01.023 protocolo de actuación diagnóstico-terapéutica en el linfoma malt gástrico
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DiagnósticoDiagnóstico histológico
1. Muestras de mucosa gástrica obtenidas mediante pinza debiopsia convencional durante la fibrogastroscopia.
2. Las muestras se recogerán en formol.3. Estudio histológico, inmunohistoquímico y reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el caráctermonoclonal de la proliferación linfocítica.
4. Los hallazgos histológicos se definirán de acuerdo conla clasificación que se describe en la tabla 1.
Diagnóstico de la infección por Helicobacterpylori
1. Prueba de ureasa con muestra de mucosa obtenida en lafibrogastroscopia
2. Prueba de aliento de urea marcada con 13C.3. Examen histológico de las biopsias.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de actuación diagnóstico-terapéuticaen el linfoma MALT gástricoF. Feu CaballéServicio de Gastroenterología. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.
Introducción ..........................................................................................................................................................
Los linfomas gástricos son tumores poco frecuente es querepresentan el 10% de todos los linfomas y el 3% del totalde neoplasias gástricas. No obstante, la localización másfrecuente de los linfomas no Hodgkin extranodales es eltracto gastrointestinal y a su vez el estómago el órgano másafectado1. En condiciones normales la mucosa gástricacarece completamente de un tejido linfoide organizado, porlo que la aparición de linfomas no Hodgkin en el estómagodependerá de la posibilidad de desarrollar tejido linfoideasociado a la mucosa, en respuesta muy probablemente a lainfección por Helicobacter pylori2.En 1983, Isaacson y Wright definieron las característicasde los linfomas gástricos MALT de bajo grado3. Este tipode linfomas, constituído por una proliferación monoclonalde linfocitos B, representa el 20%-30% de los linfomasgástricos, y dispone de unos rasgos clínicos y evolutivoscaracterísticos3. En los últimos años se han acumuladonumerosas evidencias que muestran una clara relaciónetiopatogénica entre la infección por H. pylori y eldesarrollo del linfoma gástrico tipo MALT. Losresultados de estos estudios3 constituyen la base para elenfoque diagnóstico y terapéutico que se proponeactualmente para este tipo de linfomas3. En primer lugar,diferentes estudios han demostrado una mayor prevalenciade infección por H. pylori en pacientes con linfomaMALT. En segundo lugar, estudios experimentales
recientes muestran que H. pylori es capaz de estimular laproliferación de células de linfoma gástrico MALT debajo grado. Ello sólo ocurre en linfomas de localizacióngástrica, y la estimulación de las células linfomatosas seproduce a través de linfocitos T facilitadores. Finalmente,la evidencia más importante es que la erradicación de H. pylori se sigue de la regresión completa del linfoma.Los resultados de estos estudios muestran que se consiguela regresión completa del linfoma de bajo grado en un70%-80% de los pacientes4,5, y sugieren que laerradicación de H. pylori debe considerarse el tratamientode primera elección de los linfomas tipo MALTlocalizados en el estómago4,5. No obstante, todavía existenaspectos que deben ser clarificados, como son el tiempode respuesta, la incidencia de recidiva en el seguimiento, o los factores relacionados con la ausencia de respuesta ola recidiva3. Respecto a este último punto, estudiosrecientes muestran que la ecoendoscopia es unaexploración de gran utilidad para definir la extensión de la infiltración linfomatosa de la pared gástrica, y queeste parámetro tendría valor predictivo para la regresióndel linfoma.De acuerdo con lo expuesto, y en función de la mejorevidencia que existe en la actualidad, se ha confeccionado el siguiente protocolo de diagnóstico y tratamiento del linfoma MALT de bajo grado de localización gástrica.
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Estudio de extensión
1. Analítica general (hemograma, bioquímica), LDH, β2-microglobulina sérica.
2. Radiografía de tórax y electrocardiograma (ECG).3. Exploración otorrinolaringología (descartar
afectación del anillo de Waldeyer).4. Biopsia de médula ósea.5. Ecoendoscopia.6. Tomografía computarizada (TC) toraco-abdominal.Realizado el estudio de extensión, se aplicará la
clasificación del estadio evolutivo de acuerdo con la tabla 2.
