¿Qué exploraciones básicas se deben realizar a un paciente con elevación de las transminasas y HBsAg(+)?Analítica

Pruebas de función hepática para conocer el grado de afec-tación hepática, marcadores serológicos (HBsAg, HBeAg,Anti-HBe), el ADN-VHB (PCR-quantitativo) para determi-nar la existencia de replicación vírica activa y descartar lacoinfección por otros virus como el virus de la hepatitis del-ta (VHD), el virus de la hepatitis C (VHC) o el virus de la in-munodeficiencia humana (VIH). Igualmente descartar otrasposibles causas de hepatitis como ingesta de alcohol o drogashepatotóxicas1.

Ecografía abdominal

Para valorar las características del hígado, tamaño, contorno,ecogenicidad del parénquima y descartar lesiones ocupantesde espacio (LOES), así como características de la vena porta,tamaño y flujo, alteraciones en el árbol biliar, presencia de as-citis y/o esplenomegalia. Esto permitirá diferenciar, de acuer-do a estos hallazgos, a los pacientes con hepatitis crónica de los pacientes con cirrosis.

La paciente se encontraba clínicamente asintomática,con una exploración física normal.

Se realizó nueva analítica: ALT: 92 UI/ml; albúmina: 4,1 g/dl; serología: HBsAg (+), HBeAg (–) anti-HBe (+), ADN-VHB:> 105 cop/ml, anti-VHC (–), anti-VHD (–), anti-VIH (–)ANA (–). Valores de sideremia: 112 µg/dl.

La ecografía fue normal.En resumen, se trata de una paciente con:

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CASOS CLÍNICOS

Mujer de 54 años con hepatitis crónica BA. Valdés CasañasServicio de Medicina Interna-Hepatología. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.

Exposición clínica inicial

Mujer de 54 años, entre cuyos antecedentes patológicos figura ser por-tadora desde hace 20 años del antígeno de superficie (HBsAg) del vi-

rus de la hepatitis B. Como factores de riesgo para la hepatitis B, tiene unahermana portadora de HBsAg. Niega transfusiones, hepatitis o uso de dro-gas intravenosas.A los 44 años en una analítica de rutina se detecta una elevación de las prue-bas hepáticas, transaminasas ALT: 164 UI/ml, AST: 131 UI/ml, por lo quees referida a la consulta especializada para diagnóstico y valoración de posi-ble tratamiento.La paciente se encontraba clínicamente asintomática, con una exploraciónfísica sin hallazgos físicos patológicos.

A partir de la exposiciónclínica, ¿cuál sería eldiagnóstico sindrómicoinicial?

¿Qué pruebascomplementariasestarían indicadas?

¿Cuál sería la sospechadiagnóstica actual y eldiagnóstico diferencial?

¿Cuál fue elprocedimientodiagnóstico de certeza?

¿Cuál sería elplanteamientoterapéutico?

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1. Elevación de las transaminasas.2. Anti-HBe(+): probable mutación de la región precore,

es decir, imposibilidad para la síntesis del HBeAg. Este gru-po de pacientes presentan de manera característica fluctua-ciones en los valores de transaminasas (normales o ligera-mente elevadas), niveles de ADN fluctuante, por lo que esimportante que el ADN se determine mediante técnicas delaboratorio muy sensibles (reacción en cadena de la polime-rasa [PCR]) para decidir el tratamiento.

3. Replicación vírica activa. carga vírica: ADN-VHB >105 copias/ml.

4. Se han descartado otras etiologías como posibles cau-sa de la elevación de las transaminasas.

5. Se le sugiere punción-biopsia hepática (PBH) previa alinicio del tratamiento.

La PBH ¿se debe realizar a todos los pacientes?La realización de la PBH permite evaluar el grado de infla-mación y el estadio de fibrosis del parénquima hepático an-tes del tratamiento y descartar otras causas de hepatitis quepueden asociarse a la infección crónica por VHB como lahemocromatosis y la hepatitis alcohólica1.

La biopsia practicada a la paciente mostró una hepati-tis crónica activa con un grado de inflamación y de fibrosis leve.

Con todos estos datos de enfermedad hepática activa (ele-vación de transaminasas, replicación vírica activa y actividadhistológica) los objetivos del tratamiento son, inhibir la repli-cación vírica y evitar la progresión de la enfermedad (fig. 1).

¿Que alternativas terapéuticaspodemos ofrecerle al paciente?Interferón

El interferón es una citocina que se administra por vía pa-renteral, que posee propiedades antivíricas, antiproliferati-vas e inmunomoduladoras. Su eficacia en los pacientes HBeAg (+) es de alrededor de un 30% al final del tratamien-to, con una respuesta vírica sostenida después de un año detratamiento entre un 80%-90%. En los pacientes anti-HBe(+) la eficacia al final del tratamiento es de un 38%-90% y larespuesta vírica sostenida al año es del 20%.

