir que oyen voces ante la estimulacin con ruido blanco). c. Estimulacin ambiental. La estimulacin poco estruc-turada y de intensidad moderada aumenta la probabilidad



de que se produzcan alucinaciones. Por el contrario, la estimulacin con significado parece disminuir esa probabi-lidad. d. El papel de refuerzo. Algunos estudios de casos indi-can que algunos pacientes experimentan una reduccin de la ansiedad despus de la alucinacin, mientras que otros informan de mayor perturbacin. El primer caso es un ejemplo tpico de reforzamiento. En el segundo caso, el estado de ansiedad que facilit la aparicin inicial de aluci-naciones se ve incrementado cuando estas aparecen, inicindose as un crculo vicioso. e. Las expectativas. La informacin que recibimos influye en nuestras expectativas y creencias. Esto puede conside-rarse como una forma especial de predisposicin percepti-va: de la misma manera que las expectativas de una per-sona le inclinan a ver un estmulo ambiguo con una forma estructurada concreta, las creencias y expectativas concre-tas le llevan a experimentar un estmulo ambiguo como real o, por el contrario, como imaginario. 5. Teoras dinmicas Desde este punto de vista se considera a la alucinacin como la representacin de deseos inconscientes, luchas, y esperanzas del individuo. Las alucinaciones, tanto en su contenido latente como manifiesto, ofrecen al clnico una importante oportunidad para entender los deseos y conflic-tos del paciente y pueden ser trabajadas como lo son los sueos, puesto que, al igual que ellos, revelan el universo inconsciente del paciente. A modo de conclusin: Teoras de la atribucin err-nea A pesar de la escasez de datos empricos existen muchas teoras que han intentado explicar la naturaleza de las alucinaciones. Valiente Ots (2005) agrupa las tres de las principales teoras bajo el nombre de Teoras de atribu-cin errnea. Si las alucinaciones son producto del habla interna, el problema no es que el habla interna ocurra, sino que el paciente es incapaz de reconocer que se trata de una actividad autoiniciada. Si bien parece existir consenso sobre la correlacin de habla interna y alucinacin, no es as cuando se trata de explicar el por qu de esta relacin. Las teoras ms recientes tienen en comn la suposicin de que las alucinaciones ocurren cuando eventos mentales privados (por ejemplo habla interna o recuerdos verbales) son atribuidos errneamente a fuentes externas o extraas

a uno mismo. Los principales mecanismos implicados sen la atribucin errnea son 3: La alucinacin como una alteracin en la planificacin del discurso (Hoffman, 1986). Este autor sugiere que hay una conexin entre el habla incoherente y las alucinacio-nes. Propone que en la esquizofrenia existe una alteracin de la planificacin del discurso que produce subvocaliza-ciones involuntarias; al ser los actos autogenerados invo-luntarios, se perciben como extraos o ajenos, vivindolos por ello como alucinaciones. La alucinacin como una alteracin de las habilidades discriminativas (Slade y Bentall, 1988). Estos autores proponen tal y como hemos visto unas lneas ms arriba como la funcin ms importante la capacidad para diferen-ciar lo real y lo imaginario (atribuir un origen externo a un evento privado autogenerado). La alucinacin como un problema de autocontrol (Frith, 1992). El defecto de autocontrol segn el autor implica lo que se ha denominado la descarga corolaria, fenmeno muy estudiado en particular en el movimiento de los ojos. La descarga corolaria da informacin sobre las intenciones y permite distinguir entre acontecimientos debidos a nuestras propias acciones y acciones externas PSEUDOPERCEPCIONES o IMGENES ANMALAS Bajo este rtulo englobamos anomalas mentales en forma de imgenes que o bien se producen en ausencia de est-mulos concretos para desencadenarlas (imgenes hipna-ggicas e hipnopmpicas, e imgenes alucinoides), o bien se mantienen a pesar de que el estmulo desencadenante ya no est presente (imgenes mnmicas, parsitas y consecutivas). Imgenes hipnopmpicas e hipnaggicas (PIR 02, 135) Aparecen en estados de semiinconsciencia, entre la vigilia y el sueo, por lo que han recibido el nombre de alucina-ciones fisiolgicas. Las imgenes hipnaggicas son las que aparecen en la fase de adormecimiento, mientras que las hipnopmpicas son las asociadas al paso del sueo a la vigilia. Ambos tipos de imagen aparecen y se transforman sin control alguno por parte del sujeto, y suelen ser vvidas y realistas, aunque su contenido carezca de significado para el sujeto. Aunque pueden aparecer en todas

01.psicopatologia pir.pdf

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