TratamientoTratamiento de primera elección
En todos los pacientes con linfoma gástrico MALT de bajogrado de malignidad localizado exclusivamente en estómagose realizará como primera opción terapéutica la erradicaciónde H. pylori. Ello se llevará a cabo con la pauta triple queincluye: omeprazol 20 mg (o cualquier inhibidor de la bombade protones [IBP])/12 h vía oral durante 7 días,claritromicina 500 mg/12 h por vía oral durante 7 días yamoxicilina: 1 g/12 h por vía oral durante 7 días (en pacientesalérgicos a la penicilina se sustituirá por metronidazol, 500mg/12 h durante 7 días)
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DIAGNÓSTICA-TERAPÉUTICA EN EL LINFOMA MALT GÁSTRICO
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Valoración inicial de la respuesta al tratamiento
A las 4 semanas de haber finalizado el tratamiento sevalorará la respuesta al mismo (erradicación de H. pylori yestado del linfoma MALT) mediante las siguientesexploraciones: fibrogastroscopia con biopsias y prueba deureasa, ecoendoscopia y prueba de aliento de urea marcadacon 13C.
Fracaso de la erradicación de H. pylori
En caso de fallo en la erradicación de H. pylori seadministrará una segunda pauta cuádruple que incluirá:omeprazol 20 mg (o cualquier IBP)/12 h vía oral durante 7días, metronidazol 500 mg/8 h vía oral durante 7 días,tetraciclina 500 mg/8 h vía oral durante 7 días y subcitratode bismuto coloidal 120 mg/8 h vía oral durante 7 días.
Al cabo de un mes de haber finalizado este tratamiento sevalorará de nuevo la erradicación de H. pylori medianteprueba de aliento de urea.
Erradicación de H. pylori con persistencia de linfomaMALT
En caso de respuesta parcial del linfoma o ausencia decambios en el mismo, se realizará cada 2 meses un nuevocontrol que incluirá las siguientes exploraciones: hemogramay estudio bioquímico (con LDH sérica), fibrogastroscopiacon biopsias y prueba de ureasa, ecoendoscopia
A los 6 meses del inicio, si no existe ningún tipo de respuesta o hay evidencia de progresión, se pasará a tra-tamiento alternativo. Si la respuesta es parcial, se realiza-rá una nueva evaluación al cabo de 3 meses más. La per-sistencia de linfoma MALT en este momento (a los 9 meses del inicio) será indicación de tratamiento alterna-tivo.
Erradicación de H. pylori con respuesta completa del linfoma MALT
Se realizarán los controles que se detallan en el apartado deseguimiento.
Tratamiento alternativo
Se llevará a cabo en las siguentes circunstancias:1. Cuando no hay erradicación de H. pylori y sí
persistencia de linfoma MALT tras dos ciclos de tratamientoerradicador.
2. Ausencia de respuesta o progresión del linfomaMALT a los 6 meses de iniciado el tratamiento.
3. Respuesta parcial del linfoma MALT a los 9 meses deiniciado el tratamiento.
El tratamiento alternativo consistirá en 6 ciclos depoliquimioterapia de tipo CHOP cada 3 semanas a dosisconvencionales: ciclofosfamida 750 mg/m2 vía intravenosa(IV), día 1, adriamicina 50 mg/m2 IV, día 1, vincristina 1,4
TABLA 1Clasificación de los hallazgos histológicos en el linfoma MALT de bajogrado
Grado Descripción Hallazgos histológicos
0 Normal Células plasmáticas dispersas en láminapropia. No folículos linfoides
1 Gastritis crónica activa Pequeños acúmulos de linfocitos en láminapropia. No folículos linfoides. No LLE.
2 Gastritis crónica activa Folículos linfoides prominentes con regióncon abundantes folículos del manto y células plasmáticas. No LLElinfoides
3 Infiltración linfoide Folículos linfoides rodeados por linfocítosde la lámina propia, pequeños que infiltran la lámina propiaprobablemente reactiva y ocasionalmente el epitelio
4 Infiltrado linfoide de la Folículos linfoides rodeados por células delámina propia, aspecto centrocítico que infiltran laprobablemente linfoma lámina propia y el epitelio de forma evidente
5 Linfoma de células B Infiltrado denso y difuso de la lámina propiatipo MALT de bajo grado por células de aspecto centrocítico
y prominentes LLE
LLE: lesión linfoepitelial.
