Profilaxis primariaEl paciente sin historia previa de úlcera que utiliza COXIB noprecisa recibir terapia gastroprotectora. En cambio, si va arecibir tratamiento con AINE convencional y tiene otrosfactores de riesgo es preciso asociar tratamientogastroprotector. Estos factores de riesgo son la edad superiora 60 años, la asociación con corticoides y otros AINE. Enpacientes anticoagulados debe evitarse el uso concomitantede AINE y de manera especial en los mayores de 65 años. Encaso de ser imprescindible el uso de AINE, deben utilizarselos inhibidores selectivos de COX-2 por su mayor seguridadgastrointestinal, menor interferencia con los anticoagulantesorales y ausencia de efecto antiagregante.

Profilaxis secundariaEl paciente con historia ulcerosa previa o complicaciónulcerosa que va a recibir un AINE convencional precisasiempre gastroprotección y la erradicación de Helicobacterpylori, justificada por su antecedente ulceroso, no exime derealizarla. En cambio, en el paciente con antecedentes deúlcera no complicada, en el que ha erradicado eficazmente lainfección por H. pylori, la prescripción de un COXIB resultaventajosa porque podemos prescindir de la gastroprotección.

La utilización conjunta de un COXIB y un gastroprotector esaconsejable en pacientes con historia previa de hemorragiapor úlcera, ya que presentan un alto riesgo. De forma muyexcepcional, en nuestro medio nos podemos encontrarpacientes con antecedentes de úlcera péptica no asociada a H.pylori, en los que habrá que mantener la terapiagastroprotectora independientemente del tipo de medicaciónantiinflamatoria que vaya a recibir.

Gastroprotección en pacientes bajotratamiento con AAS a dosis bajasEl paciente que recibe ácido acetilsalicílico (AAS) a dosisbajas no está exento de complicaciones y, aunque tienen unriesgo bajo de hemorragia, es superior al observado conplacebo. En el paciente que no tiene ningún factor de riesgoasociado no es preciso gastroprotección, mientras que en elpaciente de riesgo es obligada. El paciente que recibetratamiento con AINE clásico o COXIB asociado a AAS adosis bajas debe recibir tratamiento gastroprotector. El mejorperfil de seguridad gastrointestinal y la ausencia de lainteracción con el efecto antiagregante del AAS que seproduce con algunos AINE, hace que la opción del COXIBofrezca ventajas sobre el AINE clásico. La erradicación deHelicobacter pylori en estas circunstancias contribuye a reducirel riesgo de hemorragia. (fig. 2).

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de profilaxis de gastropatíapor AINE M. Arroyo Villarino y J. Alcedo GonzálezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Introducción ..........................................................................................................................................................

Existe acuerdo generalizado, y fundamentalmente desdeuna perspectiva coste-beneficio, de que la profilaxis de gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)debe efectuarse únicamente en el paciente con riesgo de sufrir complicaciones. Este riesgo se presenta ya el primerdía de administración y se mantiene durante todo el tiempoque se consume el AINE, por lo que la gastroprotección estará indicada independientemente del tiempo que dure eltratamiento antiinflamatorio. La historia previa ulcerosa ode úlcera complicada han sido identificados de forma

constante como los principales factores de riesgo y nos vana clasificar a los pacientes en dos subgrupos con una estrategia diferente para cada uno de ellos. La utilización delos inhibidores de la COX-2 (COXIB), que presentan unamayor seguridad gastrointestinal, también nos diferenciaráque pacientes deben o no recibir tratamiento profiláctico.En una reciente y exhaustiva revisión realizada por la Asociación Española de Gastroenterología y la SociedadEspañola de Reumatología quedan establecidas las estrategias recomendadas según las evidencias actuales (fig. 1)1.

