CASOS CLÍNICOS

Varón de 14 años con disfagia intermitenteE.M. Navarro-Noguera, E. Estrella y A. Sánchez-TorresUnidad de Gestión Clínica del Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Caso clínico

Un varón de 14 años acude a admisión de Urgencias de nuestro hospital por la imposibilidad para tragar inmediatamente después de deglutir un

trozo de pechuga de pollo braseada. El paciente refería situaciones similares aproximadamente una vez al mes en los últimos seis meses, siempre con carne de ternera o pollo y en una ocasión con un trozo de manzana. En las anterio-res ocasiones, el paciente había resuelto el cuadro por medios propios, bien tragando agua o después de presentar vómitos. Entre los episodios, la disfagia desaparecía por completo, si bien en los dos últimos meses había incrementa-do la cantidad de agua que bebía con las comidas para ayudarse a tragar. No había presentado fiebre o pérdida de peso ni tenía historia previa de pirosis o regurgitaciones.En sus antecedentes, refería enfermedades propias de la infancia, curva de crecimiento y talla normales. Rinitis alérgica con prick test positivos para áca-ros y pólenes que controlaba con el uso ocasional, sobre todo en primavera, de antihistamínicos. No refería hábitos tóxicos ni ingesta de cáusticos.La auscultación cardiaca y pulmonar fue normal. La palpación abdominal no mostró masas o visceromegalias. No había adenomegalias periféricas ni crepitación laterocervical. Tampoco se apreciaban alteraciones cutáneas ni se palpaban nódulos tiroideos. La explo-ración de la fuerza y sensibilidad, así como del equilibrio fueron normales.La exploración realizada por el oto-rrinolaringólogo (ORL) mostró sali-va refluyendo del espacio de Killian con orofaringe normal.El hemograma y la bioquímica fue-ron normales. La radiografía de tórax no mostraba signos de neumome-diastino ni la cervical de partes blan-das densidades óseas o metal en la luz del esófago.

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?

¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?

¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?

¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza?

¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

El caso completo se publica íntegramenteen la página Web de Medicinewww.medicineonline.es/casosclinicos

Medicine. 2012;11(1):69e1-e2 69e1

Fig. 2. Traqueización de esófago distal.

Fig. 1. Esófago distal con mínimos restos y anillo de Schatzky.

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ENfERMEDADES DEL ApARATO DiGESTiVO (i)

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¿Qué tratamiento aplicaríamos? ¿Qué pronóstico tiene el paciente?

Se remitió al paciente a la consulta de alergia. No se consi-guió identificar ningún alérgeno en los prick test.

Al tratarse de un muchacho de 14 años que no había cul-minado su crecimiento y no presentaba estenosis significati-vas que requiriesen dilatación, se descartó la posibilidad de un tratamiento con corticoides y se inició uno con omepra-zol de 20 mg durante 15 días (en algunos textos exigen ome-prazol como tratamiento previo antes de concluir el diagnós-tico de la esofagitis eosinofílica).

En una nueva visita, el paciente no refirió mejoría con el tratamiento, por lo que quedaban dos opciones, los corticoi-des deglutidos o la retirada de alimentos. Se optó por la se-gunda, se retiraron, según describe la literatura, los seis ali-mentos más alergénicos: proteínas de la leche de vaca, soja, trigo, huevos, cacahuetes y marisco, en este caso se suprimió también la manzana, responsable de uno de los episodios de impactación.

En una revisión realizada al mes, presentó una mejoría clara. Hemos fijado un plazo arbitrario de dos meses para la reintro-ducción progresiva, uno a uno, de los alimentos retirados.

En cuanto al pronóstico de nuestro paciente a largo pla-zo, no se sabe. Un porcentaje de pacientes llegarán a tener un esófago con estenosis que habrá que dilatar de forma caute-losa. Otros requerirán deglución de corticoides, fluticasona o budesonida para aliviar sus síntomas durante las recaídas.

No se han descrito casos de malignización o deriva en otras enfermedades.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔ • Gonsalves N, Yang GY, Doerfler B. A prospective trial of six food elimination diet ans reintroduction of causative agents in adults with eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2008;134Suppl:A104.

✔ •• Karman U, Hirano I. Efectiveness of oral budesonide suspen-sion in adult patients with eosinophilic esophagitis (abstract). Gas-troenterology. 2008;134Suppl: A289.

✔ • Liacauras CA, Furuta GT, Hirano I, Atkins D, Attwood SE, Bonis PA, et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendationsfor children and adults.J Allergy Clin Immunol. 2011;128(1):3-20.

¿Qué diagnóstico sugiere el cuadro clínico?

El paciente presenta una dificultad al tragar y disfagia que en algunos momentos se hace total, pero que se resuelve de for-ma casi completa dejando alguna disfagia residual que le obliga a aumentar los líquidos entre los bolos alimenticios. Es una disfagia a sólidos escasamente progresiva y con poca repercusión sobre el estado general.

El paciente consulta por la imposibilidad de tragar después de haber comido. El médico ORL le ha valorado y aparece re-flujo de saliva por el Killian. Hay un cuerpo extraño esofágico.

pero ¿por qué? El tipo de disfagia intermitente y poco progresiva sugiere un proceso benigno, ya sea un disturbio motor (espasmo esofágico o menos probable achalasia) o bien la presencia de espasmos o anillo de una esofagitis eosinofílica o una estenosis péptica que no se descarta por la ausencia de pirosis (un buen número de paciente no la refieren).

¿Cuál sería la prueba diagnóstica indicada en primer lugar?Con la sospecha de un cuerpo extraño, debemos realizar una endoscopia digestiva alta en un centro con posibilidad de ex-traerlo si se confirma.

En algunos textos desaconsejan la endoscopia como pri-mera opción en la disfagia alta, en la práctica se puede hacer con plena seguridad extremando las precauciones en el mo-mento de la canulación del Killian.

La endoscopia muestra (figs. 1 y 2) un esófago con aspec-to traqueizado, con formación de pequeños anillos mucosos a lo largo de todo su recorrido. El cuerpo extraño, con la insuflación del endoscopio pasó de forma espontánea al estó-mago donde se abandonó ya que eran restos de carne.

¿Qué diagnósticos diferenciales plantearíamos con el muchacho?En este punto, con el problema de la obstrucción resuelto y el aspecto del esófago con una sucesión de anillos, barajamos tres:

1. Esofagitis péptica, con una estenosis consecuencia del reflujo crónico. Como ya se ha mencionado la ausencia de pirosis no sería óbice para el diagnóstico.

2. Esofagitis cáustica, la hemos excluido por la historia.3. Esofagitis eosinofílica.Se tomaron biopsias durante la endoscopia que confir-

maron la infiltración de mucosa por eosinófilos, la tercera es el diagnóstico correcto.

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