Medicine 2004; 9(2): 153-155 153123

CASOS CLÍNICOS

Varón de 58 años con disconfort epigástrico de larga duraciónA. Perelló Juan , A. Balboa Rodríguez y F. Mearin ManriqueInstituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Servicio de Aparato Digestivo. Centro Médico Teknon, Barcelona.

Exposición clínica inicial

Un varón de 58 años acude a la consulta por dolor abdominal postprandialde años de evolución, últimamente está peor y está preocupado, tiene

miedo de sufrir cáncer. Se trata de un paciente fumador de 15 cigarrillos al día,sin antecedentes de ingesta alcohólica. Como antecedentes patológicospresenta herniorrafia a los 23 años y apendicectomía a los 28 años.En la anamnesis detallada el dolor abdominal es en realidad una sensacióndesagradable o malestar en la zona superior central del abdomen que enocasiones empeora con la ingesta, así como plenitud y distensión postprandial.Refiere que las digestiones son muy pesadas: duran hasta 5 o 6 horas despuésde la ingesta. Ocasionalmente presenta náuseas y nunca vómitos. Todo elloocurre desde hace tanto tiempo que no puede precisar cuando comenzó. Enel último año las molestias son más intensas, y ocurren casi todas las semanas,se siente saciado con pequeñas ingestas (saciedad precoz) e incluso ha perdidovarios kilos de peso.El hábito deposicional es normal. Las molestias no mejoran tras la deposición.No tiene pirosis, disfagia ni odinofagia. No ha tenido astenia ni anorexia niadelgazamiento. Medicado de forma ocasional con alcalinos sólo tiene unacierta mejoría temporal. No ha seguido tratamiento con antiinflamatorios niácido acetilsalicílico (AAS).Sus antecedentes familiares más relevantes son: úlcera de estómago en supadre y en su hermano menor.Aporta una analítica general con hemograma, función renal, ionograma ypruebas hepáticas normales; y un resultado positivo de la serología paraHelicobacter pylori.En la exploración física está consciente y orientado. Coloración normal de piely mucosas. Tensión arterial 140/90 mmHg; 78 pulsaciones/minuto. Cabeza ycuello normales. No se palpan adenomegalias. Auscultación cardíaca: rítmicay sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular normal. Abdomenblando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación profunda enepigastrio; no se palpan ni se percuten masas ni visceromegalias. Pulsosperiféricos presentes y normales.

A partir de la exposiciónclínica, ¿cuál sería eldiagnóstico sindrómicoinicial?

¿Qué pruebascomplementariasestarían indicadas?

¿Cuál sería la sospechadiagnóstica actual y eldiagnóstico diferencial?

¿Cuál fue elprocedimientodiagnóstico de certeza?

¿Cuál sería elplanteamientoterapéutico?

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¿Cuál es la valoración diagnóstica y la estrategia inicial en estepaciente?La historia clínica de este paciente y una exploración física sindatos de interés, nos permite determinar que este paciente sufrede dispepsia, sin otro trastorno digestivo asociado. También porla anamnesis nos hemos asegurado de que la clínica no essecundaria al uso de bebidas alcohólicas ni de antiinflamatorios,y de que no se trata de un caso de dispepsia esporádica o leve quepueda manejarse sólo con medidas higiénico-dietéticaspuntuales.

No presenta pirosis ni regurgitación ácida lo que nosorientaría hacia una enfermedad por reflujo gastroesofágico;la molestia no se relaciona con cambios en las característicasde las deposiciones lo que nos orientaría hacia una patologíaintestinal; y la molestia es centroabdominal, no se produceen el hipocondrio derecho o izquierdo lo que no deberíaconsiderarse como dispepsia. El tiempo de evolución de sussíntomas, la ausencia de dolor significativo ni de hallazgosanormales en un análisis sanguíneo nos orienta hacia laposibilidad de una dispepsia funcional.

Sin embargo, estrictamente se trata de una dispepsia noinvestigada, cuyas causas más frecuentes son la úlcerapéptica, el cáncer gástrico y la dispepsia funcional. Si bien escierto que algunos matices clínicos, tales como la mejoríatras la ingesta o la toma de alcalinos, o el dolor nocturno,sugieren la existencia de una enfermedad ulcerosa, y lapresencia de signos o síntomas de alarma las de unadenocarcinoma gástrico, la simple anamnesis no essuficiente para establecer el diagnóstico etiológico de ladispepsia1,2.