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GastroprotecciónErradicación indicada

No gastroprotección

H. pylorierradicado

H. pylorino erradicado

Gastroprotección

Gastroprotección independientementede estatus de H. pylori

Misoprostol 200µg/6-8 h IBP dosis estándar

GastroprotecciónMisoprostol 200µg/6-8 h

IBP dosis estándar

AINE clásico/COXIB

Sin úlcera péptica previa

Factores de riesgo Edad > 60 años Utilización conjunta de AINE Asociación corticoides Asociación anticoagulantes Dosis altas Enfermedad grave asociada

Sin factores de riesgo

AINE clásico COXIB

No gastroprotección

Con úlcera péptica previa

AINE clásico COXIB

UP no complicada UP complicadacon HDA

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1 Algoritmo de profilaxis de gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE)IBP: inhibidor de la bomba de protones; UP: úlcera péptica; HDA: hemorragia digestiva alta.

Papel de Helicobacter pylori

En el momento actual no se disponen de evidenciassuficientes para justificar el diagnóstico y tratamiento de lainfección por H. pylori de forma sistemática en todo paciente

sin antecedentes de historia ulcerosa que vaya a recibirtratamiento con un AINE. En el paciente con historia previade úlcera o complicación ulcerosa que va a recibir un AINEclásico, la erradicación de H. pylori no exime de realizargastroprotección. En cambio, en el paciente con historiaprevia de úlcera o complicación ulcerosa que va a ser tratado

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Prescripción de COXIB

¿Necesidad de AINE?

Gastroprotección Aconsejable erradicarH. pylori

AINE/COXIB

¿Necesidad de AINE?

No gastroprotección

Paciente consumidor de AAS a dosis baja

Paciente de riesgo Paciente sin riesgo

GastroprotecciónMantener gastroprotección

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

demostrado individualmente su efectividad para prevenirúlcera gástrica y/o duodenal y por lo tanto no se debenutilizar5.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

✔1. •• Lanas A, Martín-Mola E, Ponce J, Navarro F, Piqué JM, BlancoJM. Estrategia clínica para el paciente que precisa tratamiento conantiinflamatorios no esteroideos. Gastroenterol Hepatol.2003;26:485-502.

✔2. • Lanas A, Piqué JM, Ponce J. Estrategia clínica para el paciente queprecisa antiinflamatorios no esteroides: posición de los inhibidoresde la COX-2. Gastroenterol Hepatol 2001;24:22-36.

✔3. • Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ,Bittman RM, et al Misoprostol reduces serious gastrointestinalcomplications in patients with rheumatoid arthritis receivingnonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind,placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995;123:241-9.

✔4. • Hawkey CJ, Tulassay Z, Szczepanski L, Van Rensburg CJ,Filipowicz-Sosnowska A, Lanas A, et al. Randomised controlled trialof Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs: HELP NSAIDs study. Lancet 1998;352:1016-21.

✔5. • Lanas A, Arroyo MT. Fármacos antisecretores y profilaxis de losefectos secundarios gastrointestinales graves asociados al consumode antiinflamatorios no esteroides. Med Clin (Barc) 2000;114(Supl2):57-62.

Fig. 2 Algoritmo de profilaxis en paciente que consume ácido acetilsalicílico (AAS) a dosia baja.AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

con un COXIB, es recomendable investigar y tratar lainfección por dicho microorganismo.

Pautas de gastroprotecciónLa gastroprotección se debe llevar a cabo con inhibidores dela bomba de protones (IBP) o misoprostol que handemostrado en diferentes estudios su eficacia2. En prevenciónprimaria, el estudio MUCOSA3 observó con misoprostol unareducción del riesgo relativo de complicaciones durante 6meses del 40% en pacientes con artritis reumatoide querecibieron AINE. La alta tasa de efectos adversos (diarrea ydolor abdominal) que tienen lugar con la dosis necesaria de200 µg/6-8 horas hace que su utilización no esté muyextendida. El omeprazol ha demostrado ser de elección en laprofilaxis secundaria, con eficacia superior al resto de losfármacos gastroprotectores en el paciente infectado por H.pylori; a estas ventajas se añade su escasa toxicidad4. Con elresto de IBP, existen menos evidencias, pero se les consideraigual de efectivos. Otros fármacos, como famotidina (40mg/12 h), acexamato de cinc (150 mg/12 h) y dosmalfato (1,5g/12 h) han demostrado también que son eficaces en lareducción de úlceras gástricas y duodenales, pero con menoreficacia que omeprazol. Otros fármacos como alcalinos,sucralfato, cimetidina, ranitidina, nizatidina, etc. no han

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