TABLA 2Clasificación del estadio evolutivo del linfoma gástrico MALT de bajogrado
IE: afección gástrica sin invasión ganglionar
II1E: afección gástrica y de los ganglios contiguos al estómago
II2E: afección gástrica y de ganglios distantes del estómago por debajo del diafragma
IIIE: afección gástrica y de ganglios a ambos lados del diafragma
IV: enfermedad diseminada
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Retratamiento erradicador:IBP / 12 h / 7d
Metronidazol: 500 mg / 8 h / 7 dTetraciclina: 500 mg / 8 h / 7 d
Subcitrato de bismuto: 120 mg / 8 h / 7 d
Quimioterapia/cirugía
Control / 2 meses:Gastroscopia y biopsias
EcoendoscopiaAnalítica
Seguimiento
Regresión completa
Erradicación Helicobacter pylori
Valoración respuesta a las 4 semanas:Fibrogastroscopia y biopsias
EcoendoscopiaPrueba de aliento de urea
Helicobacter pylori positivo
Bajo grado
Linfoma MALT del estómago Alto grado Quimioterapia/cirugía*
Tratamiento erradicador:IBP / 12 h / 7d
Claritromicina: 500 mg / 12 h / 7 dAmoxicilina: 1 g / 12 h / 7 d
Quimioterapia/cirugía*
Helicobacter pylori negativo
Persiste linfoma
Respuestaparcial
No respuestao progresión
Quimioterapia/cirugía
6 meses
Regresión completa
Persiste linfoma
No erradicación Helicobacter pylori
No erradicación Helicobacter pylori
3 meses
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1 Algoritmo de tratamiento del linfoma gástrico MALT de bajo grado*Algunos pacientes con linfoma de alto grado o Helicobacter pylori negativos han mostrado regresión del linfoma con tratamiento erradicador. IBP: inhibidores de la bomba de protones.
mg/m2 (máximo 2 mg) IV, día 1 y prednisona 60 mg/m2 IVo vía oral días 1 al 5.
Después del tercer ciclo de tratamiento y al finalizar laquimioterapia se realizará una reevaluación endoscópica delestado del linfoma MALT .
La progresión de la enfermedad a los tres ciclos detratamiento quimioterápico o la persistencia al finalizar elmismo se considerarán indicación de tratamientoquirúrgico (gastrectomía total) si las condiciones delpaciente lo permiten.
Seguimiento
Aquellos pacientes que alcancen una respuesta completa dellinfoma MALT realizarán los controles evolutivos cada 3meses durante el primer año, cada 4 meses el segundo, cada6 meses hasta el quinto año y posteriormente un controlanual. En cada control se llevarán a cabo las siguientesexploraciones: hemograma y estudio bioquímico del sueroque incluya LDH, fibrogastroscopia con biopsias y pruebade ureasa, y ecoendoscopia.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DIAGNÓSTICA-TERAPÉUTICA EN EL LINFOMA MALT GÁSTRICO
Medicine 2004; 9(2): 144-147 147117
En la figura 1 se resume en forma de algoritmo eltratamiento del linfoma gástrico MALT de bajo grado.
Bibliografía• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
1. • Isaacson PG. Gastric MALT lymphoma: From concept to cure.Ann Onc 1999;10:637-45.
2. • Isaacson PG. Primary gastric lymphoma. Br J Biomed Sci1995;52: 291-6.
3. • Stolte M, Bayerdorffer E, Morgner A, Alpen B, Wundisch T,Thiede C, Neubauer A. Helicobacter and gastric MALT lymphoma.Gut 2002;50 (Suppl III):19-24.
4. • Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, Pan L, Moschini A, deBoni M, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastriclymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type aftereradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342:575-7.
5. • Bayerdörffer E, Neubauer A, Rudolph B, Thiede C, Lehn N, EidtS, et al. Regression pf primary gastric lymphoma of mucosa-associatedlymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection. Lancet1995;345:1591-4.
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