Es en este punto cuando tenemos que plantearnos si estáindicada la visualización del tracto digestivo superiormediante la práctica de una fibrogastroscopia. Por la elevadaprevalencia de los síntomas dispépticos en la poblaciónadulta, desde la juventud hasta la vejez, no es posible realizarla exploración endoscópica en todos los casos. Sin embargo,en el que nos ocupa su realización es incuestionable por edadsuperior a 55 años y presentar pérdida de peso que formaparte de los criterios de alarma (sangrado digestivo –anemia,hematemesis o melena–, disfagia, vómitos repetidos,presencia de masa abdominal o pérdida de peso)1. Tampocoen este contexto es despreciable el temor del paciente depadecer un cáncer digestivo; muchas veces el paciente másque reclamar un tratamiento que elimine los síntomas quepadece desde hace tiempo pide una explicación del origen delos mismos asegurándose de que no es una patologíamaligna.

Si, por el contrario, se trata de enfermos jóvenes con estamisma sintomatología sin signos ni síntomas de alarma laposibilidad de una patología neoplásica es prácticamentenula, de forma que el primer paso diagnóstico terapéuticopuede consistir en un tratamiento empírico.

La endoscopia es preferible a la radiología baritada yaque su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de lasalteraciones esófago-gastro-duodenales es muy superior. Encaso de que el médico que atiende al paciente no tenga

acceso a la endoscopia es preferible que lo remita a uncentro, o a un especialista, que pueda efectuarlo antes quesustituirla por un estudio radiológico.

En el caso que nos ocupa se realizó una fibrogastroscopiaque resultó normal.

¿Realizaría alguna otra exploracióncomplementaria?En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna otraexploración, aparte del análisis de sangre que nos hapermitido descartar la existencia de anemia, de diabetes, y deotras alteraciones hidroelectrolíticas que puedan ser causa dedispepsia. La realización de una ecografía abdominal será deescasa utilidad ya que, incluso ante la existencia de una litiasisbiliar, las manifestaciones clínicas no podrán ser atribuidas aeste hallazgo.

La realización de un tránsito intestinal con bario estaríaindicada si existiese alguna sospecha de obstrucción mecánica.

¿En este paciente, puedeestablecerse el diagnóstico de dispepsia funcional?Siguiendo los criterios de Roma II para el diagnóstico de lostrastornos funcionales digestivos3, para realizar eldiagnóstico de dispepsia funcional debe estar presente eldolor o molestia en el centro del abdomen superior al menosdurante 12 semanas (que no precisan ser consecutivas)durante los 12 meses precedentes. Se deben cumplir,además, las siguientes condiciones:

1. Ausencia de lesiones orgánicas (incluyendo larealización de una endoscopia digestiva alta) que puedanexplicar los síntomas.

2. No existir evidencia de que la dispepsia mejoraexclusivamente con la defecación o se asocia con cambios enla frecuencia o consistencia de las deposiciones (para excluirel síndrome del intestino irritable).

Por tanto, es correcto establecer el diagnóstico dedispepsia funcional en este paciente.

¿A qué subtipo de dispepsiafuncional pertenece este caso?La sintomatología de este paciente puede clasificarse comode tipo dismotilidad ya que su síntoma predominante no esel dolor sino la sensación de distensión abdominal, saciedadprecoz, y náuseas. Recientemente también se ha asociado elsíntoma de la pérdida de peso, tal como le ocurría a estepaciente, a la dispepsia funcional de tipo dismotilidadacompañando a la saciedad precoz.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

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¿Realizaría alguna otra exploracióncomplementaria?

Cuando los síntomas son muy intensos, especialmente losvómitos, la realización de un estudio del vaciamientogástrico con radioisótopos nos podrá ayudar a confirmar odescartar la presencia de una gastroparesia, y en su caso alestudio de su etiología (pseudoobstrucción intestinal,diabetes, alteraciones electrolíticas, etc.). La manometríagastroduodenal o la electrogastrografía son pruebas que en laactualidad tienen sólo un objetivo investigador. Aquellosenfermos con síntomas intensos o crónicos deben sersometidos también a una valoración psicológica.