Dosis: 4,5 a 6 millones de unidades internacionales(MUI), tres veces por semana, durante 6 a 12 meses. Los fac-tores predictivos de buena respuesta al tratamiento son: ni-veles elevados de ALT (entre 2 a 4 veces el límite superior dela normalidad bajos niveles de ADN < 1.500.000 copias/ml,ausencia de cirrosis o descompensación hepática. Entre losefectos adversos podemos mencionar la fiebre, la cefalea, lasmialgias, las artralgias (cuadro pseudogripal) y a nivel medu-lar la leucopenia y/o la trombocitopenia, efectos reversiblesal finalizar el tratamiento1-3.

Evolución clínicaSe inició tratamiento con interferón alfa-2b, 6 MUI tres ve-ces por semana durante 6 meses, con normalización de losvalores de transaminasas y negativización del ADN-VHB,

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

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Biopsiahepática Control 6 meses

ALT > 2 LSNADN-VHB < 105 cop/ml

ALT NormalADN-VHB < 105 cop/ml

ALT > 2 LSNADN-VHB > 105 cop/ml

ALT NormalADN-VHB > 105 cop/ml

Control 3 meses

Tratamiento

Descartar otras causasde enfermedad hepática

ALTADN-VHB

Hepatitis crónica BAnti-HBe(+)

Fig. 1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento en pacientes con enfermedad hepática compensada anti-HBe (+); LSN: límite superior de la normalidad.

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que se mantienen durante 18 meses, evidenciándose en ana-lítica de control semestral los siguientes resultados: ALT 363UI/ml, AST 164 UI/ml, ADN-VHB (9 × 106 cop/ml). Se lesugiere a la paciente iniciar tratamiento con lamivudina.

La lamivudina es un análogo de los nucleósidos, que in-hibe la síntesis del ADN-VHB. Se administra por vía oral adosis de 100 mg/día. La respuesta bioquímica y serológicaobservada en los pacientes anti-HBe(+) tratados con lamivu-dina se sitúa alrededor de un 70% durante el primer año. Sinembargo, una vez finalizado el tratamiento, aproximadamen-te un 90% de los pacientes presentan recaídas. En estudiosen los cuales se ha utilizado la lamivudina durante más de 12meses, se han detectado emergencias de mutaciones en elgen de la polimerasa del VHB, es decir, se produce una dis-minución de la respuesta o resistencia al tratamiento con la-mivudina. El porcentaje de resistencia se presenta en un 19%de los pacientes al final del primer año, el 42% al segundoaño, alcanzando hasta un 52% durante el tercer año de tra-tamiento3-5.

Iniciamos tratamiento con lamivudina (100 mg/día) du-rante un año, normalizando los valores de ALT y negativiza-ción del ADN a los tres meses de tratamiento.

La paciente se mantiene con valores normales, durantelos controles hasta el segundo año, presentando nuevamentealteración de pruebas de función hepática, detectándose mu-taciones en el gen de la polimerasa, resistentes a la lamivu-dina.

Sugerimos iniciar tratamiento con adefovir-dipivoxil.El adefovir-dipivoxil es un análogo de los nucleótidos,

recientemente aprobado para el tratamiento de la hepati-tis B, indicado como tratamiento de primera elección en pa-cientes previamente tratados con lamivudina y que presenten

mutaciones. Actúa inhibiendo la actividad de la polimerasadel VHB, produciendo la interrupción prematura de la sín-tesis de ADN del virus. Administrado por vía oral, en com-primidos de 10 mg/día, el adefovir-dipivoxil se distribuyepor todos los tejidos, alcanzando concentraciones máximasen el tejido renal, hepático e intestinal. Por ello es impor-tante vigilar la función renal y ajustar el intervalo posológicodel medicamento en aquellos pacientes con insuficiencia re-nal(moderada o grave) o enfermedad renal terminal y que requieren hemodiálisis.

Actualmente la paciente sigue tratamiento con adefovir-dipivoxil, normalizando las pruebas de función hepática apartir de los dos meses de tratamiento1,3-5.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

✔1. Harrison. Principles of Internal Medicine. Capítulo 267. Edit. Mc.GrawHill 1.994.

✔2. Tratamiento de las enfermedades hepáticas. Asociación Española para elestudio del hígado. Madrid: Coordinación Editorial: ELBA, S.A., 2001.

✔3. • Conjeevaram H, Lok AS. Management of chronic hepatitis B. JHepatol 2003;38:S90-S103.

✔4. • EASL Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol 2003;S93-S133.

✔5. •• Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. Management of hepati-tis B: 2000-summary of a workshop. Gastroenterology 2001;120:1828.

MUJER DE 54 AÑOS CON HEPATITIS CRÓNICA B

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