¿Nos es de utilidad conocer elresultado de una serología positivapara H. pylori?En nuestro país, en el grupo de edad al que pertenece el casoque nos ocupa, la prevalencia de infección por H. pylori esextraordinariamente elevada (cercana al 60 %) y no espredictiva del posible origen orgánico de la dispepsia. Porotra parte, al ser precisa la realización de una endoscopiadigestiva alta, la información de la serología positiva para H.pylori no va a ser de mucha relevancia. La especificidad de laserología para el diagnóstico de infección por H. pylori essignificativamente menor que la de la determinación por elestudio de la prueba de la ureasa en tejido gástrico o delestudio anatomopatológico en el mismo que se puederealizar mediante biopsia durante la endoscopia. Por tanto,en el momento de la fibrogastroscopia, estaría indicadarealizar alguna de estas técnicas sólo si se encuentrapatología gastroduodenal relacionada con la infección poreste germen. Esta información sí que puede sernos deutilidad para el diagnóstico y tratamiento precisos.

En cambio, en personas jóvenes sin signos de alarma, elconocimiento de una posible infección por H. pylorimediante una técnica no invasiva puede constituir la basepara la estrategia de un tratamiento empírico para ladispepsia con el diagnóstico de infección seguido deerradicación del H. pylori en los casos positivos (test andtreat).

¿Cuál sería el tratamiento másadecuado en este caso?Tal como hemos comentado anteriormente, es muyimportante haber excluido la existencia de enfermedadesorgánicas graves y pasar a explicar la enfermedad funcional ytranquilizar al enfermo. Esta actitud forma parte del apoyopsicológico por parte del médico que es muy importante enel tratamiento del paciente con dispepsia funcional.

Por otra parte, en este tipo de trastornos no es posible eltratamiento etiopatogénico, ya que desconocemos laetiología última de la enfermedad y los trastornosfisiopatológicos reconocidos hasta el momento no tienenuna buena correlación con la sintomatología ni su correcciónse asocia a la mejoría de la clínica.

Es lógico recomendar a este paciente que evite el tabaco,el alcohol y los fármacos antiinflamatorios. También debeaconsejarse comer despacio y masticar adecuadamente parafavorecer el procesamiento gástrico de los alimentos. Deigual modo, puede mejorar el proceso del vaciamientogástrico (si es que está alterado) si se ingieren comidasfrecuentes y pequeñas, y si se evitan los alimentos grasos.

En cuanto a un tratamiento farmacológico, en estepaciente, al predominar los síntomas tipo dismotilidad, seinició tratamiento con domperidona, un fármaco procinético(antagonista dopaminérgico D2)4,5. El paciente presentó unamejoría inicial (a las 4 semanas) de 6 en una escala 0-10,pudiendo abandonar el tratamiento. Sin embargo, lossíntomas han continuado posteriormente con recidivas–aunque de menor intensidad– durante las cuales repite elmismo tratamiento inicial.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

1. •• Mascort JJ, Marzo M, Alonso-Colello P, Barenys M, Carballo F,Fernández M, et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo delpaciente con dispepsia. Gastroenterol Hepatol 2003;26:571-613.

2. •• Talley NJ, Silverstein M, Agreus L, Nyren O, Sonnenberg A,Holtman G. AGA. Technical review evaluation of dyspepsia.Gastroenterology 1998; 114: 582-595.

3. • Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC, Koch KL, Malagelada J-R, Tytgat GNJ. Functional gastroduodenal disorders. Gut 1999; 45(Suppl II): II37-II42.

✔4. Davis RH, Clench MH, Mathias JR. Effects of domperidone in patientswith chronic unexplained upper gastrointestinal symptoms: a doubleblind, placebo-controlled study. Dig Dis Sci 1988; 33: 1505-11.

✔5. Finney JS, Kinnersley N, Hughes M, O´Bryan-Tear CG, Lothian J.Meta-analysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in functionaldyspepsia. J Clin Gastroenterol 1998; 26: 312-20.

VARON DE 58 AÑOS CON DISCONFORT EPIGÁSTRICO DE LARGA DURACIÓN

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